孔嗣伯（1933-2011），中国近代“四大名医”孔伯华之子，1948
年始随父学医，临诊左右，先后从师于萧龙友、杜文甫、汪逢春、陈慎吾等诸名家，在临床一线从事中医工作60年，经验丰富，疗效突出。孔嗣伯擅长应用中医大方脉治疗五官科疾病，其中变应性鼻炎临床疗效尤佳。
变应性鼻炎是一种特异性个体接触变应原后，由IgE介导的递质释放，并有多种免疫活性细胞及细胞因子参与的鼻黏膜慢性炎症反应性疾病。其主要临床表现为阵发性反复发作鼻痒、喷嚏、鼻塞、流清涕等，属中医“鼻鼽”范畴。有关鼻鼽的记载，最早见于西周
《礼记·月令》记载：“季秋行夏令，则其国大水，冬藏殃败，民多鼽嚏。”而正式称之为鼻鼽则首先见于《素问·脉解篇》记载：
“所谓客孙脉则头痛鼻鼽腹肿者，阳明并于上，上者则其孙络太阴也，故头痛鼻鼽腹肿也。”
对于鼻鼽的病因病机，现代医家多以肺、脾、肾三脏虚损，风寒异气外袭为主要认识。孔嗣伯认为，除上述病因机外，肺郁脾虚，湿热内蕴，亦为鼻鼽的重要病因病机，临床上此类患者颇为多见。本文就孔老治疗变应性鼻炎的经验，做以总结。
理论源流
尽管古代医家多数以虚、寒立论治疗鼻鼽，但亦有医家认为鼻鼽与热邪相关。《素问玄机原病式·六气》对“鼽”“嚏”均从火热病机认识，指出：“鼽者，鼻出清涕也……或言鼽为肺寒者，误也。彼但见鼽、嚏、鼻窒，冒寒则甚，遂以为然。岂知寒伤皮毛，则腠理闭密，热极怫郁，而病愈甚也。”又说：“鼻为肺窍，痒为火化。心火邪热，干于阳明，发于鼻而痒，则嚏也。”《古今医统·卷六十二》云：“鼽涕者，热客太阴肺之经也。盖鼻者，足阳明胃经所主，阳明脉左右相交，注于鼻孔。又鼻者肺之窍，故肺气通于鼻，其邪热干于二经，发于鼻而为窒塞、鼽涕之证。”明·孙一奎认为鼻鼽除运气鼻鼽、肺热鼻鼽外，亦可由肠胃痰火积热导致。以上诸多医家明确了鼻鼽与热相关，热邪外袭或循经内扰均可成为鼻鼽的发病原因，肺热、胃热、心火、肠胃痰火积热，均可导致鼻鼽的发生，由此作为从热立论阐析鼻鼽病因病机的基础，后世医家则更进一步发挥，孔老参考历代从热立论的思想，在临床实践的基础上，提出了湿热鼻鼽理论，为鼻鼽的辨证治疗提供了新思路。
病因病机
孔嗣伯认为，鼻为清空之窍，外通天气，内连脏腑，六淫邪气之外感，五脏六腑之内伤，均会对鼻窍产生影响，因此鼻窍的病变不能拘泥于鼻本身，而应以人为本，从整体入手，外界环境气候的变化，个人体质的不同，情志饮食劳倦的损伤，均可对鼻部病变产生影响，辨治之时均应有所考虑。“鼽者，鼻出清涕也”，鼻鼽是以鼻痒、喷嚏、鼻塞、流清涕为主要表现，不同证型的患者均可有此鼻部症状，但证型归属则要细辨，肺脾肾三脏虚损，风寒异气外袭的患者固然不少，湿热内蕴的患者更是多见。
随着物质生活条件的好转，饮食内容也丰富多彩起来，但饮食的不规律、不节制随之增多，脾胃受损十分普遍。脾主运化，胃主受纳，脾胃的损伤使水谷精微运化输布失常，水谷精微不归正化，聚而成湿，湿邪内蕴，日久郁而化热，湿热蕴于中焦，更阻脾胃运化，如此循环往复，脾胃湿热愈重。脾胃属土，位主中央，鼻在面之中央，故鼻为脾胃之外候，且胃经又起于鼻翼旁之迎香穴，故脾胃与鼻关系密切，脾胃湿热阻于鼻窍，可发为湿热鼻鼽。
