加载中…武维屏治疗肺系疾病经验
(2023-01-22 06:17:49)
首都国医名师武维屏教授从医五十余年，在中西医学术界颇有影响，提出“抓（主症）”“观（次症）”“顾（兼症）”“依（舌脉及理化检查）”“定（中西医诊断）”“明（证候）”“知（病位、病性、病机转化、病势发展）”的中医临证思维，临床用药少而精，疗效显著。武维屏在肺系疾病的诊治上，形成了独特的学术观点和完整的理论体系，“从肝论治哮喘”即是其学术特色的代表，三期分证法治疗激素依赖性哮喘、益气活血化痰法治疗肺胀、益肺肾化痰瘀通肺络治疗肺间质纤维化、清化通调法治疗支气管扩张、消补通调法治疗肺癌、三阳合治治外感发热等学术观点均受到界内医家的重视和推崇。自上世纪80年代起即对胸内结节病进行系统论述，提出了辨证论治要点，近年来，又提出预防“结癌转化”的观点。现将武维屏的主要学术思想分享如下。
调肝理肺法治疗支气管哮喘
武维屏首倡“从肝治肺”理论，强调肝肺生理相关，病理相因，提出了“调肝理肺法”治疗哮喘的学术观点，及哮喘“未发扶正益脾肾，既发祛邪理肺肝”的治则。临床治疗时，重视气机升降理论在肺系疾病的运用，其中既包含了肺脏本身气机宣降的调理，也包含了肝肺、肺肾、脾胃、肺肠气机的调理，宗旨是以通为用，以平为期。
对于激素依赖型哮喘，武维屏认为病机属本虚标实，临床见证为虚实相兼、寒热错杂，提出从补肾、调肝、健脾、理肺四法论治，并依据撤减激素不同阶段的证候特点进行规范化治疗。应用大量激素时，哮喘多表现为阴虚火旺、痰热内蕴，治宜滋阴降火、清热化痰、降逆平喘；激素撤减中，多表现为阴阳两虚、寒热错杂、痰瘀互结，治宜调补阴阳平衡、活血化痰、降逆平喘；撤减激素后，多表现为肾阳亏虚、气血失和、气机不畅，治宜温肾阳、和气血、畅气机。由于激素的大量和长期应用，干扰了体内阴阳平衡，故调整脏腑阴阳平衡是治疗激素依赖性哮喘的关键，可选用乌梅丸加减。乌梅丸集酸苦辛甘于一方，寒热并用，气血双调，标本兼顾，临床加减运用，可调理阴阳、寒热、虚实之错杂，酸收之长有敛肝息风的妙用，可谓圆机活法，独辟蹊径。
益气活血化痰法治疗慢性阻塞性肺疾病
慢性阻塞性肺疾病病程绵长，症状复杂，随着病情进展，咳、痰、喘表现各有侧重。其中，喘是最主要、最突出的临床表现。
武维屏把慢性阻塞性肺疾病的临床表现概括为喘、咳、痰、满、悸、肿、绀、热、昏、痉、血、脱十二个症状，提出病机要点为气虚、血瘀、痰阻，闭郁肺络，其中，气虚为本，血瘀、痰阻为标。她认为久病肺虚是此病形成的基础，反复感受外邪为病情加重的关键，痰浊瘀血是主要病理产物，五脏虚损是晚期病机的根本。慢性阻塞性肺疾病发展到最终阶段，本愈虚，标愈实，痰瘀壅盛，五脏衰败，治疗当标本同治。武维屏倡导以“益气活血化痰法”为大法，认为对于表现为喘的患者，须从痰喘、悸喘、肿喘、绀喘辨治。
益肺肾化痰瘀通肺络治疗肺间质纤维化
武维屏认为，肺间质纤维化病名当有“肺痿”“肺痹”两元论。“肺痿”言肺之痿弱不用，属本虚；“肺痹”言肺为邪气痹阻，属邪实。临床中，痿中有痹，痹中有痿。肺外疾病和化学药物导致的肺纤维化以“肺痹”命名，如狼疮肺、类风湿肺、胺碘酮等药物性肺纤维化等；将呼吸系统疾病发展导致的肺纤维化以“肺痿”命名，如慢性阻塞性肺疾病继发的肺纤维化、放射性肺炎后肺纤维化等。
