加载中…难治性面瘫针灸临床治验
(2023-02-15 14:33:46)
周围性面瘫，又称“口眼斜”，为临床常见病、多发病，发病率呈逐年上升趋势。一般面瘫患者经积极治疗，多在发病1～3个月内痊愈，但仍会有15%～ 20%的患者迁延难愈。
基于临床实践经验，以3个月作为诊断难治性面瘫的时间节点，面瘫3个月未痊愈者即可界定为“难治性面瘫”。难治性面瘫患者病程长、病情重，易留有面肌萎缩、面肌痉挛、联动、口角倒错、“鳄鱼泪”等后遗症，影响面容，甚至造成患者心理障碍，故为临床难治病症。
难治性面瘫诊断
周围性面瘫早期治疗时机延误，或治疗失当，易发展成难治性面瘫。现代医学认为，面瘫症状轻重取决于面神经损害平面的高低以及轴突变性的程度，面神经损伤平面越高、轴突变性程度越高则越难治愈。
根据面神经的走行，将周围性面瘫的损伤平面分为4个节段，面神经的损伤节段越高，症状越多，越难以治愈。面神经的损伤节段由低至高依次为：（1）茎乳孔以外：临床表现为同侧口眼斜；（2）鼓索与镫骨肌之间：临床表现为口眼斜，伴有味觉丧失；（3）镫骨肌与膝状神经节之间：临床表现为口眼斜，伴味觉丧失及听觉过敏、听力下降；（4）膝状神经节：临床表现为口眼斜，伴味觉丧失，听觉过敏、听力下降，泪多、无泪，或伴眩晕。
有接诊难治性面瘫时，还应考虑是否伴发基础疾病，如恶性肿瘤、糖尿病、高血压病、高脂血症、哮喘、贫血等疾病。
还要诊察患者身体状态，如高龄患者、妊娠期或产后、手术后等情况。中医辨证为脾虚型、阴虚型、痰瘀型等体质者。
难治性面瘫辨证分型
难治性面瘫多由于失治迁延日久，面部筋脉长期失于气血濡养而弛缓不用，或者因为正气不足、素体脾胃虚弱所致气血生化不足，或者因为阴虚风动，或者因为邪气入深，津液不行，壅遏为痰，痰瘀搏结，缠绵难愈，形成正虚邪实、虚实夹杂之顽疾。
气虚血瘀 面部肌肉松弛，或有面肌萎缩，面色白或萎黄，神疲乏力，气短声怯。患者素体虚弱，或大病、手术之后，或产后、哺乳期，或过度劳累等因素。舌淡，或舌体胖大有齿痕，脉沉细弱。
阴虚风动 口眼歪斜日久，患侧面部板滞不舒，患侧眼裂变小，或有面肌萎缩，或有口唇倒错，遇冷或劳累后症状加重。舌暗红，少苔或无苔，脉细数。
痰瘀阻滞 口眼歪斜日久，面部肿胀，或有压痛。患者形体肥胖，或素嗜烟酒，或嗜肥甘厚味。舌质暗，舌体胖大，苔白厚腻，脉滑。
难治性面瘫选穴特点
辨证选穴
气虚血瘀型，治疗时可配合气海、足三里、脾俞等穴，并可加用灸法，以健脾益气、行气活血。阴虚风动型，治疗时可配合风池、三阴交、太冲等穴，以养阴柔肝、熄风通络。痰瘀阻滞型，治疗时可配合丰隆、中脘、阴陵泉等穴，并可加用灸法，以健脾化痰、活血化瘀。
对症选穴
口角歪斜：以手足阳明经、督脉、任脉穴位为主，如地仓、水沟、承浆、口禾髎、夹承浆、下关、合谷、中脘、后溪等穴。可以配合健侧取穴。
闭目无力：取阳白、上睛明、四白、申脉等穴。阳白、上睛明、四白为局部取穴， 有助局部行气活血。《灵枢》记载，足太阳经筋为“目上冈”，足太阳膀胱经脉“起于目内眦，上额”。申脉为足太阳膀胱经穴以通调太阳之脉；同时申脉又是八脉交会穴之一，通阳跷脉， 阳跷脉主人体运动，司眼睑的开合，故在治疗眼部前额恢复困难时，申脉一穴通两脉以疏通眼周经络气血，促进上部表情肌运动功能恢复。
