《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病脉证治第三》载：“百合病，下之后者，滑石代赭汤主之。百合（七枚，擘），滑石（三两，碎，绵裹），代赭石（如弹丸大，一枚，碎绵裹）。”《金匮要略》各版教材皆认为此方病机为“阴虚内热，已下后伤津，小便短涩不利”，以百合为君取其清润心肺之功，滑石清热利尿，代赭石和胃降逆。三药配伍，使心肺得以清养，胃气得以和降，则小便清，呕哕除，诸症平复。此病机看似妥当，但仔细品读则略欠失严谨，其阴虚伤津而治以利小便之法，不免加重其津伤，故笔者持疑。对于君药百合，各家所述已甚详，笔者不必多坠。故从滑石、代赭石入手对本方病机以及临床应用提供新思路。
滑石
滑石为本方之要药。《神农本草经》曰：“味甘寒，主治身热，荡胃中积聚寒热。”《本草经解》云：“气寒，味甘无毒，得地中正之土味，入足太阴脾。”由此可知滑石之性为甘寒。《神农本草经》谓“其主身热”者，以其微有解肌之力也；谓其“主癃闭”者，以其有淡渗之力也。《本草经集注》云：“除五脏血脉中热”，《长沙药解》记载其“其降戊土而除哕噫，镇辛金而清烦热”，由此可知其尚有清烦热之功。张锡纯亦用之佐滋阴之药以退热，故可知滑石甘寒，清热之力甚强。
淡味之品性平，气最为缓和，可统领无味并为中和，以中和之性最合脾胃。朱丹溪云：“淡属自然冲和之味，有食人补阴，醒脾开胃，清肠润虚之功”。用甘淡之品祛湿不伤阴，若无邪水之患，常人用之亦断不会伤阴。
张仲景用滑石甚多，又因使用剂量不同而功效各异。在百合滑石散中用量为三两，方后见“当微利者，止服”，由此可知此病不宜利尿太重。方用滑石可使其微利，故判断滑石利尿之力薄。胡希恕先生在《金匮要略讲座》中讲道：“这个滑石利尿并不重，它解热的力量挺强的，所以治热常用滑石和甘草”。笔者曾多次尝试探析滑石的淡渗之力，每遇到中下焦湿热患者便用10～15克滑石，并随访患者，收到反馈尿量变化不大。故笔者认为滑石在滑石代赭汤中是取清虚热，防止余热上扰的功效。
王某，女，22 岁，2019
年4月24
日初诊。主诉：失眠月余，患者因与恋人分手后情绪不佳，夜难成寐，后因学习压力过大，失眠加重。刻下症：面容倦怠，两颊微红，乏力，喜泣，手足心热，善太息，纳呆，厌饮，小便稍黄，大便坚，舌红苔薄黄，脉弦细数。
中医辨证：脏躁。方选百合滑石散合甘麦大枣汤加味。
处方：百合15克，竹茹10克，滑石15克，炙甘草6克，小麦30克，大枣10枚，夜交藤15克，生地12克。5剂，每日1剂，水煎2次合并分3服。
二诊：头痛，纳呆，口干，大便干结，2日解1次，小便可。余症皆有缓解。后将夜交藤换成木香10克，石菖蒲6克，郁金6克。
三诊：症状皆有所改善，后随诊问之服药期间小便量未增。
按：笔者认为滑石解热之力胜于利尿，湿困中下焦者可祛湿利尿，而阴虚热扰者用之则多清热而不伤阴。
代赭石
《金匮要略》各版教材皆认为滑石代赭石汤乃服苦寒泻下之品后损伤胃气，而出现胃气上逆、呕吐呃逆诸症，故以代赭石降胃止呕，取旋覆代赭汤之意。但旋覆代赭汤里代赭石用量是一两且入汤剂，而本方代赭石为如弹丸大一枚。根据对古代用药剂量的考证，代赭石如弹丸者一枚远小于旋覆代赭汤中代赭石的剂量，故笔者认为滑石代赭石汤乃取代赭石之性。
