加载中…伍炳彩运用柴胡桂枝汤治验一则
(2023-06-17 04:35:20)摘自2023-6-16中国中医药报
杨坤 江西中医药大学 伍建光 江西中医药大学附属医院
国医大师伍炳彩是江西中医药大学教授，其治学严谨，勤求古训，临证善用经方。下文为伍炳彩运用柴胡桂枝汤治疗头两侧紧束样疼痛验案一则。
方证解析
柴胡桂枝汤见于《伤寒论》第146条：“伤寒六七日，发热微恶寒，肢节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。”其中发热恶寒、肢体疼痛为太阳表证未解、风寒束表之象，呕吐、心下支结为邪气内传、少阳枢机不利、胆热犯胃之证，太阳表邪未解而又并入少阳，形成太阳少阳并病，而微字说明病症俱轻，柴胡桂枝汤主之，以小柴胡汤、桂枝汤各取半量合而为成，既用桂枝汤解肌祛风，以散太阳之邪，又取小柴胡汤通利枢机，和解少阳之邪，使相引为援的太少两感共同化解。
伍炳彩认为，柴胡桂枝汤病机本质就是太阳表证未解，邪犯少阳，病位按六经辨证来说为太阳、少阳两经并病；按八纲辨证来说属于阳病，表里同病，偏于寒证、实证；按气血辨证来说应以气分为主；按脏腑辨证来说应涉及肝、胆、脾、胃。本方以小柴胡汤半量，和解少阳枢机、扶正达邪，桂枝汤半量解肌祛风，调和营卫。但凡症见发热，微恶风寒，肢节烦疼，微呕，胸胁心下如有物支撑感，伴有舌苔薄白、脉浮弦者皆可使用，临证时只要能反映外证未解、少阳枢机不利的病机特点，但见一证便是，不必悉具。伍炳彩在使用柴胡桂枝汤时，多根据问诊中是否有太阳穴处、两侧颈动脉处、两胁肋处等少阳经巡行部位疼痛，是否有口苦、反酸打饱嗝等胆热病症，是否容易出汗、是否喜风吹、是否怕冷、是否有项背疼痛等太阳表证来审证用药。在临床应用中，伍炳彩对于药物的配伍也是严格按照原方来执行，他认为仲景药物的配伍是很严谨的，小柴胡汤中柴胡一味不能称为和解少阳，必须配伍黄芩，一散一清，透表泄热，调畅气机；配伍人参是因邪气从太阳传入少阳，缘于正气本虚不能抵御外邪，佐之补中益气，扶正以祛邪，正气旺盛则邪无内向之机；半夏归胃经，少阳枢机不利、胆热犯胃，胃失和降，佐之以和胃降逆；生姜助半夏和胃降逆，大枣助人参补中益气，甘草调和诸药。桂枝汤中桂枝、白芍相配可辛散解表而不伤阴、敛阴合营而不恋邪，白芍与甘草相配使酸甘化阴以助阴，桂枝配甘草辛甘化阳以助阳，白芍、大枣相配，益阴敛营以合营，桂枝配生姜辛散解肌以调卫，生姜大枣相配温补脾胃以和营卫。
典型医案
刘某，女，49岁，2018年6月8日初诊。诉头两侧紧束样疼痛近2月，症见头部两侧紧束样疼痛，怕冷，双眼视物模糊，周身困重，颈肩背部自觉僵硬发紧，换季或变天时腰及以下关节酸，脾气急躁易怒，容易上火，易出汗，口渴欲饮，有时饮不解渴，想吃酸味食物，无口苦口黏，纳一般，易胃胀，偶有胃脘部灼热感，寐可，大便偏干，两日一行，小便可。末次月经2018年4月27日，平素月经周期不规律，提前2~3天，经期腰酸，经量稍少，色暗红，有血块，无痛经，无经期乳房胀痛。舌质淡苔白腻，舌下络脉粗，脉弦稍数寸旺。
处方：柴胡10g，半夏10g，党参10g，甘草6g，黄芩10g，桂枝10g，白芍10g，豨莶草10g，蔓荆子10g，全蝎3g，生姜3片，大枣2枚，10剂。
6月18日二诊：服上方后头紧样疼痛减轻七分，头晕较前减轻四分，肩颈困重减轻，双手小指、无名指夜间发麻，腰以下酸痛改善不明显，怕冷，易出汗，晨起胃脘部有灼热感，进食后无缓解，纳可寐安，二便平。末次月经2018年6月11日，经期5天，经量偏多，经色暗，夹有少许血块，经期无乳房胀痛。舌质淡苔白，舌下络脉瘀滞，脉弦寸旺。处方：守上方15剂。
8月2日三诊：服上方后症状减轻。现无头痛，无头晕及紧束痛感，肩颈部稍感僵硬紧束，疲劳乏力，纳一般，寐可，大便黏厕所，日一行，小便稍有解不净感。末次月经2018年7月4日，经期5天，无血块，无痛经，无乳胀。舌淡暗，苔根部黄腻，舌下络脉粗暗，脉软寸旺。处方李氏清暑益气汤（黄芪、苍术、升麻、人参、泽泻、陈皮、白术、麦冬、当归、炙甘草、青皮、黄柏、葛根、五味子）。
按 从经脉巡行路线来看：头部两侧为少阳经脉巡行路线，肩颈背既有少阳经又有太阳经脉巡行。从脏腑来看：肝开窍于目，酸为肝之味，肝主怒，容易上火，反映肝经有火，肝胆互为表里，肝经有热传入胆经，可见胆火上扰的病症。患者容易胃胀，偶有胃脘部灼热感即为胆火扰胃，致使胃气不降，脾胃气机逆乱。从寒热来看：紧束样疼痛多为风寒之邪遏阻一身之阳气，经脉不利，且寒主收引，经脉拘急，而口渴、饮不解渴是内有郁热的表现。从表里来看：有一分恶寒，即有一分表证，怕冷为外邪束表，卫气被遏，不能正常发挥“温分肉”的功能。患者有汗出，表明腠理疏松，营阴外泄、营卫不和，为太阳伤寒与太阳中风的鉴别要点。结合脉象，弦主肝胆，数主热，而寸脉主上焦，所以该患者初诊时即表现为风寒束表、营卫失调夹有肝胆郁热、枢机不利，与柴胡桂枝汤解肌祛风，和解少阳。豨莶草、蔓荆子是伍炳彩常用药对，用于治疗湿邪上蒙清窍、湿邪痹阻经络等症。患者周身困重，是有湿邪痹阻周身经络的表现，且患者换季或变天时腰及以下关节酸，风寒湿痹较为明显，加用全蝎增强祛风通络之功。该患者虽然有脾气急躁易怒、易上火、月经提前等肝经热证表现，但是无口苦，无目赤肿痛，无经期乳房胀痛，而反见视物模糊，月经量少，舌质淡。目受血则能视，肝血不足不能养目，则视物模糊，肝主藏血，女子以肝为先天，肝血不足则月经量少，且患者接近更年期，《素问•上古天真论》云“女子七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭”，所以此处的肝经热证表现应判断为肝阴血不足，阴虚火旺所致，并非实火。结合患者想吃酸味食物，《黄帝内经》云“味过于酸，肝气以津”，食酸太过则肝气旺盛，迫津外泄，肝之阴血受损。因此伍老临证时并未选用清泻肝胆实火类方药。二诊时患者症状较前好转，虽有手指发麻、腰以下酸痛，但主要矛盾未变，仍守前方，三诊时症状痊愈，因久病正气皆抵御邪气外出，脾胃功能孱弱，精微物质及水湿运化失常，则见疲劳乏力、便黏、脉软等脾虚湿盛之象，与李氏清暑益气汤后病愈。
摘自2024-12-25中国中医药报
何庆勇 中国中医科学院广安门医院
张某，女，74岁。2013年1月7日初诊。主诉：间断心悸2年余，头左侧一过性发凉疼痛如泼冰水1年余。现病史：2年前患者出现心悸，伴胸闷、憋气，就诊于某三甲医院，行冠状动脉造影术示冠状动脉狭窄60%（具体不详），诊为冠心病、高血压病，予硝酸异山梨酯缓释片、富马酸比索洛尔、苯磺酸氨氯地平等药物口服治疗，症状有所缓解。后长期服用上述药物，其间因出现血压过低，曾停用苯磺酸氨氯地平1年。
