加载中…冉先德三伏天重用麻黄治高热
(2023-01-12 05:10:19) 北京名医冉雪峰之子冉先德继承父业，学验俱丰，对麻黄的临床应用胆大心细，从其医案中可见一斑。
1977年，时值三伏，暑气炎热，冉先德诊治一张姓患者，男，27岁，体温40.5，已发热10余天，头痛身痛，无汗恶寒，口渴不欲饮，尿少色黄而无灼痛，大便正常，苔薄白，脉浮紧。曾在某医院诊断为流感，用抗生素、银翘散配合治疗，并施加解热镇痛药，但始终无汗，体温不降，病延10日之久，查白细胞计数分类仍在正常范围之内。患者年轻，正气尚足，虽然高热10余天，但精神状况尚佳，脉浮紧有力，是风寒表实证。虽当三伏暑天，气候酷热，仍恶寒不止，无汗而喘，实为寒邪偏盛，中伤太阳，误投辛凉，表邪益闭，非大剂辛温开发，恐难奏效，故宜麻黄汤投之，方取麻黄15克，桂枝10克，杏仁9克，炙甘草6克。水煎服1剂，日2次。患者于当日午后服完头煎，约半小时许，即全身汗出，表里之气已通，热退身凉，体温降至正常。体温一降，虽已汗出，而小便反多，由黄少变为清长，可见施治有方，1剂即效。
患者高热10余天，冉先德辨证为风寒表实证，处方麻黄汤。诊疗看似简单，但临床确非易事。因为诊疗经验、对症状的搜集和整理等因素会使医者产生不同的见解，从而做出不同的诊断。再者，面对发生在炎热之夏的高热，医者很容易从暑热方面考虑，不免出现前医使用银翘散类或者使用白虎汤、清营汤、甘露消毒丹等方剂来治疗本病的错误。大部分医者认为如此高热、炎热之际重用辛温峻汗之麻黄，无疑等于火上浇油，而冉先德认为有麻黄汤证在，即使夏月三伏，炎热蒸腾，同样应手取效。麻黄用量独重，不但无亡阴之虑，反有迅速退热保阴之功。对此，近代名医沈仲圭赞叹道：“在三伏天用麻黄汤治风寒表实证，可谓胆识兼备。”（牛国莲 山西中医药大学）
麻黄汤证，是今人对张仲景所创麻黄汤临床指征的高度概括。《伤寒论》第35条：“太阳病，头痛，发热，身疼，腰痛，骨节疼痛，恶风，恶寒而喘者，麻黄汤主之”，即“麻黄八证”。与第3条“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒”互参，即“伤寒表实证”。
证是对疾病过程中病位、病因、病性的概括。伤寒表实证，即病位在表，病因为伤寒，病性为实。病性者，为病理改变的本质属性，有虚实，亦有寒热。那么麻黄汤证病性是寒还是热呢？古今学者，看法不一，笔者就对此疑惑做一个简要的探讨。
麻黄汤证何以见热象
风寒袭表，郁闭卫阳，体表不得温煦，出现恶寒、身疼、腰痛、骨节疼痛等一派表寒之象，正如黄元御道：“阴气外束则恶寒，寒闭皮毛，经气不得通达，则壅迫而为痛。”这是大多医家的看法。然卫阳与寒邪奋起抗争，患者必现发热，出现热象：全身肌肤滚烫灼手，咽喉红肿，鼻腔干燥，如有火灼，甚则衄血，脉浮数等症。《伤寒论》第52条云：“脉浮而数者，可发汗，宜麻黄汤。”成无己言：“凡伤于寒，则为病热。”风寒袭表为什么会出现热象？
麻黄汤证热象解析
《伤寒论》第3条言：“或已发热，或未发热。”这大概就是张仲景给我们的答案。在临床实际中，我们可以发现，风寒袭表之初，患者只是一味的恶寒，出现头痛、目似脱、项如拔、脊痛腰似折症状，却不见发热。若病情继续发展则必定出现发热，体若燔炭。这是因为寒邪可以骤至，但正气不能速来。麻黄汤证患者一般体质壮实，虽然正气姗姗来迟，但势大力宏，自不会败，与寒邪激烈抗争，出现表热之象。正如《医宗金鉴》所言：“未发热者，寒邪初入，尚未郁而为热，顷之即发热也。”现代医学认为，发热是外感疾病的一个重要临床症状。在内外致热源的作用下，下丘脑体温调节中枢迅速上调体温调定点（温阈），皮肤血管快速收缩，皮温下降，刺激冷觉感受器，病传至中枢，故见恶寒忽现，为“未发热”。随着机体通过寒战、毛孔闭合等使得产热增加，散热减少，形成体温上升期，病人发热渐次剧烈起来，为“已发热”。
总的来说，寒与热的变化是由发病机制而决定的，正邪交争中，双方的实力变化决定了病性的改变。具体而言，寒邪实而正气不足，则斗争不足，病性寒冷；寒邪盛而正气强，则斗争激烈，病性火热。在不同阶段，寒热属性有变，麻黄汤只是辛温发散是否药不对证？《素问·生气通天论》中载：“体若燔炭，汗出而散”，后世医家吴鹤皋、朱震亨等均将“因于寒”移至“体若燔炭，汗出而散”前，即：“因于寒，体若燔炭，汗出而散”。可见表热虽烈，只要不入脏腑，则都可以用麻黄汤发汗散寒，正是“有热不清热，寒散热自散”。（胡昌磊 廖华君 南方医科大学中医药学院）