面肌痉挛、联动：面肌痉挛、联动为难治性性面瘫常见的症状，中医称之为“瘈疭”“抽搐”。临床针灸治疗时，头面部腧穴宜浅刺、轻刺激，局部可选用双侧下关穴，远端可以配伍列缺、照海、合谷、太冲，以调和阴阳，行气活血。
难治性面瘫刺灸方法
局部多针浅刺法
“多针浅刺法”，又称“浅刺多穴法”，是包括刺法和选穴法在内的一种方法。“浅刺” 就是用毫针刺入穴位较浅，一般仅有两三分深。“多针”，或“多穴”，是指治疗时选穴较多，或在病变部位刺针较多。临床应用时把二者结合起来，称之为“多针浅刺法”或“浅刺多穴法”，多用于病位较浅的病症、虚证，可增强调和气血、疏通经络的作用。
常用穴位：根据难治性面瘫患者的病情，酌取患侧攒竹、阳白、丝竹空、头维、太阳、上迎香、四白、迎香、口禾髎、水沟、颧髎、地仓、夹承浆、下关、颊车等穴，采用多针浅刺法治疗。配合风池、合谷、足三里等穴位治疗。
针刺方法：选取面部穴位，用一寸毫针，刺入穴位1～2分深，然后留针15～20分钟。面瘫后期病证已虚，若继续采用泻法治疗，势必耗伤气血，致使面瘫迁延日久不能彻底痊愈。如果采用“浅刺多穴法”扶正祛邪，多能收到满意效果。而且，在面瘫后期采用此法治疗，可减少后遗症的发生，如面部发紧、肌肉抽动、联带动作等。
隔姜灸温通法
施灸时，取新鲜生姜切成直径3厘米、厚0.5厘米的薄片，用毫针或牙签刺几个小孔，贴于患侧的穴位处，将艾绒捏成蚕豆大小的圆锥形艾炷，放在姜片上，并从顶端点燃。以持久温热到达穴位为宜，当患者感到灼热时夹起。然后，继续灸下一壮，以局部皮肤潮红湿润为度。每周灸3次，每次施灸2～3个穴位，每穴各3壮。施灸时，针灸针可以保留在穴位上，也可以先做隔姜灸法、然后针刺治疗。
穴位注射疗法
采用复方樟柳碱注射液、甲钴胺注射液，选择患侧面部穴位，进行穴位注射治疗。药物：复方樟柳碱注射液（北京紫竹药业有限公司）2毫升，甲钴胺注射液（日本卫材株式会社制造，卫材（中国） 药业有限公司分装）1毫升。穴位：攒竹、阳白、太阳为第1组；迎香、颧髎、下关为第2组；地仓、颊车、承浆为第3组。每次选一组穴位，每周注射3次。
周围性面瘫，是由于外感风邪造成面部筋脉弛缓不收而发病。病之初期多为邪气壅实，多以针刺泻法祛其邪气。病之后期邪气已衰，正气亦虚，治宜补法为主，兼以通络，扶正以祛邪。难治性面瘫为面瘫迁延不愈，病程一般都在3个月以上。由于邪气羁留经络，局部肌肉筋脉长久失于气血荣养，已属虚证，此即“久病多虚”。根据《内经》“盛则泻之，虚则补之”的治疗原则，治宜补法。又因邪气未尽，经络未通，“久病多瘀”，亦当辅以祛邪通络之法。“多针浅刺法”结合隔姜灸温通法、穴位注射疗法，扶正以祛邪，增强调和气血、疏通经络的作用，故用于面瘫后期和难治性面瘫的治疗较好。（韩颖 王莹莹 焦玥 王文艳 中国中医科学院针灸医院）
针罐配合治周围性面瘫
