中医九法清理呼吸道痰液
(2023-01-26 05:30:06)
据《法医学杂志》报道,中国工程院院士刘良的团队在《新型冠状病毒肺炎死亡尸体系统解剖大体观察报告》中指出,“死者肺部损伤明显,肺肉眼在观呈斑片状,可见灰白色病灶及暗红色出血,切面可见大量黏稠的分泌物从肺泡内溢出,因为肺里有大量的黏液,氧气无法进入肺泡进行气体交换,输氧也无法吸收,最后就窒息。提示新冠病毒主要引起深部气道和肺泡损伤为特征的炎性反应”。钟南山院士也认为,对比SARS和新冠肺炎患者的肺部病理学活检结果,最主要的区别就是:新冠肺炎患者的细支气管和肺泡中有大量黏液,黏度很高,阻碍气道通畅。他认为,“这些黏液可能是导致危重病人死亡的原因之一。这些分布在肺泡和细支气管中的黏液非常浓稠,影响了机械通气的效果。如何清理小气道中的黏液是一个亟待解决的问题”。
痰不出则伤肺
《素问·评热病论》记载:“劳风病”“咳出青黄涕,其状如脓,大如弹丸,从口中若鼻中出,不出则伤肺,伤肺则死也”,说明肺系疾病中,如果痰液不能及时排出,阻塞气道可发生窒息而死,提示对痰浊壅盛之证应该采用因势利导的方法治疗,让邪有出路,以免闭门留寇,损伤脏气。清代周学海在《读医随笔》也说:“凡治病,总宜使邪有出路。宜下出者,不泄之不得出也;宜外出者,不散之不得外也。”中医药治疗新冠肺炎的过程中如何清除呼吸道的痰液,让“邪有出路”,是改善呼吸道通畅和修复肺损伤的重要环节,也是取效的关键之一。
中医祛痰方法多
痰是呼吸道受到刺激分泌的液体,也叫痰液,成分包含黏液、异物、病原微生物,各种炎症细胞、坏死脱落的黏膜上皮细胞等。痰是新冠肺炎炎症反应的产物,如何清除气道中的黏液(痰)是治疗冠状病毒肺炎一个亟待解决的重要问题。中医有“脾为生痰之源,肺为贮痰之器,肾为生痰之本”之说,《景岳全书》提出“见痰休治痰”。并非痰病不需要治痰,而是通过辨证分析生痰之源,进而治疗,以“使之不生”,或对已经形成的病理产物“痰”设法驱除,以恢复呼吸道的通畅。兹介绍数种祛痰法。
宣肺化痰
肺主气,主宣发肃降,肺受外邪,导致肺气不宣,临床表现为咳嗽气喘,痰多胸闷,舌苔薄白等,治宜宣肺化痰。可选用三拗汤、通宣理肺丸等。药用麻黄、北杏仁、桔梗、紫苏、金沸草之类宣散肺气,佐以象贝母、制半夏、前胡化痰止咳。《医门法律·咳嗽》曰:“凡邪盛咳嗽,断不可用止涩药,咳久势衰,其势不锐,方可涩之。”
清肺化痰
由热邪侵肺或先受风或寒邪而发高热数天后,使津液烧灼而转化为黄黏痰,患者诉怕热喜凉饮,舌红苔黄腻,脉洪有力。药用黄芩、鱼腥草、开金锁、山栀、生石膏、杏仁、射干、川贝母、竹茹等。可用竹沥鼻饲或灌服。《医学入门·咳嗽》曰:“盖外感久则郁热,内伤久则火炎,俱宜开郁润燥。”
温化寒痰
由寒邪犯肺,使肺内津液凝聚成痰,痰呈白色,稀薄,舌苔薄白或白腻,《医碥》曰:“寒痰属肾,脉沉面黑,足寒,心多恐怖,痞塞、骨痹,四肢不举,姜桂丸、局方胡椒理中丸。干姜决不可少,甚则加桂、麻黄、细辛。痰之本,水也,原于肾。”可选小青龙汤加减。药选麻黄、桂枝、制半夏、干姜、细辛、杏仁、白芥子等,用生姜汁灌服效佳。
润肺化痰
由感受燥邪侵肺,或因肺热化燥,痰黏稠不易咳出,常伴有咳血,患者觉口鼻咽燥,口干,舌苔薄黄,清燥救肺汤、五汁饮出入,药选西洋参、南北沙参、天麦冬、百合、炙枇杷叶、天花粉、芦根、生地、鲜石斛、川贝粉、玉竹等。用新鲜水果打汁灌服效果理想。
软坚消痰
肺部受邪,邪气盘踞,根深蒂固,痰气胶结,表现为痰液黏稠,难以咳出,口干,舌少津液。多见肺肾亏虚的老慢支患者。《素问·脏气法时论》曰:“心欲软,急食咸以软之。”药用浙贝母、海藻、昆布、牡蛎、海浮石、醋泡鳖甲、青礞石、桑白皮,佐以天花粉、芦根、鲜石斛。
利气化痰
痰是有形浊物,赖气推动,故中医有“治咳先治痰,治痰先利气”之说。庞安常云:“人身无倒上之痰,天下无逆流之水。故善治痰者,不治痰而治气,气顺则一身之津液亦随气而顺矣。并宜苏子降气汤、导痰汤各半帖合煎;或小半夏茯苓汤加枳实、木香。”药用制半夏、化橘红、象贝母等加苏子、莱菔子、厚朴、枳壳、木香等。
祛风涤痰
由风邪侵肺所致,咳嗽吐痰稀白,以后可转黄黏痰,怕风,舌苔初起白,后转薄黄。可用杏苏饮加减,选杏仁、苏叶、荆芥、前胡、桔梗、白前等;病邪深入,顽固不化,如《医碥》曰:“风痰属肝,脉弦面青,肢体痛闷、麻痹,便溺秘涩,心多郁怒,或成瘫痪,搐搦眩晕。”可选用制南星、制半夏、天麻、天竺黄、牙皂、僵蚕、秦艽,佐以乌药、枳壳、姜汁等。
清肠泻痰