山东省枣庄市名老中医朱文元主任医师根据多年临床经验，运用小柴胡汤加减治疗各种热证，扩展了小柴胡汤的适用范围。运用此方时，遵循《伤寒论》101条所云“但见一证便是，不必悉具”，结合脉证随症加减：若久热不退，邪气较甚，去人参、甘草，以防有助邪生热之弊，另加白薇、青蒿、元参、地骨皮等，治疗不同类型发热，均获良效。今将有关朱文元用小柴胡汤加减治疗热证经验作一简要整理，供同道临证参考。
胆囊切除术后发热案
钱某某，女，28岁，2009年6月19日诊。病者因患胆囊炎、胆石症，月余内作2次手术。6月8日因胆囊切除后感染，清理腹腔脓液，术后高热持续不退达10余日，体温常在38至40之间，虽经用多种抗生素治疗，但高热不退。刻诊发热，体温39，中满纳差，烦躁不安，手足心热，面色白光白，头晕气短，舌尖红苔薄黄而腻，脉弦细。
辨证：邪郁肝胆，湿热内蕴。
治法：疏肝利胆，清热化湿。
处方：小柴胡汤加减。方药：柴胡12g，黄芩12g，半夏9g，白薇20g，地骨皮12g，元参10g，生山药20g，川朴l0g，生白芍12g，甘草6g，竹茹6g。水煎服，每日1剂。服药3剂，发热已止，体温降至37，饮食已增，仍感气短乏力。上方去白薇、黄芩、地骨皮，加黄芪18g，太子参12g，生地15g，丹皮10g。继服6剂，病愈出院。
按：患者胆囊切除术后高热，此乃湿热邪毒蕴结肝胆，正邪搏结而致疏泄不利，胃失和降。治当和解清热，调中降逆。方中用小柴胡汤，加白薇、地骨皮、元参,以清热祛邪；竹茹、川朴和胃降逆。服药3剂发热已退，遂去白薇、黄芩、地骨皮之苦寒，加黄芪、太子参以扶正；生地、丹皮消除余邪而愈。
邪入少阳，湿浊蕴热案
董某某，女，15岁，2016年10月18日诊。患者持续发热20余日，上午较重，头痛目眩，面色萎黄而虚浮，眼胞微肿，神疲懒言，不恶寒而发热。体温常在38~39之间，化验血常规正常，唯血沉39mm／h，舌尖红苔白腻。脉弦细数。
辨证：邪在少阳，湿浊化热。
治法：和解清热，佐以养阴。
处方：小柴胡汤加减。方药：柴胡12g，黄芩12g，党参6g，青蒿9g，地骨皮12g，元参10g，秦艽9g，生地12g，薏苡仁15g，白芍9g，生姜3片。水煎服，每日1剂。服药3剂，发热已止，精神转佳，唯略感头疼。上方加葛根9g，羌活6g。继服3剂，即愈。
按：该女发热20日，数经治疗，效果不彰。据其脉症，邪入少阳，枢机不利而致发热。治用和解清热，化湿养阴方药。方中柴胡、黄芩、青蒿疏解少阳邪热，和解少阳之枢；白薇、地骨皮、元参、生地、白芍清热养阴；秦艽、薏苡仁祛湿化浊。药仅3剂，发热已退，又加羌活、葛根，一祛太阳之风，一清阳明之燥，服药6剂，发热告愈。
产后发烧，血虚受风案
方某某，女，38岁，2015年9月4日诊。诉于20天前做剖宫产手术，因素体虚弱，适值天热，汗出当风。2周来一直低热不退，怯凉怕热。体温常在37.5~38左右。视其面色萎黄，神疲气短，自汗出而热不退。舌质淡白，苔少而燥。脉细数。
辨证：产后血虚，受风化热。
治法：和解清热，养血滋阴。
处方：小柴胡汤加减。用药：柴胡15g，黄芩12g，党参6g，白薇20g，地骨皮12g，青蒿12g，元参10g，当归10g，生龙牡各12g，生地12g，白芍10g，甘草6g，生姜3片。水煎服，每日1剂。服药3剂，发热已止，次日午后又觉身热，此乃血虚气弱，卫阳不固。上方加黄芪15g，炮姜6g。续服3剂，低热未再发作。
按：产后发烧，其病多因血虚伤津，阳气浮越于外，腠理关闭，卫阳不固。亡血发热不可汗解，汗则伤阴，唯以养血祛风，用和解之法，以清退虚热，方为合拍。因而服药3剂发热即止。复加黄芪以益气固表，炮姜温中，振奋脾阳，甘温除热，病即痊愈。
体会
运用小柴胡汤加减治疗不同类型发热，柴胡、黄芩每方必用。因柴胡解少阳之表邪，黄芩清少阳之里热，二药配合，解除寒热往来诸候。不同程度发热，二药用量亦异，一般用量，柴胡为15~20g，黄芩9~15g，柴胡大于黄芩量；若热邪较重，柴芩可等量，参草量宜小或不用，以防热邪不易清退；长期阴虚发热，邪郁膜原，缠绵不愈者，黄芩量重于柴胡，可在15~30g之间，肝胆气滞，胁痛低热，柴胡量大于黄芩二倍以上；若单纯用于疏肝理气解郁时，柴胡、黄芩用量均宜小。治疗发热，每酌配白薇、青蒿、地骨皮、元参，疗效很好。白薇苦咸，归肝胃经，功效退热凉血，用于温病发热，阴血暗耗，产后发热，素体阴虚者更为适宜，有清泄伏热之妙用。青蒿性苦寒，归肝胆经，专去肝胆伏热，引邪外出；配合黄芩尤善清泄胆热，解除热重寒轻之症。地骨皮性苦寒，入肺肾经，有凉血退蒸，清泻肺热之功效。对于阴虚血热所致之骨蒸潮热，低热不退或肺热喘咳吐血、衄血均有良效。元参咸寒，有解毒滋阴，清热凉血之妙。温病发热，每多伤阴耗液，加生地、麦冬以养阴增液。肝胆湿热加胆草、栀子、大黄、茵陈等以清利湿热。术后或产后血虚发热，宜加当归、熟地、黄芪等益气养血滋阴。（朱萌 山东省枣庄市妇幼保健院 朱传龙 山东省枣庄市峄城区中医院）
