发热是临床常见症状，会引起人体内一系列变化，例如单核-巨噬细胞系统功能增强，白细胞增多，吞噬作用增强，抗体形成加速，细胞免疫功能提高，均有利于人体抗感染。而另外一方面，高热对各器官组织也有负面影响，对神经组织损害尤为明显，病者可有烦躁、头昏、头痛、失眠等症状，严重者甚至会出现幻觉、谵妄、昏迷乃至抽搐。身体虚弱者或某些感染伴发热者可能出现中枢神经系统受到抑制的现象，表现为淡漠、嗜睡等。

发热的基本环节是致热源作用于体温调节中枢，上调体温调定点，外周血管收缩以保持核心体温。《伤寒论·辨太阳病脉证病治篇》中主要讨论了体温上升期，即产热多而散热少的情况下的辨证论治。白虎汤证则主要反映了高温持续期的病理特点，即在发热的极期阶段，产热并未降低，散热过程增强，产热和散热在高水平代谢上重新维持平衡，阳明经证主要讨论的就是这一阶段的生理病理变化、辨证处方、传变预后、治法宜禁等内容。

从感染性疾病传变的角度来看，阳明经证属发热极期，此期的高热症状对机体有很大危害，但古人的生命支持手段并没有现代多，难以控制的持续高温容易造成机体衰竭，所以有效的控制体温、降低能量代谢成为此时保全生命的必要措施。如不能及时控制，则易造成失液性及感染性休克，转入少阴或厥阴，病呈危势。在发热极期，主要讨论两大类方法，分别対治阳明经证与阳明腑实证，即以石膏和大黄为代表性药物的白虎汤类方和承气类方。

从发病及治疗的过程来看，阳明病因何而来？笔者选数则条文以说明如下。

本太阳初得病时，发其汗，汗先出不彻，因转属阳明也。伤寒发热无汗，呕不能食，而反汗出濈濈然者，是转属阳明也。（《伤寒论》第185条）

这一条是说明在太阳病阶段，汗出不彻，机体虽代谢增强，但尚未激发足够的免疫力可以抵抗感染，机体新陈代谢进一步增强，体温继续升高，转而发展成为阳明病。

太阳病发汗，若下、若利小便，此亡津液，胃中干燥，因转属阳明。不更衣，内实，大便难者，此名阳明也。（《伤寒论》第181条）

这一条是说汗下利小便后，导致机体脱水，造成阳明腑实证。汗下本身会造成胃肠蠕动功能抑制，而感染性疾病亦会导致交感神经兴奋，抑制胃肠功能，双重打击造成大便停留，为后续肠道内容物腐败，加重感染埋下了伏笔。

服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之。（《伤寒论》第26条）

这一条是说太阳病服用桂枝汤后，机体代谢增强，进入发热极期，又因素体脾虚，故加人参以固脾胃。

问曰：病有得之一日，不发热而恶寒者，何也？答曰：虽得之一日，恶寒将自罢，即自汗出而恶热也。（《伤寒论》第183条）

问曰：恶寒何故自罢？答曰：阳明居中，主土也，万物所归，无所复传，始虽恶寒，二日自止，此为阳明病也。（《伤寒论》第184条）

这一条是说得阳明病后体温上升期的过程，这里的恶寒需与太阳病相鉴别。这类患者感染后很快发展成阳明病，也就是发热极期，机体对疾病的反应不能再向更亢进的方向发展了，故称无所复传，再发展即将向阴证归转。

服柴胡汤已，渴者，属阳明也，以法治之。（《伤寒论》第97条）

这一条是说在少阳证的情况下服用了柴胡剂，调整了机体的免疫反应，使之增强，进而转变成阳明证，由虚弱状态下的感染模式转变成抗感染模式。

《伤寒论》高超之处在于全过程把握了感染性疾病的治疗。阳明病代表着机体代谢全面增强的局面，可以从太阳病、少阳病而来，也同样可以从三阴病得到充分的治疗后转归而来，根据机体对疾病的反应状态不同，三阴病也可能转归少阳、太阳。

在发热极期，机体机能得到全面的增强，循环系统呈高动力循环态势，散热增强，表现为汗出，此时产热并未减少，体温维持在较高的水平上，症状上表现高热、呼吸加快，皮肤潮红而灼热，此时体表血管扩张，表现为不恶寒反恶热。大量汗液的散发在带走体温的同时也造成了脱水的风险，为肠道大便干燥坚硬的形成创造了环境，将会造成胃家实的局面，为后续承气类方的应用埋下伏笔，所谓“阳明之为病，胃家实是也。”这里的胃，概指肠道。

发热极期的治疗首先要降温，避免过高的体温将机体推向衰竭的边缘。在身热，汗自出，口渴，不恶寒，反恶热，脉大的时候，张仲景给出的处方是白虎汤。这里的脉大是有力的，和虚劳的无力大脉有本质区别，必须为有力之大脉，方可用白虎汤，这是辨证的眼目。

