加载中…李可运用毒剧中药乌头附子经验
(2023-02-04 12:59:20)
笔者从事中医临床与探索46年，每遇急险重危症，使用毒剧中药救治，皆获起死回生之效。疑难痼疾用之则立见转机，累起沉疴。其中使用最多的是附子，川乌次之。经治人次万名以上，无一例中毒。如何驾驭药中猛将，使之听从调遣，治病救亡而不伤害人体？奥秘在《伤寒杂病论》中已有揭示。
仲景在历史上运用乌、附剂最早，使用频率最高。仲景方中，乌、附大多生用，用量之大，古今少有。何以保证无害？全在经方的配伍、炮制与煎服方法上见真谛。
以《金匮》乌头汤为例：该方麻黄、芍药、黄芪、炙甘草各3两，川乌5枚。川乌1枚，大小平均5g，则为25g左右。炙甘草3两，汉代一两合今之15．625g，以16两计，则为48g，恰为川乌之两倍。乌头汤之煎服法，亦寓有深意。先以蜜2升(汉代1升合今之200ml)煎川乌，煎至1升时去川乌，留蜜待用。蜜煎川乌，有两层意义：一则蜜为百花之精华，善解百毒，尤善解川乌之毒；二则以稠黏之蜜汁文火煮之，必影响毒性之分解。川乌剽悍燥烈之性，已不能为害。然后全方5味药，以水3升，煮取1升去渣，与煎妥之川乌蜜混合再煎，进一步中和毒性。再看服法：服7合(140ml，为全剂的2／3)。
服药后的效果要求：“不知，尽服之。”服后唇舌微觉麻木为“知”，唇舌无麻木感为“不知”。如无此感觉，则“尽服之”，即把所剩1／3的药液全部服下，以“知”为度。一般病人服乌头汤140ml，即有效应。体质异常者，此量不能中病。当把一剂药全部服下，方始奏效。李可读《金匮》至乌头汤项下，反复玩味，深感此必仲景当年亲历、亲尝的切身体验之谈，绝非臆测可比。仲景在1700多年前，已取得了临床应用乌附剂的成功经验：一凡乌、附类方(附子汤除外)，炙甘草为乌、附之2倍，甘草善解百毒，甘缓以制其辛燥；二蜜制川乌，蜜为百花之精华，芳香甘醇凉润，善解百毒，并制其燥烈；三服药另煎，取汁与蜜再煎，中和毒性，使乌头之毒性降到最低点，而治疗效能不变。
上法应用川乌安全稳妥：为确保万无一失，李可从60年代起，又加以下措施：凡用乌头剂，必加2倍量之炙甘草，蜂蜜150g，黑小豆、防风各30g；凡用附子超过30g时，不论原方有无，皆加炙甘草60g，即可有效监制。从古今各家本草论证得知：炙甘草扶正解百毒，杀乌、附毒。蜂蜜补中润燥，止痛解毒。治肺燥咳嗽，肠燥便秘，胃脘热痛，鼻渊口疮，汤火烫伤，解乌头、附子毒。黑小豆，活血利水，祛风解毒，治水肿胀满，风毒脚气，黄疸水肿，风痹筋挛，产后风痉，口噤，痈肿疮毒，解药毒。《本草纲目》：“煮汁，解砒石、甘遂、天雄、附子……百药之毒。”防风，发表去风，胜湿止痛。治风寒外感，头痛目眩，项强，风寒湿痹，骨节酸痛，四肢挛急，破伤风。《本草求原》：“解乌头、芫花、野菌诸毒。”《本经集注》：“杀附子毒。”凡剂量超过30g时，乌头剂，加冷水2500ml，文火煮取500ml，日分3次服，煎煮时间3小时左右，已可有效破坏乌头碱之剧毒。附子剂用于慢性心衰，加冷水1500ml，文火煮取500ml，日分2～3次服。危急濒死心衰病人，使用大剂破格救心汤时，则开水武火急煎、随煎随灌，不循常规，以救生死于顷刻。此时，附子的毒性，正是心衰病人的救命仙丹，不必多虑。凡用乌头剂，必亲临病家，亲为示范煎药。病人服药后，必守护观察，详询服后唇舌感觉。待病人安然无事，方才离去。有以上保证，又在配伍上、煎药方法上做了改进，采取全药加蜜同煎、久煎法，既保证疗效，又做到安全稳妥，万无一失。1965年李可曾参与川乌中毒濒危2例的抢救，以生大黄、防风、黑小豆、甘草各30g，蜂蜜150g，煎汤送服生绿豆粉30g，均在40分钟内救活。由此也可反证，使用新定乌头汤，绝无中毒之虞。
典型病例
某，男，56岁。一生嗜烟酒。3年前因双下肢血栓闭塞性脉管炎，在某医院齐膝截肢。术后已成残废，整日大醉昏睡。不遵禁忌，日吸烟3～4盒。术后半年多，1964年9月17日，截肢处开始电击样剧痛，周围紫红溃烂，脓水秽臭，腐烂见骨。托人求李可诊治，见证如上。六脉洪数而虚，舌红少苔。近2个月于夜间3次发作心绞痛，经抢救脱险。病痛为人生一大不幸，李可老遂婉言劝慰，嘱戒烟酒，振作精神。证属湿热化毒，血瘀气弱，又兼真心痛，颇难措手。遂予《验方新编》四妙勇安汤合丹参饮，清热解毒，下病上取，重加生芪益气托毒生肌，生水蛭、炮甲珠破栓塞，化瘀通络为治。