除脾胃湿热外，肝胆湿热在鼻鼽患者中亦是多见。现代人生活节奏快，生活压力大，情志抑郁十分普遍，肝主调畅情志，主疏泄，肝气的升降疏散，对脾胃运化功能有直接影响，肝郁不舒则气机不畅，脾胃运化功能失调，湿热内生，侵袭肝胆，胆汁疏泄失常，更加影响脾胃健运。肝胆为湿热所困，体内气机愈加不畅，与脾胃湿热相互影响，稽滞淹留，难以速愈。胆为中精之腑，其气上通于脑，脑下通頞，頞下通鼻，故肝胆之湿热可影响鼻窍之宣通，发为湿热鼻鼽。
足太阳膀胱经起于睛明，从巅顶入里络脑，与鼻关系密切，若膀胱感受湿热，或内生湿热下注于膀胱，湿热蕴结，循经上扰，则可发湿热鼻鼽之证，正如《素问·痹论》说：
“胞痹者，少腹膀胱按之内痛，若沃以汤，涩于小便，上为清涕。”
大肠湿热证亦与鼻鼽的发生密切相关，大肠经起于商阳穴，其分支从锁骨上窝上行，于鼻下左右交叉至对侧鼻翼旁。经之所过，症之所主，大肠经止于鼻翼旁，鼻部的症状可以通过调理大肠经脉得以缓解，但同时，大肠经的病邪亦可循经上扰，侵袭鼻部产生症状。大肠湿热证多因感受湿热外邪，或饮食不节而引起，临床多见腹痛泻利等症，若湿热之邪循经上扰，胶着于鼻翼鼻下，则发湿热鼻鼽之证。脾胃湿热、肝胆湿热、膀胱湿热、大肠湿热均与鼻鼽的发生密切相关，鼻为肺之外窍，是清气浊气出入的通道，以通畅为贵，而湿热之邪，一为阴邪，一为阳邪，二者相合，如油入面，形成湿热而胶滞黏腻，缠绵难愈。湿热之邪阻于鼻窍，鼻之宣通受阻，肺气偾塞，气机不畅，产生鼻塞、流涕等鼻鼽主症。湿性重浊黏腻，热邪熏蒸炎上，故湿热鼻鼽之流涕可为浊涕，但临床上清涕居多，何梦瑶《医碥》中曾述：“常流清涕名鼻鼽，肺热者，肺热则气盛化水成清涕。其不为稠浊者，火性急速，随化随流，不及浊也。”湿热鼻鼽亦是如此，若热重湿轻者，可从热化水成清涕，湿重热轻者，可从湿之秽浊化为浊涕。
孔老认为湿热鼻鼽的发生，可以是湿热循经注于鼻窍，阻碍鼻窍通畅，影响肺气宣降而致，也可以是湿热伏于体内脏腑，遇外界诱因引触而发。风寒暑湿燥火六淫外感，多可诱发体内伏遏湿热之邪，内外邪气相合，壅塞于鼻窍，发为鼻鼽。鼻为肺之外窍，鼻病的发生与肺脏关系尤为密切，若素有肺气郁滞不宣，肺热壅塞，又有体内湿热侵袭，胶滞于鼻窍，则湿热鼻鼽极易发生。除肺郁外，脾虚也与鼻鼽的发生极其密切，一则脾虚运化失司，水湿内生，郁而化热，加重体内湿热之邪。二则脾为后天之本，脾虚失司，精微物质不上输于鼻窍，鼻窍失养，不荣不通，则鼻鼽生矣。
辨证用药
孔嗣伯认为，湿热鼻鼽的治疗，应细辨何经湿热为主，以清热化湿为本，辅以宣肺清肺，健脾运脾，通利鼻窍之法。
脾胃大肠湿热为主的鼻鼽患者，除鼻痒、喷嚏、鼻塞、流涕等鼻部症状外，多具有胃脘腹部痞闷疼痛、纳呆呕恶、小便色黄、大便溏稀等症状，舌象以舌红苔黄腻，脉滑数或濡数多见。治疗一般采用清热化湿，运脾和胃理肠，宣肺通窍之法。孔嗣伯常用处方为清化通窍汤1号。其处方组成为：生石膏30g，麻黄0.5g，黄芩10g，桑白皮10g，辛夷10g，炒苍耳子5g，九节菖蒲10g，佩兰10g，生薏苡仁20g，茯苓皮20g，羚羊角粉0.6g。
