加载中…理中汤、小建中汤、大建中汤异同及运用
(2023-03-06 03:55:08)
张恩树治疗胃食管反流病经验
摘自2023-3-16中国中医药报
杨晓明 陶佳 潘灯银 江苏省仪征市中医院
胃食管反流病是消化道功能障碍性疾病，是由于抗反流防御机制减弱和反流物对食道黏膜的攻击所致，早期以食道黏膜的损伤为主要表现，严重者可形成糜烂和溃疡，甚至造成癌变。笔者有幸跟师江苏省扬州市名中医、江苏省仪征市中医院主任医师张恩树，现将其治疗胃食管反流病经验整理如下。
病发胃失和降、浊邪上逆
其临床症状表现多样，以烧心、反酸、胸骨后灼痛为典型症状，部分患者伴有食管以外的表现，如声音嘶哑、咳嗽哮喘、胸闷气短等，反复发作，严重影响其身心健康和生活质量。
食管位于咽与胃之间，质柔而薄，古称“胃之系”。其气以降为顺。本病多由情志不遂、饮食失宜、脾胃虚弱等病因导致肝胆失于疏泄，脾胃运化失常，胃失和降、浊邪上逆是其基本病机。气郁、食滞、痰浊、胃热、血瘀等病理因素累及食管，通降失常，可致炎症、溃疡，甚则转成顽症，津液亏乏，干涩阻塞。
治以疏肝和胃、通腑降逆
张恩树认为本病以脾胃虚弱为本，肝郁、痰浊、湿热、食滞为其标，久病可兼血瘀。治疗当标本兼治。疏肝和胃、通腑降逆为其治疗大法。
肝属木，脾属土，脾的运化有赖于肝的疏泄，肝主气机，其疏泄调达之功，可升清阳之气，助脾运化，降浊阴之气，助胃受纳腐熟。肝的疏泄功能正常，则脾的运化、胃的受纳功能正常，若肝失疏泄，就会影响脾胃的功能，从而引发肝脾失调或肝胃不和的症状。《金匮要略》曰“见肝之病，知肝传脾，当先实脾，四季脾旺不受邪”，是对肝脾生理、病理关系的高度概括。《中藏经》云“胃者，人之根本也，胃气壮则五脏六腑皆壮”，强调脾胃乃后天之本、气血生化之源。因此，胃食管反流病的治疗重在疏肝和胃，以通为用。
张恩树临床诊治该病常用六君子汤合柴胡疏肝散健脾疏肝和胃，使气机的升降出入恢复其常。健脾常选用太子参、黄芪、白术、茯苓、怀山药等轻灵平补之剂，不宜过用熟地、阿胶、当归等滋腻药物。选用理气药遵叶天士“忌刚用柔”之旨，勿过辛香温燥，常配药性平和的疏肝理气之品，如佛手、香橼、玫瑰花等。降逆之品常用代赭石、旋覆花。常据证而酌配一些宣通之品，如丁香、橘络等，可增其效。六腑以通为用，保持大便通畅是通腑降逆的重要环节。临床上常配用枳壳、厚朴、望江南等，以行气通便。处方用药当遵循“治中焦如衡，非平不安”之旨，以调气复平为要。
胃食管反流病后期，肝郁脾虚日久，肝失疏泄，胃之外膜受损，气血津液输布排泄障碍，化生痰浊、瘀血。由初期之气病转为血病。痰热瘀交阻于食管血络，络脉瘀滞不通，气不布津、血不养经，管壁失于滋润荣养，胃之内膜损伤严重，表现在胃镜下则可见食管黏膜损害，出现糜烂、溃疡等病变。叶天士亦言“初为气结在经，久则血伤入络”，此期治疗气病之旋覆代赭汤、逍遥散等方往往难见成效，在调畅气机、制酸、健胃之余，还应从络病理论入手，清除络脉中痰、瘀、热邪，方能达到“护膜”的效果，临床常用启膈散、解郁合欢汤等加减治疗。
用药衷中参西、宏微结合
张恩树在诊治胃食管反流病的过程中常强调用药衷中参西、宏微结合。在中医四诊合参的宏观辨证基础上，结合胃镜检查结果进行微观辨证，指导临床用药，往往能收到事半功倍的治疗效果。如胃镜检查显示食道黏膜正常者，即非糜烂性反流，重在疏肝和胃、降逆，可加强疏肝解郁之力，可加柴胡、郁金、合欢花等；如胃镜检查显示食道黏膜有充血、水肿、糜烂、溃疡者，即糜烂性食道炎，可在原有辨证用药的基础上酌加生三七粉、白及、丹参等药物活血化瘀，改善食道黏膜微循环，促进食道黏膜修复。若胃镜报告Barrett食管（指食管下段的鳞状上皮被柱状上皮覆盖），可酌加八月札、丹参、莪术、白花蛇舌草、半枝莲等活血化瘀、解毒散结，是为“既病防变”。
