加载中…张仲景“和法”探微
(2022-12-09 07:59:07) 《伤寒杂病论》一书中蕴含了丰富的治法思想，如汗法、吐法、下法、和法、消法、清法、温法、补法等，其中和法因涉及治疗范围广，在临床上应用最为普遍。和法有广义和狭义之别，广义的和法是指通过一定的治疗措施达到祛除病邪、留存正气，调和阴阳、恢复机体脏腑功能的作用。正如《伤寒论》第58条：“凡病，若发汗，若吐，若下，若亡血，亡津液，阴阳自和者，必自愈。”第249条：“伤寒吐后，腹胀满者，与调胃承气汤和之则愈。”明代张景岳《景岳全书·和略》云：“和方之治，和其不和者也。凡病兼虚者，补而和之；兼滞者，行而和之；兼寒者，温而和之；兼热者，凉而和之，和之为义广矣。亦犹土兼四气，其中补泻温凉之用，无所不及。务在调平元气，不失中和贵也。”补泻温凉，应用得当，无使过之，即为和法。狭义的和法正如清代何廉臣《重订广温热论·和解法》所云：“凡属表里双解，温凉并用，苦辛分消，补泻兼施，平其复遗，调其气血等方，皆谓之和解法。”本文重在介绍张仲景狭义和法思想中较有特色的寒热并用法、和解枢机法。
寒热并用法
寒热并用法是指疾病病机复杂，需要寒药和热药并行才能解决的治法。一般分两种情况，一种是针对机体寒热错杂病机所设，因具体寒热部位、病变程度、兼夹证不同，故所用方药也有所差别，如栀子干姜汤证、附子泻心汤证、半夏泻心汤证、生姜泻心汤证、甘草泻心汤证、黄连汤证、干姜黄芩黄连人参汤证、乌梅丸证、麻黄升麻汤证；另外一种是制性存用，即处方中使用性味相反的药物制约另一种药物的性味，目的是发挥它的临床疗效，但又不产生副作用，如大黄附子汤中使用辛热的附子、细辛以制约大黄的苦寒之性，既发挥了大黄温里通下的作用，又避免了大黄苦寒伤胃之弊。黄土汤中，利用附子、白术的辛温之性制约黄芩、生地的寒性，在发挥其止血作用的同时避免伤及胃阳。
具体而言，栀子干姜汤以心胸郁热，脾胃虚寒为基本病机，以“心胸烦闷，下利”为发病特点；附子泻心汤以胃中有热，肾阳亏虚为基本病机，以“心下痞满，按之自濡，恶寒汗出，其脉关上浮”为发病特点。半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤均以胃热脾寒为基本病机，以“心下痞满，呕吐，下利”为发病特点，但三者有细微差别，生姜泻心汤证是在胃热脾寒基础上，以水饮内停较为突出，故主症特点为“心下痞硬，干嗳食臭，腹中雷鸣，下利”，为半夏泻心汤减干姜二两、加生姜四两而成，其中生姜温中有散，有守有走，可化饮止呕；甘草泻心汤证是在胃热脾寒基础上，以中气亏虚较为突出，故主证特点为“心下痞硬而满，腹中雷鸣，下利数十行，谷不化”，以半夏泻心汤中甘草加至四两而成，加强了补益中气的作用。黄连汤以上热下寒，寒重热轻为基本病机，以“腹中痛，欲呕吐”为发病特点，为半夏泻心汤去黄芩，加桂枝而成。干姜黄芩黄连人参汤以上热下寒，寒热格拒为基本病机，以“本自寒下，若食入口即吐 ”为发病特点。乌梅丸以气血阴阳俱虚，寒热错杂为基本病机，多用于久病顽证，以“消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，久利”为发病特点。麻黄升麻汤治疗上热下寒，表阳内郁为基本病机，以“寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至，咽喉不利，吐脓血者”为发病特点。刘渡舟教授认为乌梅丸的寒热并用偏于收敛，干姜黄芩黄连人参汤的寒热并用偏于降逆，麻黄升麻汤的寒热并用偏于宣发，黄连汤和半夏泻心汤的寒热并用偏于和中。
和解枢机法
气机的升降出入是维持生命活动的重要形式，正如《黄帝内经》所言：“故非出入，则无以生长壮老矣；非升降，则无以生长化收藏。”少阳作为气机升降出入的枢机，一旦开阖不利，气机运行就会出现问题，变证百出。和解枢机法又称和解少阳，主方为小柴胡汤，根据枢机不利兼证的不同，又有柴胡桂枝汤、大柴胡汤、柴胡加芒消汤、柴胡桂枝干姜汤、柴胡加龙骨牡蛎汤，即柴胡汤类方。
小柴胡汤主治半表半里之说源自金代成无忌《注解伤寒论》，并非张仲景本意。《伤寒论》第148条：“伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者，此为阳微结，必有表复有里也。脉沉，亦在里也。汗出为阳微，假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里，此为半在里半在外也……可与小柴胡汤。设不了了者，得屎而解。”本条明确指出本证为表里同病，可用小柴胡汤和解枢机，使得“上焦得通，津液得下，自汗出而解”。
小柴胡汤的用药体现了寒热并用、补泻兼施之法。若出入受阻，营卫失和，症见发热、汗出、恶风，可加桂枝、芍药调和营卫，是为柴胡桂枝汤；若下降不及，病及阳明，症见呕不止，心下急，大便不畅，按之下满痛，可去人参、甘草，加大黄、枳实、芍药通腑泄热，是为大柴胡汤；若病及阳明，症见日哺发热，可加芒硝泻热除烦，是为柴胡加芒消汤；若下降太过，病及太阴，症见胸胁满微结，渴而不呕，腹满，大便溏，小便不利，可去半夏、生姜、人参、大枣，加桂枝、干姜温中散寒，栝楼根生津止渴，牡蛎消痞散结，是为柴胡桂枝干姜汤；若上升太过，上扰心神，下降不及，累及二便，症见胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，去甘草，加龙骨、牡蛎、铅丹镇静安神，加桂枝、茯苓温阳化饮利小便，大黄通利水谷，是为柴胡加龙骨牡蛎汤。
和法内涵丰富，临床应用广泛，正如清代程钟龄《医学心悟》所言：“一法之中，八法备焉，八法之中，百法备焉。”寒热并用法与和解枢机法在临床上常常可化裁合用，如半夏泻心汤为小柴胡汤去柴胡，加黄连，干姜易生姜而来。另外张仲景尚有和法之表里双解法，如麻杏石甘汤、小青龙汤、大青龙汤、桂枝人参汤、厚朴七物汤、麻黄附子细辛汤等方剂的运用；和法之辛开苦降法，如泻心汤系列方剂的运用。值得我们进一步深入研究，以期更好地传承仲景学术，为临床服务。（申子龙 首都医科大学附属北京中医医院）