方中石膏辛甘大寒，入肺胃二经，既可清解肺经气分之热，又可清泻胃热；麻黄味辛发散，善于宣开肺气，石膏数倍用于麻黄，宣肺泻火而不助热；黄芩性味苦寒，归肺、胃、大肠经，功能清热燥湿，善清肺胃大肠之湿热；桑白皮性味甘寒，主入肺经，能清泻肺火兼泻肺中水气，与黄芩同助石膏清泻肺热，肃降肺气；辛夷辛温发散，芳香通窍，归肺胃二经，其性上达，可升达肺胃之清气，具散风邪，通鼻窍之功；炒苍耳子辛苦温，归肺经，其温和疏达，味辛散风，苦燥湿浊，与辛夷共达疏风通窍之功；九节菖蒲辛微温，具有开窍、祛风、健胃之功；佩兰可祛脾胃之湿，并可芳香宣窍；生薏苡仁甘淡微寒，尤擅运脾渗湿，可兼清肺肠之热；茯苓皮善走毛窍，具有健脾利水渗湿之功；羚羊角粉咸寒质重，善泄心肝之火，亦清肺热，佐助全方清热之效。整方具有清热化湿，运脾和胃理肠，宣肺通窍之功效。
典型病例一
某女，28岁，2008年8月6日因喷嚏、鼻塞、流涕1周就诊，伴轻咳，咽部不适，胃脘痞闷，不欲饮食，小便略黄，大便日1次，不成形。舌红苔薄黄腻，脉滑。
处方：生石膏15g，麻黄0.5g，黄芩10g，桑白皮10g，辛夷10g，炒苍耳子5g，九节菖蒲10g，佩兰10g，茯苓皮15g，赤小豆30g，羚羊角粉0.6g。7剂，水煎服。
服药后，喷嚏、鼻塞、流涕诸症明显好转，胃脘不适亦有减轻，二诊于前方加生薏苡仁20g，竹茹10g，大腹皮10g。7剂后症状基本消除。
按语：此人为肝胆膀胱经湿热为主的鼻鼽患者。孔嗣伯常用清化通窍汤2号：生石膏15g，生麻黄0.5g，黄芩10g，茵陈10g，金钱草30g，竹茹10g，车前子15g，生滑石15g，九节菖蒲10g，辛夷10g，炒苍耳子5g，羚羊角粉0.6g。
此方为生石膏配生麻黄宣通肺气、清解肺热；黄芩清化湿热；茵陈蒿苦微寒，功专清热利湿；金钱草性味甘淡平，有良好的除湿利水解毒之效；竹茹甘微寒，可清肺胃胆经之热；车前子性味甘寒，清利水湿；生滑石甘淡寒，清泄膀胱湿热之功尤佳；苍耳、辛夷宣通鼻窍；九节菖蒲开窍祛风；羚羊角粉清肝热。全方共奏清肝利胆，除膀胱湿热，清肺通窍之功。
典型病例二
某男，45岁，2009年4月15日主因鼻痒、喷嚏、鼻塞、流涕 5
天就诊，伴口苦，两胁胀满，面红，情绪急躁，纳差，睡眠差，小便黄，大便日 1 次。舌红苔黄厚腻，脉弦滑。
处方：生石膏30g，生麻黄0.5g，黄芩10g，龙胆草5g，茵陈10g，金钱草30g，车前子15g，生滑石10g，九节菖蒲10g，辛夷10g，炒苍耳子5g，琥珀粉3g，羚羊角粉0.6g。7剂，水煎服。
药后鼻痒、喷嚏、鼻塞、流涕，诸症明显好转，口苦胁胀减轻明显，二诊于前方加竹茹10g，生滑石改为15g，7剂后症状基本消除。
按语：此患者既往有变应性鼻炎的病史，平素性情急躁，春季为肝气升发的季节，若气机不畅，肝气郁滞，郁而化热，与体内湿邪相合，湿热侵袭肝胆，循经上扰，可导致变应性鼻炎的再次发作。治疗上以清肝胆湿热，宣肺通窍为法，取得良效。（段颖