“六经病欲解时”理论出自张仲景《伤寒论》。笔者跟师龙砂医学流派代表性传承人顾植山教授学习，他对于“六经病欲解时”的创新理解对于指导临床意义重大。通过此例应用“六经病欲解时”理论治愈发热的医案，更深刻地体会到了该理论的临床应用价值。
刘某，女，14岁。2020年4月21号电话询诊。自诉4天前洗澡受凉后发热，伴咽痛、头痛。县医院诊断为上呼吸道感染，血常规正常，予清热解毒口服液、罗红霉素分散片、氨加黄敏片口服，服药3天后仍低热（时测体温37.3）不退，伴有头痛、咳嗽。微信照片中舌象示：舌淡苔黄腻，干裂少津。处方小柴止咳汤（小柴胡原方加桔梗10克、蔓荆子10克，其中柴胡用量24 克）3剂，水煎服。
4月23日晚上第2次电话询诊，述服2剂中药后仍然发热，伴胃口差，舌象照片示：舌苔较白腻。考虑有太阴湿土之象，选用顾植山教授治流感夹湿所用的千金葳蕤汤合神术散。
处方：玉竹15克，白薇6克（姜汁拌炒），麻黄6克，羌活6克，杏仁6克，川芎10克，甘草6克，石膏20克，葛根20克，升麻6克，苍术6克，防风5克。3剂，水煎服。
4月26日第3次电话求治，诉头痛已，胃口转佳，但仍发热，下午开始低热，困乏无力。视其黄腻舌苔已部分退去，处以柴芩草汤加葛根20克、石膏10克。3剂。
6月7日联系，述因发热持续不退，故到当地医院住院做了全面检查，仅风湿免疫指标里有一项轻微升高，其余指标未见异常，处以柳氮磺吡啶肠溶片2片1日3次、布洛芬0.3克1日1次、白芍总甙0.3克1日3次。服药后无效，住院期间仍发低热。西医医生建议采用中药治疗，故又求治于我。
现在症：下午1点到8点发热，过此时间热度可自行消退，咽喉痛，咳嗽，痰黄白相间，关节痛。舌象：舌淡，苔薄黄腻，有裂纹。经辨证给予桑菊饮加牛蒡子10克、前胡10克、射干10克、桑白皮10克，5剂。服后仍无寸功。
6月17日询诊时据其痰黄黏不易出、背痛、口干，又处以陈无择《三因方》中的麦冬汤：麦冬30克，白芷10克，半夏10克，淡竹叶10克，炙桑白皮10克，炙紫苑10克，太子参20克，甘草6克，5剂。依旧无效。
6月23日第六次微信求诊时，仔细询问发热具体时间点，知其在中午12点时就开始有一点发热，到下午3点~6点发热最高，达37.7。此时持续发热已2个月，家长十分着急，遂请教顾植山弟子胡淑占主任。胡淑占了顾植山关于“六经病欲解时”应当理解为相关时的观点，根据发热时间点判定该患者病属太阳与阳明合病，建议给予桂枝加葛根汤原方。
处方：桂枝15克，白芍15克，炙甘草10克，葛根30克，生姜15克，红枣五个（掰），3剂。
3天后，微信述药后热退，所有症状全部消失。共服用5剂药。停药后观察半个多月，无任何不适，为期2月的顽固发热完全痊愈。
按：该发热病案缠绵2月有余，反思前几诊所用方药从辨证角度似亦有据，但临床无效，后在顾植山教授弟子胡淑占指导下用张仲景《伤寒论》中“六经欲解时”理论辨为太阳阳明病，投剂辄愈，使我对《伤寒论》的六经辨证理论有了新的认识。
过去把《伤寒论》定位为辨证论治的典范，视三阴三阳为八纲辨证的一种类型，着眼于从症状去辨三阴三阳，对“六经欲解时”全无认识。教科书直指“六经欲解时”为“因尚不能指导临床，当存疑待考。”
顾植山认为，《伤寒论》的三阴三阳与《黄帝内经》五运六气的三阴三阳一脉相承，是对人体气化的六种时态的表述，张仲景提出的“六经病欲解时”实际上是指三阴三阳的相关时。从脉症辨六经固然是临床的重要途径，但学了五运六气才知道，辨三阴三阳不是只有脉症一途，运气学说中就有多种相关因素，“六经病欲解时”就是一重要途径和抓手。
笔者治疗此患者时对“六经病欲解时”理论的认识还不深刻，临床难免仍按固有的辨证方法来诊治，没有在开始就去关注该病例发热和热重的时间节点，延误了治疗时机。从开始发热的时间在太阳欲解时，热重的时间在阳明欲解时，再结合症状，一下就抓住了太阳阳明的六气病机，取得了立竿见影的效果，这使我深切感受到，六经病欲解时是仲景六经辨证的重要抓手，是许多疑难杂病的关键点，是初学五运六气医者提高疗效的有力武器。（张斌霞 江苏省常州市中医医院）