此外，张恩树在治疗胃食管反流病的过程中，始终重视运用制酸护膜之品。制酸常用浙贝母、乌贼骨、瓦楞子、左金丸等，护膜常用白及、三七、麦冬、石斛、甘草等。
胃食管反流病病程较长，每因情志不畅或饮食不当而诱发或加重，故张恩树一直强调情志的调护对于该病的治疗很重要。在诊疗过程中，经过耐心疏导，怡情悦志，往往使患者在服药治疗的基础上很快康复。
另外，还应嘱咐患者注重在生活中自我调养，做到起居有度、饮食有节，适当进行体育锻炼，饮食宜清淡、柔软，忌食酸、甜、辛辣及坚硬的食物，勿暴饮暴食，应细嚼慢咽，餐后忌立即平卧等。
茼蒿
茼蒿性味甘平 ,清血养心, 润肺补肝 ,稳定情绪
,有助于预防记忆力减退和视力衰退;还可促进皮肤 、头发 、牙齿及牙床的生长清明茼蒿香
田德禄活用香苏散临证经验
马卫国 北京中医药大学东方医院 胡晓玲 北京中医药大学第三附属医院 李志红 北京中医药大学东直门医院
香苏散出自《太平惠民和剂局方》，由香附、紫苏叶、陈皮、炙甘草4味药组成，功能是散寒解表、理气消滞，主治外感风寒、内伤气滞，症见恶寒发热、头身疼痛、胃脘胀满、纳呆呕恶、苔白腻、脉浮紧。当代人嗜食肥甘厚味及烟酒摄入增多，必然引起湿热内蕴，又加之工作生活压力大，导致情志郁结化热，且二者常结合致病，因此致使当今胃病以实证、热证为多见，虚寒之证少见。
全国名中医田德禄系北京中医药大学东直门医院主任医师、教授，长期从事中医临床工作。田德禄以香苏散为基础，将方中苏叶换为苏梗，变解表为理气消胀，去方中炙甘草，防其甘温壅滞胃气，加炒枳实、生薏苡仁、清半夏、茯苓、焦三仙、连翘等组成理气消胀合剂，将本方变为理气消胀、化痰和胃的方子，作为胃病治疗的基础方，治疗胃气壅滞引起的胃脘痞满胀闷、纳呆食少、嗳气吞酸、大便不畅等，拓宽了本方临床使用范围，取得了较好的疗效。
功能性消化不良
本病主要表现为餐后饱胀不适、早饱、上腹痛、上腹烧灼感，并且没有可以解释症状的器质性疾病的证据（包括上消化道内镜下检查结果）。田德禄认为脾虚是发病的基础，肝郁是致病的条件，胃气不降是引发症状的原因。其病机核心为胃失通降，气机阻滞贯穿疾病始终，病程日久者治疗时尚需兼顾血瘀。病位在胃，与肝脾密切相关，提出“理气和胃”是治疗本病的基本大法，以理气消胀合剂为基础方，根据不同证型联合不同方剂。香苏散在本病治疗中运用特点为常常加苏子，与苏梗组成药对，意在增强理气通降功效。脾虚气滞合香砂六君子汤；肝胃气滞合四逆散，胸胁胀满明显加郁金、旋覆花疏肝通络，嗳气明显加刀豆子、代赭石；气滞血瘀者合丹参饮；肝胃郁热合化肝煎、左金丸，热甚加蒲公英，热郁成石者加鸡内金、金钱草利胆排石，有胆道息肉者加莪术、薏苡仁；肝郁脾虚合逍遥散；脾虚腹痛合痛泻要方；寒热错杂合半夏泻心汤。
不论何种证型，均可辨证选用胃肠动力药，根据其改善胃肠动力功效强弱，田德禄将其分为三线用药。一线药物主要有枳实、苏梗、苏子、焦三仙、陈皮等；二线药物主要有秦艽、威灵仙；三线药物主要为黑牵牛、白牵牛。秦艽为龙胆科植物，其主要成分龙胆苦苷可直接刺激胃液和胃酸分泌，具有健胃的功效。《本草纲目》记载“秦艽，手足不遂，黄疸，烦渴之病须之，取其去阳明之湿热也”，故用来治疗胃肠湿热内停引起的胃肠动力减弱。威灵仙水煎剂有促进肠平滑肌运动的作用，注射液能促进肝内胆汁分泌，能使胆胰壶腹括约肌张力明显松弛，有效地促进肝胆管的泥沙样结石及胆囊内的小结石排出，利胆作用良好。牵牛子含有牵牛子苷及多种生物碱，主要药理作用有泻下，兴奋子宫平滑肌，驱虫，利尿，兴奋肠管。《本草纲目》记载其可“逐痰消饮，通大肠气秘风秘，杀虫”，说明它可增强肠道动力。一线胃肠动力药是基础用药，已包含在理气消胀合剂之中；二线、三线胃肠动力药是田德禄用药独到之处，临床使用多年，积累了丰富的经验。