1年前开始出现左侧一过性发凉疼痛如泼冰水，近2个月此症状加重，每次持续5~6分钟，痛苦不堪。3天前，因情绪波动出现心前区憋闷，范围约手掌大小，放射至左臂，心悸亢进、恶心，头胀，测血压170/48mmHg，自行吸氧、含服速效救心丸15粒后，约30分钟症状有所缓解。
刻下症：心悸亢进，均夜间发病，平均1~2天发作1次，服用速效救心后30分钟后能缓解，偶有胸闷、憋气，善太息，偶有咳嗽，咳痰，痰量少，色白易咯出，头部左侧一过性发凉疼痛，如灌冰水，从前头维穴开始沿头侧面，至后颈部，每次发病持续5~6分钟，每天发作5~6次，均为白天发病，患者因此痛苦不堪，头左侧麻木，左侧手掌心麻木，口干，喜热饮，无口苦；纳可，眠稍差，大便偏稀，1日1行，小便调。查体：体形中等，精神萎靡，面色淡白，舌体胖大，舌淡红，苔薄白，有裂纹，脉沉细。
24小时动态心电图（2013年1月8日）：房性早搏总数571次（0.7%），单个房早535次（0.6%），室性早搏总数372次（0.4%），单个室早372次（0.4%）。诊断：窦性心律，房早，可见成对，联律、短阵房速，室性早搏。头部CT（2012年11月30日）：1.右侧基底节腔隙性梗塞灶；2.大脑镰旁钙化灶，不除外小脑膜瘤可能。
既往史：高血压病史7年余，最高达210/100mmHg，现服富马酸比索洛尔、苯磺酸氨氯地平，血压控制在150/80mmHg左右；2型糖尿病史10年余，长期服用参芪降糖颗粒治疗，餐前血糖控制在6.0~7.0mmol/L左右。曾有阵发房颤病史，具体不详；有陈旧性肺结核病史，已治愈。
中医诊断：胸痹（炙甘草汤证，川芎茶调散证，吴茱萸汤证）。
方用炙甘草汤合吴茱萸汤合川芎茶调散：炙甘草30g，阿胶珠10g，麦冬15g，生地黄30g，桂枝10g，大枣8g，党参15g，火麻仁10g，吴茱萸6g，川芎12g，荆芥12g，白芷9g，羌活9g，细辛12g，防风6g，薄荷8g，红景天30g。水煎服，日1剂，分2次早晚服用，5剂。
二诊：患者诉心悸症状明显减轻。心悸亢进，均夜间发病，现平均3天发作1次，服用速效救心10分钟后即可缓解。无胸闷，仍有头痛。现在头左侧一过性发凉疼痛，如灌水（不像先前那么凉），每次发病持续时间明显减少，为1~2分钟，每天发病4~5次，局部麻木。舌质红，舌体胖大，苔薄白，脉象弦滑。上方细辛加为15g。3剂，煎服法同上。
三诊：患者诉心悸症状已经4天未发作，头左侧一过性发凉疼痛未发作。头左侧麻木，舌淡红，舌体胖大，舌中后部苔白罩黄，前部无苔，舌边有瘀斑，脉缓。中药以益气养阴，温经散寒为原则。上方加土鳖虫9g、全蝎9g、丹参30g。煎服法同上。7剂后患者诸症若失。
按 《伤寒论•辨太阳病脉证并治下第七》说：“伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。” 炙甘草汤又名复脉汤。笔者临床体会到炙甘草的方证是：心悸亢进，精神萎靡，体质虚弱（偏瘦），口干，皮肤枯燥，大便干燥。本案患者症见心悸亢进，均夜间发病，平均1~2天发作1次，服用速效救心后30分钟后能缓解，口干，精神萎靡，舌体胖大，舌红，苔薄白，有裂纹，脉沉细。符合炙甘草汤的方证，故辨证为炙甘草汤证。
川芎茶调散出自宋代《太平惠民和剂局方》，原文说：“治丈夫、妇人诸风上攻，头目昏重，偏正头疼，鼻塞声重；伤风壮热，肢体烦疼，肌肉蠕动，膈热痰盛，妇人血风攻注，太阳穴疼，但是感风气，悉皆治之。”川芎茶调散由川芎、薄荷、荆芥、羌活、白芷、防风、甘草、细辛、茶叶组成，主要用于治疗外感风寒头痛。清代汪昂《医方集解》谓川芎茶调散：“此足三阳药也，羌活治太阳头痛，白芷治阳明头痛，川芎治少阳头痛，细辛治少阴头痛，防风为风药卒徒，皆能解表散寒，以风热在上，宜于升散也。头痛必用风药者，以巅顶之上，惟风药可到也。薄荷、荆芥并能消散风热，清利头目故为君。同诸药上行，以升清阳而散郁火，加甘草以缓中也。用茶调者，茶能上清头目也。”由此可见川芎茶调散可以用于治疗多种头痛。
吴茱萸汤出自《伤寒论》，原文说：“干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之。”笔者临床体会到：吴茱萸汤的核心病机为“虚、寒、逆”三个字。本案患者的一个典型主诉是：头部左侧一过性发凉疼痛，如灌冰水，从前头维穴开始沿头侧面，至后颈部，每次发病持续5~6分钟，每天发作5~6次，均为白天发病，头左侧麻木，口干，喜热饮，大便偏稀，1日1行，小便调。辨证当属寒凝头顶，故治疗当以温经散寒为法，川芎茶调散合吴茱萸汤正具此功。
（本文摘编自《何庆勇经方治疗疑难危重症实录》）
仲景医著中的“坐”
•仲景医著中，“坐”主要有三种词性：作动词，表坐姿；作连词，表原因；作副词，表自然发生。“但坐”之“坐”应为动词。
•“坐药”是一专有名词，又称导药、坐导药，系将药物塞入阴道的用药方式。
“坐”，是仲景医著中较多用的字，有多个不同含义，本文予以梳理分析。
“坐”的三种词性
作动词，表坐姿
“坐”的基本义是动词，记述患者坐下、坐着，是其最常见用法，仲景医著中用例亦较多。《伤寒论·平脉法第二》载：“假令病人云，腹内卒痛，病人自坐。师到，脉之，浮而大者，知其差也。”
古人的坐姿是席地而坐，两膝着地，脚底朝上，臀部压在脚跟上。《正字通·足部》：“跪，屈膝也……朱子谓古人只是跪坐，著《跪坐拜说》云：两膝着地，以尻着膝（踵）而稍安者为坐，伸腰及股而势危者为跪，因跪而益致其恭以头着地为拜。”东汉末年，汉灵帝引进“胡床”（类似现代的折叠凳），然后渐次改进，才有了凳、椅等各种坐具，才有了垂足而坐的坐姿。《金匮玉函经·证治总例》：“凡点灸法，皆取平正身体，不得倾侧宽纵缩狭也。若坐点则坐灸之，卧点则卧灸之，立点则立灸之。反此者，不得其穴。”本例“坐”应是跪坐之姿。
《伤寒论·平脉法第二》载：“师持脉，病人欠者，无病也。脉之呻者，病也。言迟者，风也。摇头言者，里痛也。行迟者，表强也。坐而伏者，短气也。坐而下一脚者，腰痛也。里实护腹，如怀卵物者，心痛也。”其中“坐而伏”“坐而下一脚”，都是跪坐的变形。“坐而伏”，即非正坐，而是身体前倾，倚物（通常是“几”）而坐。条文中患者因为“短气”，呼吸无力，难以正坐，故倚物而坐。《金匮要略·妇人杂病脉证并治第二十二》载：“妇人病，饮食如故，烦热不得卧，而反倚息者，何也？”“倚息”就是倚坐呼吸，与此“坐而伏”情况相似。“坐而下一脚”，即在跪坐基础上，一脚前伸，表明患者腰部不适，需要伸一脚来缓解，故医者可以望而知之。
