加载中…辨病机治疗顽固性发热
(2022-12-27 05:13:47) 发热是临床各科的常见症状，目前关于发热的病理机制尚不明确，一般认为发热是机体的一种免疫、保护性反应。顽固性发热病程较长、病情顽固，且经多重治疗乏效。山东中医药大学陶汉华教授对于中医药治疗发热性疾病有着独到的见解，尤其在治疗顽固性发热方面经验丰富，疗效显著。
审证求因，辨机为要
顽固性发热常见的病机有湿热蕴蒸、气郁发热、瘀血发热、阴虚发热、血虚发热、气虚发热、阳虚发热等。然而这些病机描述均比较概括，具体辨证时还要辨明病位所在、病情轻重。以阴虚发热为例，临床上要根据脏腑辨证选用方药，偏肾阴虚者，可用知柏地黄汤；偏心阴虚者，可用天王补心丹；偏肝阴虚，可用一贯煎；偏肺阴虚，可用百合固金汤；偏胃阴虚，可用沙参麦冬汤等。针对湿热所致顽固性发热，如中焦湿热的胃湿相较于脾湿，热势更重，通腑降热效果更好；脾湿则以烦热不适，倦怠低热为多，治疗运用芳香法更为有效。病情发展不是一成不变的，要及时根据症状表现及病情特点，把握病程变化。如风湿热痹早期，发热症状较轻，且有节律性特点，如《金匮要略》云：“一身尽痛，发热，日晡所剧。”病情进一步发展，发热症状会加重，如《温病条辨》载：“湿聚热蒸，蕴于经络，寒战热炽，骨骱烦痛。”
大部分医生治疗顽固性发热不效的根本原因在于辨机不明，审症不细。细审其症，详辨病证，方能守得云开见月明，窥得病机真面目。
方机相应，活用成方
陶汉华针对不同病机的顽固性发热，辨机论治，选用成方加减化裁，提出“三守”“三变”。“三守”即守制、守药、守量。守制，即原方施用，此类用法临床较少见；守药，即药味相似之意；守量，非为死守其用量，即遵其药量轻重之别而守之。“三变”即改制、改药、改量。改制，遵其所治而变其药味、药量；改药，即增减药味之变，仍守君臣佐使用量之别；改量，即变更药量之意。
顽固性发热的治疗需分型辨证，识机立法。湿热蕴蒸，宣化湿热，理气为要，可选用三仁汤加减。陶汉华所用三仁汤较原方用量有异。清代吴瑭所创的三仁汤以杏仁、半夏五钱，薏仁、滑石六钱为方中量大者，陶汉华则根据宣上、畅中、渗下的治疗原则，依病情而调整药量。气郁型发热，疏肝解郁，理气清热，选方丹栀逍遥散、小柴胡汤、四逆散等，四逆散方小药简，常加桑叶、枇杷叶、丹皮等理气清热。瘀血发热，活血化瘀，瘀去热降，选方清代王清任逐瘀汤类方；顽固性发热的血瘀化热，可选方犀角地黄汤，陶汉华临床使用时以地骨皮代替犀角。血虚发热，养血益气，选方归脾汤。气虚发热，益气补虚，选方补中益气汤。
医案举例，示法论方
冯某，男，12岁，2005年5月31日初诊。主诉：发烧2个月。现病史：2月前无明显因素发热，体温38.5，自服感冒药，热未退，后又输液治疗无效果。4月中旬于山东省齐鲁医院住院半月，用抗生素治疗，热仍未退。经检查一切正常，遵医嘱出院，停用一切抗生素，10余天后，仍发热不退。因家人担心，又入住济南军区总医院，经北京协和医院医生会诊，改用替硝唑治疗，用药后仍发热不止。其间曾服用中药治疗效果不明显。于5月31日上午邀陶汉华诊治。来诊时体温38.3，轻微头痛，精神尚可，饮食正常。脉沉细，苔黄略腻。扁桃体度肿大，不红。
辨证：湿热内蕴，气阴两亏。
治法：燥湿清热，益气养阴。
处方：薏苡仁50克，白蔻仁15克，苍术10克，柴胡20克，厚朴10克，黄芩15克，茯苓15克，党参20克，藁本10克，蔓荆子10克，生地黄15克，石斛15克，赤芍15克，丹皮10克，川芎15克，生甘草10克。6剂，水煎服，日1剂。
6月6日二诊：患者头痛减轻，仍发热，每天体温在38.2～38.8之间，虽发热但身上凉、出冷汗。余无明显不适。苔厚腻。
处方：薏苡仁50克，白蔻仁15克，苍术10克，柴胡15克，黄芩15克，厚朴10克，黄芪30克，赤芍15克，茯苓15克，丹皮10克，太子参30克，茵陈15克，金银花30克，生甘草15克。4剂，水煎服。建议停用替硝唑。
6月10日三诊：仍发热，感觉同前，苔黄厚腻。
处方：生地黄30克，丹皮10克，赤芍15克，薏苡仁30克，柴胡15克，栀子15克，石斛15克，麦冬30克，黄芪60克，党参30克，生石膏30克，知母15克，生甘草15克，金银花30克，黄芩15克。3剂，水煎服。
服药2剂后，于6月11日晚其母来电话，发热已退。
6月13日四诊。从前晚退热后，未再发热，纳食稍差，两膝关节发软。舌苔黄厚腻。较前明显减轻。
上方改生地黄15克，黄芪40克，继服3剂以巩固疗效。
按：本案患者年幼体弱，又禀夏天湿浊之气；患者舌苔黄厚腻，体内湿热明显。内外湿相合，故治疗以薏苡仁、白蔻仁、苍术、厚朴等健脾袪湿药物为主。根据病人发热、汗出，而身上发凉的症状，辨证为正气不足，外感邪气，营卫不和，故方中重用黄芪，以鼓舞阳气，托邪外出。守方以健脾祛湿为主，三诊又合白虎汤以清透热邪，此处是陶汉华“攻所合”思想的发挥，以攻湿邪为主，使热邪无所依附，稍加清透之品以达湿去热除。因患者发热时间较长，必耗伤阴液，故在清热同时，始终配以养阴药物。（姚鹏宇 山东省老年医学学会 于彩云 山东中医药大学）
盗汗为临床常见病症，病因较多，甲状腺功能亢进症、结核病、糖尿病、垂体功能亢进、更年期综合征等皆可引起盗汗的发生，治疗需要根据患者的实际情况审因论治。中医常见盗汗有阴虚盗汗、血虚盗汗、气虚盗汗等。临床中，阴虚盗汗最为多见，此类患者常伴有两颧潮红、五心烦热、咽干口燥、皮肤干燥、大便干结、舌红苔少、脉细数等症，治疗选用滋阴降火的方药可以取得较好疗效，如知柏地黄丸、当归六黄汤等。
此外，临床还有一类胆热脾寒兼有水湿内停的患者，亦会出现盗汗症状，治疗可选用医圣张仲景的柴胡桂枝干姜汤。《伤寒论》147条云：“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。”