孔伯华先生在《医方总论》中强调“医无定法而法有定理，法不可尽而皆可通，理不可穷而尽可明也。知医而不知方，谓之瞑蹈；不知医而知方，谓之剽窃；剽窃与瞑蹈，其偏废一也。是故方者矩也，医者意也，方无尽而通之以矩，医无穷而守之以意。方者防也，防于未然，范于已然。医者易也，变而通也，神也守也。方者法也，医者理也，明其理而后用其法，法无不当；知其法而后参以理，理以益明。”同时也强调：“时有古今也，地有南北也，禀有厚薄也，体有强弱也，法与方不可成守，而理则无所殊也。”
先生诊治发热病因多重复杂，喜用时方，根据病情灵活选方用药。提出郁热伏气轻发病轻，郁热伏气重即发病危重。列举先生以“郁热”挟湿为特点组方。
郁热及挟湿组方特点
郁热轻症 “郁热”轻即发病轻，即以辛凉轻剂或平剂从表清解。再根据兼挟之症，灵活选药加减。不可盖用苦寒清里之剂，以免引邪入里，临床以辨治为要，不可拘泥。
郁热轻症之方阵：桑菊饮、银翘散或桑叶、鲜苇根、鲜茅根、薄荷、鲜荷叶、菖蒲、金银花等鲜药芳香透表化湿、辛凉清解，或配地骨皮、生石膏、生知母等辛甘凉、甘寒之品清里热滋阴液。
郁热重症 “郁热”盛即发病急危重，要采取重用清热之法，其与近代姜春华先生提出“截断扭转”疗法的观点不谋而合，早期即直折伏遏之热邪，阻截传变，配合透表之芳香之剂表里双解。郁热伏气温邪发病病位多涉及肺、胃、肝、心、脾等。
郁热重之方阵：石膏、地骨皮、莲子心（朱砂拌）、黄连、龙胆草、焦栀子、地榆，苦寒甘寒并用，直折热邪，清热凉血，并配鲜苇根、鲜茅根、薄荷、鲜荷叶、菖蒲等鲜药，芳香使病邪从上从表透出。
壮热神昏谵语者：安宫牛黄丸或局方至宝丹配鲜九节菖蒲根、郁金、僵蚕、人中黄等清心开窍，涤热透邪，谨防热极动风，劫阴耗液而致痉厥闭脱之变。
热邪入阴分日晡潮热者：以青蒿、生鳖甲、地骨皮滋阴透热。
咽喉肿痛：以板蓝根、大青叶、蒲公英、白僵蚕、六神丸等解毒化痰散结消肿。
感受暑湿者：以滑石、通草、茯苓以淡渗；藿香、佩兰、荷叶以芳透；兼痰热者，佐竹茹、瓜蒌清化。
便秘：用火麻仁、郁李仁、瓜蒌、杏仁、桃仁配以乌药等，以行气润肠，或选用生地、玄参，增液滑肠。
阳明腑实者:酒大黄与元明粉同用通腑泄热，病中即止。
通利小便：以益元散、六一散或滑石块、猪苓、茯苓、瞿麦等。
经络不通：以桑寄生、豨签草、络石藤等藤类药物疏通表里之经络。
挟湿症 邪为“湿”固，发热常缠绵不愈。湿热交缠，此证最难。先生根据湿邪所据病位，因势利导，驱邪外出。施以辛凉清热，渗化湿邪之法，佐以芳香辛散之味，以攘开其湿邪外围，不使湿热相搏而直捣其巢穴，则固邪易解，热退病瘥。常清热与祛湿并用，湿为阴邪，其性趋下，常以清疏、芳化、燥渗祛风等法从肌表、经络、从血、从大小便出，以祛湿。
邪为湿固之方阵：栀子、茵陈，配以黄芩、黄连、黄柏、龙胆草苦寒清热燥湿之品，从里以燥湿，加以菖蒲、藿香、薄荷、荷叶等，芳香开窍从表化湿，以茯苓、生滑石甘淡渗湿之品，从小便引湿邪外出。
湿阻三焦不得宣达者：以茯苓、茯苓皮、炒秫米、薏苡仁等健脾化湿，以绝生湿之源，再用杏仁开上，厚朴、大腹皮、白豆蔻等宽中，茯苓、滑石块等利湿导下，分消上下之势，使气机得以升降，则脏腑功能得复。
以病位施治组方特点
先生辨治，尤其注重病邪之位，常以病位高低，采用宣发或下降之药，以借势造势以祛邪。因此根据病邪病位，以总结先生用药规律。
邪在表者 对内郁热伏气轻之外感热病初起，发热或寒热，体痛，苔白者。以芳香透表为主，如有寒束以辛温解表，寒去则去辛温之药。
在表在上之方阵：薄荷、桑叶、菊花、蝉衣、金银花、连翘、生石膏、知母、黄芩、鲜苇根、鲜白茅根、地骨皮。
表有寒：配苏叶、桑枝以去寒邪闭于肢体疼痛，或配白芷、辛夷，以去头疼，或加苏合香丸以散表寒。
胃阴不足：加鲜石斛、鲜藕汁、甘蔗、麦冬等。
咽喉疼痛：板蓝根、蒲公英、白僵蚕、六神丸。
内热素盛：常以黄连、栀子、龙胆草、生知母、黄柏等，清里热；紫雪丹、至宝丹、安宫牛黄丸、牛黄抱龙丸兼备，因此类化热甚速。
咳嗽：忍冬花、紫菀、杏仁、黛蛤散等。
挟湿：鲜九节菖蒲根、鲜荷叶梗，芳透在上之湿；藿香、佩兰以化中之湿；滑石块、通草、西瓜翠衣，以淡渗下焦之湿。
注意：里热未起，减石膏量；年老体质弱气血不足，慎用石膏。
表里俱热者 对热病表里俱热，寒热，体痛、口渴，便秘、神昏等症，表以芳香透表，里以苦寒甘寒清热，使邪热随气机从表透解，从里清解。
在表在里之方阵：薄荷、龙胆草、桑叶、菊花、蝉衣、金银花、连翘、生石膏、知母、黄芩、鲜苇根、鲜白茅根、地骨皮、黄连、栀子、生知母、生黄柏，灵活配伍紫雪丹、至宝丹、安宫牛黄丸、苏合香丸、牛黄抱龙丸。
