加载中…刘敏如论月经的周期节律
(2023-01-19 09:48:28)
国医大师刘敏如是成都中医药大学教授、主任医师。多年的医疗、教学、科研及管理工作中，刘敏如主持了“月经周期调节与月经疾病研究”“产后多虚多痰与补虚化瘀研究”“益宫止血”“阴道泡腾片”等研究。
在长期的临床实践中，刘敏如认为月经的周期节律是妇科学术界引人注目的论题。西医妇科学在近代实验手段的帮助下，逐步形成了内分泌激素之间反馈与调节的“性腺轴”学说。中医妇科学通过长期对人与自然的观察，用“天人相应”“取类比象”的辩证逻辑推理，得出了“月经应月相”的学说。刘敏如对中、西医学两种不同理论体系研究成果进行了深入的再研究，提出了中医妇科学月经周期节律的新学说。
月经周期是女性生殖生理过程中阴阳消长、气血变化节律的体现刘敏如根据中医阴阳学说的基本观点如“阴阳者，天地之道也”“人之一身，不外阴阳”“女体属阴，以血为主”等，提出人之阴阳确有相互进退、生长收藏；终而复始、盈虚消长的变化节律；肾主生殖，为阴阳之本。肾气有由稚到盛至衰的变化节律，而藏于肾中的天癸亦随肾气的变化而由微至盛，由盛至微，以至竭止的变化节律。刘敏如进而推导在女体，经前期由于肾之主导与天癸的调节，辅以肝藏血、脾统血、心主血、肺主气帅血的协同作用，冲任之气血由盛而满；经行期则是血液由满而溢；经后期是由溢而虚，由虚而复盛；经间期是血旺气盛，阴生阳动，氤氲精泄。继而血海复又满盈，再由满而溢，又是一次经前期与行经期。首尾相连，自然出现。如此变化，直至天癸竭而月经自然停止。刘敏如据此提出了是阴阳的消长盈亏，使得女性生殖周期的不同阶段连续与再现，形成了月经周期节律的外在表现。
刘敏如这一科学假说，使立足女体之外、试图通过寻求宇宙因素解释月经节律的研究，再回到了对人体本身的研究，即从人体自身出发，研究月经周期中脏腑、经络、气血周期变化节律。
月经周期气血变化的实验研究，证明了刘敏如气血变化的月节律假说为了科学地揭示月经周期中脏腑、经络、气血活动的内在节律，刘敏如用现代科学实验，证明了她所提出的月经周期气血变化的月节律假说。基于血是月经的物质基础，气是引血行经的动力，她首先进行了气血盈亏节律的研究。她认为中医学的“血”与西医学的“血液”，在物质意义上同属一物；中医学的“气”，就其体现的功能活动而言，与西医学血液的某些功能及特性有类同之处。因此，可以借助与血液研究有关的技术指标，分析气血变化的内涵。
在这一思路引导下，刘敏如观察了106名女大学生的自然月经周期。在这些周期中，对月经期、经后期、经间期、经前期的固定时间点，同步进行了血液学、血流变、血动力、免疫学等方面31项指标的动态观察。结果有21项指标的变化有高度统计学意义（P＜0.05），其中的11项，展现出了峰值到谷值，谷值再到峰值的月节律变化，从而使刘敏如的前述假说，得到了现代科学的证明。
月经失调患者治愈前后的气血指标从临床角度验证了气血变化的周期节律刘敏如指导学生开始了对月经失调患者气血变化的研究。通过对30例因黄体不健而致崩漏的病例的连续观察，发现治疗前该组患者的血流学、血流变、免疫学等方面的8项指标，未呈现月节律变化；经过治疗月经初步正常后，已有4项指标呈现出明显的月节律变化。这些结果，进一步证明了刘敏如有关“月经周期是阴阳消长、气血变化节律的体现”这一假说的科学性，再次表明月经仅仅是生殖生理的外在表现之一，而脏腑、经络、气血的节律变化，才是研究月经周期节律的实质内容。
刘敏如已进行的以气血为中心，揭示月经周期节律调节机制的研究所表现出的当代科研新思路，为中医妇科学的学术发展，展现了一条新的途径。（张庆文
全国优秀中医临床人才学术经验（5）妇科病
编者按：近几年，由于环境污染、社会压力大、工作节奏快、生活方式改变等因素影响，月经不调、多囊卵巢综合征、卵巢早衰、子宫内膜异位症、妇科肿瘤等妇科疾病发病率明显上升，并呈年轻化趋势。中医根据女性特殊的生理特点，辨证论治，通过补肾调冲、豁痰通络、疏肝理气等方法在治疗闭经、不孕不育、乳腺病等妇科疾病有独特优势。现辑录全国优秀中医临床人才治疗妇科疑难杂症方面的经验，与大家共享。
笔者师承国医大师路志正教授和我国著名中医妇科专家韩冰教授，继承韩冰教授运用奇经八脉理论治疗妇科疾病的学术思想，通过调治奇经治疗妇科疑难病；并将国医大师路志正重视湿邪为患，注重调理脾胃的学术思想与奇经八脉理论相结合，治疗现代女性的许多疑难重症疗效很好。
运用奇经八脉理论治疗妇科疾病
奇经八脉理论是中医理论的重要组成部分。《素问·上古天真论》曰：“女子七岁，肾气盛，齿更，发长；二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子。”描述了肾和冲任决定着女子生长、发育、衰老的生命过程。《妇人大全良方》中曰：“故妇人病有三十六种，皆由冲任劳损而致。” 可见冲任二脉与妇科病关系密切。
补肾调冲法是韩冰提出的调整女性卵巢功能的治疗方法，即滋补肾阴，温补肾阳，调理冲任气血的功能。笔者在临床上应用此法治疗卵巢功能失调性疾病每获良效。
补肾调冲方药是以补肾为主的菟丝子、巴戟天、黄精、熟地、肉苁蓉等和以调理冲任为主的当归、川芎、紫石英等两部分组成。菟丝子性柔润而多液，补而不腻，平补阴阳，调补冲任。《神农本草经》将菟丝子列为上品，言：“补不足，益气力，久服明目轻身延年。”巴戟天性柔润而不燥，既补肾阳，又益精血。黄精平补脾、肺、肾，填精生髓，强壮固本。熟地补血滋阴，益精填髓。《本草纲目》曰：“（熟地）生精血，补五脏，内伤不足，通血脉。”肉苁蓉补肾阳，益精血，乃平补之剂。《药性论》谓其“益髓，悦颜色，延年”。当归补血调经，活血止痛。《药性论》谓其“补诸不足，主女人漓血腰痛……”川芎“下调经水”，为妇科要药，能活血调经。紫石英温肾助阳，暖宫助孕。补肾药与调理冲任药相须为用，起到滋补肝肾，调理冲任的作用，且有补而不滞、滋而不腻、活血而不动血的特点，既能补虚，又能祛实开结，使之肾气盛而天癸至，继而任通冲盛，月事以时下。
重视湿邪为患，注重调理脾胃
路志正常告诫我们，分析病因病机，不仅要考虑季节气候、地理环境、年龄以及生活习惯、体质强弱、精神状态等特点，还要“与时俱进”，考虑社会的进步与发展所致的疾病谱变化。他认为“湿邪为患”是现代妇科疾病发生的主要原因之一。
湿病不仅南方独多，北方亦不可忽视，只是感邪途径有异。现代妇女的生活方式，饮食谱的改变，过食肥甘及生冷，致使脾胃受损，中阳困遏，水湿停聚，此为一；现代化的工作环境，冷气及服装追求等，感寒受湿，脾阳受损，水湿停聚，此为二；社会竞争，常使情志不畅，思虑过度，脾胃受损。影响气机升降功能，运化失司，水湿停聚，此为三。中阳困遏，水湿停聚，可引起肥胖、闭经、多囊卵巢综合征等疾患。此外，现代女性因为求学和工作，婚育年龄往往推迟，选择人工流产的妇女增多，使冲任受损，气血循行不畅，加上痰湿体质较多，痰瘀互结，日久成积，不通则痛，致子宫内膜异位症、不孕症患者增多，工作紧张及精神压力的增大也是卵巢功能早衰的重要原因。
