【芍药的配伍运用】

    芍药加桂枝

    代表方桂枝汤。方中芍药、桂枝各三两，《医宗金鉴》：“桂枝辛温，辛能发散，温通卫阳；芍药酸寒，酸能收敛，寒走阴营。桂枝君芍药，是于发汗中寓敛汗之旨；芍药臣桂枝，是于和营中有调卫之功。” “芍药配桂枝，以桂枝发汗，散太阳之风，芍药和营兼以敛汗，使不致发散太过，一散一收，刚柔互济，相须为用，以达解肌表而通阳气，和营卫而不伤阴。”桂枝是辛温阳药，辛甘通阳；芍药是酸甘化阴，和其营卫。戴北山《广瘟疫论》云：“寒热并用之谓和。” 芍药配桂枝，一阴一阳，相反相成，极尽和法之道。其类方有桂枝加芍药汤，治疗“太阳病，医反下之，因尔腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之”。太阳病应用解表，不该用下法，误用下法导致腹痛，用桂枝汤加芍药，这里的芍药主要是止痛。

    芍药加甘草

    代表方芍药甘草汤。从头痛到脚痛，可以治疗一切疼痛。程钟龄《医学心悟》说：“芍药甘草汤治腹痛如神”，各种腹痛，包括妇科腹痛，内外科的腹痛，神经科的腹痛，精神性的疼痛，肢体的疼痛，头痛和脚痛，都可以用此止痛。类方包括芍药甘草附子汤，用来治疗风湿病属于阴阳两虚经脉失养者。

    原来此方是治疗阴虚引起的足挛急，若阳虚引起的足挛急可以配用桂枝、附子等。 现代临床甘酸化阴缓急止痛广泛应用于各个系统的病症，不管痛在表面，痛在里面，不管是平滑肌肠痉挛，或是肌肉痛、神经痛，都可以用。现代临床报道芍药可以用于腓肠肌痉挛、三叉神经痛、血管性疼痛等。笔者曾治疗一腹型癫痫患者，重用芍药至45克，佐以甘草而得以控制癫痫的发作。实验研究证明芍药甘草汤有明显的镇痛作用，芍药甘草比例为2：1。若方中炙甘草用生甘草代替，则镇痛作用消失。

    芍药加大黄

    代表方大柴胡汤。少阳阳明合病，既有寒热往来，又有阳明腑实痛。小柴胡汤加枳实、大黄，加重芍药的剂量，芍药既可通便，又可止痛。其类方有柴胡加芒硝汤，治疗少阳经阳明腑实证，其大便干结更加严重，用芒硝咸寒软坚，通便的作用更强。现代临床大柴胡汤可以治疗肝炎、胆囊炎、胰腺炎、肠胃炎、胆道蛔虫、胆石症、痢疾等。胰腺炎疼痛剧烈，芍药可以重用。大便通、胆汁排泄流畅，胰管的水肿、痉挛都可以缓解。实验证明，大柴胡汤可以调节脂质代谢，改善血液流变，尚有抗炎、利胆、解痉的作用。

    芍药加附子

    代表方芍药甘草附子汤，针对寒性腹痛。腹痛属阴阳两虚者，芍药甘草加附子一起用。笔者曾治一患者，夏天怕热，但是肚子怕冷，一冷就痛，用芍药甘草加附子一起用，效果很好。南方医生夏天不太敢用干姜、附子、肉桂。笔者发现夏天用干姜、附子、肉桂、荜拔治疗因冷饮、空调引起的胃痉挛、肠痉挛腹痛、腹泻效果很好，不过剂量要适可而止。如果既有热郁、又受寒疼痛，可以黄连与干姜、肉桂一起用。《黄帝内经》讲春夏要养阳，春夏要保护人体的阳气，为什么？春夏最容易损伤阳气。人体代谢，气化功能依靠阳气来温煦推动，保护好阳气，很重要。因此，芍药、甘草甘酸化阴，附子、甘草辛甘通阳，一个化阴，一个通阳，两者相互制约，相反相成，对于胃肠病效果很好。临床运用治疗外感汗多阳虚恶寒者，或用于治疗风寒湿痹阳气虚弱关节酸痛者，或用于肠痉挛、腓肠肌痉挛等有良效。