和是中国传统哲学的重要原理及传统文化的核心思想。和思想是中医药学的重要思想。以中医和思想为核心的和法，是中医药学重要的治则治法及思想。在汉代张仲景的《伤寒论》首用和解（和法）之词以后，对于和法，历代一直存在着歧义与纷争。后世多公认的“和解法”，是《伤寒论》治疗半表半里少阳证的小柴胡汤方证。张仲景首用“和解”“和之”之词论述的，却是调和营卫的桂枝汤方证。
溯源畅流，扬长补短，我们应当执其精要，抛却不必要的纷争，坚持中国传统哲学文化的和思想，以中医传统的和及和法为基础与核心，寻觅并创新的和法。因之，和调思想方法也就顺势而成。梳理脉络，和调思想肇端于汉代刘向的《韩非子》“形名参同，上下和调也”及明代缪希雍的《神农本草经疏》“调者，和也；逆则宜和，和则调也”；张仲景及其后世不少医家应用和法之认识，也多蕴含和调之意。
哲学之和是中医和思想的营养源
传统文化与哲学和思想的特质
在中国传统文化与哲学思想中，“和”具有天地人相和、万物生长和同、自然与社会需和谐协调等基本原理与特点，具有本源哲思之用，凝练着人文伦理，点划出治国之道，调节促进着社会和谐。同时，和思想还与中正、中合、平衡、平和等中国传统文化思想同频共振、共生互见、相辅相成、相助互释。中正平和体现并渗透在中国传统文化与社会生活的方方面面。
和思想在中华民族的发展进程中起着积极的催动和内化作用，深刻地影响着中医药文化的形成与发展，成为中医“和”思想与方法的营养源。
春秋战国至秦汉时期的和思想
春秋战国至秦汉时代，是我国古代思想发展史上极为重要的时期，诸子蜂起，百家争鸣，学派纷呈，思想潮涌。“和”是其中最为核心和璀璨的思想之一。
为研究中医“和”思想的源流，笔者系统研读了该时期相关的典籍文献。这些典籍中的“和”思想认识，可归类为以下七类。
天地之道
“道生一，一生二，二生三，三生万物。万物负阴而抱阳，冲气以为和。”“人法地，地法天，天法道，道法自然。”（《老子·四十二章（论道）》）
“乾道变化，各正性命。保合大和，乃利贞。”（《周易·乾卦》）
哲思之理
“夫和实生物，同则不继。以他平他谓之和。……周训而能用之，和乐如一。夫如是，和之至也。”（《国语·郑语》）
“是以圣人和之以是非。”（《庄子·齐物论第二》）
生命生存
“合生气之和，道五常之行，使之阳而不散，阴而不密。”（《乐记·乐言篇》）
“凡和，春多酸，夏多苦，秋多辛，冬多咸，调以滑甘。”（《周礼·食医》）
修身养性
“由礼则和节，不由礼则触陷生疾。”（《荀子·修身》）
“中庸之为德也，其至矣乎！民鲜久矣。”（《论语·雍也篇》）
人文伦理
“知与恬交相养，而和理出其性。夫德，和也；道，理也。”（《庄子·缮性第十六》）
“恭敬，礼也；调和，乐也；谨慎，利也；斗怒,害也。”（《荀子·臣道》）
治国之道
“君操其名，臣效其形，形名参同，上下和调也。”（《韩非子·扬权》）
“庶政惟和，万国咸宁。”（《尚书·周书·周官》）
社会安宁
“正声感人，而顺气应之；顺气成象，而和乐兴焉。倡和有应，回邪曲直，各归其分。”（《乐记·乐象篇》）
“是故情深而文明，气盛而化神，和顺积中而英华发外。”（《乐记·乐象篇》）
中医和与和法
和思想
传统文化哲学的和思想与中医先贤的医事药事实践结合，形成了具有特定医学内容的中医和思想，成为中医药学带有根本性的重要思想。其集大成者和代表著作就是《黄帝内经》。可以说，《黄帝内经》的和思想，基本就是中医药学的和思想。
依据《黄帝内经》原文，其和思想主要可以归结为六类：和谐共生的自然观、天地人和的生命观、内外和谐的健康观、心志宁和的情志观、失和失衡的疾病观、和为圣度的诊治观。代表性论述如：
“夫四时阴阳者，万物之根本也，所以圣人春夏养阳，秋冬养阴，以从其根。”（《素问·四气调神大论篇第二》）
“人生有形，不离阴阳，天地合气。”（《素问·宝命全形论篇第二十五》）
“是以圣人陈阴阳，筋脉和同，骨髓坚固，气血皆从。如是则内外调和，邪不能害。”（《素问·生气通天论篇第三》）
“丈夫八岁，肾气实，发长齿更；二八，肾气盛，天癸至，精气溢泻，阴阳和，故能有子……”（《素问·上古天真论篇第一》）
“血气已和，荣卫已通，五脏已成，神气舍心，魂魄毕具，乃成为人……五脏坚固，血脉和调……各如其常，故能长久。”（《灵枢·天年第五十四》）
“气得上下，五脏安定，血脉和利，精神乃居。”（《灵枢·平人绝谷第三十二》）
“气相得则和，不相得则病。”（《素问·五运行大论篇第六十七》）
“血气不和，百病乃变化而生。”（《素问·调经论篇第六十二》）
“五脏不和则七窍不通；六腑不合则留为痈。”（《灵枢·脉度第十七》）
“凡阴阳之要，阳密乃固，两者不和，若春无秋，若冬无夏，因而和之，是谓圣度。”（《素问·生气通天论篇第三》）
“谨守病机，各司其属……必先五胜，疏其血气，令其调达，而致和平。”（《素问·至真要大论篇第七十四》）
“平治于权衡，去宛陈堇。”（《素问·汤液醪醴论篇第十四》）
“谨察阴阳所在而调之，以平为期，正者正治，反者反治。”（《素问·至真要大论篇第七十四》）
“谨和五味，骨正筋柔，气血以流，腠理以密，如是则骨气以精，谨道如法，长有天命。”（《素问·生气通天论篇第三》）
和法
和法作为中医治则治法的主要方法之一，以和思想为核心，形成了一个内涵丰富、外延较宽、应用广泛的思想体系。
中医和法逐步形成的标志
对于“和法”，历代公认的代表性医家和专著为：东汉末年张仲景的《伤寒杂病论》（现存为《伤寒论》与《金匮要略》），金代成无己的《伤寒明理论》，明代张景岳（张介宾）的《景岳全书》，清代戴天章的《广瘟疫论》，清代程国彭的《医学心悟》。
一是张仲景所著《伤寒杂病论》。该书在阐释病证及治疗方药时，多处多次论及了“和”，并提及“和解”，开先河地形成并应用了“和法”的概念。其所提及的“和解其外”“和之”的病证及治则治法，是调和营卫之“和法”。即：“吐利止，而身痛不休者，当消息和解其外，宜桂枝汤小和之。”（《伤寒论·辨霍乱病脉证并治第十三》）至金代，成无己著《伤寒明理论》，依据治法的概念归类指明《伤寒论》用小柴胡汤治疗半表半里少阳证属于“和解少阳”治法。后世沿袭成氏之说，多公认张仲景的《伤寒论》最先使用并记叙了“和解法”，是和法应用之先河。