水湿停聚，轻则停而成湿，重则聚而成饮，凝而成痰，积而成水。湿属阴邪，其性趋下，流注下焦，则成带下；阻滞血海，致闭经、不孕等。正如《兰室秘藏》云：“妇人脾胃久虚，或形羸气血俱衰，而致经行断绝不行。”《万氏妇人科》曰：“妇人女子，闭经不行，一则脾胃损伤，饮食减少，气耗血枯而不行者。一则躯肢迫塞，痰涎阻滞，而经不行者。”当湿与寒邪相合，湿郁寒凝，损伤胞脉，气血流通不畅，则致月经量少、痛经、不孕等。若湿邪蕴久化热，稽留冲任，与血相结而成瘀，湿瘀阻滞，则致月经淋漓不断等。以上原因所致的病症常同时并见四肢沉重、周身倦怠、面色晦滞、胸闷脘痞、腹胀、带下量多、大便溏或黏滞不爽、苔腻、脉滑等。
湿邪为患导致的妇科疾病在治疗上常选《温病条辨》中的三仁汤加减。方中杏仁宣利上焦肺气，行气化湿；白蔻仁芳香化湿，行气宽中，畅中焦脾气；薏苡仁甘淡性寒，渗湿利水而健脾，使湿热从下焦而去，三仁合用，分消三焦湿气。半夏、厚朴行气化湿，散结除满。若值女性经前期或经期，可去滑石、通草、竹叶之甘寒淡渗；若湿蕴胃腑，恶心欲吐者，可加藿香、苏梗、干姜以调畅气机，降逆止呕；若舌苔黄厚腻者，可加黄芩、黄连清热利湿。
验案
段某，女，45岁，2017年8月30日初诊。
主诉：一年前，因患类风湿性关节炎服用雷公藤治疗。痛症虽减，但突发闭经，现已七个月，伴双目畏光、干涩半个月，逐渐加重，致行动困难，故来我院求诊。现病史：双目畏光，干涩，伴口干苦，食后恶心，长期失眠，难以入睡，易惊恐，入睡时面目抽搐，平素汗出多，畏寒，大便溏。望诊见患者形体清瘦，虚弱，因双目畏光头戴墨镜及鸭舌帽，因畏寒虽时值夏日却身穿厚衣，全身包裹甚严，情绪低落，由家人搀扶进入诊室，自诉病情由当年“月子病”导致。舌质黯红胖大苔黄厚腻，闻之语声低微，脉沉细。性激素测定：雌二醇 ＜18.35pmol/l、黄体生成激素42.25iu/l、促卵泡激素93.71 iu/l。证属绝经期综合征，肾虚为本，肝郁脾虚，湿热内蕴为标。治宜疏肝运脾，清热利湿，敛阴安神。拟三仁汤合四逆散、柴胡龙骨牡蛎汤加减。
处方：清半夏9克，黄芩片10克，厚朴花10克，柴胡10克，枳壳10克，白芍10克，麸炒薏苡仁30克，苦杏仁9克，炒白术12克，枸杞子15克，菊花10克，石菖蒲10克，合欢皮10克，川楝子10克，延胡索10克，生龙骨30克（先煎），生牡蛎30克（先煎），炒谷芽30克，炒麦芽30克，甘草6克。水煎服。7剂。
药后睡眠见佳，精神及情绪佳，双目可见光，原方又进7剂。
2017年9月15日二诊，已能摘除墨镜及帽子，面有笑容，自诉恐惧感减轻，汗出减少，纳食可，已无恶心，大便已成形，舌红胖大苔黄腻，脉沉细。又以益气升阳除湿，补肾填精为法，上方加菟丝子30克、生黄芪30克、肉苁蓉10克、僵蚕10克、蝉蜕10克（后下）、郁金10克，去掉柴胡、枳壳、白芍、炒白术、川楝子、延胡索，水煎服7剂。
后接到患者发来信息，月经恢复，于10月13日来潮，量少，无腹痛，纳食可，睡眠佳，双目视物正常，已无恐惧感，二便调。三月后患者精神及身体状况良好，面色红润，月经正常，周期3/28天，月经量适中，经常运动。共服药21剂，月经恢复，诸症消失。
按：在证情复杂的情况下，抓主症至关重要。患者以双目畏光，干涩，闭经为主诉前来就诊，考虑其因患类风湿性关节炎，过用温燥之品，伤及肝肾之阴，肝血不足，肾精亏虚，故见此症。失眠，易惊恐，入睡时面目抽搐，卵巢功能急剧下降而致闭经亦为肝肾阴虚所致。但当患者诉这些都是“月子病”时，即知其思虑日久，素有肝郁，伤及脾土，湿热内蕴，故见口干苦，食后恶心，汗出多，大便溏，舌质黯红胖大苔黄厚腻。湿邪阻遏，气机不畅，卫阳被郁，不能外达，故恶寒。证属肾虚为本，肝郁脾虚、湿热内蕴、气机不畅、卫阳被郁为标。此时，若重在补益肝肾，更易壅滞脾胃，不得运化，使湿热更重。急则治其标，先予疏肝运脾、清热利湿、敛阴安神，使肝脾调和，气机调畅，再加益气升阳除湿、补肾填精、养血通络之品补肾调冲，使衰退的卵巢功能很快恢复，错综复杂的临床证候迎刃而解。（秦淑芳 天津中医药大学第二附属医院）
全国优秀中医临床人才学术经验（5）妇科病
编者按：近几年，由于环境污染、社会压力大、工作节奏快、生活方式改变等因素影响，月经不调、多囊卵巢综合征、卵巢早衰、子宫内膜异位症、妇科肿瘤等妇科疾病发病率明显上升，并呈年轻化趋势。中医根据女性特殊的生理特点，辨证论治，通过补肾调冲、豁痰通络、疏肝理气等方法在治疗闭经、不孕不育、乳腺病等妇科疾病有独特优势。现辑录全国优秀中医临床人才治疗妇科疑难杂症方面的经验，与大家共享。
闭经是妇科疾病中常见的症状。是世界性关注的疑难病症。临床观察发现近年来发病率有增高趋势，且继发性闭经的年龄有年轻化倾向。笔者曾以自拟“培本通经方”加减治疗不同证型的闭经，但据临床观察，以肝肾不足及气滞血瘀型收效满意，而痰湿内阻与阳虚血寒型疗效较前者稍逊。尤其是肥胖性闭经或多囊卵巢综合征的闭经，多为痰湿所生，或为水湿不化，或为气滞水停，或为过食膏粱厚味，或为郁热化火，均可聚湿成痰或炼液成痰。痰湿内阻，壅滞冲任，则胞脉闭塞，经水不行。在闭经中痰湿壅盛，体态肥腴的人最难治效，这也符合中医“痰湿之邪，其性黏滞，难于速祛”的理论。
中医对肥胖性闭经的认识
肥胖性闭经是妇科常见病，也是难治病，在世界范围内都有逐年增加的趋势。现代医学认为，肥胖性闭经属继发性闭经，除与性腺激素、糖皮质激素、胰岛素等内分泌激素有关外，还与下丘脑功能紊乱有关。
中医对肥胖性闭经的认识源自《丹溪心法》，认为“积痰下注于胞门，闭塞不行”“躯脂满盛经闭”是肥胖性闭经的主要原因。后世医家也有所论述，如《女科切要》认为：“肥白妇女经闭而不通者，必是痰湿与脂膜壅塞之故也。”现代中医治疗肥胖性闭经仍以化痰为主，有从虚论治，如健脾益肾化痰，有从实论治，如化瘀通络导痰，都在不同程度获得疗效。
笔者认为，肥胖性闭经的发生与脾、肾功能失调以及痰、湿、瘀病理产物堆积体内有关，在治疗上当以补脾肾、祛痰湿、化瘀通滞为主。张景岳论痰饮言：“五脏之病，虽俱能生痰，然无不由乎脾肾。盖脾主湿，湿动则为痰。肾主水，水泛亦为痰。故痰之化无不在脾，而痰之本无不在肾”（《景岳全书·卷之三十一痰饮》）。痰湿凝聚，其本为肾阳不足，脾胃失却温煦，肾不能蒸津，脾胃不能行津，故致体内水液停留，久之聚湿为痰，闭阻胞脉血络，壅塞冲任所致闭经。治疗关键在助肾气化，健脾化痰。我在临床采用“豁痰通络启闭法”对此类型的闭经进行治疗，疗效满意。
辨证运用豁痰通络启闭法
在临床辨证运用“豁痰通络启闭法”中，要注意虚实之辨，组方用药应有所侧重。正如国医大师许润三认为临床上肾虚失于主导作用在闭经中最为常见。著名中医妇科专家罗元恺认为闭经虽有虚，但以虚中夹实为最多见。
笔者自拟“豁痰通络启闭方”组成：半夏、拔契、皂角刺、胆南星、当归、川芎、熟地、桂枝、陈皮。
偏于肾阳虚者，多伍以温肾暖宫之品，常用仙灵脾、仙茅、巴戟天、菟丝子、紫石英等，以达温通温化之功。
偏于脾虚不运者，多参以健脾运脾之党参、白术、苍术、茯苓、香橼等，以加强健脾醒脾运脾以杜其生痰之源。