《金匮要略·中风历节病脉证并治第五》“续命汤”方后语：“……右九味，咀，以水一斗，煮取四升，去滓，温服一升，当小汗，薄覆脊，凭几坐，汗出则愈。不汗更服，无所禁，勿当风。并治但伏不得卧，咳逆上气，面目洪肿。”“凭几”，谓凭靠倚几。几，倚几，扶几，有时亦称“凭几”，古人跪坐时倚靠的器物。“凭几坐”与前例“坐而伏”相似，也是坐姿的变形，不同处只在于未与“短气”相关；但后文云：“并治但伏不得卧，咳逆上气……”“但伏不得卧”亦是倚坐呼吸，基本点与“坐而伏”相似，加上强调“不得卧”“咳逆上气”，因而证情更重。
《金匮要略方》第二篇：“……服后当如虫行皮中，从腰以上如冰，后坐被上，又以一被绕腰以温下，令微汗，差。腰以上疑作腰以下。”（此引吴迁抄本，下同。“腰以上”邓珍本作“腰以下”，与旧注合，是。）《金匮要略方》第十一篇：“肾着之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，食饮如故，病属下焦……”此二例之“坐”则相对宽泛，不一定指严格的跪坐，也可以是其他坐法，如伸两腿而坐之类。要之，上半身正直、下肢弯曲，就是坐。
作连词，表原因
《伤寒论·平脉法第二》：“问曰：曾为人所难，紧脉从何而来？师曰：假令亡汗，若吐，以肺里寒，故令脉紧也；假令咳者，坐饮冷水，故令脉紧也；假令下利，以胃虚冷，故令脉紧也。”
此处的“坐”表原因，翻译成“因为”，这是“坐”的常义之一。例中指“咳者”因为“饮冷水”而致“紧脉”。
作副词，表自然发生
《伤寒论·平脉法第二》：“趺阳脉滑而紧，滑者胃气实，紧者脾气强，持实击强，痛还自伤，以手把刃，坐作疮也。”
“以手把刃，坐作疮也”，比喻胃、脾邪实之气两强相争，自会造成自身伤害（“疮”是“创”俗字，创伤）。本例的“坐”往往也被理解为“因”“因此”。实际上这里的逻辑关系并非因果关系，而是表示一种自然而然、理所当然（发生）的逻辑关联。因此，“坐”相当于“自”，自然（会）。
但坐之“坐”为动词
《伤寒论》第六篇载：“二阳并病……阳气怫郁不得越，当汗不汗，其人躁烦，不知痛处，乍在腹中，乍在四肢，按之不可得，其人短气但坐以汗出不彻故也，更发汗则愈。”本条又见于《伤寒论》第十七篇及《金匮玉函经》第三篇、第十九篇、第二十二篇，各处大同小异。这里要讨论的是其中的“其人短气但坐以汗出不彻故也”一句。就该句来说，《金匮玉函经》第十九篇无“但坐以汗出”的“以”字，其他四处皆有“以”，有“以”字当为原本之貌。
本句的存在问题是关于“但坐”二字意义与随之而来的断句。目前可见主要有两种断法：一是“其人短气但坐”为句；二是“但坐”属下为句。前者是将“坐”理解为动词，后者是将“坐”理解为连词，解作“因”。如清代尤怡《伤寒贯珠集》卷三注：“坐，犹缘也。言躁烦短气等证，但缘汗出不彻所致。”明指“坐”“犹缘”。金成无己《注解伤寒论》卷三注：“但责以汗出不彻，更发汗则愈。”将“坐”引申为“责”。清代吴谦《医宗金鉴·卷九·辨合病并病脉证并治》注：“……是皆邪气壅甚于经，漫无出路，但坐以汗出不彻之故耳。”清代黄元御《伤寒悬解》卷六：“凡此诸证，皆坐以汗出不彻故也，更发其汗则愈。”此类著述虽未注字词，但讲解用语表明了他们将“坐”理解为连词。现代亦有较多的《伤寒论》版本将本句断作：“其人短气，但坐以汗出不彻故也。”但这种断法很牵强，经不住推敲。原句后有“以”字表原因，再加“坐”字就形成语义重复，如此则“但坐”二字可删去。正确的读法当是前者，即“但坐”二字属上，“坐”为动词。“但坐”者，净坐着，只是坐着。严重咳喘以及肺气肿患者，往往需要坐姿呼吸，不能平卧。《金匮要略方》第七篇：“欬逆，气上冲，唾浊，但坐不得卧，皂荚丸主之。”（此引吴迁抄本。邓珍本、赵开美本《金匮》作“但坐不得眠”，“眠”偏指入睡，非是。）“但坐不能卧”，正记述了患者的此种体征。由此佐证，“但坐”二字当属上。宋朱肱《活人书》卷一引本句作：“其人短气但坐，盖以汗出不彻故也。”“以”前多一“盖”字，则“但坐”“以”三字断不能连属。清代汪琥《伤寒论辨证广注》卷四：“短气者，邪热壅而气促急也。但坐者，不得卧也。”更是把“但坐”与“不得卧”画上了等号。日本江户医家中，山田业广持尤怡说，森立之则倾向于动词之解。森立之《伤寒论考注》对前引“坐而伏者，短气也”一句考辨时，结合“但坐不能卧”（疑是《金匮》“但坐不得卧”或《伤寒》“喘冒不能卧”之误记）句对比说：“但坐不能卧者，咳逆倚息之证也。此人必仰依，有痰喘也。若无痰喘之短气，则因中气不足也，其人必伏，验之病人皆然。”认为咳逆痰喘之“但坐不得卧”则“必仰依”，中气不足必“坐而伏”。然则，“但坐”之“坐”，必是动词之“坐”，而非连词之“因”。
此外还有将“但坐”单独成句的，当然也不算错，但还是属上为宜。偶然还有“但坐”二字的上下文完全不读断（即如上列例句一样），那是不敢确认如何读断的藏拙做法，仍是不完善的。
若是用“但坐”+“故也”来搜索，则还可见到另一相关文句。
《脉经》卷八第十五：“寸口脉不出而反发汗，阳脉早索，阴脉不涩，三焦踟蹰，入而不出，阴脉不涩，身体反冷，其内反烦，多唾唇燥，小便反难，此为肺痿。伤于津液，便如烂瓜，亦如豚脑，但坐发汗故也。”本条亦见引于《千金要方》卷十七《肺痿第六》，《外台秘要》卷十《肺痿方》（标示引自《千金方》）等。
“但坐发汗故也”，无“以”字，“但坐”可译作“只因”，关系相对合理，或可成立，但仍存在后人误改的可能。《千金要方》在“但坐发汗故也”句下就接续有：“其病欲咳不得咳，咳出干沫，久久小便不利，其脉平弱。”前后文联系起来看，“但坐……欲咳不得咳”关联密切，因而不排除“发汗故也”是旁批衍入正文。按：《脉经》续后也有该句，但开头处多“肺痿”二字，另起为独立一段，或许就是衍入了“发汗故也”四字而造成的误改（此外《脉经》末句作“甚则脉浮弱”，《外台》引文本句同此，义长）。
“坐药”为专有名词
《金匮要略方》第二十三篇：“温阴中，坐药，蛇床子散方……右一味，末之，以白粉少许，和令相得，如枣大，绵裹内之，自然温矣。”本条述证部分，《脉经·卷九·第七》作：“妇人阴寒，温中坐药，蛇床子散主之。”《脉经》该条下另有一条：“妇人着坐药，强下其经，目眶为痛，足跟难以践地，心中状如悬。”亦提及“坐药”。但《脉经》有论无方。