诸气不降：诸药借旋覆花、代赭石下降之势，降诸脏腑之上逆之气。配伍杏仁泥、葶苈子等肃降肺气；配莲子心、生滑石块、川牛膝等清心降火引火从小便出；配伍生石决明、白蒺藜、芍药等平肝气；配伍枳壳、瓜蒌、厚朴等降胃气；配伍生知母黄柏等滋阴降火；配伍莱菔子、枳实、郁李仁、火麻仁等降大肠之腑气。
邪在里者 外感热病里热炽盛，常以腑实症，潮热、便秘、腹满，或热入心包，神昏谵语，舌红绛，脉洪大数。常以苦寒甘寒重剂清热，截断扭转，且顾护脾胃，以防邪入太阴。
邪在里之方阵：生石膏、知母、黄芩、地骨皮、黄连、栀子、龙胆草、生知母、生黄柏、旋覆花、代赭石、郁李仁、瓜蒌等，灵活配伍紫雪丹、至宝丹、安宫牛黄丸、牛黄抱龙丸等。
血热：常以地榆、丹皮、桃仁、侧柏叶、生郁金、犀角、羚羊角等清热凉血。
顾脾：炒焦稻芽、炒麦芽、焦神曲、台乌药等，顾脾胃，以防邪入太阴。
通腑：常以枳实、大腹绒、厚朴、瓜蒌、莱菔子、郁李仁、火麻仁等导滞润肠为先行；在以酒军、玄明粉攻下；肠道津液不足，以生地、玄参等配质润之品增液行舟。
邪退气阴亏组方特点
热病后期，气阴两虚，低热、乏力、胃气尚差，津液未复，舌苔较少。常以温中健脾，养胃生津之药，复后天脾胃之本。
邪退气阴亏方阵：肥知母、鲜石斛、焦神曲、谷稻芽（炒焦）、淮小麦、芡实米、陈大米（炒）、郁李仁、台乌药等，益气养阴，以复正气。
眠差：首乌藤、柏子霜、莲子心（朱砂拌）、远志、茯神、酸枣仁、真琥珀、珍珠母等。
肾气不固：金匮肾气丸。
脾气不固：黄土汤。
先生尚《内》《难》之奥旨，融伤寒与温病为一体，参酌会通，取长补短，辨治发热，审因求证，借势造势，灵活用药，虽以探其方药组成特点以供参考，临证还需明理活法以用药，切记不能不知理以守方用治。（徐世杰 姜秀新 孔伯华名家研究室）
孔伯华辨治热病用药特点
喜用化湿药
孔伯华先生认为今人体质湿热者甚多，其热病医案中挟湿为十分之七八，常以苦寒、芳香、淡渗等法祛湿。暑湿常用芳香之品藿香、佩兰醒脾化湿；石菖蒲、荷叶开上窍，从上芳香化湿；六一散、西瓜翠衣清利小便，使湿从小便出；热盛者酌加生石膏、鲜芦根甘凉之品清化；栀子、黄芩、黄连、紫雪丹等苦寒清热燥湿；湿浊中阻不化者，取陈皮、半夏、枳壳、莱菔子、大腹皮、乌药等，行气燥湿散结导滞；或有湿停水肿者，取甘淡之猪苓、茯苓配以通利之滑石块、通草、车前子、冬瓜皮以淡渗利湿；湿热黄疸者取茵陈、栀子、滑石块清热利湿；湿阻血分，常以赤小豆、丹皮化瘀清利；寒湿痹阻经络者，以苏合香丸和桑寄生、威灵仙芳通温化祛湿通络；下焦寒湿郁阻，常以川椒目、细辛少许，温通下焦，利水逐湿；阴虚兼有痰湿者，以黛蛤粉益阴清热、化痰利湿。以下是孔伯华先生应用化湿药治疗湿温的一则病例。
湿温，吴先生，东大市
初诊 六月十一日 湿瘟，肝家气郁，寒积，胁际痛楚，咳嗽，舌苔白，脉大而滑数，亟宜清芳香化。方药：生石膏（研，先煎）八钱，杏仁泥三钱，莲子心（朱拌）二钱，焦栀子三钱，滑石块（生）四钱，鲜苇根一两半，川郁金三钱，地骨皮三钱，生知柏各三钱，旋覆花、代赭石（布包）各三钱，竹茹五钱，鲜九节菖蒲根四钱，瓜蒌六钱，法半夏三钱，紫雪丹（分冲）四钱。
复诊 六月十三日 外邪已解，寒热已除，腹疼较重，须防滞下，口干思冷，阳旺尚盛，舌苔白厚，脉象滑弦，再为变通前方。方药：鲜苇根一两，台乌药三钱，广藿梗三钱，盐橘核四钱，杏仁泥三钱，川郁金三钱，清半夏三钱，厚朴花二钱，莱菔子（炒）五钱，广木香（煨）一钱半，滑石块（生）四钱，生枳实二钱，瓜蒌六钱，紫雪丹四分，知母三钱。
按：初诊湿与郁合，表阳气郁闭则发寒热，脉为阳脉，从脉论治，投以辛凉之剂石膏解热邪，湿邪常郁阻三焦，不得宣达，以石菖蒲芳香化湿，开上窍，杏仁肃肺以开上之气机，法半夏辛开温化肺胃之痰湿，焦栀子以苦寒燥三焦之湿热郁结，滑石块、鲜苇根以清热利尿除湿。从上、中、下，化湿、燥湿、利湿，以畅通三焦通路。二诊，表湿已散，再以从中焦健脾导滞祛湿，使湿邪从大便出。
喜用介类咸寒药
孔先生认为今人阳常有余，阴常不足，其喜用介类咸寒之品，取其入阴分兼清热、软坚利湿之功。凡阴虚肝旺者，皆取生石决明配伍旋覆花、代赭石，以潜镇柔肝；肝胆火旺者以生石决明配龙胆草，散肝经之积热；阴虚血热，日晡潮热者，以咸平生鳖甲配合嫩青蒿、地骨皮，养阴透热；阴虚下焦不固，常以咸寒生牡蛎益阴固摄；阴虚阳亢之不寐，常以生牡蛎配生龙齿，以益阴潜阳。
擅用降逆下行药