综观《伤寒杂病论》，可以发现，其书使用并涉及“和”字的，应当有三个方面：是治法之“和”，如：“当消息和解其外，宜桂枝汤小和之。”（《伤寒论·辨霍乱病脉证并治第十三》）是病因病机之“和”，如：“胃和则愈，胃不和，烦而悸。”（《伤寒论·辨太阳病脉证并治下第七》）是方药调治机理及方法之“和”，如：“病痰饮者，当以温药和之”。（《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证第十二》）
二是金代成无己著《伤寒明理论》，以治法的概念分析归类“和解”的内容，提出“和解表里之剂”的概念，明确提出《伤寒论》治疗半表半里之证、“和解少阳”的小柴胡汤是“和法”应用的先河。
“伤寒邪气在表者，必渍形以为汗；邪气在里者，必荡涤以取利；其于不外不内，半表半里，既非发汗之所宜，又非吐下之所对，是当和解则可矣。小柴胡为和解表里之剂也。”（《伤寒明理论·伤寒明理方论·小柴胡汤方》）
三是明代张景岳所著《景岳全书》，对“和”及“和法”作了较为系统而全面的论述。其主要观点为：治疗当求阴阳自和。“凡诊病施治，必须先审阴阳……当以培养正气为主，则阴阳将自和矣。”（《景岳全书·卷之一人集·传忠录上·阴阳篇（二）》）和略之要在于中和。“和方之制，和其不和者也……务在调平元气，不失中和之为贵也。”（《景岳全书·卷之四十九·德集·新方八阵·新方八略引·和略》）“和法”当知用药禁忌。“故凡阴虚于下而精血亏损者，忌利小水……不知此义，又何和剂之足云。”（《景岳全书·卷之四十九·德集·新方八阵·新方八略引·和略》）和阵为方药八阵之一。
四是清代戴天章著《广瘟疫论》，较为详细地论述了“和法”，尤其是广义“和法”的有关内容。“寒热并用之谓和，补泻合剂之谓和，表里双解之谓和，平其亢厉之谓和……凡此“和法”，虽名为和，实寓有汗、下、清、补之意，疫邪尤有宜和者。”（清·戴天章《广瘟疫论·卷四·和法》）
五是清代程国彭著《医学心悟》，首次系统地整理归类中医的治法，归为汗、和、下、消、吐、清、温、补“八法”；同时，也对“和法”的应用原则及原理作了较为全面的分析论述。
“论治病之方，则又以汗、和、下、消、吐、清、温、补八法尽之。盖一法之中，八法备焉，八法之中，百法备焉。”（清·程国鹏《医学心悟·医门八法》）
“由是推之，有清而和者，有温而和者，有消而和者，有补而和者，有燥而和者，有润而和者，有兼表而和者，有兼攻而和者。和之义则一，而和之法变化无穷焉！”（清代程国鹏《医学心悟·医门八法·论和法》）
关于和法的异议
在《伤寒论》首用“和法”之后，后世医家对“和法”一直存在歧义，纷争不断。主要焦点为：“和”仅是指治法还是有着多种含义？“和法”的形成过程如何？《伤寒论》是否形成并论述了“和解法”？“和解法”的标志性方药是桂枝汤方还是小柴胡汤方？“和解法”是否有狭义与广义之别？“和法”的使用是否有局限性？
中医和调思想
源流与基础
以前贤的“上下和调”及“调者和也，和则调也”思想为主旨
汉代刘向所著《韩非子》指出：“形名参同，上下和调也。”（《韩非子·扬权》）。和调之理存在于各种事物关系的调整之中。上下、表里、内外、脏腑、气血之不和，均可用和调之法和之。
明代缪希雍所著《神农本草经疏》指出：“调者，和也。逆则宜和，和则调也。”（《神农本草经疏·卷一》）。其要义在于：调是方法，目的在和；逆而不和，皆需和调；和的过程，就是调整。
如是，明确了和与调各自的特质与关系，可以将二者既适度分开，又统一协调起来、协同应用。和是目的要求与最终状态，调是方法与过程。和调就是目的与方法、最终要求状态与过程的辩证统一。这在逻辑上是可行的，在实践中有效的。
我们还可在相关医家的论述中看到这种关系及效用。
在张仲景《伤寒论》中，有不少“和之”“以和”的条文，论述运用其他方剂治疗“不和”之证，多可归属为寒热并用、补泻兼施、表里双解、调和气血等广义“和法”，其实质就是“和调”。如“伤寒，汗出解之后，胃中不和……生姜泻心汤主之。”（《伤寒论·辨太阳病脉证并治下第七》）
明代张景岳《景岳全书》言：“凡病兼虚者，补而和之。兼滞者，行而和之。兼寒者，温而和之。兼热者，凉而和之，和之为义广矣。”（《景岳全书·卷之四十九·德集·新方八阵·新方八略引·和略》）其中的补（虚）、行（气）、温（热）、（清）凉等法，即为“调（整）”“调（和）”之法，最终达到“和”。
清代戴天章《广瘟疫论》所叙“寒热并用之谓和，补泻合剂之谓和，表里双解之谓和，平其亢厉之谓和”的寒热并用、补泻合剂、表里双解、平其亢厉等法，均属于“调（整）”的过程，为的是“和”。
此外，前引清代程国鹏《医学心悟》所论，均蕴含“调（调整、调解）”之法，最终达到“和（和谐、平和）”。
从历代歧义与纷争中寻觅新思想方法
至今，关于“和法”的很多分歧及争议已经逐渐失去再争论的意义。客观地看，面对当代疾病变化的新特点与大健康、治未病、疑难病证诊治、养生康复、解决医患关系紧张等的需要，广义“和法”的作用意义更为突出。“和调”思想方法，更倚重的是广义“和法”。
和调强调并需要的是综合性的具体方法，能够调整并恢复人体内外、阴阳、气血、脏腑的功能平衡协调，调节建立和谐医患关系。如：调和肝脾、调和寒热（寒热并用）、表里双解、攻补兼施、阴阳并调、气血双调、升降并用、身心疏调等。
将和的目的与调的方法辩证地统一协调
要认识把握“和调”，需要再全面认识“和”。和，既是一种思想方法，也是一种思维方式，最主要的是思想方法。我们讨论的和与和法，更多的是从和作为一种思想方法来研究的。
综合而言，从和的原理及本质看，和反映和代表着状态、关系、方法及目的。即：和是相关事物发展变化处于稳定和谐有序时的状态，和是具有关联性的若干事物之间的和谐关系，和是调整调节相关事物关系的调和方法，和是调整调节相关事物关系达到和谐平和的最终目的。
和调思想方法的应用过程，是一个和的目的、结果与调的手段（方法）、过程辩证统一应用的过程；二者相互协同、协调，又各有侧重，切不可将其对立或截然分开。
基本概念
和调，就是以和的状态为目的，通过调的过程，以调和、调整、调顺、和解、中和等方法，将人体“不和”“失和”“失衡”的病变状态调整恢复到“阴平阳秘”“和者则平”“以和为期”“以平为期”的正常功能状态。“和调”思想方法，可以广泛用于指导建立和谐医患关系、周全临床诊断、协同临床治疗。
和调对和法的传承与发展
