加载中…陆广莘论中医诊疗思想
(2023-08-29 04:46:56) ——学习《中医学之道•国医大师陆广莘论医集》札记
摘自2023-8-28中国中医药报
诸国本
•陆广莘认为，中医的研究对象是天人之际的健病之变，即人与环境相互作用中健康和疾病相互转化的过程，不仅仅是疾病实体。医生在诊病时必须掌握和分析机体本身正邪相争的态势，发现其内在的自发的抗病反应和抗病能力（即正气）。
•疾病的症状、体征所表现的“旺气”，是人体内在的、自发的抗病反应，医药要因势利导，相向而行，而不是粗暴地加以拮抗和抑制。中医治疗的要求是“疏其血气，令其调达，而致和平”，而不一定彻底消灭邪气。
中医基本理论的核心，集中体现在它的诊疗思想。这个诊疗思想的特点是辨证论治，即中医思维在临床中的应用，是体现中医治疗水平的标志。国医大师陆广莘先生从20世纪50年代开始，就提出中医研究的思路问题和中医诊疗思想问题。他的中医诊疗思想概括起来有以下五个方面。
健康为本 疾病为标
陆广莘认为，中医的研究对象是天人之际的健病之变，即人与环境相互作用中健康和疾病相互转化的过程，不仅仅是疾病实体。疾病只是生命过程中的异常现象。医生在诊病的时候，当然要了解患者的疾苦，倾听患者的主诉，掌握四诊的信息，明确患者知犯何逆，然后随证治之。但同时必须掌握和分析机体本身正邪相争的态势，发现其内在的自发的抗病反应和抗病能力。这种抗病能力，就是正气。正气存内，邪不可干。对于正气，要努力发掘，加以提高，因势利导，援以药物及其他疗法，帮助它战胜疾病。而不是死盯住疾病一隅，孤立地消极地看待疾病，尔后努力找病，除恶务尽。因为在中医看来，健康是生命的主流，正气是生命的主宰。人体内部正和邪的斗争是不断发生的。在大部分情况下，人体正常的稳态调节机制会主动地发挥作用，消灭疾病，恢复健康。健康和痊愈只是要求“邪不可干”和“邪气乃服”，并不要求必须是邪的彻底消灭。因为彻底消灭邪气，既不可能，也没有必要，更没有好处。
换一个角度讲，正确处理患者、医药、病因三者之间的关系，是治疗成败的关键。这里表现为患者和医药、患者和病因、病因和医药的关系，也可以归结为病和医、正和邪、毒和药的关系。医生掌握医药诊疗手段，患者是医生的研究对象和服务对象，医药是帮助愈病的条件。患者的健康是三者共同关注的中心。以人为本，以邪为标，以医为助，最后实现患者的健康痊愈。如果医生自以为很了不起，把自己当作救世主，把患者当作施舍对象，动不动就训斥患者，使患者不快和郁闷，便不可能调动患者的积极性，不利于其恢复健康。
1962年，陆广莘在北京医学院附属人民医院（现北京大学人民医院）中医科当医生，他和几位同事协作做“糖尿病综合治疗50例初步观察”的科研课题，总结中西医综合治疗糖尿病经验。在课题设计中，强调“充分调动患者主动作用，中西两法治疗措施相结合，整体与局部相结合，保护及锻炼机能调节能力相结合”。在治疗方法中，首先举行动员，分批集体治疗；鼓励患者学习气功，参加太极拳、保健操等活动；有步骤地放宽饮食，部分采取少量多餐，鼓励细嚼慢咽；适时应用降糖药以保护和锻炼患者的代谢调节能力；试用中药成方，并重点进行辨证治疗。这一系列措施，都着意调动患者的主观能动作用，发扬人的正气，提高人的抗病能力和痊愈能力。
结果全组病例总的有效率为80%。
这样的治疗方案，61年前出现在一家权威西医医院，让一个资历很浅的年轻中医担纲，应该感谢当时支持中医、提倡西学中的良好氛围。这样一个贯彻中医诊疗思想的治疗糖尿病方案，今天的中医医院、中医病房也难以全面实现，难道不值得我们继承发扬吗？
