胡希恕（1898~1984）是著名的现代经方大家，提出了“仲景书本与《内经》无关”“《伤寒论》的六经来自八纲”“阳气就是津液”等学术观点。胡希恕认为痹之为证六经均可见，治疗痹证的经方六经归属太阳病（即表阳证）有麻黄汤、葛根汤、麻黄加术汤、麻杏薏甘汤、桂枝汤、桂枝加黄芪汤、防己黄芪汤等；属少阳病（即半表半里的阳证）有小柴胡汤（可参看《伤寒论》第99条及《金匮要略·妇人产后病脉证治第二十一》附方1）、柴胡桂枝汤（太阳少阳合病）等；属阳明病（即里阳证）有白虎加桂枝汤等；属少阴病（即表阴证）有桂枝加附子汤、桂枝附子汤、甘草附子汤、桂枝加苓术附汤（即桂枝汤合真武汤）、越婢加苓术附汤等；属厥阴病（即半表半里的阴证）有柴胡桂枝干姜汤、当归四逆汤、柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散等；属太阴病（即里阴证）有附子汤、肾着汤、真武汤（少阴太阴合病）等。痹证六经均有，其中以表证居多，表证中又以表阴证常见。
为更形象阐述胡希恕“痹证多在少阴”的观点，现结合一则验案加以说明。
敖某，女，65岁，蒙古族，农民，2019年4月12日就诊。主诉双膝关节疼痛4年，中西医久治稍有缓解，但未治愈。刻下症：双膝关节疼痛，因疼而烦影响日常生活；严重时无法正常行走，干扰睡眠；双膝关节有弹响声，汗出，恶风，恶寒；小便可，大便干，3~5日一行；舌体大，质暗，苔白，脉沉滑细。
辨六经：少阴太阴合病。
辨方证：桂枝加葛根汤合真武汤、威灵仙丸加减。
处方：葛根24克，桂枝12克，生白芍12克，炙甘草9克，生白术15克，茯苓15克，黑附片12克，生姜12克（切片），大枣5枚（掰开），生黄芪15克，威灵仙15克，生大黄12克。5剂，水煎服，每日1剂，早、中、晚分服。
嘱患者如果服药期间出现轻微的腹痛、腹泻，为正常现象，小便频次及尿量可能会增多，不可憋尿。同时配合艾灸治疗，交替灸双侧内外膝眼穴，每日1次，每次30~40分钟。
2019年4月16日复诊，双膝痛明显好转，膝关节弹响减轻；汗出，恶风寒明显好转，大便于服药第二日开始日一行，自觉舒畅。口干，口渴，舌体大，质暗，苔根白，脉右关沉涩，左关弦滑。
辨六经、方证同上。
处方：葛根24克，桂枝12克，赤芍12克，炙甘草9克，生白术15克，茯苓15克，黑附片9克，生姜12克（切片），大枣5枚（掰开），生黄芪15克，威灵仙15克，生大黄12克。10剂，水煎服，每日1剂，早、中、晚分服。
继续配合艾灸治疗，穴位不变。后仍以桂枝加葛根汤合真武汤加减治疗。
按：关节痹痛日久不愈，易现阴证，其中又以表阴证多。本案中患者双膝关节痹痛四年，病程长，经中西医反复治疗不愈，考虑阴证可能性大。依据患者症状反映进行经方医学六经辨证，本案患者病性属阴，病位表里均有，处以桂枝加葛根汤、真武汤、威灵仙丸合方治疗。需要指出的是，处方将威灵仙丸中枳实易为大黄，与方中附子相配为大黄附子汤的法式，疗寒实结聚。胡希恕经验治疗偏侧痹痛常加大黄。
辨识关节痹痛的阴阳证属，最直接的提示是阴证疼痛的更剧烈，如《伤寒论》第174条桂枝附子汤“身体疼烦，不能自转侧”及第175条甘草附子汤“骨节疼烦，掣痛不得屈伸，近之则痛剧”。痹证的疼痛程度可作为辨识病性的一个依据。同时，阴证的痹痛常有阴证相应的证候反映，如见脉虚涩（第174条），小便不利、恶风不欲去衣（第175条），手足寒（第305条），口中和（第304条），背恶寒（第304条）等。
在上述阴证证候前提下，进一步行病位辨识，若患者表现为不呕、不渴；脉浮虚而涩（此处脉浮提示病在表）；汗出、恶风不欲去衣（汗出、恶风同见亦提示病在表）等，即可确诊为少阴病。若是在阴证证候基础上，伴见脉虚涩、大变硬、小便自利（第174条）；手足寒，脉沉（第305条）等，则非病在少阴。虽然此种关节痛看似很像少阴病，实为病位在里的太阴病。《金匮要略·痉湿暍病脉证治第二》特意提出湿痹与太阳病、少阴病的关节痹痛进行鉴别：“太阳病，关节疼痛而烦，脉沉而细者，此名湿痹。湿痹之候，小便不利，大便反快，但当利其小便。”此类关节痛看似很像太阳病，但脉不浮而沉细，实为病位在里、病性属阴的湿痹（太阴病），治疗当选用附子汤、真武汤一类的方剂。