肺与大肠相表里,主宣发肃降,腑气则赖肺气的肃降得以畅通。痰热内蕴,肺气不降,则变证丛生。用《温病条辨》宣白承气汤加减,药用生石膏、生大黄、杏仁、瓜蒌皮,加黄芩、桑白皮、厚朴、枳实、麻仁、象贝母等,清肺定喘,通便泻痰热。据报道上海用承气汤化裁灌肠治疗新冠肺炎热结阳明者效果良好。
健脾运痰
湿邪侵入肺脾,或饮食不节而运化失调引起痰湿内生。表现为痰白色稀水样,量多易出,病人有身重、倦乏或便溏等症,舌苔薄白或白腻。《医碥》曰:“湿痰属脾,脉缓面黄,肢体重,倦弱嗜卧,腹胀食不消,泄泻,关节不利,或作肿块,麻木不仁,白术丸。二术、星、半、茯苓、泽泻可用。”可选择二陈汤、平胃散等加味。选制党参、苍白术、半夏、橘皮、茯苓、苡仁、炙甘草等。
另外,对于排痰不畅者,可用拍背法帮助排痰,病人可以采取青蛙趴的姿势,旁边的陪护或者护理人员,可以帮忙轻轻地拍背,从下往上轻轻地拍,然后病人咳嗽几声,往往痰液容易排出来。嘱患者多饮水,能使黏稠的分泌物得以稀释,容易被咳出,利于止咳和祛痰,对咽喉部有良好的湿润和物理治疗作用,有利于局部炎症的消除。还有用蒸气法,将沸水倒入一大口罐或茶杯中,令患者使其口鼻对着升起的水蒸气并吸放,可使痰液变稀利于咳出,还可减轻气管与支气管黏膜的充血和水肿,减少咳嗽。(王庆其 上海中医药大学)
承恩诏(1862—1945),字鼎文,又字亦农,号槐卿,以号行。承槐卿世居江苏常州焦溪镇,其处方上端醒目标注“五世儒医承槐卿方笺”。《常州市志》《常州市卫生志》《武进县卫生志》对承槐卿均有记载。
据载,某天,宜兴县丁山的一位重病患者邀请承槐卿出诊,他慎细诊视,奋笔写了长篇案论,这篇案论在同道中传开后得到大家的赞崇,于是有“槐卿脉案少涵方”之誉。承槐卿擅长内科,行医座右铭为“人病即己病”“诊疾无小事”“临证时细细审详”,辨证重视脉、证、时三者,用药少而精,以平淡取胜,力求多一味不必,少一味不可。
承槐卿所留存的医案,被同行视为圭臬,珍藏者有之,整理者有之,转辗抄写者有之。其医案博引旁征,义畅辞达,配伍精当,精辟实用,阐发了“治病须先顾无病之地,亦不可引邪入无病之处”“适口者为补”“治湿温拿住‘湿热营卫气血’六字”等独特见解。
承槐卿在其医案中对于“痰”的论述颇多,别具一格。在“类中”的医案中写道:“痰字从疒、从炎,由二火炼成。古人造字,早露一斑。”另在“湿温”的医案中说道:“痰,古人造字从疒、从炎,非无意也。痰为有形之火,火即无形之痰。”这种拆字解释形象生动,易懂好记。《辞海》指出:“痰,中医学名词,肺、脾、肾功能失常,水湿不化而凝聚的病理产物。主要由脾失健运所致,故称‘脾为生痰之源’,亦可因津液被火煎熬所致。若痰阻经络内脏等处,除见咳嗽、气喘等呼吸系统疾病外,还可发生眩晕、癫狂、昏厥、瘰疬、痰核等。”
在承氏医案中,对于痰证的论述颇为透彻:
痰饮一证,《金匮》论述最著,而疗治之法,不越治脾治肾两端,盖脾操运化之权,肾主摄纳之柄也。尊恙咳痰气逆,纳减形癯,劳动则气益上逆,遇寒则咳必增剧,脉弦尺弱,脾肾皆虚,恙经两年,饮不易去。仲圣云:“病痰饮者,当以温药和之。”兹师其意立方,早进肾气丸,养阳气以化阴。晚服六君子汤,益土气以蠲饮,庶脾肾兼顾,合古人内饮外饮治法。若见咳治咳,则舍本逐末矣。
常言道“怪病多由痰作祟”,承槐卿对“痰”字的破解对后学有诸多有益启示。(单德成 江苏省常州市第三人民医院)
第二批、第四批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师,福建中医药大学附属第二人民医院杨春波教授临床经验丰富,笔者有幸跟师学习,现将其对“痰”的认识介绍如下。
“脾为生痰之源,肺为贮痰之器”出自清·李用粹《证治汇补·痰症》,指出脾系痰证的发病、病机及治疗的根本。这一命题的提出,实际是《内经》对脾胃病理,尤其是脾运化水湿功能异常的高度概括。据此,杨春波于上世纪80年代提出“痰皆有形” 及“大脾胃”概念的理论。
痰的产生
《素问·经脉别论》说:“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺。”《灵枢·营卫生会》说:“人受气于谷,谷入于胃,以传于肺,五脏六腑皆以受气。”《内经》中的这两段论述从生理方面论述了水谷的输布路径,这条通路在生理情况下输布水谷精微,而在病理情况下亦可成为输布痰饮的通路。该段经文是“脾为生痰之源”理论的源头。《素问·六经正纪大论》中有“太阴所致,为积饮痞隔”的论述。中医学认为,脾主运化水谷水湿,若脾气虚衰,或脾胃升降功能失常,运化功能减弱,水谷精微与水液不能得以正常运化,则聚而为痰。诚如张景岳说:“脾家痰证属虚者,为土衰不能运水所致;属实者,为湿滞太过,或饮食太过使然。”
痰的概念