方药：生芪240g，二花、元参各90g，当归、丹参各60g，甘草30g，檀降香、桃仁、红花各10g，砂仁5g，另用生水蛭、炮甲珠、醋元胡各6g，研粉分冲。以脸盆煎药，取浓汁1500ml，6次分服，日4夜2，共服3剂。
1964年9月25日二诊：患者无人护理，平均两天服药1剂，服药2剂时，患处灼热，剧痛消失。第4日下午脓水消失，第5日溃烂处收口结痂。第6日左侧结痂脱落，肉芽嫩红，心绞痛亦愈。嘱原方再服3剂，遂愈。事隔3月，又托人请诊。见患处又开始脓水淋漓，周围紫黑、秽臭，剧痛夜不能寐。诊脉洪大无伦，腰困如折，微喘，询其致变之由，忸怩难以启齿。知其行为失检，犯房室之忌，致伤肾气，生命根基动摇，年近六旬，论治谈何容易，遂婉辞。不久家乡来人领回原籍，不知所终。
本病属中医“脱疽”范围，由寒湿之邪痹阻血脉，日久趾、指坏死脱落，令人惨不忍睹。约可分为阳虚寒凝与湿热化毒二型，而瘀阻不通，又为两型所共有。故活血化瘀之法，必须贯彻始终。而气为血帅，气行则血行，不论寒热，皆以黄芪为君。气旺则可摧动血行，而生芪又最擅托毒生肌，为痈疽要药，亦脱疽首选要药。其药性和平，又非破格重用难以奏功。
寒凝型痈疽：以当归四逆加吴茱萸汤合乌头汤，随症加减，大辛大热，开冰解冻，效果极好。《伤寒论》当归四逆汤养血通脉主治手足厥寒，脉细欲绝(恰合脉管炎之足部动脉消失之特征)，并治寒人经络，以致腰、股、腿、足疼痛。古今中外医家用治各类冻疮，疗效卓著。若内有久寒，深入血分，形成“沉寒痼冷”之格局，又兼见寒主收引，经脉挛缩疼痛者，加吴茱萸生姜白酒，合而为当归四逆加吴茱萸生姜汤（吴茱萸最善解痉），则更为合拍。本病病程过久，则非但血虚而瘀，其寒凝之程度，犹如冰结。加用《金匮》乌头汤大辛大热，通行十二经表里内外，开冰解冻，更加虫类化瘀破癥之力，则如阳光一照，冰雪消融，栓塞一通，病即向愈。此法治愈寒凝型脉管炎7例，风湿性、类风湿关节炎、坐骨神经痛数百例。对西北地方病“柳拐子”病（四肢关节肿大僵硬致残)、部分硬皮病皆有卓效。经方是攻克世界性医学难题的一把金钥匙，效难尽述。关键是应用经方必须量大，鄙见以原方折半计量为好，轻描淡写则无济于事(此点为80年代后多次考古发现之汉代度量衡制所证实）。
热毒型痈疽：四妙勇安汤最效，加生芪则化腐生肌，效尤速。李可所用虫类药穿透攻破之力甚强，可助活血化瘀破栓塞，攻克本病之难关。一切创伤、痈疽皆当禁房事。若犯禁，轻则愈合后留有黑疤，重则肾气败亡而死，绝非危言耸听。（摘自《名老中医李可临床经验集·2》）
辛甘化阳离火现，何愁大地春不归
——吴佩衡应用大剂附子挽危证
吴佩衡，原云南中医学院院长，四川会理县人。他从事中医教育及医疗工作60余年，积累了丰富的临床经验，尤其是对附子的应用，吸收历代医家经验，形成了自己独特的用药风格。他认为只要熟悉附子的药性、配伍、用量适宜、炮炙煎煮得法，在不违背辨证论治的前提下，临床应用十分广泛。具他多年体验，但凡面色淡白无华（或兼夹青色）、倦怠无神，少气懒言，力不从心、动则心慌气短、自汗食少、畏食酸冷、溺清便溏、诸寒引痛、易感风寒、形寒怕冷、手足厥逆、恶寒蜷卧、喜暖向阳、多重衣被、口润不渴或渴喜热饮而不多、舌质淡（或兼夹青色）、舌苔白滑或白腻、脉象多见沉迟细弱虚紧等，都可以用附子治疗。吴佩衡组方用药精炼、配伍严谨，君臣佐使、各有法度，胆大心细、有大将之风度，宰相之胸襟，开创了重用附子的先河。现引其医案一则，重温其“辛甘化阳离火现，何愁大地春不归”的妙手回春之举，以示附子回阳于垂绝，起危于顷刻，力挽沉疴、逆流挽丹的神奇功效。
原云南省某医院院长秦某，有独子名念祖，年十三岁，患伤寒重证，发热二十余日。秦精于西医，对其子曾以多种针药施治未效。又邀约数位西医同道会诊，均言无法挽救。后由秦之门生李某推荐，邀吴佩衡1948年1月7日前往诊视。症见患儿发热不退二十余日，日轻夜重，面色青黯，两颧微发红，口唇焦燥而起血壳，日夜不寐，人事不省，呼吸急促，时而发迷无神，时又见烦乱谵语，两手乱抓有如撮空理线。患儿食物不进，小便短赤，大便已数日不通，舌苔黑燥，不渴饮，喂水仅下咽二三口，多则不吮，脉象浮而空，重按无力。此系伤寒转入少阴，阴寒太盛，阴盛格阳，心肾不交致成外假热而内真寒之阴极似阳证。外虽现一派燥热之象，内则阴寒已极，逼阳外浮，将有脱亡之势。法当大剂扶阳抑阴，回阳收纳，交通心肾，方可挽回，若误认热证，苦寒下咽，必危殆莫救，拟方白通汤加肉桂。