旋覆花可去五脏间寒热，补中下气，功在于开结下气，行水消痰；代赭石主鬼疰贼风蛊毒，腹中毒邪，女子赤沃漏下，其入肝经血分，重镇潜阳。先生善用此二药降诸上逆之气，凡肺气上逆、胃气上逆、肝阳上亢等，皆可用之。肺气上逆者配伍杏仁泥、葶苈子等肃降肺气；胃气上逆者，配伍枳壳、瓜蒌、厚朴等降胃气；肝阳上亢者，配伍生石决明、白蒺藜等柔肝平肝。临床中常取旋覆花、代赭石下降之势，配伍肝胃之药，调畅中焦脾胃升降之枢，中焦畅通，人体出入之主干道路得通，脾胃得以运化，肺气得宣，腑气得降；气机之升降得复，气得以顺，血气周流，人即不病。
川牛膝苦酸平，气薄味厚，性沉降泄，乃足厥阴之药，主寒湿痿痹，四肢拘挛，膝痛不可屈伸，逐血气，伤热火烂，堕胎。牛膝能引诸药下行，筋骨痛风在下者宜加用之，其性虽下行走筋，然乃滑利之品，精气不固者终非所宜。先生常用之引气下行，引血下行，引热下行，引药力下行，活血利湿。引上亢之肝阳下行，常配生石决明、生牡蛎、生龙骨、白蒺藜等；引湿热从小便而出，常配生滑石块、益元散。
相须用药配伍
根据先生热病医案，中药关联频次出现80次以上药物，分析得出先生常用31个相须为用药物配伍，现将先生常用相须配伍药物罗列如下。
石膏药对 石膏配紫雪丹：清实热，直折热邪。石膏配石菖蒲：清上窍之热。石膏配薄荷：清利头目，且凉肝。石膏配莲子心：清心火。石膏配黄柏：清肾火。石膏配竹茹：清胃止呕。石膏配瓜蒌：清化痰热。石膏配石决明：清肝降肝。石膏配白茅根：清热利尿，并凉血。石膏配知母：清热生津。石膏配地骨皮：清热滋阴益肾。石膏配旋覆花、代赭石：清降热邪。
知母药对 知母配黄柏：清下焦热，并滋阴。知母配瓜蒌：滋阴清热，祛烦止渴。知母配地骨皮：滋阴清热。知母配莲子心：清心火，滋肾阴。知母配芦根：清热利湿，不伤阴。知母配白茅根：清热凉血利湿，不伤阴。知母配薄荷：滋肝肾阴，清肝热。知母配竹茹：滋胃清胃止呕。
地骨皮药对 地骨皮配薄荷：清热益肾。地骨皮配莲子心：清心益肾。地骨皮配白茅根：滋阴益肾，凉血利尿。地骨皮配芦根：清热利尿，不伤阴。
薄荷药对 薄荷配龙胆草：清肝疏肝解郁。薄荷配芦根：清热透热。薄荷配石菖蒲：清热开窍。
瓜蒌药对 瓜蒌配竹茹：清化痰热。瓜蒌配玄明粉：清热润肠。
酒军药对 酒大黄配玄明粉：攻下荡涤肠胃热结。
相须用药配伍，荡涤肠腑先生喜用酒大黄与玄明粉配用，而不是酒大黄与芒硝配用。此外薄荷与龙胆草，薄荷与地骨皮等配伍，都能体现出先生用药配伍特点。 （徐世杰 姜秀新）
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上热下寒，中医怎么调？《金匮要略》告诉你答案！
在如今这个时代，十个人有九个人都会有有一个病，那就是上热下寒，并且还越来越流行。
为什么会出现上热下寒？
因为上面动得太多。眼睛老在动，看手机；嘴巴老在动，吃各种各样的垃圾食品，喝各种各样的冰镇饮料，服用各种各样的抗生素；脑子老在动，各种念头潮水一样袭来，操心完国家大事又操心自个小事……
唯独不动的就是下半身，老坐着。
上面动的太多，血不足，气有余便是火，这火本来可以引到下面，温暖我们的手脚，但由于久坐与饮食的原因中焦脾胃不通了，火被阻挡了，咋办？只好反弹上去呗，于是出现了上热下寒。
那么，上热下寒一般都会有哪些症状呢？
具体来说，上热的症状是：动不动就上火，脸上长痘痘、口腔溃疡、喉咙痛、眼干眼涩是常有的事，有时还牙龈出血，流鼻血……
下寒的症状是：大便不成形，便溏，腰膝酸冷，手脚冰凉，尿频，还有宫寒痛经……
简单来说，上热下寒就是由于中焦不通、阴盛于下、虚阳上浮导致的一系列症状。
总之，一定要记住一点：上热下寒并不是你真的阳虚得厉害，而是身体里的火没有被利用起来。真正阳虚的人全身都会是一片寒凉的迹象，而不仅仅是下半身。
那么中医上是如何调理上热下寒？
张仲景在他的《金匮要略》里面，不仅给了我们思路，还给了我们方子。
这个思路是：打通我们的中焦脾胃，再把上面的火往下引，这样上下对流，自然就上不热下不寒了。打通中焦脾胃是扶正，正气内存邪不可干，引火下行是祛邪，扶正祛邪双管齐下，既治标又治本。
这个方子是：甘草泻心汤。
要想打通中焦，首先要建中，要固住脾胃的正气，《金匮要略》用了炙甘草、干姜、大枣。如果食欲不振，脾胃非常虚寒，又不缺银子的可以加入人参6克。
中焦有邪气怎么办？比如湿气比如积食比如有痞块，这时候半夏就派上用场了，半夏的作用就是降逆的，比如呕吐，比如打嗝，它都可以搞定。胃气以降为主嘛。
上面有虚火又怎么办呢？不怕，咱有干将黄连、黄芩呢，这两味药可以把上焦的火清掉，还可以把阻塞中焦的痞块啊结节啊等一切绊脚石扫除。
这个方子有升有降，有守有攻，有温药也有凉药。不像有的大夫一看见上火就只用凉药，结果火暂时去掉了，很快就反攻，而且比上次更猛，频率也越来越多，这样就形成恶性循环，让患者苦不堪言啊。