柴胡桂枝干姜汤，为小柴胡汤合桂枝人参汤加减。柴胡、黄芩清泻胆热；桂枝、干姜温脾化气；牡蛎散少阳郁结，兼以收敛止汗；天花粉清热生津；甘草益气和中。全方清胆温脾，兼化气、通利三焦，配伍精当，结构严谨，实为良方，对胆热脾寒兼有水湿内停的盗汗患者最为适用。
验案
廖某，女，21岁。2019年12月3日初诊。
主诉盗汗3周余。夜间盗汗甚，湿衣湿被，汗无色无味，纳眠欠佳，多梦，口渴喜饮，大便稍秘，冬季怕冷，自服六味地黄加西洋参无明显好转，舌淡胖有齿痕，脉右浮弦滑有力，左细弦，沉取力欠。方选柴胡桂枝干姜汤加减。
处方：柴胡20克，桂枝10克，干姜10克，黄芩10克，天花粉5克，煅牡蛎30克（先煎），炙甘草10克。6剂。
随访：服药后盗汗消失。
二诊：2020年6月19日。
现盗汗5天余，夜间盗汗甚，湿衣湿被，汗稍有味道，晨起口干口渴，白天汗亦多，纳眠可，二便可，月经推后10天，舌淡胖有齿痕，苔轻度腻，稍水滑，脉右浮弦滑，左细弦，沉取力欠。方选柴胡桂枝干姜汤。
处方：柴胡20克，桂枝10克，干姜10克，黄芩10克，天花粉10克，煅牡蛎30克（先煎），炙甘草5克，泽泻15克，麸炒苍术15克。4剂。
患者反馈：第1天吃药没有改善，而且来月经了。第2天汗的臭味减轻了一些，但是汗的量还是很多。第3天的汗有减轻一半以上，味道也没有那么重了。再服5剂后，晚上不再盗汗，白天出汗仍较多。
三诊：2020年6月30日。
患者诉服药后夜间盗汗消失，唯白天汗出仍多，汗清稀无味，稍有口干口渴，纳眠可，二便可，舌淡胖有齿痕，苔轻度腻，稍水滑，脉弦细，沉取力欠。方拟肾着汤合四逆散加味。
处方：干姜10克，茯苓20克，麸炒苍术20克，炙甘草10克，柴胡10克，白芍10克，枳壳10克，煅牡蛎20克（先煎），龙骨20克（先煎），天花粉15克。4剂。
随访：汗出止。
按：患者一诊夜间盗汗较甚、湿衣湿被、口干口渴、大便稍秘结、脉弦滑有力，此为肝胆火郁之征，然而患者同时又存在汗无色无味、舌淡胖有齿痕、脉左细弦、沉取力欠、冬季怕冷等脾阳不足之征象，病机重点指向于胆热脾寒。患者自服六味地黄+西洋参，从阴虚论治，故无效。笔者予以柴胡桂枝干姜汤原方，因考虑冬季阳气本不足，故天花粉轻用，仅用5克，患者服药6剂盗汗消失。
半年后，患者又因盗汗复诊，诸症同前，观察其舌淡胖有齿痕，苔轻度腻，稍水滑，考虑脾阳不运，水湿内停较甚，因此在柴胡桂枝干姜汤原方中加入麸炒苍术运脾化湿以治本，加入泽泻以利水湿。
三诊时，患者盗汗已缓解，白天汗多，胆热渐消，脾阳仍不足，水湿仍显，因此，改用肾着汤温脾化湿，四逆散疏肝理气，再加煅牡蛎、龙骨以收敛固汗，天花粉清余热，标本同治，4剂后汗止。（廖华君 南方医科大学中医药学院 钟玉梅 广州中医药大学基础医学院）
刘清泉应用柴胡桂枝干姜汤经验
摘自2023-4-3中国中医药报
曾天玉 北京中医药大学 郭玉红 首都医科大学附属北京中医医院
刘清泉为首都医科大学附属北京中医医院主任医师，长期从事中医急危重症工作，擅长运用六经辨证和卫气营血辨证体系，在经典方药使用方面积累了大量临床经验。刘清泉认为柴胡桂枝干姜汤的应用，主要在于把握主症，抓住核心病机，异病同治，针对不同疾病特点，可合以其他方剂。
柴胡桂枝干姜汤出自《伤寒论》，原文为“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也。柴胡桂枝干姜汤主之”。《金匮要略•疟病脉证并治》又云：“柴胡桂姜汤”治疟寒多微有热，或但寒不热。其临床应用广泛，现将刘清泉应用柴胡桂枝干姜汤经验总结如下。
适应证及所主病机
少阳病兼汗下津伤
金•成无己《注解伤寒论》中提出：“伤寒汗出则和，今但头汗出而身无汗者，津液不足而阳虚于上也。予柴胡桂枝干姜汤，以解表里之邪，复津液而助阳也。”认为汗后复下，邪入少阳，肝火内郁，灼伤阴液，属少阳病兼津液耗伤。
少阳病兼表邪未解
柯琴《伤寒来苏集》中提出：“小柴胡加减之妙，若无定法，而实有定局矣。更其名曰柴胡桂枝干姜，以柴胡证具而太阳之表犹未解，里已微结，须此桂枝解表，干姜解结，佐以柴胡之不及耳。”伤寒误治后，邪热内陷，兼有表邪未解，为柴胡桂枝干姜汤证。《医宗金鉴》《伤寒贯珠论》亦有同样观点。
少阳病兼水饮内结
《伤寒论》对该方的注解为少阳病兼水饮内结，认为系伤寒五六日，先以汗法解表，又用下法攻里，误治伤正，邪入少阳，邪正相争，则往来寒热，少阳枢机不利、疏泄失常，三焦因之壅塞，决渎失职，而致水饮内结。
厥阴病寒热错杂
经方大师胡希恕认为，小柴胡汤从阴，治疗半表半里阳证；柴胡桂枝干姜汤从阳，则治疗半表半里阴证。从阳即小柴胡加桂枝干姜后，方药变为以温下寒为主；从阴即小柴胡加瓜蒌根、石膏，方药变为清里热、上热为主。刘渡舟教授提出，柴胡桂枝干姜汤的病机为胆热脾寒，是少阳之邪不解而有脾寒和气阴、气津受伤，所以夹有一定的虚寒，也可以说是有太阴病阴证的机转。故治以清少阳之热，兼温太阴之寒。
临床应用
柴胡桂枝干姜汤由小柴胡汤发展而来，方中柴胡为主药，调畅气机、透散郁火，黄芩苦寒，能清解少阳郁热，二者合用，为柴胡类方经典药对，辛开苦降，枢转少阳，解半表半里之邪。干姜、桂枝配炙甘草辛甘化阳以温脾，牡蛎咸寒散结，合天花粉清热除烦止渴，又能兼以安神。诸药合用，既可疏利少阳，又能调和脾胃。
刘清泉使用柴胡桂枝干姜汤重在把握“肝热脾寒”核心病机。肝热即少阳有余，少阳之证以口苦、咽干、目眩、往来寒热、胸胁苦满、心烦喜呕为主症;
脾寒即为太阴虚损，以畏寒、纳呆、腹胀、便溏、舌质淡暗、淡紫、苔白腻水滑等为主症。刘清泉认为，只要抓住主症及核心病机，即可异病同治。
在柴胡桂枝干姜汤的剂量配比方面，应当根据疾病不同、病情缓急、症状轻重以及个体体质差异，适当配伍。在刘清泉的处方中，各药常用剂量为柴胡15～30g，桂枝10～15g，干姜10～30g，黄芩10～15g，天花粉30～60g，生牡蛎30～90g，炙甘草10g。当患者肝郁明显，柴胡可用至30g；脾胃虚寒则重用干姜温胃散寒；若体内郁热甚，需生津润燥，天花粉可用至60g；失眠多梦则重用生牡蛎重镇安神。临床根据患者表现，对处方进行加减，兼呕恶等胃气不和者，常加半夏、生姜；兼腹痛者，加芍药；兼食少、下利者，加党参、白术；兼心悸失眠者，加茯苓、龙骨等。
