十二五国家科技支撑计划项目——类风湿关节炎研究成果发布

　　中华中医药学会风湿病分会主任委员姜泉：类风湿关节炎病证规律研究

　　类风湿关节炎是一种累及关节滑膜的慢性炎症，自身免疫性疾病，危害性较大，造成关节侵蚀以至残疾，给广大患者带来巨大痛苦，我国大概有500万以上类风湿关节炎患者。十二五国家科技支撑计划项目“类风湿关节炎的中医病证规律与综合治疗方案研究”，研究目标是发挥中医药特色优势，研发新的防治方药，延缓类风湿关节炎患者病情进程，明显延缓患者病痛。该项目任务是评价中医综合治疗方案对降低类风湿关节炎疾病活动度、延缓骨破坏的影响；创制新药，开发多靶点、多途径的临床诊疗技术；完善中医药治疗类风湿关节炎评价体系，建立可持续研究的类风湿关节炎生物样本数据库。

　　中华中医药学会风湿病分会主任委员、姜泉汇报了了十二五国家科技支撑计划项目“类风湿关节炎的中医病证规律与综合治疗方案研究”成果。

　　研究选取华北、东北、华东、西南、西北和中南6个代表性区域，以中国中医科学院广安门医院为牵头单位，含括18家研究中心，进行前瞻性、多中心、横断面研究，总共收集1602例类风湿性关节炎患者的临床资料信息，希望通过不同地域的调查，探讨我国类风湿关节炎患者中医证候与血常规（血红蛋白浓度、白细胞、血小板计数）、炎症指标（红细胞沉降率、C反应蛋白）、免疫指标（类风湿因子、环瓜氨酸肽）的关系，以期将辨证与辨病相结合、宏观与微观相结合，从而为临床辨证提供参考。

　　除了西南地区，其他5个地区的证候类型均以湿热痹阻证为最多。不同证候类型的类风湿因子阳性率以痰瘀痹阻证最高，寒湿痹阻证最低；而环瓜氨酸肽阳性率以湿热痹阻证患者最高，肝肾不足证最低；不同证型的类风湿关节炎患者的血红蛋白浓度存在差异，以气血两虚证患者最低；类风湿关节炎患者的红细胞沉降率以湿热痹阻证最高，与其他证候相比具有显著差异。研究结论：湿、热、瘀是活动性类风湿关节炎病机核心。根据类风湿关节炎活动期的病机特点、证候分布规律，明确湿、热、瘀为活动期类风湿关节炎主要病机，湿、热、瘀是骨破坏的病理关键。清热活血法是活动期类风湿关节炎的重要中医治法。

　　提高关节炎诊疗水平

　　广东省中医院黄清春：祛湿化瘀是岭南中医治疗风湿特色

　　岭南北枕南岭山脉，南濒大海，地卑土薄，阳气开泄，加之受海洋性暖湿气流的影响，与地表蒸发的湿气相合，故该地区六淫致病以湿邪为先。岭南近赤道，全年日照时间长，人的形体易黑瘦多火，形成阳热偏盛的体质。岭南居民喜食生冷、鱼虾海鲜等，易成脾虚湿盛、痰湿内蕴的体质。此外，气候炎热，易伤津气，肌腠疏松，汗液外泄，致使阴津亏耗而成气阴两虚体质。综上，岭南地区多发疾病的总病机为上多浮热、中虚蕴湿、下多寒湿。病机变化表现为由表入里，由浅入深，最后入络滞血，即形成虚-湿-瘀致病的特点。

　　“岭南医学研究的倡导者”国医大师邓铁涛首提岭南医学的观点。岭南中医风湿名家陈纪藩以“经典回归临床”为理念，形成了以中医经典理论为导向且具有岭南特色的学术理论体系。岭南中医风湿名家邓兆智创建具中西医结合特色的风湿病专科，形成具有岭南中医风湿特色的中西医交融学术理念。

　　广东省中医院风湿科团队基于“血瘀是贯穿类风湿关节炎疾病始终的基本病机”创新性理论，利用活血化瘀法治疗类风湿关节炎，开展了大量的临床与基础研究工作，并提出“中药复方DMARDs”学术理念。同时，广东省中医院实施“内治与外治相结合”治痹理念，开展三氧大自血治疗风湿病，并将三氧技术与中医微创针刀镜技术相结合，形成一套完整体系的难治性类风关（RRA）外治诊疗技术。

