加载中…桂枝汤助阳通阳治疗小儿病
(2023-01-26 16:50:07)
桂枝汤是《伤寒论》首方，被称为“仲景群方之冠”，具有发汗解表，调和营卫之功。然而，笔者认为其主要功效并非发汗解表，而是助阳通阳。
桂枝汤并非仲景自创，早于《伤寒论》的典籍《汤液经法》即有记载，名为小阳旦汤。阳旦者，谓清晨旭日初升，阳光渐长。笔者认为桂枝汤特别适宜小儿。小儿为稚阴稚阳之体，阳气不断增长，但十分脆弱，易为邪气所伤，故需特别扶助。桂枝汤组方阳中有阴，刚中带柔，助阳之功温和而不乏力，尤适宜于小儿稚阴稚阳的生理特点。笔者临证用桂枝汤治疗小儿多种病证，疗效很好。
小儿外感发热症
桂枝汤治婴幼儿外感发热，取解表散风、调和营卫之功，加青蒿、白薇领邪外出，用于里热不清、卫阳已耗的发热。适用于三类小儿。第一类是婴儿，初次发热或发热不高者。婴儿稚阴稚阳之体，卫气弱，脏腑娇嫩，不胜清泄，宜凉温同用。第二类是城市中容易反复感冒的患儿。素体表虚多汗，每用西药发汗消炎，致阳更耗而邪尚恋，宜助阳，和卫透邪。第三类是南方地区夏季新感儿，多为空调过凉受寒，多见咽壁滤疱、喉部充血、手足心热之蕴热象，属外寒内热。
辨治：外感初起，体温在38.5以下；发热可时作时止，有汗；咽喉可红肿，但舌必淡苔必白；有的平素易感。
若苔白厚加羌活，手足心热加银柴胡，咽红甚加土茯苓。
小儿厌食症
桂枝汤治小儿厌食，取其通达扶助脾阳之功，加厚朴、神曲消食导滞。脾之运化实为脾阳之功能。小儿厌食症多因喂养不当，脾阳受困，气机不畅，升降失司，运化失常，完全的虚证少见。桂枝汤中桂枝配甘草可温通脾胃之阳，健运脾胃。脾阳通达则困能醒，滞能行，运化启动，气机畅达。桂枝汤消导功能稍不足，故加厚朴、神曲等药，此时忌用人参、白术等补剂。
辨治：患儿无其他病症，只表现纳少、食欲不振或消瘦、汗多，舌淡苔薄，苔腻，可加佩兰、五指毛桃。
小儿腹痛症
桂枝汤治小儿腹痛症，亦取其助阳通达之功，可加木香、槟榔行滞。小儿腹痛是儿科门诊的常见主诉，可由多种病因引起。无论寒热虚实，共同病理是不通则痛。桂枝汤助阳通阳，是属温通。《金匮要略》中有小建中汤治中焦虚寒腹痛，建中汤类方如大小建中汤，黄芪、当归建中汤，均治腹痛，临床多种功能性腹痛皆可用此方加减。
辨治：中焦虚寒，腹痛反复，平素食欲不振，形体偏瘦，乏力，舌质淡，苔薄白，脉弱。
若痛甚加白芷、延胡索；腹胀加藿香、厚朴；便结加虎杖、枳实。疗程1周。
小儿鼻炎
桂枝汤治小儿鼻炎，取散风通达、助阳固表之功，加防风、白术祛风固表。过敏性鼻炎是风邪所致，其病理基础是卫外不固。鼻为肺之门户，为肺卫之气所司，若肺卫之气不足，卫外不固，则风寒之邪侵犯肺卫，诱发鼻炎症状。临证选用桂枝汤，一则宣肺疏风，驱邪于外，二则益卫和营，固卫于表。
辨治：患儿长期鼻塞、鼻痒，喷嚏、流涕，涕清，时轻时重，伴面唇无华、汗多、易外感，舌质炎，苔薄白，指纹浮。
若鼻塞重加辛夷、细辛；鼻痒甚加银柴胡、荆芥；涕多用苍术、藿香。
小儿汗症
桂枝汤治疗小儿汗症，取调和营卫之功，加糯稻根、牡蛎可收敛固涩。桂枝汤有发汗和止汗双向调节的作用。小儿形气未充，藩篱不密，阳常有余，阴常不足，表现为营卫不和，症见汗多。小儿汗症虽见气虚、阴虚，但临床上以营卫不和之汗占多数。，营养、医疗水平的提高，使儿童体质得到很大的改善使然，故虚证减少，但因喂养不当及疾病等因素影响，营卫不和的小儿增多。
辨治：小儿无其他症状，表现为自汗或盗汗，全身或局部汗出，伴面色稍苍白、舌质淡。
若气虚甚加黄芪、白术，阴虚者不用。
小儿胸痹症
桂枝汤助阳通阳，可治小儿胸痹症，配伍薤白、丹参能活血开痹。儿科门诊多见以频繁出现胸闷、深吸气样呼吸为主症的心肌炎患儿，多因外邪入侵致心阳不振、气血瘀滞，故治宜振奋心阳，调达气血，行滞化瘀。《难经·十四难》曰：“损其心者调其营卫”。
辨治：心悸胸闷，频发深吸气，精神疲乏，面色稍苍白，舌质淡，脉细数或结代。
若胸闷重加瓜蒌、郁金，面色苍白加附子、西洋参，唇舌晦暗加红花、川芎，汗多加五味子、太子参。疗程2周。
小儿遗尿
古之治小儿遗尿，大多宗温肾固涩法，用桂枝汤可谓独辟蹊径。部分遗尿患儿，表现有卫气虚弱、腠理疏松、膀胱开合失司等症。足太阳膀胱经统摄营卫，主一身之表。小儿原本脏腑娇嫩，形气未充，若有其他因素加重卫气虚弱，营卫不和，则不仅有表虚卫外不固，膀胱经气亦虚，故膀胱开合失司，导致遗尿。用桂枝汤助阳调卫以充膀胱经气，使膀胱合开功能正常。
辨治：小便自遗，形寒体瘦，面色不华，易外感，多汗，舌质淡，苔薄白，脉弱。
临证可加黄芪、太子参之类。
桂枝汤通过助阳通阳，可出表入里，固虚达实，广泛应用于儿科肺、脾、心、肾系疾病。（罗光亮 广州中医药大学深圳医院）
患儿，女，13个月，于12月12日无明显诱因，突发呕吐，进食即吐，伴发热，最高39。就诊于太原市儿童医院，化验血常规：中性粒细胞8.16×109/L，中性粒细胞比率87.9%，淋巴细胞数0.77×109/L，淋巴细胞比率8.3%，CRP正常，腹部彩超未见异常，诊断为急性胃肠炎。给予口服补液盐，蒙脱石散，效不佳。服药2天呕吐加重，不能进食，泻下水样便，日10余次，精神萎靡。
后又就诊于山西中医学院附属医院。便常规化验便颜色：黄色，便潜血（－），便白细胞（－），便红细胞（－），脂肪球（++），轮状病毒（+）。给予酪酸梭菌活菌胶囊，醒脾养儿颗粒，口服中药葛根芩连汤加味，15日患儿仍精神萎靡，不能进食，大便10余次，水样便，无尿。
16日患儿家长慕名来到平遥县中医院治疗。见患儿口渴无尿，水样便，进食即吐，给予《伤寒论》的“利小便，实大便”的五苓散。方药：茯苓10g，白术10g，猪苓10g，泽泻12g，桂枝4g，水煎2次，1日1剂，分多次频饮，服药后大便次数明显减少，仍为水样便，能进食。
17日见小儿面色白光白，口渴减轻，考虑脾阳不足，给予五苓散合理中汤。方药：茯苓10g，白术10g，猪苓10g，泽泻12g，桂枝4g，干姜5g，党参5g，水煎1次，服1天，1剂服2天，痊愈。
体会：轮状病毒是引起婴幼儿腹泻的主要病因之一，其主要感染小肠上皮细胞。中医认为小肠主泌别清浊，小肠泌别清浊功能失常（便溏），膀胱气化失司，可见到五苓散方证（口渴，食入即吐，小便不利），治以“利小便，实大便”。患儿因面色白光白，吐泻太过，精神萎靡，伤及中焦脾阳，故合用理中汤，温补脾阳，健脾益气。1剂而定，2剂而愈，效如桴鼓。小儿病重用药剂量宜大，但宜少量多次频服，同时严密观察患儿的大小便、面色及饮食。禁食肥甘饮食、水果，可多食山药、米粥。（韩士承 山西省平遥县中医院）
橄榄萝卜茶治小儿感冒
感冒是小儿最为常见的疾病，以鼻塞、流涕、头痛、咳嗽、发热、怕冷为主要症状。一年四季皆可发生，冬春季发病率较高。中医认为，本病多由外感风邪所致。临床采用橄榄萝卜茶治之，可以缓解小儿感冒症状。
取鲜橄榄30g，生萝卜250g。把萝卜洗净切片，与橄榄加水同煮，取汁不拒时代茶温饮。每日1服，连服数日。
方中橄榄，味甘酸，性平，归脾、胃、肺经，有清肺、利咽、生津、解毒的功效。常用于上呼吸道感染、咽喉疼痛、咳嗽痰血等。《滇南本草》说“治一切喉火上炎。”《本草纲目》也认为其“治咽喉痛”。《本草再新》称其：“平肝开胃，润肺滋阴，消痰理气，止咳嗽，治吐血。”现代药理研究表明，橄榄含有蛋白质、脂肪、钙、磷、铁和维生素等成分。经常含食能治疗咽喉肿痛，保护声带，是很好的利咽食品。萝卜味辛甘，性凉，归肺、胃经，功效化痰热、下气、宽中、解毒。常食萝卜能清热解毒、行气消积化滞、止咳化痰平喘。《本草纲目》也认为“饮汁治下痢及失音”。现代药理研究表明，萝卜含有很多消化酶及芥子油，能分解食物中的淀粉、脂肪等，使之易于吸收，又促进胃肠蠕动，帮助消化。两者加水同煮代茶饮服，可收到清肺解毒、化痰消食之功效。此茶主治小儿流行性感冒或普通感冒，症见起病急、畏寒、发热、咽痛、咳嗽痰多、全身不适、肌肉酸痛及食欲不振等。（郭旭光 山东省莱州市慢性病防治院）
葛根汤治疗小儿发热腹泻案
赵某，女，1岁1个月，2019年5月1日就诊。其母亲代诉：昨天下午开始发热，体温38.5，并腹泻（大便如水样）4次，人民医院血常规示：白细胞11.33；C反应蛋白32.12。予以布洛芬退热处理，蒙脱石散、补液盐以对症治疗。昨夜服药后体温降至37.8，昨晚腹泻3次。今晨体温38.2，腹泻2次。刻下：体温38.5，精神不佳，纳差，无汗，恶风。
方药：葛根12g，麻黄9g，桂枝6g，炒白芍6g，炙甘草6g，生姜5片，红枣6枚，2服。水煎服，冷水先煮麻黄、葛根，水开后将药汁倒掉，加入余药一起煎煮，煎好后分2次温服。喝完后喝点热水，盖被子发汗，避风，观察其是否出汗，监测体温。
晚上其母微信告知：喝完一次，午觉后即汗出热退，喝药后腹泻2次，但不是如水样大便。效不更方，嘱其明日再进1服，忌生冷，避风寒。第2日晚，其母微信告知已痊愈。
心得体会：《伤寒论》第32条：“太阳与阳明合病，必自下利，葛根汤主之。”此案小儿太阳阳明经表同时感受风寒邪气，由于阳明经脉邪气盛，阳明正气抗邪于表，不能顾护于里，导致了里气升降失常，故而发热、无汗、腹泻同见。
黄芩加半夏生姜汤治疗小儿腹泻案
李某，男，3岁，2019年12月11日就诊。其母代诉：昨晚饮食不节，睡前突发呕吐不适，呕吐物为未消化食糜。今晨起呕吐不欲饮食，食入即吐，伴腹泻3次，大便夹有不消化的食物，酸腐臭秽，并伴里急后重，偶有干咳不适，舌红、苔黄。
方药：黄芩15g，炒白芍10g，炙甘草6g，大枣6枚，姜半夏10g，生姜5片。2服，水煎服，取汁300ml，分2次温服。
傍晚，其母微信告知，中午喝完1次药，下午睡了一下午，没吐没拉，醒后精神状态不错。