典型医案
医案一
患者，女，41岁，2019年1月29日初诊，诉“失眠1年”。患者平素工作压力大。刻下症见：眠差，入睡困难、多梦易醒，心慌，倦怠乏力，头昏沉，双眼酸涩干胀，夜间胃脘痞闷，纳可，便调。舌淡紫，苔白厚；脉细弱。
诊断：（肝热脾寒型）不寐（西医称为失眠）。
治则：调和肝脾，予柴胡桂枝干姜汤合酸枣仁汤加减。
方药：柴胡30g，桂枝15g，干姜30g，黄芩15g，天花粉30g，生牡蛎60g（先煎），炙甘草10g，炒酸枣仁60g，川芎10g，知母10g，茯苓30g，合欢皮30g。14服，水煎，1服/天，分2次服。
2月12日复诊：患者诉入睡困难、乏力较前好转，心慌、头昏症状消失。后门诊长期规律服药，随症加减，睡眠好转。
医案二 患者，女，50岁，2019年7月23日初诊，诉焦虑抑郁1年余。规律口服文拉法辛150mg/天抗抑郁治疗。刻下症见:
心中烦闷，头晕，注意力不集中，易汗出，腹胀，纳呆，眠差多梦，小便可，大便不成形。舌紫暗，苔黄腻，脉弦细。
诊断：（肝热脾寒型）郁症（西医称为焦虑抑郁状态）。
治则：调和肝脾，清心除烦。
方药予柴胡桂枝干姜汤合栀子豉汤加减：柴胡30g，桂枝15g，干姜30g，黄芩15g，天花粉30g，生牡蛎90g（先煎），炙甘草10g，淡豆豉30g，栀子15g。14服，水煎，1服/天，分2次服。
8月6日复诊：患者诉心烦、头晕明显好转，睡眠好转，便调，继予上方加减。
医案三
患者，女，52岁，2019年2月12日初诊。诉绝经伴潮热盗汗1年余。刻下症见：盗汗，潮热，晨起口干口苦，不欲饮，偶有心烦，时感胸闷心慌，偶有腹痛，肢体酸重，纳差，眠差，多梦易醒，二便调。舌暗，苔白腻，脉细弱。
诊断：（肝经郁火、营阴外泄型）绝经前后诸病（西医称为围绝经期综合征）。
治则：清肝泻火、和营敛阴。
方药予柴胡桂枝干姜汤合甘麦大枣汤加减：柴胡30g，桂枝15g，干姜15g，黄芩15g，天花粉30g，生牡蛎60g（先煎），炙甘草10g，大枣30g，赤芍10g，浮小麦30g。14服，水煎，1服/天，分2次服。
2月26日复诊：患者诉诸症皆有好转，睡梦不再易惊醒，续服前方14剂，巩固疗效。
当归六黄汤（当归、生地黄、熟地黄、黄芩、黄连、黄柏各等分，黄芪加倍）专为阴虚火炎者立法。李东垣在《兰室秘藏》中称其为“盗汗之圣药”。
方中当归辛甘温润，为阴中之阳，入心生血之上品，能补心之体，以汗为心之液故；生地黄味甘性寒，沉重多汁，可滋阴壮水，能制三焦火迫；熟地黄甘而微温，沉阴重浊，乃天一所生之源，能益肾水而治精血，充五脏之真阴。盗汗多属火旺迫阴，水不济火之象，黄芩秉天秋凉之金气，中枯而飘，味苦气寒，可祛上焦火邪，以宁肝肺；黄连根黄、花黄、实黄，皆具土色，四月开花，六月结实，七月根紧，适逢太阴湿土、阳明燥金主令之时，宜入脾胃用药，其味苦性寒，能清中焦郁火，兼泻心火之用，以安心脾；黄柏性禀至阴，行隆冬肃杀之令，故主肾与膀胱诸症，性寒味苦，能泄下焦邪火，以存肾水。王好古称：“黄芩、栀子入肺，黄连入心，黄柏入肾燥湿，所归各从其类。”热清则火不内扰，苦以坚阴，阴坚则汗不外泄。汗出营虚，则卫亦随之不足，故于诸药中，倍加黄芪甘温补中，一以水火交济，必赖脾土上下之斡旋，一以益气实卫，以固已虚之表，安未定之阴。本方大苦大寒队中倍加黄芪，俾黄芪领苦寒之性尽达于表，以坚汗孔，不使留中而为害。如此，营阴内守，肌表固密，则内热、外汗皆可相应而痊。
当归六黄汤为治疗阴虚火旺所致盗汗之常用方剂，大凡临证盗汗，以口干唇燥、舌红瘦、面赤心烦、大便干结、小便黄赤、脉细数等为主要表现者，可用本方化裁使用。若阴虚而内火不旺者，去黄连、黄柏，加知母、玄参以清热泻火而不伤阴；盗汗盛者，加乌梅、浮小麦、煅牡蛎以敛营止汗；阴虚阳亢而潮热颊赤突出者，加白芍、龟板以滋阴潜阳。如见脾胃虚弱之食少便溏者，则不宜使用本方。吴昆认为阴虚有火，令人盗汗者，当归六黄汤主之，但杂证之盗汗与伤寒盗汗不同，伤寒盗汗为半表半里之邪未尽，杂证盗汗则多是阴虚，故彼以和表为要，此以补阴为主，须当仔细辨析应用。（曹俣 陕西省西安市六君子堂中医馆）
王行宽柴芪生脉散治盗汗经验
摘自2023-4-17中国中医药报
许福丽 范金茹 毛小静 王子焱 湖南中医药大学第一附属医院
全国名中医王行宽系湖南中医药大学第一附属医院主任医师、教授，长期采用中医药治疗盗汗，其学术特色为“杂病治肝、微观辨证、多脏调燮、疏通督脉”，师古而不泥古，理论创新而验之于临床。笔者有幸侍诊左右，聆听教诲，受益良多，现将其运用柴芪生脉散治疗盗汗总结如下。
病因病机
汗的形成过程有三个重要的影响因素，分别是津液、腠理及阳气。《素问•阴阳别论》：“阳加于阴谓之汗”，即谓汗由阳气蒸化人体津液，津液从玄府达于体表而形成。汗液生于水谷，源于津液，津液是出汗的物质基础。肝主疏泄，调畅全身气机，推动血和津液运行，气机通畅，则津液输布正常，汗出正常。同时肝藏血，血汗同源，可以间接调节汗液代谢。盗汗，又名寝汗，指入睡后汗出，醒后自止。人入睡后，体表的卫阳潜入于营，卫外不固，阳乘阴位而逼津外泄，故汗出。醒后卫阳复行于表，则汗孔闭塞而汗止。盗汗病名首见于《金匮要略•血痹虚劳病脉证并治》：“男子平人脉虚弱细微，喜盗汗也。”现认为盗汗多见于阴虚证，因阴虚阳亢而生内热，入睡则卫阳由表入里，肌表不固，内热加重，蒸津外泄而汗出。
王行宽认为盗汗之病因病机为：气阴两虚，肝胆失疏，因气阴两虚，肝胆失疏导致肌腠失于固密。其中气阴两虚为发病之本，肝胆失疏为病机之关键，肌腠失约为盗汗形成之果。
气阴两虚是根本