周围性面瘫又称特发性面神经麻痹或贝尔麻痹，为临床常见脑神经单神经病变。本病发病初期，正气不虚，病机特点表现为正邪相争，以邪实为主,故治疗以祛邪为首务。本病迁延至后期，正气衰少，络脉瘀阻，病机特点则表现为正邪不争，治疗则以通经络、行气血为主，以达通经扶正之功。针对本病特点，宜分期治疗，根据各期特点采取针对性治疗措施，在以针灸为主要治疗方式的同时，配合使用复合拔罐法，疗效甚佳。
患者女，65岁，2022年1月5日初诊。主诉：左侧口眼歪斜2天。患者5天前因外出受寒出现左耳后乳突区疼痛，服止痛药未见缓解，2天前晨起出现刷牙漏水，眼睑闭合不全，左耳后疼痛加剧。刻诊见患者面色萎黄，精神不振，口角右偏，左眼闭合不全，抬眉无力，额纹消失，鼓腮漏气，舌麻，味觉减退，纳少，寐差，舌淡、苔白，脉浮紧，寸脉尤甚。
诊断：面瘫病（风中经络证）。
治则：祛风散寒，通络止痛。
治法：远端取穴针刺，配合背部膀胱经闪罐治疗。针刺治疗取百会、风池、合谷、支沟、足三里、阳陵泉、太冲，令患者取仰卧位，75%乙醇棉球局部擦拭消毒，采用0.25mm×25mm一次性无菌针灸针，避开血管，百会平刺10~15mm，风池、合谷、支沟、足三里、阳陵泉、太冲均直刺10~15mm，均采用平补平泻法，得气后出针不留针，每周治疗3次。拔罐治疗取大杼经风门至肺俞穴，令患者取端坐位，充分暴露上背部，选用3~5号玻璃罐，分别于大杼经风门至肺俞穴沿督脉循行线交替闪罐，至皮肤微微发红患者自觉不烫为度，于每次针灸治疗后进行操作，每周治疗3次。
1月19日二诊：针灸治疗2周后，患者耳后疼痛消失，口眼歪斜程度较前略好转，舌麻、味觉减退消失，纳可，寐可，舌暗苔薄白，脉细涩，尺脉沉。诊为面瘫病（气虚络瘀证），治以补气活血、化瘀通络。治疗依旧采取局部电针配合复合拔罐法：针刺治疗，取阳白、攒竹、丝竹空、听宫、四白、迎香、下关、颧髎、牵正、颊车、地仓、合谷、太冲穴，常规消毒后进针，面部穴位采取透穴针法，攒竹平刺透向丝竹空，阳白透向鱼腰，地仓透向颊车方向，颊车平刺透向下关方向，牵正向前斜刺，丝竹空、听宫、四白、迎香、下关、颧髎、合谷、太冲均直刺，得气后施以平补平泻，然后于丝竹空—颊车、攒竹，地仓—颊车，阳白—颧髎、下关—大迎进行电针治疗，选择疏密波，以患者耐受为度，通电20分钟，留针30分钟，每周治疗3次。拔罐治疗，首先对患侧面部、额部、颧部及翳风穴进行闪罐，于每处区域将火罐交替吸附及拔下约1秒钟，拔上马上取下，不断反复，每次闪罐2分钟；后于面部涂上刮痧油，用闪火法将罐吸拔后，手指略用力将罐沿着一定路线推拉，地仓—颊车（牵正）—下关—太阳由下到上，下关—颧髎—四白横向由外到内，每次走罐1分钟；最后在阳白、翳风、承浆留罐1分钟。以上操作均以患侧面部穴位处皮肤潮红，患者耐受为度，每周治疗3次。
2月5日三诊：患者额纹出现，口角不偏，疲乏缓解，诸症皆消。
按对于周围性面瘫的治疗，针灸取穴规律为先远端、后局部，针法规律为先浅刺、后透针，留针规律为先不留、后宜留。周围性面瘫发病初期，正邪相争强烈，面神经局部以炎症、水肿变化为特点，故针法宜先浅后深；拔罐疗法亦以远端治疗为主，常可取背部闪罐以调畅气血运行，以达疏散外邪之功。周围性面瘫进入恢复期以后，正虚邪恋，面神经炎症、水肿大多消除，治疗则以局部为主，运用电针以增强面神经兴奋性，配合面部走罐、拔罐疗法，用以鼓动经气，托邪外出。（王拓然