《百合狐惑阴阳毒病脉证治第三》云：“得药则剧吐利。”近代医家黄竹斋云：“既云下后所得，则必有大便下利，小便不通之见证，故佐以代赭石之固肠止脱，以治大便之下利”。《日华子本草》载：“月经不止，反胃，止泻痢，脱精，尿血，遗溺。”故知代赭石有涩肠之功，可治“得药则利”。张锡纯亦云：“其生研服之不伤肠胃，即服其稍粗之末亦与肠胃无损。”故下后脾胃虚弱者用之无妨也，所以代赭石在滑石代赭石汤中当取涩肠固脱，降气除热之功。
王某，女，36岁。1年前因家庭变故，多情绪郁闷。每天早晨刷牙即欲呕，自觉咽部胃脘部不舒服，纳呆、嗳气、头晕、难以入睡。经中西药治疗，没有取得治疗效果。刻诊：刷牙欲呕，口黏腻，纳呆，嗳气，手心热，苔薄黄略腻，自觉乏力，精神倦怠，喜饮，腰酸尚不明显，睡前辗转难眠，心中烦闷，脱发严重。舌尖边红，苔薄黄中间厚腻，脉弦滑略细。
中医辨证：肝郁化火伤阴，虚热内扰。予滑石代赭汤合黄连阿胶汤加味。
处方：百合15克，滑石12克，代赭石10克（先煎），竹茹15克，陈皮15克，半夏15克，黄连5克，柴胡10克，黄芩12克，白芍18克，山药20克，炙甘草10克。7剂，每日1剂，水煎2次合并分3服。
二诊：刷牙欲呕减轻，以前方去代赭石加生地黄15克，知母15克。
三诊：诸证悉除，为了巩固疗效，复以前方治疗7剂，患者即愈。
按：根据患者心中烦闷、脱发严重、脉弦滑略细，辨证为阴虚生热，并且伴有口黏腻，苔黄腻等痰热之证，故笔者选用滑石代赭汤合黄连阿胶汤清热止呕。陈皮、半夏、黄芩、竹茹清湿浊。相互为用，以凑其效。
滑石代赭汤是临床上常用的方剂，笔者通过对方中滑石、代赭石的解析并加以病例举隅，从而论证本方中滑石非利尿之用，而代赭石非仅仅降胃止呕，并可从侧面判断出本方病机为无形之热未尽而阴液已伤，虚热内生。（王勇
苑莹 河北中医学院）
名医讲名方旋覆代赭汤：痞硬噫气力能匡
(2022-12-11
04:51:53)[编辑][删除]
摘自2022-12-9中国中医药报
本期主讲者：全国名中医 毛德西
•医家素有“诸花皆升，旋覆独降”之说，然这里所说的“独降”，亦不尽然。旋覆花乃手太阴肺经与手阳明大肠经药也，在上入肺经，可以开结气，降痰气；在下入大肠经，可以除水气，润大肠。可见它的“独降”是在肃降肺气前提下，通过大肠传导而发挥作用。
•旋覆代赭汤原方中代赭石用量仅为生姜的1/5，取其降逆下气之效，不用其重坠通便之力。而张锡纯运用此方，代赭石用量“轻用则六钱，重用则一两，盖如此多用，不但取其能助旋覆、半夏以平肝、降胃、镇冲也，且能助人参以辅助正气”。
旋覆代赭汤为经方中降逆和胃代表方。历代医籍多有记载并有所发挥，主要用于消化兼以呼吸、神经系统等疾病的治疗。临床实践证明，旋覆代赭汤在促胃、食管动力，改善胃、食管黏膜炎症和临床症状方面，有着显著效力。今举其要，以阐其义。
原文析义
《伤寒论》第161条：伤寒发汗，若吐若下，解后心下痞硬，噫气不除者，旋覆代赭汤主之。
旋覆花三两，人参二两，生姜五两，代赭一两，甘草三两（炙），半夏半升（洗），大枣十二枚（擘）。
本方以生姜、旋覆花为君药。旋覆花味苦、辛、咸而性温，功力主降，善于下气消痰，降逆止噫；生姜和胃降逆，宣散水湿，止呕祛痰。代赭石以降逆气、开胸膈、坠痰涎、止呕吐、通燥结为特长，为臣药。半夏味苦、辛，性温，降逆和胃，祛痰散结；人参、大枣、炙甘草三味，甘温益气，健脾和胃，以补益中焦之虚，共为佐药。炙甘草调和药性，兼作使药。观其全方功效为降逆祛痰，益气和胃。今对方中旋覆花、代赭石、半夏、生姜的功效、炮制及其用量分述之。