王某，男，27岁，2015年1月6日初诊。刻下症：进食后胃脘胀满2个月，不敢多食，嗳气，无烧心，偶尔反酸，大便日1次，夜寐可。舌暗红，苔薄黄腻，脉弦滑。
诊断：（肝胃不和型）胃胀。
方药：柴胡10g，枳实20g，赤芍10g，白芍10g，苏梗10g，苏子10g，香附10g，陈皮10g，焦四仙各10g，清半夏10g，茯神15g，威灵仙10g，灵芝30g，川贝母10g，海螵蛸12g。14服，冲服，日1服。
1月20日二诊：餐后嗳腐胀气，知饥不食，形体消瘦，大便不畅，日1次，夜寐差。舌暗红，中后部薄黄腻苔，脉弦滑数。胀满改变不显，且大便不畅，去威灵仙，改用消痞除积作用更强的三线胃肠动力药牵牛子；夜寐差，合酸枣仁汤。方药：前方去威灵仙、川贝母、海螵蛸，加黄连10g，吴茱萸5g，酸枣仁30g，川芎10g，知母10g，牵牛子4g。14 服，冲服，日1服。
2月3日三诊：餐后胃脘胀满较前减轻，眠可。舌暗红，苔薄黄，脉弦细滑。续服二诊方14服，巩固疗效。
胃食管反流
本病主要表现有烧心和反酸、吞咽困难和吞咽痛、胸骨后痛、咽部异物感，属于中医“吞酸”范畴。田德禄指出本病的病机为肝气不舒，郁而化热，移热于胆，胆失清降，胆热挟持胃气上逆。治疗当以清疏肝胆、和胃通降为法，常以小柴胡汤合理气消胀合剂加减，小柴胡汤清疏肝胆，理气消胀合剂和胃通降。香苏散在本病治疗中的运用特点为常以佛手替代陈皮。佛手性温，味辛、苦、酸，归肝、脾、肺经，具有舒肝理气、和胃止痛的功效，肝胃同治。肝胃郁热胁痛常加旋覆花、郁金疏利肝胆，可增强柴胡疏肝作用；嗳气明显常加丁香、柿蒂、刀豆子，甚者加旋覆花、代赭石；反酸烧心明显合乌贝散、左金丸、失笑散；湿热明显合连朴饮；痰热内停合小陷胸汤；疼痛显著加丹参饮、延胡索、三七面。不论何种证型，均可辨证选用胃肠动力药威灵仙、秦艽、牵牛子。
陈某，女，48岁。2015年4月7日初诊：刻下可见胃胀反酸，咽中异物感，食欲差，不思饮食，恶寒，手足冰凉，大便调，夜寐差。舌淡暗，苔薄白，脉沉细。
诊断：（肝胃不和型）胃胀（西医称为反流性食管炎）。
方药：青蒿10g，枳实15g，赤芍12g，白芍12g，苏梗10g，香附10g，佛手10g，焦四仙各10g，威灵仙10g，川贝母10g，海螵蛸12g，木蝴蝶6g，菟丝子10g，丹参15g，砂仁3g，清半夏10g，茯神15g，荜茇15g。14服，冲服，日1服。
4月21日二诊：胀气反酸较前减轻，进食冷食则胃脘不适。舌暗淡，苔薄黄，前部少苔，脉弦细缓无力。方药：前方去荜茇，青蒿改为柴胡10g，加生薏苡仁30g去中焦湿热，大腹皮10g理气消胀，黄连10g、吴茱萸5g辛开苦降，清热理气抑酸。14服，冲服，日1服。
5月5日三诊：胀气反酸偶作，无明显不适。续服二诊方14服，巩固疗效。
慢性便秘
慢性便秘主要表现为排便次数减少、粪便干硬和（或）排便困难，病程至少为6个月。田德禄认为胃肠通降功能失调是便秘的基本病机，强调以“通腑为第一要义”，多以理气消胀合剂加生白术、桃仁、杏仁作为基础方。方中炒枳实常需用至15g方能显效；大剂量生白术具有生津通便功效，田德禄常用剂量为40g；生薏苡仁是清热利湿药，田德禄认为它具有通便作用，主要是通过改善肠道动力来实现，对湿热便秘尤其适宜，剂量多用至40g；桃仁能活血化瘀、润燥通便；杏仁富含油脂，又据“肺与大肠相表里”，用之可肃降肺气、润肠通便。全方气血兼顾、升降并调，能恢复胃肠通降传导生理功能。肝气郁滞为主者，宜用基础方合四逆散疏肝和胃、理气通降；郁热化火可加黄芩、炒决明子、芦荟泻肝通腑；喘咳便秘者合三子养亲汤润肺肠，降气通便，甚者可加瓜蒌仁、葶苈子等泻肺通便；脾失运化升清者，加荷叶、升麻；中焦湿热阻滞者，加黄连、厚朴；肾阳虚寒凝者，加胡桃肉、肉苁蓉温通导滞；肾阴虚肠燥者，加当归、生地、熟地、黑芝麻。均可辨证选用胃肠动力药威灵仙、秦艽、牵牛子。