偏精血不足者，加强滋养肝肾之力，加用女贞子、枸杞子、桑椹子、紫河车等以达填精滋养温通之功。并加一二味温肾阳之品，以达“阳中求阴”。
若是痰壅湿盛，气血瘀滞，偏痰实的症候，当先祛其实，后治其虚。以豁痰化湿理气为先，在“豁痰通络启闭方”基础上加用苍术、厚朴、香附、桃仁、路路通等。
痰湿致病，有寒、热之别，临证辨证患者舌苔可知痰湿之轻重。苔薄腻者，痰湿之轻也，厚腻者，痰湿之重也；白腻者，寒湿也，黄腻者，湿热也。治疗时可以将“豁痰通络启闭法”结合清化、温化、通利等法，权衡加减，效验可获。
验案
王某，女，1992出生，学生。
2009年8月22日初诊。主诉：月经稀发5年余，常闭经数月不行。数年来每遇月经停闭3~4个月不行则服安宫黄体酮促经，形体渐胖。西医诊断为“多囊卵巢综合征”。末次月经由6月18日服安宫黄体酮促行，至今两月未临。现症见：易倦，精神不振，多有烦躁。咽中痰黏，口干不欲饮，大便溏。望诊：体胖，身高170厘米，体重82公斤，体毛、唇须较显，胸背痤疹明显。舌尖红，苔白浊，脉滑。辅助检查：B超示：子宫：45mm×34mm×35mm，右侧卵巢(ROV)：28mm×18mm×15mm，左侧卵巢(LOV)：20mm×18mm×16mm。双侧卵巢内均见多于12枚直径在6~8毫米之间的小卵泡。激素测定：黄体生成素（LH）与促卵泡成熟素（FSH）之比值>3，且有皮质醇增高。
患者痰湿内盛，水湿不化，本应责之脾失健运，然肾阳不足，火不生土，水湿难蒸腾气化是为病本。聚湿为痰，痹阻阳气，故体重困倦。津液不能气化上承，口干痰黏不思饮；湿浊下干肠府大便溏稀不调。水液不布，湿聚痰盛，瘀滞气血，壅塞冲任，胞络瘀阻，则经闭不行。证属脾肾不足，痰湿壅盛，胞络瘀阻，治法拟“豁痰通络启闭”。因患者有烦躁、舌尖红，苔虽白浊但不厚，脉见滑，考虑有肝肾阴虚，精血不足，故参以滋养肝肾、健脾化湿为之。
处方：当归9克、川芎6克、熟地15克、胆南星15克、半夏9克、皂角刺15克、拔契15克、泽泻9克、徐长卿9克、9克、茺蔚子15克、女贞子15克、肉苁蓉15克、香附6克、昆布15克、生山楂15克。7剂，日1剂，水煎服。并嘱测基础体温（BBT）。
8月29日二诊：患者服上药后，大便已实，自测基础体温（BBT）无双相。腻苔已见退，舌微红薄脉濡。守前法，方去泽泻、山楂，加鬼箭羽、白鲜皮、生苡仁各15克。
守法前方出入加减至10月16日，患者月经自行来潮，量正常，未腹痛，胸背痤疹渐隐，大便已成形。
11月27日阴道见有褐色分泌物，量少，小腹作痛，BBT有向上之势。胸闷喜叹息，痰湿阻内，胸阳不展。于上方去泽泻、徐长卿、鬼箭羽、生山楂，加瓜蒌皮、八月札、甘松、益母草。
12月21日月经再行，量一般，有血块，腹隐痛，大便调。至此，月经周期渐有恢复，基础体温也渐趋双相。
坚持守法治疗一年余，每于经期以疏通活血为主，经后以温化、豁痰、通络为主，佐以滋养肝肾。2010年月经来潮9次，2011年停药后随访，月事维持正常。体重也由原82公斤渐下降至70公斤。
按：中医认为肥胖多与痰湿有关。肺、脾、肾功能失调，津液不能正常运化，不能蒸腾气化发挥生理效应，则聚集为湿为痰，外充形体则肥胖，内壅胞脉阻滞气血则闭经。《万氏女科·调经》云：“盖妇女之身，内而肠胃开通无所阻塞，外而经脉流利无所凝滞，则血气和畅，红水应期。惟彼肥硕者，膏脂充满，玄室之户不开；挟痰者痰涎壅滞，血海之波不流。故有过期而经始行，或数月而经一行，及为浊为带，为经闭，为无子之病。”此病例病位在冲任，病因在脾肾，病机以痰湿挟瘀为主，运用“豁痰通络启闭法”疗效显著。
豁痰通络启闭法源于吾师首届“上海市名中医”张云鹏主任治疗脂肪肝运用“化痰活血，疏肝和络”的思路。张云鹏认为痰瘀互阻，脂浊凝积，肝络不和是脂肪肝的病理关键。肥胖性闭经与脂肪肝有着同样的病理机制，痰瘀互阻，脂浊凝积，壅塞胞脉而致闭经。故笔者将此思路用于治疗女科肥胖性闭经，从豁痰祛湿，疏理阻滞之胞络入手，结合培肾元、温脾土，并酌情配合祛瘀活血，使痰瘀渐消，胞络气血通畅而冲任得以充盈，经水按时而至。（杨悦娅 上海市中医文献馆）
全国优秀中医临床人才学术经验（5）妇科病
编者按：近几年，由于环境污染、社会压力大、工作节奏快、生活方式改变等因素影响，月经不调、多囊卵巢综合征、卵巢早衰、子宫内膜异位症、妇科肿瘤等妇科疾病发病率明显上升，并呈年轻化趋势。中医根据女性特殊的生理特点，辨证论治，通过补肾调冲、豁痰通络、疏肝理气等方法在治疗闭经、不孕不育、乳腺病等妇科疾病有独特优势。现辑录全国优秀中医临床人才治疗妇科疑难杂症方面的经验，与大家共享。
粉刺性乳痈属于西医浆细胞性乳腺炎范畴，是一种非细菌性感染，以乳腺导管扩张、浆细胞浸润为病变基础的慢性化脓性乳腺疾病。该病多发生于非哺乳期和非妊娠期的妇女，临床常表现为乳头溢液或凹陷，化脓溃破后脓液中有粉刺样物质，反复发作，经久难愈。1958年顾伯华教授在国内首次报道该病，并于《实用中医外科学》中将本病命名为“粉刺性乳痈”。据文献报道，该病已占乳房疾病4.1%～5.5%， 并有上升趋势。
病因、病机、治疗
古代医籍中未明确提出粉刺性乳痈，但根据病症，大致归于肝气郁滞，脾胃湿热与阳虚寒凝，化热成痈两大类。女子乳头属肝，乳房属胃，肝失疏泄，胃热壅盛，肝郁胃热阻滞乳络，气血不行，聚结成块，日久热盛，蒸酿腐肉而成脓肿。《灵枢·痈疽》曰：“营卫稽留于经脉之中，则血泣而不行，不行则卫气从之而不通，壅遏而不得行，故热。大热不止，热盛则肉腐，肉腐则为脓。”可知热为痈引。而阳虚者，寒痰凝结，日久化热，热毒痰瘀交结，肉腐而成脓。
粉刺性乳痈的病程发展复杂，故治疗手段多样。中医在治疗粉刺性乳痈方面有很大优势，以内外治相结合的方法取得了显著成效。内治法主要采用分期论治与辨证论治，初期以清热解毒、消肿溃坚为主；溃破期热毒未尽，久病气血皆虚，痈疡难敛，属正虚邪实证，以扶正祛邪为法；后期则热解脓除，气血凝结，则行温阳补血、消癥散结之法。也有医者采用阴阳论治，认为阳虚型非急性期属半阴半阳证，结合局部辨证特点，以清热解毒为主，辅以助阳之品缓解寒性凝涩之弊。外治法主要包括外敷药物、刺络放血拔罐疗法、挂线疗法、透药、针刺、切开引流等。临证常采用多法联合或内外法相辅从治。随着各学派对其病名、病因、病机的不断深入认识， 中医治疗粉刺性乳痈 以辨证为主， 内外结合， 标本兼治，有独特治疗优势。
“三清法”的提出
粉刺性乳痈是因外有情志不畅，后天饮食不节，以致内发脾胃湿热与肝气郁滞，肝气郁久化热，脾胃湿热循经而传，邪散于营。《素问·生气通天论》云：“营气不从， 逆于肉理， 乃生痈肿。”营分气血不从，气滞血瘀，凝聚成块，三因相合，久而热盛，则见女子乳房蒸酿肉腐而为脓肿， 溃后腐祛成瘘。故应以肝气郁滞，脾胃湿热，营热血瘀为本证病因病机。
针对脓成肉腐而溃的患者，借鉴古人经典和临证经验总结出“三清法”，在临床上广受患者推崇。“三清”，即内清久郁气火与脾胃湿热，常以疏肝解郁类、清散胃热类、燥湿健脾类药物组方，诸药相合，疏理肝气以散郁，清散湿热于魄门，采用口服汤剂法内清脏腑。中清营血热毒与瘀血，应用手术贯腔除腐，引脓祛瘀，术后辅以刺络拔罐，放血泻热，正如《素问·至真要大论》曰：“内者内治，外者外治。”外清情志不畅与饮食不节，断气郁之本，节胃热之源，从外在消除病因。“三清法”之内、中、外三清互为助力，内消脏病，外断其因，引中外出，临证中取效甚优。