武维屏认为肺间质纤维化病因可由外邪引起，也可由内伤产生，内外合邪更为多见。感受外邪者，无非六淫邪气或理化毒气；伤于内因者，无非内生之湿、水、饮、痰、瘀血、热毒痹阻肺络。此病病机为内外合邪，正虚邪实，互为因果，因实致虚、因虚致实，实者更实、虚者更虚，终致五脏衰败。病性当于寒热虚实中求之，肺脾肾气虚、阴虚或气阴两虚、阴阳两虚为本虚一方，痰浊（痰饮及痰热）、瘀血为其标实一面，故立益肺肾、化痰瘀、通肺络的治疗大法。
清化通调治疗支气管扩张症
支气管扩张是临床常见病，武维屏将其中医病名定为“小肺痈”“肺络痈”。认为此病病因多为禀赋不足或邪气伤肺，致肺络受损或致气阴两伤，病机以虚、痰、瘀、热为要，急性发作期重在痰瘀热壅，迁延期重在虚、痰、瘀，可参照肺痈辨证论治，提出“清”“化”“通”“调”为支气管扩张症治法之纲。
“清”，即清热，依病期及主证不同，又分为清实热和清虚热，清实热又可分为清肺热、清肝热和清胃热；“化”即化痰和化瘀，化痰又分为化湿痰、化热痰、化寒痰、化燥痰和化顽痰，化瘀则分为活血化瘀法和养血活血法；“通”是指通肺气、通肺络、通肺腑；“调”即调和表里、调和气血、调和脏腑。此外，还强调辨病与辨证相结合，急性发作期以清、化为主要治法，常用蒌芩止嗽煎加减。正如喻嘉言《医门法律·肺痿肺痈门》所说：“凡治肺痈病，以清肺热、救肺气，俾其肺叶不致焦腐，其生乃全，故清一分肺热、即存一分肺气，而清热必须涤其壅塞，分杀其势于大肠，令秽浊脓血日渐下移为妙。”
化痰散结活血通络治疗肺结节病
结节病是一种病因未明的多器官受累的肉芽肿性疾病，常侵犯肺、双侧肺门淋巴结、眼、皮肤等器官，胸内侵犯率高达80％~90％，通常把肺部表现称为“肺结节病”或“胸内结节病”。肺结节病隐袭起病，易由外邪触发，多为虚实夹杂或本虚标实之证，主要病机为痰瘀互结，病位在肺，根据其临床表现可归纳为痰瘀证、肺热证、肺虚证、五脏气血阴阳失调证等。分证治疗时，可将肺结节病分为4型辨治。
阴虚痰火型，以养阴清肺，化痰散结，选用养阴清肺汤加减；热毒壅肺型，治以泻火解毒，清热凉血，方选清瘟败毒饮加减；气滞痰瘀型，治以理气化痰活血，方选四逆散合桂枝茯苓丸或血府逐瘀汤；气虚痰瘀型，治以益气健脾，化痰活血，方选当归芍药散合补阳还五汤。
三阳合治外感发热
武维屏治疗外感发热善用六经辨证，认为外感高热、邪从热化、三阳合病证多见。外邪由表入里时，经太阳、少阳、阳明经传变，易于出现合病或并病，表现为恶寒发热、肢体酸痛等太阳证，又有口苦、咽干等少阳证，还兼有大渴、大便干结等阳明证。武维屏认为少阳为枢，枢机通利则邪易外达，故提出“治从三阳，三阳合治，少阳枢机为要”的治疗大法，依据太阳、少阳、阳明见证的多少而权衡施治。临床多选用柴胡剂为主方，外散太阳常合用荆芥、防风或桂枝汤；内解阳明则配合石膏、知母而成柴胡白虎汤；大便干结选择大柴胡汤；咽痛常合银翘散；若夹湿邪，可加用芳香化湿、苦温燥湿，淡渗利湿之品，如藿香、佩兰、苍术、茯苓等，若有湿热，常加竹叶、滑石等引热从小便出；热结旁流，可合用葛根芩连汤，辨证临床应用，往往获得佳效。
消补通调从肝论治肺癌
原发性支气管肺癌，是目前发病率和死亡率最高的肿瘤。武维屏认为，肺癌是痰瘀蕴毒结滞成积，停留于肺的疾病，病位在肺，与五脏相关，尤其与肝关系密切，病机为虚、气、痰、瘀、毒，有消、补、通、调四治法。她临证选方择药重视从肝治肺，强调除痰消积当以治气为先，理气重肺肝；姑息治疗、整体调养不能离肺肝；消、补、通、调治气、血、痰，关键在肺肝。治疗肺癌，祛邪扶正是原则，辨证论治是基础，辨证辨病相结合、对症治疗是前提，抗病延寿是目的。
