谢某，男，61岁，农民，陕西咸阳人，扭伤致左膝部疼痛、肿胀4月余和间断性发热近1周。左股骨内髁、内侧胫骨平台及髁间嵴后部骨髓水肿，左膝内、外侧半月板后角损伤，左膝关节周围软组织损伤、肿胀。陕西中医药大学附属医院李堪印教授辨为膝痹，湿热蕴结证，以四妙散加减清热祛湿，消肿止痛结合激素冲击疗法治愈。

　　初诊：患者于4月前因扭伤出现左膝部疼痛、肿胀，后症状间断发作。现症见：患者左膝部疼痛、肿胀，走路略受限，间断性发热,以下午温度较高为主，最高达39.6度，皮肤瘙痒，背部多处皮疹，食纳差。查体：患者左膝关节周围肿胀，局部皮肤温度高，左膝关节周围按压痛，背部多处皮疹，舌质红、舌厚黄，脉弦数。此为湿热蕴结所致，法当清热祛湿、消肿止痛，方用四妙散汤加减:苍术12g、黄柏12g、生薏仁30g、川牛膝12g、茯苓皮15g、大腹皮15g、鸡血藤30g、车前子（包煎）15g、黄芪30g、萆薢10g、甘草9g、薏苡仁30g、益母草15g。上药7服，日1服，水煎服，早晚各1次，结合激素冲击疗法。嘱患肢注意保暖，患肢扶拐杖行走，适当加强膝关节功能锻炼。

　　7天后二诊：经上方案治疗后，患者膝关节肿胀、疼痛，发热，皮疹大减，感微痛而酸，乏力，苔白脉小弦，前方去黄柏、苍术，更加补益气血，利湿消肿之品。处方：党参12g，白术12g，生薏仁20g，川牛膝12g，茯苓15g，清半夏12g，鸡血藤30g，赤芍15g，益母草12g，生甘草6g，黄芪30g，上药7服，日1服，水煎服，早晚各1次。1月后随访正常。

　　按语：成人斯蒂尔病是一种病因未明的以长期间歇性发热、一过性多形性皮疹、关节炎或关节痛、咽痛为主要临床表现，并伴有周围血白细胞总数及粒细胞增高和肝功能受损等系统受累的临床综合征。临床中常常被误诊。

　　成人斯蒂尔病的临床表现和肺炎支原体感染的肺外表现颇为相似，都可以引起皮疹、发热、关节肿痛等，且两类疾病都对一般的抗生素不敏感，所以在鉴别诊断时更为困难。

　　四妙散由二妙散加牛膝、苡仁而来，具有去湿热，利经络的作用。痹证是由于肝肾亏虚，风、寒、湿、热等邪气闭阻经络，影响气血运行，导致肢体筋骨、关节、肌肉等处发生疼痛、重着、酸楚、麻木，或关节屈伸不利、僵硬、肿大、变形等症状的一种疾病。轻者病在四肢关节肌肉，重者可内舍于脏。

　　本案患者由于肝肾亏虚、气血不足，又外感湿邪，入里化热，阻滞经络，湿热注于关节，而发关节肿胀、疼痛之症。基本病机为湿热蕴结，因此治疗应以清利湿热、消肿止痛为主，多加活血、燥湿、利水药，如苡仁、茯苓、半夏、益母草等，其中益母草为李老经验用药，该药兼有活血、利水两大功效，其取《内经》中“去陈除菀”之意，全方奏清热利湿、消肿止痛，兼活血通络之功，故而效果显著，二诊有守有更，去除黄柏，苍术，而加补益气血，健脾利湿之党参、黄芪、白术，有“培土治水”之意，而5剂痊愈。（康武林 陈松 余红超 陕西中医药大学附属医院）

张锡纯曲直汤治疗肝虚腿疼案
摘自2025-3-19中国中医药报
金振国 吉林省汪清县中医院
余某，女，75岁，2022年7月4日初诊。自诉从2021年9月始，因生活琐事而致心情不畅，继而右下肢膝关节疼痛，3天后左膝关节亦开始疼痛。疼痛处无红肿，无畏寒喜暖感，唯疼痛难忍，其疼如针刺状。不能转侧，活动则加重，日甚一日，无奈只好卧床休息。经某医院CT检查提示“双膝关节退行性改变，右侧髌上囊、双侧关节腔内积液”。口服药物（补钙类药）、针灸、穴位封闭、理疗、静点“骨瓜提取物注射液”等方法治疗，收效甚微。于2022年6月13日，在家人陪护下到北京某某医院诊治，专家诊为骨质疏松，建议服补钙剂治疗，并适当活动。现来笔者处治疗。刻下：症状如患者所述。诊见形体中等匀称，面色荣润、神清、语言流畅。活动以拐杖代步，行动不便利，痛苦貌。胸闷，善太息，口干，大便3日一行，舌质红，无苔，脉沉弦细数。
诊断：腿痛（肝虚腿痛）。
治则：补肝泻热，调畅气血。
方用张锡纯曲直汤加味：山萸肉30g，知母8g，当归15g，丹参15g，乳香10g，没药10g，牛膝20g，白芍30g，炙甘草10g。7剂，水煎服。
7月11日二诊：药进7剂，双下肢夜间疼痛得减，睡眠改善，该证治宜缓图，难能急收近功。舌质红，无苔，脉沉弦细数。守上方加乌梅15g，继服7剂。
患者服药14剂，夜间双下肢疼痛消失，诸症大减，已丢弃拐杖，自行活动，甚感欣慰。药尽28剂，已能步行下楼到超市购买商品，因时至中伏，天气炎热，停服中药汤剂，予丸剂以缓图建功。
按 张锡纯云：“脾虚可令人腿疼”“至肝虚可令人腿疼，方书罕言。”（《医学衷中参西录》）《黄帝内经》云“过怒则伤肝”，所谓伤肝者，乃伤肝经之气血，非必郁肝经之气血也，气血伤则虚弱随之。“肝虚不能疏泄，相火即不能逍遥流行于周身，以致郁于经络之间，与气血凝滞而作热作痛”。该患者因情志不遂，伤及肝经气血，郁滞经络，乃致下肢作疼。药用“（山萸肉）因得木气最厚，收涩之中兼具条畅之性，故又通利九窍，流通血脉”“壮旺肝气”的山萸肉；知母滋阴壮水以清热。当归、丹参、乳香、没药者，乃活络效灵丹。张锡纯云其可“治气血凝滞，痃癖癥瘕，心腹疼痛，腿疼臂疼，内外疮疡，一切脏腑积聚，经络湮淤。”牛膝引血下行，补肝肾，强筋骨，利关节，以治腰膝关节疼痛。白芍、甘草二药相伍乃芍药甘草汤，芍药酸苦，养营和血；甘草补中缓急。二药合用，酸甘化阴，营养血和，阴复而筋脉得养，关节得利。用乌梅者，以增山萸肉、芍药甘草汤敛肝之功。乌梅有补肝敛肝之殊效。肝敛则脾舒，敛肝舒土，精气自益，筋脉得养，而腿疼自安。诸药相伍，敛肝养阴，强筋健骨，气血调畅，关节自利，故正复自安。