    芍药加黄芩

    代表方黄芩汤。治疗太阳少阳合病下利，如夏天受暑热之邪，容易腹痛、腹泻，用芍药、黄芩，如稍有寒邪，加肉桂、干姜，效果很好。黄芩汤是下利的祖方，黄芩清热治利，芍药酸甘化阴，缓急止痛。可以治疗细菌性痢疾、阿米巴痢疾、急慢性肠炎、胃炎、传染性单核细胞增多症等。药理研究证明，黄芩甙具有非常明显的抗炎、解痉、镇静、止痛的作用。笔者体会到治疗胃肠病黄芩、黄连、干姜、肉桂一起用，既不会太苦寒伤阳，又不会太热伤阴，寒热并用，相反相成，相得益彰。

    芍药加半夏

    代表方黄芩加半夏生姜汤。《伤寒论》：“太阳少阳合病，自下利者，与黄芩汤，若呕吐者，黄芩加半夏生姜汤主之。”黄芩、芍药、甘草，加半夏、生姜，这是太阳少阳合病中的变证。笔者认为，辨六经就是辨病，然后再辨经证、腑证、变证、坏证。整个《伤寒论》就是一部医案，六经病就讲了六个病。六个病当中有经证、腑证，这是我们现代讲的辨证论治的方案，然后讲变证和坏证怎么处理，可以说是辨病与辨证相结合的典范，故可示人以规矩。

    芍药加当归

    代表方当归芍药汤。有养血和营作用，《金匮要略》治疗妊娠胎动不安，辨证属于肝脾失和者。方中用当归、芍药、茯苓、白术、泽泻、川芎，川芎要用的少一点，川芎有活血作用，要注意。芍药敛养肝血，缓急止痛，当归补养肝血。有安胎和营止痛，对妊娠胎动不安有腹痛者，用当归芍药汤。另一方当归芍药散，《金匮要略》：“妇人妊娠，宜服当归散主之。”妇科如胎位不正，加川断、菟丝子、桑寄生、大腹皮、苏叶、陈皮等；先兆流产加川断、菟丝子、桑寄生、苎麻根；功能性子宫出血加茜草、仙鹤草、蒲黄炭等。

    芍药加柴胡

    代表方四逆散。由于气机被阳气所郁遏，气机不畅，而导致的四肢厥冷。此四肢厥冷不是虚证是实证。仲景书中的厥症都是实证，一是气机不能舒展，外邪侵犯，气机不畅，用四逆散。如果外邪侵犯导致上下不通畅，上下气不想顺接，用三承气汤。四逆散中用甘草、枳实、柴胡、芍药疏理气机，它是调理气机的祖方。柴胡疏肝解郁，透达郁阳，芍药苦泄破结，通络止痛。四逆散现代临床用于治疗胆囊炎、肋间神经痛、肝炎、过敏性结肠炎、慢性胃炎、便秘、月经不调、乳腺炎等。

    芍药加枳实

    代表方枳实芍药散。《金匮要略·妇人篇》中讲到，产后腹痛，烦满不得卧，枳实芍药散主之。产妇腹痛，法当枳实芍药散。用枳实、芍药理气缓急止痛。枳实要烧黑，芍药要等分。临床对气滞血凝，恶露不尽，产后郁滞腹痛者有效。《金匮要略·疮痈肠痈篇》有排脓散（枳实、芍药、桔梗等），现代治疗疔疮痈疡及各种无名肿块等，有一定疗效。

