头晕的病因病机包括虚、风、火、痰等方面，治法多用滋补肝肾、化痰熄风、平肝潜阳，然少有从调理气机升降入手者。《素问·六微旨大论》谓：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。”本案以游气汤为主方调理气机升降，通过温运中焦、调血利水，使脾阳得以升清，废水得以祛除，辅以针刺，最后恢复气机升降。

冯某，男，78岁，2022年8月9日初诊。主诉：头晕10天。患者10天前出现头晕，无头痛，时间持续5分钟，可自行缓解，每日发作1次，与体位改变无关，无天旋地转感，无恶心呕吐，时有眼前发黑，闭眼后好转，视物有重影、模糊，无胸闷心慌心悸，未行特殊处理。足部凉，怕热、头部尤甚。食纳一般，无腹胀腹痛、腹部怕冷，偶口干口苦，欲饮温，饮食不耐生冷。大便偏干，日解1~2次，小便可，夜尿1~2次。手温，舌淡胖边有瘀斑、苔根部白腻，下睑淡白、目下卧蚕，左脉细，右脉寸上，右脉迂曲、浊、动脉3级。脉息比：3.64。既往史：2022年5月急性上消化道出血病史；高血压病史，规律口服降压药，近期血压波动于160~180/60~70mmHg；腔隙性脑梗死、痛风、高脂血症、中度贫血病史。2022年5月5日头颅CT示：双侧基底节区、双侧半卵圆中心及双侧额叶皮质下多发腔隙样脑梗死；双侧椎动脉及颈内动脉颅内段硬化。

中医诊断：眩晕（气机不畅，湿瘀互结）。

治法：疏利气机，祛湿化瘀。

处方：游气汤：厚朴20g，生姜20g，清半夏25g，炙甘草15g，人参10g，桂枝15g，黄芩10g，茯苓25g，枳壳15g。7剂，水煎服，日1剂。针灸：选双侧大都、跗阳、丰隆、外关、束骨、足通谷、金门。令患者取仰卧位，常规消毒穴位局部，选取0.25×40mm无菌针灸针针刺双侧丰隆、跗阳，直刺1寸；选取0.25×25mm无菌针灸针针刺双侧大都、束骨、足通谷、金门、外关，其中大都、束骨、足通谷、金门直刺0.3寸，外关直刺0.5寸。各穴针刺后以局部出现酸麻胀等得气感为佳，得气后不行手法，留针30分钟。

8月16日二诊：头晕改善50%，发作持续时间缩短至2分钟，仍有足部怕风怕冷，口干口苦已无，左脉细，右脉寸上及右脉迂曲、浊动稍减，下睑淡白边淡红、目下卧蚕，舌淡胖边瘀斑、苔黄白微腻。脉息比4.3。处方：上方去黄芩，加大枣20g。7剂，水煎服，日1剂。针灸：选四隅位（艮、巽、乾、坤）。令患者取仰卧位，自然平躺，充分暴露脐部。常规消毒患者脐部，选取0.25×25mm脐针专用针，在脐壁上1/3位置，向相应方位往脐壁外呈放射性平刺，捻转入针，入针深度占针身2/3，用专用肚脐贴覆盖并固定针柄，留针30分钟。

8月23日三诊：头晕改善70%，守方续进，针灸治疗同前。

8月30日四诊：头晕改善90%，发作时间及严重程度均较前明显减轻，足部已无明显怕冷，纳食馨，左脉脉道变宽，右寸上脉好转，右关浊动减为2级，舌淡红、苔薄白。脉息比4.0。药后血压控制可，波动于130~140/75~85mmHg。处方：上方加海螵蛸15g、茜草15g、当归15g。7剂，水煎服，日1剂。针灸用六气针法，开太阴，阖阳明，枢少阴、少阳。嘱患者取坐位，面向南方，医者手部及患者针刺区域皮肤消毒，以百会为中心，直径5cm画圆定位，选取0.30mm×25mm无菌针灸针，于太阴位、阳明位、少阴位及少阳位，沿圆切线与皮肤呈15°角顺时针刺入5~10mm，不行手法，留针30分钟。