韩颖 霍金
1 临床资料
各种疾病常见“反应点”荟萃
头面躯体痛证头痛：压痛点的阳性率最高的部位有:肩胛内角区、肩胛岗下区、肩胛内缘区、锁骨下缘中点区、剑突区等。或在“耳后三焦区”
内有敏感点或压痛点（多为痉挛性结节或纤维）。
颈推病：颈推病患者常在颈、背部（多在大椎穴周围或颈椎增生部位）出现“党参花样”“花斑样变”的反应点。此反应点一般为圆形或椭圆形，豆粒或花生米大小，约有1mm宽的边，边缘较为整齐，边的颜色稍深于正常皮肤，且反光弱。有些患者可出现其它反应点。刺激反应点可以治疗颈推病。如果“党参花样变”恰好在痛点上，治疗效果会更好。
肋间神经痛：在丘墟前后可有敏感点。
肱骨外上髁炎:多数病例在肩胛骨内角附近或内下方可查到软组织的异常变化，或有结节，或有条状物，或有陷下感，或与健侧对比有明显的压痛。当强刺激背痛点后，如局部表皮出现淤斑或皮下软组织表现出炎症反应，则对肘部的镇痛效果更佳；同时，随着背部压痛程度的减轻或消失肘痛也将逐渐减弱或消失。
腰痛：反应点在腰椎皮肤上，形状呈圆形或椭圆形，隐约可见。或在脊椎从悬枢穴按压至腰俞穴部位，可找到压痛点。
膝痛：多数患者的骶骨部存在一明显的局限性压痛点，刺激该部位可产生显著的镇痛效果。
踝关节扭伤：在患踝同侧腕部能找到1一2个压痛点(患者伤后腕部并不感到有痛点，外踝扭伤一般在同侧腕部的尺骨茎突有压痛点，内踝扭伤可在同侧腕部的挠骨茎突处发现压痛点。
内科病证
面肌痉挛：天容穴与天牖穴之间，多有压之有酸胀感的反应穴。
不寐：膀胱经背腰部第一侧线上多有的敏感点、结节和条索状物；阳性反应点在心俞、神道、厥阴俞、膏育、肝俞、胆俞、脾俞、胃俞、肾俞等腧穴上多见。不寐病人除常在心俞、厥阴俞穴部位出现质为中等硬度的圆形结节外，还会因不寐的证型不同，而在与证相关的经脉线上或腧穴部位出现不同类型的阳性反应。例如：证属阴虚火旺之不寐，常伴有肝俞穴下条索状结节质中等硬度；肾俞、脾俞穴下有圆形结节质软；太溪、太冲、三阴交等腧穴压痛反应明显等。
胸痹心痛心悸：患者在心前区胸骨左缘第3、4肋间天池穴及灵墟、屋翳等穴附近有压痛部位。重度持续性窦性心搏徐缓者，而在印堂穴内右上方有反应点中，在该处用皮内针向下刺入留针后，心率均能增加。冠心病体表压痛点在膻中穴和左侧心俞穴偏左1.5
cm处最为明显，并称之为左膻中和左心俞穴。主诉胸痛、心悸、气促的心脏病患者左3,4肋间内侧检测出反应点的频率很高，且病情减轻则反应减少。在颈椎两侧距椎体0.5－1cm处，用拇食指腹循摄按压，有酸痛、麻胀反应者。心绞痛患者，多在T2有压痛阳性，并于T2手法按压治疗心绞痛病人，多有止痛效果，且部分病人心电图有改善。心动过速患者其颈前反应点多在胸锁乳突肌下1/4前2cm处。
慢性支气管炎：慢性支气管炎多有背部脊柱两侧的阳性点。
胃脘痛：急性胃脘痛在一般在3-5胸椎棘突之间有敏感点。用拇指间断点压敏感点，有一种酸痛兼舒服的感觉，同时胃脘部疼痛缓解或减轻。或按压脊柱，按压时一般在疼痛的敏感部位的椎体后关节可发出“喀啦”的响声，若有响声治疗效果则明显。同时在背部的督脉区，华佗夹脊及膀胱经上，找出疼痛的敏感点、敏感经，进行重点按压、按摩、敲打等。