    笔者经验，白芍加川芎，治疗各种原因的头痛，包括三叉神经痛，效果很好。芍药可以用到30~50克，川芎可以用到12~30克。白芍加防风，治疗各种过敏性结肠炎，这是取痛泻要方意，对肠易激综合症这一类效果很好。白芍和赤芍一起用，治疗各种原因引起的疼痛，活血加养阴柔肝一起用。白芍加荜菝，治疗脘腹疼痛，脾胃病用得比较多。芍药加黄连，腹痛腹泻，是黄芩汤的用法。芍药加白术，治疗脘腹疼痛、泄泻。白芍加木香、槟榔，治疗腹痛腹泻、里急后重，用于直肠炎，乙状结肠炎，或者是结肠癌手术后的后遗症，里急后重，用木香、槟榔、青陈皮、黄连再加白芍，效果满意。白芍加干姜，治疗胃寒腹痛。白芍加麻仁，治疗便秘效好。

【赤芍的运用】

    以上重点谈白芍的功效与配伍运用，现代用赤芍主要在以下三种情况：赤芍与生地、丹皮合用，清热凉血解毒，如犀角地黄汤，犀角可以用水牛角来代替。温病热毒深入营血，血热妄行，出现吐血，出血，斑疹，舌绛起刺的情况。笔者经验治疗糖尿病足、丹毒、亚急性甲状腺炎等效果很好。赤芍与桃仁、红花同用，活血化瘀，通畅血脉，治疗经闭、痛经。赤芍与金银花、菊花同用，清肝热，风热，治疗风热头痛。

【芍药的剂量】

    仲景在54个用芍药方中注明用量的有42方，用三两的9方，用二两的2方，六两、五两、四两各1个方。用于桂枝汤调和营卫的用3两，用于养血养阴的如当归四逆汤有3两到4两，用于止痛的当归芍药散汤剂用6两。古今剂量有别，一般用量在9~15克，用于止痛可稍增加，特别是严重的疼痛，如三叉神经痛、血管性疼痛、腹型癫痫、坐骨神经痛等，可用30~60克。加甘草，既加强缓急止痛作用，又有监制其阴柔之性，没有发现有副作用。

【用芍药禁忌】

    凡是胸阳不足引起的胸满、惊悸、卧起不安者禁忌，如胸痹桂枝生姜枳实汤，乌头赤石脂丸不用芍药。引起胸痹的主要原因是心阳微，阴邪上乘，故阴药慎用。由此反推，胸阳不振，不用白芍，可用赤芍。里寒过甚的，如真武汤，方后有一句话，若下利者去芍药加干姜2两。真武汤本身用于肾阳不足，阳虚水泛引起的水肿，用阴药不合适，要去芍药加干姜。

【芍药的炮制】

    仲景对芍药未论炮制。现代用炒白芍加水炒，酒白芍加酒炒，醋白芍加醋炒。酒白芍药止中寒腹痛，醋白芍药敛血止血，土炒白芍，健脾止血。《药性切用》：“泻火生用，敛阴炒用，酒炒和血，醋炒止血。”概括得很好。张锡纯在《医学衷中参西录》生用芍药，反对滥加炮制。

【病案举例】

    季某某，女，56岁。有偏头痛史多年，经常发作，尤其是在月经期或者疲劳过度时容易发作。近值更年期，头痛发作频繁，伴潮热汗出，烦躁易怒，心绪不宁，睡眠不佳，胸闷叹息，口干舌燥，大便干结不爽。来诊时头痛剧烈，呕吐2次，眩晕不支，诊舌质微红，苔薄微腻，脉来微数。患者平素经常服用西药止痛药缓解头痛，故胃中经常不舒。此心火旺、肝阳亢、阴分亏。治宜清心火、平肝阳、滋肾水、止头痛。处方：知母12克，黄连6克，山栀12克，天麻12克，赤白芍（各）20克，珍珠母30克，麦冬12克，玉竹12克，柏子仁15克，女贞子15克，远志9克，7剂。药后头痛稍缓解，不再呕吐，上方白芍改30克，加羚羊角粉0.6g×2支（分2次早晚冲服），14剂。三诊头痛平定，潮热汗出好转，睡眠改善，再以滋水涵木、清心安神法善后。生熟地12克，知母12克，黄连6克，天麻12克，赤白芍（各）15克，珍珠母30克，麦冬12克，柏子仁15克，女贞子15克，酸枣仁15克，藿苏梗（各）12克，14剂。随访：近半年来头痛未再大发。