《灵枢•决气》曰：“腠理发泄，汗出溱溱，是谓津”，指出汗液是阳气蒸腾气化津液后，经汗孔排于体外的液体。《张氏医通•汗》释盗汗的病机为“盖平人脉虚弱微细，是卫虚不能鼓其脉气于外，所以不能约束津液。当卫气行阴目暝之时，血气无以固表，腠理开则汗，醒则行阳之气复散于表，则汗止矣。”气虚则卫外失固，气不摄津则津液外泄，如盗汗专方牡蛎散、阴虚内热盗汗之祖方当归六黄汤均用黄芪益气实卫，固表止汗，说明气虚的重要性。气阴两虚一则卫外不固，摄津无力；一则阴津亏虚，卫阳入里蒸腾而外泄，故为盗汗之本。
肝胆失疏是关键
汗液的排泄与腠理疏泄密切相关。腠理的开阖对人体津液代谢输布有着重要的调节作用。盗汗之关键在于肝胆失疏：其一少阳胆所主子时，肝所主丑时，夜间主要为少阳胆及肝所主，《医学真传•嚏》“肝主肌腠”，任继学认为其主要与肝主疏泄及肝调之以血有关，俞根初《通俗伤寒论•伤寒要义•六经形层》“少阳经主腠理”，肝胆失疏导致腠理失约，故阴津自泄；其二肝为足厥阴之脏，厥阴乃阴尽阳生之时，其气主乎生发，舒畅，承前继后，枢转阴阳，夜半为阴阳交接，营卫大会之时，腠理开阖赖以厥阴肝枢转阴阳，若肝失疏泄则阴阳交接失于枢转，阳加于阴产生盗汗；其三肝主疏泄，不仅疏泄气机，而且调节津液代谢。《肿胀专辑•金匮要略》：“肝主水渎……主疏泄，有水则随之上下。”《金匮要略心典•水气病脉证并治第十四》：“肝喜冲逆而主疏泄，水液随之上下。”张锡纯《医学衷中参西录•厥阴病乌梅丸证》指出“盖肝主疏泄，原为风木之脏，于时应春，实为发生之始。肝膈之下垂者，又与气海相连，故能宣通先天之元气，以敷布于周身，而周身之气化，遂无处不流通也。”如肝失疏泄，水液敷布运行失常，则汗液排泄异常。
治法方药
张景岳《景岳全书•汗证》云：“自汗盗汗亦各有阴阳之证，不得谓自汗必属阳虚，盗汗必属阴虚也……盖火盛而汗出者，以火烁阴，阴虚可知也。无火而汗出者，以表气不固，阳虚可知也。”《临证指南医案•汗》“睡熟则出，醒则渐收，由阳蒸于阴分也……阴虚盗汗，治当补阴以营内”，说明养阴的重要性。
王行宽对盗汗的病机认识结合多年临床经验，认为治疗盗汗当补益气阴，疏泄肝胆，调节腠理，自拟柴芪生脉散，全方由人参、当归、天冬、麦冬、白芍、柴胡、黄芩各10g，黄芪20~30g，五味子5g，浮小麦、煅牡蛎各30g组成，其中生脉散益气养阴，敛阴止汗；柴胡、黄芩合用为“小柴胡”之义，和解少阳，疏泄肝胆，枢达气机，调和气血，调节肌腠，使入阴之阳能退安其位；然阳虽有撤退机转之象，气阴亏损难御，予天冬增其养阴之力，黄芪大补元气，《医学真传•用药大略》言“黄芪助三焦之气从经脉以达肌腠，若三焦内虚，不能从经脉而达肌腠者必用之”；自拟归芍麦蛎汤（即当归、白芍、浮小麦、牡蛎）调节腠理，其以当归益肝血，白芍养阴柔肝，养其肝体以增其用，且制约柴芩疏散之力，防其耗散气阴，使疏中有养；浮小麦益气敛汗，《本经逢原》谓“浮麦，能敛盗汗，取其散皮腠之热也”；煅牡蛎味涩，收敛止汗。
临床中盗汗多兼杂他病，依据不同兼症加减治之：若兼杂郁热，可以增黄连、黄柏等清热；若郁热重，伤及营血，可酌加清营凉血之品，如赤芍、牡丹皮等；若兼脾虚，加白术、茯苓等以健脾利湿；若病久夹瘀，可酌加丹参、全蝎等；若恐收涩止汗之力不够，可散收结合，于大队收涩止汗药中少佐以发散之品，如防风、麻黄等，一般以3~5g为宜，寓散于收。
典型医案
刘某，男，43岁。2019年1月2日初诊。盗汗2年，以冬春季为主，夜寐不谧，神疲，背部及手心热，纳食尚可，口干不著，大便易溏，舌淡红，苔薄黄，脉细缓。
方药：白参10g，黄芪30g，当归10g，天冬15g，麦冬15g，白术10g，白芍10g，五味子5g，熟地黄15g，柴胡10g，黄芩10g，黄连5g，浮小麦20g，煅牡蛎20g，炙甘草5g，麻黄根10g。14剂，水煎服，日1剂。
1月18日二诊：背部及手心发热减轻，盗汗亦减少，口不渴，大便软，日解1次。舌淡红，苔薄，脉细弦。上方出入，酌加发散之品，寓散于收。方药：白参10g，黄芪30g，当归10g，白术10g，白芍10g，柴胡10g，黄芩10g，麦冬15g，五味子5g，防风5g，龙骨10g，煅牡蛎30g，浮小麦30g，麻黄根10g，山茱萸10g，乌梅15g，炙甘草5g。21剂，水煎服，日1剂。
诸症皆解，随访未见复发。
按
人卧则血归于肝，肌腠失于致密，加之热郁于内故汗出，醒时阴血随营卫复外达，肌腠复固。方予柴芪生脉散补益气阴，疏泄肝胆，调节腠理，“汗为心之液”，加黄连以清泄心经郁热；盗汗、背部及手心热乃肾阴虚内热之象，故加熟地黄滋补真阴；神疲，大便溏为脾虚湿盛之象，加白术健脾燥湿，且使气阴生化有源；患者盗汗2年，病程时间长，加麻黄根专于固表止汗，且合黄芪、牡蛎为局方，牡蛎散取其收涩止汗，现代医学认为牡蛎散对神经、内分泌等系统均具有调节作用，炙甘草调和诸药，补中。
二诊收效，继以原法，郁热减轻，故去黄连，加小剂量防风宣散相合，且取其入肝经，辛以条达气机，合白术、牡蛎为《备急千金要方》之牡蛎散，谓“正汗之验无出于此方”；加酸涩之山茱萸、乌梅敛汗生津以收全功。
虚汗停颗粒
益气养阴 固表敛汗
摘自2023-7-21中国中医药报
尚学瑞 河南省辉县市中医院
夏季气温高，人容易出汗，这是正常的生理现象。但如果动不动就出汗，或出汗量大，或晚上多汗，甚或出汗伴有乏力、气短等症状，这就是病理状态了。如果出现这些异常出汗的情况，可试试用中成药虚汗停颗粒来调理。下面我们一起了解这款中成药。
组成与功效
虚汗停颗粒的处方来源于宋代《太平惠民和剂局方》之牡蛎散。原方组成及服法为：“黄芪（去苗、土）、麻黄根（洗）、牡蛎（米泔浸，刷去土，火烧通赤）各一两。上三味，为粗散。每服三钱，水一盏半，小麦百余粒，同煎至八分，去滓，热服，日二服，不拘时候。”其主治为：“治诸虚不足，及新病暴虚，津液不固，体常自汗，夜卧即甚，久而不止，羸瘠枯瘦，心忪惊惕，短气烦倦。”可见此方主要为体虚自汗、盗汗的人群而设。后来清代《医方集解》收录此方，将小麦改为浮小麦，使止汗之力更强。