旋覆花
旋覆花，《神农本草经》述其主治“主结气、胁下满、惊悸，除水”等。医家素有“诸花皆升，旋覆独降”之说。这里所说的“独降”，亦不尽然。味咸则降，性温则升，既升又降，何云“独降”？历代医家认为，旋覆花乃手太阴肺经与手阳明大肠经药也。在上入肺经，可以开结气，降痰气；在下入大肠经，可以除水气，润大肠。正如清代陈修园《神农本草经读》云，旋覆花“借咸降之力，上者下之，水气行，痰气消，而中焦自然受补矣”。可见它的“独降”是在肃降肺气的前提下，通过大肠传导而发挥作用的。另外，凡用旋覆花，必以代赭石配之。如清代陈士铎《本草新编》云：“或问旋覆花不可独用见奇功，有之乎？旋覆花固不可独用也，得代赭石，则能收旋转之功。凡逆气而不能旋转者，必须用之，下喉而气即转矣。二者不止能转气，而且能安气，亦必须人参尤奇。”在应用时，由于旋覆花质轻，加之外层附有毛状物，不宜煎煮，故以包煎为宜。如清代吴鞠通所拟“香附旋覆花汤”之旋覆花即用绢包入煎。
代赭石
代赭石，原方为生用，后世有用煅赭石者。其生用与煅用疗效有别。明代李时珍《本草纲目》记载“惟煅赤，以醋淬”为用；清代徐灵胎则认为醋煅赭石“伤肺，令人声哑”。考旋覆代赭汤中之代赭石，其作用为降逆下气，故以生用为宜。近代医家张锡纯最善用代赭石，他在《医学衷中参西录》中将其功效归纳为，“其重坠之力能引胃气下行，一也；既能引胃气下行，更能引胃气直达肠中以通大便，二也；因其饶有重坠之力，兼能镇安冲气使不上冲，三也；……能制肝木之横恣，使其气不上干，四也；……更能引浮越之相火下行，而胸膈烦热、头目眩晕自除，五也；其力能降胃通便，引火下行，而性非寒凉开破，分毫不伤气分，因其为铁养化合转能有益于血分，六也。是以愚治胃气逆而不降之证，恒但重用赭石，即能随手奏效也。”他所拟的镇摄汤、参赭镇气汤、镇逆汤等治疗虚气上冲所致的胸膈满闷、喘逆、呕吐、膈食、吐血等，每获显效。至于用量，原方代赭石仅为生姜的1/5，取其降逆下气的功效，不用其重坠通便之力。而张锡纯运用旋覆代赭汤，其代赭石用量“轻用则六钱，重用则一两，盖如此多用，不但取其能助旋覆、半夏以平肝、降胃、镇冲也，且能助人参以辅助正气”。
半夏
半夏，原方后有“洗”字，“洗”是一种炮制方法。半夏炮制有生半夏、姜半夏、清半夏、法半夏等。《伤寒论》之“洗”，有两种方法，一是用水冲洗，以除去泥沙、异味或减弱毒性，如395条牡蛎泽泻散中蜀漆（暖水洗，去腥），378条吴茱萸汤中之吴茱萸（汤洗）；二是用酒渍洗，以增强其药力，如29条调胃承气汤中之大黄（清酒洗）。旋覆代赭汤中半夏是用清水洗，即清半夏。但在使用时为增强半夏的降逆作用，用姜半夏者亦不少见。
生姜
生姜为药食两用之品，《伤寒论》用生姜方37首，其中32首出自太阳病篇。张仲景用生姜，主要取其发表、止呕、和中、散饮等功效。如《本草从新》所云：“行阳分而祛寒发表，宣肺气而解郁调中，畅胃口而开痰下食。”生姜在旋覆代赭汤中用量独重，达五两之多。其寓意有三：一为增强降逆止呕之功，二是宣散水气以助祛痰之力，三为制约代赭石重镇之性，使其降逆而不伤胃气。
应用鉴别
应用旋覆代赭汤的指征应是心下痞硬、噫气频作，与其证候疑似的有生姜泻心汤及半夏泻心汤等诸方，特鉴别之。