支楠 首都医科大学附属北京同仁医院传统医学科）
通窍鼻炎舒 沈玉鹏，甘肃省名中医。
组成：蜜麻黄5克，杏仁10克，薏苡仁10克，川芎10克，白芷10克，辛夷10克，苍耳子5克，路路通10克，石菖蒲10克，蔓荆子10克，甘草5克。
功效：疏风宣肺，利湿通窍。
主治：过敏性鼻炎、腺样体肥大、慢性鼻窦炎。症见鼻塞、喷嚏、流涕，咳嗽，舌质淡，苔白，脉浮紧。
用法：每剂方药加水浸泡半小时，武火煎开后，文火煎煮20分钟，煎煮两次，共100毫升，分两次饭后半小时口服。忌生冷、油腻、辛辣及发物。
方解：此方是在麻杏苡甘汤基础上化裁而来。蜜麻黄辛温，入肺经，功可宣发肺气以承上，通过宣肺止咳、疏风散邪，使邪从表而走；杏仁味苦，能肃降肺气以启下，二者合用，一方面使清气升、浊气降，肺气和则鼻窍通利，另一方面，气化则湿亦化，水道通调，则水湿下输。薏苡仁性甘淡，甘以健脾，淡以渗湿，与蜜麻黄相伍，外散内利，加强利湿消肿之效，有助于消除鼻腔分泌物、减轻鼻甲肿胀。辛夷、苍耳子性味辛温发散，走肺经，祛风通窍，相辅相成，协同增效，为治疗鼻鼽、鼻渊的常用药，现代药理研究表明，辛夷、苍耳子具有抗过敏、抑菌、抗炎和镇痛作用。甘草亦归肺经，既能润肺止咳，又可补脾益气，调和诸药。川芎辛温香窜，走而不守，引药直达病所。白芷辛温，行气祛风，燥湿止痛，通窍排脓。路路通性平，功能驱外邪、畅络脉，邪祛络通，走而不守。石菖蒲芳香化湿、又可化浊祛痰、开窍宁神，使鼻窍机能调达，佐以蔓荆子，清利头目。全方共奏疏风宣肺，利湿通窍之功。
遣方用药需根据病变特点加减变化。临证时，应当判断有无过敏，鼻涕当分清涕还是浊涕。若鼻塞、流清涕、喷嚏明显者，可加细辛、干姜，以增强温肺化饮，祛风通窍之功；若伴风寒感冒者，加用荆芥、防风、白前，以疏风散寒，宣肺止咳；肺脾气虚，受风后症状明显者，加黄芪、白术、五味子、防风，以益气固表，补益肺脾；若卫表不和，兼有恶风，汗出者，加桂枝、白芍，以调和营卫；若咽喉肿痛者，加用桔梗、牛蒡子、玄参等，以清热解毒，消肿利咽；若腺体肥大者，加夏枯草、皂角刺、牡蛎，以化痰软坚散结；伴有眼睛瘙痒、流泪者，可加桑叶、菊花、密蒙花，以疏风止痒，清肝明目；咽痒、清嗓子者，加用蝉蜕、僵蚕，以祛风利咽；若兼有咽痒喉干，久咳不愈者，可加用钩藤、薄荷，疏风清热，利咽止咳；若病情缠绵，日久伤阳者，可加附子、干姜，以温阳散寒；对于过敏症状明显者可加用对药乌梅、防风，以祛风抗过敏。
文｜甘肃省中医院 任耀全 杨志华 整理
夏斌辨治鼻渊经验
摘自2024-1-25中国中医药报
黄燕 重庆市合川区中医院