中成药虚汗停颗粒的药物宗此方而略有改动，由黄芪、浮小麦、煅牡蛎、糯稻根、大枣，加辅料可溶性淀粉、糊精而制成，有益气养阴，固表敛汗之功。中医认为，体虚则卫气不固，表虚则阴液外泄。《素问•阴阳应象大论》中的“阴在内，阳之守也；阳在外，阴之使也”即是此意。阴伤则心阳不潜，日久心气亦耗，故见自汗、盗汗、心悸、气短诸症。
方中黄芪味甘性微温，有益气实卫、固表止汗的功效，《汤液本草》云其“治气虚盗汗并自汗，即皮表之药”，为君药。煅牡蛎味咸、涩，性微寒，有敛阴潜阳、固涩止汗的功效，为臣药。君臣相配，乃益气固表、敛阴潜阳的常用组合。浮小麦、糯稻根养阴、退虚热而止汗，助牡蛎敛阴止汗；大枣补脾益气，助黄芪益气固表，三者共为佐药。诸药相合，补敛并用、气阴双补，而以固涩止汗为主，为收敛止汗的代表方。可用于治疗气阴不足所致之自汗、盗汗及小儿盗汗，症见自汗出，夜卧更甚，心悸惊惕，短气烦倦，舌淡红，脉细弱等。现代也常被用于病后、手术后或产后身体虚弱，肺结核等所致自汗、盗汗属体虚卫外不固、心阳不潜者。应用时，以汗出、心悸、短气、舌淡、脉细弱为辨证要点。
服法及禁忌
虚汗停颗粒为棕黄色至棕褐色的颗粒，味甘、微涩。每袋5克。成人一次10克，一日3次；四周岁以下儿童一次5克，一日2次；四周岁以上儿童，一次5克，一日3次。饭前用开水冲服。
服药期间，忌辛辣、生冷、油腻食物。感冒发热病人不宜服用。孕妇、哺乳期妇女，以及有高血压、心脏病、肝病、肾病等慢性病的患者，应在医师指导下服用。儿童应在医师指导和成人监护下用药。服药2周症状无缓解，应去医院就诊。过敏体质者慎用，对本品过敏者禁用。
新冠病毒感染后遗症表现复杂多样，比如有长期心慌气短乏力、睡眠障碍、咳喘缠绵难愈等，而汗出异常者也不少。近期笔者治疗一例新冠病毒感染后顽固性汗出异常患者，收效较佳，现总结分析如下。
患者女，53岁，2023年7月初诊。自述2022年12月中旬感染新冠病毒后高热，经过输液、服用退热药后退热，但之后出现自汗，动则汗出，肢体沉重，恶风畏寒，心慌、气短、乏力，大便不成形，次数多。且因为怕风怕冷，半年来只洗了4次头。
笔者询问治疗经过，患者诉自发病后几乎未停止过求医问药，中药西药都服用过，且住院数次，均收效欠佳。笔者查阅患者以前服用的数张处方，发现主要分为两大类，一类是清热养阴药如生地黄、麦冬、百合等，甚至有处方用较大量石膏以及黄连、黄柏等苦寒药物，一类是收敛固涩药如煅龙骨、煅牡蛎、麻黄根、浮小麦等。
笔者分析，患者感染新冠病毒后高热，经西医治疗退热后出现汗出不止，正符合《伤寒论》第20条“太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难……”此乃过汗伤阳，阳虚而漏汗，阳虚为病本，心阳虚则心慌气短，中焦阳虚则大便不成形且次数多。病程日久，卫表不固，怕风怕冷。病情反复难愈，除了疾病因素，也要考虑用药不对证引起的不良反应。患者素体阳虚，前医认为是热证，因此屡用苦寒药物清热，导致阳气更弱、气化无力，过用收敛药物又导致湿邪加重，出现下肢水肿难消。
根据以上分析，处方用桂枝附子汤合五苓散、玉屏风散加减：桂枝9g，白芍12g，附子9g（先煎），黄芪20g，防风9g，白术20g，茯苓20g，猪苓9g，泽泻15g，党参15g，山药12g，制五味子9g，生姜6g，大枣6枚。7剂，常法煎服。
7剂药服完后，自汗痊愈，下肢水肿消失，患者长达半年的顽固性汗出异常仅用1周即治愈。
按上方以桂枝附子汤为基本方，温经扶阳、调和营卫，玉屏风散益气固表止汗，五苓散温阳化气、行水消肿，加党参、山药健脾益气治疗大便次数多。诸药合用，对阳虚自汗、恶风畏寒、下肢水肿疗效显著。本案患者病情看似疑难复杂，但是仔细分析并不难治疗，既有患者自身体质因素，也有误诊误治影响。本次辨证准确，方证合拍，故用药后1周即治愈。（刘立红
陈国权辨治盗汗验案四则
摘自2023-9-18中国中医药报
李克 李云海 湖北中医药大学
盗汗，又名寝汗。《景岳全书》云：“盗汗者，寐中通身汗出，觉来渐收。”《素问•经脉别论》云：“饮食饱甚，汗出于胃。惊而夺精，汗出于心。持重远行，汗出于肾。疾走恐惧，汗出于肝。摇体劳苦，汗出于脾。”可见五脏六腑皆令人汗，盗汗亦是。湖北中医药大学教授陈国权扎根临床近60年，笔者有幸跟随其抄方体悟，现挑选四则验案分享如下，以供临床参考。
案一 肝气郁结、阴阳不和证
王某，女，52岁。2023年2月26日初诊。诉盗汗半年余。眠时燥热汗出、汗后发凉，下半夜尤甚；白天动则汗出、心慌气短；胃胀，矢气、味臭；眠差，梦多，入睡困难，性格忧郁。舌淡红，苔白，脉弦。
诊断：盗汗、自汗（肝气郁结、阴阳不和型）。
治法：疏肝解郁，调和阴阳。
方用四逆散、玉屏风散合桂枝加龙骨牡蛎汤加减：柴胡10g，炒枳实10g，炒白芍20g，炙甘草25g，炙黄芪20g，防风10g，炒白术10g，桂枝15g，生姜10g，大枣40g，煅龙骨20g，煅牡蛎20g，芡实20g，浮小麦50g，焦六神曲10g，焦山楂15g，小茴香6g。7剂，水煎服。
3月5日二诊：服药后汗出减少，胃胀缓解。舌淡红，苔白，脉微弦。守上方，芡实加至30g，另加乌梅20g。7剂，水煎服。
3月12日三诊：服药后汗出基本消失。舌淡红，苔白，脉微弦。上方柴胡加至15g，焦山楂加至20g，生姜加至15g。7剂，水煎服。
按
患者脉弦劲有力、性格忧郁，肝气郁结明矣；肝失疏泄，肝病传脾，则胃胀、矢气；“人卧则血归于肝”，今肝郁胃不和，则卧不安，见眠差、入睡困难、梦多；盗汗、自汗为阴阳不和，汗孔开合失司；“汗为心之液”，汗出过多，心神失养，则心慌气短。陈国权用四逆散疏肝解郁，调畅气机；玉屏风散补脾实卫，益气固表；桂枝加龙骨牡蛎汤调和阴阳，潜镇摄纳；佐桂枝甘草汤、甘麦大枣汤温复心阳，养心安神；芡实味涩敛汗；焦六神曲、焦山楂、小茴香健脾消食，理气和胃。全方共奏疏肝解郁、调和阴阳、潜镇摄纳之功，首诊即获良效。二诊加乌梅敛汗生津，后随证治之，汗出基本消失。