处方：附片250克，干姜50克，葱白4茎，上肉桂15克。研末，泡水兑入。
秦对中医药本有疑虑，又见此温热大剂，更不敢用，且对吴佩衡说，他还有一特效办法，即抽取一伤寒病刚愈患者之血输给病儿，可望有效。孰料是日输血后，患儿身热尤甚，腹痛呻吟不止，更加烦乱谵语。至此，秦已感束手无策，始将吴佩衡所拟方药煎汤与其子试服。当晚服后，稍见安静，得片刻，面部青黯色稍退而略润，脉象不似昨日之空浮，烦躁谵语稍宁。但见欲寐愈甚，现出少阴虚寒本象。后又照原方煎服一次。
1月8日复诊：热度稍降，唇舌已较润，烦乱止。但有时仍说昏话，曾呕吐痰涎一次，仍以白通汤加味扶阳抑阴，交通心肾兼化气行水主之。
处方：附片300克，干姜80克，茯苓30克，上肉桂15克（研末，泡水兑入）葱白4茎。
上方服后，患儿整夜烦躁不宁，不能入寐。秦某为此，又生疑虑，次日促吴佩衡急往诊视。
9日复诊：患儿脉稍有力，热度较前稍降，神情淡漠，不渴饮。断定此系阴寒太盛，阳气太虚，虽得阳药助，然病重药轻，药力与病邪相攻，药不胜病，犹兵不胜敌。虽见烦躁不宁，但乃药病相争之兆，不必惊疑，须加重用药分量始能克之，拟用大剂四逆汤加味治之。
处方：附片400克，干姜150克，上肉桂20克（研末泡水兑入），朱衣茯神50克，炙远志20克，公丁香5克，生甘草20克。
此方药力较重，为救危急，吴佩衡嘱煎透后一小时服药一次。当天下午五时又诊视之，病势已大轻，烦躁平，人安静，小便转清长。病有转机，是夜，又照原方连进，大便始通，泻出酱黑稀类三次，发热已退去大半，烦乱谵语已不再作，患儿得熟寐四五个小时。
10日复诊：清晨，患儿脉浮缓，唇舌回润，黑苔退去十之六七，身热退去十之八九，大有转危为安之象。照第三方加两砂仁10克，苍术10克，吴茱萸8克治之。
11日复诊：患儿大便又畅泻数次，其色仍酱黑，身热已退，唇上黑血壳已脱去，黑苔更见减少，津液满口。一天内大便共泄十余次，秦君夫妇为此担心害怕，认为有肠出血或肠穿孔的危险，每见其子排泄大便即流泪惊惶不已。吴佩衡当即详加解释，此为寒湿邪阴内盛，腹中有如冰霜凝聚，今得阳药温化运行，邪阴溃退，真阳返回而使冰霜化行。所拟方药，皆非泻下之剂，其排泄者为内停寒湿污秽之物，系病除佳兆，邪去则正自安，方保无虑。于是病家疑虑始减，继续接受治疗。
处方：附片400克，干姜80克，上肉桂20克（研末泡水兑入），西砂仁10克，茯苓50克，苡仁20克，蔻仁8克，甘草30克。
12日诊：患儿服药后大便又泻十余次，色逐渐转黄，小便较清长，黑苔全退，尚有白滑苔，食思恢复，随时感到腹中饥饿而索求饮食。因伤寒后期，阳神未复，脾胃亦虚，须当注意调摄，以防食复、劳复等证发生，只宜少量多餐，继拟下方调治。
处方：附片400克，干姜80克，上肉桂20克（研末泡水兑入），西砂仁10克，口芪30克，炙甘草20克，元肉30克。
13日诊：患儿大便仅泻二次，微黄而溏，唇色红润，白滑苔已退净，神识清明，食量较增，夜已能熟寐，脉静身凉，大病悉退，但阳神尚虚，形体疲弱，起动则有虚汗出，遂拟黄芪建中汤加桂附调理之。
处方：附片300克，黄芪80克，桂尖20克，杭芍30克，炙甘草20克，上肉桂20克（研末，泡水兑入）生姜30克，大枣4枚，饴糖30克（烊化兑入）。
14日诊：脉沉缓而有神，唇舌红润，大便泻利已止，小便清长，有轻微咳嗽，腹中时或作痛，拟四逆汤加味治之。
处方：附片300克，干姜100克，北细辛8克，上肉桂11克（研末，泡水兑入）广陈皮10克，法夏10克，甘草10克。
15日诊：咳嗽，腹痛已止，唯正气尚虚，起卧乏力，继以四逆汤加参、芪善后调理，服五六剂而愈，其后体质健康如常。
患者年仅13岁，其父又精通西医，面对吴佩衡使用如此大量的附子时，不免犹豫，但最终采纳了此治疗方案。没想到药尽2剂，病现转机，后转危为安，再经一周调理而愈。从这则医案可以看出医患双方在疾病面前都历经了惊心动魄且内心情感复杂的诊疗过程。吴佩衡认为病至危笃之时，处方用药非大剂不能奏效，若病重药轻，犹兵不胜敌，不能克服。因此，处方用药应当随其病变而有不同。惟临床辨证，务须察明阴阳、表里、虚实、寒热，然后再针对证候之实据而下药。只要诊断确切，处方对证，药量充足，即能克敌制胜。