生姜泻心汤
旋覆代赭汤与生姜泻心汤均有心下痞硬和噫气等症，但两者的病机并不相同。前者为中气虚馁、痰饮上逆，后者则为中气虚馁、食饮不化。故前者以噫气不除为主症，后者则见噫气频作而夹食臭；前者见大便不利，而后者见肠鸣下利。
半夏泻心汤
旋覆代赭汤与半夏泻心汤同为降逆和胃剂，均以心下痞硬为主症。但前者为饮结心下，后者为寒热互结、虚实夹杂。可见后者之证候较前者复杂，故前者仅有噫气不止或大便不利，而后者则有呕恶、嘈杂、泛酸之苦。
干姜人参半夏丸、小半夏汤
此二方亦同是治疗胃气上逆所致呕吐的经方，但其功效与旋覆代赭汤有所不同。干姜人参半夏丸为妊娠呕吐不止而设，由脾胃虚寒、水饮上逆所致，多伴有呕吐清水或痰涎，口不渴而便溏。而小半夏汤药仅二味（半夏、生姜），为“心下有支饮”所拟，以频吐清水或涎沫而口不渴为主症。
医家经验
噫嗳
汪（三十），壮年饮酒聚湿。脾阳受伤已久。积劳饥饱。亦令伤阳。遂食入反出。噫气不爽。格拒在乎中焦。总以温通镇逆为例。白旋覆花、钉头代赭、茯苓、半夏、淡附子、淡干姜。（《临证指南医案》）
噫嗳一症，伤寒病后及大病后多有。此例饮酒聚湿，湿浊不降，脾阳受损，纳而不运，噫嗳遂作。方以旋覆代赭汤为底方，易入淡附子与淡干姜，温运脾阳，辛散湿浊，可谓得仲景之法矣。
噎膈反胃
倪某，病膈气十四日，粒食不入，始吐清水，次吐绿水，次吐黑水，次吐臭水。呼吸将绝，医已歇手。清代喻嘉言诊之，嘱一昼夜间先服理中汤六剂，不令其绝。次日转投旋覆代赭汤，一剂而安。喻嘉言于此病分别用之者，有二道：一者黑水为胃底之水，臭水为肠中之水，此水且出，则胃中之津久已不存，不敢用半夏以燥其胃；一者将绝之气，只存一丝，以代赭石坠之，恐其立断，必先以理中分理阴阳，俾气易于降下，然后代赭石得以建奇奏绩。乃用旋覆花一味，煎汤调代赭石末，二茶匙与之，才一入口，病者曰：“好药。吾气已转入丹田矣。”病者困倦之极，服补药二十剂、丸药一斤，将息二月而愈。（《寓意草》）
此案胃虚之极而见噎膈反胃，先予理中汤护守中气，待中气立，再予旋覆代赭汤降逆和胃。前后两方，先补而疏，各奏其效。
噫气频作
某生诊治一位女性患者，噫气频作，心下痞闷，脉来弦滑，按之无力，辨为脾虚肝逆、痰气上攻之证。为疏：旋覆花9g，党参9g，半夏9g，生姜3片，代赭石30g，炙甘草9g，大枣3枚。令服3剂，然效果不显，乃请刘渡舟诊治。刘渡舟诊毕，视方辨证无误，乃将生姜剂量增至15g，代赭石减为6g，嘱再服3剂，而病竟大减。生不解其故。刘渡舟曰：“张仲景此方剂量原来如此。因饮与气搏于心下，非重用生姜不能开散。代赭石能镇肝逆，使气下降，但用至30g则直驱下焦，反掣生姜、半夏之肘，而于中焦之痞则无功，故减其剂量则获效。”（刘渡舟、王庆国等《新编伤寒论类方》）
又据《张志远临证七十年•医话录》记述，曾治一例胃神经官能症，经常恶心，口中泛酸，脉弦滑，按之有力，饭后气冲，吐出大量黏液，嗳气则舒。即给予旋覆代赭汤：旋覆花10g，人参9g，代赭石20g，姜半夏10g，甘草3g，生姜5片，大枣4枚。每日一剂，连用7天，效不理想，减不足言，特别是嗳气不除，继续上冲。遂将代赭石改为40g，增加一倍，再服8剂。临床症状全部消除，邪气匿迹而退。