“坐药”是一专有名词，除《金匮要略》蛇床子散外，出于《千金要方》中的一条“坐药”用例可能是《金匮要略》之后的最早用例。《千金要方·卷二·第一》：“论曰，凡人无子，当为夫妻俱有五劳七伤，虚羸百病所致，故有绝嗣之殃，夫治之法，男服七子散，女服紫石门冬丸，及坐药、荡胞汤，无不有子也。”其下分别叙述七子散、朴硝荡胞汤。朴硝荡胞汤方的语末句云：“一日后仍着导药。”接续载录其方：“治全不产及断绪，服前朴消汤后，着坐导药方：……右十味末之，以绢袋盛，大如指，长三寸，盛药令满，内妇人阴中，坐卧任意，勿行走急，小便时去之，更安新者。一日一度，必下青黄冷汁，汁尽止即可幸御，自有子，若未见病出，亦可至十日安之。一本别有葶苈、砒霜各半两。此药为服朴消汤恐去冷恶物出不尽，以导药下之。值天阴冷不疼，不须着导药。亦有着盐为导药者，然不如此药。其服朴消汤后，即安导药，经一日外，服紫石门冬丸。”
据此，坐药，又称导药、坐导药，系将药物（药丸或散药绵裹、袋装）塞入阴道的用药方式。“导”为通导，用药以导出“冷恶物”，仲景医著另有“蜜煎导方”，将蜜熬制成小梃即栓剂，施于后阴，用以通导大便，与此“导”法命名同义；“坐”则当取驻留之义，谓药留置于阴中。（沈澍农
摘自2022-7-27中国中医药报
何乃峰 韩辉 山东中医药大学
编者按：《伤寒论》中有7首方剂需要“去滓再煎”，但张仲景没有详细说明其意义，后世医家各有观点，多数认为是“和”法的一种特殊煎药方法。本文作者经过分析考证认为将“去滓再煎”释为“加强和解作用”不妥，从临床实际考虑“去滓再煎”的目的主要有“浓缩药液”和“减半夏之毒”两点。小柴胡汤、柴胡桂枝干姜汤、大柴胡汤三方去滓再煎后可以浓缩药液，减轻患者大量服汤药的负担；三首泻心汤和旋覆代赭汤中生半夏用量较大，去滓再煎可减生半夏之毒，减轻服药后的不适。
《伤寒论》中张仲景对中药煎服法非常重视，除常规口服药物方法外，另有顿服、药后服热粥等法，煎药方法除有先煎、后下、汤泡等之外，还有“去滓再煎”。“去滓再煎”是张仲景较为特殊的煎药方法，《伤寒论》中有7首药方需“去滓再煎”。对于去滓再煎，历代医家虽有研究，但仍然未尽其意。笔者经过查阅文献并参阅近代医家观点，将“去滓再煎”的意义归纳总结为两个，即“浓缩”和“减毒”，进一步阐释了去滓再煎法的意义，并对其他说法提出异议。
去滓再煎是张仲景独特的医疗实践经验，是大剂量药物及有毒药物煎煮方法的权宜之计。研究去滓再煎，既要从原文出发，更要符合临床应用，不可仅仅主观臆测，这样才能深刻理解张仲景本意，提高临床疗效。
将“去滓再煎”释为“加强和解作用”不妥
《伤寒论》有7首方剂需“去滓再煎”，即药物煮取后把药液滤出，然后再加热浓缩。其中小柴胡汤、柴胡桂枝干姜汤、大柴胡汤三方属于柴胡汤类方，具有和解半表半里少阳枢机之功，中医高校教材将其归属少阳病范畴，属于和解剂；半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤、旋覆代赭汤四方属于泻心汤类方，辛开苦降，温清并用，具有调和肠胃之功，亦属于和解剂。
去滓再煎的应用，最早在《五十二病方》中就有记载，张仲景在《伤寒论》中应用，但没有详细说明其意义，后世医家各有观点，多数认为是“和”法的一种特殊煎药方法。如高等医药院校教材五版《伤寒论讲义》说小柴胡汤“且方用去滓再煎之法，是取其气味醇和……”全国中医药行业高等教育“十四五”规划教材《伤寒论选读》对其释义为：“因方中药性有寒温之差，味有苦辛甘之异，功用又有扶正祛邪之别，去滓再煎可使诸药气味醇和，有利于透邪外达，而无敛邪之弊。”即认为去滓再煎可起到加强和解、调和的作用。张锡纯认为去滓再煎之意义：其一可缓减柴胡发汗之力，可使药性趋于协调和合；其二能加强调和脏腑功能、和解少阳枢机；其三可使药液浓缩，减少服药量，减轻患者胃肠不适。岳美中在《论张仲景煎药法的特点》中指出：“去滓再煎本身也具有调和之义。”温病大家王孟英则认为：“余谓和者，取其气缓味厚，斯为补正托邪之剂。”对以上进行总结，主要为三点：一是加强和解的作用；二是浓缩药液，减少药量；三是可缓气厚味，也与和解剂的立意合拍。
以上诸家对去滓再煎是为了“和解”的解释，笔者认为有不足之处。
其一，认为小柴胡汤方中诸药其性有寒有温，其味有苦、辛、甘之差别，功效有扶正又有祛邪，去滓再煎是为了调和药性，使气味醇和。既然如此，那《伤寒杂病论》所有方中，如桂枝汤、小青龙汤、乌梅丸等也是散收相伍，麻杏石甘汤、黄连汤、桃核承气汤等也是寒热并用，柴胡加龙骨牡蛎汤、猪苓汤等也是攻补兼施，半夏泻心汤又是辛开苦降的代表方，以上诸方为何不去滓再煎？
其二，《伤寒论》中的调和肝脾类方剂，如四逆散、芍药甘草汤等也属于和解剂，为何不去滓再煎？
其三，小柴胡汤是“和解剂”吗？《伤寒论》中有关小柴胡汤的原文有19条，张仲景从未明确说其有和解之功，反而在第101条和230条指出是作为解热剂使用。可见把去滓再煎理解为使诸药缓气厚味、气味醇和、增强和解之功是有些牵强的。
“去滓再煎”目的有二，减半夏毒为其一
“去滓再煎”的真正目的是什么？笔者经过查阅大量文献资料，总结认为“去滓再煎”目的有二：一是浓缩药液，大剂量的柴胡剂才采用去滓再煎法，而中小剂量的处方多采用普通煎煮法；二是解半夏之毒，三首泻心汤和旋覆代赭汤中半夏用量较大且为生半夏，再煎可对生半夏起到减毒作用。
浓缩药液
前人特别注重煎药、服药方法，并积累了很多经验。在《伤寒论》中有广泛的应用实践，例如煎药用水之法就有泉水、东流水、甘澜水、清浆水、蜜水甚至扩展到用各种酒等。清代名医徐大椿在《医学源流论》中也提到“煎药之法，最宜深讲，药之效不效，全在乎此”。另外，煎药时用的水量也有一定要求，药材量越多用水也越多，但由于有些药品如花类、茎叶类药材吸水性强，而煎煮时间要短，所得到的药汁也相应要多，服用时量大而不易全部服尽，经去滓再煎之后，药液得到了浓缩，避免服用量大引起的胃肠不适等，从而有较好的治疗效果。
内蒙古医科大学中医学院丁鑫等以大鼠为模型开展的研究显示，小柴胡汤去滓再煎后，药液经过浓缩，减少了服用量，减轻了胃肠负担，并可提高疗效。武汉科技大学附属天佑医院张小平认为，饮片吸水量随饮片量增大而增多，饮片用药量越小，煎出率越高，反之亦然，即大剂量的柴胡需要大量的水浸泡。上海中医药大学柯雪帆认为：去滓再煎是为了减少残渣吸附，柴胡体表面积大而疏松，易大量吸附药汁，药汁愈浓则被吸附而丢失的有效成分就愈多，用去滓再煎的方法加以浓缩，以减少残渣吸附而丢失有效成分。