古有“病大药大、病毒药毒”之说，故临床遇到危重证候勿须畏惧药之“毒”而投以轻剂，否则，杯水车薪敷衍塞责会贻误病机，则危殆难挽矣。
临床用附子的人很多，吴佩衡是其中的佼佼者，是近代“火神派”的代表，名老中医李可的破格救心汤就诞生于此基础上。对临床经验不足的人、使用附子一定要从小剂量开始，不可猛狼从事。吴老认为凡是用附子、天雄片、川乌者、都须先经开水煮透，使其中不耐热的乌头碱类有毒成分解去毒。用量15~60克，必须先用开水煮沸2~3小时。若用量增加，则须相应延长煮沸时间，以保用药安全。（牛国莲 山西中医药大学）
茯苓四逆汤——仲景时代的“破格救心汤”
《伤寒论》第69条：发汗，若下之，病仍不解，烦躁者，茯苓四逆汤主之。
茯苓四逆汤方
茯苓（四两） 人参（一两） 附子（一枚，生用，去皮，破八片） 甘草（二两，炙） 干姜（一两半）
上五味，以水五升，煮取三升，去滓，温服七合，日二服。
笔者认为，茯苓四逆汤是《伤寒论》里最重要的方剂。李可老中医有一首方子——破格救心汤，是在四逆汤的基础上加磁石、龙骨、山萸肉敛阳固脱，用来治疗阳气虚衰导致的各种急危重症。而在《伤寒论》中，茯苓四逆汤就是治疗虚阳浮越的方剂，是仲景时代的“破格救心汤”。
条文中叙述了患者经过“发汗”“攻下”治疗后，病仍不解，且出现了“烦躁”这一虚阳浮越的现象，此时适宜用茯苓四逆汤。我认为茯苓是《伤寒论》常用药物里配伍应用最广泛的一味药。茯苓本身具有“走熟道儿”的属性，药物的能量信息也最容易被人体所接受。茯苓的生长过程很“超然”，唐宗海的《本草问答》里就谈过：“茯苓秉土之精而味淡利水，水行则气升，且下有茯苓、上有威喜芝，乃茯苓苗在松巅上，与茯苓悬绝，而茯苓虽在土中，其气自能贯之，茯苓之气所以能上升也，所以性能化气者，此也。”
为什么茯苓这味后世认为利水渗湿的药在《伤寒论》里会有这么复杂而又宽泛的作用呢？很简单，我们需要探讨一下虚阳浮越背后的生理本质是什么。纵观《伤寒论》里的四逆汤条文，病人均有津血衰弱，上吐下泻。从西医学的角度看，这是一种全身水电解质紊乱的病理状态，这种病理现象导致病人全身依赖于内环境稳态的组织细胞发生生理活动的失常，就会出现我们中医认为的“虚阳浮越”的现象。茯苓对治这种功能失常型的水电解质紊乱是有重要意义的。笔者认为，《伤寒论》就是一部古代集大成的“津液代谢论”。众所周知，细胞亚致死性损伤最早最突出的形态学改变就是细胞水肿（Cellular Swelling），尤其好发于心、肝、肾等实质性器官。由于能量依赖性钠钾泵的功能障碍，我们需要考虑到功能和能量层次发生障碍的三阴病，治疗需要扶阳法的补充，诸如茯苓配桂枝，茯苓配附子，茯苓配生姜等。
茯苓四逆汤也是治疗重症心衰的有效方，西医学治疗心衰的三部曲“强心、利尿、扩血管”在这首方剂中都有体现。把心脏血液循环过程中的“死水”一排，心脏这个“水泵”也就轻快了。中医认为过度肥胖的人身体里水毒痰湿很重，心脏负荷自然加重，久而久之就有心肌肥大的风险。要注意的是茯苓四逆汤用人参，补气的同时可以滋阴，配合生附子，运柔以成刚。
整张方的配伍十分精练，笔者在临床上尤为喜用，也常有一些发挥。倘若患者久病，且伴有沉寒痼疾，为了增强疗效，我会加2~5克生硫黄和油桂粉（务必选用天然火山生硫黄，真正天然有效的生硫黄用布包住大块状敲开会发热，价格在每克五元左右，工业生产硫黄则没有此效果，价格也极其便宜），兑服。目的在于壮命门真火，逆流挽舟。
茯苓四逆汤也经常用于肾功能衰竭的病患，后期调理有时会用金匮肾气丸和真武汤。笔者曾经治疗过一位肾衰的老人，至今身体康健。笔者的姥爷临终前也是肾功能衰竭，给他频服茯苓四逆汤，维持了两个月，减轻了不少病痛，我觉得这也是一种孝顺吧。（张耕铭 山东中医药大学）
附子是临床常用的一味温阳药，因其具有毒性，使用剂量一直存有争议，2015 版《中华人民共和国药典》所载附子剂量与临床应用有差异——
《药典》附子用药剂量探讨
