当代名医的临床经验是中医发展的印记。所写医案证候明确，立法合拍，方简效显，委实可信。今摘数例，并附名医墨宝，以飨读者。
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萧龙友医案
宋若愚君丸药方医工萧龙友拟定
病屡患左半身不遂两年，头部偏右不时跳动，同胸次间均发凉气，手拳不开，每月尚遗精三四次不等。本体太弱，肾部太亏，非大剂补养不可，服汤药尚安。拟以丸药常服调理。
方用：炙箭芪二两，潞党参两，於潜术八钱，何首乌两，蔓荆子八钱，大桂枝两，土炒杭芍两，金樱子两，锁阳两，淫羊藿两，大熟地两五钱，山萸肉（去核）两，厚附片八钱，灵磁石两，盐黄柏五钱，硃（朱）茯神两，老干姜两，甘枸杞八钱，狗脊（去毛）两，炙甘草八钱。
右拣上品药材，研细末，炼蜜水为丸，如梧桐子大，朱砂为衣，每早晚服40粒（一日共80粒），淡盐水送下，有外感停服。（出自张绍重等《北平四大名医医案选集》）
按萧龙友为京城四大名医之一，治病注意气候、方土、体质之不同，善于同中求异、异中求同，对慢性疑难疾病尤为擅长。此例为虚劳病，萧龙友认为是“肾部大亏”，故宜补益之。方用参、芪、术、草大补元气，桂、附、姜等（包括淫羊藿、锁阳）大补阳气，熟地、萸肉等（包括何首乌、狗脊、枸杞）补阴，佐以金樱子补敛精气；蔓荆子祛除风邪，黄柏清热坚阴，茯神安神，灵磁石镇静，不使阳气浮越。前人云：丸者缓也，汤者荡也。此例精气大亏，患病日久，非短期可以奏功，故拟丸剂缓缓图之。是方综合了四君子汤与桂附地黄丸方义，以益气温阳为大法，不忘填精补髓，又佐以除风清热、镇静安神，可谓温阳生髓之良剂。
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孔伯华医案
萧老先生七十五二月朔日
脾湿肝热，气机不和，外感之后，热因气郁，遂致阻痛，渐至腰部，脉大而弦滑，左关较盛，舌赤苔白。拟柔肝化湿，以畅经络，而止痛楚。
方用：鲜苇根两，桃杏仁四钱，旋覆花（布包）八钱，盐杜仲炭二钱，桑寄生六钱，威灵仙三钱，代赭石二钱，益元散（布包）三钱，忍冬藤两，青竹茹六钱，川牛膝三钱，台乌药三钱，藕两。（出自张绍重等《北平四大名医医案选集》）
按孔伯华亦是京城四大名医之一。此例先写病机，后写症状，再写治法，这是沿用明清医家医案的写法，非有文理功底难以撰写此案。病在肝脾，湿热作祟，一般治法为清肝健脾，而孔伯华却用“柔肝化湿法”，即用桃仁、杏仁、忍冬藤、竹茹、藕柔肝，以苇根、益元散化湿，其他为补肾通络药。通过柔润肝体以清化肝热，配以化湿通络药，以止痛楚，可谓匠心妙用。
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岳美中医案
一味茯苓饮治发秃
徐某，男性，二十一岁，于一九七四年七月六日来诊。
患者系赤发秃症，头顶上如胡桃大圆圈，连结成片渐成光秃。见者多说此证难愈，心情懊恼，忧郁得很。切其脉濡，视其舌苔白，无其他痛苦。为处一味茯苓饮。
茯苓一、二斤，为细末，每服二钱，白开水送下，日二次。长期服用，以发根生出为度。服两月，来复诊。发已丛生，基本痊愈。岳美中于北京（出自林乾良《中国古今名医处方真迹集珍》）
岳老又云：“发秃的形成，多因水气上泛巅顶，侵蚀发根，使发根腐而枯落。茯苓能上行渗水湿，而导饮下降，湿去则发生，虽不是直接生发，但亦合乎“必伏其所主，而先其所因”的治疗法则。”（《岳美中医案集》）
按单味治疗脱发，这是值得学习与提倡的。岳美中用一味茯苓治疗脱发，早已在医界流传。经临床验证，委实有效。据临床观察，这个方子适用于脂溢性脱发。余每遇脱发者来诊，必观察头发与头皮状况，若有油状，必以茯苓为主药，加上生薏苡仁、荷叶、泽泻、白扁豆花等疗效更好。
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张镜人医案
李先生己未十二月十七日
初起足跗浮肿，渐致延及全体，大便稀溏，日必二三行，汗出以上半身为多，入冬四肢清冷，胃纳尚馨，小溲量少。脉右濡，左弦，舌苔薄白。脾肾两亏，温运无权，卫气不行于阳之故，仿真武汤加味。
熟附片一钱，茯苓二钱，川椒目一钱五分，大白芍一钱五分，木防己一钱五分，生姜皮五分，炙黄芪三钱，炒薏仁四钱，生牡蛎四钱（先煎），炒白术三钱，泽泻二钱，红枣四枚。柒剂恂簃张镜人拟方（出自林乾良《中国古今名医处方真迹集珍》）
按张镜人是首届国医大师，为张氏内科第十二代传人，对消化道疾病的诊治经验颇丰。此案显示出脾肾阳虚证候，如足跗浮肿、大便溏薄、汗出、四肢清冷等，所以选用真武汤恢复脾肾阳气。所加药物，黄芪大补元气，助阳气徐徐复元；而椒目温阳利水，防己利下焦之水；配以泽泻、薏苡仁淡渗利湿；生牡蛎软坚化结，有利于浊水的排出。全方温之、利之、导之、化之，药量仅二两余（70余克），足见前辈方药之简练、明快。
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章次公医案
李复同志一九五八年一月九日
消化性溃疡，幸不常发，其发多因少睡眠多思虑。
高丽白参三两紫河车（焙）二两鸡内金二两橘皮二两山药三两共研细末，分成六十包，每日服一包，再分三到二次。章次公（出自张存悌《中医往事》）