心得体会：《伤寒论》第172条：“太阳与少阳合病，自下利者，与黄芩汤；若呕者，黄芩加半夏生姜汤主之。”此案乃邪热内迫阳明所致，病无太阳之证，而偏于少阳，与黄芩加半夏生姜汤治之。黄芩汤为治里热下利之祖方，方用黄芩苦寒，清泄里热，治肠澼下利；芍药酸寒坚阴，而止下利；甘草、大枣，益气和中，调补正气；加生姜、半夏，以和胃降逆止呕。（余千里 湖北省武汉市黄陂区木兰乡卫生院）
质淡红，指纹淡滞等。尤其应重点观察小儿舌质、舌苔部位变化。
典型病例一
邢某，男，5岁，2019年11月5日初诊。因厌食1年就诊，每餐饭量较前少，无饥饿感，挑食，易腹泻，睡眠易醒，舌尖红，苔薄白，舌面散在红点。
诊断：（胃热脾虚型）厌食。
方药：陈皮6g，半夏5g， 黄连2g，白芍9g，竹茹6g，鸡内金9g，炒麦芽6g，太子参6g，连翘9g。14服，日1服，水煎服，每次50ml，每日2次。
2019年11月25日复诊：饮食较前增加，用药期间无腹泻，睡眠好转。
典型病例二
孙某，女，9岁，2019年11月19日初诊。因厌食伴大便干2年就诊，喜欢吃甜食油炸食品，每顿半碗饭，上体育课后依旧无饥饿感，大便干，费力，2天1次。查舌尖红，苔薄黄，脉弦滑。
诊断：（胃热脾虚型）厌食。
方药：陈皮6g，半夏5g， 黄连2g，白芍9g，竹茹6g，鸡内金9g，炒麦芽6g，太子参6g，连翘9g。10服，日1服，水煎服，每次50ml，每日2次。
2019年11月30日二诊：用药后饮食增加，舌淡红，苔薄黄，脉弦数。上方去蝉衣，加白术6g。继续服用10服。
2019年12月17日三诊：用药后饮食增多，放学后有饥饿感，每日可吃一碗饭，大便每日1次，便质正常，查舌质红，舌尖红，苔白厚，脉弦滑。上方去白芍，加忍冬藤10g，砂仁5g。告知痊愈。
按：中医认为“脾胃为后天之本，脾胃为气血生化之源”“脾主运化，胃主受纳，脾宜升，胃宜降，脾喜燥，胃喜润。”清胃健脾汤是孟老针对现代父母片面强调高营养，进食高热量，高蛋白食物，因小儿形体娇嫩，脾胃虚弱，不良的饮食习惯导致儿童出现胃热脾虚的症候，治疗上如过用寒凉药物则容易出现腹泻腹痛，加重脾虚的一系列症状，如果过用温热药物健脾，则可加重胃热的表现。清胃健脾汤既能清胃热，又能补脾虚，方中药物的选择精炼，君臣配伍恰当，临床验证疗效颇佳。（徐启锋）
益胃阴而胃阳自生
厌食是指较长时期食欲不振，见食不贪，饥不欲食，甚则拒食的一种疾病。中医辨证应首辨病位。在脾者，以脾阳不足、失其健运为主，症见食欲不振，面色少华，四肢不温，腹胀便溏，舌淡苔白或白腻、水滑等；在胃者，以胃阴不足、虚火旺盛为主，症见饥不欲食，口干多饮，呕呃咽燥，大便干结，舌红少津或舌苔剥脱，因此治疗当脾胃分治。国医大师张学文精研岐黄，对厌食病因病机的认识、临床辨治方法均有深入见解。现将张学文运用益胃汤治疗厌食经验整理如下。
辨治思路
一脉相承的“脾胃分治”思想《素问·经脉别论》有关于饮食入脾胃的论述，“食气入胃，散精于肝，淫气于筋。食气入胃，浊气归心，淫精于脉……饮入于胃，游溢精气，上输于脾”，该论述阐明了脾胃生理功能的不同，为“脾胃分治”的学术思想奠定了基础。《伤寒论》将脾胃分属太阴病、阳明病，运用不同治法方药于六经辨证中，为后世“脾胃分治”思想的萌生带来诸多启示。李东垣独创脾胃学说，认为“脾胃是元气之本，升降之枢。欲实元气，当调脾胃”，强调重视脾阳、调和升降，治疗上重视甘温补益、升阳益胃。其后，叶天士遵从《黄帝内经》，博采众家，创立“胃阴学说”，提出“脾喜刚燥，胃喜柔润”“太阴脾土得阳始运，阳明燥土得阴自安”等理论思想。该学说首次明确提出“脾胃分治”思想，融传承与创新于一体，与李东垣之温脾升阳相辅相成，完善了脾胃学说。张学文深研经典，私淑温病各家学说，继承了“脾胃分治”思想，重视运用“甘寒凉润法”治疗厌食，与历代医家一脉相承。
甘寒凉润法与益胃汤张学文认为，胃体阴而用阳，非独肝也。阴虚则阳不用，阳气无以腐熟水谷，则不思饮食，故益胃阴使胃阳自升则能食也。治疗上当以甘寒凉润为法，方用益胃汤加减。《温病条辨》益胃汤原方“沙参（三钱），麦冬（五钱），冰糖（一钱），细生地（五钱），玉竹（炒香，一钱五分）”。北沙参味甘、微苦，性微寒，归肺、胃经，功效养阴清肺、益胃生津；麦冬味甘、微苦，性微寒，归心、肺、胃经，功效养阴生津、润肺清心；生地黄味甘，性寒，归心、肝、肾经，功效清热凉血、养阴生津；玉竹味甘，性微寒，归肺、胃经，功效养阴润燥、生津止渴；冰糖味甘，性平、无毒，入脾、肺二经，功效补中益气、和胃润肺、止咳嗽、化痰涎。方中沙参、麦冬滋养肺胃之阴，冰糖、生地黄、玉竹滋阴润燥。诸药相伍，共奏益胃生津之效。方名虽称“益胃”，却并非一般意义上的补益胃气，而是指滋养胃阴。全方呈现甘寒凉润之法，实为养胃阴之良方。张学文运用该方治疗胃阴亏虚之厌食，屡试不爽，往往三五剂即初见成效。
典型医案
患者，男，47岁，2018年2月9日初诊。半年前因饮食不慎，遂发腹泻，曾在外院经西药治疗，泄泻暂愈而渐觉饮食不香，口中无味，食欲减退，后求中医诊治，皆考虑泻后胃气失和，予以辛燥健脾、消食开胃之品，服30余剂并未明显好转，食欲锐减，不饥少食（每日进食量100～150g），五味不分，口干口黏，舌体发麻僵硬，晨起干呕，身高175cm，体质量55kg，体质量指数（BMI）18.00kg/cm2，体质量较半年前减轻7kg。查：舌尖红光而无苔，脉沉细微数。辨证：胃阴亏虚，络脉瘀阻。张学文认为宜先复其胃，故治以甘寒凉润之法。方药：益胃汤加减：沙参15g，麦冬15g，玉竹15g，生地黄10g，冰糖15g，石斛15g，甘草5g，砂仁6g，鸡内金10g，焦山楂15g。3剂，每日1剂，水煎，分2次服。
2月12日二诊：食量增至200～250g，晨起干呕消失，但口中淡味，舌红，无苔，脉沉细，守方再进3剂。
2月15日三诊：病情豁然有转，口黏消失，味觉转灵，每日可进食350～400g，唯口干舌麻，大便稍稀，舌红，舌上薄白苔渐生，脉沉细无力。乃胃阴渐复，中气虚像方露。上方去冰糖、生地黄，加山药30g，炒白扁豆15g，丹参15g。继服6剂善后。
按本案男性患者形体消瘦，不思饮食，叶天士言：“病后肌肤枯燥，小便溺管痛，或微燥咳，或不思饮食，皆胃阴虚也，与益胃五汁辈。”张学文认为，益胃汤乃补益胃阴之良方，本案患者病久胃阴亏耗严重，症状繁多，故加石斛增强滋阴作用；阴伤气必伤，故加甘草以扶助胃气；又全方纯甘滋阴，恐补而呆滞，遂加砂仁、鸡内金、焦山楂以醒胃消导，酸甘化阴，此亦叶天士通补而不守补之法。二诊时，患者症状改善，既已得法，效不更方，守方继观。三诊时，患者胃阴渐复，中气虚显露，当于滋阴中健脾益气，又恐过于滋腻，遂去冰糖、生地黄等，加山药、炒白扁豆以扶气建中；舌体麻木，乃阴亏血滞、脉络瘀阻所致，故加丹参以活血通络。诸药合用，补虚祛瘀，虚实同治。（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）
韩某，男，4岁，初诊日期：2021年2月21日。
舌苔厚腻伴纳差1月余，平素嗜甜食及水果，口气重，夜间磨牙。有时脐腹痛。大便日2次。脉滑，舌红苔白厚腻，以舌中间为主。
诊断：小儿厌食（寒湿中阻）。治则：温中化湿，健脾和胃。
方药：杏仁3g，白豆蔻3g，炒薏苡仁15g，炒神曲15g，炒麦芽15g，炒枳实10g，炒白术15g，半夏6g，陈皮15g，苏叶10g，藿香10g，木香10g，砂仁6g，苍术6g，厚朴10g，炙甘草6g。3剂。
2月24日二诊：服药1剂后泄泻1次，舌苔厚腻消除，胃口大开，舌苔转为薄白苔。
按本案系过度食用甜食及生冷水果，导致寒湿内生，困遏脾胃，脾胃失于纳运，故见纳差、舌苔厚腻等症。三仁汤出自《温病条辨》，具有宣畅气机，清利湿热之功效。本案取其杏仁宣肺行气（宣上）；白蔻仁芳香化湿，行气宽中（畅中）；薏苡仁渗湿利水而健脾（渗下）。三仁合用，三焦分消，使中焦湿邪得化。另配以藿香、木香、砂仁温中化湿，芳香醒脾；神曲、麦芽、枳实、白术健脾消食；苍术、厚朴、半夏、陈皮、苏叶燥湿行气；甘草调和诸药。全方共奏温中化湿，健脾开胃之功。服第1剂后泄泻1次，系湿邪自大便排出，随后胃口大开。服完3剂，舌苔转为薄白，共服6剂，诸症消除。嘱平素少吃甜食、生冷瓜果等，以免湿邪复发。（谭洪福 山东省淄博市淄川区东关社区卫生服务站）
小儿调脾胃不可一味补
摘自2023-5-22中国中医药报
刘立红 安徽省宿松县经开区骊山茗居卫生室
时下小儿调理脾胃的说法很是流行，虽然现代因为不良饮食习惯导致脾胃不好的孩子确实不少，但是调理脾胃毕竟属中医专业术语，需要一定的中医知识来指导运用，家长切不可盲听盲从乱用药，否则容易走入误区。
调脾胃≠补脾胃
日前，一位家长带5岁的孩子来诊疗，诉孩子口中异味、大便不畅、晚上睡觉出汗多、食欲尚可。我观察患儿舌苔厚腻，于是告诉家长孩子脾胃不好，需要调理一下。家长说，她一直在给孩子调脾胃，补脾胃的中成药吃了许多，每天还用红枣、山药煲粥给孩子吃，但就是没有效果。
一听这话我就明白了，原来家长把“调脾胃”简单地理解为“补脾胃”，于是一味选择补益类的中成药和药食两用之品。但是从患儿情况看，属典型的积滞明显，治疗应以消导为主，如果只侧重于补益脾胃，则犯了“虚虚实实”的错误，只会加重积滞，药服用越多症状就会越严重。针对患儿症状，我给孩子开了消食化积的中成药，服用一段时间后，患儿家长反馈孩子的症状都好转了。
现实中，像上述家长一样走入误区的人不少，补脾胃的中成药不是不好，红枣、山药也并不是对脾胃没有益处，只不过是用之不对证，没有起到作用。那么小儿调理脾胃应该注意哪些方面呢？
调理脾胃分虚实
概括地说，调理脾胃应该先分虚实。临床中既有脾胃虚弱的虚证，又有食滞肠胃的实证，还有脾虚食积的虚实夹杂证。因此需要采用不同的方案来调理，以下推荐的中成药和药膳应在专业医师指导下选用。
脾胃虚弱