健康为本、疾病为标的问题，实际上也是世界医学探讨的问题。1993年，“‘医学的目的’国际计划”指出：“当代世界性的医疗危机，根本上是由于近代医学模式只是针对疾病的技术长期统治医学的结果。”新世纪之初，世界卫生组织在关于《迎接21世纪的挑战》报告中指出：“21世纪的医学，不应该继续以疾病为主要研究领域，应当以人类健康作为医学的主要研究方向。”疾病医学和健康医学成为代表医学发展方向的两个模式。陆广莘是我国最早参与研究医学之目的的医学专家之一。他坚持认为，21世纪的医学应该是健康医学，而健康医学的本质是扶助人的正气，即人的自稳调节能力和自愈能力；并不断抨击疾病医学在当代医学模式中的统治地位，促进疾病医学向健康医学的转变。
诸痛痒疮 皆根于内
《素问•至真要大论》“病机十九条”说：“夫百病之生也，皆生于风寒暑湿燥火，以之化之变也。”陆广莘认为，“病机十九条”的这个表述是值得商榷的。所谓百病之生，皆生于风寒暑湿燥火，只强调外因和邪实的一面，而忽略了内因和正气的主导作用，显然是一种外因决定论。中医诊断疾病，不光要看到“邪气实”这一面，特别应当通过它进一步找出其相应的“正气虚”这一面。邪实只不过是正虚的外部表现，正虚才是邪实的内部基础。对此，后世医家发表了许多不同的评论。刘完素在《素问病机气宜保命集》中指出：“故掉眩收引、膹郁肿胀、诸痛痒疮，皆根于内。”风寒暑湿燥火导致的临床表现，是机体对病邪的抗病反应，真正的原因“皆根于内”，需重新把内因放到主导地位。陆广莘说，刘完素阐发“病机十九条”的贡献，一个是“六气皆从火化”，把机能亢进包括炎症反应作为最基本的主体性反应，其二则是指出这些旺气“皆根于内”的主体性，而不决定于外界刺激因素。朱丹溪、王履、张景岳等也分别把“邪气盛则实”视为体内原有功能的变动，从而使“病机十九条”之后的要言——“谨守病机，各司其属，有者求之，无者求之，盛者责之，虚者责之，必先五胜，疏其血气，令其调达，而致和平”落到实处。
但《素问•至真要大论》亦谓：“经言盛者泻之，虚者补之，余锡以方士，而方士用之尚未能十全……”为什么未能十全？张景岳《类经》说：“凡邪正相搏而为病，则邪实正虚，皆可言也。故主泻者则曰邪盛则实，当泻也；主补者则曰精夺则虚，当补也。各执一句，茫无确见……”这各执一句，是只顾一头、不顾全局，混淆了内因和外因的主次关系，割裂了邪实和正虚的对立统一，甚至把人体正常的防御机能亢进所表现出来的“旺气”生硬地压制下去，结果造成“治寒以热，治热以寒，而方士不能废绳墨而更其道也”。事实上，“寒者热之，热者寒之”，这种拮抗治疗乃中医治则之大法之一，确是方士之绳墨。问题在于寒和热是相对的，是机体受到伤害时的正常反应或过激反应，必须找到“皆根于内”的本质。否则，很可能进入“有病热者，寒之而热，有病寒者，热之而寒，二者皆在，新病复起”，造成严重的医源性疾病。这是拮抗治疗作为常规应用于临床却未必奏效的主要原因，也是中医诊断高人一筹的地方。
治以旺气 是以反也