按章次公，著名中医学家，其医案简练、清晰。此例消化性溃疡，病由“少睡眠多思虑”而发，与肝郁脾虚有关。章次公取高丽白参、山药益气健脾，紫河车温养精血，鸡内金化食气而促消化，橘皮疏肝气、健脾胃。全方补益大于理气消食，可谓寓消于补。每包6.2克，每次2~3克左右。此为慢病守方，缓缓见功。
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路志正医案
刘同志男四十三岁一九七五年五月廿四日
患慢性腹泻八载，哈医大确诊为慢性菌痢。经中西多方医施治，未得根除，而来京就诊。现日登厕四五次，带脓血，肛门灼热，溲短黄，小腹凝痛，舌质紫暗，苔黄厚腻，脉沉弦滑，病虽八载，而胃肠积热尚盛，法宜清热导滞，勿以久病为虚而滥投固涩也。
葛根四钱，败酱草五钱，当归三钱，杭白芍四钱，秦皮三钱，大黄炭二钱，黄连钱半，焦榔片三钱，佛手三钱，粉甘草二钱。水煎服，六剂。路志正拟方（出自林乾良《中国古今名医处方真迹集珍》）
按本例为慢性菌痢，诊为“胃肠积热”，其指征为脓血便、溲短黄、小腹凝痛、苔黄厚腻等。所以用清热导滞法治之。一般我们会选用白头翁汤治疗。而国医大师路志正采用的是经验方药，清热取葛根、败酱草、大黄、黄连等；导滞取槟榔、佛手、芍药甘草汤与当归。或者，其在遣方用药时，既针对胃肠积热采用了葛根芩连汤方义，又考虑到前人治痢的法则“活血则脓血自愈，调气则后重自除”，所以选用了芍药甘草汤与归、槟、佛之味。路老告诫后人，“勿以久病为虚而滥投固涩也”。
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李振华医案
冀某某男三十二岁
咽中不适，咽唾液自觉咽中有异物梗阻感，咯之不出，咽之不下，夜间咽干，是有胸闷气短，舌苔薄白，脉弦，证系痰气郁结咽喉，而致梅核气病（慢性咽炎）。治宜化痰理气，清利咽喉。服药十一剂，诸症消失。
白术10克，云苓15克，陈皮12克，半夏10克，香附10克，砂仁6克，西茴10克，乌药10克，川朴10克，桔梗10克，牛子10克，豆根10克，射干10克，寸冬15克，甘草3克。水煎，每日1剂。每日取服乌梅10克，加白糖适量冲服一月左右。河南中医学院李振华拟方（出自林乾良《中国古今名医处方真迹集珍》）
按李振华是一位德高望重的国医大师。此例李振华诊为“痰气郁结”，所以采用化痰理气法。其方药为香砂二陈汤加味，所加药物基本是理气清咽之品，如理气之西茴、乌药、川朴，清咽之桔梗、牛子（即牛蒡子）、豆根、射干、寸冬、甘草，其中有我们常用的对药，如射干与牛蒡子、甘草与桔梗等。只要我们认真地去阅读、分析名家的经验，就会从中获得新知与经验。
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李今庸医案
某男四十五岁
胸中闷塞，气短，心悸，偶有刺痛感。脉结，舌苔厚而微黄。乃胸阳失用，浊阴上承，而血行受阻。法当通阳化浊，佐以活血。
法半夏12克（打），薤白10克，白酒一小杯，瓜蒌实12克（打），茯苓10克，杏仁10克（去皮尖、打），炙甘草8克，白术10克，枳实10克（炒），当归尾10克。以水煎汁，去滓，分温再服。李今庸拟一九八二年三月十五日（出自林乾良《中国古今名医处方真迹集珍》）
按此例显系胸痹治验。舌苔厚而微黄，为痰浊承于阳位，胸阳受阻，故取瓜蒌薤白半夏汤温阳通络、降逆祛痰，另用枳实、白术（枳术丸）与茯苓杏仁甘草汤健脾理气，脉结为血脉瘀阻，遂用当归尾活血化瘀。
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徐景藩医案
江丽华女三十岁甲子元月七日
平素月经量多，两旬来头目昏晕而痛，手指骨节酸痛，夜间尤甚，畏寒怕冷。苔薄白，脉细。血虚阳亢，络脉失宜，外形痹阻。拟方养血蠲痹为先。
全当归三钱，甘菊花二钱，鸡血藤四钱，炒白芍三钱，酒川芎二钱，海风藤六钱，枸杞子四钱，桑叶枝三钱、八钱（可能是桑叶三钱，桑枝八钱），宣木瓜三钱，寻骨风八钱，炙甘草五钱。徐景藩拟方（出自林乾良《中国古今名医处方真迹集珍》）
按徐景藩为国医大师、南京中医药大学附属医院主任医师，以善治脾胃病誉满杏林。此例为妇科杂病，由于血虚引风寒入骨，形成血虚痹症。故宜养血通络祛风。方取四物汤减地黄加鸡血藤养血活血，海风藤、桑叶枝、寻骨风祛风通络，木瓜舒筋活络，炙甘草甘润血脉。所用菊花与枸杞子为养血平肝之常用对药，对“血虚阳亢”所引起的头目昏晕颇为适宜。
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柴浩然医案
脉象浮弦而紧，两手十指微胀，指关节捏之无痛苦，两足十趾亦胀微红色，痛作则寒热作，痛止则寒热微，即断为“风淫末疾”之候。处以加味桂枝汤。
嫩桂枝炒杭芍炙草生姜大枣西秦艽鸡血藤防风木瓜
并以艾叶、葱、桂枝、荆芥等品，水煎去滓，温浸手足，数次获愈。（出自柴瑞霭等《柴浩然墨迹》）
按柴浩然是首批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，山西运城市中医院主任医师。《左传·昭公元年》云：“阴淫寒疾，阳淫热疾，风淫末疾，雨淫腹疾，晦淫惑疾，明淫心疾，是六气者乃人生致疾之原也。”这里所说的“风淫末疾”是指风邪导致肢端发病，如本例手指微胀且无痛感，足趾寒热作痛等。柴浩然取桂枝汤调和营卫以祛风邪，但病已入于血脉，非单一桂枝汤可以挽回，故加入养血活血的鸡血藤与木瓜，祛风止痛的秦艽与防风。不唯如此，柴浩然还辅以中药温浸剂，内治与外浸相结合，取效更捷。（毛德西