武维屏认为，重视肺部结节的中医治疗，对于预防肺癌有重要意义。第一，了解西医动态，明标准，识风险，旨在西为中用。第二，对肺部结节的中医认识，提出：看局部，观整体，解析病因病机；消结节、重证候，详于辨证论治；立治法，举纲要，重在标本同治。
肺部结节常见的六个证候为：风火痰瘀证，治以祛风清热散结通络，方选自拟风翘陷胸汤；气滞痰瘀证，治以理气化痰散结通络，方选自拟四逆苇茎汤；阴虚痰瘀证，治以滋阴清热散结通络，方选自拟鳖甲消瘰汤；气虚痰瘀证，治以益气化痰散结通络，方选自拟益气散结汤；血虚痰瘀证，治以养血健脾祛风散结，方选自拟逍遥散结汤；寒湿痰瘀证，治以散寒化痰活血通络，方选柴姜桂苓汤加减。
肺部结节常用治法十纲为：化痰、散结、活血、通络、解毒、祛风、益气、养血、滋阴、助阳。
武维屏教授担任东直门医院呼吸科主任20余年，至今仍是呼吸科学术带头人和首席专家，临床治疗崇尚辨证论治，对肺科各个疾病均有系统的诊疗思路。武维屏强调肺系病病机五要为：风、痰、气、瘀、虚，认为外风引动内风是咳喘哮发作的基本环节，气机升降失常是咳喘哮发作的病机要点，痰瘀气阻是咳喘哮发生的病理基础，肺、肝、脾、肾不足是咳喘哮发生的内在因素。依此为前提，研制了“哮喘宁冲剂”“肺康冲剂”“蒌芩止嗽煎”“柴胡解热饮”等多种院内制剂，沿用至今，为推动中医呼吸科学术的发展做出了贡献。（任传云 弓雪峰 北京中医药大学东直门医院）
刘亚娴治肺纤维化经验
摘自2023-5-12中国中医药报
徐江红
河北省秦皇岛市中医医院
特发性肺纤维化（IPF）是一种原因不明、进行性以两肺间质纤维化伴蜂窝状改变为特征的疾病，其确诊后中位生存期约为2.8年，其五年生存率低于50％。目前西医治疗缺少特异性药物，传统的糖皮质激素和细胞毒类药物只能对10％～30％的患者有效，并且长期服用激素可引起一系列的副作用（如骨质疏松、糖尿病等）。全国名中医刘亚娴系河北医科大学第四医院教授、主任医师，参考历代中医文献并结合长期临床实践，对IPF的治疗提出思路，兹简述如下。
病因病机
IPF临床表现可见短气、动则尤甚，呈进行性加重；或见单纯干咳；或见咳嗽伴有咳吐泡沫样、清涎样痰液。全身症状一般比较少见，可有消瘦、乏力、纳差、关节酸痛等。刘亚娴认为，IPF可归属中医学“肺痹”“肺痿”“咳嗽”和“肺胀”范畴。
历代医家对“肺痹”“肺痿”“咳嗽”和“肺胀”的认识可供参考。如《素问•痹论》曰：“肺痹者，烦满，喘而呕。”《辨证录》云：“肺痹之成于气虚，尽人而不知也，夫肺为相傅之官，治节出焉。统辖一身之气……是气乃肺之充，而肺乃气之主也，肺病则气病……然则肺痹即气痹也。肺气受伤，而风寒湿之邪遂塞肺窍而成痹矣。”《丹溪心法》谓：“肺胀而嗽，或左或右，痰挟瘀血，碍气为病。”《医门法律》指出：“肺痿者，其积渐已非一日，其寒热不止一端，总由胃中津液不输于肺，肺失所养，转枯转燥，然后成之。”刘亚娴认为，肺为娇脏，易于感受外邪，易伤阴耗气，尤以肺气受损多见。肺气损伤后，气化不行，致血瘀痰浊阻于肺络，肺的宣发肃降功能失调，临床上出现短气、咳嗽等症状。因此，本病的发生应责之于正气不足，痰瘀壅塞闭阻肺络。
治则治法
刘亚娴针对IPF的病因病机，提出“降、化、行”为主的治疗原则。
“降”乃宣降。肺为华盖，主一身之气，主宣发和肃降，无论外感内伤均可使肺的宣降失调。治疗上应首重宣降肺气，使肺的功能得以恢复正常。但宣发与肃降功能失常，在特发性肺纤维化发病中主次不同，以肃降失常为多见，治疗时应侧重降肺气。