减半夏之毒
三泻心汤、小柴胡汤和旋覆代赭汤这五方中均用到半夏，且均为生半夏，用量为“半升”，除小柴胡汤外，其余四方中的去滓再煎既不是为增强和解之功，也不是为浓缩药液，而是为了减轻半夏毒性。对此观点，大部分学者是认可的。《神农本草经》中半夏被列为下品，下品药物属于“多毒，不可久服”一类。《本草经集注》首先提出服用生半夏易引起中毒的症状，并指出了降低其毒性的方法：“凡用，以汤洗十许过，令滑尽，不尔，有毒戟人咽喉。”现代药理研究证实，半夏的毒性成分不溶或难溶于水，且不耐高温，其毒性反应可通过煎煮去除，因此去滓再煎或久煎后的生半夏水煎液可以达到安全无毒。南京农业大学严晓莺等通过对生半夏水煎液毒性的研究表明，去滓再煎可减少生半夏对小鼠的毒性。因此含有生半夏的方剂中，去滓再煎也可以理解为久煎，可以达到减毒去毒的效果。
也有学者对去滓再煎的目的为减半夏之毒的观点不认可，如大半夏汤中半夏用量多达“二升”，是否更应该去滓再煎？对此观点，我们可以对大半夏汤原文（大半夏汤，半夏二升洗完用，人参三两，白蜜一升。上三味，以水一斗二升，和蜜扬之二百四十遍，煮药取升半，温服一升，余分再服）进行分析。其一，半夏的用法是“洗完用”，即“汤洗”，操作方法是用热水反复将生半夏表面的毒性涎滑物质清洗干净。其二，其煎煮法为“和蜜扬之二百四十遍”，张仲景将水与蜜相合扬之后煎药，取法于甘澜水用意，蜂蜜在其中也有解毒之功；其三，原文中将一斗二升之水煎煮为半升，需要的时间较长，显然也有久煎之意。以上几点均能够达到解半夏毒的目的。
小柴胡汤出自《伤寒论》，是和解少阳的代表方剂，具有和解少阳、扶正祛邪的作用，是伤寒少阳证主方。《伤寒论》中涉及小柴胡汤证的条文有19条，加上《金匮要略》中的 3条，共22条之多。小柴胡汤及其类方在临床应用十分广泛，《伤寒论》中提到“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”。外感内伤，男女老幼，各个系统病证，只要符合少阳枢机不利的病机，皆可应用。
为何“和解”少阳
和文化在中华文明中源远流长，“和”有调和、平息的意思，“解”有调和、处理的意思，“和解”为治疗八法中的和法。
小柴胡汤即为和解少阳而制。少阳又称“一阳”“弱阳”“小阳”，阳气始生，正气偏弱。病邪由太阳内传，若邪盛正虚则有向里之势，专补则留邪，侍攻则伤正。从经络循行上来讲，足少阳胆经行于人体两侧，居太阳经与阳明经之间，三阳离合，少阳为枢，故言其病位在半表半里，少阳经脉和其分支循行部位涉及目、耳、胸胁等多部位，所以“少阳”影响范围可至全身上下内外。又肝胆相为表里，肝主疏泄，若气机郁滞也会影响到胆的贮藏和排泄胆汁的功能。在病理上少阳具有易气郁，易化火的特点。三焦主通行诸气和运行水液，若气机不畅，则易生痰、生饮、生水。少阳证的病机主要为邪犯少阳，经气不舒，内郁胆热，胃失和降。邪入少阳，病邪既不在太阳之表，不能解表发汗，又未成阳里实，不能攻下里结，单纯扶正或攻邪均不适宜，故当和解，以小柴胡汤转枢开郁、通达三焦气机。正如《伤寒明理论》中说：“伤寒邪在表者，必渍形以为汗；邪在里者，必涤荡以为利；其于不内不外，半表半里，既非发汗之所宜，又非吐下之所对，是当和解则可矣”。
小柴胡汤配伍
小柴胡汤组成：柴胡半斤、黄芩三两、半夏半升、人参三两、甘草（炙）三两、生姜三两、大枣十二枚。七味中药相伍成方，和解少阳为功、升散降泄俱应、和胃降逆安中、驱邪扶正以治。
柴胡是常用解表药，其性升散而向外，可透泄少阳半表之邪，并舒畅肝胆郁滞之气机，为一方之君药。黄芩降泄而走里，能清泄少阳半里之热，为臣药。柴胡之升散，得黄芩之降泄，两药配伍，相得益彰，构成和解少阳的基本结构。肝胆五行属木，脾胃属土，木克土。肝胆之气不畅，横逆犯胃，故佐以半夏、生姜和胃降逆止呕。少阳又称“一阳”“弱阳”“小阳”，“邪之所凑，其气必虚”，邪由外传内，缘于正气本虚，故以人参、大枣益气健脾，取其扶正而达邪之义，亦有防邪之内向之用。炙甘草助参枣扶正，且调和诸药，为使。诸药合用，和解少阳，兼补胃气，驱邪为主，兼顾正气，使半表半里之邪得解，少阳枢机得利，胃气调和，则诸症自除。
小柴胡汤证
《伤寒论》中“少阳之为病，口苦、咽干、目眩也”“伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。”其中往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕即为柴胡四大主症，此外柴胡证还会出现口苦、咽干、目眩、口渴、小便不利、身热、咳嗽等症。
少阳为小阳，弱阳，抗邪能力较弱，邪在少阳，枢机不利，正邪分争，互有进退，邪盛则恶寒，正盛则发热，邪正交争，互有胜负，故呈现寒热交替，休作有时；足少阳经脉循行沿侧胸，过季胁。邪犯少阳，经气不利，则胸胁苦满；少阳胆腑气郁，影响脾胃的受纳和运化功能，则不欲饮食；若少阳胆火内郁，胆热横逆犯胃，胃气上逆，或少阳郁火循经上扰心神，则心烦喜呕；郁火灼津则咽干、口渴；火携胆汁上炎则口苦；少阳之脉起于目锐眦，胆与肝相表里，肝开窍于目，少阳木火循经上扰清窍则目眩，三焦气化失调则小便不利。
小柴胡汤的加减应用
小柴胡汤加减药味可以演化出一系列以柴胡为主药并且以柴胡命名的一类方剂，称之为柴胡剂。
大柴胡汤由小柴胡汤去参、草，加枳实、芍药、大黄组成。大柴胡汤证兼阳明里实热证，故去参、草两味补益之药，加大黄、枳实内泻阳明热结，行气消痞；芍药柔肝缓急止痛，与大黄相配可治腹中实痛，与枳实相配可理气和血，以除心下满痛。本方和解少阳、内泻热结，使少阳与阳明合病得以双解，较小柴胡汤和解一经力量强大，故名为“大柴胡汤”。
柴胡桂枝汤为小柴胡汤与桂枝汤合方而成。桂枝汤能解肌发表、调和营卫。故柴胡桂枝汤能双解太阳与少阳之邪。《伤寒论》中说：“伤寒六七日，发热微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。”
柴胡桂枝干姜汤由柴胡、黄芩、干姜、桂枝、瓜蒌根、牡蛎、炙甘草组成。主治少阳病兼太阴脾虚之证。本证主要为少阳气机不和、气化失常、津液不布，柴胡、黄芩和少阳；去半夏加瓜蒌根生津止渴，去参、草、枣加牡蛎以散结，桂枝配干姜通阳散阴以行三焦。
