左振素教授是第四批、第五批、第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，全国基层名老中医药专家传承工作室专家，山东省名中医，博士研究生导师。笔者有幸跟师，现整理左老治疗胃肠病临证经验与同道共享。

　　胃肠疾病包括现代医学中的慢性胃炎、消化性溃疡、功能性消化不良、肠易激综合征等多种疾病。就其临床表现而言，属于中医学中胃脘痛、痞证、嗳气、呕吐、呃逆、反胃、泄泻等范畴。左老认为，胃肠病的内因主要在于气机的升降失司，气机升降有序是胃肠健运的根本，所谓“脾宜升为健、胃宜降为和”，脾胃乃气机升降之枢纽，气机升降失调是胃肠疾病的主要病机。因此，调畅气机是治疗胃肠疾病主要原则。

　　气机升降失调是导致胃肠疾病的内在因素

　　气机的升降协调是胃肠运动功能正常发挥的条件，人体的消化形式是胃纳脾运，而纳运活动是在脾气升发，胃气下降中实现的，脾胃气机升降运动所产生的动力等同于消化道运动功能的动力。在正常的生理情况下，脾升胃降枢机和畅、脏腑气机升降有序、清升浊降、阴阳平秘，则胃肠动力协调有序而功能正常。肝气主升发，若因情志郁结，失于调畅，牵及脾胃，终致气滞中焦，而见食少、纳呆、腹胀、嗳气、反酸等，此为升而不及。若肝气不升，郁而横逆犯胃，胃失和降，则见脘胀连胁、嗳气频频，此皆为降而不及。肝气升散无制犯胃，胃气随肝气上逆，可见恶心、呕吐；肝胆火盛迫胃，挟胃火上逆，则见呕吐酸苦黄水，甚者火灼胃络，挟血上行，则发呕血；脾气虚，无力升举，则可见腹痛、肠鸣、泄泻等。当升者，不升反降，多责之于脾，劳倦伤脾、情志郁结，肝木乘土，均可伤脾而致脾弱，脾气虚弱，中气下陷，则下利清谷，肠鸣腹泻，重则腹部坠胀，久泄脱肛。当降者，不降反逆，多责之于胃。痰饮、食滞，或因于寒热，均可使胃气上逆为呕，或呕吐酸水，或呕吐过宿食物，或呕血等。

　　气机升降对胃肠动力的影响

　　饮食物入口，经胃的腐熟，脾的运化，清者为精微物质，上输心肺，化生营血，供养全身；浊者为糟粕，赖胃气下降的推动作用，经小肠的分别清浊，下传大肠以排出体外。脾喜燥恶湿，脾气宜升；胃喜润恶燥，胃气宜降，脾与胃，既相互依赖，又相互制约，共同担负着化生水谷精微，濡养五脏六腑的作用，同为“后天之本”。又位居中焦，通连上下，为人体气机升降出入的枢纽。脾胃脏腑互相联系，阴阳相合，升降相因，燥湿相济，才能保持正常的胃肠动力，维持水谷饮食的消化吸收。若脾胃的生理功能失调，就会导致气机逆乱，出现胃肠动力障碍而发病。肝为阴中之阳脏，体阴而用阳，其气升发，五脏六腑之气血皆藉肝胆之气以升之，《素问·六节藏象论》有“凡十一脏皆取于胆”之说。故肝胆之升降对全身气机之升降起着引动和制约及调节的作用。若肝气不升，气、血、津液不能布散，则脾胃不能纳运、肺气不能肃降、会影响大肠的通利。肝、脾为脏，胆、胃属腑，相互协同共同促使脾升胃降的气机和谐，完成胃肠正常的生理功能，若肝失疏泄、升降逆乱可导致胃动力障碍而发病。