河南省中医院）
杂合以治，各得其所宜吴耀持学术临床特色述要
(2023-10-21
08:09:05)[编辑][删除]
摘自2023-10-20中国中医药报
李艳 上海市第六人民医院
•吴耀持临床四诊合参，尤其注重切诊，重视对肾间动气、虚里之脉、冲阳太溪之脉、颔厌太冲之脉以及脉象左右偏胜的了解与掌握，为针灸诊治与疗效的提高提供了重要依据。
•吴耀持强调在针刺过程中，得气是实施补泻的先决条件。任何针刺补泻手法的施用，都必须在得气的前提下按照一定的操作程序进行，如此才能达到治疗效果。
第七批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师、上海市名中医、海派中医“陆氏针灸”第四代入室弟子吴耀持从医40余年，其治学严谨、医德高尚、临证经验丰富，擅长脊柱病的中西医结合治疗，尤其对运用电针治疗腰椎间盘突出症有较丰富的临床经验。笔者有幸跟师学习，得名家之真传，见治病之效验，对吴耀持老师40余年的学术临床特色略有所悟。现简述其要，以飨同道。
四诊合参 注重切诊
望、闻、问、切是中医医生临证诊病的重要手段。中医强调整体观念、辨证论治，人是一个统一的整体，局部的病症可以影响整个机体。因此，有经验的中医医生能够通过四诊发现机体的异常变化，从而有针对性地进行治疗。吴耀持认为针灸虽为外治之法，但四诊的运用依然重要，尤其是对脉诊的把握。《灵枢•九针十二原》：“凡将用针，必先诊脉，视气之剧易，乃可以治也。”医生在诊病过程中，需要通过切脉来了解疾病的阴阳、表里、寒热、虚实情况，以及疾病所涉及的脏腑、经络、病位，判断患者的气血盛衰，以及邪正力量消长，为治疗指引方向，从而制定针灸治疗方案，确定针灸的取穴、施针深浅、留针时间以及相应的针刺补泻手法等，给予合适的刺激强度。吴耀持临床重视对肾间动气、虚里之脉、冲阳太溪之脉、颔厌太冲之脉以及脉象左右偏胜的了解与掌握，为针灸诊治与疗效的提高提供了重要依据。
针药结合 灸法并举
古代医家提倡“杂合以治，各得其所宜”（《素问•异法方宜论》）。中医药立足于整体，从整体观出发，调节失和之脏腑气血阴阳，从而达到治疗疾病之目的。针刺作为中医药治疗疾病的重要手段之一，其优势在于通过多靶点、双向调节等作用使机体与内外环境保持平衡，且具有无成瘾性、无毒副作用等特点，尤其对于一些哺乳期妇女及小儿疾患的治疗有一定优势。比如，吴耀持在产后抑郁症的治疗中，通过针刺不仅可缓解患者的情绪低落状态，还可以通过整体调节作用改善患者的失眠、胃肠道不适等症状。
针药结合疗法在某种程度上弥补了单纯针灸疗法和单纯药物疗法的不足，有非常独到的临床效用。针药结合所涵括的范围很大，如在针刺的同时配合一些口服用药，或者结合穴位给药方式等。隔药灸疗法就是在艾灸疗法和中药及其配方不断结合运用的基础上总结出来的，它充分发挥了艾灸、药物、穴位的多重作用。针灸治疗兼用汤药内服，或药熨、或熏洗、或外敷、或涂擦等，多种疗法结合，可使疗效事半功倍。采用隔物灸、米粒灸、悬灸、回旋灸、雀啄灸、温针灸、发泡灸疗法等系列灸法，对拓展和重现针灸治疗疾病谱意义重大。
擅用要穴 注重针法
针灸选穴和针刺手法的应用，是针灸获取疗效的两个关键因素。特定穴中的五腧穴、原穴、络穴是吴耀持在临床上较常用的穴位。五输穴分布在四肢肘膝关节以下，与人体脏腑功能息息相关，且会随着四时气候变化而改变，古人将这种现象称为“天人合一”。因此，古人也总结出“春刺井、夏刺荥、季夏刺俞、秋刺经、冬刺合”的理论。此外，吴耀持在利用五输穴进行治疗时，还根据五输穴和脏腑的五行属性，在五行生克规律的指导下进行取穴，如子母补泻法等。他还根据特定穴的特点搭配使用，比如五脏病取输穴，六腑病取合穴、俞募原络配穴等。吴耀持采用原穴和络穴联合使用的方法进行脏腑疾病的治疗，不仅疗效显著，同时也可以节省治疗时间，提高治疗效率。在治疗过程中多遵循原穴为主、络穴为辅的原则，一般先病之经取其原穴，后病之经取其络穴。例如，心经先病则应选择心经之原穴神门作为主要治疗穴位，而小肠经后病则应选择小肠经络穴支正作为辅助治疗穴位。这不仅是针灸学经典理论，更是临床经验的总结。
吴耀持通过对陆瘦燕相关著作及历代文献学习，特别重视针刺手法的运用，临床擅用弩法、导气针法以催气、行气，达到“气至病所”，为针灸疗效的进一步提升提供了保证。吴耀持认为，各种针刺手法作用于腧穴，其最终目的是调整经气，即经气元气和营卫之气的虚实、有余或不足，从而达到治疗目的。同时，吴耀持强调在针刺过程中，得气是实施补泻的先决条件。任何针刺补泻手法的施用，都必须在得气的前提下按照一定的操作程序进行，如此才能达到治疗效果。因此，对于临床上难于得气的病症，必须深刺久留，以待气至，而使用导气针法结合弩法等，不仅起到迎随补泻的功效，而且以针向导气，使气至病所，加强得气感，“气速至，则效速”，从而收到满意的疗效。
补肾化瘀 辨经论治