柴胡加龙骨牡蛎汤可通阳和表，泻热清里，重镇安神。外感伤寒误下，使病邪内陷，形成表里俱病、虚实互见。方中龙骨、牡蛎镇胆气之怯而止烦惊，桂枝、茯苓通阳而行津液，大黄则可内泻阳明之热。柴胡加龙骨牡蛎汤适用于少阳证兼见心烦、急躁，腹胀、胸闷、胃脘部不适，惊悸、失眠、谵语等症。应用本方时要抓住“烦、满、悸”的症状特征。
柴胡剂广泛应用于治疗消化、呼吸、心血管、妇科等疾病，故有“小柴胡汤加减治百病”之说。从以上柴胡各方的药物加减来看，柴胡、黄芩两味药始终未删减，可见这两味药为和解半表半里之邪的核心。袁红霞教授强调此“半表半里”不能单纯理解为六经半表半里，凡上下之间、寒热之间、表里之间、出入之间、升降之间、前后之间、气血之间、动静之间、阴阳之间，皆可理解为“半表半里”。由此可见小柴胡汤“和解祖方”常用常新，实至名归。
病案
刘某，男61岁，2017年9月6日初诊。主诉：胃脘胀满4年余。患者诉无明显诱因致饭后胃脘胀满不适，无反酸、打嗝，纳差，咽喉不利，少量白痰，易咯。二便可，寐可，健忘，手心稍热，舌紫暗，苔薄白，脉弦滑。方选小柴胡汤合香砂六君子汤合半夏厚朴汤。
处方：柴胡15克，黄芩10克，党参10克，半夏10克，炙甘草10克，木香6克，砂仁10克，茯苓15克，白术15克，陈皮10克，厚朴10克，苏子10克，生姜10克，大枣10克。7剂，水煎服。
2017年9月13日二诊，患者诉诸症减轻，胃胀满缓，纳食较差，咽中痰减，二便可，寐安。仍有手心热。上方党参改用太子参10克，加沙参10克、莪术10克，继服14剂。
2017年9月27日三诊，偶有胃脘部胀满，食欲稍增，手心热，二便调，寐纳可，舌质红，苔薄白，脉弦。去半夏厚朴汤，加麦冬35克，知母6克，服药14付后患者来诊，诉胃胀减，纳转佳。手心发热几无。二便调，纳寐可。
按：患者饭后胃脘胀满，且伴“默默不欲饮食”，为少阳枢机不利，胆气犯胃，是柴胡证的四大症状之一，又“有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”故以小柴胡汤和解少阳，调节枢机，胃气因和，以纳水谷。患者胃脘胀满饭后甚，是脾胃虚弱、中焦气机不畅的表现，且咽喉不利，咽中有痰易咳出，故合用香砂六君子汤益气健脾，行气化痰，半夏厚朴汤以利咽喉。三诊时咽喉不利症状无，故去半夏厚朴汤。中焦脾胃之气机日渐恢复，疾病渐愈，患者仍有手心烦热的阴虚症状，故加麦冬、知母，滋阴而勿虑有碍中焦气机。（刘亚婷 天津市安仁中医院 袁红霞名中医工作室）
小柴胡汤是治疗少阳病的主方，由七味药物所组成(柴胡、黄芩、半夏、生姜、人参、炙甘草、大枣)。此方虽然治在肝胆，但又旁顾脾胃;虽然清解邪热，而又培养正气，不通过汗、吐、下方法，以达到祛邪目的，故叫做和解之法。此方的剂量，柴胡应大于人参、甘草一倍以上方能发挥解热作用，若误把人参、甘草的剂量大于柴胡以上，或者剂量等同，则不能达到治疗目的。用此方时务须注意这一点。此方治疗范围较广，既适用于伤寒，又适用于杂病，一般地讲，它治少阳病口苦、咽干、目眩，往来寒热，胸胁苦满，心烦喜呕，默默不欲饮食，耳聋目赤，脉弦、苔白滑等症。
《苏沈良方》总结此方，有治疗往来寒热、潮热、身热、伤寒瘥后更发热…-指出柴胡汤的解热作用为诸证之先，验之临床，此说不可忽视。《论》说:“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。”个人认为“一证”和“不必悉具”应对照来体会，着眼点在于“不必悉具”。如呕而发热，或胁下痞硬，或往来寒热，但见少阳主证，使人确信不疑，便宜与柴胡汤，不必待其证候全见。使用柴胡汤应以此说为准。
在小柴胡汤主证的基础上，如果出现下述各证:
01
若兼见头痛、发热、脉浮等表证时，于本方减去人参之碍表，加桂枝微发其汗，使表邪得解。这个方子叫柴胡加桂枝汤，除治表证，又能治心悸、气上冲等证。
02
若兼见腹中痛，有拘挛之感，按其腹肌而如条索状，此乃肝脾不和，肌肉与血脉拘挛，应减去黄芩的苦寒，而加芍药以平肝缓急而利血脉。这个方子叫柴胡加芍药汤，又能治疗妇女气血不和的月经不调与痛经等证。
03
在外兼有太阳表证不解，而肢体烦痛，在内则少阳气郁而心下支结，则桂枝、芍药同加，使其外和营卫，内调气血，而病可愈。这个方子叫柴胡桂枝汤，为桂枝汤与小柴胡汤的合方。根据个人使用经验，此方治疗慢性肝炎续发的肝脾肿大，如减去人参、大枣，加鳖甲、牡蛎、红花、茜草、土鳖虫，其效果使人满意。此方又治神经官能症的周身气窜作痛，以手拍打，则出气作咯而窜痛暂缓，亦颇有效。
04
兼见口渴欲饮，舌红而苔薄黄，反映了胃中有热而津液不滋，虚故引水自救的病象。本方应减半夏、生姜而加瓜蒌根、麦冬、沙参以清热滋液;若津伤及气，则口渴为甚，应加重人参剂量。此方亦治“糖尿病”，如符合少阳病机，也用之有效。
05
若兼见小便不利，心下悸动不安，脉弦而舌苔水滑，此乃少阳三焦不利，水邪为患，此方减去黄芩，加茯苓、泽泻，使水邪去而小便利，其病自愈。此方名柴胡茯苓汤。若加白术，亦治小便不利、大便作泻、口渴、心烦等证。由此可见，口渴一证，有津少和津聚之分，应从小便利与不利、舌黄或舌滑加以区别。
06
若兼胸热心烦，大便不畅，脉数而滑，于本方减人参，加黄连、瓜蒌。此方名柴陷合方，又能治胸疼、心下疼，服药后，大便解下黄涎，为病去之征。
07
兼见咳逆，舌苔白而润、脉弦而缓，为寒饮束肺，肺气不温所致。于本方减人参、大枣、生姜，加干姜、五昧子。此方名柴胡姜味汤，同柴陷合方相互发明，一治痰热，一治寒饮，两相对照，前后呼应。
08
若兼见胁下痞硬、肝脾肿大、手可触及，此乃气血瘀滞所致，本方减大枣之壅塞，加鳖甲、牡蛎、丹皮、赤芍，软坚消痞。此方名柴胡鳖甲汤。又治阴虚低烧不退，宜减去人参、生姜、半夏，每能收效。
09
若兼见大便秘结，胃脘痛，急不可耐，呕不止，口苦甚，郁郁微烦，胁胀满作痛，脉弦有力，舌苔黄腻。此乃胆、胃热实，气机受阻，疏泄不利之证。本方减人参、甘草之补，加大黄、枳实、芍药之泻，以两解少阳、阳明之邪。此方名大柴胡汤，临床用以治疗妇女痛经、急性胆囊炎、急性阑尾炎、各种急腹症等加减化裁，已被中西医所接受加以使用。
10
若兼见傍晚发潮热，而又两胁不适，口苦心烦，本方剂量减为一半，另加芒硝二三钱，于汤药内化开，煮一二沸下火服之。此方名柴胡加芒硝汤，有和解少阳与调和胃中燥热的作用，然泻下之力不及大柴胡汤之峻。
11