注：两则病例代赭石用量相距甚大，但疗效如一。其用量之大小，不必拘泥，由三个因素所决定：一是患者体质有强弱，用量可能不一；二是正邪轻重不同，用量也会有别；三是即使是同一患者，依据病势的变化，用量也会有所增减。
久年呃逆
笔者曾遇一例患呃逆30余年的女性患者。一进诊室就呃逆连声，且声高不已。问及诊治情况，言诊为“神经性呃逆”者多，用中西药无数，中药如半夏泻心汤、橘皮竹茹汤、丁香柿蒂汤，旋覆代赭汤等，均见效甚微。其身体状况良好，面色红润，语声爽亮，别无他苦。观其舌苔白腻而厚，脉象弦数，诊为肝气偏亢，脾湿蕴结，拟旋覆代赭汤加味治之。予旋覆花10g（包煎），代赭石10g，党参10g，姜半夏15g，生姜30g，炙甘草10g，大枣10枚（擘），另加生白术15g，刀豆子10g，竹茹30g，水煎服。服用15剂，效不明显。随将代赭石增至30g，生姜增至50g。煎服2剂，呃逆减去大半。后以此方为基础，随证加减，治疗3个月，服中药60余剂，告愈。
注：此例患者第一次就诊时，呃逆之声可波及候诊大厅，所以印象颇深。首诊时患者看到开有旋覆花、代赭石，随即说“我吃过这些药”。余曰：“药虽一样，剂量不一样，功效就会不一样。这就是‘量变则质变’。”她听了我的解释，会意地点点头，说“按你的意思开吧”。
引申运用
张锡纯是一位医学创新家，他拟定的参赭镇气汤就是对旋覆代赭汤的发挥。其方由人参、生赭石、芡实、生山药、山萸肉、生龙骨、生牡蛎、生白芍、苏子组成，主治“阴阳两虚，喘逆迫促，有将脱之势。亦治肾虚不摄，冲气上干，致胃气不降作满闷”。张锡纯云：“仲景旋覆代赭石汤，赭石、人参并用……参赭镇气汤中人参，借赭石下行之力，挽回将脱之元气，以镇安奠定之，亦旋覆代赭石汤之义也。”（《医学衷中参西录》）他将此方随证加减，用于治疗肝肾不能纳气而作喘、呕吐且大便不行、高龄呃逆兼小便不通、痰涎壅塞咽喉几不能息、因怒吞鸦片而喘促不止者等，疗效立显。所有治验，均以赭石、人参为伍，并强调“赭石诚为救颠扶危之大药也……况气虚者又佐以人参，尤为万全之策也。”
张锡纯是一位善用经方的医学家。他对经方应用灵活，但不失仲景风规。如用麻黄汤恒加知母以滋阴，用小青龙汤必用石膏以防辛燥，用附子泻心汤常用黄芪易附子以“补助太阳上焦之府”，用白虎汤常加薄荷、连翘以引汗外出。这种加减，必以病情为依据，而非任意左右古方。
王庆其治妇人脏躁验案一则
摘自2023-7-21中国中医药报
陈正
上海中医药大学
上海市名中医、上海中医药大学终身教授王庆其从事中医内科临床50余年，擅长治疗脾胃病及疑难杂症。王庆其把由长期的精神情志因素导致的脾胃病，或者由于脾胃病久治不愈，从而引发一系列精神症状者，称为“情志相关性脾胃病”，其中发于焦虑型的脾胃病以自拟方“栀子消虑汤”（山栀12g、淡豆豉12g、黄连6g、莲子心12g、灯心草6g、连翘12g、龙骨30g、牡蛎30g、柏子仁12g、天麻12g、枳壳12g、郁金12g）治疗，在临床取得了较好的疗效。兹介绍验案一则如下。
患者女，58岁，2017年8月15日初诊。主诉：失眠、焦虑、食后腹胀1年余，大便不成形。患者自诉长期睡眠不安，容易紧张、烦躁不安，浑身不舒服，主诉多而变化不定，心悸、气急、头昏晕、口干、潮热汗出、面部发红、吞咽梗塞感、胃部经常不适、腹泻，大便每日2~4次。肠镜检查结果无异常，胃镜检查结果提示萎缩性胃炎（中度），病理检查结果提示胃黏膜萎缩（+）、肠上皮化生（+～++）。曾服用中西药进行治疗，效果不显。近日食后腹胀，偶有嗳气，腹部隐痛，胃纳尚可。大便每日2次，不成形，便质烂。夜寐尚可。舌质稍红、苔白腻微黄，脉细数滑。