脾胃虚弱的小儿主要表现为脾胃运化无力，常见症状如神疲乏力、食欲减退、腹胀、腹痛、便秘或者大便稀溏、面色萎黄、动则出汗、容易感冒、睡觉不安稳，舌质淡白、舌苔薄或润。
调理此类患儿应以健脾益气为原则，中成药可以选用四君子颗粒。四君子颗粒源于四君子汤，是治疗脾胃虚弱、中气不足的代表方，其他在四君子汤基础上加减的药物（如参苓白术散）也可使用。
食疗可用健脾益气粥。材料为生黄芪10g、党参10g、茯苓6g、炒白术6g、薏苡仁10g、大米200g、大枣20g。将生黄芪、党参、炒白术装入纱布包内，放入锅中，加清水浸泡40分钟备用；将茯苓蒸软后切成小粒备用；将薏苡仁浸泡软后，放入锅中煮30分钟备用。大米、大枣、药材包放入煮薏苡仁的锅中，武火煮开后改文火熬煮1小时，取出纱布包，放入茯苓即可。本食疗方具有健脾益气之功，适用于脾气亏虚之各类人群。
食滞胃肠
食滞胃肠的小儿主要表现有肚腹胀满、腹痛（按压腹部加剧）、纳呆厌食、有口气、大便酸臭或呈不消化状，舌红、苔厚腻。严重者会出现手足心发热、面颊红赤、口渴喜饮、睡眠不安、睡中头额汗出异常。现代小儿喜食牛奶及油炸、辛辣等高蛋白、高热量食物，故这种证型较多见。
调理此类患儿应以消食化滞为原则，中成药可以用具有消食、导滞、和胃功效的保和丸（颗粒）；如果食滞化热，可以选用枳实导滞丸，此药消滞利湿、泄热通便，较保和丸力量更强。
食疗可用消食饮。用炙鸡内金10g、焦神曲10g、焦山楂10g、焦麦芽10g，水煎30分钟后放温服用，可加适量白糖或冰糖。亦可用上药煎水取汁后加入粳米50g煮粥食用。炙鸡内金消积滞、健脾胃，焦山楂偏于治疗肉食食积，焦神曲和焦麦芽偏于治疗面食食积。以上食疗方对各种饮食导致的食积均有效。
脾虚食积
脾虚食积小儿以平素食少腹胀、经常腹泻，饮食稍有不慎则脘腹胀痛、嗳腐吐酸、腹泻不爽、大便腐臭、舌淡苔腻等为常见症状，脾虚和消化不良两方面表现均有。
调理此类患儿应以健脾消食为原则。中成药可以选用健脾丸，具有健脾益气、消食的作用，适用于脾虚出现的食欲不振、消化不良等症状，亦可以用肥儿散。
食疗可用健脾消食瘦肉汤。材料为鸡矢藤12g、鸡内金10g、怀山药10g、陈皮10g、山楂10g、瘦肉50g、盐和生姜适量。将鸡矢藤、鸡内金、怀山药、陈皮、山楂稍加清洗，放入纱布包；瘦肉洗净，切块备用；生姜切片备用。将所有材料放入锅内，加适量水，先大火煮20分钟，再中小火炖1小时左右，加适量盐调味，吃肉喝汤。本药膳具有健脾和胃、消食除积的功效。
总之，现在小儿脾胃受损的现象较为常见，但是健脾胃一定要分清虚实，不可一味补益。而且除了药物治疗，饮食调理也很重要，平时应注意多吃清淡易消化的食物，避免加重脾胃负担。
笔者有幸跟随老中医孟宪兰（山东省济南市中医医院主任中医师，济南市名老中医）学习，针对目前较多的小儿厌食症，孟老应用清胃健脾汤治疗效果好。清胃健脾汤的主方组成：陈皮6g，半夏5g， 黄连2g，白芍9g，竹茹6g，鸡内金9g，炒麦芽6g，太子参6g，连翘9g。临床可根据症状的不同进行调整。现介绍如下。
胃热脾虚证的病因：随着近几年生活水平的不断提高，年轻父母及长辈对儿童娇生惯养严重，家长们追求“高营养、高蛋白”，孩子们喜欢“香甜可口”的美食，为满足“小皇帝”“小公主”的口福，“垃圾食品等”成为儿童们的最爱。由于小儿“脾常不足”，食欲不能自调，食物不知自制，随着多糖多油多脂肪等高热量食物的积累，胃热积滞，脾气虚弱，运化乏力，脾胃不和，食欲不振，儿童表现为：厌食、挑食、喜冷饮、大便干等。
应用指征：胃热证表现为舌苔中部厚腻，或黄厚，或胃脘胀满、手足心热、口中酸腐等症状。脾虚证表现为疲乏无力，面少光泽，大便时干时稀，舌质淡红，指纹淡滞等。尤其应重点观察小儿舌质、舌苔部位变化。
典型病例一
邢某，男，5岁，2019年11月5日初诊。因厌食1年就诊，每餐饭量较前少，无饥饿感，挑食，易腹泻，睡眠易醒，舌尖红，苔薄白，舌面散在红点。
诊断：（胃热脾虚型）厌食。
方药：陈皮6g，半夏5g， 黄连2g，白芍9g，竹茹6g，鸡内金9g，炒麦芽6g，太子参6g，连翘9g。14服，日1服，水煎服，每次50ml，每日2次。
2019年11月25日复诊：饮食较前增加，用药期间无腹泻，睡眠好转。
典型病例二
孙某，女，9岁，2019年11月19日初诊。因厌食伴大便干2年就诊，喜欢吃甜食油炸食品，每顿半碗饭，上体育课后依旧无饥饿感，大便干，费力，2天1次。查舌尖红，苔薄黄，脉弦滑。
诊断：（胃热脾虚型）厌食。
方药：陈皮6g，半夏5g， 黄连2g，白芍9g，竹茹6g，鸡内金9g，炒麦芽6g，太子参6g，连翘9g。10服，日1服，水煎服，每次50ml，每日2次。
2019年11月30日二诊：用药后饮食增加，舌淡红，苔薄黄，脉弦数。上方去蝉衣，加白术6g。继续服用10服。
2019年12月17日三诊：用药后饮食增多，放学后有饥饿感，每日可吃一碗饭，大便每日1次，便质正常，查舌质红，舌尖红，苔白厚，脉弦滑。上方去白芍，加忍冬藤10g，砂仁5g。告知痊愈。
按：中医认为“脾胃为后天之本，脾胃为气血生化之源”“脾主运化，胃主受纳，脾宜升，胃宜降，脾喜燥，胃喜润。”清胃健脾汤是孟老针对现代父母片面强调高营养，进食高热量，高蛋白食物，因小儿形体娇嫩，脾胃虚弱，不良的饮食习惯导致儿童出现胃热脾虚的症候，治疗上如过用寒凉药物则容易出现腹泻腹痛，加重脾虚的一系列症状，如果过用温热药物健脾，则可加重胃热的表现。清胃健脾汤既能清胃热，又能补脾虚，方中药物的选择精炼，君臣配伍恰当，临床验证疗效颇佳。（徐启锋）
益胃阴而胃阳自生
厌食是指较长时期食欲不振，见食不贪，饥不欲食，甚则拒食的一种疾病。中医辨证应首辨病位。在脾者，以脾阳不足、失其健运为主，症见食欲不振，面色少华，四肢不温，腹胀便溏，舌淡苔白或白腻、水滑等；在胃者，以胃阴不足、虚火旺盛为主，症见饥不欲食，口干多饮，呕呃咽燥，大便干结，舌红少津或舌苔剥脱，因此治疗当脾胃分治。国医大师张学文精研岐黄，对厌食病因病机的认识、临床辨治方法均有深入见解。现将张学文运用益胃汤治疗厌食经验整理如下。
辨治思路
一脉相承的“脾胃分治”思想《素问·经脉别论》有关于饮食入脾胃的论述，“食气入胃，散精于肝，淫气于筋。食气入胃，浊气归心，淫精于脉……饮入于胃，游溢精气，上输于脾”，该论述阐明了脾胃生理功能的不同，为“脾胃分治”的学术思想奠定了基础。《伤寒论》将脾胃分属太阴病、阳明病，运用不同治法方药于六经辨证中，为后世“脾胃分治”思想的萌生带来诸多启示。李东垣独创脾胃学说，认为“脾胃是元气之本，升降之枢。欲实元气，当调脾胃”，强调重视脾阳、调和升降，治疗上重视甘温补益、升阳益胃。其后，叶天士遵从《黄帝内经》，博采众家，创立“胃阴学说”，提出“脾喜刚燥，胃喜柔润”“太阴脾土得阳始运，阳明燥土得阴自安”等理论思想。该学说首次明确提出“脾胃分治”思想，融传承与创新于一体，与李东垣之温脾升阳相辅相成，完善了脾胃学说。张学文深研经典，私淑温病各家学说，继承了“脾胃分治”思想，重视运用“甘寒凉润法”治疗厌食，与历代医家一脉相承。
甘寒凉润法与益胃汤张学文认为，胃体阴而用阳，非独肝也。阴虚则阳不用，阳气无以腐熟水谷，则不思饮食，故益胃阴使胃阳自升则能食也。治疗上当以甘寒凉润为法，方用益胃汤加减。《温病条辨》益胃汤原方“沙参（三钱），麦冬（五钱），冰糖（一钱），细生地（五钱），玉竹（炒香，一钱五分）”。北沙参味甘、微苦，性微寒，归肺、胃经，功效养阴清肺、益胃生津；麦冬味甘、微苦，性微寒，归心、肺、胃经，功效养阴生津、润肺清心；生地黄味甘，性寒，归心、肝、肾经，功效清热凉血、养阴生津；玉竹味甘，性微寒，归肺、胃经，功效养阴润燥、生津止渴；冰糖味甘，性平、无毒，入脾、肺二经，功效补中益气、和胃润肺、止咳嗽、化痰涎。方中沙参、麦冬滋养肺胃之阴，冰糖、生地黄、玉竹滋阴润燥。诸药相伍，共奏益胃生津之效。方名虽称“益胃”，却并非一般意义上的补益胃气，而是指滋养胃阴。全方呈现甘寒凉润之法，实为养胃阴之良方。张学文运用该方治疗胃阴亏虚之厌食，屡试不爽，往往三五剂即初见成效。
典型医案
患者，男，47岁，2018年2月9日初诊。半年前因饮食不慎，遂发腹泻，曾在外院经西药治疗，泄泻暂愈而渐觉饮食不香，口中无味，食欲减退，后求中医诊治，皆考虑泻后胃气失和，予以辛燥健脾、消食开胃之品，服30余剂并未明显好转，食欲锐减，不饥少食（每日进食量100～150g），五味不分，口干口黏，舌体发麻僵硬，晨起干呕，身高175cm，体质量55kg，体质量指数（BMI）18.00kg/cm2，体质量较半年前减轻7kg。查：舌尖红光而无苔，脉沉细微数。辨证：胃阴亏虚，络脉瘀阻。张学文认为宜先复其胃，故治以甘寒凉润之法。方药：益胃汤加减：沙参15g，麦冬15g，玉竹15g，生地黄10g，冰糖15g，石斛15g，甘草5g，砂仁6g，鸡内金10g，焦山楂15g。3剂，每日1剂，水煎，分2次服。
2月12日二诊：食量增至200～250g，晨起干呕消失，但口中淡味，舌红，无苔，脉沉细，守方再进3剂。
2月15日三诊：病情豁然有转，口黏消失，味觉转灵，每日可进食350～400g，唯口干舌麻，大便稍稀，舌红，舌上薄白苔渐生，脉沉细无力。乃胃阴渐复，中气虚像方露。上方去冰糖、生地黄，加山药30g，炒白扁豆15g，丹参15g。继服6剂善后。
按本案男性患者形体消瘦，不思饮食，叶天士言：“病后肌肤枯燥，小便溺管痛，或微燥咳，或不思饮食，皆胃阴虚也，与益胃五汁辈。”张学文认为，益胃汤乃补益胃阴之良方，本案患者病久胃阴亏耗严重，症状繁多，故加石斛增强滋阴作用；阴伤气必伤，故加甘草以扶助胃气；又全方纯甘滋阴，恐补而呆滞，遂加砂仁、鸡内金、焦山楂以醒胃消导，酸甘化阴，此亦叶天士通补而不守补之法。二诊时，患者症状改善，既已得法，效不更方，守方继观。三诊时，患者胃阴渐复，中气虚显露，当于滋阴中健脾益气，又恐过于滋腻，遂去冰糖、生地黄等，加山药、炒白扁豆以扶气建中；舌体麻木，乃阴亏血滞、脉络瘀阻所致，故加丹参以活血通络。诸药合用，补虚祛瘀，虚实同治。（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）