案二 湿郁化热、少阳不和证
贺某，男，50岁。2023年2月5日初诊。诉盗汗、手足汗出1年余。盗汗，手足心热、汗出，汗后冰凉；口干口苦，反酸，咳白痰。舌淡苔白腻，边有齿印，脉弦细。
诊断：盗汗（湿郁化热、少阳不和型）。
治法：祛湿清热，和解少阳。
方用茵陈五苓散合小柴胡汤加减：茵陈20g，桂枝4g，泽泻24g，茯苓10g，炒白术10g，猪苓10g，柴胡10g，法半夏10g，党参10g，炙甘草8g，黄芩10g，生姜10g，大枣15g，槟榔10g，煅瓦楞子20g，焦六神曲10g，焦山楂15g。7剂，水煎服。
2月12日二诊：服药后汗出大为改善，反酸缓解，咳痰量少。舌淡，苔白，脉沉。守上方，加车前子10g。7剂，水煎服。
2月19日三诊：服药后汗出基本消失。舌红，苔白，脉沉弦。守上方7剂。
按
盗汗、手足心热、汗出，一般多从阴虚内热论治，然湿热熏蒸亦可致此。患者苔白腻边有齿印、脉细，是脾虚有湿之象；湿邪上泛，胶结为痰；湿碍脾胃，脾胃不和，则反酸；脉弦、口干口苦，“有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”。陈国权用茵陈五苓散祛湿清热；小柴胡汤和解少阳；槟榔、煅瓦楞子消痰制酸；焦六神曲、焦山楂健脾消食。服药后汗出大为改善，随症加减，基本痊愈。
案三 肝郁脾虚、郁而化热证
肖某，女，51岁。2021年7月4日初诊。诉盗汗、自汗2个月。近2个月意志消沉，盗汗、自汗，以上半身为主，动则加剧，浑身燥热，入睡困难，面部出疹、瘙痒，双目干涩，小便色黄，大便稀溏。舌红苔白，脉沉弦。
诊断：盗汗、自汗（肝郁脾虚、郁而化热型）。
治法：疏肝健脾，养血清热。
方用丹栀逍遥散合四物汤加减：牡丹皮10g，栀子10g，当归20g，赤芍20g，炒白芍10g，柴胡10g，薄荷8g，炒白术10g，茯苓10g，生姜10g，炙甘草8g，川芎10g，熟地10g，焦山楂20g，炒二芽各15g，炒酸枣仁15g，制远志8g，苦参10g，女贞子15g，墨旱莲15g，桑叶10g，苏叶6g。7剂，水煎服。
7月11日二诊：服药后诸症改善。舌红偏暗，苔白，脉濡。守上方，炒白芍加至20g。7剂，水煎服。
按
患者意志消沉、大便稀溏、苔白、脉弦，是肝气郁结、乘克脾土；气郁化热，疏泄失常，见盗汗、自汗、燥热、出疹；热扰心神，则入睡困难、小便色黄。陈国权用丹栀逍遥散疏肝健脾，兼清郁热；四物汤合二至丸养血调肝，以应“肝体阴而用阳”之义；炒酸枣仁、制远志养血安神；苦参、桑叶、苏叶清热燥湿，祛风止痒。全方共奏疏肝健脾、养血清热、祛风止痒之功，后诸症改善。
案四 肝肾阴虚、胆胃不和证
王某，女，55岁。2021年5月30日初诊。诉盗汗多年。盗汗，汗液粘腻；胸闷气短，时有燥热，手足心热，颈部两侧色红瘙痒；上腹胀满，口中时苦时酸，偶有烧心、反酸；大便干结，入睡困难，眠浅多梦。舌红，苔白边齿印，脉弦略数。
诊断：盗汗（肝肾阴虚、胆胃不和型）。
治法：滋补肝肾，畅胆和胃。
方用一贯煎合小柴胡汤加减：生地15g，当归10g，炒川楝子10g，北沙参10g，麦冬10g，枸杞子15g，柴胡10g，法半夏10g，太子参20g，炙甘草8g，黄芩10g，生姜10g，大枣15g，炒白术10g，茯苓15g，山药15g，炒白扁豆10g，薏苡仁20g，防风10g，焦山楂15g，炒二芽各15g。7剂，水煎服。
6月6日二诊：服药后盗汗好转，睡眠、大便改善；精神乏力。舌红，苔薄白，脉缓。守上方，加炙黄芪20g。7剂，水煎服。
按
患者盗汗、大便干结、入睡困难、眠浅多梦，是肝肾阴虚之象；虚火内扰，见燥热、手足心热；肝胆互为表里，胆火内蕴，循经上扰，则颈侧色红瘙痒、口苦口酸；传及胃肠，则上腹胀满、烧心反酸，舌脉即是明证。陈国权用一贯煎滋补肝肾；小柴胡汤畅胆和胃；炒白术、茯苓、山药、炒白扁豆、薏苡仁健脾祛湿；焦山楂、炒二芽消食和胃；防风祛风除湿。二诊服药后盗汗好转，加炙黄芪益气固表止汗，后盗汗基本痊愈。
夜间盗汗 按揉这三穴
摘自2024-1-25中国中医药报
前段时间一位朋友打来电话，咨询夜间汗多如何治疗。他自述晚上入睡时没有感觉很热，半夜或早上醒来时却出了一身汗，严重时床单都湿漉漉的，醒后觉得口干，但不一会儿便不再出汗了。我仔细询问了他的情况后，告知这就是中医所说的“盗汗”，指导他先按揉阴郄、后溪、照海三穴试试。一周后反馈得知，夜间出汗情况大大缓解，又嘱其保持心情愉快，避免熬夜，坚持按揉穴位。
病因病机
盗汗，又称寝汗，与自汗同属于中医的汗证，都是指不因外界环境因素的影响，以汗液外泄失常为主症的疾病。与自汗不同的是，盗汗是睡觉时汗出，醒来即止的出汗现象。诚如《明医指掌》所言“盗汗者，睡而出，觉而收，如寇盗然，故以名之”。
根据盗汗的轻重程度可分为3型：轻型是睡眠过程中或睡醒前2个小时出汗，出汗量少，无其他不适；中型是睡着后出汗，醒来后汗止，再睡着后不会出汗，有烘热感，醒来后口干；重型是睡着或闭眼后立即流汗，出汗量多，醒后再入睡时仍然有大量汗液，同时伴有低热、身体消瘦、潮热和排尿量减少。盗汗作为一种症状，可单独出现，也可见于甲亢、低血糖、心血管疾病、淋巴瘤和红斑狼疮等疾病。
中医认为，盗汗病机主要为阴阳失调，腠理不固，以致夜间汗液外泄失常。引起盗汗的病因有多种：体虚久病，或劳欲过度，耗伤气血阴阳，营阴不足，阴虚生内热，则会迫津外泄而见盗汗；肝失疏泄，情志不舒，肝郁化火，邪热郁蒸，而致腋下、阴部盗汗；思虑过度，耗伤心血，阴血不足，虚火内生，会迫津外泄而致盗汗；饮食不节，嗜食辛辣，脾胃失调，湿热内盛，邪热迫津外泄亦会致夜间汗出增多。盗汗有虚实之分，虚多实少，且多为阴虚；盗汗实证多由肝火或湿热郁蒸所致。虚实之间可兼见或相互转化，盗汗久延可伤阳，以致出现阴阳两虚之候。
腧穴调理