中医有“百病多由痰作祟”的说法,说明了痰的多变性。如元代王圭论“痰形”曰:“一切男女大小,素禀痰疾,其候往往不同,其状各各奇异,头面四肢、胸背、腹胁、内外,为病百般,皆痰形不一所致。”明代龚廷贤在《寿世保元》云:“痰者,病名也。有流于经络皮肤者,有郁于脏腑支节者,游溢遍身,无所不至。痰气既盛,客必胜主;或夺于脾之大络。壅气则倏然仆地,此痰厥也。升于肺者,则喘急咳嗽。迷于心者,则怔忡恍惚。走于肝,则眩晕不仁,胁肋胀满。关于肾,则咯而多痰唾。流于中脘,则吐泻而作寒热。注于胸,则咽膈不利,眉棱骨痛。入于肠,漉漉有声。散于胸背,则揪触一点疼痛。或塞于手足,或背痹一边,散则有声,聚则不利,一身上下,变化百病。”这些都说明了痰的多变性,正因为其多变,故而很难给痰下定义。
杨春波认为痰是一种粘状的病理产物,为有形的致病因子。其主要由脾的运化不足或失调、受阻所导致,即“脾为生痰之源”。痰在临床的表现,有显痰和隐痰之分,显痰可见、可闻、可觉、可触;隐痰则随处流注、凝聚,可出现于临床各科、各系统的病证。
痰的诊断标准
杨春波早年即应用主次症的方法,定义痰的诊断标准。
主症:分泌物呈黏状;痰鸣音;肿块质软、可移动,局部无热、不红;舌体胖大,舌苔厚腻(浊)后润滑;肥胖。
次症:鼾声、嗜睡或困盹;皮肤、头发油垢明显,喉中似有物梗塞,吞时不利,时消时现;厌油腻、厚味食品。
判断:凡具备以上主症~之一者即可成立;主症兼有次症一条者方可成立;次症具有两条以上者,亦可成立。
痰的鉴别
痰与湿、水、饮均为津液、气血生化或输布失常的病理产物,虽然常相兼为患,但病的状态和治疗方法不同,所以要进行鉴别。湿:质稀、量少,可随处流注,临床表现以分泌物清稀、肢体关节重着或重痛、苔腻,无聚结为特点。水:质稀、量多,常踞留于皮肤、胸腹等空隙处,以浮肿、积水为特点。饮:质偏黏,量稍多,可停着于胸腹和四肢,临床常表现为胸、脘胀满或痛,咳唾、转侧增剧,四肢着痛等。
痰的分类
从痰的类型而言,中医学把痰分为“有形之痰”和“无形之痰”,认为有形之痰可见、可闻、可触及,无形之痰则随处流注。杨春波则认为,痰为阴邪,阴成形,阴成病邪,必为有形,故而痰应该是有形的,这样也才好与湿、水、饮相别,至于其所谓 “有形”与“无形”之分只是受视觉的限制而言。随着医学发展,尤其是现代诊疗设备的运用,一些古人看不见的,现在都可以借助设备看见了,故而提出痰应分为“显痰”与“隐痰”。
但从性质而言,痰本性虽为阴邪,但临床中却因为痰性黏滞易化热,故而临床中痰的性质常有寒热之别,把痰分为寒痰和热痰两大类比较符合临床,并且对寒痰、热痰的诊断做了具体明晰的描述。
寒痰:分泌物色白(或夹灰黑点),质黏偏稀,或呈泡沫样,量较多,易排出,痰鸣音清;肿块较硬而充实,可压痛;喜温,口淡,喜热食,纳少,畏冷,小便色清,舌淡或淡红、舌体胖,苔白腻或白滑,脉缓或细或沉滑。
热痰:分泌物色黄(或白),质粘而稠,量较多,不易排出,痰鸣音浊;肿块较软,欠充实、有压痛,喜凉,口苦而干,喜饮冷,纳呆,小便黄或欠清,大便偏干或秘结,舌红,苔黄腻或黄浊,脉弦滑或数。
痰的辨证分型
对于痰的分类,因为角度方法不同而异。如从所夹邪气上分为风痰、寒痰、热痰、火痰、燥痰、气痰、食痰、痰瘀等。如从部位上分胃痰、上膈痰等。另外,清代何梦瑶还有痰在身、痰在皮毛、痰在头、痰在额、痰在目、痰在耳轮、痰在鼻、痰在口、痰在面、痰在颈项、痰在四肢、痰在心胸、痰在脊、痰在两胁、痰在腰肾、痰在二便等分类。杨春波则认为,分类过细纷繁杂乱反而不宜临床掌握推广。他认为痰属实候,但痰的生成有不同原因,所有又有虚、实兼见之证,必须依据痰的常见证型进行确定。
实痰:痰浊壅肺:胸闷、咳嗽喘促,喉中痰鸣,痰多或白或黄,或稀或稠,苔腻,脉滑。痰阻中焦:胃脘堵闷,嘈杂不饥,泛吐痰涎,头目眩晕,肢体沉重,或腹泻便夹黏液或白冻,肠鸣,苔腻,脉濡滑。痰郁(瘀)互结:心悸失眠,易怒善惊,或胸痛脘闷,喜太息,或精神失常;或突然昏仆,呕吐痰涎;或进食发噎;或咽喉不利,似有物梗塞,吐之不出,咽之不下;或发瘿瘤瘰疬;舌红或瘀暗、苔厚腻或黄或白,脉弦滑。风痰闭阻:口眼歪斜,半身不遂,肢体麻木或突然昏仆,不省人事,喉中痰鸣,苔厚腻,脉弦滑。
虚痰:肺虚痰恋:咳喘日久,动则益甚,痰稀或黏,或自汗畏寒,易于感冒,或潮热盗汗、颧红,舌淡红或红,苔薄白或少,脉细滑无力或细。脾虚痰盛:纳呆恶心,泛吐痰浊,神疲乏力,面色萎黄或虚浮,腹胀便溏挟冻,舌淡红或淡、苔腻,脉细缓无力。肾虚痰泛:久病痰喘气促,呼多吸少,动则更甚,痰多而稀薄,头晕耳鸣,畏冷喜温,腰膝酸软,或跗肿,或晨泻,或夜尿频多,舌淡苔白或腻,脉沉细无力。
痰的治疗
