辨经选经治咳嗽（转）【草根一生】

症候分析结合经络诊察

辨经选经治咳嗽

王居易 中国中医科学院针灸研究所

    咳嗽虽然是一种常见病，但病因较复杂。笔者治疗的咳嗽病例，病经基本都包括手太阴肺经，但还包括足少阴肾经、足太阴脾经、手厥阴心包经、任脉、督脉等，变化多样。故临床中，咳嗽和具体经络应根据经络诊察与经络辨证来对接；同时，经络诊察的结果还必须对接其症候结构。

    各经咳嗽的辨析与治疗

    单纯手太阴肺经诊察异常的咳嗽，若为实象，如有黄痰、咽痛，取合穴尺泽；若为虚象，有久咳不愈、恶寒、气短无力，可取太渊、肺俞或募穴中府。尺泽和太渊也可配其络穴列缺，宣肺通络。若伴有胸痛或咯血，可配郄穴孔最，止痛止血。若伴有咽喉肿痛，可在井穴少商放血清热解毒。

    有的时候，经络诊察会发现手太阴经无异常，手阳明经反而异常。根据表里经的相关性，此时可以使用手阳明大肠经的腧穴，通过疏散食管周围的气血缓解咳嗽。同理，如果有咽喉肿胀，也可以取手阳明经井穴商阳放血。

    咳嗽也可由于足太阴脾经异常引发。若脾气虚，脾气不升，肺气不降，导致咳嗽。太阴经行津液，帮助水液代谢，如太阴经失常可生痰；脾为生痰之源，肺为贮痰之器，从而导致咳嗽伴有痰。在这种情况下，取手足太阴经的腧穴。

    若为实象可调节本经的气机，取其合穴尺泽、阴陵泉。虚象可取其原穴太渊和太白。也可以考虑灸脾和肺的背俞穴。若本脏的功能失常，可考虑取其募穴中府和章门。中府可用揲法，章门可揲可针刺，均有一定治疗效果。

    若是手太阴经和足少阴经并病导致的咳嗽，同时有手足太阴经异常，可考虑以下的配穴：肾阴亏虚引起的干咳，可取复溜配尺泽或列缺；肾阳虚，肾不纳气所致咳嗽，伴有恶寒、腰膝凉，可以取太溪配太渊或列缺：当咳嗽伴有咽喉干燥、声音嘶哑可取照海配列缺或尺泽，其余配合的手太阴经腧穴要随症取。

    手厥阴经也可引起咳嗽。“心主手厥阴心包络之脉，起于胸中，出属心包络，下膈，历络三焦。其支者：循胸出胁……”（《灵枢·经脉》）胸膈有郁热，上逆犯肺，导致咳嗽黄痰、口干苦等症。若厥阴经异常，有咳嗽黄痰，伴有烦躁等症，可取大陵、行间清厥阴经的郁热。若咳嗽的实象较明显，取曲泽、曲泉，调理本经的气机。

    任脉也可以用于治疗咳嗽伴有胸闷、胸胀、胸痛等症，或有一部分患者感觉咳嗽源于任脉胸骨处的固定部位，常用任脉腧穴璇玑至膻中一带，采用揲法或针刺。选穴不宜过多，一个腧穴足够。选腧穴时，必须先循摸任脉，看是否有异常。

    督脉为阳脉之海，因此可以取督脉的腧穴治疗外感咳嗽或虚象咳嗽。如风寒咳嗽，有白痰、恶寒等症，可悬灸大椎15~20分钟。大椎有固表散寒的作用。风热咳嗽，有黄痰、身热等症，可以点刺大椎。慢性咳嗽也可取陶道、身柱等穴。

    腧穴的选择取决于病人的具体症状。慢性咳嗽有虚象可以考虑选原穴，还可以考虑灸相关的背俞穴，或取相关的募穴； 另外久咳不愈也可以灸膏肓：“久嗽，最宜灸膏肓穴，其次则宜灸肺俞等穴，各随证治之。”（《针灸资生经》）背俞穴对本脏有温阳行气的功能，募穴调节本脏代谢废物的排除。因此背俞穴适合用于阳虚咳嗽，募穴适合用于本脏功能失常的患者。切记，所有的经络腧穴都可以参与治疗咳嗽，关键在于辨经选经的准确。