鼻渊是以鼻流浊涕为主要临床表现的疾病，相当于现代医学急、慢性鼻窦炎，发病率高，易反复发作。鼻渊之名首见于《黄帝内经》，如《素问•气厥论》记载：“胆热移于脑，则辛頞鼻渊。鼻渊者，浊涕下不止也。”经文从病因病机、临床表现方面，对鼻渊进行了初步探讨。继《黄帝内经》之后，历代医家对鼻渊都有论述。明代王纶《明医杂著•卷之三》说：“胆移热于脑……大抵胃气不和之所致者多矣。”王氏认为鼻塞不通，是脾胃阳气损伤不能上升，病邪壅遏鼻窍的缘故，治疗须调理脾胃，促使阳气上行。明代兰茂《滇南本草》说：“（附方）治伤风后，寒邪敛注于肺经，鼻塞不通，不闻香臭，鼻流浊涕，或成脑漏。”兰氏提出风寒之邪，侵袭肺系，上扰鼻窍，即可发为鼻渊。
鼻渊的治疗，或攻或补，总须辨证论治。清代汪昂《汤头歌诀》注释苍耳散说：“凡头面之疾，皆由清阳不升，浊阴逆上所致。浊气上烁于脑，则鼻流浊涕为渊。数药升阳通窍，除湿散风，故治之也。”汪氏指出风邪夹湿，上攻清空发为鼻渊者，宜用苍耳散祛风除湿，通利鼻窍。明代陈实功《外科正宗•脑漏•卷四》说：“脑漏者，又名鼻渊，总因风寒凝入脑户，与太阳湿热交蒸乃成……如日久虚眩不已，内服补中益气汤，六味地黄丸相间服，以滋化源始愈。”陈氏指出鼻渊久病不愈，可致虚眩之候，治疗当补益脾肾，以滋气血、精髓生化之源。
重庆市名中医、第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师夏斌认为，鼻渊有虚证与实证之分。实证鼻渊起病较急，病程较短，多因外邪侵袭，不得宣散清透，致使肺、脾胃、胆的病理变化，累及鼻窍而成。虚证鼻渊病程较长，病势缠绵难愈，多因肺、脾脏气虚损，邪气循经上壅清空，滞留鼻窍所致。其擅长运用苍耳子散合银翘散、玉屏风散随证加减治疗鼻渊，兹报道案例一则如下，以飨读者。
马某，男，18岁，在校高中学生。既往有过敏性鼻炎史。因“反复鼻塞不通，浊涕量多6年”于2023年6月26日就诊。患者6年前受凉后出现鼻塞不通，浊涕量多，时时倒流，回吸始能咯出，外院CT诊断为鼻窦炎，间断就医治疗，症状反复发作。初诊：鼻塞不通，浊涕量多，时时倒流，回吸始能咯出，口臭咽干，渴喜饮水，易感外邪，纳食如常，二便调匀。舌质红，苔薄黄，脉沉缓。体格检查：BP109/56mmHg，咽后壁充血，淋巴滤泡增多，双侧扁桃体I度肿大，表面无分泌物，双肺呼吸音粗，心率71次/分，律齐，腹软，双下肢不浮肿。
西医诊断：慢性鼻窦炎急性发作。
中医辨病：鼻渊。
辨证：风热犯表，肺失宣降，邪扰清空，熏蒸鼻窍。
治法：辛凉透表，清热解毒，肃肺泄浊，通利鼻窍。
方用银翘散合苍耳散加减：金银花15g（后下），连翘15g，桔梗10g，炒牛蒡子10g，白芷10g，辛夷10g（包煎），炒苍耳子10g，酒黄芩10g，炒僵蚕10g，葛根15g，生甘草片3g。7剂，日1剂，以水煎煮，取汁600mL，分早、中、晚3次温服。嘱患者勿贪凉受寒，谨防再次感冒。饮食清淡，不宜辛辣燥火之物。
7月4日二诊：鼻塞不通已止，浊涕明显减少，口臭咽干，渴喜饮水，痰白有泡沫，量多喜唾，易感外邪，纳食如常，二便调匀。舌质红，苔薄黄，脉沉缓。
辨证：风热犯表，肺失宣降，痰湿内生，邪扰清空。
治法：辛凉透表，清热解毒，燥湿化痰，通利鼻窍。