韩某，男，4岁，初诊日期：2021年2月21日。
舌苔厚腻伴纳差1月余，平素嗜甜食及水果，口气重，夜间磨牙。有时脐腹痛。大便日2次。脉滑，舌红苔白厚腻，以舌中间为主。
诊断：小儿厌食（寒湿中阻）。治则：温中化湿，健脾和胃。
方药：杏仁3g，白豆蔻3g，炒薏苡仁15g，炒神曲15g，炒麦芽15g，炒枳实10g，炒白术15g，半夏6g，陈皮15g，苏叶10g，藿香10g，木香10g，砂仁6g，苍术6g，厚朴10g，炙甘草6g。3剂。
2月24日二诊：服药1剂后泄泻1次，舌苔厚腻消除，胃口大开，舌苔转为薄白苔。
按本案系过度食用甜食及生冷水果，导致寒湿内生，困遏脾胃，脾胃失于纳运，故见纳差、舌苔厚腻等症。三仁汤出自《温病条辨》，具有宣畅气机，清利湿热之功效。本案取其杏仁宣肺行气（宣上）；白蔻仁芳香化湿，行气宽中（畅中）；薏苡仁渗湿利水而健脾（渗下）。三仁合用，三焦分消，使中焦湿邪得化。另配以藿香、木香、砂仁温中化湿，芳香醒脾；神曲、麦芽、枳实、白术健脾消食；苍术、厚朴、半夏、陈皮、苏叶燥湿行气；甘草调和诸药。全方共奏温中化湿，健脾开胃之功。服第1剂后泄泻1次，系湿邪自大便排出，随后胃口大开。服完3剂，舌苔转为薄白，共服6剂，诸症消除。嘱平素少吃甜食、生冷瓜果等，以免湿邪复发。（谭洪福 山东省淄博市淄川区东关社区卫生服务站）
小儿调脾胃不可一味补
摘自2023-5-22中国中医药报
刘立红 安徽省宿松县经开区骊山茗居卫生室
时下小儿调理脾胃的说法很是流行，虽然现代因为不良饮食习惯导致脾胃不好的孩子确实不少，但是调理脾胃毕竟属中医专业术语，需要一定的中医知识来指导运用，家长切不可盲听盲从乱用药，否则容易走入误区。
调脾胃≠补脾胃
日前，一位家长带5岁的孩子来诊疗，诉孩子口中异味、大便不畅、晚上睡觉出汗多、食欲尚可。我观察患儿舌苔厚腻，于是告诉家长孩子脾胃不好，需要调理一下。家长说，她一直在给孩子调脾胃，补脾胃的中成药吃了许多，每天还用红枣、山药煲粥给孩子吃，但就是没有效果。
一听这话我就明白了，原来家长把“调脾胃”简单地理解为“补脾胃”，于是一味选择补益类的中成药和药食两用之品。但是从患儿情况看，属典型的积滞明显，治疗应以消导为主，如果只侧重于补益脾胃，则犯了“虚虚实实”的错误，只会加重积滞，药服用越多症状就会越严重。针对患儿症状，我给孩子开了消食化积的中成药，服用一段时间后，患儿家长反馈孩子的症状都好转了。
现实中，像上述家长一样走入误区的人不少，补脾胃的中成药不是不好，红枣、山药也并不是对脾胃没有益处，只不过是用之不对证，没有起到作用。那么小儿调理脾胃应该注意哪些方面呢？
调理脾胃分虚实
概括地说，调理脾胃应该先分虚实。临床中既有脾胃虚弱的虚证，又有食滞肠胃的实证，还有脾虚食积的虚实夹杂证。因此需要采用不同的方案来调理，以下推荐的中成药和药膳应在专业医师指导下选用。
脾胃虚弱
脾胃虚弱的小儿主要表现为脾胃运化无力，常见症状如神疲乏力、食欲减退、腹胀、腹痛、便秘或者大便稀溏、面色萎黄、动则出汗、容易感冒、睡觉不安稳，舌质淡白、舌苔薄或润。
调理此类患儿应以健脾益气为原则，中成药可以选用四君子颗粒。四君子颗粒源于四君子汤，是治疗脾胃虚弱、中气不足的代表方，其他在四君子汤基础上加减的药物（如参苓白术散）也可使用。
食疗可用健脾益气粥。材料为生黄芪10g、党参10g、茯苓6g、炒白术6g、薏苡仁10g、大米200g、大枣20g。将生黄芪、党参、炒白术装入纱布包内，放入锅中，加清水浸泡40分钟备用；将茯苓蒸软后切成小粒备用；将薏苡仁浸泡软后，放入锅中煮30分钟备用。大米、大枣、药材包放入煮薏苡仁的锅中，武火煮开后改文火熬煮1小时，取出纱布包，放入茯苓即可。本食疗方具有健脾益气之功，适用于脾气亏虚之各类人群。
食滞胃肠
食滞胃肠的小儿主要表现有肚腹胀满、腹痛（按压腹部加剧）、纳呆厌食、有口气、大便酸臭或呈不消化状，舌红、苔厚腻。严重者会出现手足心发热、面颊红赤、口渴喜饮、睡眠不安、睡中头额汗出异常。现代小儿喜食牛奶及油炸、辛辣等高蛋白、高热量食物，故这种证型较多见。
调理此类患儿应以消食化滞为原则，中成药可以用具有消食、导滞、和胃功效的保和丸（颗粒）；如果食滞化热，可以选用枳实导滞丸，此药消滞利湿、泄热通便，较保和丸力量更强。
食疗可用消食饮。用炙鸡内金10g、焦神曲10g、焦山楂10g、焦麦芽10g，水煎30分钟后放温服用，可加适量白糖或冰糖。亦可用上药煎水取汁后加入粳米50g煮粥食用。炙鸡内金消积滞、健脾胃，焦山楂偏于治疗肉食食积，焦神曲和焦麦芽偏于治疗面食食积。以上食疗方对各种饮食导致的食积均有效。
脾虚食积
脾虚食积小儿以平素食少腹胀、经常腹泻，饮食稍有不慎则脘腹胀痛、嗳腐吐酸、腹泻不爽、大便腐臭、舌淡苔腻等为常见症状，脾虚和消化不良两方面表现均有。
调理此类患儿应以健脾消食为原则。中成药可以选用健脾丸，具有健脾益气、消食的作用，适用于脾虚出现的食欲不振、消化不良等症状，亦可以用肥儿散。
食疗可用健脾消食瘦肉汤。材料为鸡矢藤12g、鸡内金10g、怀山药10g、陈皮10g、山楂10g、瘦肉50g、盐和生姜适量。将鸡矢藤、鸡内金、怀山药、陈皮、山楂稍加清洗，放入纱布包；瘦肉洗净，切块备用；生姜切片备用。将所有材料放入锅内，加适量水，先大火煮20分钟，再中小火炖1小时左右，加适量盐调味，吃肉喝汤。本药膳具有健脾和胃、消食除积的功效。
总之，现在小儿脾胃受损的现象较为常见，但是健脾胃一定要分清虚实，不可一味补益。而且除了药物治疗，饮食调理也很重要，平时应注意多吃清淡易消化的食物，避免加重脾胃负担。
古人对小儿疳积有五疳之说，意在说明疳积可以影响五脏六腑的生理功能，从而出现与五脏功能失调相关的病理症状。国医大师李玉奇行医数十载，治疗小儿疳积症临证经验丰富，认为本病病机属本虚标实。本虚为小儿脏腑娇嫩，脾胃易受损虚弱，标实为食积不化，蕴湿生热，气机阻滞，故提出治疗不单以健脾和胃为法，更注重清热凉血。现将临证运用介绍如下。
望形体观舌脉寻病机
李玉奇认为：小儿厌食症是儿科中一种常见疾病。中医称之为“小儿疳积病”。本病的病因主要为长期不良的饮食习惯，如强迫进食，采取打骂等方法强迫小儿进食，引起反抗和厌恶情绪，导致食欲低下；吃饭不定时、过量，有偏食、爱吃零食习惯，扰乱消化吸收规律影响食欲；或环境变迁及陌生环境，使小儿产生恐惧心理，影响情绪，造成食欲不振；以及诸多药物影响脾胃消化，造成食欲减退或厌食。临床多症见食欲不振，厌食，或嗳气泛恶，神疲倦怠，形体偏瘦，大便不调，或伴有夜间哭闹。舌淡胖、苔黄或白或薄腻，脉弱无力。望形体，可见形瘦，面色少华，头发枯槁，个头往往低于同龄孩子。
《太平圣惠方·治小儿一切疳诸方》记载：“夫小儿疳疾者，其状多端，虽轻重有殊，形证各异，而细穷根本，主疗皆同，由母哺乖宜，寒温失节，脏腑受病，气血不容，故成疳也。”李玉奇认为本病的根本病机是由于饮食或情志伤脾，小儿脏腑娇嫩，造成脾胃受损，脾胃运化失司，食积不化，久则蕴湿生热，阻滞气机所致气血生成障碍终至厌食及发育迟缓。并归为“小儿疳积”病，治疗不单以健脾和胃为法，更注重清热凉血。
立法则选方药临证加减
依据小儿疳积病病机，李玉奇提出疳积病总的治则为清热消疳，健脾助运，并以此自拟除疳汤，药用：胡黄连6g，藿香6g，苍术6g，砂仁6g，山药10g，鸡内金10g，麦芽10g，山楂10g。临床辨证加减，获得较好的疗效。尤其处方中胡黄连为方中主药，清虚热，除疳热，厚肠胃，每每用之有效。
方中重用胡黄连为君药，除疳积发热，凉血导滞，此一味即可统领千军万马；麦芽、鸡内金、山楂消食健胃；藿香、苍术芳香醒脾，助运化湿；砂仁行气调中，和胃健脾；山药健脾益气，补虚固本。本方以胡黄连清血中郁滞为先导，郁热清，再配以消食健脾之药物化积除滞，补虚固本，消中有补，补中有消，药性温和，消不伤正，补不留邪，恰适于小儿脏腑娇嫩之体质。还特别指出：小儿疳积病程较长，常为虚实夹杂，辨证用药，以运脾开胃为基本治法，但必以清虚热为先，再论调补，否则多补无益。虚热内扰，单纯补脾无异于以薪助燃，只能加重火势，病必难愈。随症加减清热不可过于寒凉，化湿不可过于香燥，行气不可过于窜烈，健脾不宜壅补，养阴不宜滋腻，治疗贵在调理脾胃，用药长于和中。并指出以6个月之前以母乳喂养为主，若已添加辅食，在治疗之始，应辅以米糊喂养护胃，不可过早进补，待病情缓解后，逐渐过渡到正常饮食。
典型医案
医案一
潘某，女，四岁半。初诊日期：2000年10月。主诉：纳呆、纳差伴大便干一月余。病史：家长代诉。患儿平素喜食生冷饮食，近一月余纳呆纳差，大便干，4～5天一行。现症：纳呆纳差，大便干，4～5天一行，患儿形体偏瘦，口干，舌质红，苔薄黄，脉滑数。
诊断：（胃热阴伤，脾失健运型）纳呆（西医称为小儿厌食症）。
治则：清热消疳，健脾助运。
处方：除疳汤，药用：胡黄连6g，藿香6g，苍术6g，砂仁6g，山药10g，鸡内金10g，麦芽10g，山楂10g，陈皮10g，黄芩6g，黄连6g，6剂，水煎服，1剂/天。二诊：纳食增加，大便变软，1～2天一行，舌红减轻，去黄连，继服6剂。三诊：纳食正常，大便自调，舌淡红，苔薄白。
按纳呆、纳差当属脾胃纳运功能失调，胃为腑，属阳土；脾为脏，属阴土。胃病易实易热，脾病易虚易寒。故小儿厌食症常由胃热、胃失和降，脾虚、脾胃纳运失调引起。患儿平素胃中积热，耗伤津液，可引起腑失通降，出现大便干；平素喜食生冷饮食，损伤脾胃，脾失健运，胃纳失常，故见纳呆、纳差。故治疗本病应以清热消疳，健脾助运为治疗大法。在除疳汤基础上加陈皮以理气助脾胃运化，黄芩、黄连清肺胃之热以助通便。黄连、黄芩为苦寒之品，长期亦可损伤脾胃，小儿素体“元气未充，稚阴稚阳”，故中病即止。