“化”乃化痰。患者有咳痰症状时，见有形之痰必然要化痰。如果患者无咳痰症状，从病机上分析，有产生痰的必然，仍要化痰，且化痰必须注重脏腑功能的调整。刘亚娴认为，脏腑功能失调皆可生痰。如张景岳谓：“五脏之病，虽俱能生痰，然无不由乎脾肾。”“盖痰即水也，其本在肾，其标在脾。在肾者，水不归源，水泛为痰也；在脾者，以食饮不化，土不制水也。”再者，心肝火盛亦可灼津成痰。因此，必须注意五脏之调理。即所谓“善治痰者，惟能使之不生，方是补天之手”。
“行”，即行瘀。IPF常有瘀血舌、脉、症表现，有的无明显表现，而CT检查可延伸中医望诊，将其纳入“证”中去“辨”，而分析IPF影像，当视之为有瘀，丰富了中医辨证的内涵。
总之，对特发性肺纤维化的中医治疗，强调宣降气机、化痰、行瘀为主，旨在通肺以祛痰瘀之实，养肺以复肺之清肃。
选方用药
刘亚娴擅用“华盖散”和“金水六君煎”为基本方加减变化治疗本病。华盖散可治新久咳嗽。其中麻黄解表、止咳平喘，配杏仁、甘草增强宣肺平喘之功；紫苏子配桑白皮降气止咳，消痰平喘；佐以陈皮、茯苓，理气化痰，健脾和中。全方以宣降气机为主，气痰并治。临证中常在方中加浙贝母、紫菀、地龙以增强化痰止咳、行瘀通络之功；若有明显热象加石膏。若咳嗽兼有咽喉不利，加射干、半夏等；若咳嗽咯吐黄痰，加鱼腥草、桃仁、薏苡仁、芦根。
金水六君煎出自《景岳全书》，曰：“治肺肾虚寒，水泛为痰，及年迈阴虚、气血不足，外受风寒，咳嗽呕恶多痰，喘急等证。”方内二陈汤之设，在于理脾；当归、熟地黄之用，在于理肾。又二陈汤治痰，熟地黄合当归育阴活血，故全方脾肾同调，痰瘀同治。临证中常在方中加白芥子以辛香走窜之性逐痰且少伤津之虞。诚如《神农本草经疏》云：“白芥子搜剔内外痰结及胸膈寒痰、冷涎壅塞者殊效。”《医原》谓：“热因饮郁而生，宜辛淡化饮。辛能行水，辛润又不烁津，如芥子最妙。”
此外，刘亚娴根据情况选用既能活血化瘀，又能止咳平喘的药物，如桃仁、当归、地龙等。桃仁既活血祛瘀，又止咳平喘。《神农本草经》曰“主咳逆上气”；《本草别录》曰“止咳嗽上气”；《本草经集注》曰“破血行血，咳逆上气”，均明确桃仁具有止咳平喘之功。当归能补血活血为医界常言，而《神农本草经》首云“主咳逆上气”，提示其止咳平喘之功。地龙既平喘止咳，又通经活络，利用其虫类药物走窜的特性，有利于痰瘀消除。
典型医案
何某某，女，53岁，2009年3月31日初诊。诉咳嗽气喘７个月余。患者2008年9月，因咳嗽、气喘，就诊于某医院。胸部CT检查结果：双肺野周边部及胸膜可见蜂窝状、磨玻璃样改变，边界模糊，双肺间质性改变，纵隔内未见明显肿大淋巴结，心影不大。肺功能检查示：限制性通气功能障碍。西医诊断：特发性肺纤维化。曾口服甲泼尼龙20mg，每日1次。治疗7个月，症状缓解不明显，寻求中医治疗。诊查：咳嗽频作，咳吐白痰，心悸，气短，喘憋，口干，舌红、苔白，脉缓。
诊断：（肺失宣降，痰瘀互阻，兼肺热心阴不足型）咳嗽。
治法：宣肺降气，化痰通络，少佐清肺养心阴之品。
华盖散加味方：麻黄10g，杏仁10g，紫苏子10g，茯苓30g，甘草10g，桑白皮10g，陈皮10g，浙贝母10g，地龙10g，紫菀10g，石膏30g，当归10g，桃仁10g，柏子仁10g。
2009年4月13日再诊：咳嗽未作，排痰减少，仍有自汗，少寐，舌红、苔白，脉滑。上方加山茱萸10g，浮小麦30g加强养心肾而安神敛汗。