验案
刘某，女，23岁，2018年10月12日初诊。主诉：左侧乳房红肿伴破溃3个月。患者于3个月前无明显诱因出现左侧乳房红肿疼痛，于当地医院就诊，病理诊断为“浆细胞性乳腺炎”，拒绝切除手术后经保守治疗，未见好转，为求系统治疗遂于我院就诊。症见患者左侧乳腺红肿疼痛伴表面溃口形成，可见黄褐色分泌物，触诊左乳乳晕旁外上象限有1约5.2厘米×4.3厘米团块，质韧，压痛，表面凹凸不平，边缘不整，皮温不高，活动尚可。问诊得知患者平素喜食辛辣油腻之品，近1年情志不舒，偶有双侧胁肋部隐痛，伴见口臭，口苦，饮食尚可，大便不爽，小便黄，舌质红，苔黄腻，脉弦滑。诊断：粉刺型乳痈（肝郁胃热）。以三清法治疗。
内清：以疏肝清胃，凉血祛瘀为法，择柴胡疏肝散合清胃散加减。处方：柴胡、黄连各20克，陈皮、川芎、香附、枳壳各15克，生地15克，丹皮20克，牛蒡子20克，莪术15克、半枝莲15克、皂角刺20克、甘草10克。每日1剂，水煎，早晚分服，共14剂。
中清：采用手术贯通脓腔，清除腐肉与脓液。换药并置管冲洗，每日1次。术后第二日起行刺络拔罐法，每周2次，每次放血约20毫升，以透邪外出、通经活络、消痈散结。
外清：嘱患者及家属配合，调畅情志，饮食清淡，忌食辛辣刺激及荤腥滋腻之品，保证睡眠，适当运动，勤换衣物，保持胸部卫生。
2019年5月2日，患者左侧乳房溃口愈合，皮肤颜色正常，未触及肿块，无压痛，基本痊愈，嘱停换药及刺络拔罐放血疗法，定期复查。
近3月电话随访未复发，无其他不适。（王宽宇 黑龙江省中医药大学附属第一医院）
今年26岁的张玲生完孩子1年多，最近老感觉后腰痛，天阴、疲劳时加重，周围有人说是腰肌劳损，也有人说是风湿。她感觉可能与生孩子有关，到中医院骨科检查，发现两侧骶髂关节有压痛，挤压骨盆时疼痛明显。检查显示，骶髂关节处的髂骨密度明显增高、发白。诊断为骶髂关节致密性骨炎（简称致密性髂骨炎）。
骶髂关节在哪里
骶髂关节是一个微动关节，位于腰椎下方与骨盆后方交界处，两边各有一个，它由骶骨和髂骨的关节面构成，上接腰骶椎，下连髂骨（又俗称胯骨），是使上半身重力传导下肢的一座桥梁。它的关节面很特殊，呈耳状，关节间隙十分狭窄，关节面有软骨附着，但髂骨关节面比骶骨关节面薄弱一半还多，所以髂骨更容易受损。此外骶髂关节前后还有很坚固的几条韧带连接保护，对维持关节稳定性十分重要。
什么是致密性髂骨炎
这个病是一种发生在髂骨靠近关节边缘的局限性骨质硬化密度增高的疾病。病因可能与妊娠、劳损及病灶性炎症有关。女性妊娠后期、分娩可能是本病的诱发因素之一。尤其女性分娩时，由于内分泌的作用，关节的稳定性受到影响，此时骶髂韧带及其他骨盆的韧带均松弛或松动，髂骨关节面承受的压力增加，而持续增加的应力使髂骨关节面软骨受损，软骨下骨新生，导致局部髂骨的密度增加。此外，有些人发病可能与慢性盆腔炎、泌尿系统感染、局部劳损或扭伤等因素有关，这些异常刺激或损伤，易引起局部血运障碍产生无菌性炎性反应或关节不稳，从而刺激神经导致腰痛。
此病好发于20~30岁的青年女性，据统计发病率约为2.2%，女性是男性的5倍，其中经产妇占绝大多数，站立工作的人发病率较高，病变可发生于一侧或双侧，是引起女性慢性腰腿痛常见病因之一。
中医治疗效果好
年轻女性，一旦出现下腰部慢性持续性疼痛，反复发作，伴周期性改变，尤以产后下腰部疼痛症状加重，且步行、站立及负重为剧，坐位跷二郎腿出现胯部疼痛，应怀疑本病，及时就医。检查会发现疼痛部位在腰骶部即骶髂关节附近有压痛点，挤压骨盆有压痛，腰部活动不受限。此时应进一步做X线片检查，X线主要表现为髂骨耳状关节面处骨质局限性均匀性密度增高，关节间隙略有改变。大多为双侧病变，少数为单侧病变。X线片还可排除强直性脊柱炎、骶髂关节骨关节炎、骶髂关节结核、转移性肿瘤等病变。
诊断此病后，应注意适当休息，减少活动，避免劳累，及时到医院骨科诊治。本病中医属于痹证范畴，根据临床辨证论治，可取得良效。早期宜用复元活血汤加减治疗，中期可用独活寄生汤加减，后期可用十全大补汤或六味地黄丸、骨质增生丸等。若配合针灸、按摩等方法效果更佳。治疗同时应带围腰保护，逐渐增加活动量，并加强腰部功能锻炼。
预防五建议
由于致密性髂骨炎是一种自限性或自愈性的疾病，并非恶性病变，因此完全没必要紧张及担忧。
预防方面，一是女性在孕期要注意休息，卧硬板床，不要过度劳累以保护好腰肌；二是产后要充分休息，不宜穿高跟鞋，以免加重骨盆的前倾，影响骶髂关节的血液供应；三是尽可能避免站立负重工作，以减轻骶髂关节处的受压；四是防止腰部或胯部扭伤，造成骶髂关节不稳；五是注重局部保暖，防止风寒侵入。（郭仲华 宁夏中医医院暨中医研究院）
中华灿烂的文明史，既是男人创造的，也是女人谱写的，尤其在医学科技领域，妇女创造了诸多世界第一，留下光辉灿烂的一页。辑录些许，以示敬意。
世界上第一个女医——义姁 她诞生在2000年前的西汉初期，是河东（今山西夏县）人，从小喜爱药草，十几岁就上山采撷新鲜中草药，捣烂给乡邻外敷治病。她虚心好学，医道颇深，因救活一个腹部鼓胀，奄奄待毙的病人而闻名遐迩。后被汉武帝召入宫中，任命为女侍医。
第一个做病理解剖的人——唐张氏 南北朝时，沛郡相县（今安徽濉溪）唐赐之妻张氏，贤惠聪颖，略懂医道。一天，唐赐从邻村喝酒回家后得了急病，腹痛难忍，吐出20余条虫，诊治无效，临终把张氏叫到床前，要她在自己死后作剖腹检查。张氏遵嘱，忍悲持刀解剖丈夫遗体，儿子唐副在一旁佐助。经解剖观察，发现唐赐内脏全部糜烂穿破（类似急性弥漫性腹膜炎）。此事刊录于我国《南史·顾恺之传》中，比世界史记载的首次病理解剖（1302年）还早800多年。可惜唐张氏因此被强加上“大逆不道”罪名，遭官府捕杀。
第一个著书立说的女医——胡愔 胡愔生活在唐代的太白山（今陕西眉县南），对养生长寿、吐纳导引有独特见解，她广泛搜集解剖资料，整理中医脏腑理论，编绘了一卷“披图而六情可见，开经而万品昭然”的《黄庭内经图》，使人体脏腑在图中得到形象的展现。
第一个女灸学家——鲍姑 她姓鲍名潜光（约309—363），晋代山西上党人。其父鲍靓任广东南海太守，通医术，她随之习医，长成嫁给著名道士葛洪，在浮罗山采药炼丹，治病救人。她创立灸法急救术，用艾线灸身，专治赘瘤、赘疣，闻名岭南地区，人称“鲍仙姑”。
第一个开创妇科的女医——谈允贤 谈允贤（1461—1556）是明代正德年间无锡人，自幼随祖母学医，治疗妇女疑难杂症，在民间设馆行医。她被召入宫廷，开创妇科，并建立女医制度。晚年将祖母传授的医术和自己多年临床经验总结，挑选31例妇科医案，写成《女医杂言》，成为治疗妇科病症的最早专著。（刘高潮 中国作协陕西分会）