医案二
岳某，女，11个月。初诊日期：1999年2月。主诉：纳呆伴大便稀溏半个月。病史：患儿母亲口述。半月前因上呼吸道感染，喂服清热解毒类中成药及头孢类抗生素后，患儿纳呆，进食量明显下降，并出现大便稀溏，日行4～5次，无脓血便。现症：纳呆，甚至拒绝进食，偶有恶心呕吐，肠鸣，大便溏，夜寐不安，面色无华，舌红，苔白腻，指纹紫。
诊断：（脾虚湿滞，郁而化热型）纳呆（西医称为小儿厌食症）。
治则：清热消疳，健脾助运。
处方：除疳汤，药用：胡黄连6g，藿香6g，苍术6g，砂仁6g，山药10g，茯苓10g，麦芽10g，陈皮6g，白豆蔻10g，栀子6g，6剂，水煎服，1剂/天。二诊：纳食增加，大便略成形，日行2次，肠鸣好转，无恶心呕吐，夜寐差略好转。舌红减轻，栀子减量为3g，加鸡内金10g，继服3剂。三诊：纳食基本正常，大便基本成形，日行2次，肠鸣好转，夜寐差好转，舌淡红，苔薄白。去栀子，继服3剂。四诊：纳食基本正常，大便基本成形，日行1次，舌淡红，苔薄白，脉平。
按患儿素体脾胃虚弱，加之服用苦寒药物后伤及脾胃，运化无权，脾虚湿滞，日久化热，出现脾虚，湿、食、热互结的虚实夹杂病证。
治疗此证，应考虑小儿素体“脾胃虚弱”的体质特点，以健运脾胃为主，兼顾化湿、消食、清热。本方中加少许栀子以清三焦之热，并随着病情缓解，逐渐减量，以防寒凉药物伤及脾胃，故中病即止。（姜巍 王垂杰 王辉 辽宁中医药大学附属医院）
桂枝汤是《伤寒论》首方，被称为“仲景群方之冠”，具有发汗解表，调和营卫之功。然而，笔者认为其主要功效并非发汗解表，而是助阳通阳。
桂枝汤并非仲景自创，早于《伤寒论》的典籍《汤液经法》即有记载，名为小阳旦汤。阳旦者，谓清晨旭日初升，阳光渐长。笔者认为桂枝汤特别适宜小儿。小儿为稚阴稚阳之体，阳气不断增长，但十分脆弱，易为邪气所伤，故需特别扶助。桂枝汤组方阳中有阴，刚中带柔，助阳之功温和而不乏力，尤适宜于小儿稚阴稚阳的生理特点。笔者临证用桂枝汤治疗小儿多种病证，疗效很好。
小儿外感发热症
桂枝汤治婴幼儿外感发热，取解表散风、调和营卫之功，加青蒿、白薇领邪外出，用于里热不清、卫阳已耗的发热。适用于三类小儿。第一类是婴儿，初次发热或发热不高者。婴儿稚阴稚阳之体，卫气弱，脏腑娇嫩，不胜清泄，宜凉温同用。第二类是城市中容易反复感冒的患儿。素体表虚多汗，每用西药发汗消炎，致阳更耗而邪尚恋，宜助阳，和卫透邪。第三类是南方地区夏季新感儿，多为空调过凉受寒，多见咽壁滤疱、喉部充血、手足心热之蕴热象，属外寒内热。
辨治：外感初起，体温在38.5以下；发热可时作时止，有汗；咽喉可红肿，但舌必淡苔必白；有的平素易感。
若苔白厚加羌活，手足心热加银柴胡，咽红甚加土茯苓。
小儿厌食症
桂枝汤治小儿厌食，取其通达扶助脾阳之功，加厚朴、神曲消食导滞。脾之运化实为脾阳之功能。小儿厌食症多因喂养不当，脾阳受困，气机不畅，升降失司，运化失常，完全的虚证少见。桂枝汤中桂枝配甘草可温通脾胃之阳，健运脾胃。脾阳通达则困能醒，滞能行，运化启动，气机畅达。桂枝汤消导功能稍不足，故加厚朴、神曲等药，此时忌用人参、白术等补剂。
辨治：患儿无其他病症，只表现纳少、食欲不振或消瘦、汗多，舌淡苔薄，苔腻，可加佩兰、五指毛桃。
小儿腹痛症
桂枝汤治小儿腹痛症，亦取其助阳通达之功，可加木香、槟榔行滞。小儿腹痛是儿科门诊的常见主诉，可由多种病因引起。无论寒热虚实，共同病理是不通则痛。桂枝汤助阳通阳，是属温通。《金匮要略》中有小建中汤治中焦虚寒腹痛，建中汤类方如大小建中汤，黄芪、当归建中汤，均治腹痛，临床多种功能性腹痛皆可用此方加减。
辨治：中焦虚寒，腹痛反复，平素食欲不振，形体偏瘦，乏力，舌质淡，苔薄白，脉弱。
若痛甚加白芷、延胡索；腹胀加藿香、厚朴；便结加虎杖、枳实。疗程1周。
小儿鼻炎
桂枝汤治小儿鼻炎，取散风通达、助阳固表之功，加防风、白术祛风固表。过敏性鼻炎是风邪所致，其病理基础是卫外不固。鼻为肺之门户，为肺卫之气所司，若肺卫之气不足，卫外不固，则风寒之邪侵犯肺卫，诱发鼻炎症状。临证选用桂枝汤，一则宣肺疏风，驱邪于外，二则益卫和营，固卫于表。
辨治：患儿长期鼻塞、鼻痒，喷嚏、流涕，涕清，时轻时重，伴面唇无华、汗多、易外感，舌质炎，苔薄白，指纹浮。
若鼻塞重加辛夷、细辛；鼻痒甚加银柴胡、荆芥；涕多用苍术、藿香。
小儿汗症
桂枝汤治疗小儿汗症，取调和营卫之功，加糯稻根、牡蛎可收敛固涩。桂枝汤有发汗和止汗双向调节的作用。小儿形气未充，藩篱不密，阳常有余，阴常不足，表现为营卫不和，症见汗多。小儿汗症虽见气虚、阴虚，但临床上以营卫不和之汗占多数。，营养、医疗水平的提高，使儿童体质得到很大的改善使然，故虚证减少，但因喂养不当及疾病等因素影响，营卫不和的小儿增多。
辨治：小儿无其他症状，表现为自汗或盗汗，全身或局部汗出，伴面色稍苍白、舌质淡。
若气虚甚加黄芪、白术，阴虚者不用。
小儿胸痹症
桂枝汤助阳通阳，可治小儿胸痹症，配伍薤白、丹参能活血开痹。儿科门诊多见以频繁出现胸闷、深吸气样呼吸为主症的心肌炎患儿，多因外邪入侵致心阳不振、气血瘀滞，故治宜振奋心阳，调达气血，行滞化瘀。《难经·十四难》曰：“损其心者调其营卫”。
辨治：心悸胸闷，频发深吸气，精神疲乏，面色稍苍白，舌质淡，脉细数或结代。
若胸闷重加瓜蒌、郁金，面色苍白加附子、西洋参，唇舌晦暗加红花、川芎，汗多加五味子、太子参。疗程2周。
小儿遗尿
古之治小儿遗尿，大多宗温肾固涩法，用桂枝汤可谓独辟蹊径。部分遗尿患儿，表现有卫气虚弱、腠理疏松、膀胱开合失司等症。足太阳膀胱经统摄营卫，主一身之表。小儿原本脏腑娇嫩，形气未充，若有其他因素加重卫气虚弱，营卫不和，则不仅有表虚卫外不固，膀胱经气亦虚，故膀胱开合失司，导致遗尿。用桂枝汤助阳调卫以充膀胱经气，使膀胱合开功能正常。
辨治：小便自遗，形寒体瘦，面色不华，易外感，多汗，舌质淡，苔薄白，脉弱。
临证可加黄芪、太子参之类。
桂枝汤通过助阳通阳，可出表入里，固虚达实，广泛应用于儿科肺、脾、心、肾系疾病。（罗光亮 广州中医药大学深圳医院）
患儿，女，13个月，于12月12日无明显诱因，突发呕吐，进食即吐，伴发热，最高39。就诊于太原市儿童医院，化验血常规：中性粒细胞8.16×109/L，中性粒细胞比率87.9%，淋巴细胞数0.77×109/L，淋巴细胞比率8.3%，CRP正常，腹部彩超未见异常，诊断为急性胃肠炎。给予口服补液盐，蒙脱石散，效不佳。服药2天呕吐加重，不能进食，泻下水样便，日10余次，精神萎靡。
后又就诊于山西中医学院附属医院。便常规化验便颜色：黄色，便潜血（－），便白细胞（－），便红细胞（－），脂肪球（++），轮状病毒（+）。给予酪酸梭菌活菌胶囊，醒脾养儿颗粒，口服中药葛根芩连汤加味，15日患儿仍精神萎靡，不能进食，大便10余次，水样便，无尿。
16日患儿家长慕名来到平遥县中医院治疗。见患儿口渴无尿，水样便，进食即吐，给予《伤寒论》的“利小便，实大便”的五苓散。方药：茯苓10g，白术10g，猪苓10g，泽泻12g，桂枝4g，水煎2次，1日1剂，分多次频饮，服药后大便次数明显减少，仍为水样便，能进食。
17日见小儿面色白光白，口渴减轻，考虑脾阳不足，给予五苓散合理中汤。方药：茯苓10g，白术10g，猪苓10g，泽泻12g，桂枝4g，干姜5g，党参5g，水煎1次，服1天，1剂服2天，痊愈。
体会：轮状病毒是引起婴幼儿腹泻的主要病因之一，其主要感染小肠上皮细胞。中医认为小肠主泌别清浊，小肠泌别清浊功能失常（便溏），膀胱气化失司，可见到五苓散方证（口渴，食入即吐，小便不利），治以“利小便，实大便”。患儿因面色白光白，吐泻太过，精神萎靡，伤及中焦脾阳，故合用理中汤，温补脾阳，健脾益气。1剂而定，2剂而愈，效如桴鼓。小儿病重用药剂量宜大，但宜少量多次频服，同时严密观察患儿的大小便、面色及饮食。禁食肥甘饮食、水果，可多食山药、米粥。（韩士承 山西省平遥县中医院）
天气变冷，我们经常可以见到浑身被裹得严严实实的小孩，包得像个“小粽子”一样，这不禁让我想起一句俗语：“三分饥和寒，能保小儿安。”
这里所说的“三分饥”并不是不让孩子吃饱，而是不要让孩子吃得过饱，每餐七分饱就足够了，因为小儿脾胃功能尚在发育之中，比较稚嫩，不能承受过多的食物，虽然需要水谷精微的营养，却不能多吃，吃多后反而容易出现消化不良等疾病。
中医认为小儿饮食不节，过食肥甘生冷，伤及脾胃，脾胃失司，受纳运化失职，升降不调，乃成积滞。积滞日久，脾胃更伤，转化为疳。脾胃虚寒薄弱，则乳食难以腐熟，而使乳食停积，壅聚中州，阻碍气机，时日渐久，致使营养失调，患儿羸瘦，气液虚衰，发育障碍。
婴幼儿的胃不像成人那样呈垂直位，而是处于横位或半横位，平时正常喂养之后，为了避免宝宝呕吐，也需要把宝宝竖抱着拍拍背，使胃内空气排出来。如果宝宝吃得太饱，胃内食物过多，空气难以排出，就很容易出现呕吐的症状。吃得太饱容易加重小儿胃肠道的负荷，无论是胃肠道的蠕动还是分泌的消化液，都不能满足过多食物的消化和吸收，从而容易出现腹胀、腹痛、便秘、腹泻等问题。吃得过饱会刺激胃肠道血运加强，从而增加心脏的负担。而人在饥饿状态下，会促进脑垂体更多地分泌生长激素，可刺激儿童骨骼生长。因此，每次给宝宝喂奶不要太饱，否则会阻止生长激素分泌，让孩子长不高。
“三分寒”指的是孩子不应该穿得过多、过暖。中医认为小儿是纯阳之体，天性活泼、好动，新陈代谢相对较快，而且活动量较大，孩子的产热速度快于成年人。穿得过多、过暖，会使孩子散热困难而出汗过多，并浸湿孩子的贴身衣服。这种情况下，被寒风吹过更易感冒，还容易诱发湿疹、汗斑等一些皮肤病。