腰椎间盘突出症（简称腰突症）属中医学“腰痹”范畴。现代中医学家多将腰突症的病因病机归纳为肾虚、感邪、血瘀。吴耀持认为其病因病机系“伤、虚、瘀”合而为病。以“伤”为因，“瘀”贯穿其中，以“虚”为本，故治疗上以补肾为主，佐以活血化瘀、通络止痛为治疗大法。吴耀持在52个古今治疗腰腿痛有效穴位基础上，经过大样本的临床验证，提炼出治疗腰突症“4+1”的穴位优化组合和补肾化瘀的治则，并依据临床表现将腰突症分为太阳腰腿痛、阳明腰腿痛和少阳腰腿痛，辨证与辨经论治结合，临床疗效满意。
吴耀持发现在临床中一些腰突症的年轻患者发病之初表现为腰痛，此症状与肾虚无关。而纤维环、髓核、软骨终板等椎间盘组织均属于中医“筋”的范畴。中医学认为“肝主筋”，《素问•经脉别论》言“食气入胃，散精于肝，淫气于筋”，即肝所获取的精气都会散布到筋，发挥濡养作用，只有气血充足、疏泄正常，筋才能坚强而富有弹性。而且损伤之初均有一定程度的气滞、血瘀的变化，肝的生理功能在气血调节方面发挥重要作用。肝藏血，血能养筋，肝藏血量充足，则筋骨营养充足而筋强骨壮。肝主疏泄，疏通气血运行，肝脏疏泄正常，则气机调畅，血亦因之畅通无阻，正所谓“气行则血行，气滞则血瘀”。据此，吴耀持认为“筋伤”为腰椎间盘突出症的病机关键，在治疗上应重视从“筋”论治，整体论治兼顾，提出“养肝舒筋、行气活血”治疗腰椎间盘突出症的大法，在急性期调肝，柔肝缓急止痛；恢复期补肾，肝肾同调，往往可收到事半功倍的疗效。
摘自2023-10-18中国中医药报
王忻 甘肃中医药大学附属医院
全国名中医、甘肃省中医院主任医师张志明运用经方疗效显著。现整理三则验案如下，以供临床参考。
案一
陈某某，男，45岁，2023年2月12日初诊。主述：间断性胸闷、气短1年，活动后及夜间加重。双下肢无水肿，二便调。舌暗稍红，苔薄黄腻，脉沉细。心电图正常。心脏彩超显示：二、三尖瓣少量反流，左室舒张功能减低。运动平板试验阳性。碳14呼气试验阳性。
诊断：胸痹（胸阳不振、痰浊瘀痹）。
治法：温通胸阳，豁痰祛瘀。
方用瓜蒌薤白半夏汤加减：瓜蒌30g，薤白30g，桂枝12g，法半夏12g，紫苏梗15g，丹参30g，茯苓20g，石菖蒲15g，生姜6g，甘松12g，蜜麻黄3g，赤芍15g，红参3g（另炖兑入），苏木6g，灯心草6g。14剂，水煎服，日2次，每次200ml。
3月1日二诊：胸闷、气短症状明显好转，夜间偶有胸闷，时有反酸，二便调。舌暗稍红，苔薄白腻，脉沉细。守前方加麸炒苍术12g。14剂，水煎服。
3月15日三诊：胸闷、气短症状消失，剧烈运动后不复发。舌暗，苔薄白腻，脉细。守前方加防风6g。14剂，水煎服。
4月2日四诊：胸闷、气短未复发，受凉后胃脘闷胀，偶有反酸，舌暗，苔薄白腻，脉细。前方去蜜麻黄，加苍术9g。14剂，水煎服。
药后病愈，随访半年未见复发。
按
《金匮要略》指出胸痹的病机为“阳微阴弦”，即胸中阳气不足，阴寒凝滞上焦。胸中阳气不足，痰湿上蒙心胸，致使胸阳不展，宗气不能贯心脉以助心行血，从而出现胸闷、气短、胸痛等症。此患者间断性胸闷、气短1年，活动后及夜间加重，属胸痹轻症，治以温振胸阳、宽胸理气、豁痰祛瘀之法。初诊用瓜蒌薤白半夏汤豁痰通阳，以小半夏汤化痰降逆，祛上逆之痰浊。《金匮要略》云：“胸痹，心中痞气，气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之，人参汤亦主之。”故以人参补气助阳，桂枝温通心阳。脾为生痰之源，痰阻心脉，血行受阻，以菖蒲、茯苓化痰通窍、健脾宁心，以丹参、赤芍、苏木活血通脉。肺朝百脉，痰浊蒙蔽，宗气不展，不能助心行血，温通胸阳之中，佐以蜜麻黄、紫苏梗宣通肺气，甘松理气开郁。舌红、苔黄为痰浊郁热之证，以灯心草利水清热治之。药后患者症状明显缓解，二诊时因苔腻仍存，时有反酸，加麸炒苍术12g，即合用苓桂术甘汤，取“病痰饮者，当以温药和之”之意。三诊时胸闷气短症状完全消失，但仍有腻苔、舌暗，痰浊未尽，血脉不利，风能胜湿，故在二诊方中加防风6g祛风除湿。四诊见患者受凉后胃脘闷胀，偶有反酸，中虚不运，内外相招，则去蜜麻黄，加苍术9g，佐防风运脾和中、祛风除湿而愈。
案二
李某某，男，67岁，2022年10月12日初诊。主述：间断性咳嗽、咳痰10余年。痰多不易咳出，胸闷，气喘，活动后加重，乏力。患者曾于甘肃省人民医院就诊，胸部CT显示：慢性支气管炎并肺气肿、肺间质纤维化，肺功能检查显示：弥散功能中度减退。既往吸烟史30余年。纳可，眠可，二便调。舌暗淡边透红，苔薄白水滑，脉弦细。
诊断：喘证（水饮伏肺证）。
治法：温肺化饮，止咳平喘。
方用小青龙汤加减：蜜麻黄9g，桂枝12g，干姜3g，法半夏9g，细辛3g，五味子6g，生姜6g，甘草6g，白芍15g，赤芍15g，水蛭3g（打粉冲服），连翘20g，浮海石15g（先煎）。14剂，水煎服，日2次，每次200ml。
10月26日二诊：患者咳嗽、咳痰好转，胸闷、气喘减轻，活动后加重，乏力。舌暗淡，苔薄白水滑，脉弦细。守前方去连翘加紫苏梗12g、甘松9g。14剂，水煎服。
11月13日三诊：药后病情好转，患者因近日感冒，前症加重，服感康后感冒痊愈，但咳喘不减。述平素易受凉，反复感冒。舌红，苔黄厚干，脉弦细。方用涤痰汤加减：胆南星6g，化橘红15g，浙贝母15g，连翘20g，桔梗9g，茯苓20g，生姜6g，酒大黄6g，陈皮15g，法半夏12g，竹茹20g，麸炒枳壳12g，前胡12g，石菖蒲9g，