　　中国中医科学院望京医院陈卫衡：关节功能康复的思路

　　关节是风湿病的主要病变部位之一。关节功能障碍是严重影响风湿病患者生活质量的重要因素。

　　中国中医科学院望京医院骨关节科主任陈卫衡认为风湿病的治疗和康复同等重要。治疗及时与否是减轻病变对人体功能影响的前提条件，康复手段的尽早介入是减少关节功能障碍，达到健康最大化的必要措施。关节康复的思路是：首先治疗、控制好原发病。其次，运用中医方法进行整体治疗。最后，把康复理念贯穿始终。具体策略以“筋骨并重”“骨正筋柔”为指导思想及理论基础，强调“先骨后筋、筋主骨从”，不同的时机选择不同的运动方法，幅度与速度相结合的不同的运动方式，达到康复目标。

　　辽宁省中医院高明利：节气贴敷防治风湿病

　　节气贴敷是以“天人相应”为理论依据，运用经络腧穴主治作用的“春分、秋分、三伏、三九”贴敷。研究表明：冬病夏治穴位贴敷对风湿病稳定期偏寒证患者疗效最好。三九贴敷对于类风湿关节炎患者、阳虚寒凝型膝骨性关节炎、强直性脊柱炎有确切的临床疗效。春分、秋分贴敷可明显改善风湿病患者合并呼吸道病变，且安全有效。其中，春分、秋分贴敷顺应了四季阴阳消长变化规律，即夏季阳气盛极而转秋季渐衰，冬季阳气衰竭而转春季渐生，阴阳转化体现在夏秋和冬春两季。对于风湿病患者来说，由于阴阳转化，节律变动剧烈，稍不注意即可因不能同步适应而生病变，故春、秋两季为疾病的好发季节。在春秋分进行贴敷，可以调节人体阴阳水平，扶助正气，既能治疗风湿疾病，又能防止风湿病的发生。

　　传承名老中医学术经验

　　中国中医科学院广安门医院 冯兴华、张华东：谢海洲临床经验

　　谢海洲幼承家学，精研岐黄，擅治风湿病、神志病、血液病、痿证等内科疾病以及妇科、儿科等疑难杂症。他总结治痹三要四宜，即：一要扶正培本、二要祛湿健脾、三要利咽解毒，寒痹宜温肾、热痹宜养阴、寒热错杂宜通、久病入络宜活血搜剔。

　　临床用药特点

　　中国中医科学院广安门医院冯兴华介绍谢海洲的用药特点有：1.善用经方和传统古方，如小青龙汤治疗咳喘；炙甘草汤治疗心悸；百合地黄汤治疗抑郁症；防己地黄汤治疗水肿等。2.专病专方，如治疗脾虚腹泻，喜用参苓白术散加五倍子、延胡索；治疗癫痫，常用定痫丸加海参肠、白胡椒、熊胆、黑白丑；治疗血小板减少，多用八珍汤加仙鹤草、鸡血藤。3.经验方：补肾活血汤（刘寄奴、苏木、赤芍、白芍、桑葚、熟地、川芎、黑芝麻、胡桃肉），补肾益精、活血化瘀，适用于肾虚血瘀证见足痿无力，腰脊酸软，肌肉消脱，舌暗或有瘀斑，脉细涩等症；三黑荣脑汤（黑桑葚子、黑大豆、黑芝麻、黄芪、党参、熟地、菟丝子、枸杞子），具有补肾健脾、益肾荣脑、化瘀通络之效，适用于脑萎缩、老年性痴呆等脑病。

　　脑病治疗思路

　　风湿免疫病是容易累及多系统的疾病，其中中枢神经系统病变比较严重，治愈过程中难度系数比较高。中国中医科学院广安门医院张华东介绍谢海洲治疗脑病的学术思想，择中风、昏迷、痉病概述之。

　　谢海洲认为中风的基本病机为痰瘀并重，且贯穿中风始终。初期，痰瘀并重时，侧重于息风化痰；后遗症偏瘫，宗“左瘫右痪”之说，左侧瘫者，以祛瘀为主，辅以化痰；右侧瘫者，以祛痰为主，辅以化瘀。此外还要区分外风、肝阳、痰热等兼证。

　　谢海洲治疗昏迷，有醒脑八法：1.凉开：高热昏迷谵语、烦扰惊厥者，选安宫牛黄丸；身热烦狂惊厥者，选紫雪丹；痰热内困，昏厥惊痫者，选至宝丹。2.温开：苏合香丸。3.涤痰：涤痰汤合白金丸（白矾、郁金）。4.化瘀：化瘀通络汤（谢海洲自创方），药用土鳖虫、苏木、刘寄奴、鬼箭羽、泽兰、红花、赤芍、地龙、生黄芪、石菖蒲、川牛膝等。5.解毒：清瘟败毒饮加减。6.解郁：柴胡疏肝散化裁。7.熄风：镇肝熄风汤为主方。8.通腹：大承气汤化裁，或另服牛黄醒脑丸。