因石膏在水中的溶解度较低，张仲景以米汤煎药，成混悬液，提高石膏在药液中的浓度。石膏有解热作用，可抗炎，同时可促进巨噬细胞的吞噬能力，其退热起效快但作用时间短，而知母解热作用慢但持久，除了解热抗炎作用，知母有抗病原微生物、抗病毒、抑制交感神经功能的作用，为解热多面手。另外，石膏口服后经胃酸作用变成可溶性的钙盐，吸收入血后，对神经及肌肉有抑制作用，并能降低血管通透性，可以解热、镇痉、抗炎，避免高热惊厥的发生。同时，石膏有抗凝作用，可以防止感染导致凝血功能障碍，避免进展成气营两燔、热沸血瘀之证。知母滋阴泄热，有肾上腺皮质保护作用，感染之后大量皮质激素分泌，容易造成皮质激素分泌节律紊乱、耗竭甚至肾上腺萎缩，加入知母可以有效避免其发生，还可保护肾上腺皮质免受外源性皮质激素的抑制作用。炙甘草中的甘草酸有拟皮质激素作用，严重的感染会造成多器官功能衰竭的中毒症状，这里用炙甘草可起到皮质激素的抗炎作用，但注意量不可多，否则抑制免疫，加重感染，可参考原方中用二两。如此，白虎汤中的四味药就精妙地组合起来了。

炎症反应严重的时候会导致感染性休克。如“伤寒，脉滑而厥者，里有热，白虎汤主之”，此条文出现在厥阴病篇，辨为热厥的冷休克，其表现为表有寒，四肢冰冷，但是脉滑，这时候要用白虎汤治疗热厥。白虎汤证既可表现为阳明经证，有身热、发热恶热；也可在厥阴病篇中表现为表有寒。需注意的是这两种情况都是实脉，洪滑大脉，虽症状不同但本质上都是感染的不同阶段，抗炎是其共同的治法。

持续的发热耗伤气阴，当表现为其背微恶寒甚至时时恶风，同时伴舌上干燥、烦渴的情况时，即加人参，成白虎加人参汤。当然，有表证的时候要先解表，不能用此方，必是洪大滑脉或在本脉的基础上较前弱些方可用。如果恶寒但脉浮，无汗，这是太阳病，不是白虎加人参汤证，即“伤寒，脉浮，发热无汗，其表不解，不可与白虎汤。渴欲饮水，无表证者，白虎加人参汤主之”条文所述，以资鉴别。

如果是热痹，则如白虎加桂枝汤法治之，如《金匮要略》“温疟者，其脉如平，身无寒但热，骨节疼烦，时呕，白虎加桂枝汤主之”所讲。桂枝辛温，可解热镇痛，加入白虎汤中则宣经通络，寒温并用，这在经方体系中很常见。

白虎汤法是阳明经证治法的代表，典型的阳明经证不会持续过长时间，所以在治疗感染性疾病属此期者时，要把握住时机，避免能量透支，保存阳气，保存生机。（赵杰 山西省中西医结合医院）