蜜麻黄6g，甘草6g。14剂，水煎服，日2次，每次200ml。
11月30日四诊：患者咳嗽好转，痰少黏稠，不易咳出，胸闷、气短缓解。舌暗，苔薄白水滑，脉弦细。方用小青龙汤加减：蜜麻黄9g，桂枝12g，干姜3g，法半夏9g，细辛3g，五味子6g，生姜6g，甘草6g，白芍15g，水蛭3g（打粉冲服），桔梗9g，青礞石12g（先煎），莱菔子15g，化橘红15g。14剂，水煎服，日2次，每次200ml。药后咳嗽消失，胸闷、气喘明显改善，仅活动后不适。
随访半年，感冒后咳喘复发，但症状较轻，及时治疗，症状很快缓解。
按
肺主宣发肃降、通调水道，为水之上源。外邪犯肺或脏腑相干，致肺失宣肃，水饮内停，发为咳喘。卫出上焦，饮伏肺中，肺气失宣，卫表不固，不耐邪袭，反复外感。外感里饮，内外相招，咳喘缠绵难愈，饮停肺中，水病及血，肺络瘀阻，久病不易根治。咳喘，舌暗淡、苔薄白水滑，脉弦细为饮伏肺中之证。《伤寒论》谓：“伤寒心下有水气，咳而微喘，发热不渴，服汤已渴者，此寒去欲解也，小青龙汤主之。”小青龙汤取名青龙，意在龙能兴云布雨，宣散上焦饮邪，使如雾露之溉。因此初诊用小青龙汤加减，方中蜜麻黄宣肺散水而不走表，生姜温肺止咳而化痰饮，赤芍、水蛭化瘀通络利肺气，浮海石化痰下气定咳喘。仲景治水饮郁热用小青龙加石膏汤，但该患者舌边透红，郁热不重，治上焦如羽，非轻不举，故用连翘清宣之。药后患者症状明显好转，舌边已不红，活动后胸闷气喘，疲乏，以原方加苏梗、甘松宽胸理气。三诊时，外感后肺热明显，热灼津伤，痰热储肺，咳喘加重，本“观其脉证，知犯何逆，随证治之”之旨，转用涤痰汤加减，病机逆转，咳喘大轻。四诊时，因痰少不利，不易咳出，舌暗，苔薄白水滑，脉弦细，故在初诊方中加炒莱菔子、橘红化痰止咳，并取《金匮要略》治肺痈用桔梗汤法，加桔梗宣肺排痰。咳喘痼疾，方证相应，药症相合，仅治月余，咳痰、胸闷、气喘明显改善。
案三
韩某，男，46岁，2022年11月20日初诊。主述：胃脘胀满5年余，饭后加重，反酸，偶有打嗝。患者曾服西药治疗，未见好转。纳可，眠可，大便黏。舌淡尖红，苔薄白中根腻，脉细滑。
诊断：痞满（脾虚不运、胃失和降、气滞化热）。
治法：辛开苦降，行气消痞。
方用陷胸和胃汤加减：黄连3g，瓜蒌30g，法半夏12g，高良姜6g，醋香附10g，酒大黄6g，焦槟榔9g，前胡9g，吴茱萸3g，连翘20g，花椒3g，香橼9g，炒鸡内金15g。14剂，水煎服，日2次，每次200ml。
12月7日二诊：胃脘胀满减轻，偶有反酸、打嗝，大便黏。舌红，苔薄白中根腻、水滑，脉细滑。守原方加吴茱萸至5g，加郁金9g。14剂，水煎服。
12月25日三诊：胃脘胀满逐渐好转，饭后仍加重，无打嗝、反酸，大便黏腻不爽，数日1次。舌质淡，苔薄白，满布舌面，脉细。方用温脾汤合五磨饮子：淡附片3g（先煎），干姜3g，红参3g（另炖兑入），酒大黄6g，沉香3g（后下），木香6g（后下），檀香3g（后下），炒枳壳12g，乌药9g，醋香附9g，砂仁6g（后下），焦槟榔12g。14剂，水煎服，日2次，每次200ml。药后胃脘胀满消失，大便正常。
随访半年，未见复发。
按
脾胃为气机升降之枢纽，脾升胃降，是其常也。脾虚不运，清阳不升，胃气必不能降，浊气在上，则生胀。《伤寒论》云：“脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞，按之自濡，但气痞耳。”指出痞证因中虚邪陷、虚实错杂、脾胃升降失序所致。脾虚失运，湿阻气滞，久郁化热，即生胃热。胃热脾湿互结，痞塞中焦气机，虽无小结胸证之“按之则痛”，但病机确与痰热结于心下相近，故选用小陷胸汤辛开苦降、消痞散结，良附丸温中行气，疏肝气以调枢机。酒大黄、焦槟榔通降阳明，以复太阴，吴茱萸、花椒温中散寒、化湿理气，以助脾升。脾胃升降相因，纳化相得，脾不运化，胃气上逆，患者食后胀增，打嗝、反酸，前胡降胃逆、内金消食滞，相须为用，降浊升清。治胃不治肝，非其治也，故以香橼疏肝理气和中。气有余便是火，故以连翘清散中焦郁热。药后胀减，但舌转红，苔白腻，反酸、便黏仍旧，此为脾湿不化、肝胃郁热之象，故重用吴茱萸温化中焦寒湿，加郁金清肝胃郁热。药后胃热除，胀满减而未愈，大便黏腻不爽，《内经》云“中气不足，溲便为之变”，《伤寒论》云“自利不渴者，属太阴，以其脏有寒故也，当温之，宜服四逆辈”，故转用《千金要方》温脾汤合五磨饮子温运脾阳、行气消胀而愈。
桂枝加附子汤验案二则
(2023-10-21
07:50:15)[编辑][删除]
摘自2023-10-20中国中医药报
石善林 山东省济南市平阴县西桥口村卫生室
案一
雷某，女，34岁，2023年3月5日初诊。主诉：两手足持续痉挛7个月余。患者因从事畜牧业工作，长期下乡和牛、羊等动物密切接触，不慎感染布鲁氏病菌病。病初，高热汗出，肌肉酸痛，关节肿痛，经40多天的住院治疗，发热、肢节酸痛基本好转，但多汗无法控制，由于长期出汗，又出现两手足持续痉挛、抽搐，甚为痛苦，常恶风，怕冷。舌淡，苔白，脉弱。
诊断：西医诊断为布鲁氏菌病，中医诊断为痉证（营卫不和，表阳不固）。
治法：调和营卫，温阳固表。