    症候与经络诊察相结合

    “咳嗽”包括“咳”和“嗽”两个症状。《素问病机气宜保命集》述：“咳谓无痰而有声，肺气伤而不清也；嗽是无声而有痰，脾湿动而为痰也。咳嗽谓有痰而有声，盖因伤于肺气动于脾湿，咳而为嗽也。”（笔者临床上习惯把两个症状写成一个症状，仅写“干咳”则指咳，“白痰”则指嗽。）

    《素问·咳论》曰：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”咳嗽的脏腑辨证和辨经可从肺开始考虑，但还要看病因是否涉及其他的脏腑或致病因素。由此寻找病根，尤其在单取肺经腧穴无效时，应该仔细询问咳嗽的性质、部位、伴有症状及发病时间，分析症候结构，再把症候与经络诊察结合，才能准确把握证治。

    例如，是阵咳还是连续性咳嗽？咳嗽的部位在咽喉里还是来自胸或腹？除咳嗽之外有什么伴见症状？察经后发现哪条经脉与咳嗽有关，且在这些经脉里面，哪条经脉为主要病变经脉？这些都有辨证价值。在《诸病源候论》里有详细分析。

    咳嗽的部位有咽喉、膈、气管、肺。浅咳为咽喉痉挛咳嗽；深咳或在气管，或在横膈。应仔细询问患者气逆的部位，尤其是慢性咳嗽可在胸膈或脐下。咳嗽如有痰说明有病邪，根据痰的性状和颜色能知道源于何种病邪（风、寒、暑、湿、燥、火），来自身体的哪些部位及身体寒热虚实状态。

    咳嗽的伴有症候包括：胸膈疼痛，或牵连到腹部，或胃脘痛，或咳嗽引起遗尿，或咳痰带血丝，或发热，或不发热，或发低热等等。《诸病源候论》解释，根据不同的发病季节，先受邪的脏与季节有关，因此咳嗽的症候结构往往会体现于所在脏腑的范围、性质和伴有症状。五脏之咳日久不愈，可能传给六腑。

    因此，医生必需首先熟悉怎样分析咳嗽的症候结构才能进行治疗。《中国医学大辞典》中根据病邪、所在脏腑、发病时间与特点把咳嗽分为8种证型，患者却不会准确地按照书本得病，辨证论治必须灵活。

    以下仅为咳嗽的基本辨经思路，具体诊治必须根据患者个体经络改变以及症候的呈现来判断。

    风寒证型：咳嗽咽喉发紧，背部发紧，背寒。稀白痰或无痰或少痰。脉浮紧，苔薄白。

    常见变动经脉：督脉、太阴经、手阳明经。

    选经：根据辨经，可选督脉、手太阴经等。

    选穴：大椎、列缺等。

    风热证型：痰较稠，甚者痰黄。

    常见变动经脉：督脉、手太阴经、手阳明经。

    选经：根据辨经，可选督脉、手太阴经等。

    选穴：大椎（或陶道）、尺泽等。

    燥热证型：干咳无痰，或带少量血丝。由外感咳嗽传变而来者居多。

    常见变动经脉：手太阴经、手阳明经、手厥阴经。

    选经：根据辨经，可选手太阴经、手厥阴经等。

    选穴：孔最、（咳血多时加）曲泽等。

    湿痰证型：咳嗽痰多，痰出后则咳嗽减轻。

    常见变动经脉：太阴经、阳明经、任脉。

    选经：根据辨经，可选任脉、太阴经、阳明经等。

    选穴：中脘、丰隆、列缺等。

    肝火证型：咳嗽气逆，无痰，咽干。

    常见变动经脉：太阴经、厥阴经、少阳经。

    选经：根据辨经，可选少阳经、手太阴经等。

    选穴：外关、足临泣、尺泽等。

    阴虚证型：干咳少痰，痰如小核，或白或灰。

    常见变动经脉：太阴经、厥阴经。

    选经：根据辨经，可选手太阴经、足少阴经等。

    选穴：尺泽、鱼际、复溜等。

    气虚证型：久咳，劳累后咳嗽不断，甚者无力，或咳嗽同时遗尿（肾虚），以女士为主。

    常见变动经脉：太阴经、少阴经、任脉。

    选经：根据辨经，可选任脉、太阴经等。

    选穴：太渊、太白、气海等。

    （咳嗽病案曾刊发在6月27日、7月4日本版“验案赏析之经络医学”栏目

 