阴郄，手少阴心经腧穴，在前臂掌侧，当尺侧腕屈肌腱的桡侧缘，腕横纹上0.5寸。心藏神，汗为心之液，故心悸、烦热、盗汗、自汗等都属于心病的症状。由气血两亏，诸虚劳损而致心虚、阴虚生内热，迫液外泄而盗汗者，应采取滋阴、清热、益气、固表法来治疗。阴郄是心经郄穴，是心经气血深集之处，具有宁心养血、安神固表的功效。《标幽赋》中有“泻阴郄止盗汗，治小儿骨蒸”的记载。因此，按揉阴郄穴可凉血清心敛汗，有效改善盗汗。
后溪，手太阳小肠经腧穴，在手背，第5掌指关节尺侧近端赤白肉际凹陷中。手太阳小肠经经脉病候“是主液所生病者”，本经腧穴可治疗包括汗液在内的与“液”相关的病症。督脉为阳脉之海，具有督领全身阳气、统率诸阳经的作用。后溪穴为八脉交会穴，从小肠经交肩会于大椎，与督脉相通，具有清心安神、清热截疟、强化督脉阳气的功效，《针灸大成》有言“盗汗后溪先砭”。所以，按揉后溪穴能补益卫气，起到固表止汗、协调阴阳、调理盗汗的作用。
照海，足少阴肾经腧穴，在足内侧，内踝尖下方凹陷处。照海穴亦为八脉交会穴，通阴跷脉，肾经经气在此处汇聚增大，犹如大海一般，具有调阴宁神、补肾养阴的功效。盗汗多由阴虚而起，按揉照海穴能滋阴降火，起到益气养阴、调和营卫、减少夜间津液外泄的效果。
人体正常出汗是机体适应内外环境而自身调节以保持正常恒温的一种形式，盗汗与自汗的发病机理皆是阴阳失调，腠理不固，营卫失和。因此，日常预防盗汗还要加强运动，增强体质，注意劳逸结合，保持身心健康，避免熬夜和思虑过度，饮食有节，少食辛辣厚味，营养调摄得当。若盗汗轻微，可积极采取上述三穴进行按揉调理，即使夜间盗汗较重，在药物治疗的同时，也可采取穴位按揉，提高治疗效果，早日摆脱汗出异常的苦恼。（曹方）
经方治盗汗验案一则
摘自2024-3-18中国中医药报
刘勇 重庆市江津区第一人民医院 刘艺根 海南医学院 王毅刚 重庆市中医院
盗汗，是以入睡后汗出异常，醒后汗泄即止为特征的一种病症。根据盗汗患者的临床表现，可分为轻型、中型和重型三种。常见病因有阴虚内热、肾肺阴虚或者是脾胃功能失调等。针对顽固性盗汗，中医辨证施治尤其重要，现分享运用经方治盗汗的验案一则如下。
李某，女，67岁，2018年9月25日初诊。主诉：每天早晨5~6点发热，醒来时衣服湿透，全身大汗淋漓持续2个月余。2018年7月初，患者每天早晨5~6点发热，醒来时衣服湿透，曾到多家医院做相关检查，未见异常，接受各种中西医治疗，均无好转，一直延续至今，纳可，二便正常。舌淡，苔白，脉浮缓。
诊断：太阳与少阳合病。
方用桂枝汤加减：桂枝30g苍术20g，炙甘草15g，炙淫羊藿20g，党参10g，法半夏15g，醋青皮15g，盐小茴香15g，茯神15g，砂仁15g，生姜（自备）60g。7剂。
9月30日二诊：汗出无变化，守前方继服7剂。
10月11日三诊：有2天不出汗，转拟柴胡桂枝汤加减，即守上方加醋北柴胡24g、黄芩12g、天花粉12g。7剂。
10月19日四诊：基本不出汗，守前方续服7剂。随访治愈。
按
患者发热、汗出，这是太阳病桂枝证；早晨5~6点出汗，少阳病欲解时，这是少阳病柴胡证；脉浮弦，舌淡红，苔薄白，脉象、舌象与病证吻合。故诊断为太阳与少阳合病，拟桂枝汤加减，2个疗程后效果不理想，遂守原方加柴胡、黄芩、天花粉，续用2个疗程，告愈。
柴胡桂枝汤方病机为太阳与少阳合病，少阳枢机不利，营卫不和。柴胡桂枝汤，顾名思义，是小柴胡汤及桂枝汤的合方。但为何不称桂枝柴胡汤呢？在《伤寒论》中解释得很详细，本方在阳明病篇及少阳病篇各出现一次。《伤寒论》第205条提到：“发汗多，亡阳谵语者，不可下，与柴胡桂枝汤和其营卫，以通津液，后自愈。”第146条载：“伤寒六七日，发热、微恶寒、肢节烦痛、微呕、心下支结、外证未去者，柴胡桂枝汤主之。”最重要的是下面这段文字：“之所以而不名桂枝柴胡汤者，以太阳外证虽未去，而病机已见于少阳里也，故以柴胡冠桂枝之上，意在解少阳为主，散太阳为兼也。”（《伤寒论集成》）这就是仲景先生用药的神妙之处。由上可知，桂枝汤可调和营卫，小柴胡汤可疏通三焦，而柴胡桂枝汤的作用即为调和营卫，解肌散表，和解少阳，疏通三焦。
六经病欲解时，乃辨证之关键切入点，把握准确，病机清晰，方证对应，往往事半功倍。从前2个疗程和后2个疗程的遣方可以看出，虽只相差3味药，但疗效大相径庭，其绝妙之处不言而喻。
杨某，女，44岁，教师，2017年1月21日来诊。患者精神萎靡，面色黄暗，自诉近1个月不定时出汗明显，活动后加剧，耳鸣（如蝉鸣响），冬季手脚怕冷，腰酸明显，月经量明显较前减少，舌苔白腻，舌质衬紫，脉细弱，纳可，二便尚调。证属肝肾不足。予苁蓉牛膝汤加减：淡苁蓉15克，怀牛膝15克，大熟地15克，宣木瓜10克，西当归10克，炒白芍10克，制乌梅10克，鹿角霜15克（先煎），生甘草5克，7剂，水煎服，日1剂，分早晚饭后服用。
2017年2月16日复诊，患者述服完7剂中药后，出汗和耳鸣（如蝉鸣响）症状都明显好转，精神亦转佳，效不更方，仍以原方续服。
本案符合木弱金强的运气病机，故采用司天方苁蓉牛膝汤来治疗，取得了很好的疗效。(单建国)
1、合谷穴
位于大拇指和食指根部的中间凹陷处，也就是我们常说的“虎口”，按揉合谷穴对止手汗效果明显。
“合谷”意指大肠经气血汇聚于此，形成强盛的水湿风气场。现代研究表明，按揉合谷可达到使汗腺收缩的效果。
操作时用一手的大拇指来用力按揉对侧手的合谷穴即可，力度以产生酸胀感为宜。
2、复溜穴
位于小腿内踝和跟腱之间向上2指宽处。宜用大拇指腹轻轻揉按，以略有酸胀感为宜。
“复溜”一词中，“复”是反复，“溜”是悄悄地散失，意指肾经的水湿之气在此蒸发上行。按揉复溜穴的止汗功效在于刺激它能使水分代谢正常。
合谷和复溜穴是止汗的“最佳搭档”。合谷穴要重点揉，复溜穴要轻揉。出汗过多时，可先按揉合谷2分钟，以感觉明显酸痛为度，再轻揉复溜2分钟。
3、足三里
位于外膝眼向下量4横指，在腓骨与胫骨之间。