处方：桂枝20g，白芍20g，炙甘草20g，生姜30g，大枣20g，炮附子30g（先煎），当归15g。5剂，水煎服，每日1剂，分3次服用。
二诊：药后出汗，手足痉挛好转约70%。守原方减炮附子为20g。10剂，水煎服，每日1剂，分3次服用。
继服10剂后，症状完全消失。
按
布鲁氏菌病简称布病，又称波浪热，是布鲁氏杆菌引起的人畜共患的传染病。临床特征为长期发热、多汗、关节炎、肝脾肿大，易复发变为慢性，属中医学“湿温”“湿毒”“寒湿”“湿痹”等范畴。患者由于汗出过多，肌表卫阳虚损，腠理不固，便漏汗不止，导致阴阳两伤。《素问•生气通天论》曰“精则养神，柔则养筋”，《素问•五脏生成篇》曰”故人卧血归于肝，肝受血而能视，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能摄”。气能生血、行血、生津、行津，津血同源，出汗过多，乃致气阴两伤。
《伤寒论》云“太阳病，发汗，遂漏不止。其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。”用桂枝汤调和营卫，炮附子温阳固表止汗，当归辛温补肝血，桂枝汤中的芍药、甘草酸甘合化为阴，“若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之”。芍药、当归合用，相当于半个四物汤，有补肝血之效，体现了足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能摄的作用。有是证，用是方，只有辨证正确、用药合理，才能取效甚捷。
案二
刘某，男，58岁，2023年5月10日初诊。主诉：近3年来经常感冒、出汗，常高烧，体温39以上。患者曾在医院多次检查无果，因发烧常住院反复输液治疗，未有缓解，后找某专家治疗，专家予小柴胡汤与玉屏风散加减治疗，仍未改善发热汗出的症状。刻下：发热汗出，体温39.4左右，有时寒热往来，口苦，口干，口渴，恶心，后背发凉、汗出特甚，纳可，眠可，精神差，大便干稀不调，每日1~2次。舌淡，苔白腻，脉浮弦涩，略数无力。
诊断：太阳表虚发热（卫表不固，营卫不和，少阳枢机不利，阳明热盛，太阴脾湿）。
治法：温阳固表，舒达少阳兼清阳明热盛，温脾化湿。
方用桂枝加附子汤、小柴胡汤加石膏：柴胡60g，黄芩15g，生姜20g，炙甘草15g，党参15g，大枣15g，炮附子20g（先煎），生石膏50g（先煎），清半夏15g，桂枝15g，白芍15g，炒白术15g。3剂，每日1剂，分3次服用。
5月14日二诊：服3剂后寒热往来、口干明显好转。处方：桂枝20g，白芍20g，生姜15g，黄芪30g，炮附子20g（先煎），大枣20g，炙甘草20g，生龙骨30g（先煎），生牡蛎30g（先煎），炒白术15g。7剂，每日1剂，分3次服用。
5月23日三诊：患者出汗、怕冷、怕风好转80%左右。守原方去炮附子，加人参10g、茯苓10g。
继服20剂后痊愈。
按
因考虑患者营卫不和、表阳不足，二诊去小柴胡加石膏，以人参、黄芪相配益气固表止汗，加龙骨、牡蛎潜阳收敛止汗，桂枝汤调和营卫气血，合八珍汤气血双补，相得益彰。3年的严重病情，竟在服用中药治疗1个月后恢复正常，足见辨证准确，用药合理。
笔者在临床常运用本方治疗心阳虚证，临床表现为心悸、怔忡、烦躁汗出、短气、舌淡、苔白、脉浮弱。临床中心肌炎患者绝大部分表现为阳虚，笔者在9月份选用桂枝加附子汤治疗一例准备心脏移植手术的男性患者陈某，患者表现为睡眠不敢平躺、胸部胀满、胃脘痞闷、气喘、怕冷、心悸等症状，经3个星期治疗后明显缓解。
用经方没有想象的那么难——读《原剂量经方带教录》有感
(2023-10-20
04:36:37)[编辑][删除]
摘自2023-10-19中国中医药报
赵桐 中国中医药出版社
经方流传千余年，是古人智慧的结晶并拥有确实疗效，是中医药特点与优势的集中体现，如今却日渐式微。随着老一辈经方家的逐渐谢世，经方派传人渐少。年轻一代的中医学者中使用经方者甚少，其中对经方疗效的信心不足或是主要原因。寥寥数药就要治好病，这对于一些年轻医生是有压力的；加之大部分医师不适应这种处方习惯，因而回归传统并不容易。
本书作者李宇铭或是其中“异类”，他是经方的忠实拥护者，甚至在临床使用经方时全部使用经方原方，不加减，不合方，并且收到了“一剂知，两剂已”的满意效果。
《原剂量经方带教录》就是作者在临床中使用原剂量经方的点滴记录。其内容主要以医案为依托，通过师徒对话的形式，将经方使用中会遇到的问题及经方与时方的关系一一解答，更有助于读者理解仲景理论原意、感悟经方疗效的奥秘。
正本清源，以疗效为遵循
作者认为，虽然疾病千变万化，但无须创新方法去满足疾病的需求，仅仅依靠经方原方就可以解决临床中遇到的大部分病证。正如《黄帝内经》中所载：“阴阳者，数之可十，推之可百，数之可千，推之可万，万之大不可胜数，然其要一也。”所以使用经方并非是不灵活，使用原剂量也不是太执着，而是为了恢复中医经典的原貌，努力追求仲景理论的原意。
作者认为，使用原方，不加减，不合方，是经方能获速效的关键原因之一。若随意加减，或使用合方、大处方治病，实与中医方剂学的理念相悖。因为方剂学讲求全方药物相互配伍，有严谨的理论解释。如果看到症状就加减药物，有时甚至与主方药物发生矛盾，不仅难取速效，而且容易出现副作用。此外，作者认为，经方能取速效的另一个关键原因是其服药具有“累积性”。文中提到经方中有“少量频服”的概念，所以看似一次服药量不重，但却可以让药效持久发挥，起到累积的效果。