按患者年近八旬，以头晕为主诉来诊，曾有上消化道出血病史，症见视物迷糊、眼前发黑、左脉细、下睑淡白，易先入为主而辨为血虚生风证。然细辨其病：脉道迂曲，右脉寸上，右关迂曲、浊、动，根据长桑君脉法，右脉寸上提示阳维为病。《难经》云“阳维为病，苦寒热”，提示存在寒热错杂之病机。赵绍琴《文魁脉学》认为动脉是阴阳相搏的表现，中阳不足，痰浊蕴热阻于中焦则关脉动。浊脉的本质为阴阳浑浊不分、败精化痰，此印证了患者体内存在废血、废水的初步判断。《灵枢·五乱》云：“清气在阴，浊气在阳，营气顺行脉，卫气逆行，清浊相干，乱于胸中，是谓大悗……乱于头，则为厥逆，头重眩仆。”该患者左脉不足，右脉有余，左右阴阳失衡，左不升，右不降，清阳不升，浊阴不降，浊阴侵占阳位，故发为头晕。结合患者头部怕热、足部怕冷，又有口干口苦、大便干结的症状，此上热下寒兼有里热、里结之象；胃纳欠佳、欲饮温、饮食不耐生冷为中阳不足；目下卧蚕、舌边瘀斑，乃为湿瘀互结之征。

综上，本案病机为气机升降失调，致使津液输布失常，水饮内停，湿瘀互结，影响营血生化，导致津血亏虚。故治疗不可直投养血滋阴药方，否则会加重湿浊内阻。治当先以疏利气机、祛湿化瘀为法，待湿浊散去再寻益津养血之道。故首诊投以游气汤化饮祛湿，枢利气机之升降。游气汤出自《经方小品·治胸胁痰冷气满诸方》，由厚朴、肉桂、人参、茯苓、半夏、黄芩、生姜、枳实、甘草九味药组成。原文谓：“游气汤，治五脏有余寒虚气、劳气、惊忧气，其人喜悸，胸中热，上下无常，多悲伤，气流四肢常肿，齐四边核赤肿，小便不利方。”笔者临证运用该方常以桂枝代替肉桂，取其温通之力；以枳壳代替枳实，取其行气而不破气。首诊方中生姜甘草汤温运中焦，茯苓配桂枝乃温化水饮的经典配伍，黄芩、桂枝一清一温燮理寒热，枳壳、厚朴疏达气机，使水饮得化、气机得畅。针刺治疗以阳维脉之起始穴金门、脾经之大都穴升脾气；三焦经之络穴外关、胃经之络穴丰隆以阳络阴、沟通表里；膀胱经走行于头部，故刺膀胱经之束骨、足通谷以下治上。

二诊患者症状已减轻一半，头晕时间及严重程度均较前好转，口干口苦已无，脉息比亦恢复至正常区间，因里热已除，予守方基础上去黄芩，加大枣强化补益津血之力。配合脐针四隅位，升脾气、降胃气、枢利中焦。三诊继续守前方前法治疗。四诊时患者症状改善明显，血压亦恢复正常，纳食渐馨，左右脉趋于平衡，遂予守方，于前方基础上加海螵蛸、茜草、当归。海螵蛸与茜草的配伍首见于《素问·腹中论》，原文载“以四乌鲗骨、一藘茹，二物并合之”，用于治疗“血枯”病。“血枯”病乃因“有所大脱血”，血行迟缓而涩滞不畅，因虚致瘀。海螵蛸“主女子漏下赤白经血，血闭，阴蚀肿痛”（《神农本草经》），而茜草则可“通经脉，治骨节风痛，活血行血”（《本草纲目》），可补虚止血，又能活血通经脉，补而不滞，祛瘀生新。另加当归以养血润燥、通行血脉，使得瘀血去而津血生。

综上，本案先予游气汤原方祛湿化浊、枢利气机，使得清阳得升、浊阴得降。后化湿祛瘀，恢复津液正常输布，加大补益津血之力以调血利水，使新血得生。针药并用亦是本案亮点，先刺阳维脉调寒热，次脐针四隅位理中焦，再取六气针法畅气机。（杨志敏  广东省中医院）