对于孩子，不光要少穿衣，晚上也不能盖太厚的被子。厚厚的被子会压迫孩子的肺部，使胸廓的扩张程度受限，导致肺的通气量和供氧量相应减少，使其不同程度地出现呼吸急促等缺氧的现象。厚被子透气能力差，导致被子里的温度高，会大大增加1岁以内小孩得“捂热综合征”的几率，如果没有及时处理，有可能还会有生命危险。
另外，被子里的高温还会使小孩体表毛孔扩张，起床时稍不注意，冷空气就会很容易地通过毛孔侵入肌肤而使其致病。
家长们要让孩子的皮肤、呼吸道等“第一道防御门户”尽早接触到外界的寒冷环境，尽快适应外界环境的气候变化及寒冷刺激，逐渐提高其御寒能力，进而提高体温调节中枢的调节能力，最终达到提高宝宝抵抗力、减少患病几率的目的。（王红蕊）
门诊来了一个4岁的小女孩儿，小名叫晗晗。
晗晗胆子特别小：在家，她不敢一个人在客厅里玩，必须有大人陪着；在幼儿园，她不敢跟小朋友们玩，喜欢自己玩；听到大的声音、看到体型大的动物、听神话故事也会表现出惊恐的样子；入睡慢，睡眠不踏实、容易惊醒，有时还说梦话。
听了妈妈的描述，我认为这个孩子存在心胆气虚的问题。当我看她时，她的眼神很快躲开了，眼皮低垂下来，不敢直视。她的这个表现，说明孩子胆子小，性格内向，确实存在心胆气虚的问题。我观察晗晗发现：面色淡黄没有光泽，鼻梁有青筋，毛发稀疏色黄、身材矮小瘦弱、比同龄人要矮小。接下来我问孩子的妈妈：“这个孩子不爱吃饭、吃得少、吃得慢，对吗？”妈妈说是的，说孩子还有一个不好的习惯：爱舔东西或者嘬东西。这个习惯是肝郁的表现。晗晗舌质淡红瘦薄，苔薄白，有齿痕。基于以上的症状和体征，我明确了诊断，孩子属于心胆气虚、肝胃不和、脾肾亏虚证。
考虑到孩子年龄小，很难坚持吃汤药，并且体质的调理也不是三五剂药就能奏效的，所以我给孩子用甜润的膏方调理体质。
膏方药物组成如下：竹茹15克，炒枳壳12克，清半夏12克，陈皮9克，茯神15克，炙甘草9克，夏枯草15克，百合15克，苏叶12克，藿香10克，焦神曲12克，焦麦芽12克，焦山楂12克，焦槟榔10克，生白术15克，煅牡蛎15克，浮小麦15克，珍珠母15克，炒莱菔子15克，党参15克，黄精15克，石菖蒲12克，远志9克，山萸肉15克，熟地15克，泽泻12克，丹皮9克，补骨脂12克，牛膝12克，生黄芪15克，当归10克。7剂，制作膏方一料，饴糖收膏。每次15克，一日两次，温开水调服。
开了膏方后，我告诉孩子妈妈对孩子饮食、起居、情志的调护方法：（1）禁食生冷、油炸、甜腻、黏硬等食物，不给孩子吃零食，三餐定时定量有规律。（2）多带孩子晒太阳、多进行户外运动；（3）不要让孩子上太多的兴趣班，不要打骂说教孩子，经常对孩子微笑、大笑，给孩子营造轻松活泼有爱的家庭环境。
晗晗服用了1个月膏方，又来复诊。复诊时像换了一个人一样：体重增加3斤、身高增长3厘米；面色由淡黄转为红润；双目由胆怯变为有神采；表情由淡漠转为面带微笑；对答流利，语声增大；在诊室里走来走去，看到我桌子上的小贴画儿，敢主动来拿着玩。
妈妈高兴并感激地说：自从吃了膏方，孩子食欲大开，进食速度加快，不挑食，食量增大，舔东西嘬东西的次数明显减少。入睡增快、睡眠转实、不容易惊醒。孩子的胆量变大，可以自己一个人在客厅里或者自己的房间里玩耍，大人不陪伴也不会害怕。性格开朗多了，在幼儿园可以跟小朋友一起玩，还喜欢上了跳舞！
古人讲“效不更方”，我又继续为孩子配了一料膏方，巩固疗效，因为脾胃功能的调整不是一蹴而就的，需要将脾胃的功能调整到一个正常的状态并形成惯性，然后停药后，注意饮食禁忌，脾胃的功能就能按照良好的惯性进行工作。
分析：孩子鼻梁有青筋、食欲不振、食少、喜欢嘬东西，这是肝胃不和的表现；体瘦、面色萎黄是脾气虚的表现；毛发稀疏色黄、身高偏矮提示肾气不足；胆小易惊、睡眠不实、不合群，是心胆气虚、痰浊扰神的表现。治疗应该疏肝利胆和胃、健脾补肾增智。胆喜温，虚则寒，寒则不眠、胆小易惊，所以我用温胆汤理气化痰、和胃利胆；加龙骨、牡蛎、珍珠母，重镇安神定惊；用四君子汤和保和丸健脾开胃、增进食欲、预防食积；用六味地黄丸加黄精、牛膝、补骨脂、黄芪、当归，益肾健骨、补益气血、增高助长。诸药配合，再熬成甜润的膏方，口感极佳，孩子能坚持喝药调理体质，故一个月后，孩子的体质、性格得到很大的改善。（张惠敏 北京中医药大学）
孩子长大个 中医有“高方”
摘自2025-1-10中国中医药报
孙茜 江苏省中医院
孩子的身高很大程度上会影响到未来生活、职业、交友等多个方面，虽然俗话说“有苗不愁长”，但家长们无一例外，都十分关注孩子的生长状况，希望孩子的身高能更有优势。对于“孩子未来能长多高”这个问题，焦虑的家长有不少。江苏省中医院儿科主任医师叶进介绍，孩子要长大个，中医药也有“高方”。
晚长和长得快可能都需要干预
叶进介绍，人体最终身高75%取决于遗传因素，但是外在因素如环境、营养、内分泌等也不容忽视。即便是父母身高较高，如果孩子在青春期开始时基础身高比较低，青春期又没有充分生长，那成年终身高也不一定理想，可能出现长不到遗传靶身高（根据儿童父母的身高计算出来的该儿童的遗传身高值）的情况。只有通过均衡营养、积极锻炼、睡眠保障、疾病预防等科学的身高管理，使儿童各个时期身高在中位数左右，其终身高一般可达到甚至超过遗传靶身高。
“孩子现在身高不高，是不是属于晚长型？”“我家孩子是班上的大高个，以后身高肯定不用愁了！”家长们有这样的想法，可能就踩入了误区。
叶进表示，每个孩子都有自己的生长速度，但整体来讲是有规律可循的，身高增长有婴儿期和青春期两个高峰期。小儿出生时身长平均50厘米，前3月身长增长约11~13厘米，约等于后9月的增长值，第一年能长高25厘米，第2年身长增长速度放缓，约10~12厘米，2岁以后身高每年增长6~7厘米。青春期是儿童到成人的过渡期，性激素与生长激素协同作用，引起青春期生长突增。但在进入青春期前可出现暂时性生长缓慢，随后出现身高快速增长，继之减速至最后停止生长。
“晚长”在医学上指体质性青春发育延迟，表现为男孩14岁、女孩13岁第二性征未发育，具体表现为男孩睾丸容积＜4毫升，女孩13岁未见乳房发育或16岁后仍未见月经来潮，骨龄正常或稍落后，甲状腺激素和生长激素分泌正常。如果孩子身高不高，盲目等待“晚长”，可能导致延误诊治。
如果有些孩子近期身高增长快速，明显高于同龄儿童，需要检查孩子的性发育情况，拍摄骨龄片。如果是青春早发育或者性早熟，其骨龄可能提前，使生长潜力受影响，骨骺提前闭合，缩短骨骼的生长发育期，造成成年终身高偏矮。
加速长个不能光靠生长激素
2021年，《儿童体格发育评估与管理临床实践专家共识》指出：0~2岁儿童生长速率＜7厘米/年，2~4岁生长速率＜5.5厘米/年，4~6岁生长速率＜5厘米/年，6岁至青春期前生长速率＜4厘米/年，青春期生长速率＜6厘米/年，可考虑为生长发育迟缓。一旦发现身材矮小，首先要查出病因，进行针对性治疗。
现在很多家长都知道“打针”可以帮助孩子长个子。叶进提醒，注射用重组人生长激素是目前西医治疗儿童矮身材的主要药物，需每天或每周皮下注射，可改善患儿终身高。但其使用还存在一定的风险，包括股骨头滑脱、脊柱侧弯、颅高压、胰岛素敏感降低、甲状腺功能减低、诱发肿瘤、水钠潴留等。
中医药治疗儿童身材矮小经验丰富，效果也获得了临床验证。矮身材的病因多为先天禀赋不足，亦有后天调养失宜所致。小儿脾常不足、肾常虚，若先天胎禀怯弱，肾精亏虚，骨髓生化乏源，肾之阳气不能温煦养骨，骨骼生长缓慢则身材矮小；若后天饮食失节，或因疾病影响导致脾运不健，肾之精气无以充养，则生长发育缓慢。根据中医“脾肾互赞”理论，江苏省中医院治疗儿童矮身材多以益肾健脾为大法，以四君子汤合左归丸加减化裁而成小儿助长方，党参、炙黄芪、炒白术、茯苓、山药等诸药合用，共奏补肾填精、健脾助长之功。
此外，临床也可采用一些中医特色治疗，如穴位贴敷、刺四缝穴、小儿推拿等，均可有效改善儿童体虚易感冒、咳嗽、厌食等症状。
做好身高管理注意这两点
儿童生长发育阶段的身体形态变化较大，充分了解各阶段生长发育的特点、规律，及早发现问题，对促进儿童健康生长十分重要，因此家长要做好孩子身高的科学管理，具体做法如下。
第一，定期测量身高，做到“三同”，即同一时间、同一测量尺、同一测量人。在某一年龄阶段的增长值即为生长速度，由于身高的个体差异性，生长速度更能真实反映儿童的生长状况。
第二，利用生长曲线图进行生长监测。生长曲线图标示方法为百分位法，P3即3%，如果孩子处于P3位置，表明有97%的孩子身高超过自己。P3、P25、P50、P75、P97为主百分位线。每个儿童有自己的独立生长轨道，在P3~P97之间均属正常。若生长曲线偏离原稳定的生长轨道，超过1条主百分位线时需适当增加生长监测频率，超过2条主百分位线时需及时至生长发育专科诊治。
不同时期科学喂养小贴士
婴儿期
推荐纯母乳喂养至6个月，6月后添加辅食。辅食添加注意由少到多，由薄到厚，由一种到多种，循序渐进。母乳喂养可持续至2岁。
幼儿期和学龄前期
培养良好的进食行为和卫生习惯，鼓励儿童用餐具进餐，培养独立生活能力。此阶段儿童易感外邪，易偏食、纳食欠佳，治疗上应健脾助运。
学龄期
荤素搭配，摄入优质蛋白，日奶量400~500毫升，多吃蔬菜水果。合理安排作息时间，3~5岁每天睡眠10~13小时，6~12岁每天睡眠9~12小时，13~18岁每天睡眠8~10小时。每周至少3天进行60分钟以上的中高强度身体活动，多做跳绳、羽毛球等跳跃性和伸展性运动，不做举重、哑铃、沙袋等负重运动。此阶段，儿童学业压力较大，思虑过度易伤心脾，治疗宜益气养血、健脾养心。
青春期
青春期骨骼发育迅速，需要摄入充足的乳制品。矮身材儿童青春期以肾虚为主，治疗上应以补
肾为要，佐以健脾。