在病体正邪相争中，准确区分什么是致病因素，什么是机体的正常反应，十分重要。用陆广莘的话来说，面对出现的症状体征，要分清谁是真正的朋友，谁是真正的敌人？人的机体是一个自稳调节的生命体。邪气来犯之时，由主体发动的抗病机制立即启动，表现为本能的“旺气”，例如发热恶寒、疼痛、咳嗽、心率加快、血压升高、白细胞增加，这是机体整体性自稳调节发动的主体性抗病反应，表现为原有机能亢进的旺气。这种反应是正面的，是正当防卫，而非消极的具有破坏性的病因病理。医生可以作适当调整和引导，但不宜粗暴压制。如果“粗工汹汹，以为可攻”，结果是“标本不得，邪气不服”，“故病未已，新病复起”，最后发现原来“治其旺气，是以反也”。在这一点上，很多人不理解。陆广莘认为这是中医学的一个基本原理，因而反复申述。他说：“被误认为是邪的旺气，实际上是机体的主体性反应，都是以人体自稳调节为媒介，由有机生命体的整体和谐自稳这个目标所决定、由各级自稳调节所发动的正反馈的放大效应，是体内固有机能的亢进，是机体为着生存的生理需要的一种调整和努力，应该正确理解为‘正祛邪’的主体抗病反应。这是一种自愈机制，是实现向健康转化的内在动力。”说到底，机体的反应是正确的，是必要的，医生不必怀疑反应的大方向的正确性，可以采取引导的办法削其锋芒，护其正气。因为以气血供求平衡为基础的抗病反应的激起，“未有逆而能治之者，夫惟顺而已矣！”这也就是“亢则害，承乃制”之道。
2001年，陆广莘在广州接诊一位29岁的男性高烧患者，连续10天高烧40。查咽后壁有脓点，白细胞14000~17000，肥达反应1:40~1:160。用金霉素、新霉素、地塞米松以及物理降温，均无效。
2001年2月10日中医接诊。诊见患者年轻力壮。高热，白细胞数值升高，肥达反应阳性，咽部脓点意味对炎症有局限化能力，均为机体高度抗病反应之表现。陆广莘用升麻葛根汤加减（升麻、葛根、柴胡、防风、桔梗、枳壳、川芎、僵蚕、蝉衣、姜黄、甘草）治之。患者服药次日即热退，4日后又发热，症见舌苔黄厚、两胁发胀、腹泻，泻后有轻松感。改用大柴胡汤，服后热退，痊愈。
陆广莘认为，外感病起，切忌闭门留寇，而宜给病邪以出路。升麻葛根汤原为儿科透发麻疹、解肌解毒的方剂。这位患者的高热何以退去？退到哪里？原来是医生预留了出路，高热被透发而去！这个高热不是被压服的，而是被疏解掉的。患者年轻，高热不退，机体反应强烈，故顺其病势，以透发泄热为主。本方升麻葛根汤加柴葛解肌汤并寓升降散之意，重用升麻葛根，撤降药（大黄）而得效。烧退以后，患者急于食补，壅塞病邪外泄之路而致两胁发胀，发热复燃，少阳阳明合病，改用大柴胡汤主之而安。
陆广莘说，这个病例是由国医大师邓铁涛、任继学推荐而接诊治疗的，第一方曾征求过他们两位意见，三人默契。这也是不“贪天之功”的必要声明。
从这个病例中可以看出，医生发现这个连续高热10天的患者是一个年轻人，咽部脓点意味着对炎症有局限化能力，均为机体高度抗病反应之表现，所以顺其病势，用升麻葛根汤加柴葛解肌汤透发泄热为主。这里的主题词是患者年轻、高度抗病反应、顺其病势，而不是治以旺气，得以反也。
陆广莘经常以治疗麻疹为例解释亢承之道。如小儿麻疹初起，高热不退，精神萎靡，嗜睡或烦躁，不吃不喝呈无欲状，从头面开始自上而下出淡红色至鲜红色疹子，一直到手心足底……这些症状看起来很凶险，却是正常的病程，属于顺症，反映了机体以全副武装在和病魔作斗争。他介绍上海一位老中医的经验说，这时候要让麻疹“透发、发透”，治宜宣毒透表，做好护理，把患儿放在温暖通风的房间里，外用透疹汤（麻黄、芫荽、西河柳、紫浮萍）煎水熏蒸和药汤涂抹。如果此刻重用清热退烧之剂治其旺气，在火上泼冷水，一下子皮肤发灰，疹子隐去，成为逆证，则必死无疑。这“透发、发透”，就是“治病之道，顺而已矣”。顺，有因势利导和以通为顺两重含义。治疗必须以机体的抗病反应和调节机制的具体传变时序之势，作为治疗的依靠对象和服务对象。因为它才是实现愈病转化的内在依据。如是顺乎其势，因势利导，有助于抗病反应获得成功，也使调节机制的负担减轻并得到改善。