某女，28岁，2015年4月22日谷雨初诊。诉带下量多1个月，加重1周。近1个月来带下量增多，曾于西医院检查诊断为“阴道炎”，采用外用西药治疗（用药不详），效果欠佳，反复发作，带下量逐渐增加，遂来就诊。刻下症：带下量多、色黄、质黏，情急易怒，纳食不香，偶有胸闷，小便色黄，大便不畅。检查：舌质红，苔黄腻，脉弦数。阴道分泌物涂片检查示阴道清洁度III级。
辨证：本案患者性情急躁，肝郁气滞，郁久化火，肝郁乘脾，水湿运化失司，湿与热结，湿热循经下注，损及任带，则生带下。湿热内蕴则带下色黄质黏；肝气郁结，则情急易怒；湿热阻滞，气机不畅，则有胸闷；湿热中阻，脾失健运，则纳食不香；小便色黄、大便不畅为湿热下注之证。其病位在肝脾。证属肝经郁热，湿热下注。
诊断：（肝经郁热，湿热下注型）带下病（西医称为阴道炎）。
治法：疏肝解郁，清利湿热。
方药：《温病条辨》三仁汤和《成方便读》四妙丸加减：杏仁10g，生苡仁10g，白蔻仁10g， 柴胡10g，炒苍术10g，川牛膝10g，丹参30g，莱菔子10g，萆薢10g，白花蛇舌草30g，公英10g，木香10g。每日1剂，水煎分2次服。连服7剂，患者带下有所减少，纳食改善，二便转调，仍偶有胸闷。效不更方，上加石菖蒲10g，郁金10 g，豁痰活血，宽胸利气。继服14剂，诸症已除，偶有带下量多，舌质红，苔薄黄，脉弦。湿热不显，仍有肝火，上方去萆薢、杏仁、白蔻仁、炒苍术，加入生白芍10g，赤芍10g，以柔肝清肝，嘱服7剂，服法改为2日1剂，每2天服1剂药，后未再诊。
按：本案患者为湿热下注的带下病，故治以清利湿热为主：三仁汤为治疗湿温的主方，故选用杏仁以利上焦肺气，气化则湿亦化；白蔻仁燥湿健运中焦；生苡仁清利下焦湿热，三焦并治。湿热下注，故配合四妙丸，选用苍术、川牛膝，直达病所，清利下焦。肝郁化火而致湿热内盛，故用柴胡以行气疏肝，以除病因，同时气行则湿化，行气利于化湿。以莱菔子、公英、木香，祛痰清热，健运脾胃，以助中焦运化。伍入丹参以活血，湿瘀同治，利于湿除。（连志华 中国中医科学院）
处方组成：当归10g，川芎12g，赤芍12g，生地12g，红藤30g，败酱草20g，金铃子10g，炒五灵脂12g，炙乳没各5g。
用法用量：先将上药用清水浸泡30分钟，再煎煮30分钟，每剂煎2次。经行腹痛开始,每日1剂，早晚各服1次。
功效：清热消肿，行瘀止痛。
主治：痛经。属热性者经行腹痛，往往于经行第一天腹痛甚剧，或见血块落下则痛减，舌质红，苔薄黄，脉弦或弦数。
加减：症见膜样痛经，腹痛剧烈兼见呕吐者，加服辅助方：川黄连5g，川贝母粉10g，公丁香5g，肉桂3g，4味药共研细末，分为5包，每日1包，分2次冲服，吐止即停药。平日可加服逍遥丸，每服6g，日服2次。（韦良渠 北京丰台医星中西医结合医院）
处方组成：椿皮40g，白术、炒山栀、棕榈炭、地榆炭各25g，侧柏叶20g。
用法用量：每日1剂，水煎，分3次服。
功效：凉血活血，补气健脾。
主治：功能失调性子宫出血。
加减：气虚不摄者，加人参、黄芪；血热妄行者，加黄芩、地骨皮；肝气郁结者，加柴胡；肾虚不固者，加杜仲、枸杞子。
病例验证：用此方治疗功血患者122例，结果67例显效，36例好转，无效19例。（韦良渠 北京丰台医星中西医结合医院）
处方组成：椿皮40g，白术、炒山栀、棕榈炭、地榆炭各25g，侧柏叶20g。
用法用量：每日1剂，水煎，分3次服。
功效：凉血活血，补气健脾。
主治：功能失调性子宫出血。
加减：气虚不摄者，加人参、黄芪；血热妄行者，加黄芩、地骨皮；肝气郁结者，加柴胡；肾虚不固者，加杜仲、枸杞子。
病例验证：用此方治疗功血患者122例，结果67例显效，36例好转，无效19例。（韦良渠 北京丰台医星中西医结合医院）
全国优秀中医临床人才学术经验（5）妇科病
编者按：近几年，由于环境污染、社会压力大、工作节奏快、生活方式改变等因素影响，月经不调、多囊卵巢综合征、卵巢早衰、子宫内膜异位症、妇科肿瘤等妇科疾病发病率明显上升，并呈年轻化趋势。中医根据女性特殊的生理特点，辨证论治，通过补肾调冲、豁痰通络、疏肝理气等方法在治疗闭经、不孕不育、乳腺病等妇科疾病有独特优势。现辑录全国优秀中医临床人才治疗妇科疑难杂症方面的经验，与大家共享。
笔者师承国医大师路志正教授和我国著名中医妇科专家韩冰教授，继承韩冰教授运用奇经八脉理论治疗妇科疾病的学术思想，通过调治奇经治疗妇科疑难病；并将国医大师路志正重视湿邪为患，注重调理脾胃的学术思想与奇经八脉理论相结合，治疗现代女性的许多疑难重症疗效很好。
运用奇经八脉理论治疗妇科疾病
奇经八脉理论是中医理论的重要组成部分。《素问·上古天真论》曰：“女子七岁，肾气盛，齿更，发长；二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子。”描述了肾和冲任决定着女子生长、发育、衰老的生命过程。《妇人大全良方》中曰：“故妇人病有三十六种，皆由冲任劳损而致。” 可见冲任二脉与妇科病关系密切。
补肾调冲法是韩冰提出的调整女性卵巢功能的治疗方法，即滋补肾阴，温补肾阳，调理冲任气血的功能。笔者在临床上应用此法治疗卵巢功能失调性疾病每获良效。
补肾调冲方药是以补肾为主的菟丝子、巴戟天、黄精、熟地、肉苁蓉等和以调理冲任为主的当归、川芎、紫石英等两部分组成。菟丝子性柔润而多液，补而不腻，平补阴阳，调补冲任。《神农本草经》将菟丝子列为上品，言：“补不足，益气力，久服明目轻身延年。”巴戟天性柔润而不燥，既补肾阳，又益精血。黄精平补脾、肺、肾，填精生髓，强壮固本。熟地补血滋阴，益精填髓。《本草纲目》曰：“（熟地）生精血，补五脏，内伤不足，通血脉。”肉苁蓉补肾阳，益精血，乃平补之剂。《药性论》谓其“益髓，悦颜色，延年”。当归补血调经，活血止痛。《药性论》谓其“补诸不足，主女人漓血腰痛……”川芎“下调经水”，为妇科要药，能活血调经。紫石英温肾助阳，暖宫助孕。补肾药与调理冲任药相须为用，起到滋补肝肾，调理冲任的作用，且有补而不滞、滋而不腻、活血而不动血的特点，既能补虚，又能祛实开结，使之肾气盛而天癸至，继而任通冲盛，月事以时下。
重视湿邪为患，注重调理脾胃
路志正常告诫我们，分析病因病机，不仅要考虑季节气候、地理环境、年龄以及生活习惯、体质强弱、精神状态等特点，还要“与时俱进”，考虑社会的进步与发展所致的疾病谱变化。他认为“湿邪为患”是现代妇科疾病发生的主要原因之一。
湿病不仅南方独多，北方亦不可忽视，只是感邪途径有异。现代妇女的生活方式，饮食谱的改变，过食肥甘及生冷，致使脾胃受损，中阳困遏，水湿停聚，此为一；现代化的工作环境，冷气及服装追求等，感寒受湿，脾阳受损，水湿停聚，此为二；社会竞争，常使情志不畅，思虑过度，脾胃受损。影响气机升降功能，运化失司，水湿停聚，此为三。中阳困遏，水湿停聚，可引起肥胖、闭经、多囊卵巢综合征等疾患。此外，现代女性因为求学和工作，婚育年龄往往推迟，选择人工流产的妇女增多，使冲任受损，气血循行不畅，加上痰湿体质较多，痰瘀互结，日久成积，不通则痛，致子宫内膜异位症、不孕症患者增多，工作紧张及精神压力的增大也是卵巢功能早衰的重要原因。