对于痰的治疗,历代医家经验丰富。清代林佩琴所著《类证治裁》中对痰病证治有系统阐述。根据风痰、寒痰、湿痰、燥痰、火痰、食痰、老痰、顽痰等不同性质治疗;根据痰在脾、痰在肺、痰在心、痰在肾、痰留胁下、痰滞经络、痰入四肢等不同位置治疗;根据痰滞气逆、痰迷心窍等不同演变治疗。而杨春波推崇丹溪翁,认为从脾胃生理,痰的来源角度看,应该从脾胃治痰。《丹溪心法》认为:“实脾土,燥脾湿,是治痰之本法也。”故而处方用药,多以燥湿健脾为主,推崇二陈汤,用作基本方,临床加减变化。(骆云丰)
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中医祛“痰”妙招
仅供参考
中医上将痰分成三类:气郁之痰、脾虚之痰和血痰。气郁之痰是大家平时理解的脂肪瘤,主要由于憋气胸闷而成。我们咳嗽出的痰有时不是来自肺部,而是脾虚生痰,如此则应健脾祛湿。血痰是高血脂形成的,由于血脂堆积而生成的痰。这三种痰可以互转,事先确定病因,以免张冠李戴。
说到“痰”,不是学中医的人往往会想到从口中吐出的“痰”。实际上,中医学中“痰”的范围非常广泛,包括“有形之痰”和“无形之痰”。有形之痰指咳吐而出的痰液。此外,有些疾病如头目眩晕、恶心呕吐、心悸气短、神昏或癫狂等也可能由痰引起。这种看不见的痰,就是无形之痰。
“脾为生痰之源,肺为储痰之器”,痰的产生主要与肺、脾两脏有关。肺主呼吸,调节气的出入和升降。当邪气侵袭肺时,容易导致肺内的津液凝聚成痰。脾主运化,即消化和运送营养物质至各脏器。如果湿邪侵犯人体,或思虑过度、劳倦及饮食不节,都能伤脾而使其失去运化功能,造成水湿内停凝结成痰。对于“有形之痰”大家可以自己分辨的主要有寒痰、热痰、湿痰及燥痰等。
寒痰:痰呈白色,病人怕冷,喜欢喝热的,舌苔薄白。这种情况多由感受寒邪引起。患者可以多用些陈皮、桔梗等化痰的药物泡水,同时治疗风寒感冒。
热痰:痰黄黏稠,由热邪侵肺或先受风寒发高热数天后,转化而来,病人怕热喜欢喝凉的,舌红苔黄。此时就要清热化痰了。饮食要清淡,不要吃些容易上火的煎炒食物,可以喝一些鲜竹沥水或者梨汁。
湿痰:痰为白色稀水样,病人有身体沉重、容易累或大便稀等症,舌苔薄白或白腻。这是由于湿邪侵入人体(如居潮湿环境),使肺、脾功能失调,或者饮食过于油腻,缺乏运动等导致脾的运化功能失调。这时要多吃些健脾的薏米、山药等食物。同时加强锻炼,控制体重。
燥痰:痰黏稠不易咳出,病人感觉口鼻咽燥,舌苔薄黄。这时要多喝水,可适当用沙参、麦冬等养阴的药物代茶饮,同时保持呼吸道湿润,室内可用加湿器。
汤头歌诀:
健康小提示:
若上臂偏粗,尤其臂、手五里一带很痛的,说明此段瘀堵,需逐个揉开或拔罐。
这里有两个穴位,扶突和天鼎,都在脖子外侧。嗓子疼者可试着慢慢揉几分钟,把这两穴的瘀堵处化开,嗓子疼便可缓解。
大肠经沿两侧嘴角向上,到鼻翼处迎香穴与胃经汇合(古人聪明,最后还是把胃肠归为一家)。这块地带如果爱鼓包,多为大肠经里热火大(当然胃经也脱不了干系)。那么,您就要仔细揉通整条大肠经,从根本上去火吧。
健康小提示:
至于肺部和脾的调理 经验不足啊
江老在《豁痰丸抢救痰热伤津危证的体会》一文中反复谈到用鲜竹沥治疗重症感染的神奇作用,尤其是治疗一位涂姓青年妇女,因急性阑尾炎穿孔导致全腹膜炎,高烧40C,阴道流脓性分泌物一案,经用豁痰丸加大量鲜竹沥治愈,对我印象极为深刻。以致以后我在临床中反复单独大量地验证其清热化痰解毒的作用,基本上不用参加其它清热解毒药,照样收到佳效。从上述案中也可以看到未加银花连翘野菊花之类的效果。
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淡竹和青杆竹的新鲜茎,经火烤所沥出的淡黄色澄清汁液即为竹沥,乃一寻常之物。其性寒味甘,临床上一般作为清热化痰之用,此人人皆知。但是治疗败血症和严重性感染者少为人知,而且一般人很少想到用鲜竹沥一药。 2006年5月,一于姓妇女经人介绍找到我,说请我出个诊到西安医学院附属医院看一个重症病人,她说是外阴癌。我说这病恐怕看不了,她说,别人都说你中医看得好,西医现在没办法,撵着出院,你就给看一看吧。盛情难却,只得硬着头皮跟她去了。 到了医院,在重症监护室看到病人,系一老年妇女,约七十多岁,高个白胖,处于半昏迷状态,其女儿为我介绍了病况,两次外阴手术,现经过植皮外观巳愈合,但腹腔内感染,少腹胀大,靠近腹股沟处有一小口,经查看,溃口不红肿,但稍一动就从里往外流脓,最近每天都要排出一小碗脓液,西医给予大量进口抗生素乃控制不住,曰:癌细胞巳扩散,无法救治,动员家属叫病人出院。