扶阳法类方要义之桂枝类方
摘自2021-1-11中国中医药报
赵杰 山西省中西医结合医院
《伤寒论》以六经辨证体系立论，六经辨证体系以六经处方为代表，六经处方可根据其主要作用归纳为六大类方，即太阳病类方、阳明病类方、少阳病类方、太阴病类方、少阴病类方、厥阴病类方。类方的作用机理相近，作用病位相似，但病性不同，故归纳类方，是对经方配伍规律与加减法则的再次整理，有助于学者以较整体的视角认识经方组方原则与处方规律。
在太阳病类方中，分为太阳中风桂枝类方与太阳伤寒麻黄类方；阳明病类方分为阳明经证白虎类方与阳明腑证承气类方；少阳病类方以柴胡类方为主；太阴病类方以理中汤、建中汤类方为主；少阴病类方分为少阴寒化类方与少阴热化类方；厥阴类方则以乌梅丸、吴茱萸汤类方为主。
《伤寒论》共397法，113方，82种药，其中应用桂枝者有41张方，占三分之一。桂枝汤被后世称之为“群方之祖”，而桂枝汤法（简称桂枝法）则是桂枝类方的代表。桂枝法反应出张仲景一以贯之对治疗疾病基本原则的把握，即扶阳气、保胃气、存津液，治疗疾病以固护中焦脾胃为先，从太阴调集能量调度至所需病位。
桂枝辛、甘、性温，桂枝法将桂枝温通心阳的作用发挥在不同病证中，桂枝类方的作用又可归纳为祛风解肌、温通经脉、化气行水、温通胸阳、温中化饮、平冲降逆、温中补虚、行血散瘀等。从配伍及用量与作用机制的角度去认识桂枝类方，可以对桂枝法有较为完善的理解。
生姜、甘草、大枣组合
要了解桂枝法，则先要了解桂枝汤对治的太阳中风。太阳中风是指以风寒为诱因导致的表部循环功能障碍，治疗用解表法。解表法的本质是扶助正气，使体表循环和腺体分泌恢复正常。
桂枝汤中，生姜、甘草、大枣正是经方体系中固护胃气的最基础组合，其在补充营养物质的同时，能轻度振奋全身细胞机能，同时通过生姜辛温发散的作用，可令能量散发趋势表现为由里向半表半里直至表部。从中焦得到能量后，桂枝有强心作用，通过桂枝从心脏向外周改善血管壁之痉挛，芍药松弛平滑肌，解除静脉系统之痉挛，增加回心血容量，二者合用可改善循环，使血管、汗腺调节功能恢复。桂枝辛温，有扩张血管的作用，体表血管扩张，在汗腺尚未闭塞的情况下，即可散发热量达到退热的目的。桂枝汤从中焦调集能量，使心脏而至各级动脉最终到毛细血管的痉挛解除，芍药松弛平滑肌，减少平滑肌对静脉系统的压迫而增加静脉血流量及静脉向心回流，这一循环构成了阳气运行的基本途径，人体的各组织器官也是由动静脉供应血流的，所以桂枝法治疗范围非常广泛，经方以桂枝法加减化裁处方最多。凡心脏、大血管、毛细血管等循环系统痉挛及皮下组织、上皮及其附属腺体功能以衰退障碍为主任何病种，无论外感、内伤，则均有桂枝法可以发挥作用的空间。
根据中焦能量不足的程度，可将桂枝汤中炙甘草、生姜、大枣这一组合“升级”。如加人参，这一组合见于小柴胡汤、吴茱萸汤、旋覆代赭汤、炙甘草汤等需要通过恢复脾胃阳气以达到治疗目的的处方。实际上保护胃气这一原则是贯穿经方体系始终的，至于桂枝人参汤、附子理中汤、大建中汤、甚至四逆汤、吴茱萸汤等都可以视作炙甘草、生姜、大枣这一组合“升级”版本。临床需以脉象为依据，根据脾胃阳气的充盈程度而调整升级方案。
桂枝、芍药组合
桂枝芍药这一组合是桂枝法的重要组合方式，又依据桂芍比例不同可分为桂芍等量、桂枝用量大于芍药、桂枝用量少于芍药、桂枝不配伍芍药以及桂枝与其他方子合用几大类别。
桂枝汤是调整循环系统及附属腺体功能衰退的基本处方，脉象以浮弱为主，桂枝与芍药等量配伍多用于温通血脉，解除循环系统之痉挛。若阳虚较盛，可加附子加强桂枝温通心阳之作用，解除循环系统之痉挛，即桂枝加附子汤；若痹症日久，则可用乌头桂枝汤。背部大动脉、椎基底动脉痉挛，表现出项背僵痛，可加葛根；但若身体强几几然，脉反沉迟，此为痉病，要用栝蒌桂枝汤。此处沉迟主津亏血少，以天花粉生津液以充之。气不足者，弱脉明显，加黄芪。脉浮属精神亢奋所致者，阳气外越也，可加龙骨、牡蛎以降低大脑皮层亢奋性之反应。若这种亢奋性反应是病邪引起的，则要同时再保护胃气的基础上施以祛邪之法，如化痰、祛瘀、清热等。桂枝、芍药等量配伍炙甘草、生姜、大枣不全的处方经方亦有之，如桂枝茯苓丸、黄芪桂枝五物汤、温经汤、小青龙汤、土瓜根散、升麻麻黄汤等。有的是用同类药物代替，有的则是出于对病机的考虑，有选择性的运用炙甘草、生姜、大枣。
桂枝用量大于芍药的处方，有桂枝加桂汤、桂枝芍药知母汤，分别是为了加强平冲降逆、温通散寒的功效。而桂枝用量小于于芍药的方剂有桂枝加芍药汤、桂枝加芍药大黄汤、小建中汤、黄芪建中汤、当归建中汤、桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤等。芍药可解除平滑肌痉挛从而加强解痉止痛或者引气血入腹，故用量大于桂枝。
桂枝类方中桂枝不配伍芍药的处方有桂枝去芍药加皂荚汤、桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤、桂枝去芍药汤、桂枝去芍药加附子汤、桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤、竹叶汤、大青龙等，有些是为了加强处方温通心阳向外宣发力量，有的则是为了规避芍药增强回心血流量，会在某些情况下加重胸闷症状。
在一些特殊情况下，方子不仅弃用芍药，还弃用生姜、大枣，如桂枝甘草汤、桂枝甘草龙骨牡蛎汤、甘草附子汤、半夏散及汤、竹皮大丸、风引汤、桃核承气汤，目的也是使药力的方向更加专注。
桂枝类方是经方在类方中的数量之首，涉及的病机也是多方面的，故掌握好桂枝法对于理解类方，理解经方六经辨证体系有登堂入室的作用。（赵杰）