若兼见大便溏泻，下午腹胀，小便不利，口渴心烦，或胁痛控背，手指发麻，脉弦而缓，舌淡苔白。此乃胆热脾寒、气化不利、津液不滋之证，于本方减人参、大枣、半夏、生姜，加桂枝、干姜、牡蛎、天花粉。此方名柴胡桂枝干姜汤，与大柴胡汤互相发，一兼治胃实，一兼治脾寒，亦见少阳为病影响脾胃而有寒热虚的不同。余在临床用此方治疗慢性肝炎而出现腹胀、泄泻，而有太阴病阴寒机转，投之往往有效。若糖尿病而有少阳病机时，此方亦极合拍，临床幸勿忽视。
12
若兼见大热、大烦、大渴、汗出而大便不秘，舌苔黄，口中干燥的，于本方减半夏、生姜，加生石膏、知母。此方名柴白汤，治“三阳合病”而以烦热口渴为甚的，确有一定的疗效。若柴白汤证，兼见骨节酸疼，虽高热而两足反冷，苔黄而腻，为热中夹湿所致，上方再加苍术方能奏效。
13
若肝区疼痛，厌油喜素，多呕，体疲少力，小便黄短，舌苔厚腻，肝功能化验转氨酶单项为高，此乃肝胆湿热日久成毒，蕴郁不解所致。于小柴胡汤减人参、甘草、大枣，加茵陈、土茯苓、凤尾草、草河车。此方名柴胡解毒汤，为治疗急慢性肝炎临床常用处方。
14
若上述肝炎证候，其人面色黧黑，带有油垢，体重逐增，背臂时发酸麻或胀，舌苔厚腻，服药难于退落，脉弦而濡软无力。此乃湿热之邪较前为重，有痹郁之势，于上方“柴胡解毒汤”再加生石膏、滑石、寒水石、竹叶、双花。此方名柴胡三石解毒汤，对治疗肝炎各病有清热解毒、降酶退舌苔的现实意义。
15
若兼见黄疸，一身面目悉黄，色亮有光，身热心烦，口苦欠呕，恶闻荤腥，体疲不支，胁疼胸满，不进饮食，小便黄涩，大便秘结，口渴腹胀，舌苔黄腻，脉弦滑。此为湿热之邪，蕴郁肝胆，胆液失常，发为黄疸。可于本方减人参、甘草、大枣，加茵陈、大黄、栀子。此方名柴胡茵陈蒿汤，治疗急性黄疸肝炎，往往两三剂便可收功。如黄疸虽退，而小便黄赤未已，或大便灰白未能变黄，便不可停药过早，应以治愈为限，以免反复而不愈。
16
若兼见胸满而惊、谵语、心烦、小便不利等证。此乃气火交郁，心神被扰，不得潜藏的反映。于本方减去甘草，加桂枝、茯苓、大黄、龙骨、牡蛎、铅丹。此方名柴胡加龙骨牡蛎汤，有开郁泻热、镇惊安神的效果;又治小儿舞蹈症，以及精神分裂症、癫痫，应以病机属于肝胆者有效。惟方中的铅丹有毒，用时剂量宜小不宜大，宜暂而不宜久服，用时以纱布包裹扎紧入煎。
唐医易先生临床运用小柴胡汤的扩展经验：
（1）半身麻木：加当归、川芎、桂枝。
（2）半身疼痛：加当归、川芎。
（3）半身出汗，半身无汗：加当归、川芎。
（4）斜视（视物倾斜）、复视：加菊花。
（5）头部两侧并波及前额及巅顶痛：加川芎、白芷、当归。
（6）腰腿痛（属少阳经循行部位者）：加桂枝和活血化瘀之品。
（7）呕逆：加陈皮、竹茹。
（8）真心痛（心绞痛）：加当归、川芎、制附片。
（9）胁痛：本方加当归、川芎、郁金、香附。
（10）肋软骨炎疼痛：本方加当归、川芎、丹皮、青皮、陈皮、金银花、蒲公英。
（11）月经不调：本方加当归、川芎。
（12）髋骨疼痛牵引大腿、小腿外侧至足踝：加当归、川芎、炒桃仁、红花；桂枝。
（13）脑积水：本方去黄芩加茯苓。
（14）眩晕（高血压）：本方加茯苓。
（15）偏头痛：本方去人参加桂枝。
（16）面神经麻痹：本方去人参，加桂枝、葛根。
（17）面部肌肉抽搐：本方去人参，加桂枝、葛根。
（18）急性中耳炎：本方加栀子。
（19）牙痛：本方去人参加桂枝、葛根。
（20）牙龈肿痛：本方去人参加桂枝、葛根。
（21）经期抽风：本方去半夏、黄芩，加花粉、芍药、葛根，倍人参。
（22）痰火核：本方去人参、大枣，加桂枝；玄参、浙贝、牡蛎。
（23）腮腺炎：本方去人参、大枣，加桂枝；玄参、浙贝、牡蛎。
（24）乳腺炎：本方去人参加桂枝、全瓜蒌、黄连。
（25）肝脾肿大：本方去大枣加牡蛎。
（26）奔豚气：本方去人参、黄芩，加桂枝、茯苓。
（27）赤白痢疾：本方去人参、黄芩，加桂枝、白芍、茯苓、木香。
（28）黄疸：腹痛者，去黄芩加白芍；发热重者，去人参加桂枝。
（29）百日咳：本方去人参、生姜、大枣，加干姜、五味子。
张再康
河北中医学院
少阳病为《伤寒论》六病之一，小柴胡汤为其代表方剂，应用极其广泛。但自古医家对少阳病小柴胡汤证的认识不一，争论不休。近年，笔者通过临床实践和研习少阳小柴胡汤证，有了许多新认识，有些与传统经典的说法有所不同。
内伤为决定因素，外感为促发因素
在《伤寒论》和《金匮要略》的条文中，病因提到最多的是伤寒，如《伤寒论》第99条曰：“伤寒四五日，身热，恶风，颈项强，胁下满，手足温而渴者，小柴胡汤主之”。其次是中风，如《伤寒论》第144条曰：“妇人中风，七八日，续得寒热，发作有时，经水适断者，此为热入血室，其血必结，故使如疟状，发作有时，小柴胡汤主之”。有时也笼统地说是外感邪气，并不明确指伤寒或中风，如《伤寒论》第37条曰：“太阳病，十日已去，脉浮细而嗜卧者，外已解也。设胸满胁痛者，与小柴胡汤”。《伤寒论》第266条曰：“本太阳病不解，转入少阳者，胁下硬满，干呕不能食，往来寒热，尚未吐下，脉沉紧者，与小柴胡汤”。根据上述诸多条文，很多伤寒学者认为小柴胡汤证的主要病因是外感邪气。但是，笔者认为内伤是小柴胡汤证形成的决定性因素，外感是小柴胡汤证形成的常见促发因素。
《金匮要略》中很多小柴胡汤证不是外感形成的。《金匮要略·黄疸病脉证并治》曰：“诸黄，腹痛而呕者，宜柴胡汤”。《金匮要略·妇人产后病脉证治》曰：“产妇郁冒，其脉微弱，呕而不能食，大便反坚，但头汗出，所以然者，血虚而厥，厥而必冒。冒家欲解，必大汗出，以血虚下厥，孤阳上出，故头汗出。所以产妇喜汗出者，亡阴血虚，阳气独盛，故当汗出，阴阳乃复，大便坚，呕不能食，小柴胡汤主之”。为什么在没有外感的情况下形成了少阳小柴胡汤证呢？原因在于内伤。金元四大家李东垣指出内伤主要包括饮食不节、劳倦过度、情志刺激等因素。在内伤因素作用下，最易损伤脾胃导致太阴脾气虚弱。正如李东垣说：“若饮食不节，损其胃气”“形体劳役则脾病，病脾则怠惰嗜卧，四肢不收，大便泄泻” “若饮食不节，寒温不适，则脾胃乃伤；喜、怒、忧、恐，损耗元气”。一旦脾气虚弱，不能运化水谷，水谷变生湿浊。湿浊蕴久生热，或过食辛辣油腻生热，形成阳明胃肠湿热蕴阻。阳明胃肠湿热蕴阻，最易发生土壅侮木，导致胆火内郁。正如薛生白《湿热病篇》所云：“湿热病属阳明、太阴经者居多。中气实则病在阳明，中气虚则病在太阴。病在二经之表者，多兼少阳三焦；病在二经之里者，每兼厥阴风木。以少阳、厥阴同司相火。阳明、太阴湿久郁生热，热甚则少火皆成壮火，而表里上下充斥肆逆”。一旦胆火内郁，则标志着少阳小柴胡汤证的形成。可见，在无外感的情况下，内伤独立形成了少阳小柴胡汤证。