我仔细做了检查,外阴部刀口缝合都很好,仅是腹腔内严重感染,发烧流脓不止,脉象略为小滑,舌质干红,苔白厚,呼吸缓慢,痰多,旁边的呼吸机紧忙活,神志半清醒,虽说问话不能答,但从眼神能看出来,明白我所说的话。吃饭喝水能喂进去。总体给我的感觉是只要控制住感染,人就有希望。此时我已心里有底了,根据我的结验,我觉得采取补气清热化痰排脓就可以,脓也是痰嘛。首先我就想到了鲜竹沥,用其清热化痰一举两得。 随即处方;生黄芪120g当归15g高丽参30g桔梗15g生薏米100g鲜竹沥20mL一支规格的,每次10支(一日四次)共三付药,水煎服。第二天,其女儿打电话告之,现已不烧了,伤口脓明显少了,人也有点精神了,简单的问话能答。我说有门了,只要不拉稀,除其它中药外照服,加大鲜竹沥的量,二个小时一次,每次100毫升,一天五次。结果,一周后,肚子里的脓排干净了,半月后,伤口愈合,一个月后出院了。 记得,当时医院的大夫问小于,你婆婆吃的什么中药竟然能把溃烂之癌控制住,小于说:除了人参黄芪外,王大夫就让我们天天喂鲜竹沥口服液,西医非常纳闷,鲜竹沥不是治咳嗽吐痰的么?真是不可思议。该病人出院后,又生存了三年,去年因外阴癌转移而去世。如果当时不是鲜竹沥控制住感染就不可能有其后的三年生存,这是不争的事实。 也许有人要问,你怎么能想到用鲜竹沥口服液治重度感染呢?实话告诉大家,这并不是我的发明,也不是心血来潮,而是厚积薄发,平时脑子里就装了大量的名医医案,临床上只要碰上同样的病人或类似的病人就可以套用,照猫画虎。这个病人的治疗方案就是十年前学习四川巳故名老中医江尔逊的经验。 江老在《豁痰丸抢救痰热伤津危证的体会》一文中反复谈到用鲜竹沥治疗重症感染的神奇作用,尤其是治疗一位涂姓青年妇女,因急性阑尾炎穿孔导致全腹膜炎,高烧40C,阴道流脓性分泌物一案,经用豁痰丸加大量鲜竹沥治愈,对我印象极为深刻。以致以后我在临床中反复单独大量地验证其清热化痰解毒的作用,基本上不用参加其它清热解毒药,照样收到佳效。从上述案中也可以看到未加银花连翘野菊花之类的效果。 我经常给我的学生讲,学中医不需要读太多的理论书,也不需要迷信辩证施治那一套,只要做到三个一百就行了。即熟记一百种药(烂熟),一百个名方,一百个经典医案。兵不在多在于精。一百种药即可独当大任,也可随证加减;一百个方子,同理即可单独用,也可多方联合,组成上千上万;一百个医案就是具体模式,光有抽象的理论没有形象具体的案例是很难认证看病的。我临床多年得窍于脑子里装了大量病案,不会辩证时或遇到疑难病时就想类似病案,照猫画虎一打一个准。 跑题了,言归正传。在平时治疗小儿痰多气管或肺部感染不能喝中药的,就开一种鲜竹沥口服液令其多喝,大人亦然,每每收药到病除之效。各位同道不妨一试神奇妙药鲜竹沥。
时间:2020-04-24
严氏内科是海派中医内科丁甘仁一脉的分支,代表医家有严苍山、严世芸、潘华信等。笔者求学齐鲁时,曾聆山东中医药大学孙绍周教授言:“海派皆宗丁甘仁,然各有发挥”。伏风咳嗽是严苍山提出的特色理论,亦是师法丁甘仁临证经验而有所发挥的内容之一。兹结合临证体悟及读书所得对严氏内科治疗伏风的咳嗽经验进行简要介绍。 伏风咳嗽概念 伏邪是中医学重要的发病理论,意指人体感受邪气不即刻发病,病邪潜伏体内,在外邪引动或其他诱因作用下逾时而发。关于伏邪的概念,《伏邪新书·伏邪病名解》载:“感六淫而不即病,过后方发者,总谓之曰伏邪,已发者而治不得法,病情隐伏,亦谓之曰伏邪;有初感治不得法,正气内伤,邪气内陷,暂时假愈,后仍复作者亦谓之伏邪;有已发治愈,而未能尽除病根,遗邪内伏后又复发亦谓之伏邪”。叶天士言:“譬之宵小,潜伏里闬,若不行动犯窃,难以强执。虽治当于病发,投以搜逐,而病去必当养正”,并针对伏邪的病理特点,提出“病发搜逐”“病去养正”的分期论治思维。 伏风是伏邪的一种,指感受风邪,伏藏于脏腑经络,不即时发病,逾时伺机而发者。伏风发病具有风邪善行数变、易动难静、兼夹他邪、病位偏上的基本特点。 伏风咳嗽是伏风致病的一种,为风邪伏于上焦肺系,以咳嗽为主症的一类疾病。临床常以阵咳、顿咳、呛咳、痉咳为主,有反复发作病史,伴有咽痒的特点。叶天士言:“盖六气之中,惟风能全兼五气。”伏风咳嗽每易兼夹他邪,且邪气内伏,多有变化,或化热、或化痰、或化瘀、或化毒等,变化不一。 丁甘仁治疗伏风咳嗽重疏风宣肺,运脾逐湿 丁甘仁医案中有诊疗伏风咳嗽的明确记载。《丁甘仁医案·肿胀》载:“程,女,肺有伏风,痰气壅塞,脾有湿热,不能健运,以致咳嗽气逆,面浮四肢肿,食入腹胀有形,小溲不利,苔薄腻,脉浮滑,势成肿胀。急拟疏风宣肺,运脾逐湿,庶免加剧耳。