2009年6月19日二诊：无明显咳嗽，仍有口干渴，自汗，少寐，伴手胀，舌红、苔白，脉滑。2009年6月19日CT检查，肺间质纤维化较前略有改善。经过上段时间治疗，患者咳嗽症状缓解，目前以心肝阴虚所致口干少寐为主，治宜补益心肝、安神、化痰通络。方用酸枣仁汤为主加减：（炒）酸枣仁15g，知母10g，茯苓30g，甘草10g，川芎10g，柏子仁10g，浮小麦10g，浙贝母10g，桃仁10g，紫菀10g，款冬花10g，百部10g，桑白皮10g，陈皮10g，（清）半夏10g，薏苡仁30g。
2009年9月1日三诊：上药服后口干渴、自汗、少寐症状消失。现患者仅有轻微咳嗽，偶吐少量痰，舌红、苔白，脉滑。治以脾肾同调、痰瘀同治，金水六君煎加减。方药：（清）半夏10g，陈皮10g，茯苓30g，甘草10g，当归10g，熟地黄20g，桃仁10g，地龙10g，浙贝母10g，紫菀10g，桑白皮10g，紫苏子10g，款冬花10g。
2010年1月17日四诊：CT检查双肺野周边部及胸膜仍可见磨玻璃样改变，网格状及蜂窝状高密度影其范围较前减少，密度较前减轻。患者无明显不适，以上法治之。
2010年4月3日五诊：因外感咳喘又作，吐黄白痰，咽中不适，口干，舌红、苔黄，脉滑。患者现痰热阻肺之征，再予华盖散加减治之。方药：麻黄10g，杏仁10g，紫苏子10g，茯苓30g，甘草10g，桑白皮10g，陈皮10g，浙贝母10g，地龙10g，紫苑10g，当归10g，石膏30g，桃仁10g，射干10g，（清）半夏10g。
2010年6月10日六诊：以上方为基础加减服用2个月。现时有咳嗽，偶吐少量痰，余无不适，舌红、苔白，脉滑。更方金水六君煎化载，方药：（清）半夏10g，陈皮10g，茯苓30g，甘草10g，当归10g，熟地黄20g，桃仁10g，地龙10g，浙贝母10g，紫菀10g，款冬花10g，桑白皮10g，紫苏子10g。
2010年9月1日七诊：CT检查示轻度肺间质纤维化，且诸症缓解，嘱可间断服用上方中药巩固治疗并定期检查。予以上方间断服之，隔日1剂以巩固治疗。
追访至2011年1月情况良好。
善用泽漆汤治疗肺结节
全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师、安徽省国医名师、安徽中医药大学教授、南京中医药大学师承博士生导师张杰，擅用仲景方治疗各种内科杂症，现将其运用泽漆汤治疗肺结节经验整理如下。
肺结节是直径小于3厘米的局灶性、类圆形、密度增高的实性或亚实性肺部阴影，随着现代影像学技术的发展，肺结节的检出率越来越高。本病具有病因复杂、临床表现缺乏特异性的特点。西医治疗以定期随访为主，难以从根本上消除结节、改善患者临床症状及焦虑情绪。
肺结节属中医“痰核”“肺积”“积聚”等范畴。《杂病源流犀烛》记载：“痞者，闭也，痞必有块，块则有形，总在皮里膜外，其原皆由伤于饮食，脾胃亏损，抑且邪积胸中，阻塞气道，气不宣通，为痰为食为血，皆得与正相搏，邪既胜，正不得而制之，遂结成形而有块。”其认为本病多由气虚痰瘀痹阻脉络所致。
泽漆汤首见于《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》，书中记载：“咳而脉浮者，厚朴麻黄汤主之。脉沉者，泽漆汤主之。”泽漆汤由泽漆、人参、桂枝、半夏、黄芩、甘草、生姜、白前、紫参组成。张仲景叙述本方证极简，证述虽简，但值得探究，临床上运用得当可大放异彩。结合《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》“脉沉而弦者，悬饮内痛”说明脉沉当责之于水饮内停，正气亏虚。张杰根据《内经》“阳化气，阴成形”理论，认为肺结节多由脾肺阳气不足，痰浊瘀血积聚导致，常用泽漆汤加减治疗，屡有应验。