　　调畅气机乃治疗根本大法

　　胃肠疾病与脾胃气机升降直接相关，与肝（胆）的疏泄密切相关：肝胆脾胃之间有着不可分割的生理与病理联系。肝主疏泄的功能正常，气机顺达，则气血和调、精神舒畅。若情志不畅、肝气郁结、疏泄失调，日久肝病及脾（胃）。肝气乘脾，病在脾者，治宜疏肝健脾；肝气犯胃，病在胃者，治宜疏肝和胃；肝气太过，郁而化火，肝火犯胃，治宜泄肝和胃。肝旺克土，土虚木乘，治宜抑肝扶脾。寒湿、湿热、痰饮、瘀血、食滞等蕴结中焦导致气机升降失调，则应理气、散寒、清热、祛湿、蠲饮、化瘀、消食等法。左老师认为胃动力障碍主要症状是恶心、呕吐、嗳气、上腹部饱胀、疼痛、纳呆等。并非仅指胃本身的局部功能，还应包括肝、胆、小肠、大肠、肺、肾等多脏器共同作用的结果。左老总结临床所见，认为肝郁为胃动力障碍的病理基础，继之气滞、湿阻，久之伤脾、耗阴，且自始到终贯穿胃之和降功能失常。故辨证以肝郁为中心，治疗以柴胡疏肝散为主方，在疏肝的基础上均和胃，再理气、化湿、健脾、养阴、消食。始终以调理气机贯穿始终。具体治疗如下。

　　肝郁气滞主症：嗳气、胃脘痞满、两胁胀痛、纳差、舌淡红、苔薄白、脉弦等。治以疏肝理气和胃为法，方选柴胡疏肝散加味。药用：柴胡10g，白芍12g，枳壳、川芎、制香附各10g，郁金、厚朴各12g，焦三仙各15g，甘草3g。恶心、呕吐者加半夏10g，赭石30g，以降逆止呕。

　　肝郁湿阻主症：嗳气、脘腹痞满胀痛、恶心欲呕、纳呆食少、大便不畅、舌苔白厚腻、脉弦等。治以疏肝化湿和胃为法。方选柴胡疏肝散合平胃散加减。药用：柴胡、枳壳各10g，白芍12g，川芎、制香附、郁金、苍白术、厚朴、陈皮、佩兰各10g，白豆蔻6g，甘草3g。兼口苦、嘈杂、舌红、苔黄腻、脉濡数等症状者，去香附、陈皮，加连翘、蒲公英各15g，黄连6g，薏苡仁30g，以清热化湿。

　　肝郁脾虚主症：脘腹痞满、隐痛、胁胀、食欲不振、大便稀、舌淡红、苔薄白、脉弦细等。治以疏肝健脾和胃为法。方选柴胡疏肝散合六君子汤加减。药用：柴胡、枳壳、白芍各10g，党参、茯苓各15g，白术12g，山药15g，薏苡仁30g，白豆蔻6g，陈皮12g，焦三仙各15g。若饥不欲食、口干不欲饮、舌红少苔、脉细数等，为阴虚之象。去白蔻、薏苡仁、焦三仙，加沙参、麦冬各15g，石斛10g。

　　肠道疾病：包括肠功能紊乱、慢性肠炎、溃疡性结肠炎，疏肝健脾最多用，尤其善用痛泻要方。“气不顺，痛泻作。”平时脾胃素虚，复因情志影响，忧思恼怒，精神紧张，以致肝气郁结，横逆乘脾，运化失常，而成泄泻。《景岳全书·泄泻》曰：“凡遇怒气便作泄泻者，必先以怒时挟食，致伤脾胃，故但有所犯，即随而发，此肝脾二脏之病也。盖以肝木克土，脾气受伤而然。”左老以痛泻要方加味疏肝健脾，以调理气机为要治疗，以腹痛、腹泻为主症之肠病屡屡取效。痛泻要方由白术、白芍、陈皮、防风组成。多加味应用，适用于腹泻伴有肠鸣腹痛者。痛泻要方精妙之处在疏肝不用柴胡而用防风。防风入脾经，为脾之引经药，能祛风胜湿，其性升扬，升阳可以止泻。其性辛润，能疏肝而无耗阴之弊，辛能散肝，使肝不乘脾。