紫苏叶一钱、青防风一钱、光杏仁三钱、象贝母三钱、连皮苓四钱、陈广皮一钱、桑白皮二钱、大腹皮二钱、莱菔子炒研,三钱、枳实炭一钱、汉防己三钱、冬瓜子皮各三钱。” 肺有伏风夙疾,失于宣降,痰气壅塞;脾有湿热内阻,健运无力,气壅湿滞。症见咳嗽气逆、头面四肢浮肿、食后腹胀、小便不利,苔薄腻,脉浮滑。病情迁延失治,后转为肿胀。丁氏立法疏风宣肺,运脾逐湿。肺为水之上源,主一身之气,宣则水道通调,气化则湿化;脾主运化水湿,健运则湿去,食后无腹胀之虞。方用苏叶、防风宣畅肺气,疏风解表。肺主宣降,宣不离降,杏仁、桑白皮降中有宣,可恢复肺气的条达之性。贝母、冬瓜子、茯苓、陈皮化痰散结。陈皮、茯苓、炒莱菔子、枳实健脾助运,化湿理气。茯苓皮、陈皮、桑白皮、大腹皮仿五皮饮之意,与防己、冬瓜皮等同用,解头面、四肢浮肿。全方兼顾肺脾,化痰燥湿,行气利水。 丁甘仁《医经辑要·治咳要注》言:“求其属而散去外邪,则肺气清而咳自愈。”丁氏治疗伏风咳嗽,着眼于肺脾二脏,不拘于咳嗽之症,而虑伏风之变,法疏风宣肺,运脾逐湿,表里双解。 严苍山治疗伏风咳嗽多用麻黄,以加味麻杏石甘汤为主方 名医严苍山家学颇丰,先就读于上海中医专门学校,后师从于丁甘仁,供职于上海四明医院,1927年与秦伯未、章次公等创办上海中国医学院,从医疗疾,传道授术,为中医药事业做出了巨大贡献。严苍山论治伏风咳嗽经验独到,门人沈经宇在《严苍山治伏风咳嗽撷要》中有具体介绍。 治疗咳嗽,首在察邪气之性,辨其轻重虚实而择药用之。严苍山于《咳嗽提纲》中指出:“盖因肺邪如盗贼入门,先要察其为大贼、小偷,小偷只要大叫一声,就会抱头鼠窜而去,倘是大贼,非要用武器以驱逐之,不得去也。如牛蒡、荆芥、前胡等是驱‘小偷’之药,而‘大贼’则非麻黄不可矣”。咳嗽因风而致者最多,《咳嗽提纲》载:“春令之分温致咳,夏令之风热致咳,秋令之风燥致咳,冬令之风寒致咳,总而称之为外感咳嗽。如钟之外撞而鸣,盖风能鼓荡五气而伤人,故《内经》称风为百病之长、兼全五气是不错的”。 麻黄为治疗伏风咳嗽的专药。严苍山治疗咳嗽多用蜜炙麻黄,剂量只有六分至一钱(一钱为3克),疗效极快。麻黄为驱逐肺邪的猛将,凡服普通宣肺药不效,可加服麻黄,二三剂即效,临床中屡用不爽。理法方药量,理明法立,方出药择量定。经方家用麻黄每以大剂取效,而严苍山则用小剂宣畅肺气,效果亦甚佳。 麻杏石甘汤为治疗伏风化热咳嗽的有效方剂。《伏邪新书·伏风》载:“风伏肺络,鼓荡痰饮,发为咳喘吐白沫……兼化热者,麻杏石甘汤。”严苍山在《增辑汤头歌诀·发表之剂》中指出:“麻杏石甘汤,《伤寒论》肺热而喘仲景方,散邪清热义深长。”他认为外感咳嗽见喉痒,咯痰不爽者,乃伏风未达化热之明证,治法不论新久,均宜清宣,并拟定了加味麻杏石甘汤的主方(《严苍山治伏风咳嗽撷要》)。他还创立了加味麻杏石甘汤(炙麻黄、炙石膏、光杏仁、生甘草、桔梗、炙紫菀、熟牛蒡、冬瓜仁等),轻清宣肺,于治疗寒包火咳嗽和风温、风热、风燥咳嗽,症见咯痰不爽、痰塞胸口必多咳而后出者,并注:“如咯痰甚爽,痰薄不厚者,石膏不适用也”。 严世芸认为咳嗽的基本病机是正虚邪实,肺失宣肃。其中,肺失宣发,多见于早期;肺失肃降,多见于后期,邪实以痰浊为主,风痰多伴咽痒。笔者认为风盛则痒,痒则咳甚,咽痒为风咳常伴症状,非指伏风咳嗽,凡风邪所致皆可见。严世芸针对咽痒呛咳,多加用酸甘化阴和熄风药,如乌梅、甘草、白鲜皮、乌梢蛇、全蝎、蜈蚣、蝉蜕、僵蚕等,入络搜风,针对气道高反应性效果甚佳。笔者体悟伏风咳嗽,风邪久伏肺络根深蒂固,加之络脉纤细迂曲,只有虫药才能攻伐其根基、搜逐其邪气。针对部分痉挛性咳嗽,因风胜则痉,故以虫药止痉散邪,这是山东中医药大学刘献琳教授的临证经验。余每推荐于他人,用之甚好。观严世芸教授经验,有异曲同工之妙。 严氏内科一脉,源于丁甘仁,而屡有发挥。伏风咳嗽是咳嗽中的特殊类型,风邪致咳,多用麻黄;伏风化热者,当以加味麻杏石甘汤为主方。(姚鹏宇 辽宁中医药大学)
时间:2020-04-24
《素问·痹论》有“风、寒、湿三气杂至,合而为痹”之论。痹证为风、寒、湿等邪气侵袭人体,流注经络,气血不和所致,为肢体关节等处有疼痛、酸楚、重着、麻木症状的一类疾患。 寒热虚实痹 所谓痹者,闭而不通之谓痹。吴鞠通《温病条辨》(以下简称为《条辨》)认为:“痹之因于寒者固多,痹之兼乎热者亦复不少”,并认为痹证“大抵不越寒热两条,虚实异治,寒痹势重而治反易,热痹势缓而治反难。实者单病躯壳易治,虚者兼病脏腑夹痰饮腹满等证则难治矣,犹之伤寒两感也”。吴鞠通认为痹证的寒、热、虚、实证预后和治疗难易程度不同。结合临床来看,寒痹肢体疼痛虽剧,但多系筋骨间病,较少损伤内脏;而热痹则疼痛虽较寒痹为缓,但易影啊内脏,且湿与热胶着,不易骤化。