甘草泻心汤的神奇之处在哪里？张仲景在《金匮要略》里说这个方子治狐惑病。
什么是狐惑病？这么说吧，凡是粘膜系统的病它都可以治疗，尤其对头面部反反复复迁延不愈的各种炎症有奇效。
比如很多人都有的口腔溃疡，比如扁桃体炎，比如咽喉炎，比如口角炎，比如牙龈炎，比如结膜炎，比如慢性胃炎胃溃疡，比如肠炎痔疮，生殖粘膜的病也可以治疗，比如阴道炎等等，甚至对胃癌、肠癌都有一定效果。
虽然在当今社会，上热下寒的症状越来越多，但是只要大家用对了方法，辩对了症，调理起来也会是事半功倍。
桂枝汤亦“发其阳”
摘自2025-8-27中国中医药报
张英栋
山西中医药大学第三临床学院 米贺芝 山西省长治市第二人民医院
宋本《伤寒论》第40条方后注曰：“应内麻黄，乃内杏仁者，以麻黄发其阳故也。”《金匮要略•痰饮咳嗽病脉证并治第十二》曰：“加杏仁主之，其证应内麻黄，以其人遂痹，故不内之……麻黄发其阳故也。”两者均明文麻黄“发其阳”。笔者临床发现，桂枝汤亦“发其阳”，有与麻黄类似的“拔肾根”的作用，虽然没有明文，却有很多线索，本文将详述。
从加杏仁论桂枝汤亦“发其阳”
桂枝汤有加杏仁的变化。宋本《伤寒论》第18条曰：“喘家作桂枝汤加厚朴杏子佳。”关于此条文的句读，山东中医药大学教授李心机在其《伤寒论疑难解读（第2版）》中第331页有专篇论述，题目为《“喘家作”与“喘家作桂枝汤”》，指出正确的句读应该为“喘家作桂枝汤，加厚朴杏子佳”。
句读搞明白了，条文意思便容易搞清楚。李心机这样解读此条含义：“本条所述之喘家，之所以要用桂枝汤或加厚朴杏子，不是因喘证发作，而是因为这个喘家感受了外邪，具有桂枝汤的适应证。”一者谈喘家，喘家感受外邪容易引发喘息，但不是必发喘息；二者谈现症，本条所述病人只有桂枝汤症，而并未发作喘息；三者谈桂枝汤，本条用桂枝汤的目的在于解表，之所以要加用厚朴、杏仁，是因为“喘家作桂枝汤”，加厚朴杏仁以防动“喘家”之喘。
喘从本质上讲是津液不能正化导致的“水气”病。“水气”病有潜在的“下焦阳气不足”的少阴病的底面，这也就是宋本《伤寒论》第39条“伤寒，脉浮缓，身不疼、但重，乍有轻时，无少阴证者，大青龙汤发之”——发越水气要强调“无少阴证”的原因。如“桂枝汤新解”系列文章第2篇《桂枝汤是“发汗”的》所论桂枝汤的核心功效是鼓荡正气、趋向于外和上，用桂枝汤后阳气被调动奋起御邪趋向于外和上，即“发其阳”。
如果“无少阴证”，桂枝汤这种“发其阳”并不会带来不利后果；但“喘家”有潜在的“下焦阳气不足”的少阴病的底面，桂枝汤这种“发其阳”就会带来严重的后果，故需要“加厚朴杏子”以防动喘。当然“加厚朴杏子佳”的意思不是必须加，桂枝汤也并非喘家之禁忌证，只是需要知道“喘家作桂枝汤”有“发其阳”动喘的隐患，用方时须多留心。
关于禁忌证，李心机《伤寒论疑难解读》中有一段话说得特别到位，“在治法之中，哪一法没有自己的禁忌证呢？实际上，禁忌证与适应证是对立统一的。离开禁忌证片面强调适应证，临床上施方用药将失去法度。同样，离开适应证，片面强调禁忌证，宛若作茧自缚”。
麻黄方也有加杏仁的变化。宋本《伤寒论》第40条曰：“伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹满，或喘者，小青龙汤主之。”其方后注载：“若微利，去麻黄……若噎者，去麻黄……若小便不利、少腹满者，去麻黄……若喘，去麻黄，加杏仁半升，去皮尖……形肿者应内麻黄，乃内杏仁者，以麻黄发其阳故也。”为什么小青龙汤方后5次去麻黄。原文给出答案，是因为“麻黄发其阳故也”。《金匮要略•痰饮咳嗽病脉证并治第十二》曰：“水去呕止，其人形肿者，加杏仁主之。其证应内麻黄，以其人遂痹，故不内之。若逆而内之者，必厥。所以然者，以其人血虚，麻黄发其阳故也。”这段为什么要去麻黄？原文给出答案：也是因为“麻黄发其阳故也”。去麻黄后加杏仁——“喘，去麻黄，加杏仁半升”“其人形肿者，加杏仁主之”。“喘家”和“其人形肿”都有潜在的“下焦阳气不足”的少阴病的底面，即使当下看着“无少阴证”，也不可掉以轻心，需要“去麻黄，加杏仁”。
根据以上条文及解读，我们可以得出如下结论：如果涉及“喘”或“肿”该用麻黄时，去麻黄，加杏仁；如果涉及“喘”该用桂枝汤时，不去桂枝，加厚朴杏子。两者的共同点在“加杏仁”。
为什么都要“加杏仁”呢？因为桂枝类方和麻黄类方一样，都有发和拔的作用，只是作用强弱不同而已。前者“加杏仁”同时去麻黄，因为麻黄发其阳、拔肾根力量更强。后者“加厚朴杏子”而未去桂枝，因为桂枝也有发其阳、拔肾根的作用，但这种发和拔的力量没有麻黄强，所以加药即可，不需要去桂枝。