某患者，女，58岁，2020年8月12日初诊。主诉咽痒咳嗽，查胸部CT提示：左肺下叶两枚小结节，大小约6.9×5.5毫米、4.9×4.0毫米。舌苔薄黄，舌红，脉沉。西医诊断：肺结节。中医诊断：咳嗽，证属水饮内停，痰瘀积肺。处方：泽漆30克，石见穿20克，紫菀30克，姜半夏20克，黄芩15克，丹参30克，生黄芪30克，桂枝20克，茯苓30克，前胡20克，黑玄参30克，浙贝15克，夏枯草30克，干姜10克，金荞麦15克，猫爪草15克，薏苡仁30克。14剂，每日1剂，水煎服，早中晚温服。二诊时咳嗽依然，前方加炙麻黄10克、杏仁10克、蝉衣10克、僵蚕10克、白前20克。14剂，服法同前。三诊时诸症皆轻，复查胸部CT提示原左肺结节已消失。诉仍有胸闷，处方：炙麻黄10克，杏仁10克，干姜10克，细辛5克，五味子10克，泽漆30克，黄芩15克，姜半夏15克，石见穿20克，紫菀30克，白前20克，红参6克，生黄芪30克，炒白术15克，桂枝15克。14剂，服法同前。药后诸症消失。
本案患者正气不足，水饮内停，气机逆乱，上迫于肺，故见咽痒咳嗽；痰饮内停，血脉运行受阻成瘀，痰瘀互结，故见有形结节积聚于肺；舌红，舌苔薄黄，脉沉为水饮内停、饮郁化热之征。方中泽漆为君，味辛、苦，微寒，泻肺降气行水，消痰止咳而略具补性；桂枝、干姜通阳温化水气；紫菀、前胡、姜半夏降逆止咳、祛痰化饮；石见穿、丹参活血化瘀、散结消积；生黄芪、茯苓、薏苡仁益气健脾渗湿；黄芩清肺，除水饮郁生之热；黑玄参、浙贝、夏枯草、金荞麦、猫爪草清热祛瘀、化痰散结。诸药合用，正中病所。（张芸旗
王恒坤 广州中医药大学
新冠后遗咳嗽及肺结节辨治
摘自2023-6-15中国中医药报
李敬孝
黑龙江中医药大学
古代医家对疫后诸证的治疗有丰富经验，如清代余师愚在其《疫疹一得》中专列“瘥后二十症”并加以论述。笔者在研习古代医家经验的基础上，总结新冠疫后的病机特点是以虚、瘀为特征，临床以发热、咳嗽、身痛、厌食、腹泻、乏力为主要症状，部分男性伴有阳痿等。本文主要介绍新冠后遗咳嗽及肺结节的辨治经验。
咳嗽：益气养阴生津，宣肺止咳化痰
咳嗽的病机为肺气不利，失于宣肃，其气上冲于咽喉而发病。内伤咳嗽病机复杂多样，常涉及多个脏腑，《内经》有“五脏六腑皆令人咳”的论断，同时还指出“邪之所凑，其气必虚”，新冠病毒作为外感邪气，对平素肺气偏虚的患者会表现出邪气流连难尽、咳嗽反复不止的特点。治疗上则以扶正祛邪兼顾，以益气养阴为主，化痰止咳为辅，佐以宣利肺气之品。
典型医案：李某，男，49岁，2023年1月3日初诊。患者曾于1周前感染新冠病毒，发热2天，自行服用西药后退烧。现咳嗽少痰，偶发胸痛，咽喉干燥，短气乏力，阵发低热，食纳不馨，小便短赤，大便略稀，睡眠差，舌淡红少津，脉细数少力。治以益气养阴、清热止咳。处方：党参25g，沙参20g，麦冬15g，五味子10g，杏仁10g，芦根25g，黄芩10g，青蒿10g，白术10g，仙鹤草10g，功劳叶10g，焦三仙各10g。3剂，水煎服，分早中晚3次温服。