　　中日友好医院阎小萍：早发现、早治疗欲偻

　　阎小萍是第四批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，全国名老中医焦树德教授学术经验传承人，长期从事中医、中西医结合治疗风湿病研究，尤其对强直性脊柱炎及类风湿关节炎的诊断与治疗，具有丰富的经验。

　　《黄帝内经素问校释》曰：“大偻：身体俯曲，不能直立。偻，脊背弯曲。”欲偻即是要发展为大偻的疾病阶段。通过四诊捕捉“欲偻”之象：1.有无腰、背痛、足跟痛。2.有无下肢为主的关节肿痛。3.有无遇寒诸症加重。4.有无强直性脊柱炎家族史。对于欲偻的治疗需注意：骨损要尽早采用补肾壮骨之法如平补、协补、缓补；筋挛要尽早采用养肝荣筋之法，如柔肝、滋肝、疏肝；肉削要尽早采用健脾和胃之法如健脾渗湿、和胃开胃、荣肌充肉。除了防患于未然，防其缓其成偻，还要既病防变，补肾强督、壮骨荣筋、活络利节以防止骨质破坏、关节损伤、功能障碍、改善“偻”的程度。

　　河南风湿病医院娄玉钤：衷中参西解痛风

　　娄玉钤是河南风湿病医院院长，河南省中西医结合风湿病专业委员会主任委员，风湿病“虚邪瘀”学科体系创始人娄多峰学术继承人，善用“虚邪瘀”理论治疗类风湿关节炎、强直性脊柱炎及痛风。

　　娄玉钤认为虚、邪、瘀在痛风患者体内是恒定存在的，且三者不是孤立的，而是相互关联、互为因果、交结难解，终致恶性循环。治疗上以扶正、祛邪、持续治疗为基本大法。扶正以补肾为主，兼顾脾肺，扶正以六味地黄丸加黄芪为主，也可以六味地黄丸合萆薢分清饮加减，既扶正又兼祛邪与活血。阴虚有热加黄柏，阳虚有寒加益智仁。祛邪重在祛湿浊之邪，证分寒热，兼顾风邪，急性痛风性关节炎、亚急性痛风性关节炎者以此法为主。湿热者可选用车前草、土茯苓、栀子等，寒湿者可选用苍术、伸筋草、桂枝等。祛痰瘀即化痰浊活瘀血，痛风晚期或慢性痛风关节炎伴痛风石者，以此法为主。痰瘀证有热象者，可选用浙贝母、川贝母、虎杖等。痰瘀证有寒象者，可选用天南星、制半夏、续断等。多数病人需要长期服药，找到相对固定的效方后，可将其制成易服用的丸剂、冲剂、膏剂等，方便长期使用。

　　防治风湿病肾脏损伤

　　上海市中医医院沈丕安：狼疮性肾炎的中医治疗

　　沈丕安是上海市名老中医，中华中医药学会风湿病分会顾问。他擅长治疗红斑狼疮、干燥综合征、类风湿关节炎等自身免疫病并积累了丰富经验，临床疗效甚好。

　　沈丕安认为狼疮性肾炎中医病机主要有以下三方面：热瘀痰毒，四邪为害；卫气逆滞，卫气内伐；真阴不足，肾阴亏损。治疗方法应以清热化瘀、治肾为主，兼顾治脾。沈丕安在多年治疗狼疮性肾炎的医疗实践中，尊古而不泥古，不断发现相关中药的药理学应用价值。山豆根和苦参均有免疫抑制作用。南星与半夏均有化痰散结作用，药理学均有细胞毒作用，毒性成分不溶于水，不做丸散药，水煎服效果最佳。莪术与水牛角均有活血散瘀作用。在莪术提取物中，莪术挥发油具有抗血管内栓塞作用，莪术醇可增强细胞免疫，莪术酮具有细胞毒作用。水牛角可能与抗血管内皮炎症有关。黄芩与秦皮均有抗炎抗过敏抗变态反应的作用。黄芩又可保肝降酶，秦皮可保肾降低肌酐尿素尿酸。商陆与刀豆子均有治疗血小板减少的作用。商陆对于免疫性血小板减少症、系统性红斑狼疮引起的血小板减少、狼疮性肾炎均有效果。刀豆子还有和胃功效，与商陆同用，可缓其胃脘不适。对人体内源性激素有影响作用的中药如熟地、鹿角、龟甲、仙灵脾具有促进肾上腺皮质功能，巴戟天、补骨脂、紫河车具有促进雌激素分泌功能。此外，在治疗狼疮性肾炎时应避免具有肾毒性的中草药如黄柏、益母草、木通、马兜铃、防己、紫草、茺蔚子、雷公藤。