方用新加苍耳子散合二陈汤、玉屏风散加减：金银花15g，连翘15g，白芷10g，辛夷10g，酒黄芩10g，茯苓15g，法半夏10g，陈皮10g，黄芪15g，防风10g，麸炒白术15g。7剂，日1剂，煎法服法同前。生活调理、饮食宜忌同前。
按
鼻渊临床常以外邪袭肺、肺经风热、胆腑郁热、脾胃湿热、肺气虚寒、肺脾气虚、肾气亏虚等7种证型辨证论治。本案患者18岁，为在校高中学生，既往有过敏性鼻炎史，就诊时鼻渊病程已达6年，可知存在禀赋不耐，肺脾气虚。今外感风热，上壅清空，熏蒸鼻窍，肺失清肃，故鼻塞不通，浊涕量多，时时倒流，后吸始能咯出。肺虚日久，子病及母，脾失健运，痰湿内生，故痰白泡沫，量多喜唾。风热上壅，熏蒸清道，耗伤津液，故口臭咽干，渴喜饮水。肺主气司呼吸，外合皮毛，开窍于鼻；脾主运化升清，主四肢，外合肌肉，开窍于口。肺脾气虚，腠理空疏，机体免疫力下降，故容易感受外邪。舌质红，苔薄黄，脉沉缓，皆为风热犯表，肺失宣降，邪扰清空，熏蒸鼻窍之象。
银翘散出自《温病条辨》，原为温病初起而设，有辛凉透表，清热解毒的功用。药理研究显示，银翘散具有抗菌、抗病毒、解热、抗炎、镇痛、抗过敏及提高免疫力等作用。苍耳子散载于《重订严氏济生方》，原为鼻渊症见头痛鼻塞，流浊涕不止而设，有祛风通窍，除湿止痛之功。现代药理研究证实，苍耳子散具有改善微循环、调节神经、增强机体免疫力、解除骨骼肌痉挛，以及抗炎、抗菌、抗病毒等作用。
由于本案鼻渊病机证候为风热犯表，肺失宣降，邪扰清空，熏蒸鼻窍，故夏斌首诊选用银翘散合苍耳散加减治疗。方中金银花、连翘辛凉解表，清热解毒；牛蒡子发散风热，宣肺利咽；苍耳子、辛夷祛风解表，宣通鼻窍；白芷祛风散邪，升阳通窍；桔梗开宣肺气，祛痰排浊；葛根退热升清；黄芩清肺泄热；僵蚕祛风化痰；甘草补中和药。11味药物相互配合，共奏辛凉透表，清热解毒，肃肺泄浊，通利鼻窍之效。
二诊患者鼻塞不通已止，浊涕明显减少，口臭咽干，渴喜饮水，痰白有泡沫，量多喜唾，纳食如常，二便调匀。舌质红，苔薄黄，脉沉缓。考虑新增之痰白有泡沫，量多喜唾，乃肺脾气虚，痰湿内生所致，主症仍是鼻渊。病机可概括为风热犯表，肺失宣降，痰湿内生，邪扰清空。
新加苍耳子散，即苍耳子散加金银花、菊花、连翘而成，具有疏风清热，通利鼻窍的功用。二陈汤载于《太平惠民和剂局方》，原为痰湿咳嗽而设。具有燥湿化痰，理气和中的功用。药理研究表明，二陈汤具有祛痰、镇咳、平喘、抗炎、调节内分泌等作用。玉屏风散以《丹溪心法》所载运用较多，原为卫气虚弱，不能固表，表虚自汗，易感风邪而设，具有益气祛邪，固表止汗的功用。现代药理研究表明，玉屏散主要具有免疫调节、抗氧化、抗肿瘤、调节细胞因子等作用。故二诊选用新加苍子散合二陈汤、玉屏散加减治疗。二诊方中金银花、连翘辛凉解表，清热解毒；白芷祛风散邪，升阳通窍；辛夷祛风解表，宣通鼻窍；黄芩清肺泄热；茯苓健脾益气；半夏燥湿化痰；陈皮理气化痰；黄芪大补元气；白术益气健脾；防风祛风御风。11味药物相互配合，共奏辛凉透表，清热解毒，燥湿化痰，通利鼻窍之效。
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