纲举目张，抓住核心病机
提到经方，就逃不过“方”“证”两个字。方证相应是经方使用的原则，也是经方取效的前提。作者认为，对于“辨证”的理解古今差别较大。采用现代中医的辨证方法再套用经方，这种方式虽非全错，但却距离仲景的原意甚远。因为经方的辨证十分重视每一脉症与方药的对应关系。而现代中医的辨证则相对松散，认为一系列脉症均可对应使用某方，只要符合病机即可。但是“符合”可以有很多不同的说法，全凭医者的经验决定，因而常常给人一种“玄妙”之感，其实这在一定程度上缺乏逻辑的严谨性。
使用经方辨证时要十分注意分辨核心病机（必须存在的病机条件）和周边病机（或然出现的病机条件）。由于首次提到病机的“病机十九条”中的每一条内容都是指出病证对应的关键点，因此作者以“疾病成因关键点”来理解病机。作者认为，病机提出的目的是为了提升临床疗效。因为临床病情有时相当复杂，诊治就需要找到一个关键点，而并非一下解决全部问题。核心病机和周边病机概念的提出还能够帮助读者更加明确经方的辨证思路。
触类旁通，从时方看经方
该书的作者曾在高校主教中医内科，因此对于教材式的思路十分熟悉，只是在走向了仲景医学原意研究之后，才逐步放下了以往的思维模式。作者认为，使用时方或教材式的思路比较容易，因此将时方与经方对应，通过时方学习经方，是连接现代中医学与经方医学的桥梁，可以帮助初学者轻松进入经方之门，进而对使用经方建立起信心。但同时他也提到，有些时方与经方是无法直接对应的。因为经方的治疗讲究层次，有先后缓急的原则，要经过层层剖析，分序治疗。而时方的思路则是倾向于一次解决多个问题，因而更容易被现代医者接受。
该书在内容的编排上也融入了作者的一些巧思。他在每例医案前不列出方名，让读者能够尝试自行辨证，然后再与下文中经方的辨证思路比较，进而希望大家能够碰撞出更多的火花，同时也对经方有更深的体会。
四逆散辨治释疑及临床应用
(2023-10-21
07:51:01)[编辑][删除]
摘自2023-10-20中国中医药报
邱健行 广东省第二中医院
四逆散是由柴胡、白芍、枳实、炙甘草等四味药物配伍组成，具有调和肝脾、宣通肠胃、和解表里的作用，常用来治热厥、胸胁脘腹痛、胃纳欠佳、大便不正常或泄利下重，是临床常用方剂。现根据个人体会，分述其辨治释疑、方义和临床应用。
辨治释疑
四逆散出自《伤寒论》少阴病篇，为“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者”主方。“四逆”是以大汗出、四肢厥冷为主证，又称厥逆。四逆散不是少阴药，但为何“少阴病，四逆”不用四逆汤而用四逆散？因为“厥逆”分“寒厥”和“热厥”两种不同的证候。
“寒厥”是阴寒过盛、阳气衰微，症见大汗出、四肢厥冷、口舌俱淡、白滑苔、脉微细，治以温阳救逆固脱为主，用四逆汤、白通汤之类。“热厥”是肝脾失调，热邪积郁在中下二焦，压抑脾阳，而脾主四肢，脾阳不振，则不能外达四肢，表里不和，因而构成“热厥”，症见大汗出、四肢厥冷、口干苦、舌质红、苔黄、脉弦细而数。在治疗上，如果温阳救逆，则内热更炽，用苦寒清其内热，则脾阳更受压抑。因为“热厥”是以表里不和、脾阳不能外达为主要矛盾，应该和解表里，使脾阳外达才可解决问题。那用何法才可和解表里，使脾阳外达？脏腑经络相互依存、相互制约。六经之中，少阳长于转枢，能代偿转枢诸经。其他五经中，任何一经的经气转枢功能受到障碍，少阳即可起到代偿的作用。脾为太阴，太阴转枢功能受到障碍，便可借少阳转枢以促进脾阳外达。小柴胡汤是转枢少阳、和解表里的主方，其主要用于热邪郁聚胸肋，证见“往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕”。而“热厥”为热邪郁聚于中下二焦，没有“寒热往来”等小柴胡汤证的表现。病位和证状不同，故“小柴胡汤不中与”。既然小柴胡汤“不中与”，可否用大柴胡汤？大柴胡汤虽是用于“热结在里”（中下二焦），但“热厥”没有“呕不止，心下急，郁郁微烦”“往来寒热”以及“心中痞硬，呕吐而下利”等大柴胡汤证，病位虽同而症状不同，所以大柴胡汤也“不中与”。
大小柴胡均“不中与”，那如何能促进少阳转枢使脾阳外达？《伤寒论》（赵本）原文第101条指出“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”。本证和小柴胡汤的七个加减法中的“腹痛”“心下悸，小便不利”“若咳者”等证相似，已经超过了加减法中柴胡证的半数，不只一证了。因此，变通小柴胡汤的加减法组成本方，直取柴、甘两味调和肝、脾、三焦、心包，通畅胃肠结气，仍可以保存小柴胡汤的转枢以及和解的作用。但还嫌柴、甘之力较缓，未能达到转移脾胃结气的目的，乃仿照小柴胡汤中“腹痛，去芩加芍药”的加减法，配入白芍，以柔肝和通解太阴脾的结气，又仿照大柴胡汤用枳实通降胃肠实邪之法而配入枳实，以通降阳明胃肠结气。四味配伍，便能调和肝脾、宣通胃肠，使邪热得泄、表里调和、脾胃功能恢复，则脾阳自然外达四肢，“厥逆”自除。
方义分析