挖掘命门学说哲学内涵，重新审视体现“寓道于术”的《伤寒论》理法，对突破六经病中一些固有认识具有积极意义——
命门“水火相亲”视域下的《伤寒论》少阴病
摘自2024-12-5中国中医药报
张萌 袁媛 广西中医药大学基础医学院 林明欣 中国中医科学院中医基础理论研究所
命门学说作为中医原创理论的重要组成部分，展现出深邃的哲学内涵与可贵的临床价值。挖掘命门学说哲学内涵，重新审视体现“寓道于术”的《伤寒论》理法，对突破六经病中一些固有认识具有积极意义。
命门“水火相亲”是指命门内所藏的真水（阴）和真火（阳）相互依存、相互制约、和谐共生的状态，体现了生命体内阴阳平衡、刚柔相济的正常活力。这种状态是维持人体生理功能稳定的基础，当两者失调时，即出现“水火相离”，会导致机体阴阳失衡。本文通过命门学说溯源，传承其理论精华，挖掘其临床价值，并从命门“水火相亲”切入，重新审视《伤寒论》少阴病本质，旨在传承命门理论精华，指导临床实践，助力提升疗效。
命门学说理论精华与临床价值
中国传统文化中的“体用”哲学思想对中医学影响深远。“体用”范畴拓展性强，在中医学理论构建过程中用于表达本体与现象（或功用）之间的关系，起到了执简驭繁、触类旁通的作用。命门学说内涵丰富，体系庞杂，借“体用”范畴，框定命门学说本体与功用，将“精气神”与“水火相亲”一以贯之，可为命门学说的临床运用提供新视角。
命门学说理论精华——以“精气神”为“体”
国医大师陆广莘将命门学说视为先民在实践中与生命活动一次次对话的产物。命门概念始于《黄帝内经》，《难经》则建立了命门为“生命之本”的原初认识。《难经·三十六难》曰：“命门者，诸精神之所舍，原气之所系也。”命门藏精，既指秉受自先天的信息和能量，又指构成和维持生命活动的最基本物质。命门维系元气，气与精并无本质区别，精充则气密，元气不仅是生命的原始物质，而且显示出运行不息、变化无穷的生生之力。命门舍神，神是人体生命活动的主宰，也直接表现为感知自身内外的一种能力。精充、气密则神全，精亏、气衰则神缺，精气是神得以彰显的物质基础，精的藏泻与气的升降出入又依赖神的调控。精、气、神被誉为人身“三宝”，承载着人体生理与心理活动的全部内涵，《难经》将“三宝”统于命门，首次揭示了命门所谓“生命之本”的根本原因，也为命门学说的传承创新发展奠定了理论基石。
命门学说临床价值——以“水火相亲”为“用”
受道教内丹养生术对生命本原探析的影响，中医命门学说由此而升华。唐代道医典范孙思邈养性推崇“性命双修”，其要旨在“水火既济”。随后，王冰以“益火之源以消阴翳，壮水之主以制阳光”发《素问·至真要大论》“诸寒之而热者取之阴，热之而寒者取之阳”之幽微，遂开后世从阴阳水火两端探骊命门之法程。
宋代以后，命门学说借水火具象化命门的同时，也对水火关系进行了更加深入的探讨。明代张景岳《类经图翼·三焦包络命门辨》指出：“故命门者，为水火之府，为阴阳之宅，为精气之海，为死生之窦。若命门亏损，则五脏六腑皆失所恃，而阴阳病变无所不至。”张景岳从太极易理阐发，将命门所藏水火称真水、真火。真水、真火抱守相合，体现出生命温润相融、刚柔相济的正常活力。清代陈士铎《外经微言》对命门“水火相亲”理论有更精辟的论述，“雷公曰：命门属火，宜与火相亲，何偏居于肾以亲水气耶？岐伯曰：肾火，无形之火也；肾水，无形之水也。有形之火，水能克之；无形之火，水能生之……无形之火偏能生无形之水，故火不藏于火，转藏于水，所谓一阳陷于二阴之间也”。可见，命门水火已突破原有五行水火构架，“水火相亲”上升为命门的生理常态。