痢疾：急性菌痢压痛点一般在三阴交、地机、阴陵泉三穴或三穴上下一横指处。
妇科病证不孕症：躯干前部皮肤有紧张性增强的部位(多以募穴为主)。在起效的同时患者躯干前部紧张性增强的部位亦会恢复正常。
痛经：痛经患者多有蠡沟穴压痛，蠡沟穴压痛缓解程度与痛经缓解程度相一致。
急性乳腺炎：同侧前臂有敏感点(按压时，患者自觉有酸、麻、憋胀感向乳房部传导的部位，多在间使穴上1寸左右)。在患者肩胛区内可探及2一3个阳性反应点或瘀血点，个别阳性点在肩胛区以下。反应点局部红肿、压疼明显，其周有星状放射线。华佗夹脊穴(第1胸椎至第7胸椎之间)及乳腺肿块相对应的压痛点或皮下按压有肿块结节处。
皮外骨伤科病证
痤疮：痤疮病人通常的反应点是：在第七胸椎以上的肩背部，为数个散在的栗粒大小淡红色、棕褐色或暗红色疹点，或为数小片与正常皮肤相比较颜色较深的区域，直径在1厘米左右，压之不退色。刺激此反应点可以治疗痤疮。
痔疮：痔疮病人在背腰皮肤的反应点通常称之为“痔点”。“痔点”范围多在上起第7颈椎棘突平面，下至第5腰椎棘突平面，两侧至腋后线，但多见于中下部。“痔点”特征：形似丘疹，稍突起，如小米粒大，略带光泽，多为暗红、棕褐色，压之不退色，有的痔点还长有一根毫毛。找点困难时，用两手在病人背部磨擦，则痔点常可出现。如果背部找不到痔点，就选其压痛最敏感的一点，那便是痔点。痔点越靠近脊柱，越靠下，效果越好。有些患者龈交穴处或上唇系带下部有粒状或片状突起的白色小点或圆长不规则的小结节，称之为“痔疮结节”。刺激“痔点”或（和）“痔疮结节”可以治疗痔疮。
“痔点”颜色越深，说明痔疮程度重，病程久。龈交穴处“痔疮结节”：
60%的痔疮患者在龈交穴处或下方有一芝麻粒状大小不等的粉白色赘生物，如有此物者，可用三棱针直接挑刺此赘生物，效果尤佳。
五官科证
麦粒肿：背部可找到的粟粒大淡红色皮疹或压痛点为穴。肩部的第七颈椎至第九胸椎之间，寻找略高起皮肤呈紫红色粟粒大小的反应点，有一个或几个，且压至褪色，放松即速复原。对侧背部肩脚区找浅红色稍高于皮肤、小米粒大、压之不退色的反应点。背部第1-12胸椎至腋后线范围内寻找到的粉红色或暗红色充血性疹点，有的隆起如粟米状，有的稍扁平，直径约0.
5--1mm，以1个多见，偶可见2-3个者。肩井及在背部找到的粟粒大淡红色皮疹或压痛点。
牙痛：沿脊柱Tl棘突逐个向下按压，选出脊柱压痛最为明显的一个棘突。
花粉症：上肢肺经的尺泽穴到少商穴之间有压痛、硬结的反应点。急性扁桃体炎：多在背部至阳穴穴区有阳性反应点。
其它：
戒断综合征：海洛因依赖者脊柱阳性反应点：压痛点出现较集中的部位在T5一T7棘突下，T5、T6、T7棘突下三者或合并或单一出现压痛。压痛点的疼痛程度随躯体症状的缓解，逐渐减弱。每个患者最敏感的部位是至阳穴。至阳穴及其周围敏感区
神经官能症：其痛点主要集中在督脉的神道、灵台、至阳穴（有的兼有第4、第8
胸椎棘突下压痛）。随着疾病的好转，痛点的数目也逐渐减少，痛点的疼痛程度也逐渐减轻。
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