传承
第一、坚持和与和法的核心与基础作用。第二、全面继承并使用和法。不论是狭义或广义和法的具体治法，只要依据辨病辨证结论，需用则用，不拘泥于某一个特定治法。第三、注意和法应用的病证宜忌。
发展
第一、理顺和法的内部逻辑关系，对和与和法进行再认识，明确了应用和法的相关要求。第二、深化并细化“形名参同，上下和调也”及“调者，和也；逆则宜和，和则调也”思想的应用。第三、拓展“和法”的应用领域。
和调，不仅仅集中或局限于治疗环节的“治法”，还关注并指导建立和谐并良性互动的医患关系，有助于解决当今颇为棘手的医患矛盾；确保有效的诊断，确立正确的治则治法，正确地遣方用药。
总之，坚持并发挥传统和与和法的核心基础作用，继续发展完善“和调”思想方法，对丰富中医理论，继承发展中医辨病辨证论治体系，提高中医临床诊治水平及疗效，均有着十分重要的意义。（李庆生 昆明医
摘自2023-9-18中国中医药报
张丽丽 辽宁中医药大学 胡旭阳 大连医科大学 庞敏 辽宁中医药大学附属第二医院
•类方的相同属性，主要体现在核心治法上。“苓芍术甘汤”所代表的“和阴利水”法，丰富了水液代谢异常病证的治法，具有重要价值。
•类方辨证是在主证基础上出现症状变化，对主方进行的加减。方从法出，法随证立，病机为辨证的核心，类方的治法相类、对应病机相似，用药是类方间异同的具体体现。
“类”概念是中国古代逻辑思想的代表，是认识由低级到高级进化的体现，是推动思维运动的重要方式。通过对事物“异同”的观察、判断能够形成类属，使同类事物处于有序的种属关系之中。对同类属性的深入考察和抽象，有助于跳出表象发现本质规律，从而建立有序的知识体系。尽管《伤寒杂病论》中并未明确提出“类”，却蕴含丰富的“类”概念。日本医学家吉益东洞在《伤寒论》类方间进行具体药物的比较，如桂枝汤与桂枝加葛根汤的差异在于葛根，通过辨析两方证的异同，得出“葛根主治项背强”，找出药证规律。
全国名中医、大连市中医医院主任医师白长川通过对《伤寒杂病论》中“类”概念进行深度挖掘，提出“方证辨证体系”，即从主方、合方、类方、类证、药证、随证六方面辨证，进而学习运用经方。类方的相同属性，主要体现在核心治法上。如“苓芍术甘汤”所代表的“和阴利水”法，丰富了水液代谢异常病证的治法，具有重要价值。笔者有幸跟师学习，现整理白长川对“苓芍术甘汤”方证的见解，并从类方与药证辨证角度对“苓芍术甘汤”及其类方进行辨析，旨在阐释苓芍术甘汤蕴含之理及其类方异同，望对仲景方剂的理论研究和临证运用有所借鉴。
方名由来与释疑
“苓芍术甘汤”是现代伤寒学家刘渡舟教授提出的“桂枝去桂加茯苓白术汤”的别称。张仲景提倡阴阳调和，桂枝汤中桂枝、芍药分别具有和阳、滋阴之功，刘渡舟研习《伤寒论》并从中发现了桂、芍相互对用的规律。由此认为，应存在“苓芍术甘汤”与“苓桂术甘汤”对应，指出“桂枝去桂加茯苓白术汤”即是“苓芍术甘汤”。
“苓芍术甘汤”提出至今已有30余年，但其流传程度不高，有必要对其进一步阐释。下文依据《伤寒论》第28条原文及医家注解，以原方名“桂枝去桂加茯苓白术汤”为切入点，解析以“苓芍术甘汤”为方名的必要性。
《伤寒论》第28条：“服桂枝汤，或下之，仍头项强痛、翕翕发热、无汗、心下满微痛、小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。”关于本条，历代医家既有共识又有争议。一般认为本证存在“水饮内停”的病机，在组方“去桂”还是“去芍”上争议尤盛，本文尊明代方有执的说法，认为该条“无汗”是桂枝汤禁忌，应以原文为准而“去桂”。
既去桂枝，为何方名仍贯以“桂枝汤”？徐灵胎解释为：“殆以此方虽去桂枝而意仍不离乎桂枝也。”桂枝汤有解肌和营之功，其中桂枝解肌、芍药和营。由此分析，以“去桂”为名原因有二：第一，强调其证与桂枝汤证有易混淆之处，恐误用桂枝，直言“去桂”。发热、肌肉僵痛为二者相同点。28条见“仍头项强痛、翕翕发热”，桂枝汤证亦有“翕翕发热”，桂枝加葛根汤证也以“项强”为主要表现。《证治准绳》中记载，“此非桂枝证，乃属饮家”，“若得小便利，水饮行，腹满减而热自除，则头项强痛悉愈矣”，说明本证项强与水饮有关。第二，意在和营。桂枝汤去桂，和营之力不减。本证经汗下，现“无汗，小便不利”提示津液不足，桂枝汤去桂后，生姜、大枣调养脾胃，以护津气之源，芍药、甘草和营生津。
可见，本证为桂枝汤的变证，以“去桂”为名，侧重与桂枝证鉴别。本方功效在于芍药而非桂枝，“苓芍术甘汤”之名与“苓桂术甘汤”相对应，突出利水化饮的功效，更契合水饮内停的病机。
方证病机
“水饮内停”为公认的“苓芍术甘汤”证存在的病机，但水饮形成的原因至今仍百家争鸣，主要存在以下4种理解：膀胱气化失常。柯琴认为，本证“水气凝于心下”“然病根在心下而病机在膀胱”，膀胱气化失常，小便不利，水停于内。阳郁水停。北京中医药大学王飞等人认为本证系表证未解，郁闭腠理，津不外达，故水停太阳之表（《从通法探讨桂枝去桂加茯苓白术汤的病机内涵》，《环球中医药》2018年第5期）。脾失转输。陈修园解释为“总由邪陷于脾，失其传输之用，以至膀胱不得气化而外出，三焦不行决渎而下出”。津亏水停。方有执、徐大椿均指出“此证乃亡津液而有停饮者也”，但未进一步阐释津亏为何导致水停。
本方证属于太阳病的变证，病变过程复杂，其水饮形成非单一原因。以上观点是“水饮内停”成因的部分解释。白长川取各家之长，将本方证的病机系统地解释为：津液不足，脾阴受损，失于转输，水饮内停。本证汗、下后出现无汗，可知津液受损。《素问•逆调论》曰“夫水者循津液而流也”，津亏可致水停，譬犹雨水不足，即使河道通畅，水流不充也艰涩难行。脾是津液运化的枢纽，上散于肺，下输于膀胱。汗下伤津，脾阴受损，失于转输，则水饮停留。停于颈项肌腠则“仍头项强痛，翕翕发热”，停于心下见“心下满微痛”，停于膀胱为“小便不利”。
功效为和阴利水
基于上述病机，白长川认为苓芍术甘汤的功效可概括为“和阴利水”。“和”具有和谐、调和、中和、和合多重含义。“和阴利水”是指通过和平、调和的方式补充阴津、调整阴阳关系、促进阴阳和合，进而疏利水液。