需要强调的是，附子汤治疗形似少阴病，实为太阴湿痹的关节痹痛。其胃中有饮，但尚未到吐利的程度。《伤寒论》第304条：“少阴病，得之一二日，口中和，其背恶寒者，当灸之，附子汤主之。”第305条：“少阴病，身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉者，附子汤主之。”两条条文冠名少阴病，示人需注意与少阴关节痹痛加以鉴别。
据胡希恕临床经验，痹证虽六经均有，但多在少阴，辨证时当高度重视对表证的识别。谨守六经八纲，依据患者症状反映进行病位、病性、具体方证辨识。患痹者常常有病程长的特点，故容易表现为阴证。关节痹痛的病位多在表，治痹要打破对表证的常规认识。外感病、急性病表证多见（如感冒、咳嗽等），此易于理解，久病三年五载者，亦常见表不解的征象。“痹证多在少阴”是胡希恕结合经典原文，反复实践所观察、认识到的发病规律，对我们临床治疗关节痹痛是很好的点拨与启发。运用经方医学体系辨治痹证，仍要根据症状反映，先辨六经，继辨方证，求得方证对应治愈疾病。（崔巍
长春中医药大学）
李堪印教授治成人斯蒂尔病病案
(2019-08-20
05:53:07)[编辑][删除]
时间：2019-07-24
谢某，男，61岁，农民，陕西咸阳人，扭伤致左膝部疼痛、肿胀4月余和间断性发热近1周。左股骨内髁、内侧胫骨平台及髁间嵴后部骨髓水肿，左膝内、外侧半月板后角损伤，左膝关节周围软组织损伤、肿胀。陕西中医药大学附属医院李堪印教授辨为膝痹，湿热蕴结证，以四妙散加减清热祛湿，消肿止痛结合激素冲击疗法治愈。
初诊：患者于4月前因扭伤出现左膝部疼痛、肿胀，后症状间断发作。现症见：患者左膝部疼痛、肿胀，走路略受限，间断性发热,以下午温度较高为主，最高达39.6度，皮肤瘙痒，背部多处皮疹，食纳差。查体：患者左膝关节周围肿胀，局部皮肤温度高，左膝关节周围按压痛，背部多处皮疹，舌质红、舌厚黄，脉弦数。此为湿热蕴结所致，法当清热祛湿、消肿止痛，方用四妙散汤加减:苍术12g、黄柏12g、生薏仁30g、川牛膝12g、茯苓皮15g、大腹皮15g、鸡血藤30g、车前子（包煎）15g、黄芪30g、萆薢10g、甘草9g、薏苡仁30g、益母草15g。上药7服，日1服，水煎服，早晚各1次，结合激素冲击疗法。嘱患肢注意保暖，患肢扶拐杖行走，适当加强膝关节功能锻炼。
7天后二诊：经上方案治疗后，患者膝关节肿胀、疼痛，发热，皮疹大减，感微痛而酸，乏力，苔白脉小弦，前方去黄柏、苍术，更加补益气血，利湿消肿之品。处方：党参12g，白术12g，生薏仁20g，川牛膝12g，茯苓15g，清半夏12g，鸡血藤30g，赤芍15g，益母草12g，生甘草6g，黄芪30g，上药7服，日1服，水煎服，早晚各1次。1月后随访正常。
按语：成人斯蒂尔病是一种病因未明的以长期间歇性发热、一过性多形性皮疹、关节炎或关节痛、咽痛为主要临床表现，并伴有周围血白细胞总数及粒细胞增高和肝功能受损等系统受累的临床综合征。临床中常常被误诊。
成人斯蒂尔病的临床表现和肺炎支原体感染的肺外表现颇为相似，都可以引起皮疹、发热、关节肿痛等，且两类疾病都对一般的抗生素不敏感，所以在鉴别诊断时更为困难。
四妙散由二妙散加牛膝、苡仁而来，具有去湿热，利经络的作用。痹证是由于肝肾亏虚，风、寒、湿、热等邪气闭阻经络，影响气血运行，导致肢体筋骨、关节、肌肉等处发生疼痛、重着、酸楚、麻木，或关节屈伸不利、僵硬、肿大、变形等症状的一种疾病。轻者病在四肢关节肌肉，重者可内舍于脏。
本案患者由于肝肾亏虚、气血不足，又外感湿邪，入里化热，阻滞经络，湿热注于关节，而发关节肿胀、疼痛之症。基本病机为湿热蕴结，因此治疗应以清利湿热、消肿止痛为主，多加活血、燥湿、利水药，如苡仁、茯苓、半夏、益母草等，其中益母草为李老经验用药，该药兼有活血、利水两大功效，其取《内经》中“去陈除菀”之意，全方奏清热利湿、消肿止痛，兼活血通络之功，故而效果显著，二诊有守有更，去除黄柏，苍术，而加补益气血，健脾利湿之党参、黄芪、白术，有“培土治水”之意，而5剂痊愈。（康武林
陈松 余红超 陕西中医药大
加载中…
喜欢