附子为“药中四维”，药效显著，仅《伤寒论》就载有21首含附子的方剂，而《金匮要略》载有13首，《肘后方》载有60首。但附子的用量一直存有争议，有认为“附子大毒，非用必小”也有认为，“附子为百药之长”，需重用。《中华人民共和国药典》简称《药典》收载的本品为毛茛科植物乌头子根的加工品，性味辛、甘，大热，有毒。归心、肾、脾经，具有回阳救逆、补火助阳、散寒止痛的作用。临床主要用于亡阳虚脱，肢冷脉微，心阳不足，胸痹心痛，虚寒吐泻，脘腹冷痛，肾阳虚衰，阳痿宫冷，阳虚外感，阴寒水肿，寒湿痹痛等证，用量为3～15克。在实际临床中，附子的用量常超过《药典》规定剂量，这就给临床用药带来很大困扰，想做到“合法”就很难达到合理。本文就附子的用药剂量进行进一步探讨。
附子的毒性
现代药理学研究表明，附子的主要成分为乌头类生物碱，其中双酯型生物碱含量最高，毒性也最大，具有心脏毒性、神经毒性、肾毒性等，毒理机制主要是先通过引起机体神经的兴奋，而后对其产生麻痹作用，中毒剂量为0.2毫克，3～5毫克即可致死，中毒的症状主要有心律失常、恶心呕吐、呼吸困难、四肢麻木等。
附子的使用
辨证准确
附子在临床使用中必须严守病机，准确辨证。张仲景应用附子主要用于少阴证，以“脉微细，但欲寐”为主要指征。清末名医郑钦安认为“凡一切阳虚诸症皆可使用，不必等病至少阴，以舌青，口淡不渴，脉息无神，其人安静”为临床使用指征。火神派临床应用附子多重视四诊合参：望神色，有无精神疲倦、面色白光白；望形态，是否形体偏胖、喜静懒动；察口渴与否，有无渴欲热饮；察二便，小便是否清长，有无大便清稀或便溏；观舌脉，有无舌淡苔白、脉沉迟而细等。火神派医家吴佩衡则立“寒证”为标准，且进一步扩大了“寒证”的范围，认为无论表寒、里寒皆可使用附子，只要临床症见“目瞑嗜卧，畏寒喜暖，少气懒言，气短乏力等”皆可认定为“寒证”，也以此作为附子的主要使用指征之一。刘渡舟使用附子时强调，“附子为大辛大热之品，最易伤阴”，故一切阳证、热证、火证、阴虚血衰等证均要慎用或忌用，即症状表现为“形寒肢冷，舌象清润有津，脉象尺弱无力”方可使用。南京中医药大学黄煌教授总结附子证为“精神萎靡不振，嗜睡，畏寒肢冷，下肢为甚”，强调在应用过程中应注意辨证论治，对于实热证、假寒真热等证应当忌用。当然临证时除了辨别附子证外，还应考虑患者体质、年龄等诸多方面的差异。
炮制
历代本草都要求对附子进行严格炮制，从汉代的火炮法，到现代的甘草制、蒸制、黑豆制等，常见的炮制法有“盐制”“姜制”“蒸制”，炮制后的附子有“盐附子”“黑顺片”“白附子”等不同类型。不同的炮制方法对附子的毒性及药效有着不同的影响，如去皮后的附子毒性可降低近50%。有研究表明，附子、乌头经炮制后可以起到存效减毒的作用，草乌经过炮制后其毒性可显著降低。但也应谨防炮制过度，如果一味地追求用药安全而过度炮制，则会降低附子药效，比如乌头碱经充分水解后可形成乌头原碱，虽然毒性极大降低，但也几乎无明显强心作用了。
配伍
附子很少单用，《本草经集注》云：“俗方每用附子，皆须甘草、人参、生姜相配，正制其毒故也”。张仲景应用附子时多配伍人参、生姜或干姜、甘草之类，以达到增效减毒的效果，如干姜附子汤、四逆汤、甘草附子汤等类。一般甘草与附子用量比例常为12或者23，生姜或干姜与附子用量比值常为11或者12。这种配伍也是有一定依据的，研究表明，附子与甘草配伍后其酯型生物碱含量可降低约79%，且甘草有效成分甘草类黄酮、异甘草素均有显著的对抗因乌头碱所引起心律失常的作用 而干姜与附子共煎后，汤剂中乌头碱的含量较附子单煎时的含量降低约41%，有毒生物总碱的含量则降低约73%。通过高效液相色谱法测得，与制川乌单煎相比，乌头汤配伍黑豆、防风后其单酯型乌头生物碱含量分别降低约74%、70%。除上述配伍外，还可与其他药物配伍以达到增效减毒的效果，如与白芍、黄芪、粳米、乌梅、蜂蜜等配伍，但应注意不要与半夏、瓜蒌、贝母、白及、白蔹等相反药物同时使用。
煎煮
乌头碱在加热条件下可水解成多种生物碱，其毒性明显降低。蜀中现代名医范中林使用附子时为降低毒性，保证用药安全，常久煎1.5小时左右；吴佩衡附子用量较大，用附子时重视久煎，先用武火急煎，再慢火加入他药共煎，多煎煮3小时左右。山西名中医李可对附子使用也强调文火久煎，煎煮常约2小时，但如遇危急重症情况时则武火急煎，如破格救心汤，以救生死于顷刻。吴佩衡传人吴荣祖提出中药附子不在于制透而在于煮透的观点，也反映出煎煮方面对附子安全使用的重要性。然何丽清等在《论附子是否必须先煎》中指出，当附子的使用剂量不大于生姜和甘草的用量时，与方中诸药共煎即可，不需要先煎。现代研究亦表明熟附子煎煮0.5小时后其双酯型生物碱含量基本消失，当煎煮1小时其单酯型生物碱和总生物碱则达到峰值，故认为最佳煎煮时间为1小时左右。