核心提示：川崎病是一种急性、发热、出疹性疾病。有自限性、急性期后多能自愈，约1%～2%死于心肌梗死或动脉瘤破裂。近年来，川崎病发病率有增加趋势引起人们的广泛关注。
川崎病是一种急性、发热、出疹性疾病，1967年由日本的川崎富作医生首先描述，并命名为“皮肤黏膜淋巴结综合症”。之后，欧美国家开始报道本病。我国于1978年报道川崎病相关资料。本病主要累及婴儿和年幼的儿童。约20%～25%未经治疗的川崎病患者发生冠状动脉瘤或扩张，严重者可威胁患儿的生命。川崎病在亚洲人群中
川崎病好发于5岁以下，至今病因未明，典型川崎病诊断标准：发热≥5d，并具有以下主要临床表现5项中4项或以上：双侧眼球结膜充血，口唇和口腔改变（口唇红，杨梅舌，弥漫口腔及咽部充血），多型性皮疹，四肢末端改变（急性期手足硬性水肿、掌趾及指趾端红班、恢复期甲床皮肤移行处膜样脱皮），颈部淋巴结肿大。需注意5项指标不是在一个时间点同时出现，应动态观察。若发热≥5d，主要临床表现不足4项，但是超声心动图或血管造影发现有冠状动脉病变者，也诊断为典型川崎病。
实验室指标异常主要有血沉增快、C-反应蛋白增高、白细胞计数升高并出现核左移、血小板计数升高等。
近年来，轻型和不典型川崎病病儿增多，约占10%～20%。对不典型川崎病的诊断是当前人们普遍关注的问题。不明原因发热≥5d，伴有其他诊断标准5项中2项或3项，结合实验室检查及超声心动图变化可考虑不典型川崎病诊断。
关于川崎病的鉴别诊断在临床工作中十分重要。因为川崎病的临床表现为非特异性，所以在诊断中需要排除其他疾病。如猩红热、EB病毒感染、药物性皮疹、麻疹等。
川崎病的治疗
小潘，女，32岁，4月17日在一家妇幼保健院生下一婴儿。正当全家为新生命的诞生欢喜时，不料，婴儿在出生第二天面目全身金黄，主管医师诊断为婴儿黄疸。第三天，婴儿抽血检验报告其肝功：直接胆红素13.0umol/L，总胆红素369.1umol/L，间接胆红素356.1umol/L，α-羟丁酸脱氢酶370.00U/L，乳酸脱氢酶475.00U/L，γ-谷氨酰转移酶204.3U/L，诊断为溶血性黄疸。患儿病情严重，建议产妇次日出院，送婴儿到上级医院进行换血治疗。第4天上午出院，小潘觉得婴儿才出生4天，就要接受换血治疗，实在不忍，故求治于中医。
《金匮要略·黄疸病脉证并治》曰：“黄家所得，从湿得之。”指明黄疸形成与脾湿相关。“脾色必黄，瘀热以行。”强调阳黄是因湿阻脾胃，湿遏热郁，瘀热在里，浸淫血脉，伤及肝胆，而发黄疸。正如清代医家唐宗海认为“一个瘀字，便见黄皆发于血分。”一语道破张仲景辨治因瘀致黄的奥秘。
患儿母亲体胖多湿，禀受浊湿，蕴于脾胃，郁遏湿热，瘀滞血脉，损伤肝胆，肝失疏泄，胆汁外溢，便生黄疸。辨证为阳黄，湿重于热，治法方药当宗张仲景《金匮要略·黄疸病脉证并治》：“诸病黄家，但利其小便。”“黄疸病，茵陈五苓散主之。”故方拟茵陈五苓散加减。
处方：茵陈30克，猪苓30克，茯苓30克，白术10克，泽泻10克，白芍30克，丹参20克，虎杖10克。
方中猪苓、茯苓、白术、泽泻甘淡健脾利湿；白芍、丹参养肝调经行瘀；茵陈、虎杖利湿清热消疸。水煎煮，只供母亲服用，患儿通过母乳吸收治病。忌食肥甘厚味，香燥辛辣之品，以免生湿助热。
小潘服药1天后，盛一盆清水为婴儿洗澡，婴儿在盆中撒尿，可见清水瞬间变绿，且能看到水中游离的绿色小颗粒。自此，患儿黄疸开始逐渐消退。2剂药尚未服完，婴儿黄疸消失，半月后经抽血检验复查，肝功指标均属正常。
哺乳期婴儿黄疸为何能采用母亲服药哺乳的治疗方法？这不是别出心裁，而是亲身临床感悟。笔者曾治一婴儿，酣睡不食，查体温正常，呼吸均匀，双手三关指纹微见紫红。询问产妇饮食及婴儿喂养有何异常，得知昨日中午为婴儿举办满月酒，产妇在高兴之际饮了点酒，于是想到母亲饮酒，酒气入胃，归于肝胆，上输乳中，婴儿吮奶醉酒所致。悟出既然母亲饮酒哺乳使婴儿醉酒，也可由此用之醒酒，即用张仲景《伤寒论》葛根黄芩黄连汤（葛根60克、黄芩10克、黄连10克、甘草6克），水煎服。母亲服用后，患儿目醒吮奶。由此感悟获得哺乳期婴儿患病可秉用母亲服药哺乳的治疗新方法。
乳房为妇人奇恒之腑，经络密布，联络脏腑，赖以脾胃水谷精微化生，肝血濡养，肾精资生，能藏能泄。哺乳期，乳房隆起，乳腺分泌旺盛，乳汁滋生充足，乳汁储藏排泄协调通畅，满足婴儿吮乳需求。因此哺乳期母亲服入治疗婴儿黄疸药物，转输乳中，使婴儿通过吮乳吸收。而且乳汁是母体气液精血的化生，能滋养婴儿脏腑，使精血有情之品与中药气味相并，乳房络脉而生，婴儿吸收后，能和调脏腑，疏利血脉，渗利浊湿，驱逐瘀热，有扶正祛邪之妙。婴儿为稚阴稚阳之体，不能直接使用药物时，用此法能收到事半功倍之效。（邵章祥 成都市龙泉驿区中医院名医传承工作室）
全国名中医姚希贤致力于中西医结合消化病研究60余年，师古而不泥古，勤于思考，在肝病的临床治疗中注重“辨病与辨证相结合”，对于肝炎肝硬化晚期重度黄疸合并顽固性腹（胸）水、电解质紊乱方面有丰富的经验，尤其在难治性黄疸的辨证施治方面见解独到。
辨治特点
辨病辨证相结合姚希贤认为在诊治疾病时要做到“辨病与辨证相结合”，在临床上治疗黄疸病证时，首须对之做出明确疾病诊断，是肝炎、胆石症，还是肿瘤。对诊断为病毒性肝炎者，需明确为何种类型肝炎，是甲型、乙型肝炎还是其他类型肝炎，亦需明确是急性肝炎还是慢性肝炎。若为慢性肝炎，还须判断有无肝纤维化、肝硬化。在明确诊断、病因后，根据疗效确定采用治疗方法，用西医疗法、中医疗法还是采用中西医结合疗法。对采用中医药治疗者，临床情况复杂，患者体质迥异，差之毫厘，则有可能谬以千里，姚希贤认为应根据患者具体情况，不能拘泥于成法，更不能简单地见黄退黄，而应详辨患者阴、阳、寒、热、虚、实之不同，辨证论治是优化疗效的关键。
灵活运用活血药对于肝硬化患者多伴有凝血功能障碍，在活血化瘀药物的选用上多谨慎。姚希贤临床治疗急慢性肝炎中，观察辨证选用水红花子、丹参、赤芍、西红花等活血化瘀药物，能够促进肝细胞代谢，改善肝细胞损伤，具有良好降酶、改善血清转氨酶活力、防止肝坏死的作用。现代中药药理研究证实，水红花子具有消瘀破积、健脾利湿的作用；三七等药物能够改善肝硬化、促进肝功能恢复等作用。
祛邪当需扶正气姚希贤在辨证治疗急慢性肝病中注重“衰其大半而止”，将丹参、赤芍、红花等活血化瘀药与益气健脾中药联合应用，使祛瘀而不伤正，同时瘀血得祛，胆络通畅，溢泄有度，利于黄疸的消退，同时在临床慢性肝炎的治疗中具有逆转肝纤维化、改善肝功能等作用。姚希贤提到清热解毒药多苦寒伤正，只有正气充足才能祛邪外出，故正气不足祛邪不利者常有，辨证用药中多加用黄芪、当归、茯苓等健脾扶正，以助祛邪外出，同时防苦寒败胃，同时在慢性肝病的动物实验中观察到，丹参、黄芪联合应用，具有改善急慢性肝损伤动物血清转氨酶活力，促进肝细胞再生，抑制胶原纤维增生，同时促进已形成胶原纤维降解和肝纤维重吸收。
典型医案
医案一：患者某，男，29岁，主因“腹部胀满1年，身目黄染3个月”于2017年7月17日住院治疗。既往酗酒病史1年，曾于外院诊断为“酒精性肝硬化”，病毒性肝炎相关检查阴性。刻下症见：腹部胀满，右胁肋疼痛，情绪抑郁，身目黄染，面色晦暗，倦怠乏力，恶心无呕吐，纳差，尿黄如浓茶色，便溏色淡黄。舌质暗红，苔白腻，脉弦细滑。上腹部CT：肝脏体积缩小，肝硬化；巨脾；胆囊结石；腹腔积液。姚希贤结合患者舌脉，辨证为肝郁化火、脾虚湿热型黄疸，以清肝解郁，健脾利湿退黄为治疗大法，拟方：丹参25g，生黄芪30g，牡丹皮9g，赤芍40g，三七粉（冲服）6g，生地黄25g，麸炒白术8g，茯苓12g，水红花子9g，茵陈20g，炒栀子6g，生大黄6g，泽泻18g，盐车前子（包煎）30g，猪苓9g，豆蔻（后下）8g。7剂，水煎服，日1剂，早晚分服。
患者服药7天后身目黄染较前好转，腹胀满、乏力好转，小便量增多，双下肢色素沉着较前减轻，舌暗红，苔薄白，脉弦细滑。根据患者舌苔脉象变化，原方加炒苍术9g以健脾燥湿，藿香9g理气化湿，继续服药2周。出院后1个月随访患者，病情稳定。
按患者平素情绪抑郁，易致肝气郁结，且因嗜酒过度（酒疸）损伤中土，日久导致湿热内生，湿热交蒸肝胆，胆汁不循常道，泛溢肌肤则身目黄染。湿热内蕴肝胆，阻滞气血，气滞血瘀，经络不通则右胁肋疼痛。湿热困阻中焦则胸闷脘痞，纳差、腹胀。肝气郁结，克伐脾土，脾失健运，亦可影响肝的疏泄，两脏相互影响，形成气滞湿阻。“见肝之病，知肝传脾”，肝脾俱病，气郁血瘀湿阻，隧道壅塞则气、血、水互结于腹中。患者大量腹水，腹部胀满，方用茵陈五苓散加减以清肝解郁，健脾利湿退黄。方中茵陈、栀子、大黄清热解毒，利湿退黄；茯苓、猪苓、泽泻、车前子淡渗利湿，通利小便；黄芪、白术益气健脾化湿，防药物苦寒败胃；豆蔻芳香化浊，醒脾开胃，宣畅气机以助化湿退黄；丹参、赤芍、水红花子、牡丹皮、三七粉凉血活血，软肝散结。患者肝硬化失代偿期，凝血功能障碍，皮肤瘀斑，重度黄疸，姚希贤独辟蹊径，辨证使用活血化瘀药物治疗黄疸，同时配合清热滋阴药物以凉血消瘀，皮肤瘀斑也有显著改善。
医案二：患者某，男，55岁，2017年6月9日初诊。诉因身黄、尿黄10天，加重7天入院。入院主症：周身皮肤黄染、瘙痒，目睛黄染，色黄鲜明，疲乏无力，口干口苦，脾气急躁易怒，心烦，右胁肋憋胀不适，无恶寒发热，腹胀纳差，夜寐可能止血活血也能补益气血，小便浓茶色，大便日1~2次，大便色淡黄，舌质红，苔黄腻，脉弦滑。查体：体温36.7，血压125/80mmHg，心率85次/min，呼吸20次/min。周身皮肤及巩膜黄染，未见肝掌及蜘蛛痣，无皮下出血点。心肺查体（-）。腹平坦，柔软，肝肋下2指可触及、质软，脾肋缘下1指可触及、质软，肝区叩痛，移动性浊音弱阳性，肠鸣音正常存在。肝胆胰脾彩超：胆囊壁增厚水肿；胆囊内沉积物；脾大。上腹部CT示：考虑肝内多发囊肿；肝周积液；胆囊炎，胆囊结石；脾大。肝病筛查、自身免疫性肝病及EB病毒相关抗体阴性。尿液分析：尿胆红素（+++），尿胆原（-）。诊断：（肝胆湿热阳黄型）黄疸（西医怀疑为肝功能异常药物性肝损伤、急性病毒性肝炎病原学待查、胆汁淤积性肝病、胆囊结石证）。辨证为肝胆湿热型黄疸。方药以清利肝胆湿热为大法，予茵陈蒿汤加减，处方如下：丹参25g，黄芪20g，赤芍40g，西红花（单包）1g，牡丹皮9g，醋香附9g，厚朴9g，麸炒白术8g，茯苓12g，泽泻18g，水红花子8g，炒鸡内金8g，茵陈30g，生大黄6g。日1剂，水煎取汁300mL，早晚温服。