足三里是一个强壮身心的大穴，按摩它有调节机体免疫力、增强抗病能力、调理脾胃、补中益气、通经活络、疏风化湿、扶正祛邪的作用。
现代医学认为，按足三里对肾上腺皮质系统功能有双向良性调节作用，能提高机体防病的能力。按揉足三里对常年身体虚弱、汗出过多的患者更为适宜。
按揉时拇指指面着力于足三里穴位之上，先垂直向下按压，边按边揉，以产生酸、胀感为度，每次按揉持续数秒后，渐渐放松，每天可按摩2~3次，每次5分钟。
马予良
石玉山 北京京师中医医院
近几年，《中国中医药报》关于“春夏养阳，秋冬养阴”的“唯一语意”讨论，出现了两种不同的理解：一是认为春夏培养人体适应春夏环境阳气生理机能，秋冬培养人体适应秋冬环境阴气生理机能；二是认为春夏保养人体生长之阳气，秋冬保养人体收藏之阴气。怎样确定“唯一语意”？ 《形式逻辑学概论》：“具体语境则有确定性。诉诸（即借助）语境，能消解语言的歧义性、不确定性，确定语意的唯一性。”可见，借助“语境”，就可确定“唯一语意”。什么是“语境”？《现代汉语》：“语境就是语言单位出现时的环境。”那么，上面的两种理解，究竟哪个是“唯一语意”？本文就这个问题讨论如下。
紧扣语境，理解“春夏养阳，秋冬养阴”之意
笔者曾在《中国中医药报》2013年10月17日4版刊文《“春夏养阳，秋冬养阴”之阴阳是什么》中认为：“在春夏，要培养人体适应春夏环境阳气的生理机能，以增强抗温热机能。在秋冬，要培养人体适应秋冬环境阴气的生理机能，以增强抗寒凉机能。”这就是“春夏养阳，秋冬养阴”的“唯一语意”。本文在这里，采用“阴阳语境学”的理论与方法，对“唯一语意”再以探讨。
所谓“阴阳语境”就是阴阳两个语言单位出现时的环境，这个环境是指含有阴阳两个语言单位的语句的上下文。语境制约着语意，所以“阴阳语境”制约着阴阳两个语言单位的语意。“阴阳语境”对养阳、养阴语意起到了制约作用。《内经》言：“夫四时阴阳者，万物之根本也，所以圣人春夏养阳，秋冬养阴，以从其根。”“夫四时阴阳者，万物之根本也”是“上文阴阳语境”，“所以圣人春夏养阳，秋冬养阴，以从其根”是“下文阴阳语境”。“阴阳语境”对语意有怎样的制约作用呢？《汉语语境学概论》：“语境对言语接受的语意制约是指特定语境框定言语接受者对言语表达范围的理解。”可见，“阴阳语境”对言语接受的语意制约是指“特定阴阳语境”框定言语接受者对含有阴阳两个语言单位语句的言语表达范围的理解。
“上文阴阳语境”框定言语接受者对“四时阴阳者，万物之根本也”这句话的言语表达理解的范围，如《王洪图内经讲稿》中的“四时阴阳”，即四季阴阳之气。王洪图所说的“四季阴阳之气”，即春夏秋冬四季环境阴阳气。四季环境阴阳气是万物生存的根本。言外之意，也是人体生存的根本。然而，人体阴阳之气却不是人体生存的根本。这是因为没有了四季环境阴阳之气，比如在月球上，不管什么样阴阳体质的人，不管怎样保养人体阴阳气，都不能存活。可见，四季环境阴阳之气是“养阳”“养阴”之“本”，保养人体阴阳气是“末”。
从“所以”这个转折词不难发现，“上文阴阳语境”是“养阳”“养阴”之“因”，“下文阴阳语境”是“果”。由于“因”决定“果”，因此“上文阴阳语境”可框定言语接受者对“所以圣人春夏养阳……”这句话的言语表达理解的范围。“下文阴阳语境”框定不了言语接受者对这句话言语表达理解的范围。第一，“所以”在《内经》中指的是“养阳”原因，春夏环境阳气是“养阳”之“本”。第二，“圣人”是指《上古天真论》所说的“年皆度百岁而动作不衰”的“阴平阳秘”体质之人，指的不是阴阳偏盛偏衰体质的人。第三，“春夏”指的是春夏环境阳气。言外之意，春夏环境阳气一方面可助益人体阳气，另一方面，又可侵伤人体阴气。由于可侵伤人体阴气，故圣人在春夏如三伏天选择的不是服用参、茸等保养人体阳气的养生方法，因为这种养生方法会加重对人体阴气的侵伤。伤阴是“春夏环境阳气”所包含的“隐性语境”，一方面排除了在春夏要保养人体生长之阳气这种歧义理解，另一方面又支持了在春夏要培养人体阴气，适应春夏环境阳气生理机能这种契合《内经》“唯一语意”的理解。秋冬如三九天养阴同理。综上所论，不难看出，紧扣“阴阳语境”，就可确定《内经》“春夏养阳，秋冬养阴”的“唯一语意”。
偏离语境，必然曲解“春夏养阳，秋冬养阴”语意
《中国中医药报》2010年8月25日4版刊发张英栋文《养阳就是顺应阳气的升发》（以下简称张文）：“‘春夏养阳，秋冬养阴’出自《素问·四气调神大论篇》……该篇首先讲了春三月、夏三月、秋三月、冬三月养‘生、长、收、藏’之道……前面详列的养‘生、长、收、藏’之道与后面的总括‘春夏养阳，秋冬养阴’属于互辞，意义相同。这就可以得出养‘生、长’就是‘养阳’，养‘收、藏’就是‘养阴’的结论。”张文认为，“春夏养阳，秋冬养阴”的“唯一语意”是春夏保养人体生、长之阳气，秋冬保养人体收、藏之阴气。这种理解是偏离了原文阴阳的语境。
查遍《四气调神大论篇》前面的四段话语，只有“勿扰乎阳”一个“阳”字，找不到“阴”字。根据“阴阳语境”是“含有阴阳两个语言单位的语句的上下文”定义，可确定《四气调神大论篇》该篇前面四段话语中没有“阴阳语境”。《形式逻辑学概论》：“同一律要求在同一思维过程中保持语境自身的同一……引用言论，应保持语境的同一，不得随意改变，否则就可能犯混淆或偷换语境的逻辑错误。”由于张文偏离了“阴阳语境”，把“春夏养阳，秋冬养阴”的“上文阴阳语境”偷换为《四气调神大论篇》该篇前面四段话语的语境，阴阳语境变，阴阳语意必变。因此，才得以把“春夏养阳，秋冬养阴”的“唯一语意”曲解为春夏保养人体生、长之阳气，秋冬保养人体收、藏之阴气。
综上所述，正确理解“春夏养阳，秋冬养阴”之意，必须在原文语境下认识。学习研究中医经典和文献，也必须重视语境的作用。(马予良 石玉山)
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