服法
考虑不同患者的体质可能对附子的敏感性有所不同，建议在服药前可先尝是否口麻，服用时要少许服用，不效再服，每日三服为常规服法。对于危急重症，一般是顿服，如干姜附子汤治疗虚脱之先兆。服用附子之温热类汤剂，热服效果最好，但如因阴寒太盛，服后即吐，则可先冷却汤药，或加猪胆汁、童便之类服用，以防药物格拒。在进服附子方药期间，应禁食寒凉类食物或药品，以免降低药效，同时宜忌食肥甘厚腻、辛辣刺激类食品。当然也要注意不宜长期大剂量服用附子类汤剂，尽量做到速战速决，三五剂达到治疗目的，如果继续服用，可逐渐减量，连服一周时，最好停药2～3天以防药物蓄积中毒。
附子用量
张仲景在附子使用方面不仅积前人之经验，更有自己的独到见解，认为生附子多用于回阳救逆，炮附子主要用于温阳散寒，用量一般为1～3枚。不同文献对《伤寒论》中附子的剂量论述差异较大，按现代采集到的野生附子来算，平均重量1枚约为15克，大者1枚为31克，所以可推测《伤寒论》中附子的用量一般在15～90克。《伤寒论》中关于附子的使用可谓是历代本草中较经典、详细的，现代所用的附子方亦基本来自于《伤寒论》。因此，剂量方面当以经方为参考标准，如果用张仲景的方却又不用张仲景的量，其效果自然不佳。特别值得一提的是，野生附子在适宜的自然环境中缓慢生长，且生长周期较长，现代人工栽培的附子与其相比，毒性和功效要相差很多。
扶阳派对附子的应用在一定程度上拓宽了其临床使用范围，重视体内之阳气，推崇补火助阳，是其特色之一。近代沪上名医祝味菊用量虽小一些，但在治疗虚脱、休克等方面也是常超出现代《药典》的，多达30克。吴佩衡、范中林使用附子剂量较大，每剂多为60克以上。李可认为，小剂量附子可以调节机体和治疗一些慢性疾病，但在治疗危急重症情况下小剂量是无明显效果的，并认为大剂量附子可救垂绝之阳、挽暴脱之阴。因此，在四逆汤的基础上加减创制破格救心汤，方中根据病情轻重，炮附子一般用到30～120克，若病情危重者则直接使用生附子，该方经长期使用，在治疗各类危急重症方面疗效显著。扶阳派虽善用附子治疗各种疑难重症，然大剂量使用并不等于滥用，临床使用时还应结合辨证论治，而不是一味地追求剂量。
经方大家在应用附子时也多会超《药典》剂量，如近代岭南名医陈伯坛使用附子多达30克；经方家冯世纶在临床中治疗痹证时也多用到20～30克；国医大师朱良春则认为，在非危重情况下使用附子时应该缓慢增加用量，多以增加到30克为度。现代大多数医家对附子的使用比较保守，且即使在辨证准确的情况下也不敢轻易超剂量使用，或用量过小，无法达到治疗效果，这也是中医在某些急危重症方面疗效欠佳的一个重要原因。
中毒解救
一旦发生附子中毒情况我们可以通过如下方法进行处理：中药治疗，常用的有绿豆甘草汤如绿豆120克、甘草60克，水煎服饮用；或在绿豆甘草汤的基础上加金银花、黄连、蜂蜜等适量煎服，亦可配合针灸等治疗手段。西医方面，所用药物主要包括阿托品、多巴胺等一些急救类药物，心律失常时可以用胺碘酮，甚至用电除颤来进行治疗。同时也需用到一些辅助治疗手段，如催吐、洗胃、输液、补充维生素C等相应的对症处理，亦可采用中西医结合治疗。
临床中大剂量使用附子不免担心其毒副作用，然中毒与否，虽与药物剂量有一定关系，但关键还在于如何使用，正所谓“是药三分毒”。中医理论认为，药物都具备一定的“偏性”，这些“偏性”古代都称之为“毒”。其实在临床中本无不偏之良药，亦无不偏之疾病，有是证用是药，在辨证、配伍、服用正确的情况下，就可以用其“偏性”。清代名医王孟英云“用其得宜，硝黄可称补剂，用失其宜，参术不异砒硵”，当我们这样认识附子之后，也就不会再简单地畏惧其毒副作用了。
《药典》规定的附子用量相对偏小，且有一定的局限性，可能是仅对附子单煎后煎出液的分析的结果，应当更加全面地考虑中医学的辨证论治、配伍炮制等因素。故建议对《药典》中附子的用量进行重新认定，可在10～30克的基础上根据辨证论治、临床实际情况、病情轻重来酌情加减用量或者把附子分为小剂量、中剂量、大剂量等不同情况来使用亦可把附子分为常规剂量和危急重症等剂量来使用，这样既可充分发挥中药的临床疗效，又能保证合法合理用药。（史忠亮 卢海宁 张展林 郭力恒）