水湿停聚，轻则停而成湿，重则聚而成饮，凝而成痰，积而成水。湿属阴邪，其性趋下，流注下焦，则成带下；阻滞血海，致闭经、不孕等。正如《兰室秘藏》云：“妇人脾胃久虚，或形羸气血俱衰，而致经行断绝不行。”《万氏妇人科》曰：“妇人女子，闭经不行，一则脾胃损伤，饮食减少，气耗血枯而不行者。一则躯肢迫塞，痰涎阻滞，而经不行者。”当湿与寒邪相合，湿郁寒凝，损伤胞脉，气血流通不畅，则致月经量少、痛经、不孕等。若湿邪蕴久化热，稽留冲任，与血相结而成瘀，湿瘀阻滞，则致月经淋漓不断等。以上原因所致的病症常同时并见四肢沉重、周身倦怠、面色晦滞、胸闷脘痞、腹胀、带下量多、大便溏或黏滞不爽、苔腻、脉滑等。
湿邪为患导致的妇科疾病在治疗上常选《温病条辨》中的三仁汤加减。方中杏仁宣利上焦肺气，行气化湿；白蔻仁芳香化湿，行气宽中，畅中焦脾气；薏苡仁甘淡性寒，渗湿利水而健脾，使湿热从下焦而去，三仁合用，分消三焦湿气。半夏、厚朴行气化湿，散结除满。若值女性经前期或经期，可去滑石、通草、竹叶之甘寒淡渗；若湿蕴胃腑，恶心欲吐者，可加藿香、苏梗、干姜以调畅气机，降逆止呕；若舌苔黄厚腻者，可加黄芩、黄连清热利湿。
验案
段某，女，45岁，2017年8月30日初诊。
主诉：一年前，因患类风湿性关节炎服用雷公藤治疗。痛症虽减，但突发闭经，现已七个月，伴双目畏光、干涩半个月，逐渐加重，致行动困难，故来我院求诊。现病史：双目畏光，干涩，伴口干苦，食后恶心，长期失眠，难以入睡，易惊恐，入睡时面目抽搐，平素汗出多，畏寒，大便溏。望诊见患者形体清瘦，虚弱，因双目畏光头戴墨镜及鸭舌帽，因畏寒虽时值夏日却身穿厚衣，全身包裹甚严，情绪低落，由家人搀扶进入诊室，自诉病情由当年“月子病”导致。舌质黯红胖大苔黄厚腻，闻之语声低微，脉沉细。性激素测定：雌二醇 ＜18.35pmol/l、黄体生成激素42.25iu/l、促卵泡激素93.71 iu/l。证属绝经期综合征，肾虚为本，肝郁脾虚，湿热内蕴为标。治宜疏肝运脾，清热利湿，敛阴安神。拟三仁汤合四逆散、柴胡龙骨牡蛎汤加减。
处方：清半夏9克，黄芩片10克，厚朴花10克，柴胡10克，枳壳10克，白芍10克，麸炒薏苡仁30克，苦杏仁9克，炒白术12克，枸杞子15克，菊花10克，石菖蒲10克，合欢皮10克，川楝子10克，延胡索10克，生龙骨30克（先煎），生牡蛎30克（先煎），炒谷芽30克，炒麦芽30克，甘草6克。水煎服。7剂。
药后睡眠见佳，精神及情绪佳，双目可见光，原方又进7剂。
2017年9月15日二诊，已能摘除墨镜及帽子，面有笑容，自诉恐惧感减轻，汗出减少，纳食可，已无恶心，大便已成形，舌红胖大苔黄腻，脉沉细。又以益气升阳除湿，补肾填精为法，上方加菟丝子30克、生黄芪30克、肉苁蓉10克、僵蚕10克、蝉蜕10克（后下）、郁金10克，去掉柴胡、枳壳、白芍、炒白术、川楝子、延胡索，水煎服7剂。
后接到患者发来信息，月经恢复，于10月13日来潮，量少，无腹痛，纳食可，睡眠佳，双目视物正常，已无恐惧感，二便调。三月后患者精神及身体状况良好，面色红润，月经正常，周期3/28天，月经量适中，经常运动。共服药21剂，月经恢复，诸症消失。
按：在证情复杂的情况下，抓主症至关重要。患者以双目畏光，干涩，闭经为主诉前来就诊，考虑其因患类风湿性关节炎，过用温燥之品，伤及肝肾之阴，肝血不足，肾精亏虚，故见此症。失眠，易惊恐，入睡时面目抽搐，卵巢功能急剧下降而致闭经亦为肝肾阴虚所致。但当患者诉这些都是“月子病”时，即知其思虑日久，素有肝郁，伤及脾土，湿热内蕴，故见口干苦，食后恶心，汗出多，大便溏，舌质黯红胖大苔黄厚腻。湿邪阻遏，气机不畅，卫阳被郁，不能外达，故恶寒。证属肾虚为本，肝郁脾虚、湿热内蕴、气机不畅、卫阳被郁为标。此时，若重在补益肝肾，更易壅滞脾胃，不得运化，使湿热更重。急则治其标，先予疏肝运脾、清热利湿、敛阴安神，使肝脾调和，气机调畅，再加益气升阳除湿、补肾填精、养血通络之品补肾调冲，使衰退的卵巢功能很快恢复，错综复杂的临床证候迎刃而解。（秦淑芳 天津中医药大学第二附属医院）
全国优秀中医临床人才学术经验（5）妇科病
编者按：近几年，由于环境污染、社会压力大、工作节奏快、生活方式改变等因素影响，月经不调、多囊卵巢综合征、卵巢早衰、子宫内膜异位症、妇科肿瘤等妇科疾病发病率明显上升，并呈年轻化趋势。中医根据女性特殊的生理特点，辨证论治，通过补肾调冲、豁痰通络、疏肝理气等方法在治疗闭经、不孕不育、乳腺病等妇科疾病有独特优势。现辑录全国优秀中医临床人才治疗妇科疑难杂症方面的经验，与大家共享。
闭经是妇科疾病中常见的症状。是世界性关注的疑难病症。临床观察发现近年来发病率有增高趋势，且继发性闭经的年龄有年轻化倾向。笔者曾以自拟“培本通经方”加减治疗不同证型的闭经，但据临床观察，以肝肾不足及气滞血瘀型收效满意，而痰湿内阻与阳虚血寒型疗效较前者稍逊。尤其是肥胖性闭经或多囊卵巢综合征的闭经，多为痰湿所生，或为水湿不化，或为气滞水停，或为过食膏粱厚味，或为郁热化火，均可聚湿成痰或炼液成痰。痰湿内阻，壅滞冲任，则胞脉闭塞，经水不行。在闭经中痰湿壅盛，体态肥腴的人最难治效，这也符合中医“痰湿之邪，其性黏滞，难于速祛”的理论。
中医对肥胖性闭经的认识
肥胖性闭经是妇科常见病，也是难治病，在世界范围内都有逐年增加的趋势。现代医学认为，肥胖性闭经属继发性闭经，除与性腺激素、糖皮质激素、胰岛素等内分泌激素有关外，还与下丘脑功能紊乱有关。
中医对肥胖性闭经的认识源自《丹溪心法》，认为“积痰下注于胞门，闭塞不行”“躯脂满盛经闭”是肥胖性闭经的主要原因。后世医家也有所论述，如《女科切要》认为：“肥白妇女经闭而不通者，必是痰湿与脂膜壅塞之故也。”现代中医治疗肥胖性闭经仍以化痰为主，有从虚论治，如健脾益肾化痰，有从实论治，如化瘀通络导痰，都在不同程度获得疗效。
笔者认为，肥胖性闭经的发生与脾、肾功能失调以及痰、湿、瘀病理产物堆积体内有关，在治疗上当以补脾肾、祛痰湿、化瘀通滞为主。张景岳论痰饮言：“五脏之病，虽俱能生痰，然无不由乎脾肾。盖脾主湿，湿动则为痰。肾主水，水泛亦为痰。故痰之化无不在脾，而痰之本无不在肾”（《景岳全书·卷之三十一痰饮》）。痰湿凝聚，其本为肾阳不足，脾胃失却温煦，肾不能蒸津，脾胃不能行津，故致体内水液停留，久之聚湿为痰，闭阻胞脉血络，壅塞冲任所致闭经。治疗关键在助肾气化，健脾化痰。我在临床采用“豁痰通络启闭法”对此类型的闭经进行治疗，疗效满意。
辨证运用豁痰通络启闭法
在临床辨证运用“豁痰通络启闭法”中，要注意虚实之辨，组方用药应有所侧重。正如国医大师许润三认为临床上肾虚失于主导作用在闭经中最为常见。著名中医妇科专家罗元恺认为闭经虽有虚，但以虚中夹实为最多见。
笔者自拟“豁痰通络启闭方”组成：半夏、拔契、皂角刺、胆南星、当归、川芎、熟地、桂枝、陈皮。
偏于肾阳虚者，多伍以温肾暖宫之品，常用仙灵脾、仙茅、巴戟天、菟丝子、紫石英等，以达温通温化之功。
偏于脾虚不运者，多参以健脾运脾之党参、白术、苍术、茯苓、香橼等，以加强健脾醒脾运脾以杜其生痰之源。