　　沈丕安还重视对患者的调护宣教。饮食方面，以下食物应慎用：如香菇、芹菜易致光敏，花菜可引起脱发，菠菜可引起蛋白尿，羊肉、驴肉、狗肉可诱发原发疾病。

　　北京大学第一医院张宏：风湿性疾病肾损害的实验室检查及诊断思路

　　张宏是中国医师协会肾脏内科医师分会常委，美国耶鲁大学医学院遗传系客座研究员，中华医学专项人才、教育部新世纪优秀人才、国家自然科学基金委杰出青年获得者。

　　张宏讲解了风湿病性肾损害的临床诊断思路，首先从尿量异常、排尿异常和尿液性质异常介绍。尿量的异常有少尿、无尿、多尿以及尿崩症。风湿性疾病肾脏损害所致的少尿或者无尿原因多为肾性。排尿异常包括尿频、尿急、尿痛、排尿困难。尿频、尿急、尿痛的膀胱刺激征和尿路刺激征，常由感染和非感染炎性刺激、膀胱容量减少和风湿性疾病引起的神经受累引起。排尿困难引起的尿潴留，常见原因有梗阻性和非梗阻性。其中，与风湿性疾病相关的是风湿性疾病引起的间质性膀胱炎。尿液性质异常包括血尿、蛋白尿、白细胞尿。重点介绍了蛋白尿的诊断思路：1.先确定是否是蛋白尿；2.通过24小时尿蛋白定量、尿蛋白/肌酐比值（p/c ratio）判定蛋白尿有多少；3.通过尿蛋白成分分析、尿蛋白电泳、尿本-周氏蛋白、尿轻链定量判定尿蛋白成分。此外，张宏还介绍了可评估肾小球滤过率（GFR）的方法判断肾功能，而肾小管功能检查，可通过测量尿N-乙酰-β-氨基葡萄糖苷酶（NAG）、β2-MG和尿α1-MG以评估肾小管的重吸收功能。最后，张宏指出临床上出现肾小球肾炎，肺出血，尤其是肺肾综合征，伴有系统表现的皮肤血管炎，多发肺结节，慢性上呼吸道损伤，慢性鼻窦炎或慢性中耳炎，声门下气管狭窄，多发性单神经炎或其他周围神经病，眶后肿物和巩膜炎等应检测抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）。（中国中医科学院广安门医院 韩曼 彭秋伟整理）