（本文摘编自《中医杂志》2018年第二十三期）
大剂量还是小剂量
——对当代经方研究与应用中剂量的思考
经方配伍巧妙，方精药简，疗效显著，经历千年而不衰。先贤有云：中医不传之秘在于剂量。经方剂量的重要性不言而喻。
经方本原剂量大小
经方本原剂量问题是一个以经方本原剂量大小为基本内容的问题。有人认为经方本原剂量大小问题用不着研究，临床医生按照具体病例确定剂量即可。北京中医药大学傅延龄认为经方本原剂量不仅仅是一个还原历史和文献本来面目的事，更重要的是为了寻找一个最佳的临床方药用量范围，以保证方药的疗效并促进临床疗效的提高。
通过对出土文物的分析，柯雪帆等在《〈伤寒论〉和〈金匮要略〉中的药物剂量问题》认为，东汉张仲景用药量1两等于15.625克，一铢等于0.65克，1斗等于2000毫升，1升等于200毫升。丘光明在《中国科学技术史·度量衡卷》一书中对大量的出土权器与量器进行考究后，将东汉一斤量值定为约220克，即1两为13.75克。
范吉平等学者在《经方剂量折算研究述评》中认为，通过对东汉时期度量衡器的直接测量、核算而得到的折算关系，是建立在现今考古学成果基础上的，因而具有较强的可靠性。以上两种换算是较为公认的结果，但也有异议。
黄英杰《〈伤寒论〉用药剂量及其相关问题的研究》中认为柯雪帆等根据光和大司农铜权，考证出东汉时的一两折合为15.625克，此说虽基本可取，但也有不足之处。因光和大司农铜权，实测2996克，但此权并无自铭重，所以未知斤数，据推测若是12斤权，则一两为15.6克，此为柯氏推论之根据来源；但是此权若是13斤权，则一两为14.4克；若是15斤权，则一两为13.375克。诚如丘光明所言“尚难以折算此权的单位量值”。黄英杰通过考据和实测结果认为，对于东汉两的考据为13.75～15.6克的结论，不宜直接推断为《伤寒论》的两值，张仲景沿用了伊尹《汤液经》之计量标准，一两应约为10.02克。
丁沛在《从桂枝汤推测经方之剂量》研究中，通过对桂枝汤药物组成及组方思想的分析，推测在桂枝汤方中可能暗含的药物剂量关系，从而推测经方剂量，并通过药物实测法得出了经方剂量与现代剂量之间的折算值，结果是经方一两应为14克。
日本汉方名医大塚敬节《药物的权量》认为“汉制一两，合今1.3克，一升合今200毫升”。矢数道明《汉方处方临床应用解说》认为张仲景方基本上按一两为1.33克折算。
可见，对于经方原本剂量的换算至今未有明确的结论，仲景的一两到底是多少克，这或许是个永远解不开的迷。但疗效才是硬道理，抛开严谨的考证，不妨看看当代经方名家用药的常用剂量及疗效，试窥剂量之定位与影响。
当代经方常用剂量
若按一两等于15克左右来换算，那么桂枝汤原方中桂枝和白芍都是45克，显然在当代很少有人会开出这样的剂量，这也不易被患者接受。
以桂枝汤为例，原文中桂枝三两，芍药三两，炙甘草二两，生姜三两，大枣十二枚。
经方大家刘渡舟教授常用剂量为：桂枝9克，芍药9克，炙甘草6克，生姜9克，大枣12枚。
经方大家胡希恕先生常用剂量为：桂枝9克，芍药9克，炙甘草6克，生姜9克，大枣4枚。
全国名老中医门纯德常用剂量为：桂枝9克，芍药9克，炙甘草6克，生姜9克，大枣4枚。
南京中医药大学黄煌教授先生常用剂量为：桂枝15克，芍药15克，炙甘草10克，生姜15克，大枣12枚（20克）。
以上四位都是当代有代表性的著名经方家，门诊患者络绎不绝，疗效颇佳，他们都以3克或5克来换算一两。阅读他们的医案可以发现，他们处方所用剂量一般都在3至30克之间，未有超出国家药典剂量的使用。这种常规剂量的使用，似乎约定俗成，被众多医家所运用，也被普遍患者所接受。
这说明，即使仲景所处时代的一两的确等于现代的15克，我们用3、5克来换算也是符合时代需求的。或许那个时代寒疫严重，病重药轻无法及时挽救生命；又或许今人之体质偏于孱弱，承受不住大剂量的药物使用。
小剂量与大剂量
世间万物有阴有阳，既然有常规剂量，就有不常规的剂量。