服药5天后患者周身皮肤黄染好转，皮肤瘙痒减轻，口干口苦减轻，纳食转佳，腹胀满减轻，小便深黄色，大便偏稀，日2~3次，色淡黄，舌质红，苔薄黄腻，脉弦滑，根据患者舌脉症调整中药处方，原方生大黄减量至3g，加川楝子9g，郁金9g，行气疏肝解郁，加栀子6g，清利三焦湿热，继续服药7天。患者周身皮肤黄疸及瘙痒好转，巩膜黄染减轻，仍诉疲乏无力，口苦，大便黏腻不爽，调整中药处方，原方去大黄，丹参加量至30g，黄芪加量至30g，加当药15g，桂枝9g，服药7天后，患者诸症好转出院，随访半年患者肝功能正常，无黄疸及皮肤瘙痒。
按患者中年男性，术后体虚，外感湿热毒邪，湿热内蕴，熏蒸肝胆，胆汁不循常道，泛溢肌肤则发为黄疸。热为阳邪，热多湿少，则黄色鲜明。治疗当以清利肝胆湿热为大法，方以茵陈蒿汤加减，方中茵陈、大黄、泽泻清热利湿、通腑化浊；茯苓、白术、黄芪健脾化湿；丹参、赤芍、西红花、水红花子、牡丹皮凉血活血，通络散结；厚朴、香附疏肝行气；鸡内金健脾和胃。二诊加川楝子、郁金行气疏肝解郁，栀子清利三焦湿热。三诊时患者皮肤黄染及瘙痒改善，黄芪加量以扶正祛邪，丹参加量以活血通络，祛瘀生新，加当药清利肝胆湿热，佐以桂枝温阳化湿。当药味苦、性寒，归肝、胃、大肠经，具有清热、利湿、健胃的功效，有研究显示当药中含有獐牙菜苦苷，能够改善四氯化碳导致的急慢性肝损伤。（杜姚
杜朋丽 郭子敬 张云凤 才艳茹 杨倩
钱英运用固肾退黄法治疗黑疸病
摘自2023-3-31中国中医药报
张丽丽 胡建华 李丽 首都医科大学附属北京佑安医院中西药结合中心
全国名中医钱英是首都医科大学中医药学院主任医师、教授，长期从事中医肝病临床及科研教学工作，是著名肝病专家关幼波学术思想主要继承人之一，擅长治疗慢性肝炎、肝硬化、肝癌、自身免疫性肝病等。临床典型的黑疸病患者较少，但多种肝病均可导致黑疸病发生，如慢性乙型肝炎肝硬化、胆汁淤积性黄疸、酒精性肝硬化、原发性胆汁性肝硬化等病。《肘后备急方》中有云：“疗黄疸变成黑疸者多死。”表明黑疸病病情较重，预后较差。钱英在治疗黑疸病方面，有自己独特的临床经验，现浅析其固肾退黄法治疗黑疸病的相关经验，以期为临床治疗黑疸病提供思路。
治疗方法
提出固肾法治疗黄疸
钱英“肝病固肾”的理论基础为肝肾同源。肝肾同源在《黄帝内经》中已有丰富的论述。明•李中梓《医宗必读》中首次正式提出乙癸同源，肝肾同治的说法。因肾藏精，肝藏血，肝为肾之子，肾精可化为血藏于肝，精血互生是乙癸同源的物质基础。病理状态下肾精亏损可致肝血不足，肝失疏泄也可导致肾精亏损，肾之阴阳影响肝之阴阳，其提出“东方之木，无虚可补，补肾即以补肝……壮水之源，木赖以荣”，即为肝肾同治。钱英强调：久病及肾，肝肾同源，肾藏元阴，肾阴为肝体之本，肝阴虚日久必累肾阴不足。
治血
治疗黄疸时，活血乃常用治法，而瘀血的病机各有不同，需分清主次，伴有瘀热者，凉血活血，多用丹皮、赤芍、紫草、茜草、生地、白茅根、小蓟；伴有血虚者则多用川芎、三七、泽兰补血活血；病久者多为沉寒痼瘀，用桂枝、苏木、鸡血藤以温通活血。钱英认为在治疗过程中出现病机转变时要随证加减变化药方。
化痰
钱英常用的化痰药为杏仁、橘红、莱菔子、瓜蒌。杏仁多用来治疗寒痰。《本草纲目》中记载橘红下气消痰，具有行气化痰之效。莱菔子有消食化痰，下气定喘之效，患者纳食不佳伴有痰时选用莱菔子效果更好。《本草纲目》中记载：瓜蒌润肺燥、降火、治咳嗽、涤痰结、止消渴、利大便、消痈肿疮毒。临床上肺热燥咳，痰黏不易咳出时，用瓜蒌。
解毒
中药中清热解毒之品众多，钱英根据上、中、下焦热的不同程度对症选药。偏上焦热甚者选栀子、金银花、连翘、黄芩；中焦热甚者选黄连、大黄；下焦热甚者则用草河车、蒲公英等。
典型医案
邹某，男，63岁。既往在当地医院明确诊为原发性硬化性胆管炎，予熊去氧胆酸胶囊250mg/粒，2粒/次，1次/天，多烯磷脂酰胆碱胶囊228mg/粒，1粒/次，3次/天治疗。2018年11月1日慕名来找钱英诊治。现胃胀，乏力，口干不思饮，手足刺痛，小便色红，大便日行4～5次，排便不畅，近日有1次黑便。目黄，唇黑，面黑，杵状指阳性，舌暗红，苔黄厚腻，舌下静脉瘀色黑，脉弦滑数。
诊断：（湿热困阻型）黑疸病（西医称为原发性硬化性胆管炎）。
治则：固肾和胃退黄法。
方药：茵陈80g（先煎），炒栀子、川朴各10g，白薇20g，地骨皮、青蒿各15g，大腹皮、大腹子各12g，熟大黄3g，元明粉4g（后下）水煎服，每天半服。
12月13日二诊：患者胃胀明显好转，全身乏力稍有好转，手足仍有刺痛，口干喜温饮，小便色如红茶，大便日行4～5次，呈条状。舌暗红，苔黄厚，脉弦滑数。诊断同前，治以通络活血凉血法。上方减熟大黄、玄明粉，加赤芍15g，草红花10g，薏苡仁20g，当归12g，羚羊角粉、水牛角粉各3g。水煎服，每天半服。同时配合大黄虫丸1丸/次，1次/天，巩固治疗。
按
患者为典型的黑疸病患者，其面黑、乏力为肝久病而虚损、气血两伤所致；木旺乘土，肝脾不调则出现胃胀，大便次数增多，排便不畅等症。黑便是为湿邪入内，困于脾土，肝气不舒，血瘀气滞，出现肝不藏血之症。钱英根据患者病机，准确立法，先以茵陈蒿汤退黄，加用地骨皮、白薇滋肾阴清虚热；后又以赤芍、草红花、当归活血以利退黄。因患者面色黑，胃胀，眼眶周围色黑，据《金匮要略•血痹虚劳病脉证并治》中说：“五劳虚极羸瘦，腹满不能饮食……肌肤加错，两目黧黑，缓中补虚，大黄虫丸主之。”加用大黄虫丸巩固疗效。患者临床症状改善，实验室指标检测结果较前明显好转
从湿、瘀、气滞论治黄疸
摘自2023-4-27中国中医药报
章优幽 四川省成都市郫都区第二人民医院
黄疸，中医又谓“黄瘅”，主症为小便黄、目黄、身黄，包括西医学的溶血性黄疸、阻塞性黄疸、肝细胞性黄疸、血液胆红素异常升高等疾病。《黄帝内经》最早记载了黄疸，提出“溺黄赤，安卧者，黄疸”。《金匮要略》将黄疸分为黑疸、女劳疸、酒疸、谷疸、黄疸五种。《景岳全书》论述“胆黄证”时谓“凡此数证，皆因伤胆，盖胆伤则胆气败而胆液泄，故为此证”。
黄疸发病内因多为正气不足、脾胃虚寒，外因多为饮食不节、感受外邪，内因与外因往往相互作用。笔者认为黄疸的主要病机为气滞、血瘀、外湿，临证运用化湿、理气、祛瘀三法论治黄疸，收效显著，现简述如下。
从湿论治
湿邪在黄疸发病中具有重要作用，如嗜食酒肉肥甘、饮食不节又外感湿邪等，损伤中焦脾胃，脾主运化水湿而喜燥恶湿，最终致脾胃传输、运化功能受遏，阻扰肝胆，致其疏泄失控，胆汁无法渗入血分而发为黄疸。可见黄疸的基本病机为脾虚湿阻，病情日久则夹热、夹瘀，阻滞气机，湿热、瘀滞等病理产物互相影响，虚实夹杂，互为因果，加重病情。
黄疸的治疗关键是清利湿热，为了达到清利湿热的目的，往往还需要通利二便，以求快速退黄。临证治疗黄疸时，要根据热和湿的偏重，综合使用利水化湿、健脾利湿、利湿泻下药物治疗。可选用清热利湿泻下药物如黄芩、金钱草、大黄、茵陈、蒲公英、田基黄、虎杖、山栀、夏枯草，亦可选用健脾利湿退黄药物如茯苓、山药、黄芪、白术、苍术、扁豆、生薏苡仁等，以及利水化湿药物如葶苈子、白茅根、车前子、猪苓、大腹皮、泽泻等。
从气滞论治
黄疸的发病与肝郁不疏引发的气机郁滞有直接相关性。笔者在临证中发现，肝气郁结往往会导致胆汁无法顺利排出，从而引发黄疸。因此，临证治疗黄疸时，以祛湿退黄为基础，辅以理气法治疗，往往收效较佳。笔者临证治疗黄疸常用理气药物包括佛手、郁金、柴胡、延胡索等。而在临床实际中，只要是能够疏通气机的治疗方法，都可以视为广义的理气法，例如宣肺利水、疏肝解郁等法，均可辨证酌情选用。
黄疸发生的另一个重要因素是腑气不畅，因此可以使用通腑泻下法治疗。通腑是以攻下腑实为主，促进大便通畅，使得胆汁经肠道排出。西医学认为，下法能够减轻胆总管内压和肠内压，促进胆汁排泄。
从瘀论治
经过大量临床实践证实，黄疸的形成与湿、热等因素有关，同时也与瘀滞有关。如《张氏医通》谓：“以诸黄虽多湿热，然经脉久病，不无瘀血阻滞也。”指出尽管黄疸多由湿热引起，但瘀血阻滞也是重要原因。中医学家关幼波曾经提出，湿热往往只存留在气分，或者弥漫三焦，尽管出现乏力、身重、胁痛、腹胀、纳呆、恶心等症状，但不会引起黄疸，只有热瘀阻于血脉才会引发黄疸。因此，黄疸的重要治则之一便是从血瘀论治。
临床上治疗黄疸的首选药物是清热解毒利湿药物，但退黄作用较为缓慢，还需配用活血化瘀药物，才能提高退黄的功效。现代药理学研究发现，活血化瘀类中药能促进肝细胞代偿、促进有害物质的清除，还可促使肝细胞营养增加，改善肝血流量，对变性肝细胞的恢复较为有利，可进一步提高免疫功能。国内一项研究指出，黄疸患者单独应用清热利湿中药治疗效果不佳，而联合活血化瘀类中药治疗则效果显著提高。笔者临证治疗黄疸常用的活血化瘀类中药包括丹参、紫草、丹皮、红花、桃仁、赤芍、夜交藤、鸡血藤等。若患者黄疸症状严重，还可酌情选用炮穿山甲、全蝎、蜈蚣、水蛭等破血之品。上述药物可促使血脉通利，继而有助消退黄疸。
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