自拟五藤四味对苓术汤治痹验案二则
摘自2023-10-13中国中医药报
李怀民 甘肃省宁县第二人民医院
风湿痹症主要累及筋脉、肌肉、关节、骨骼等部位，肝藏血、主筋，肾主精、主骨，脾统血、主肌肉四肢，筋骨有赖于肝肾精血之充养，又赖肾中阳气之温煦，肝肾不足，脾失健运，精血不足，正气亏虚，风寒湿热毒邪侵袭，痰瘀气滞，合而为痹。笔者在临证中，以自拟五藤四味对苓术汤加减治疗痹症效果良好。
案一
患者，男，47岁，农民。主述：左髋部反复疼痛3年，加重2月且伴膝关节疼痛。曾在某医院被诊断为强直性脊柱炎。刻下：精神萎靡，双髋、双膝部肿痛，皮色正常，微热，行走困难，身重，微恶寒，口渴不欲饮，小便黄，舌质暗淡，舌苔黄腻，脉浮滑数。
诊断：强直性脊柱炎（风热袭络，湿热下注，气血凝滞）。
治法：祛风除湿，清热消肿蠲痹，活血通络。
方用五藤四味对苓术汤加减：青风藤20g，海风藤20g，络石藤20g，鸡血藤30g，忍冬藤30g，女贞子30g，菟丝子15g，川续断15g，桑寄生30g，土茯苓30g，薏苡仁30g，白芍30g，炒白术30g，莪术15g，木瓜20g，威灵仙20g，川牛膝20g，黄芪30g。14剂，水煎服，1日3次，每次200ml。服药7天后，膝部肿痛有所减轻。再服7剂，膝关节肿痛明显减轻，继续服药1周后病情明显好转，嘱原方继服，巩固疗效。
案二
患者，女，56岁，农民。主述：双手指关节肿痛反复发作5年余，近2月关节疼痛加重。手关节轻度变形，掌指关节、指间关节肿胀、触痛明显，晨起手关节发僵。刻下：面色晦暗，神疲乏力，头晕耳鸣，心悸失眠，腰膝酸软，大便干结，舌淡，舌边有瘀点，苔白腻，脉沉细涩。手关节X线片提示类风湿性关节炎改变，类风湿因子（RF）阳性，CRP阳性，血沉：36mm/h。
诊断：类风湿性关节炎（肝肾两亏，气血虚弱，痰瘀阻络）。
治法：补肝肾，益气血，祛瘀化痰通络。
方用五藤四味对苓术汤加减：青风藤20g，海风藤20g，络石藤20g，忍冬藤30g，鸡血藤30g，雷公藤10g，女贞子30g，菟丝子30g，川续断20g，桑寄生30g，土茯苓30g，薏苡仁30g，白芷15g，炒白术30g，莪术15g，徐长卿15g，威灵仙15g。14剂，水煎服，1日3次，每次200ml。服药7剂后双手关节肿痛明显减轻，再服7剂后关节肿痛消失，活动自如，复查CRP阴性，血沉：20mm/h。嘱原方继服7剂，巩固治疗。
按 强直性脊柱炎和类风湿性关节炎均为属中医“痹症”范畴，临床治疗按“虚邪瘀”辨证，治疗当杂合以治：扶正、祛邪、化瘀。方用菟丝子、女贞子桑、寄生、续断等补肝肾、强筋骨；白术、白芍、鸡血藤等健脾益气养血；土茯苓、薏苡仁散寒祛湿；忍冬藤清热解毒、疏风通络，清络中之热；青风藤治关节肿大，镇痛之功显著；海风藤祛络中之风，善治游走性关节痛；络石藤散络中之寒；鸡血藤养络中之血；威灵仙宣通十二经络，善走而不守；白芍养肝柔肝、养血濡筋，又缓急止痛、通利脉络，筋有所生，肝有所养，是治本也；川牛膝补肝肾、强筋骨、活血舒筋；黄芪补气健脾、利水消肿、行滞通痹，《本经逢源》载“性虽温补，而能通调血脉，流行经脉，可无拟于雍滞也”； 土茯苓性平味甘淡，入肝、胃两经，具有解毒、除湿、利关节之功能，《本草纲目》谓“强筋骨，去风湿，利关节……治拘挛骨痛”，湿浊瘀阻经脉而致骨节肿痛，应予搜剔湿热蕴毒，故取土茯苓祛风湿、利筋骨。以上诸药合用扶正、祛邪、祛瘀，疗效甚好。
方中菟丝子是一味阴阳并补之品，擅长补肾益精，助阴而不腻，温阳而不燥。首届国医大师、南通市中医院主任医师朱良春用其治疗类风湿性关节炎，其在临床中观察得知，在常规辨证治疗的基础上加30~50克菟丝子就能明显消肿止痛，能显著促进类风湿因子转阴。女贞子味甘、性凉，补益肝肾、滋阴清热、明目乌发。《本草蒙筌》谓其“黑发黑须，强筋强力，安五脏，补中气，除百病，养精神”。朱良春从长期实践中观察到女贞子有清热蠲痹之功，非苦寒之品所能及。菟丝子、女贞子、续断、桑寄生四味对药补肝肾、强筋骨、壮腰膝、通血脉、祛风湿以解决正气亏虚的问题。
《素问》曰：“风者，百病之长也，至其变化，乃为他病也。”可见风邪为六淫病邪的主要致病因素，凡寒、湿、燥、热诸邪多依附于风而侵犯人体。风性善行而数变，风气内动，“内生五邪”亦可致病。《本草纲目》谓：“风邪深入骨骱，如油入面，非用蔓藤之品搜剔不克为功。”《本草便读》云：“藤蔓之属，皆可通经入络。”所以临床常选用青风藤、海风藤、络石藤、鸡血藤、忍冬藤等藤类风药祛风除湿、养血活血、通络止痛以祛邪。对于筋脉、肌肉、关节、骨骼等痹症疼痛可以作为基础方加减治疗，临床效果明显。
《神农本草经》言“白术味苦、温，主风寒湿痹、死肌、痉、疸”。治痹当重用白术，其次它还能健脾、燥湿、和胃，治疗脾胃诸症。正如明代大医周慎斋所云：“诸病不愈，必寻到脾胃之中，方无一失。何以言之？脾胃一伤，四脏皆无生气，故疾病日多矣。万物从土而生，亦从土而归。‘补肾不若补脾’，此之谓也。治病不愈，寻到脾胃而愈者甚众。”