从去麻桂论桂枝汤亦“发其阳”
《金匮要略•痰饮咳嗽病脉证并治第十二》曰：“咳逆倚息不得卧，小青龙汤主之。”“青龙汤下已……气从小腹上冲胸咽……时复冒者，与茯苓桂枝五味甘草汤，治其气冲。”“冲气即低，而反更咳，胸满者，用桂苓五味甘草汤去桂加干姜、细辛，以治其咳满。”
张仲景记载了小青龙汤在临床运用后，根据患者病情变化进行动态调整的过程，形成了“苓甘五味姜辛夏杏大黄汤”系列方。通过其“先去麻黄，后去桂枝”的用药思路，可以窥探桂枝方亦“发其阳”的线索。
饮动首去麻：服小青龙汤后，出现“气从少腹上冲胸咽”，因发越水气而虚阳浮动开始上冲，为了避免麻黄继续“发其阳”、扰动下焦则去掉麻黄，不去桂枝。第一，说明桂枝“拔肾根”力量没有那么大；第二，还需要桂枝“泄”“气上冲”的作用来治病。关于桂枝汤“泄”“气上冲”的解释请参看李心机《伤寒论通释》中对宋本《伤寒论》第15条的解读。
冲低次去桂：冲气已低，而反更咳、胸满，则去桂枝。“气从少腹上冲胸咽”这一主要矛盾祛除后，肺中寒饮成为主要矛盾。第一，要集中药力温化肺中寒饮；第二，考虑到其病本存在“下焦阳气不足”的少阴底面，此时集中药力温化肺中寒饮（姜、辛），并避免继续使用虽有温通之效、但亦有鼓荡正气、趋向于外和上之性的桂枝，以防其“发其阳”的潜在作用扰动下焦根本。
水气病“先去麻，后去桂”的用药思路，可以让我们对桂枝方亦“发其阳”有更进一步的认识。
康平本第39条曰：“伤寒，脉浮缓，身不疼但重乍有轻时（无少阴症者），大青龙汤主之。伤寒，表不解心下有水气，干呕发热而咳，或渴或利或噎或小便不利小腹满或喘者，小青龙汤主之。”此条将宋本《伤寒论》第39条和第40条合作一条。看到本条后半段的“心下有水气”便可以豁然，前半段大青龙汤证原也是指水气病。大小青龙汤同条还见于《金匮要略•痰饮咳嗽病脉证并治第十二》：“病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之，小青龙汤亦主之。”溢饮也属于“水气”病的范畴。
本文中无论是“加杏仁”，还是“去麻桂”，相关条文中涉及的喘、肿、痰饮咳嗽、溢饮等都属于津液代谢不正常导致的疾病。此类疾病笔者认为其病机之急在肺、源在脾、根在肾，只要出现这类疾病，就有潜在的少阴不足的背景，治疗这类疾病一要关注“无少阴病”，二要关注治疗过程中不要诱发“少阴病”。关于这点李心机在解读小青龙汤证时有大段的精辟论述：“初证虽属小青龙汤证，但初服小青龙汤后，未能收到预期的效果而产生了一系列的变证……前者说明了服小青龙汤发散之后，潜在的里阳不足之病机，通过脉症显露出来；后者说明了服小青龙汤之后，虽咳逆暂息，多睡口燥，水饮有将去之象，但，由于小青龙汤发越阳气，所以致使虚阳冲逆，说明本证病机有下焦阳虚，水饮上盛之势，这是一种下虚上实之证……去桂加干姜细辛，即成苓甘五味姜辛汤……仲景在论中反复告诫，不论阴虚血少，还是阳虚气衰，凡正气不足均不宜动其阳……复杂性表现在正面是伤寒表不解，心下有水气，而在其底面则是下焦阳气不足，具有下虚上实之势”（见于李心机《伤寒论疑难解读》）。桂枝汤的核心功效是鼓荡正气、趋向于外和上，无疑属于上文中的“动其阳”，与麻黄“发其阳”意思几乎相同，故“不论阴虚血少，还是阳虚气衰，凡正气不足”的情况都不宜使用。
关于虚人慎用“发其阳”“动其阳”的方药，伤寒大家刘渡舟《伤寒论临证指要》中也有精彩论述：“下虚之人误用了小青龙汤，才出现了拔肾根，动冲气的种种后果，其说符合仲景之精神，可见小青龙汤对虚人来讲是禁忌之方……用小青龙汤后，头痛如劈者有之；心悸汗不止者有之；气冲头面与衄血不止者亦有之。”刘渡舟所列举的误用小青龙汤后的诸多反应（头痛如劈、心悸汗不止、气冲头面、衄血）及“小青龙汤对虚人来讲是禁忌”的论述，固然与麻黄有关，但桂枝的鼓荡正气、趋向于外和上——发其阳、拔肾根的作用也不容忽视、需要引起更多关注。
综上所述，桂枝汤亦“发其阳”，有和麻黄类似的“拔肾根”的作用，只是较弱而已，但不是没有。在治疗“下焦阳气不足，具有下虚上实之势”的这类疾病的时候，经方初学者一定要格外留意：一要关注“无少阴病”，二要关注治疗过程中不要诱发“少阴病”。即使貌似平和的桂枝汤，也须谨防其“发其阳”的副作用扰动根本、诱发变症。
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