刘某，女，36岁。2015年4月21日初诊。刻下症：便秘3年，大便2～3日1次，需药物辅助，胃脘疼痛平均每月发作2次，无口苦，无灼热反酸，腹胀，腰酸，月经尚调。舌暗红，苔薄白，脉弦细滑。
诊断：慢性便秘。
方药：柴胡10g，枳实15g，赤芍10g，白芍10g，桃仁10g，杏仁10g，生薏苡仁40g，生白术40g，焦四仙各10g，荷叶10g，苏梗10g，苏子10g，香附10g，陈皮10g，炒莱菔子10g，瓜蒌30g。14服，冲服，日1服。
5月5日二诊：大便仍不畅快，2～3日1次，有便意但难解，胃胀易饱。舌暗红，苔薄黄，脉弦滑。前方去炒莱菔子、瓜蒌，加牵牛子4g消积滞，并增强胃肠动力。14服，冲服，日1服。
6月9日三诊：大便每日1次，不畅感，小腹胀。舌暗红，苔薄黄，脉弦细滑。续服二诊方14服，巩固疗效。
失眠
多种消化系统疾病均可引起不寐，在《黄帝内经》中早有论述，如《素问•逆调论篇》曰：“人有逆气……不得卧……是阳明新逆也。阳明者，胃脉也。胃者，六腑之海，其气亦不行。阳明逆，不得从其道，故不得卧也。”《下经》曰：“‘胃不和则卧不安’，此之谓也。”治疗方面，《灵枢•邪客》记载：“……补其不足，泻其有余，调其虚实，以通其道，而祛其邪。饮以半夏秫米汤一剂，阳明已通，其卧立至。”运用半夏秫米汤所治疗的失眠实为痰气扰动神明而不得卧。因药房不提供秫米，田德禄临床以生薏苡仁代替，用量40g，为变通的半夏秫米汤，具有清降胃气、化痰和胃安神作用，作为理气消胀合剂的组成部分。心肝血虚合酸枣仁汤；痰热扰心合黄连温胆汤；心气虚加灵芝益气养心安神；胆热内扰所致不寐加淡竹叶、竹茹、胆南星，将方中茯苓改为茯神；胃食管反流所致不寐加珍珠粉冲服；胃阴虚不寐合百合知母汤；胃溃疡夜间疼痛不寐合失笑散、三七；肝病及肾，夜尿频多不寐加锁阳、熟地、砂仁、益智仁补肾纳气，减少起夜次数而改善睡眠。
高某，男，48岁。2015年1月27日初诊：刻下见失眠多年，夜寐入睡困难，寐浅易醒，纳呆不知饥，口干不苦，反酸，腹胀，大便不畅。舌体胖大，舌质暗，苔薄黄腻，脉沉细软。患高脂血症及胆结石。
诊断：（痰热中阻、阳不潜阴型）不寐（西医称为失眠）。
方药：酸枣仁30g，茯神15g，知母10g，川芎10g，灵芝30g，焦四仙各10g，郁金20g，泽泻15g，竹茹6g，淡竹叶6g，生地10g，熟地10g，砂仁3g，苏梗10g，苏子10g，陈皮10g，枳实15g，生薏苡仁30g，香附10g，黄连10g，吴茱萸5g。14服，冲服，日1服。
2月10日二诊：睡眠较前改善，反酸、腹胀减轻，大便日1次，舌脉同前。原方加减续服1个月，睡眠正常。
标签： 健康 |
五味子9克，枳壳12克，厚朴12克。两煎台和约250毫升，一日分3—4次空腹服之。
|
||||
|
早晨空腹饮一汤匙陈醋，越陈的越好，紧跟着喝一杯温开水。没有糖尿病者，可以在醋中兑一半蜂蜜。当排便慢慢正常后，醋的量可以减少，但一般不少于半匙。除了早晨空腹服醋以外，便秘者也可在每餐汤菜中放一汤匙陈醋，同样能治便秘。
摘自2024-3-6中国中医药报
十二指肠壅积症治验一则
http://www.acucn.com/college/UploadFiles_1876/200604/20060418170029603.jpg
|
喜欢
0
赠金笔