疏其血气 而致和平
《内经》谓：“五脏之道，皆出于经隧，以行气血。”“五脏安定，血脉和利，精神乃居。”如果“阴阳和调而血气淖泽滑利”，则“阴平阳秘，精神乃治”。生命体的整体和谐自稳态，是治病必求于本追求的目标。因此，“正气存内，邪不可干”，“精神内守，病安从来”，决定了“治病之道，气内为宝”。这是从人体内部的阴阳平衡所表达的健康愈病之道。陆广莘认为，在这个节骨眼上，出现了两种不同的治疗观念或治疗原则。一方面，是“虚者补之，盛者泻之，寒者热之，热者寒之”的拮抗治疗；他们用“阴虚补阴，阳虚补阳，气虚补虚，血虚补血”去扶正；用“寒者热之，热者寒之”以祛邪。这些都属于纠正治疗或补充治疗，都归于拮抗治疗；另一方面是“疏其血气，令其调达，而致和平”的“治病之道，顺而已矣”。中医治疗的总方针，应该以调平治疗或顺应治疗为主。因为，拮抗治疗是治疗学上的外因决定论，顺应治疗是治疗学上的内应决定论。虽然这两种治疗观不是绝对对立的，而是自觉不自觉地交叉为用的。中医学本身也确实经历过早期的病因决定论，以及消除病因、纠正病理的拮抗治疗阶段，以至出现“医药兴而人不死于病而死于医”的情况。陆广莘的中医诊疗思想显然是有条件地批判拮抗治疗而欣赏顺应治疗的。他说，从前者到后者，“中医学实现了治疗观念上的飞跃”。
“病机十九条”开头提出“百病之生也，皆生于风寒暑湿燥火”的外因决定论，而结尾时则归之于“疏其血气，令其调达，而致和平”的内因决定论。我们今天作如此区分，显然带有现代哲学色彩，古人则未必有如此明确的界限。而阴平阳秘，气血和平，确是中医的健康之道和愈病原则。明代李中梓《内经知要》总结说：“疏其血气，非专以攻伐为事。或补之而血气方行，或温之而血气方和，或清之而血气方治，或通之而血气方调。正须随机应变，不得执一定之法，以应无穷之变也。此治虚实之大法，一部《内经》之关要也。”
界面医学 外治为用
中医的生理以脏腑、经络、气血学说为中心，对皮肤、大表、腠理少有论说。20世纪80年代，陆广莘首先提出人体界面医学的概念，这是中医学的一个创新。中医界面医学完整表述了中医生理的范围，拓宽了中医诊疗的思路，增加了中医诊疗的途径，成为中医诊疗思想的重要组成部分。
陆广莘说，形者生之舍也。皮肤是人体最大的器官。皮肤把人体包裹起来，形成形而内的生化之宇。形而内是我，形而外是非我，是环境，是利害药毒。环境对我是好是坏，是利是害，必须通过皮肤和黏膜主动地选择和吸收。更重要的是，这个边界屏障，还有排泄功能。我们可以借助界面物理学、界面化学的一些手段来研究界面医学。面对整体边界屏障功能，中医提出了腠理、大表、藩篱等概念。在长期的针灸、推拿实践中发现，作用于体表可影响内脏，作用于局部可影响远隔部位乃至整体。所以陆广莘认为，中医史应该从伏羲开始，砭石、针灸、刮痧、捏脊、推拿、贴膏药等都反映了皮表与内脏的联系和皮肤的保卫功能。
在临床上，陆广莘比较重视皮表和外治功能，指出药治八法、针灸推拿、气功导引，无不以气血条达为媒介，达到五脏安定、阴阳自和的整体稳态的目的。他曾说，在整体边界上发现腧穴经络，是中华文化培育下的中医药学的一大贡献。从砭石最初作为外科局部切开工具，进而发展为针灸疗法，积累了从局部影响整体、从体表影响内脏的经验。在此基础上扩展的推拿、捏脊、刮痧