苓芍术甘汤为“和阴利水”的典型，与“温阳化饮”的苓桂术甘汤相对应。苓桂甘草汤可视为桂枝甘草汤加苓、术，苓芍术甘汤可看作芍药甘草汤加苓、术。利水是两者共同点，关键在于二者均有治水气常用的组合——茯苓、白术。桂枝汤中桂枝、芍药配伍体现了阴阳对立与统一。桂枝甘草汤、芍药甘草汤均来自桂枝汤。前者辛甘化阳，与苓、术相合化为苓桂术甘汤，成“温阳化饮”之法，继见于苓术类方；后者酸甘相合化阴气、存津液，与苓、术合用化为苓芍术甘汤，成“和阴利水”之法，继而行于苓芍类方中。其中，芍药是和阴利水的关键，后文药证辨证将对此进行详细论述。
类方辨证与药证辨证
类方辨证是在主证基础上出现症状变化，对主方进行的加减。方从法出，法随证立，病机为辨证的核心，类方的治法相类、对应病机相似。现代医家从不同角度如病理因素、病位、病性等认识病机。
水饮内停为病理因素层面的病机，同时又存在部位、属性的区别。湿聚为水，水留为饮，饮凝成痰，痰饮水湿均为水气，症状多端。一般来讲，阳气不足的水气为病，治以温阳化饮的“苓桂”类方，再根据程度、部位的不同选用具体方剂，如饮停于胃用“苓桂姜甘汤”，下焦水饮上冲、欲作奔豚用“苓桂枣甘汤”。同理，“苓芍术甘汤”类方以“和阴利水”的治疗原则为纲，以具体类方为目，依方知法、据法识机、以机统症，病机细化，纲目结合，起到以简驭繁的效果，为“阴津不足、水气为患”病证的治疗提供对应方—法—证—机的处方思路体系，提高了辨证和选方的准确性。
类方之同
用药是类方间异同的具体体现。苓芍术甘汤类方之同在于茯苓、白术、芍药，三药同用体现和阴利水。
茯苓味甘而淡，健脾利水，渗湿化饮。有研究统计，茯苓为《金匮要略》水气病中除甘草外使用最多的药物。《神农本草经》谓其“利小便”。仲景取茯苓利水功效的方剂甚多，多用于治疗太阳蓄水、阳虚水停、胃虚水停、阴伤水停。
白术除水气、补脾之气阴。除水气。痰、饮、水、湿异名而质同，均为水液代谢异常所生。《神农本草经》载白术“主治风寒湿痹”，《日华子本草》谓其“消痰，利水气”，《雷公炮制药性解》谓其“除湿，利水道”。仲景亦言白术能除水气。去桂加白术汤方后云“此以附子、术，并走皮内，逐水气”；枳术汤主治“水饮所作”，亦为证。补脾之气与阴。脾为水液代谢枢纽，无论其气虚或阴虚，均可导致水液代谢异常。《本草问答》载“生白术内含甘润之油脂，可以滋脾阴，外发辛香之温性，可以达脾之阳”；《本草备要》言白术“同血药则补血，同气药则补气”。桂枝附子去桂加白术汤用于风湿兼有表阳虚，大便不通、小便自利者，此方中白术既补脾阴、润肠燥，又与附子相合而温阳、祛水气。
芍药是苓芍剂区别于苓术剂的关键，从益阴气、调营血重点体现了“和阴利水”。益阴气利小便。发汗、利小便是治疗水气的两大法则。然利小便本有伤阴之弊，《神农本草经》谓芍药“利小便”，李东垣认为“芍药能停诸湿而益津液，使小便自行”，徐灵胎称芍药甘草汤为“纯阴之剂”、可“养阴气”。可见芍药益津液而助小便，利水不伤阴，为津伤水气所宜。调营入血。卫为阳，营为阴。芍药调营益阴，如桂枝汤。桂枝新加汤，《长沙药解》释曰：“肝司营血，行经络而走一身，汗泄营中温气，木枯血陷，营气沦郁而不宣畅，故作身疼痛而脉见沉迟……芍药清风木之枯燥也。”张锡纯谓芍药“养血化瘀”。芍药入血分养血活血，津血同源。缓急止痛，《神农本草经》载芍药“主邪气腹痛”“止痛”。“痛”为苓芍类方主治的常见症状，或在肌腠骨节，或在心腹。
类方之异
苓芍术甘汤本证病机为汗下伤津，脾阴不足，失于转输。方用芍药尚能补脾阴。《冯氏锦囊秘录》释芍药曰“禀天地之阴……气薄味厚，阴也，为手足太阴引经”，并直言“白芍补脾阴”。再如麻子仁丸，方证属“胃强脾弱”，胃热盛而脾阴虚，用芍药以安脾阴。“心下满”用生姜降逆水气。《药性论》谓生姜“主痰水气满，下气”。生姜、大枣是仲景补脾和胃、调和营卫的常用配伍。《本草思辨录》释曰：“生姜味辛色黄，由阳明入卫。大枣味甘色赤，由太阴入营。其能入营，由于甘中有辛，唯甘守之用多，得生姜乃不至过守。生姜辛通之用多，得大枣乃不至过通。二物并用，所以为和营卫之主剂。”二药并用甘中有辛，主和营卫。大枣合芍药亦可调营利水。炙甘草甘缓补中、调和诸药，伍芍药酸甘化阴，合白术甘温益气。
当归芍药散为苓芍术甘汤去草、姜、枣，加当归、川芎、泽泻而成，重在活血利水。“腹痛”为主症，乃妊娠血聚胞宫养胎，肝血不足，因虚而瘀所致。虽未明言水气之症，但津血同源，血虚津亏水停，为“血不利则为水”的典型。当归、川芎入血分，补血活血以止痛利水；产前多热，去辛温之生姜，加咸寒之泽泻以利水泄热；内热湿停不喜甘，故去炙甘草、大枣。
真武汤为苓、芍、术，加附子、生姜而成。肾阳不足，寒水泛溢为其主要病机。在六经辨证中真武汤证属少阴病，其提纲为“脉微细，但欲寐”。可见少阴病为虚寒不足之证，若经汗下易致津伤。真武汤有发汗、下利，说明其证尚存在津液不足。方中附子治脏腑真寒，振奋阳气。芍药一敛阴和营益津液，二缓急止痛，三反佐附子之燥热。配伍苓、术和阴利水。生姜佐附子辛温助阳，温寒散水。
附子汤为苓、芍、术加附子、人参。本方证病机为肾阳虚衰、寒湿内盛。《绛雪园古方选注》称之为“少阴固本御邪之剂”。生附子倍用，直入少阴注于骨间，助阳祛寒，除湿止痛；附子与人参相伍即后世参附汤，有益气升阳之功。虽“口中和”津液未伤，但元阳虚衰，津液生成运行易受影响，且附子性燥，需佐芍药以存津液。苓、芍、术同用以和阴利水。附子汤与真武汤药味仅参、姜之差，前者用人参以助附子温补真阳，疗阳虚之寒湿；后者用生姜解表祛饮，治水之力尤佳。
苓芍术甘汤证病机为津液不足、脾阴受损、失于转输、水饮内停，组方体现“和阴利水”的特点，并贯穿其类方。苓芍类方应用广泛，凡有阴虚水停，无论表里上下、寒热气血俱可用之。当归芍药散证活血补血、和阴利水，治疗血虚血瘀之血水病。真武汤通阳温阳，利水不伤阴，治疗阳虚水泛兼津液不足。附子汤温阳除湿，温而不燥，用于少阴寒湿，甚则骨节疼痛者。麻黄升麻汤集解表、清热、利水、温中、滋阴于一体，温而不燥，凉而不寒，用于上热下寒、津亏水停证。苓芍术甘汤类方使用时还应与药证辨证配合，以更大程度地发挥经方的作用。
摘自2024-12-6中国中医药报
朱建峰 河南省濮阳市中医医院