治咳三法【草根一生】

  

(2015-01-18 04:39:45)

           咳嗽之病，究其病机皆为肺失宣降，肺气上逆所致。治法实者宜清宜散，虚者宜补宜敛，若实虚兼有，则清（或散）补（或敛）并施。具体治疗时，外感者宜疏风、解热、润燥、散寒等，内伤者则有治其本脏，调其情志，兼治他脏等，根据具体病情辨证施治。

   治疗咳嗽，重视肺气之宣降，气道之通利。无论外感与内伤，宣肺之品，常用麻黄、桔梗、苏叶等；降肺之药，常用杏仁、前胡、苏子、葶苈子等；兼咽喉不利者，常在宣肺、肃肺方的基础上辨证加入清喉利咽之品，如山豆根、板蓝根、元参、牛蒡子等。临证时根据具体情况，实证者，宣降并用；虚证者，宣降剂中加以收敛之药。总之，咳嗽之治，重在宣降，宣降之外，随证治之。以下是三则医案，供同道参考：

    病案1 清热化痰、清喉利咽法

    李某，男，21岁，2011年11月16日诊。

    咽喉部奇痒，常引起咳嗽，每天中午饭后常咳一小口黄痰，咽干，舌尖红，苔黄稍腻，脉滑。

    证属：痰热蕴肺，上攻咽喉。

    治以：清热化痰，清喉利咽。

    处方：麻黄5克，杏仁10克，甘草6克，浙贝15克，射干10克，白僵蚕10克，薄荷6克，元参10克，前胡10克，陈皮6克。3剂，水煎服，每日1剂。

    二诊：药后咳嗽咽痒减轻，又服10剂而愈。

    按：喉源性咳嗽以咽喉干痒，引起顿咳，愈咳而愈感干痒为诊断要点。此病以喉头奇痒为先兆，伴有干咳，多数有外感史，一般肺部检查无阳性体征。此案从症状分析属于此类疾病范围，对于热毒攻咽而致的喉源性咳嗽，陈宝贵常用上处方为基础方加减治疗，收效很好。上方中麻黄、杏仁宣降并用而止咳；浙贝、前胡、陈皮止咳化痰；元参、薄荷、射干清热解毒利咽；甘草调和诸药。患者共服此方10余剂而病愈。

    另外，浙贝《本草正义》载：“最降痰气，善开郁结……疗喉痹”，故可用于喉源性咳嗽。浙贝还善于清胃热而制酸，陈宝贵在治疗胃病反酸案中常用此药，亦收良效。

    天津中医一附院黄文政教授为师之好友，介绍一治疗喉源性咳嗽经验方，组方为麻黄、杏仁、甘草、蝉蜕、僵蚕、射干、马勃、薄荷、桔梗、前胡、木蝴蝶。他说此方用于治疗喉源性咳嗽有佳效。从方药分析两方用意相同，而用药略有差别，可作一参考。

    病案2 清肝泻火、宁肺止咳法

    马某，女，25岁，2007年3月8日诊。

    咳嗽，黄痰，胸胁痛，口苦，大便干，已5~6天，舌边红，苔黄，脉弦稍数。

    证属：肝火犯肺。

    治以： 清肝泻火，宁肺止咳。

    处方：栀子10克，龙胆草5克，竹茹10克，黄芩10克，浙贝10克，杏仁10克，麦冬10克，大黄3克，麻子仁10克，甘草10克。3剂，水煎450毫升，分早中晚3次服。

    二诊：药后咳嗽胁痛减轻，已不口苦，大便改善，脉稍弦。稍作加减，继服7剂而愈。

    按：肝属木，肺属金，肝火犯肺为反克。轻者可见咳嗽阵作，咯痰黄稠，胸胁灼痛，易怒口苦，烦热目赤，舌红苔黄，脉弦数等。重者则可见咳鲜血，胸胁阵痛等。此案据舌脉症也辨为肝火犯肺证。方中栀子、龙胆草、黄芩清泻肝肺之火；竹茹、浙贝清热化痰；杏仁止咳；麦冬养阴；大黄、麻子仁润肠通便；甘草调和诸药。病本不重，故可服10剂而病愈。