1月7日二诊：服药后咳嗽大减，低热消失，舌淡红苔白，脉缓偏细。患者因煎药不便，不愿再服汤药。处方：生脉口服液，每日3次，每次2支；清咽甘露丸，每日3次，每次1丸，口服。
按
患者感病后，自服西药退热，邪气虽去，但正气已亏、津液已伤，故处方用生脉散益气生津、敛阴止汗。又因患者舌苔少津、脉细数等阴伤之象明显，故于补益药中增加益阴之品，即将生脉散中大补元气、性温之人参替换为甘平益气之党参与甘寒润燥之北沙参。北沙参与麦冬相伍，又取《温病条辨》沙参麦门冬汤之义，有滋养胃阴、润肺止咳之效。沙参、芦根甘寒清润、滋养肺胃，杏仁宣利肺气，三者相伍又助五味子止咳；阴津耗伤，虚热内生，黄芩、青蒿、功劳叶以清解肺胃虚热；白术、仙鹤草健脾益气、以培土生金；佐以焦三仙消食健胃，增加食欲。二诊咳大减，热已退，为依从患者需求，方便其服药，给予生脉口服液养阴益气，清咽甘露丸（黑龙江中医药大学附属第一医院院内制剂）润肺化痰、止咳利咽，以固前效。
肺结节：化痰清热解毒，软坚散结消癥
新冠后期由于咳嗽、咯痰、胸闷的患者增多，在肺部CT及核磁检测中肺结节检出率很高，多为新冠诱发炎症所致，多为良性，不必过度焦虑。对于结节直径小于0.6~0.8cm的患者，或结节偏大但暂时没有手术条件的患者，可参照中医对于肺积的治疗方法进行辨证论治，通过益气养阴、健脾化痰、清热解毒、活血化瘀、软坚散结等法施治，同时嘱患者做好定期检查。
典型医案：王某，女，63岁，2023年2月7日初诊。患者素有肺炎病史。曾于1个月前感染新冠病毒，初期咳喘严重伴有高热，后经医院点滴治疗后烧退，出院前检测肺CT提示：双肺多发结节，肺部斑索影。刻下：咳嗽，咯黄痰，胸背疼痛，喑哑咽痛，饮食、睡眠尚可，舌红苔黄厚，脉滑数。治以化痰清热、软坚散结。处方：炙百部20g，前胡15g，陈皮15g，清半夏20g，浙贝母10g，瓜蒌10g，紫菀15g，炒白芥子10g，桔梗20g，黄芩10g，
连翘20g，鱼腥草20g，重楼15g，虎杖15g，柴胡15g，制香附20g，广郁金25g，橘核15g，荔枝核15g，皂角刺10g，山慈菇20g，玄参30g，牡蛎35g，丝瓜络15g，
石上柏20g，冬花20g，预知子15g，红豆杉10g，杏仁15g，生甘草10g。30剂，水煎服，分早中晚3次温服。
3月12日二诊：服药后咳痰减少，痰色转白，呼吸顺畅，胸背痛不显。肺CT提示：少量散在小结节。因结节减小、减少，患者服药信心倍增，故汤剂改为丸药长期服用。
按
中医认为肺结节是外邪侵袭，肺失宣肃，痰气郁结，痰浊凝聚而成。对于新冠后期有气虚、阴虚或痰热的患者，均可对症治疗。笔者以化痰清热解毒、软坚散结消癥为着眼点给予干预，近期复诊中多数患者肺结节均有变小。案中处方由《伤寒论》小柴胡汤、《医学心悟》消瘰丸与《医学心悟》止嗽散化裁而来。三方合用能调和阴阳，疏利气机；引药入肺，宣降肺气，清肺化痰，软坚散结。方剂的配伍始终不离“肺主宣降”“肝主疏泄”的主线，当气机得以畅通，郁滞得以消散，则结节得以瓦解。此外，方中亦用到治疗结节专药，如山慈菇、预知子、石上柏、红豆杉等。山慈菇清热解毒、消痈散结、化痰止咳；预知子疏肝理气、活血止痛、散结利尿；石上柏清热解毒、祛风除湿；红豆杉温肾通经、利尿消肿、祛邪散结。全方共奏化痰清肺、解郁散结、通络软坚之效，可做成丸、散剂，每日3次，每次8g，温水送服。
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