刘同坤系第七批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师、河南省濮阳市中医医院主任医师，出身中医世家，临证40余年，面对内科杂病多能守正创新，善用经方，活用经方，为患者解除病痛。笔者有幸跟师学习，现将刘同坤运用经方治疗内科杂病验案四则整理分享如下，以飨同道。
高血压头痛案
安某，女，63岁，2023年11月26日初诊。主诉：头晕头痛半月余。自诉半月前收缩压达到180mmHg左右后出现头晕，住院治疗服降压药后血压为120/80mmHg左右。刻下：头晕头痛，伴恶心，偶有心慌但检查无异常，入睡困难，饮食可，二便可。脑梗死2周，肢体不适。舌淡，苔薄白，脉弦滑。
辨证：太阳阳明太阴合病。
方用桂枝茯苓丸加味：桂枝12g，茯苓30g，牡丹皮15g，赤芍15g，炒桃仁15g，酒大黄10g，枳壳10g，川芎15g，菊花10g，天麻12g，钩藤30g，薄荷6g，甘草10g，地龙10g，细辛6g。6剂，水煎服，日1剂，早晚分服。
2024年9月10日二诊：10个多月后前来就诊，自言服上方后效佳，药后头痛痊愈，现头痛复发，欲调治。处方：桂枝12g，茯苓30g，牡丹皮15g，赤芍15g，炒桃仁15g，酒大黄10g，川芎25g，丹参30g，枳壳10g，牛膝15g，炒酸枣仁15g，煅牡蛎30g，龙骨15g，炙甘草10g，大枣10g。7剂，煎服法同上。药后反馈效果良好。
按 高血压初期很少有自觉症状，随着病情的加重可以出现头痛、头晕、心悸、项痛、失眠、耳鸣、易怒等症状。本病属于中医“眩晕”“头痛”“中风”等范畴，病因主要为内因，外加生活方式不当所致。病因虽各不相同，但是全身阴阳气血调节紊乱，痰浊、血瘀、气滞则是共同特征。瘀者，缓也。刘同坤临证时将桂枝茯苓丸广泛运用于表证、里证、半表半里证的众多疾病，提出“见瘀滞即可用”的创新观点，取得良好效果。
桂枝茯苓丸被誉为活血化瘀之祖方，具有消癥瘕积聚、平冲逆、止腹痛、止漏下的功效。现代研究表明其能降低血液黏度、降血脂、抑制动脉粥样硬化形成、扩张微血管、改善微循环、调节性激素分泌、促进排卵、抑制前列腺增生、改善肾脏病理变化和肾功能、抗炎、抗肿瘤、抑制肿瘤血管生成，适用于以气上冲、少腹急结、肌肤甲错为特征的各科疾病以及瘀血性体质的调理。
本案辨病为高血压，病机主要是“瘀”，以活血、化瘀、消瘕为治疗方法，是为“消法”，即有是病、用是法；用桂枝茯苓丸方证为有是证、用是方；加味诸药针对性更强，体现了有是症、用是药。
桂枝茯苓丸方结构严谨，配伍精妙，整体平和，其安全性、有效性已经为历史实践验证，可用于实证、阳证，亦可适用于虚证、阴证。本案初诊即见良效，以桂枝茯苓丸为主方，加枳壳、酒大黄宽胸理气，泻下清热；天麻、钩藤平肝熄风；川芎行气止痛；地龙、细辛通行经络，扩张血管镇痛。菊花、薄荷轻扬上浮，清利头目，疏散上焦风热；甘草调和诸药。全方共奏良效。
漏尿案
宋某，男，73岁，2023年11月26日初诊。主诉：漏尿1个月。患者1个月前行前列腺手术后出现漏尿，咳嗽或排气时加重，伴尿不尽，夜尿频、1小时1次，晨起口干，睡眠一般，饮食可，大便正常。舌质紫暗，苔薄白，舌中裂纹，脉弦滑。血压120/80mmHg。
辨证：太阳阳明太阴合病。
治则：活血化瘀，益气升阳，温补肾阳，淡渗利水。
方用桂枝茯苓丸加味：桂枝12g，茯苓30g，牡丹皮15g，赤芍15g，炒桃仁12g，黄芪30，升麻9g，锁阳15g，五味子12g，鸡血藤30g，黑顺片10g，甘草10g。6剂，水煎服，日1剂，早晚分服。
12月2日二诊：漏尿、尿不尽症状较前减轻，仍尿频。守上方加金钱草15g、猪苓10g。7剂，煎服法同上。12月9日未复诊，于本院简易门诊守方继服7剂。
12月23日三诊：漏尿症状基本痊愈，守二诊方继服7剂。
按 前列腺疾病属于中医学“癃闭”范畴。小便淋漓、点滴而出，称为癃；小便点滴不能出，称为闭，临床上统称为癃闭。患者年属高龄，手术前后出现尿不出、遗尿症状，病机为瘀血内阻而不通，肾失固摄，膀胱失约而遗尿。故刘同坤以桂枝茯苓丸加黄芪、升麻、锁阳、五味子、鸡血藤、黑顺片、甘草等活血、温肾、利水之药，可谓是方证相应，故见效很快。
胆石症案
张某，女，54岁，2023年12月5日初诊。主诉：发现多发胆囊结石2年。时觉胆囊区隐痛，受情绪影响加重，平素情绪烦躁，晨起口苦，厌油腻，食欲差，纳少，无心下痞，大便正常，小便略黄，睡眠可。舌质紫暗，苔薄白，脉弦细数尺脉沉。血压120/80mmHg。
辨证：少阳病。
方用小柴胡汤加味：北柴胡18g，黄芩9g，清半夏12g，北沙参15g，栀子10g，麸炒枳壳10g，炒鸡内金9g，海金沙30g，广金钱草15g。7剂，水煎服，日1剂。
12月12日二诊：自觉诸症减轻，目前大便略干、次数正常，胸胁部不舒，深吸气为快。辨证：太阳少阳太阴合病。守上方加山楂20g，牡丹皮15g，赤芍15g，炒桃仁12g，甘草6g，干姜6g，大枣10g，合欢皮15g。7剂，煎服法同上。
12月19日三诊：情绪好转，口酸，饮食可，整体效佳。昨晚出现心慌，胸胁部不适症状发作不典型，守二诊方继服7剂。
按 《伤寒论》中有关小柴胡汤治疗的条文达到17个之多。小柴胡汤主治少阳病提纲三证，口苦、咽干、目眩，再加上四个主证（往来寒热、胸胁苦满、默默不欲饮食、心烦喜呕）合七个或然证（或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者），方后还有七个用药加减法，为《伤寒论》诸方之最。可见其应用范围之广。小柴胡汤方，由柴胡、黄芩、人参、半夏、甘草、生姜、大枣寥寥七味药组成，能解热、消炎、抗菌、抑制病毒，透表、利尿、扶正、祛邪，方证对应，用之有效。
老年腹痛便秘案
李某，男，72岁，2024年8月17日初诊。主诉：腹痛4年余。患者4年前久坐后出现腹痛，心下痞痛，后疑胆囊炎，2年前行胆囊切除术后腹痛未缓解。帕金森1年，手脚不自主颤动，晨起口干，食欲差纳少易饱，大便干，7天一行，小便次数多，眠差，起夜4~5次，乏力，下肢酸软，情绪烦躁。腹部按压触诊有硬结。舌紫暗，苔黄厚腻，舌中裂沟，脉弦紧滑。
辨证：少阳阳明合病。
治则：和解少阳，清泻阳明。
方用大柴胡汤合厚朴三物汤加减：北柴胡24g，黄芩10g，清半夏12g，白芍30g，大黄（后下）10g，乌药9g，麸炒枳实10g，姜厚朴12g，黄芪30g，生姜3片（自备），大枣4枚（自备）。3剂，水煎服，日1剂，注意跟踪观察。