本方之要旨在于“疏肝”。疏肝是指疏泄肝经郁滞之气，使气机通畅。肝气郁滞是指肝胆和胃肠等多种脏器疾病带有的症候群，很可能是由于肝胆的功能障碍，导致胃肠的蠕动和分泌功能减弱，同时对全身状况和精神状态有一定影响，而四逆散具有改善肝胆功能和胃肠活动的作用，故能治疗肝气郁滞。
本方以柴胡为主药，因其善于疏理肝胆和胃肠间的滞气，故人称柴胡为肝胆之药（亦有人称之为胃肠之药）。现代药理研究显示，柴胡具有解热、镇静、抗菌、抗病毒、健胃、护肝等作用，故能治疗肝胆感染，解除或减轻肝气郁滞的症状。
枳实的作用也十分重要，其能宽胸止胁痛，理气消积滞，促进胃肠蠕动，故能辅助柴胡，加强疏肝作用。白芍则善于柔肝镇静、解痉镇痛，配合柴胡、枳实，在理气的同时又能调理肝阴，不致疏泄太甚。甘草具有缓和及解毒的作用，柴胡、甘草配合，护肝之力更胜，芍药、甘草配合，镇痛作用更好。实验证明，白芍与甘草的有效成分配合后，彼此有相互增强的协同作用。
本方具有解热、镇静、护肝、消炎等作用。山西医学院（现山西医科大学）曾针对柴胡与甘草配合而成的甘柴合剂的作用做过一些实验研究，结果如下：护肝。甘柴合剂具有阻止脂肪在肝内蓄积、抑制纤维增生和促进纤维吸收的作用，且能减轻肝脏的变性和坏死。降转氨酶。用甘柴合剂治疗急性传染性肝炎，有助于降低血清转氨酶。甘柴合剂能降低实验性肝损伤动物体内谷丙转氨酶的活力。
临床应用
本方临床主要用于治疗肝郁气滞、肝脾失调所致的多种病证。应用本方的基本指征是：四肢不温、心胸烦热、胁腹胀满或疼痛、不欲饮食、舌红苔黄、脉数。临床上广泛用于治疗表述为上述症状的肝病、胆道疾患、胃肠道疾病、乳房炎等。
治肝病
特别适用于有胁痛和转氨酶增高的急性传染性肝炎、慢性肝炎和早期肝硬化。四逆散有助于护肝、减轻胁痛和降低转氨酶，并能有效改善其他症状。治疗时以四逆散为基本方随证加减。针对急性传染性肝炎者，常加茵陈、郁金、麦芽，以协助退黄、健胃、止胁痛；慢性肝炎伴有失眠多梦、口干苦、舌红、少苔、脉弦细数者，常加旱莲草、女贞子、珍珠母、糯稻根等以加强养阴和镇静作用；早期肝硬化伴有腹胀、牙龈出血、尿黄、大便秘结、舌红、苔薄黄、脉弦细数者，常加首乌、旱莲草、鳖甲、牡蛎、川楝子等；浮肿、便溏者，加茯苓、苍术、穿山甲。
治胆道疾患
适用于急慢性胆道感染、胆石症、胆道蛔虫病等，症见寒热往来、右胁及上腹疼痛、恶心呕吐、口干苦、舌红苔黄等。急性胆道感染者，多加茵陈、郁金、穿心莲、竹茹以加强利胆、消炎和镇吐之效；慢性胆道感染者，加地骨皮、糯稻根、石斛、党参、生牡蛎等清热养阴、增强体质；胆石症者，则加金钱草、茵陈、郁金、鸡内金等以加强利胆排石作用；胆道蛔虫病者，则加乌梅、槟榔以助驱虫。
治胸膜炎及肋间神经痛所致胁痛
胸膜炎之胁痛常伴有寒热往来或低热、四肢不温、胸闷、咳嗽，可用四逆散解热止痛，并加香附理气、解郁、镇痛、镇咳；肋间神经痛之胁痛，易枳实为枳壳，加郁金、薤白、瓜蒌皮等加强理气宽胸止痛的作用。
治胃脘痛
适用于肝郁型胃、十二指肠溃疡病，症见胃脘疼痛、四肢不温、嗳气吐酸、口干苦、舌质淡红、苔黄、脉弦数，常加川楝子、郁金、两面针或左金丸等加强理气止痛作用。本方对胃脘部痉挛性疼痛而左右腹直肌较紧张者有更好的效果。
治急、慢性乳腺炎
乳汁由气血所生化，脾胃为气血生化之源，乳房又为肝经循行所经之部位，故乳腺炎与肝气郁滞而致的脾胃失调有关，宜用四逆散疏肝解郁。急性者加蒲公英、紫花地丁、野菊花等加强清热解毒消炎作用；慢性者则加麦芽、山楂之类的消积回乳药以及穿山甲、王不留行之类的软坚散结药。
治月经不调
月经先后无定期，量或多或少，色紫或质稠有血块，经前小腹或乳房胀痛，失眠多梦，心烦易怒，证属肝郁，治宜疏肝解郁，用四逆散加川楝子、香附治之。
治子宫脱垂及可回纳疝气
四逆散合补中益气汤可加强升提作用，四逆散方中枳实能提高子宫平滑肌的张力，增强其收缩，又能增强胃肠蠕动，加入补中益气汤能提高对子宫脱垂及可回纳疝气的疗效。有报道谓，以四逆散加荔枝核等为基本方治疗小儿疝气有一定疗效（冬天效果较好）。
治腹泻、痢疾
本方不是治疗腹泻的通用方，多用于湿热和食滞泄泻，脾胃虚寒泄泻应慎用，或配合温药同用。该方治泄泻的适应症为泻下稀烂便，或夹有黏液，腹部胀痛，饱闷不欲食，里急后重，无往来寒热、口干苦、舌质红等表现。如下利清谷、腹部不胀痛、口舌俱淡，则不属本方的适用范畴。加减应用：里急后重者，加薤白；腹痛较剧者，配白芍、冬瓜仁（打粉），白芍柔肝运脾止痛，配合甘草治筋肉挛急、腹痛，冬瓜仁调理胃肠湿热，可治疗腹痛；泻下量少、频急、肛门灼热者，为湿热偏胜，选加葛花、槐花、鸡蛋花、木棉花、冬瓜仁之类以治理大肠湿热；小便短赤者，选加茯苓、薏苡仁、滑石之类以运脾利湿；泻下较稀、口淡者，为寒湿偏胜，合平胃散加藿香、蒄仁以助运脾燥湿；食滞者，选加消食化滞药，如布渣叶、莱菔子、六神曲、山楂之类。湿热痢疾初起，本宜清热解毒为主，白头翁汤为常用方，但痢疾是由脾胃运化功能失常、复感湿毒邪气所致，故在清热解毒的基础上，需矫正胃肠功能，用白头翁汤合本方，加火炭母、冬瓜仁提高疗效，缩短疗程。如赤痢频数者，再加苦参、地榆。
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(2023-10-20 04:47:48) 