综上所述，命门学说将命门本体功能聚焦于“精气神”合一为“体”，借阴阳、水火分二为“用”，提升了命门学说的学术层次，开拓了命门学说的实践路径，启迪了阴阳失衡则水火相离、寒热象现、变证丛生的学术思想。
从命门探析少阴病“水火相离”
《伤寒论》少阴病篇详于寒化证，且附子剂之运用垂范久远，体现出医圣张仲景重阳气的学术思想。后学在注疏少阴病时亦多关注少阴阳虚，而鲜有重视阴阳俱虚者，如清代钱潢在《伤寒溯源集》中从命门释少阴，虽喻之以坎卦，谓“二阴之中，命门之真阳藏焉”，却片面强调少阴病本在坎中真阳不足，提出了少阴“最不宜于无阳，故专重阳气”的观点。基于前文考辨，立足命门“水火相亲”探析少阴病生理病理，可发现张仲景论少阴病重视命门真火，亦未忽视命门真水。重申少阴病关乎人身气血阴阳根本之医理，具有正本清源的理论意义。此外，面对中医各家学说纷立，旨意争鸣的背景，亦从侧面凸显出中医核心理论在各流派间具有源流相承、理法相通的学术特征。
心肾相交源自命门根柢
从中医发生学角度看，《黄帝内经》有关孰为脏腑之主的问题或存在不同观点。诸如“心者，五脏六腑之大主”“脾者，土也，治中央，常以四时长四脏”“凡十一脏取决于胆”之说，均从侧面反映出中医理论体系起源的多元性。在这样的背景下，明代赵献可独辟新说，从道器观出发，认定命门恍惚无形，属形而上者，余脏平等属形而下者，则命门为十二官之真君真主。从命门位置而言，以心或脑为中心的“上命门说”和以右肾或两肾之间为命门的“下命门说”分别体现了命门对心主神明和肾主藏精的驾驭，清代陈士铎《外经微言》指出“心得命门而神明应物也”“肾得命门而作强也”，心主血脉而藏神，肾藏精而主气化，两者均受命门主导，心肾相交功能的实现也成为命门根柢厚沃的标志。
“水火相离”责之命门虚衰
命门“水火相亲”为常，反之为“水火相离”。“水火相离”既指出命门真水、真火俱伤，以及在此基础上机体阴阳失衡而表现的寒热之象，也同时道出分辨少阴病的基本原则在虚实。少阴病提纲证第281条：“少阴之为病，脉微细，但欲寐也。”众所周知，《伤寒论》常以脉象释病机，少阴病可见沉、迟等多种阴脉，却独以“微细”为纲，意在突出命门水火两衰，真水不足，无以充盈血脉；真火不足，无力鼓动血脉，故而脉微且细。《灵枢·营卫生会》曰：“卫气行于阴二十五度，行于阳二十五度，分为昼夜，故气至阳而起，至阴而止。”所谓“但欲寐”者，表现为精神萎靡、似睡反又难眠的状态。命门真火虚衰，卫阳乏源，无力上至于阳，可见困寐疲倦；命门真水亏虚，无以养神则神散而难眠。
从表里传变看，少阴病常由太阳表传与太阴里传形成。桂枝加附子汤证是太阳表传少阴的代表方证，“太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之”。卫阳虚馁，固摄功能不足，故而汗出如漏，温煦功能失司则恶风畏寒、手足逆冷；营阴亏虚，则小便乏源而量少，四肢濡养不足而屈伸不利，甚至挛急。营卫俱弱何以关涉命门？《黄帝内经》“卫出下焦”理论已将“精—元气—卫气”三者联动，《难经·八难》又称命门为“守邪之神”，重视命门对机体的防御作用。