次日，患者家人电话反馈半剂起效，1剂而大便下，腹痛大减，患者自感畅快无比。嘱其后2剂去大黄服用，乃因高龄老人，应中病即止，切忌攻伐太过。
按 《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证并治》言：“痛而闭者，厚朴三物汤主之。”“按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤。”
腹满是指腹部痞满或满胀，可出现在许多不同的疾病中，其病机复杂。腹满分为寒证和热证，寒证即虚证，热证即实证。实者阳明，虚者太阴。阳明腑实证在急性病中发生时有痞、满、燥、湿四大证。《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证并治》所言的腹满是以寒性的腹部胀满为特点，论述的是长期慢性的腹满，即腹满的阴寒证，以及在腹胀满基础上因内伤七情、外感六淫、饮食劳倦等病因所引起的病证。此处的腹满并非鼓胀，而是单纯的阴寒证。而鼓胀是因气滞、血瘀、水停于腹中而导致的病证。仲景在此所言“痛而闭者，厚朴三物汤主之”，“痛”字突出了腹部胀痛的症状；“闭”字突出了腑气不通的病机。此为实热性腹满，里实胀满重于积滞。仲景在此所言“按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤”，是论述满痛在于心下，病属少阳、阳明的证治。患者出现心下痞痛、腹痛的症状，此为实证。患者年过七旬，体质较瘦弱，同时患有其他多种基础病史，是在整体虚寒本质的基础上出现了局部的实证、热证，应当用下法治疗，选用大柴胡汤合厚朴三物汤使得救急力量增强，也是权宜之计。加味乌药行气止痛，用黄芪补气托底，以防攻伐太过。整个方剂符合急则治其标、缓则治其里的原则。
【白术配茯苓】张仲景用于治疗哪些症组？
标签： 美食 |
2、 胸闷气胀：白萝卜籽5钱、煎一碗汤服，一日三次，连用3天有消积顺气之功效。
3、 内热口干：芦根、绿豆各5钱，加一碗水煮开、加适量冰糖、去芦根吃豆喝汤，日服二次，连服3天。生津润肺，降火解热。
4、 慢性肝炎：每次用白茅根二两，烧一碗水服汤，一日三次，一般需服半月，忌辣物。
6、 小便不通：杨柳树叶1两，煎一碗汤一次服下，一日二次，2-3天即可通尿无阻。
7、 尿频（小便次数多）：生韭菜籽3两，研成粉，每次2钱用白开水送服，一日二次，一般需服2-10天。忌浓茶、牛奶。
8、 痢疾、泄泻：每次用大蒜两头，连皮放火内烧焦再煮一碗水空服汤，一日二次，连用3天可消炎解毒，治久泻不愈特别有效。
9、 打鼾：花椒5-10粒，睡前用开水泡一杯水，待水凉后服下（花椒不服下），连服5天，以后再也不打鼾。
10、 打嗝：用手指甲一小条，点燃闻味，即止。
邓中甲认为，尚“和”思想是中医对传统文化的借鉴和继承，方从法出，药为方统，中医理法尚“和”，用方用药莫不以和法为其最高准则——
开栏的话：邓中甲是成都中医药大学二级教授、博士生导师，国家中医药管理局重点学科——方剂学学科带头人，四川省教学名师，享受国务院政府特殊津贴专家。《医方求真——邓中甲临证制方旨要》为邓中甲弟子整理其临证40余年理论认识及临证经验文案之精要，展现了邓老在方药配伍学方面的独特成就和对方剂学发展的突出贡献。现摘编书中部分内容，共享名医名家经验。
中国古代哲学以儒、道、佛三派为主要支柱，三者各自有不同的价值取向，但从全局来看，其有共同之处，都体现了“中和”二字。中国社会科学院研究员胡孚琛教授有言：“中国哲学的中心思想就是一个‘中’字”“（中）最能代表中华民族智慧的学说”。道中之“德”即是以“中和”为基本特征，“和”为“中”，“中”又为“和”，“中”“和”二字的含义相通。《老子》中有“多闻善变，不如守中”“道，中之用，或不盈”“知常为和”“和之至”；《庄子》讲“和之以天倪”“游心乎德之和”“以和为量”。到《老子》“万物法自然，中气以为和”（注：诸多版本作“冲气以为和”，“冲”为“中”的通假字），则将“中和”连用作为“中”的注释。儒家的哲学理念中，“和”也是非常重要的概念，且承于道家，如《中庸》载“喜怒哀乐之未发，谓之中；发而皆中节，谓之和。中也者，天下之大本也；和也者，天下之达道也。致中和，天地位焉，万物育焉”“中以为志”等，然二者又有不同，儒家的“中和”注重从社会伦理的层面展开，可理解为不偏不倚、无过无不及的“中庸”之道。佛家的“中”则理解为“空”“无”。道学中的“中和”有四层含义：一是从事物规律上讲，“中”即为“正道”，为自然必由之路；二是从事物变化上讲，“和”即为“度”，为一定的界限；三则是从空间上讲，“中和”含有“生化”之义；四是从时机上讲，“中”即为“机”，为“不得已”而为之。
和法溯源
中医在漫长的积累发展过程中，将古代哲学思想创造性地融入中医学术体系，也继承了传统文化中的尚“和”思想。《黄帝内经》（以下简称《内经》）就为援“和”入医的代表作，通篇闪耀着尚“和”的光芒。
《内经》从“道”的高度来把握“和”这一正常状态，其准则是“法于阴阳，和于术数”。对于阴平阳秘的动态平衡则强调：“阴阳之要，阳密乃固”“阴之所生，和本曰和”。对于病态之由来，强调原因在于违“和”。就人体外在因素而言，是“上下相通，寒暑相临，气相得则和，不相得则病”；就人体内环境而言，是“血气不和，百病乃变化而生”。人体的病态，归根结底，在于阴阳“两者不和，若春无秋，若冬无夏”。至于治疗，则是以“必先岁气，无伐天和”为前提，或“疏其血气，令其调达，而致和平”，及针灸中“迎之随之，以意和之”。所有这些，总则仍在于“因而和之，是谓圣度”。
此外，古代尚“和”思想在《内经》的各个具体层次都有着充分的体现。其内容涉及气候、环境的天地之和，气候、环境与人类的天人相应之和，人际的人和，人身的阴阳之和、气血之和、脏腑之和、情志之和、营卫之和、表里之和、劳逸之和、饮食之和等内容，从而为后世医学广泛应用尚“和”思想、创建“和法”奠定了坚实的基础。中医基础理论与传统文化尚“和”思想一脉相承，治法、方药也同样如此。
和法释义