内伤不仅独立形成小柴胡汤证，而且是外感侵入的前提和基础。《伤寒论》第97条曰：“血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下。正邪纷争，往来寒热，休作有时，嘿嘿不欲饮食。脏腑相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也，小柴胡汤主之”。该条文说得很明确，小柴胡汤证是在内伤气血虚弱的前提下邪气乘虚侵入才形成的。国医大师李士懋说：“血弱气尽。尽，穷也。血弱气尽，是正气虚弱，气血皆虚，这就明确指出了少阳病半虚半阴的一面。这个血弱气尽，是素体虚，还是邪入后耗伤正气而虚？从经文语气来看，是素体正虚，正虚是导致邪入的前提，即‘邪之所凑，其气必虚’”。不仅如此，脾气虚弱基础上产生的胃肠湿热蕴阻，也容易招致外邪。薛生白《湿热病篇》曰：“太阴内伤，湿饮停聚，客邪再至，内外相引，故病湿热。此皆先有内伤，再感客邪，非由腑及脏之谓”。既有太阴脾气虚弱正气不足无力抵御外邪，又有阳明胃肠湿热蕴阻招致外邪，则外感邪气很容易乘虚乘乱侵入机体，与阳明胃肠湿热搏结，湿热愈发亢盛，少阳胆火愈发郁结，从而加速了小柴胡汤证的形成和发展。可见，外感仅是最常见的促发因素和加重因素，助推了小柴胡汤证的形成和发展。内因决定外因，外因通过内因才发挥作用。如果没有内伤基础，单纯外感是不容易形成小柴胡汤证的。
脾虚、湿热、胆火内郁为病机
诸多伤寒学者认为外感侵入半表半里、少阳枢机不利形成了小柴胡汤证。因此，常常把少阳枢机不利作为小柴胡汤证的主要病机。这种说法很令人费解。首先，半表半里和少阳枢机之间存在什么样的密切联系？为什么邪气一侵入半表半里就直奔少阳导致少阳枢机不利呢？半表半里的邪气为什么不导致其他脏腑气机不利呢？可见，将小柴胡汤证的主要病机归为少阳枢机不利，有很多方面难以令人信服。
小柴胡汤证主要病因是内伤。在劳倦过度、饮食失节、情志所伤等内伤因素的作用下，最易形成太阴脾气虚弱。一旦脾气虚弱，不能运化水谷，水谷变生湿浊。湿浊蕴久生热，或过食辛辣油腻生热，形成阳明胃肠湿热蕴阻证。阳明胃肠湿热蕴阻，土壅侮木，胆火内郁，最终形成少阳小柴胡汤证。可见，太阴脾气虚弱、阳明胃肠湿热蕴阻、少阳胆火内郁共同构成了小柴胡汤证的主要病机。其中，太阴脾气虚弱、阳明胃肠湿热内蕴是小柴胡汤证发生发展变化的前提，少阳胆火内郁是二者综合作用的结果。没有前提则不能形成小柴胡汤证，没有结果则不是小柴胡汤证。三者协同并存，缺一不可。
在小柴胡汤证协同并存的主要病机中，《伤寒论》也很重视阳明胃肠湿热内蕴病机。因为它是连接太阴脾气虚弱病机和少阳胆火内郁病机的桥梁和纽带。如果只有太阴脾气亏虚，没有阳明胃肠湿热内蕴，就不可能产生少阳胆火内郁病机，也就不可能形成小柴胡汤证。可见，阳明胃肠湿热内蕴病机在小柴胡汤证形成过程中起着关键性作用，不可逾越。只要有小柴胡汤证，不仅一定有少阳胆火内郁证，也一定伴有阳明胃肠湿热证。所以，治疗小柴胡汤证的理想方剂，应该是既能很好地治疗少阳证，又能很好地治疗阳明证。这就是《伤寒论》阳明篇也有诸多小柴胡汤证条文的原因所在。如《伤寒论》第229条曰：“阳明病，发潮热，大便溏，小便自可，胸胁满不去者，与小柴胡汤”。《伤寒论》第230条曰：“阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白胎者，可与小柴胡汤。上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解”。《伤寒论》第231条曰：“阳明中风，脉弦浮大而短气，腹部满，胁下及心痛，久按之气不通，鼻干不得汗，嗜卧，一身及面目悉黄，小便难，有潮热，时时哕，耳前后肿，刺之小差，外不解，病过十日，脉续浮者，与小柴胡汤”。
当感受外邪时，邪气乘虚侵入阳明与少阳，加重了胃肠湿热蕴结和少阳胆火内郁，加速了小柴胡汤证形成的进程和发展。这种内外合邪形成的小柴胡汤证，较之单纯内伤形成的小柴胡汤证，病情更为复杂和严重。如《伤寒论》第97条曰：“血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下。正邪分争，往来寒热，休作有时，默默不欲饮食。脏腑相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也，小柴胡汤主之”。《伤寒论》第104条曰：“伤寒十三日不解，胸胁满而呕，日晡所发潮热，已而微利，此本柴胡证，下之以不得利，今反利者，知医以丸药下之，此非其治也。潮热者，实也，先宜服小柴胡汤以解外，后以柴胡加芒硝汤主之”。《伤寒论》第149条曰：“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤，此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之。但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤”。《伤寒论》第266条曰：“本太阳病，不解，转入少阳者，胁下硬满，干呕不能食，往来寒热，尚未吐下，脉沉紧者，与小柴胡汤”。上述四条都有外感邪气乘虚侵入，加重了内伤因素，从而出现了往来寒热、胁下不适、默默不欲饮食、呕吐等较重的病情。
小柴胡汤证形成的主要病因是内伤而不是外感。在劳倦过度、饮食失节、情志所伤等内伤因素的作用下，太阴脾气虚弱、阳明胃肠湿热蕴阻启动了小柴胡汤证的形成和发展，胆火内郁标志着小柴胡汤证的形成。外感仅是最常见的促发因素和加重因素，助推了小柴胡汤证的形成和发展。因此，不被外感所迷惑，是正确研究小柴胡汤证的良好开端。令人遗憾的是，《伤寒论》小柴胡汤证很多条文都首提伤寒、中风等外因，外感词汇出现频率较高，导致千百年来众多伤寒学者误把外感作为小柴胡汤证形成的主要原因，造成了小柴胡汤证众说纷纭和雾里看花的局面。
小柴胡汤证的主要病机是由太阴脾气虚弱、阳明胃肠湿热蕴阻、少阳胆火内郁共同构成的，而不是单纯的少阳枢机不利。阳明胃肠湿热蕴阻病机在小柴胡汤证形成过程中起着桥梁和纽带作用，所以小柴胡汤证条文同时存在于《伤寒论》少阳和阳明两篇中。当有外感邪气侵入时，小柴胡汤证的病情更为复杂严重。（张再康）
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