换言之，营卫源自命门水火，太阳表之营卫骤损可伤及命门水火。太阴病本证服“四逆辈”温之，即里虚寒轻者用理中汤，重者用四逆汤，刻画出太阴里传少阴过程中阳气的递减变化。《伤寒论》第280条有“太阴为病，脉弱”之说，弱脉即细软而沉弱之脉，为太阴病主脉，与少阴病微细脉均可反映阴阳气血虚衰的共性特征。《伤寒论》第282条提出“自利而渴者，属少阴”，立足命门“水火相亲”，少阴病之“渴”既因真火虚衰无力蒸化，又与真水耗伤无以润泽有关，故随之表现出“虚故引水自救”。由此可知，太阴病本在中焦水谷运化不及，精气血津液生化乏源，当后天水谷之精无法滋养先天之精时，则病入少阴，导致下焦精气失充，反映出太阴病与少阴病病机联系不仅体现在阳气功能的逐步下降，还包括精、血、津液的日渐衰少。要之，太阴里之气血渐消亦可累及命门水火。
温扶命门真火而不忘滋养命门真水
命门真火属阳，司气化而无形；命门真水属阴，主承载而有形。水火俱衰，常以救阳为首务，其理可参“有形之血不可速生，无形之气所当急固”，因此，《伤寒论》少阴病篇以四逆类方证条文篇幅较大。
助益命门真火，首推附子。附子味辛，大热，走而不守，清代黄宫绣《本草求真》言其为“补先天命门真火第一要剂”，或合麻黄、桂枝、细辛等助真火在表之温煦护卫，或臣干姜回真火在里之温煦推动。诚然以附子为代表的辛热药，助真火气化之功显著，但其走窜之性有害于真水，故医圣张仲景在辛热助益真火的同时，借五味化合，顾及真水。辛甘化合常配炙甘草、人参、地黄。四逆汤由炮附子、干姜、炙甘草组成，甘草味甘色黄，禀坤土之气，蜜炙后甘润尤著。清代郑钦安《医理真传》视四逆汤为回阳主方，指出炙甘草可“缓其正气”，使“真火伏藏，命根永固”。可见，附子佐炙甘草甘润和缓之性，可潜阳益阴，反观干姜附子汤证仅用干姜、附子，急煎顿服则取速救阳脱之意。在“恶寒脉微而复利”的基础上出现“利止亡血”，治以四逆加人参汤。《神农本草经》载人参“味甘微寒，主补五脏”，清代唐容川言“人参补气亦能生津”，为阴中之阳药，故本证中取人参固脱救津，益气生津。明代张景岳《景岳全书》载熟地黄味甘质厚，主“填骨髓”“能补五脏之真阴”。临床运用四逆汤类方后，常以附子与熟地黄相伍的肾气丸作接续方，即是对命门水火互生互化的深刻认识。芍药阴柔，具和营敛阴之功效，真武汤中芍药除助全方利水外，还可佐制辛热，酸敛摄阳。受辛酸化合启发，临床亦常将附子配伍山萸肉以扶阳敛阴，俾水火交融。咸寒之人尿、苦寒之猪胆汁均为人身之熟液，与辛热之味化合，补益津血，用于少阴病“厥逆无脉”阴竭阳亡之重证，使阳气回复的同时，有阴液可予依附。白通汤乃四逆汤舍甘温之炙甘草，增辛温之葱白，主治阳虚戴阳证。清代王子接《绛雪园古方选注》云：“白通者，姜、附性燥，肾之所苦，须藉葱白之润，以通于肾，故名。”葱白辛润通络，辛温入阳，质润入阴，故可堪交通命门水火之大任，以破阴阳格拒之残局。
此外，从命门“水火相亲”出发，尚可对部分少阴病方证展开思辨。例如，桂枝加附子汤证存在命门水火两虚兼营卫失和的多重病机，以附子扶阳固表对“遂漏不止”“小便难”显然难以全面应对。所以，施以桂枝加附子汤并非治疗方案的终点，应该根据阳气与津血的恢复程度判断疾病转归，及时转方，这也反映出少阴病治疗的系统性和综合性。