故寒痹虽势重而治反易,热痹则虽势缓而治反难。吴鞠通将痹证分虚实论述,即“单病躯壳”,病以实证表现居多,故易治,此说深合《素问·痹论》痹证初起传于皮、肉、筋、脉、骨之大旨。若病程日久,病邪久恋而正气受伤,则必兼病脏腑,由实证转变为虚证或虚实夹杂证,即《素问》所说“病久而不去者,则内舍于其合也”,形成肺、脾 、肝、心、肾等脏腑痹证者,治疗颇多棘手,故吴氏喻为“伤寒两感”。 对痹证的治疗,《吴鞠通医案》(以下简称为《医案》)常用宣痹汤、加减木防己汤等治热痹,又以麻黄加术汤和桂枝、乌头、川椒等治寒痹,尤重宣气化湿,不论何痹,俱用杏仁、薏苡仁、通草、滑石、茯苓等,气化则湿易化,湿去则气易畅。 清代汪廷珍谓:“(痹证)寒湿固有,热湿尤多”,如治热痹而“误用辛温,其害立见”,并指出“(痹证)外感初伤气分,惟贵宣通,误认虚证,投柔腻补药其祸尤酷”。这对吴鞠通的治痹思想有一定阐发。凡此有关热痹之论,对目前痹证的临床诊治仍颇有指导意义。而上述痰饮夹痹之论,应联系《医案》的痰饮、痹、寒湿门较典型的病案内容进行分析。 痰饮夹痹需宣通 《医案》中记录了痰饮夹痹之证的症状表现和临床治疗情况。对此,前贤亦有所议。 张仲景《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证治第十二》云:“胸中有痰饮,其人短气而渴,四肢历节痛,脉沉者,为留饮。”“饮水流行,归于四肢,当汗出而不汗出,身体疼重,谓之溢饮,”说明痰饮留著、泛溢四肢,可引起身体、肢节疼痛和沉重的症状,与一般的风寒湿痹、热痹不尽相同。 陈无择《三因极一病证方论》在“叙痹论”中指出痹证“有支饮作痹”的类型。在“痰饮证论”中指出痰饮病“其间或随气上厥,伏留阳经……或一臂不遂,有类风状。”并在“痰饮治法”控涎丹条下罗列了相关症状。 笔者结合相关内容和临床实际,将痰饮夹痹之证的表现、病机、治疗方药等,详述于下。 临床表现:患病日久,肢节腰背痛,心悸,短气,咳喘,腹胀,呕吐恶心,心下或左胁辘辘有声,胁腹痛,渴欲饮水,小便短少,下肢肿,脉洪大或弦短等。 病因病机:“痰饮踞于中焦,痹痛结于太阳”“内而脏腑,外而肌肉,无不痹者”“兼病脏腑夹痰饮腹满”(《条辨》),属本虚标实者。 治疗方药:吴鞠通以加减木防己汤(《条辨·中焦篇》第68条)为主。此方为“暑湿痹者”而设,吴氏自注云:“此治痹之祖方也。”木防己祛风化湿止痛,桂枝温经通脉,石膏清热宣散,滑石、通草、薏苡仁渗湿利水,杏仁有宣通气机作用。评曰:“察证总以宣气为主,郁则痹,宣则通也。” 方药分析:本方实源于《临证指南·痹》诸案用方。适于“初受风寒,已从热化”,“风湿化热,蒸于经络”“周行之气血为邪阻蔽”的周身关节痹痛。《医案》中,吴氏亦曾用之加减治疗湿热之手足拘挛、痿痹及“中风湿口歪臂不举、腿肿、脉洪数”等证,系叶案心法的应用。然以加减木防己汤治痰饮夹痹,叶案则未见明示,确为吴氏的个人临床经验。 加减木防己汤乃张仲景木防己汤加滑石、通草、薏苡仁等,利水渗湿作用更强。原木防己汤是为“膈间支饮,其人喘满,心下痞坚,面色黧黑,其脉沉紧”之痰饮重证而设的方剂,方中用木防己、石膏、桂枝、人参行水饮而散结气,清郁热且扶正气。湿与饮一气所化,同为阴邪,仅有无形、有形之别,故用木防己汤加减统治,乃叶、吴二氏对仲景方的发展。加减木防己汤既能通阳化饮,又能祛风化湿、清热散郁,一举两得,故吴氏用于“痰饮夹痹”。 加减木防己汤临床活用:大、小青龙汤去麻黄、细辛合香附旋覆花汤,可与加减木防己汤交替应用。痰饮久踞不去时,则间用控涎丹(又名妙应丸)缓攻祛饮,所谓“缓缓下之”。 痰饮久踞、肢节痹痛,宿邪未予根除者可以攻下逐饮。吴氏引《金匮要略》“咳家之(其)脉弦尚(为)有水,十枣汤主之”。对攻下之法“当活看,乃拔去病根,使久病不再复发之义”。 控涎丹在以下三种情况下可代替十枣汤。一则以久病不任十枣汤峻下,二则顾病家“胆怯未敢骤用”,三则控涎丹为陈无择治“支饮作痹”之方,更加贴切。 痰饮久踞之宿邪病证,非纯用汤剂一时荡涤可速效,而宜用丸剂“缓攻其饮”,亦叶天士“新邪宜急散,宿邪宜缓攻”之义。吴氏用控涎丹缓攻痰饮,拔除病根,取张仲景意、陈无择方、叶天士法,益见其独具慧眼处。 需要注意的是反复叮嘱患者用此方时,“得下痰水即止,停数日水不尽,再服,以尽为度。”服时以大枣煎汤送下。 临床意义:痰饮夹痹一般多见于慢性风湿性关节炎,同时并有慢性支气管炎、肺气肿等疾患。常呈咳喘、痰清稀泡沫状等痰饮证,与四肢疼痛麻木等痹证,间歇交替反复发作,有此起彼伏之象。在发病过程中或先有痹证后有痰饮,或先有痰饮后有痹证。《医案》“痰饮夹痹”诸案,大多反映了疾病发作期,所谓标实的证治情况。