诊断：西医诊断为围绝经期综合征、肠易激综合征、慢性萎缩性胃炎，中医诊断为脏躁证、肠风、胃痞。
治法：清火消虑，疏肝理气，健脾和胃，清肠祛风。
处方：生山栀12g，淡豆豉12g，黄连6g，莲子心6g，灯心草6g，煅龙骨、煅牡蛎各30g（先煎），天麻12g，枳壳12g，炒白芍12g，白术12g，延胡索12g，制香附12g，薏苡仁30g，葛根30g，马齿苋30g，藿香12g，苏梗12g，木香6g。14剂，水煎服，早晚分服。
8月29日二诊：证无进退，仍潮热汗出，睡眠不安，食后腹胀不适较前好转，嗳气未作，口干明显，大便质偏烂，每日1~2次。舌红、苔薄腻，脉细数。上方加合欢皮30g、茯苓20g、茯神20g、知母12g、黄柏12g。14剂，煎服法同前。
9月12日三诊：潮热汗出好转，睡眠改善，大便前段成形、后段质软，每日1次。近因进食甜食而出现泛酸、烧心等症状。口干稍好转，胃纳佳，腹胀、嗳气。舌红、苔薄白略腻，脉细数。继续治以泻相火、疏肝宽肠理气。处方：生山栀12g，淡豆豉12g，黄连6g，煅龙骨、煅牡蛎各30g（先煎），天麻12g，枳壳12g，川石斛12g，玉竹12g，马齿苋20g，青皮6g，陈皮6g，枳壳12g，制香附12g，佛手9g，玫瑰花6g，厚朴花6g。14剂，煎服法同前。
四诊至九诊：患者潮热汗出等更年期症状较前好转，时有反复。腹痛、腹泻未作，偶有嗳气不适，饮食不当偶有泛酸，精神和睡眠较前明显转佳，继以前方加减调治。
2018年1月24日十诊：潮热汗出消失，每天能睡5~6小时，精神较前有改善，大便每日1次，偶有胃脘胀气、痞满、嗳气等症状，胃纳佳，舌苔薄，脉细。治以疏肝理气、健脾和胃。处方：柴胡12g，炒白术12g，枳壳12g，玫瑰花6g，厚朴花6g，青皮6g，陈皮6g，枳壳12g，茯苓、茯神各12g，佛手9g，合欢皮3g。14剂，煎服法同前。
2018年4月15日随访：近期胃镜检查结果提示慢性浅表性萎缩性胃炎，病理检查结果提示胃黏膜萎缩（+）、肠上皮化生（-）。睡眠尚好，焦虑情况明显改善，胃中稍有不适，时有嗳气，轻度腹胀，纳好，大便每日1次，偶不成形。嘱停药，注意饮食起居调摄，并定期随访。
按
更年期妇女往往会发生生理、心理方面的改变，不少人还伴有脾胃病。临床多见肝阳有余、肾阴不足、水不涵木，在情志方面容易出现焦虑症，同时伴有胃肠器质性病变，属典型的心身疾病。
本案患者存在焦虑症，并伴萎缩性胃炎和肠易激综合征。王庆其以其经验方栀子消虑汤辨证加减，其中山栀、淡豆豉清宣郁热、除烦，黄连、莲子心、灯心草、连翘清心火，龙骨、牡蛎、茯神镇静安神，白芍、延胡索、制香附疏肝理气止痛，白术、薏苡仁、木香健脾和胃，马齿苋、葛根清肠祛风。患者反复出现腹胀、腹痛、嗳气、焦虑等肝郁气滞乘脾之证，故以疏肝宽肠理气之药加减，如陈皮、青皮、佛手、玫瑰花、厚朴花、柴胡、枳壳等。同时不断进行心理治疗，经过半年左右的调理，患者精神症状和脾胃功能明显好转，症情稳定，生活质量安好，复查胃镜结果也提示明显好转。
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