偏精血不足者，加强滋养肝肾之力，加用女贞子、枸杞子、桑椹子、紫河车等以达填精滋养温通之功。并加一二味温肾阳之品，以达“阳中求阴”。
若是痰壅湿盛，气血瘀滞，偏痰实的症候，当先祛其实，后治其虚。以豁痰化湿理气为先，在“豁痰通络启闭方”基础上加用苍术、厚朴、香附、桃仁、路路通等。
痰湿致病，有寒、热之别，临证辨证患者舌苔可知痰湿之轻重。苔薄腻者，痰湿之轻也，厚腻者，痰湿之重也；白腻者，寒湿也，黄腻者，湿热也。治疗时可以将“豁痰通络启闭法”结合清化、温化、通利等法，权衡加减，效验可获。
验案
王某，女，1992出生，学生。
2009年8月22日初诊。主诉：月经稀发5年余，常闭经数月不行。数年来每遇月经停闭3~4个月不行则服安宫黄体酮促经，形体渐胖。西医诊断为“多囊卵巢综合征”。末次月经由6月18日服安宫黄体酮促行，至今两月未临。现症见：易倦，精神不振，多有烦躁。咽中痰黏，口干不欲饮，大便溏。望诊：体胖，身高170厘米，体重82公斤，体毛、唇须较显，胸背痤疹明显。舌尖红，苔白浊，脉滑。辅助检查：B超示：子宫：45mm×34mm×35mm，右侧卵巢(ROV)：28mm×18mm×15mm，左侧卵巢(LOV)：20mm×18mm×16mm。双侧卵巢内均见多于12枚直径在6~8毫米之间的小卵泡。激素测定：黄体生成素（LH）与促卵泡成熟素（FSH）之比值>3，且有皮质醇增高。
患者痰湿内盛，水湿不化，本应责之脾失健运，然肾阳不足，火不生土，水湿难蒸腾气化是为病本。聚湿为痰，痹阻阳气，故体重困倦。津液不能气化上承，口干痰黏不思饮；湿浊下干肠府大便溏稀不调。水液不布，湿聚痰盛，瘀滞气血，壅塞冲任，胞络瘀阻，则经闭不行。证属脾肾不足，痰湿壅盛，胞络瘀阻，治法拟“豁痰通络启闭”。因患者有烦躁、舌尖红，苔虽白浊但不厚，脉见滑，考虑有肝肾阴虚，精血不足，故参以滋养肝肾、健脾化湿为之。
处方：当归9克、川芎6克、熟地15克、胆南星15克、半夏9克、皂角刺15克、拔契15克、泽泻9克、徐长卿9克、9克、茺蔚子15克、女贞子15克、肉苁蓉15克、香附6克、昆布15克、生山楂15克。7剂，日1剂，水煎服。并嘱测基础体温（BBT）。
8月29日二诊：患者服上药后，大便已实，自测基础体温（BBT）无双相。腻苔已见退，舌微红薄脉濡。守前法，方去泽泻、山楂，加鬼箭羽、白鲜皮、生苡仁各15克。
守法前方出入加减至10月16日，患者月经自行来潮，量正常，未腹痛，胸背痤疹渐隐，大便已成形。
11月27日阴道见有褐色分泌物，量少，小腹作痛，BBT有向上之势。胸闷喜叹息，痰湿阻内，胸阳不展。于上方去泽泻、徐长卿、鬼箭羽、生山楂，加瓜蒌皮、八月札、甘松、益母草。
12月21日月经再行，量一般，有血块，腹隐痛，大便调。至此，月经周期渐有恢复，基础体温也渐趋双相。
坚持守法治疗一年余，每于经期以疏通活血为主，经后以温化、豁痰、通络为主，佐以滋养肝肾。2010年月经来潮9次，2011年停药后随访，月事维持正常。体重也由原82公斤渐下降至70公斤。
按：中医认为肥胖多与痰湿有关。肺、脾、肾功能失调，津液不能正常运化，不能蒸腾气化发挥生理效应，则聚集为湿为痰，外充形体则肥胖，内壅胞脉阻滞气血则闭经。《万氏女科·调经》云：“盖妇女之身，内而肠胃开通无所阻塞，外而经脉流利无所凝滞，则血气和畅，红水应期。惟彼肥硕者，膏脂充满，玄室之户不开；挟痰者痰涎壅滞，血海之波不流。故有过期而经始行，或数月而经一行，及为浊为带，为经闭，为无子之病。”此病例病位在冲任，病因在脾肾，病机以痰湿挟瘀为主，运用“豁痰通络启闭法”疗效显著。
豁痰通络启闭法源于吾师首届“上海市名中医”张云鹏主任治疗脂肪肝运用“化痰活血，疏肝和络”的思路。张云鹏认为痰瘀互阻，脂浊凝积，肝络不和是脂肪肝的病理关键。肥胖性闭经与脂肪肝有着同样的病理机制，痰瘀互阻，脂浊凝积，壅塞胞脉而致闭经。故笔者将此思路用于治疗女科肥胖性闭经，从豁痰祛湿，疏理阻滞之胞络入手，结合培肾元、温脾土，并酌情配合祛瘀活血，使痰瘀渐消，胞络气血通畅而冲任得以充盈，经水按时而至。（杨悦娅 上海市中医文献馆）
全国优秀中医临床人才学术经验（5）妇科病
编者按：近几年，由于环境污染、社会压力大、工作节奏快、生活方式改变等因素影响，月经不调、多囊卵巢综合征、卵巢早衰、子宫内膜异位症、妇科肿瘤等妇科疾病发病率明显上升，并呈年轻化趋势。中医根据女性特殊的生理特点，辨证论治，通过补肾调冲、豁痰通络、疏肝理气等方法在治疗闭经、不孕不育、乳腺病等妇科疾病有独特优势。现辑录全国优秀中医临床人才治疗妇科疑难杂症方面的经验，与大家共享。
粉刺性乳痈属于西医浆细胞性乳腺炎范畴，是一种非细菌性感染，以乳腺导管扩张、浆细胞浸润为病变基础的慢性化脓性乳腺疾病。该病多发生于非哺乳期和非妊娠期的妇女，临床常表现为乳头溢液或凹陷，化脓溃破后脓液中有粉刺样物质，反复发作，经久难愈。1958年顾伯华教授在国内首次报道该病，并于《实用中医外科学》中将本病命名为“粉刺性乳痈”。据文献报道，该病已占乳房疾病4.1%～5.5%， 并有上升趋势。
病因、病机、治疗
古代医籍中未明确提出粉刺性乳痈，但根据病症，大致归于肝气郁滞，脾胃湿热与阳虚寒凝，化热成痈两大类。女子乳头属肝，乳房属胃，肝失疏泄，胃热壅盛，肝郁胃热阻滞乳络，气血不行，聚结成块，日久热盛，蒸酿腐肉而成脓肿。《灵枢·痈疽》曰：“营卫稽留于经脉之中，则血泣而不行，不行则卫气从之而不通，壅遏而不得行，故热。大热不止，热盛则肉腐，肉腐则为脓。”可知热为痈引。而阳虚者，寒痰凝结，日久化热，热毒痰瘀交结，肉腐而成脓。
粉刺性乳痈的病程发展复杂，故治疗手段多样。中医在治疗粉刺性乳痈方面有很大优势，以内外治相结合的方法取得了显著成效。内治法主要采用分期论治与辨证论治，初期以清热解毒、消肿溃坚为主；溃破期热毒未尽，久病气血皆虚，痈疡难敛，属正虚邪实证，以扶正祛邪为法；后期则热解脓除，气血凝结，则行温阳补血、消癥散结之法。也有医者采用阴阳论治，认为阳虚型非急性期属半阴半阳证，结合局部辨证特点，以清热解毒为主，辅以助阳之品缓解寒性凝涩之弊。外治法主要包括外敷药物、刺络放血拔罐疗法、挂线疗法、透药、针刺、切开引流等。临证常采用多法联合或内外法相辅从治。随着各学派对其病名、病因、病机的不断深入认识， 中医治疗粉刺性乳痈 以辨证为主， 内外结合， 标本兼治，有独特治疗优势。
“三清法”的提出
粉刺性乳痈是因外有情志不畅，后天饮食不节，以致内发脾胃湿热与肝气郁滞，肝气郁久化热，脾胃湿热循经而传，邪散于营。《素问·生气通天论》云：“营气不从， 逆于肉理， 乃生痈肿。”营分气血不从，气滞血瘀，凝聚成块，三因相合，久而热盛，则见女子乳房蒸酿肉腐而为脓肿， 溃后腐祛成瘘。故应以肝气郁滞，脾胃湿热，营热血瘀为本证病因病机。
针对脓成肉腐而溃的患者，借鉴古人经典和临证经验总结出“三清法”，在临床上广受患者推崇。“三清”，即内清久郁气火与脾胃湿热，常以疏肝解郁类、清散胃热类、燥湿健脾类药物组方，诸药相合，疏理肝气以散郁，清散湿热于魄门，采用口服汤剂法内清脏腑。中清营血热毒与瘀血，应用手术贯腔除腐，引脓祛瘀，术后辅以刺络拔罐，放血泻热，正如《素问·至真要大论》曰：“内者内治，外者外治。”外清情志不畅与饮食不节，断气郁之本，节胃热之源，从外在消除病因。“三清法”之内、中、外三清互为助力，内消脏病，外断其因，引中外出，临证中取效甚优。