　　常用调畅气机药

　　木香、郁金、柴胡、旋覆花、防风、甘松、香附、佛手、合欢皮、香橼皮等。现代药理研究证实，甘松、香附、佛手提取物具有拮抗组胺、5–羟色胺以及乙酰胆碱的作用，进而抑制胃肠道蠕动，故可缓解肠易激综合征等胃肠道疾病引起的腹痛、腹泻等症状。香橼皮提取物则具有促进胃肠道运动的作用，故可缓解功能性消化不良等胃肠道疾病引起的腹胀、食欲不振等症状。（易胜 贵州省金沙县中医院）

辨病邪辨痛治疗脘腹痛
摘自2024-3-25中国中医药报
杨俏田 山西省忻州市中医医院
脘腹痛，疼痛位置在胃脘与腹部，多为阵痛、拧痛，痛时欲便或急便，或痛而不便，或痛而矢气，均以便后或矢气后疼痛减轻为特点，为临床最常见的胃肠病种之一。此病既非胃脘痛又非腹痛，也不完全是泄泻，每在食凉或受冷后引发，属于功能性疾病，中医治疗疗效颇佳。现举一例脘腹痛治验如下。
张某，男，41岁，2020年7月20日初诊。患者阵发性脘腹拧痛1个月，痛则欲便，便不成形，便后痛减，局部怕冷。舌淡，苔白，脉沉缓。
辨证：脘腹痛（寒湿型）。
治则：解痉止痛，健脾祛邪。
方药：炒白芍20g，炙甘草10g，陈皮10g，炒白术15g，防风6g，党参15g，茯苓12g，砂仁（后下）6g，木香6g，炒山药15g，炒扁豆15g，炒薏仁15g，苍术12g。5剂，水煎服。
7月25日二诊：药后脘腹疼痛止，大便渐成形。守原方加干姜3g以温化寒湿。再服5剂，隔日服。后患者告知，痛未再发，大便已成形。
按 本案为寒湿型脘腹痛，此类脘腹痛冬夏易发。冬天以寒为主，夏天以湿为主。疼痛多从脘至脐至腹，治疗首选芍药甘草汤解痉止痛、痛泻药方疏肝健脾止痛、四君子汤健脾止泻。方中砂仁、木香芳香化湿；炒扁豆、炒薏仁、炒山药健脾化湿。三方合用，全方苦温燥湿，芳香化湿，淡渗利湿，健脾运湿，使脾健湿除，痉挛解则疼痛自愈，泄泻自止。
现代药理研究发现，痛泻要方可缓解胃肠平滑肌痉挛，增强胃肠消化功能，还有一定的抑菌作用。笔者体会，慢性溃疡性结肠炎、过敏性结肠炎、肠易激综合征等慢性肠道疾病，如有便前腹痛、泻后痛减的症状，辨证属于肝郁脾虚，皆可用痛泻要方加减治疗。
临证治疗脘腹痛应依据病邪的种类和疼痛的不同辨证用药。
1.辨病邪当分外寒、外湿与内寒、内湿。脘腹疼痛者有偏于寒、偏于湿之分，偏于寒者冬天多见，偏于湿者夏暑易发。冬天多见内寒内湿，夏天多见外寒外湿。外寒宜温散，用良姜、干姜；外湿宜选芳香化湿的藿香、佩兰；内寒宜温脾阳，用附子理中汤类；内湿宜健脾运湿，用四君子汤。临床体会，外寒与内寒、外湿与内湿的辨证关键主要是依据舌苔与症状。
2.辨痛当分痛则急便或痛则不便。脘腹痛分为痛而矢气者、痛而急便者、痛时虽有便意但未大便者。疼痛有因矢气而缓者，也有因排便而缓者。大便有成形者、有偏稀者、有水样者。临床体会，只痛不便者，治以芍药甘草汤为主方以解痉止痛；痛则肠鸣、痛则欲便者，治以痛泻要方加减；大便不成形者加参苓白术散；大便成水样者合胃苓汤；水样便夹表证者合藿香正气汤；脾阳虚寒者选温脾汤；痛则矢气则舒者，在解痉止痛的基础上加用理气药木香、砂仁；肠鸣急痛者加苓桂术甘汤。