随着扶阳派和火神派的兴起，大剂量的处方用药也被一些医家所热衷。他们开麻桂附，起手10克以上，细辛也常在10克以上，其它普通药物也从15克开起，所谓“量大力宏、见效快”。山西省中西医结合医院赵杰便是如此的风格。
同是山西名医门九章教授则主张方精药简，运用联合方组，小方治大病，以小剂量的方药频服、久服治疗慢性疑难杂病，比如理中汤常用剂量为：人参5克、白术9克、干姜5克、炙甘草6克，四逆汤常用剂量为：制附子6克、干姜4克、炙甘草4克。
此两位名医皆善用经方，但剂量相差甚大，孰是孰非？且看日常门诊，皆可谓门庭若市，疗效亦佳。患者的眼睛是雪亮的，若疗效不好，谁会愿意排着长队来挂号看病呢？
毋庸置疑，大剂量、甚至超出药典规定量的处方用药是比较不安全的，这要求医生精准地识病辨证、遣方用药，任何一个环节出了差错，都会导致患者的不良反应，甚至越治越差。而有些时候，人体自身的免疫协调能力会把这些药物副作用及时处理，进而掩盖掉，让医家和患者都不觉得用药有误，殊不知这对患者的健康是有百害而无一利。患者既病，岂可再以药伤之？当然，若治对路了，确能快速见效，短期内拔除病根，皆大欢喜。
小剂量的用药也要求准确辨证，用药重在拨动人体气机，达到“四两拨千斤”之效，但更重要的是患者要对医生或医生的治法流派有充分的信任，才能坚持长期地服药，缓慢地调理疾病。另外，医生的气质、人格魅力也是关键，这在无形之中会影响病人的信念、习性，进而引导病人走向痊愈。笔者曾跟诊门九章教授两个月，发现他对每个患者都面带微笑，无贵贱之分，耐心询问病情，嘱咐患者如何喝药、如何建立正确的饮食作息观，并疏导患者因生病而忧愁、烦恼的情绪。作为跟诊学生，亦常常感受到这股温暖。可以说，这样所产生的非药物治疗对疾病的痊愈有不可忽视的重要作用。
大小剂量如何形成
当代经方的应用，不管是小剂量、大剂量，还是常规剂量，皆有经方家坚守着。为何会有这种局面？细思之后，笔者认为有如下原因。
和医家所学、所处的流派有关。比如扶阳派、火神派，喜用温热药，且用量偏大；山西门氏杂病流派则崇尚方精药简，用量小。
和医生的个性有关。黄煌教授曾言：经方家都具有一种特质，他们敢于坚持真理，性格直率耿直和特立独行。这说的是经方家总体的特质。若对个体经方家而言，胆大性急之人则用药常常偏大，喜欢速战速决；谨慎心细之人则喜四平八稳，稳中求进，用量自然不大或者偏小。
和患者的病情有关。同一疾病，症状轻者，用量宜小，症状重者，用量可大。所谓急则治标，在急危重症面前，为避免病重药轻、错失良机，大剂量的用药在所难免。山西李可老中医便是个典型的代表，其用自创的破格救心汤成功地治愈了千余例心衰重症，并使百余例现代医院已发病危通知书的垂死病人起死回生。
和患者的体质有关。若患者形体强壮，则可耐大剂量药物使用；若患者素体孱弱，则务必小剂量用药，徐徐图之。
和当代中药的质量有关。因为现今大部分中药都是批量种植，且炮制方法不严谨，导致药效早已有所下降，不及古时之药力，所以很多医家喜欢以提高剂量来弥补这一缺陷。
某些药物的用量变动可发挥不同的功效。比如生白术用至30克以上还有润肠通便之效；柴胡用小剂量偏于提升中气，中剂量则疏肝解郁，大剂量则疏风散热效佳。
有道是，存在即合理。其实只要疗效肯定，剂量之大小并无对错之分。错误的理论也终将在社会实践中所淘汰。
对于年轻中医师来说，除了提高自己的辨证能力、对症用药，该如何定位自己处方的剂量呢？大剂量，恐怕辨证水平还不够高明，难免误诊误治，而大剂量的误用最易出医疗事故。小剂量，患者对年轻中医没有足够的信任与耐心，怕是喝了三剂药还未治好胃痛，就果断换医生了。
蒲辅周老先生晚年提到：“要避免杯水车薪，也不能药过病所，用药剂量不宜过大。我年轻时，读叶天士《临证医案》，看到他用量甚轻，多年后才理解，人病了，胃气本来就差，药多了加重其负担，反而影响吸收，这是很有道理的。”
笔者认为使用符合现今药典的常规剂量来使用经方是比较合适的，在此基础上依据患者的病情轻重、体质情况再作调整，在辨证有十足把握的情况下，可使用大剂量，稳中求快。能在当天解决病痛的，决不拖到次日；可以三剂药痊愈的，就不开七剂药。这样，既可让患者早日痊愈，也可节省医疗资源，也更有利于中医取得患者的信赖和树立良好口碑。（谢永贵 山西中医药大学）
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