验案
刘某，女，23岁，2018年10月12日初诊。主诉：左侧乳房红肿伴破溃3个月。患者于3个月前无明显诱因出现左侧乳房红肿疼痛，于当地医院就诊，病理诊断为“浆细胞性乳腺炎”，拒绝切除手术后经保守治疗，未见好转，为求系统治疗遂于我院就诊。症见患者左侧乳腺红肿疼痛伴表面溃口形成，可见黄褐色分泌物，触诊左乳乳晕旁外上象限有1约5.2厘米×4.3厘米团块，质韧，压痛，表面凹凸不平，边缘不整，皮温不高，活动尚可。问诊得知患者平素喜食辛辣油腻之品，近1年情志不舒，偶有双侧胁肋部隐痛，伴见口臭，口苦，饮食尚可，大便不爽，小便黄，舌质红，苔黄腻，脉弦滑。诊断：粉刺型乳痈（肝郁胃热）。以三清法治疗。
内清：以疏肝清胃，凉血祛瘀为法，择柴胡疏肝散合清胃散加减。处方：柴胡、黄连各20克，陈皮、川芎、香附、枳壳各15克，生地15克，丹皮20克，牛蒡子20克，莪术15克、半枝莲15克、皂角刺20克、甘草10克。每日1剂，水煎，早晚分服，共14剂。
中清：采用手术贯通脓腔，清除腐肉与脓液。换药并置管冲洗，每日1次。术后第二日起行刺络拔罐法，每周2次，每次放血约20毫升，以透邪外出、通经活络、消痈散结。
外清：嘱患者及家属配合，调畅情志，饮食清淡，忌食辛辣刺激及荤腥滋腻之品，保证睡眠，适当运动，勤换衣物，保持胸部卫生。
2019年5月2日，患者左侧乳房溃口愈合，皮肤颜色正常，未触及肿块，无压痛，基本痊愈，嘱停换药及刺络拔罐放血疗法，定期复查。
近3月电话随访未复发，无其他不适。（王宽宇 黑龙江省中医药大学附属第一医院）
今年26岁的张玲生完孩子1年多，最近老感觉后腰痛，天阴、疲劳时加重，周围有人说是腰肌劳损，也有人说是风湿。她感觉可能与生孩子有关，到中医院骨科检查，发现两侧骶髂关节有压痛，挤压骨盆时疼痛明显。检查显示，骶髂关节处的髂骨密度明显增高、发白。诊断为骶髂关节致密性骨炎（简称致密性髂骨炎）。
骶髂关节在哪里
骶髂关节是一个微动关节，位于腰椎下方与骨盆后方交界处，两边各有一个，它由骶骨和髂骨的关节面构成，上接腰骶椎，下连髂骨（又俗称胯骨），是使上半身重力传导下肢的一座桥梁。它的关节面很特殊，呈耳状，关节间隙十分狭窄，关节面有软骨附着，但髂骨关节面比骶骨关节面薄弱一半还多，所以髂骨更容易受损。此外骶髂关节前后还有很坚固的几条韧带连接保护，对维持关节稳定性十分重要。
什么是致密性髂骨炎
这个病是一种发生在髂骨靠近关节边缘的局限性骨质硬化密度增高的疾病。病因可能与妊娠、劳损及病灶性炎症有关。女性妊娠后期、分娩可能是本病的诱发因素之一。尤其女性分娩时，由于内分泌的作用，关节的稳定性受到影响，此时骶髂韧带及其他骨盆的韧带均松弛或松动，髂骨关节面承受的压力增加，而持续增加的应力使髂骨关节面软骨受损，软骨下骨新生，导致局部髂骨的密度增加。此外，有些人发病可能与慢性盆腔炎、泌尿系统感染、局部劳损或扭伤等因素有关，这些异常刺激或损伤，易引起局部血运障碍产生无菌性炎性反应或关节不稳，从而刺激神经导致腰痛。
此病好发于20~30岁的青年女性，据统计发病率约为2.2%，女性是男性的5倍，其中经产妇占绝大多数，站立工作的人发病率较高，病变可发生于一侧或双侧，是引起女性慢性腰腿痛常见病因之一。
中医治疗效果好
年轻女性，一旦出现下腰部慢性持续性疼痛，反复发作，伴周期性改变，尤以产后下腰部疼痛症状加重，且步行、站立及负重为剧，坐位跷二郎腿出现胯部疼痛，应怀疑本病，及时就医。检查会发现疼痛部位在腰骶部即骶髂关节附近有压痛点，挤压骨盆有压痛，腰部活动不受限。此时应进一步做X线片检查，X线主要表现为髂骨耳状关节面处骨质局限性均匀性密度增高，关节间隙略有改变。大多为双侧病变，少数为单侧病变。X线片还可排除强直性脊柱炎、骶髂关节骨关节炎、骶髂关节结核、转移性肿瘤等病变。
诊断此病后，应注意适当休息，减少活动，避免劳累，及时到医院骨科诊治。本病中医属于痹证范畴，根据临床辨证论治，可取得良效。早期宜用复元活血汤加减治疗，中期可用独活寄生汤加减，后期可用十全大补汤或六味地黄丸、骨质增生丸等。若配合针灸、按摩等方法效果更佳。治疗同时应带围腰保护，逐渐增加活动量，并加强腰部功能锻炼。
预防五建议
由于致密性髂骨炎是一种自限性或自愈性的疾病，并非恶性病变，因此完全没必要紧张及担忧。
预防方面，一是女性在孕期要注意休息，卧硬板床，不要过度劳累以保护好腰肌；二是产后要充分休息，不宜穿高跟鞋，以免加重骨盆的前倾，影响骶髂关节的血液供应；三是尽可能避免站立负重工作，以减轻骶髂关节处的受压；四是防止腰部或胯部扭伤，造成骶髂关节不稳；五是注重局部保暖，防止风寒侵入。（郭仲华 宁夏中医医院暨中医研究院）
中华灿烂的文明史，既是男人创造的，也是女人谱写的，尤其在医学科技领域，妇女创造了诸多世界第一，留下光辉灿烂的一页。辑录些许，以示敬意。
世界上第一个女医——义姁 她诞生在2000年前的西汉初期，是河东（今山西夏县）人，从小喜爱药草，十几岁就上山采撷新鲜中草药，捣烂给乡邻外敷治病。她虚心好学，医道颇深，因救活一个腹部鼓胀，奄奄待毙的病人而闻名遐迩。后被汉武帝召入宫中，任命为女侍医。
第一个做病理解剖的人——唐张氏 南北朝时，沛郡相县（今安徽濉溪）唐赐之妻张氏，贤惠聪颖，略懂医道。一天，唐赐从邻村喝酒回家后得了急病，腹痛难忍，吐出20余条虫，诊治无效，临终把张氏叫到床前，要她在自己死后作剖腹检查。张氏遵嘱，忍悲持刀解剖丈夫遗体，儿子唐副在一旁佐助。经解剖观察，发现唐赐内脏全部糜烂穿破（类似急性弥漫性腹膜炎）。此事刊录于我国《南史·顾恺之传》中，比世界史记载的首次病理解剖（1302年）还早800多年。可惜唐张氏因此被强加上“大逆不道”罪名，遭官府捕杀。
第一个著书立说的女医——胡愔 胡愔生活在唐代的太白山（今陕西眉县南），对养生长寿、吐纳导引有独特见解，她广泛搜集解剖资料，整理中医脏腑理论，编绘了一卷“披图而六情可见，开经而万品昭然”的《黄庭内经图》，使人体脏腑在图中得到形象的展现。
第一个女灸学家——鲍姑 她姓鲍名潜光（约309—363），晋代山西上党人。其父鲍靓任广东南海太守，通医术，她随之习医，长成嫁给著名道士葛洪，在浮罗山采药炼丹，治病救人。她创立灸法急救术，用艾线灸身，专治赘瘤、赘疣，闻名岭南地区，人称“鲍仙姑”。
第一个开创妇科的女医——谈允贤 谈允贤（1461—1556）是明代正德年间无锡人，自幼随祖母学医，治疗妇女疑难杂症，在民间设馆行医。她被召入宫廷，开创妇科，并建立女医制度。晚年将祖母传授的医术和自己多年临床经验总结，挑选31例妇科医案，写成《女医杂言》，成为治疗妇科病症的最早专著。（刘高潮 中国作协陕西分会）
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