在疾病缓解期,以本虚为主时,可用外台茯苓饮、金匮肾气丸、苓桂术甘汤等加减培补脾肾、温阳化饮。 痰饮病三焦分证 吴鞠通所创三焦辨证,不仅用于温病,且适用于杂病辨治。如痰饮病,吴氏即以三焦分证,主张用辛味药重投温化。吴氏谓:“饮属阴邪,非温不化。”着重提出:“大抵饮家当恶水,不渴者其病犹轻,渴者其病必重。”若“饮家反渴,必重用辛,上焦加干姜、桂枝,中焦加枳实、橘皮,下焦加附子、生姜。” 吴氏认为饮邪甚则郁遏三焦气化,津不上承而口渴者,必以辛药温化。 分析《医案》所载,吴氏治痰饮经验:上焦饮病见咳喘、吐涎沫,重用桂枝、生姜,取自小青龙汤意;中焦饮病见心下痞、呕吐、吞酸,重用枳实、橘皮,取自橘枳姜汤意;下焦饮病见小便不利、肢肿、形寒等,重用附子、生姜,取自真武汤意。《医案》痰饮门中诸案,俱宗此法。如金案,风寒夹痰饮,自汗恶风,喘满短气,渴不多饮,饮则呕,倚息不得卧,为饮邪踞上焦而及中焦,予小青龙汤去麻黄、细辛,加橘皮、枳实各6克。方中用桂枝18克、干姜10克,以温上焦之阳。邵案,“水脏盛而土气衰”“少阴独盛”之饮癖,又见吞酸、饭后吐痰不止等,断为饮邪踞于下焦而及中焦,肾、胃两关为病,予真武汤温阳制水化饮,方以熟附子15克、生姜5片、茯苓45克、薏苡仁18克、细辛4.5克、吴茱萸10克、黄连(同吴茱萸浸炒)4.5克。该方重用附子、生姜,以温下焦之阳。效后又以橘枳姜汤、二陈汤加薏苡仁、白蔻仁,温胃化饮全功。 吴氏用辛药重剂温化治疗痰饮之偏于寒者,如偏于热者,则主清肃,《条辨》指出:“饮病当温者十有八九,然当清者亦有一二。”以喘咳息促,吐稀涎、音哑、脉洪数,右大于左,为上焦热饮,病在肺,予麻杏石汤治之。《医案》失音门以此方加半夏等治金实无声、酒客失音,即属此例。 吴氏在《条辨·杂说》中指出:“上焦之血,责之肺气或心气;中焦之血,责之胃气或脾气;下焦之血,责之肝气、肾气、八脉之气。”这对血证辨治也有指导作用。可见吴氏三焦辨证,并非仅用于温病,亦多用于杂病辨证施治。(陆寿康 北京中医药大学)
名医名方
镇咳涤痰汤 摘自2024-12-9中国中医药报 李志山,男,江苏省盐城市中医院主任中医师,教授。江苏省名中医,国家重点专科(中医儿科)学科带头人,第七批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师,江苏省名老中医药专家传承工作室指导老师。 从事儿科临床、教学、科研工作40余年,擅长儿科急危重症和疑难杂病的诊治。主编、参编出版《李志山儿科临证经验》等学术专著9部,发表论文30多篇,获得省市级科技进步奖7项、国家专利1项。 组成:桑白皮10g,青礞石10g,蜈蚣3g,黛蛤散10g,鱼腥草20g,炒黄芩5g,枇杷叶10g,浙贝母10g,炙百部10g,陈皮5g,法半夏10g,甘草5g。 功能:平肝镇咳,清肺涤痰。 主治:本方可用于小儿顿咳,包括百日咳、副百日咳以及某些微生物感染引起的气管炎、毛细支气管炎、肺炎、变异性哮喘等各种原因引起的剧烈性痉挛性咳嗽。临床表现为阵发性痉挛性咳嗽及呛咳,咳声重浊等。 用法:水煎服。5岁以下小儿,1剂分6次,每天服3次,2天服完,4天为一疗程;6岁以上,每日1剂。 方解:肝属木,其支脉与肺相连。肝主升,肺主降,二者一升一降相互协调,共同维持全身气机的升降平衡。二者常相互影响,若肺肃降失常,则会影响肝升发失常,肝气横逆,气郁化火,肝火循经犯肺,木火刑金而发痉咳。 方中青礞石味甘、咸,性平,归肺、心、肝经,其质寒而重,可坠痰豁痰,平肝降逆。黛蛤散由青黛、海蛤壳两味药物组成,其中青黛咸寒,具有清泻肝火、疏散肝郁的作用;海蛤壳苦咸,可清化痰热,软坚散结。青礞石、黛蛤散合用清肝镇咳,涤痰降气。蜈蚣辛温,归肝经,善走窜,通达内外,有很强的熄内风及搜风通络的作用,能解痉平肝。半夏、陈皮、浙贝母化痰降逆止呕。桑白皮泻肺止咳化痰;枇杷叶清肺化痰止咳,降逆止呕。桑白皮、枇杷叶合用泻上壅之肺气,使肺气肃降,兼助化痰。炙百部开泄肺气,润肺止咳。炒黄芩、鱼腥草清肺化痰。甘草祛痰止咳,调和诸药。诸药合用,共奏平肝镇咳,清肺涤痰之功。 加减:咳甚呕吐胃内容物,舌红,苔黄,如肝火、肺热明显者,可加海浮石;痰热明显者,可加天竺黄;痰多热不甚,迁延日久者,可加款冬花、紫菀。有表证者,风热加桑叶、杏仁;风寒加紫苏叶、杏仁。久咳阴伤者,可加南沙参、麦冬、川贝母。久咳气虚者,可加太子参、黄芪。肺气不敛者,可加诃子等。 (江苏省盐城市中医院 马海龙 秦玉整理)
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