    病案3 润肺止咳、益胃生津法

    孟某，男，41岁，2008年11月29日诊。

    咳嗽少痰，咽干咽痛，唇舌干燥，口渴，舌边尖红，苔白腻干，脉细数。

    证属：肺胃阴虚。

    治以：润肺止咳，益胃生津。

    处方：百合30克，麦冬15克，玉竹15克，沙参15克，浙贝15克，陈皮10克，炙麻黄5克，杏仁10克，扁豆10克，甘草10克。3剂，水煎450毫升，分早中晚3次温服，每日1剂。

    二诊（12月4日）：药后咳嗽、咽干、唇燥症状减轻，又予7剂。后来电告知痊愈。

    按：依据咳嗽少痰，咽干咽痛，唇舌干燥，口渴可诊断为肺胃阴虚证。舌苔白腻干，脉细数亦为肺胃阴虚的表现，舌边尖红为兼有热象。沙参麦冬汤有甘寒生津，清养肺胃之功效。常用于治疗肺胃阴伤而致口渴咽干、干咳少痰、舌红少苔、脉细数等症。陈宝贵此案即用沙参麦冬汤合三拗汤，治疗而愈。上方中加陈皮可防养阴药之壅滞。

小儿咳嗽治法 【草根一生】

   

(2015-01-15 08:32:19)

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美食

                                                     

                                                                                     小儿脏腑娇嫩，形气未充，成而未全，全而未壮，易寒易热，易虚易实。肺居高位，又为娇脏，加之小儿之体，更易受邪，故外邪一来，肺先受之，致使肺气郁闭，宣降失常，发为咳嗽、咳喘等。又，小儿体禀纯阳，外邪入后，转化为热证、实证者多，救治不及，易化火生风，变生危症。

    小儿咳嗽（咳喘）之因，有风寒引起者，有风热引起者，有痰湿动肺者，有痰热扰肺者，有阴虚肺热者，有食积生痰者。陈宝贵教授治疗此证，风寒者，以祛风散寒、止咳化痰为主，用杏苏散加减；风热者，以疏风清热、宣肺止咳为主，用桑菊饮加减；痰湿者，以燥湿健脾、化痰止咳为主，用二陈汤加二术、杏仁；痰热者，以清热肃肺、止咳化痰为主，用清宁散加减；肺阴虚者，以滋阴清热、止咳为主，用沙参麦冬汤加减；热极生风者，以清热解毒、息风止痉为主，用羚羊钩藤饮加减；痰热闭肺者，以清热涤痰、开肺定喘为主，用麻杏石甘汤合葶苈大枣泻肺汤加减。对于急危重症者，应内外并用，中西合治，以免耽误病情。

   一  清肺肃胃法

    赵某，男，8岁，1993年2月24日诊。

    咳嗽，少痰，发热，体温38.8，不思食，苔黄，脉滑数。

    证属：热蕴肺胃。

    治以：清肺肃胃。

    处方：蝉衣6克，薄荷3克，牛蒡子6克，杏仁6克，槟榔3克，金银花10克。水煎150毫升，温服，4小时1次。

    1剂而咳轻热退，又服2剂而病愈。

    按：咳嗽，少痰，发热为痰热蕴肺；不思食，苔厚腻为胃有湿热；脉滑为痰热之征象。从舌脉症分析可知，此证为热重于痰，属热重而痰轻，故治疗以清肺肃胃为主。上方中以蝉衣、薄荷、银花、牛蒡子皆辛凉之品，可清泻肺胃之热；杏仁降气止咳；槟榔消积下气，可助脾胃消化。辨证准确，患者共服3剂而愈。