疏其血气 而致和平
《内经》谓：“五脏之道，皆出于经隧，以行气血。”“五脏安定，血脉和利，精神乃居。”如果“阴阳和调而血气淖泽滑利”，则“阴平阳秘，精神乃治”。生命体的整体和谐自稳态，是治病必求于本追求的目标。因此，“正气存内，邪不可干”，“精神内守，病安从来”，决定了“治病之道，气内为宝”。这是从人体内部的阴阳平衡所表达的健康愈病之道。陆广莘认为，在这个节骨眼上，出现了两种不同的治疗观念或治疗原则。一方面，是“虚者补之，盛者泻之，寒者热之，热者寒之”的拮抗治疗；他们用“阴虚补阴，阳虚补阳，气虚补虚，血虚补血”去扶正；用“寒者热之，热者寒之”以祛邪。这些都属于纠正治疗或补充治疗，都归于拮抗治疗；另一方面是“疏其血气，令其调达，而致和平”的“治病之道，顺而已矣”。中医治疗的总方针，应该以调平治疗或顺应治疗为主。因为，拮抗治疗是治疗学上的外因决定论，顺应治疗是治疗学上的内应决定论。虽然这两种治疗观不是绝对对立的，而是自觉不自觉地交叉为用的。中医学本身也确实经历过早期的病因决定论，以及消除病因、纠正病理的拮抗治疗阶段，以至出现“医药兴而人不死于病而死于医”的情况。陆广莘的中医诊疗思想显然是有条件地批判拮抗治疗而欣赏顺应治疗的。他说，从前者到后者，“中医学实现了治疗观念上的飞跃”。
“病机十九条”开头提出“百病之生也，皆生于风寒暑湿燥火”的外因决定论，而结尾时则归之于“疏其血气，令其调达，而致和平”的内因决定论。我们今天作如此区分，显然带有现代哲学色彩，古人则未必有如此明确的界限。而阴平阳秘，气血和平，确是中医的健康之道和愈病原则。明代李中梓《内经知要》总结说：“疏其血气，非专以攻伐为事。或补之而血气方行，或温之而血气方和，或清之而血气方治，或通之而血气方调。正须随机应变，不得执一定之法，以应无穷之变也。此治虚实之大法，一部《内经》之关要也。”
界面医学 外治为用
中医的生理以脏腑、经络、气血学说为中心，对皮肤、大表、腠理少有论说。20世纪80年代，陆广莘首先提出人体界面医学的概念，这是中医学的一个创新。中医界面医学完整表述了中医生理的范围，拓宽了中医诊疗的思路，增加了中医诊疗的途径，成为中医诊疗思想的重要组成部分。
陆广莘说，形者生之舍也。皮肤是人体最大的器官。皮肤把人体包裹起来，形成形而内的生化之宇。形而内是我，形而外是非我，是环境，是利害药毒。环境对我是好是坏，是利是害，必须通过皮肤和黏膜主动地选择和吸收。更重要的是，这个边界屏障，还有排泄功能。我们可以借助界面物理学、界面化学的一些手段来研究界面医学。面对整体边界屏障功能，中医提出了腠理、大表、藩篱等概念。在长期的针灸、推拿实践中发现，作用于体表可影响内脏，作用于局部可影响远隔部位乃至整体。所以陆广莘认为，中医史应该从伏羲开始，砭石、针灸、刮痧、捏脊、推拿、贴膏药等都反映了皮表与内脏的联系和皮肤的保卫功能。
在临床上，陆广莘比较重视皮表和外治功能，指出药治八法、针灸推拿、气功导引，无不以气血条达为媒介，达到五脏安定、阴阳自和的整体稳态的目的。他曾说，在整体边界上发现腧穴经络，是中华文化培育下的中医药学的一大贡献。从砭石最初作为外科局部切开工具，进而发展为针灸疗法，积累了从局部影响整体、从体表影响内脏的经验。在此基础上扩展的推拿、捏脊、刮痧
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