   二  清肺降火、消食导滞法

    邱某，女，5岁半，2004年4月3日诊。

    咳嗽，头痛，腹胀，纳呆，舌红，苔薄黄，脉数。

    证属：肺经郁热上扰，兼有食滞。

    治以：清肺降火、消食导滞。

    处方：杏仁6克，金银花10克，菊花6克，葶苈子5克，紫苏5克，槟榔6克，炒莱菔子6克。3剂，水煎150毫升分早中晚3次服，日1剂。

    药后病愈。

    按：热邪扰肺，故见咳嗽。火性炎上，上扰头部，故见头痛。腹胀、纳呆为饮食积滞所致。舌红，苔薄黄，脉数为肺及脘腹有热之征象。依据舌脉症辨证为肺经郁热上扰，兼有食滞之证。故治疗以清肺降火，消食导滞为主。上方中以杏仁、葶苈子降气化痰止咳；银花、菊花辛凉之药，可清热降火，以止头痛；槟榔、炒莱菔子消食导滞；紫苏理气除胀。辩证准确，病本不重，故可3剂而愈。

   三  健脾化痰、止咳定喘法

    刘某，男，2岁，2000年4月5日诊。

    受凉之后咳嗽不止，经治未见好转，住院治疗，请会诊。现症：咳喘痰鸣夜甚，有时呕吐，大便溏，次数多，苔白，舌尖稍赤，脉滑。西医诊为肺炎。中医诊为：咳喘。

    证属：痰蕴肺脾，肺失宣降。

    治以：健脾化痰，止咳定喘。

    处方：半夏3克，陈皮3克，茯苓5克，麻黄1克，杏仁3克，砂仁3克，苍术3克。2剂，水煎100毫升，分早中晚3次服，日1剂。

    二诊（4月7日）：痰减，呕止，大便正常，仍有咳喘。上方加厚朴3克，又取2剂。

    三诊（4月9日）：咳喘大减，又取2剂。

    药后病愈。

    按：寒邪入肺，肺气不得宣降，故见咳喘；脾虚生痰，痰蕴于肺，故见痰多；脾胃虚寒，升降失调，可见呕吐，便溏；舌尖稍赤为阳气尚足；苔白、脉滑为痰湿之象。依据舌脉症辨证为痰蕴肺脾，肺失宣降之证。故治疗以健脾化痰，止咳定喘为主。上方中以麻黄、杏仁宣降肺气；砂仁醒脾和胃；苍术、半夏、陈皮、茯苓健脾化痰，其中半夏又可降逆止呕。二诊时仍有咳喘，故加厚朴降肺胃之气。药对病证，疗效亦佳，患者仅服6剂而愈。又，上方可视为二陈汤、三拗汤的加减方。

   四  清热化痰、宣肺定喘、甘寒养阴法

    王某，男，5岁，2006年5月16日诊。

    内科请会诊：主因“咳嗽10天，加重3天”来诊。现症：咳喘，少痰，发热，体温：39.1，口渴，舌红少津，脉滑数。肺部听诊有少量痰鸣音，面部轻度缺氧症状。查血常规示：白细胞12.06×109/L，中性粒细胞百分比：81.3%。胸片提示：右肺炎症。西医诊为小儿肺炎。中医诊为咳喘。

    证属：痰热蕴肺，肺气郁闭，热邪伤阴。

    治以：清热化痰，宣肺定喘，甘寒养阴。

    处方：麻黄3克，杏仁6克，石膏12克，甘草3克，沙参5克，麦冬5克，花粉5克，山药5克，浙贝5克，天竺黄5克，金银花10克。水煎150毫升，分早中晚3次服，2剂。

    二诊（5月18日）：咳喘轻，发热减，体温：37.8。又取2剂。

    三诊（5月20日）：无明显咳喘，不发热，舌转润，又取2剂。

    药后病愈。

    按：外邪入里化热，热蕴于肺，肺气郁闭，故见咳喘，少痰。邪热充斥内外，故见发热。热邪伤阴，故见舌红少津。脉滑数为痰热之征象。依据舌脉症辨证为痰热蕴肺，肺气郁闭，热邪伤阴之证。故以清热化痰、宣肺定喘、甘寒养阴法为主。方用麻杏石甘汤合沙参麦冬汤加减。上方中麻黄、杏仁一宣一降，止咳平喘，且麻黄量小仅取其宣肺的目的；石膏量稍大，可清泄肺热以生津；金银花清热热毒有退热之功；沙参、麦冬、花粉甘寒以养阴；浙贝、天竺黄清热化痰；山药、甘草顾护胃气。证对药准，故一诊而病减，前后共服6剂而病愈。