国医大师邓铁涛教授讲过：“我国的朴素的辩证唯物主义，是中国文化大系统中，唯有与医学结合，在医学领域中得到不断地发展，而且发展得很好。”其中的朴素的辩证唯物主义主要是指道家的唯物观。古人有“医易同源”“医哲同理”之说。按照这种说法，“和法”之“和”的含义应当是哲学中的“中和”含义的实际运用，因此理解道家“中和”的内涵是理解“和法”的关键所在。宋·李荣《老子注》中对“中和”二字作了阐释，“借彼中药之道，以破两边之病”。所谓“两”应有两种理解：一是实指二边，与一相对；二是多，与少相对。故而，将之分为广义和法、狭义和法和相对和法。
狭义和法
清代医家成无己《医学启源》首次提出了“和法”的概念，即专门针对少阳证，尤指小柴胡汤。少阳证，位于半表半里，正邪相争于此，汗下非所宜，唯有和解一法乃为治疗之“正道”，后世医家又将和法拓展为治疗肝脾、胆胃、肠胃、寒热、虚实、表里不和等。将其特征归类，可以分为三类：一为兼顾两个脏腑，如调和肝脾、调和肠胃、调和胆胃等；二则针对两种不同病邪相兼为病，如调和寒热、补泻兼施、表里同治等；三是针对半表半里，如和解少阳、治疟等，这即为和法的概念。八法中的和法即为狭义和法。最初，狭义和法之“和”的含义就是“调和”“缓解”的意思，如任应秋《中医各家学说》：“所谓和法，实具调理之意，故亦有称为和解者”，蒲辅周《蒲辅周医案》：“和解之法，具有缓和疏解之意”，周学海《读医随笔》：“和解者，合汗下之法，而缓用之矣。”
广义和法
“八法”中“汗、吐、下、温、清、消、补”等七法，每一法所针对的都是单一的证，如汗法针对表证，吐法针对上焦有形实邪，下法针对部位偏下的里实证，温法针对里寒证，清法针对里热证，消法针对逐渐形成的有形实证，补法针对虚证。但临床上，病证的病机是多种多样、复杂多变的，可以是单病机，可以是双病机，也可以是更加复杂的病机，如果单纯以针对证单一的治法来适应变幻万千的病机，显然是不能全面应对，多病机应该以多治法相对应，由此衍生了广义和法。广义和法包括两层含义。
代表多种治法的组合前文有“借彼中药之道，以破两边之病”之论，此“两”字有两种内涵，其中一种便为“多”，提示和法本质为多种治法的组合使用，如张介宾所言：“凡病兼虚者，补而和之；兼滞者，行而和之；兼寒者，温而和之；兼热者，凉而和之，和之为义广矣，亦犹土兼四义，其于补泻温凉之用而无所不及，务在调平元气。”程钟龄所说：“有兼表而和之者，有兼攻而和之者……”周学海提出“和法”适应的是“杂合之邪”“升者、降者、敛者、散者，积于一偏而不相洽，则宜平其积而和之。”这与临床相吻合。治法的组合使用，使得其所针对病证由单一病机、两种病机，拓展到多种病机所致病证，且这些不同病机往往是相反的。《景岳全书·新方八略》讲到“和之为义广矣……能因类而广之，则存乎其人矣。不知此义，又何和剂之足云。”其义是强调不能机械地理解和法，应在基本要义上明知变通。这里所说的和法就为和法的变通和拓展。所以，广义和法方剂多为合方，正如周学海所言：“和解之方，多是偶方、复方，即或间有奇方，亦方之大者也。”可见，和法方剂的组成比单一法更加复杂。而一些医家提到的“和”，如张介宾“清而和者”“温而和者”“消而和者”“补而和者”“燥而和者”“润而和者”等都不是指和法，而是指清法、温法、补法、消法等治法，之所以冠以“和”之名，就是为了说明这些治法使用的目的是最终“使人和”。
组合式多种治法的“生化”过程在“和”的含义中提到，“和”有“生机”“生化”之义。“和”与“七法”同称，提示“七法”是主干，从这个主干基础，可以进行“生化”过程，从单纯“七法”中采取不同的组合，可以“生化”出成百上千种不同治法，《景岳全书·新方八略》：“和之义则一，而和之法变化无穷焉。”蒲辅周亦言：“知其意者，灵通变化，不和者使之和，不平者使之平。”在病位方面，上与下、表与里、内与外都是相反的；病性方面，寒与热、虚与实也为相反；病势方面，缓与急，亦无不相反。就单一病位、病性、病势而言，治法理应单一，但相反病机合而致病时，复杂治法又在所必行。如此而言，二种甚至多种治法合用就不得已而行之，这就是道家“和”含义的第四种：从时机上讲，“中”即为“机”，强调“不得已”而为之。在组合生化的过程中，组合的各个单元既要保持原始的特性，又不能全其特性，如解表清里的防风通圣散，防风、麻黄等解表，黄芩、大黄、石膏等清里，解表的发散之性与清里的苦泻之性，一阴一阳，各行原始功效，又互相受到制约，可谓“不能全其特性”。所以，生化的过程，实际上是“七法”按照需要组合成新法的过程。
相对和法
《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证第十二》中提出治疗痰饮病的原则，即“病痰饮者，当以温法和之”，其表明痰饮病的治法是“温法”，是“和之”。其提示是不是“和法”包含了“温法”呢？此之温法实为“相对和法”，如麻黄汤和桂枝汤均是辛温解表的代表方剂，在治法上是“汗法”的代表，但前者麻黄、桂枝配合，使全方发汗功效峻猛，针对外感风寒表实证，因此被称为“发汗峻剂”；桂枝汤没有麻、桂组合而单用桂枝为君，并且与具有收敛之性的芍药相伍，因此发汗作用相对较弱，针对风寒表虚证，所以称为“发汗和剂”。后世也屡有将桂枝汤列入“和解剂”者。这两个方剂，体现的治法相似，但前者效峻而后者效缓。相对于麻黄汤来说，桂枝汤便是“和剂”；同理，张元素在《医学启源》中有“解利外感”之说，所谓“解利外感”又称“解利伤寒”，实际上可分为“解”伤寒和“利”伤寒，前者即用羌活、防风、荆芥等针对相对较轻之风寒外感；后者则是用麻黄汤针对较重的风寒外感。前者相对于后者而言，即为“和”。《伤寒论》三承气汤中大、小承气汤相比，后者即为“和剂”；再如治疗痰饮方十枣汤和肾气丸，前者主要由甘遂、大戟、芫花组成，利水功效卓著而峻猛，针对痰饮停于胸胁而又体质壮实者；肾气丸既有“三补”干地黄、山茱萸、山药，又有“三泻”牡丹皮、泽泻、茯苓，还有“少火生气”之桂、附，补泻兼施、阴阳双补的特点，但祛除水饮的作用弱，针对因肾阳虚而导致的水饮，比较而言，后者为祛除水饮之“和剂”，所以张元素才说，“和之”其意绝非说温法隶属于和法，只是说温药不可太过，亦非燥之、补之，过燥伤正，而应以和为原则，寓调和人体阳气，实为治本之法。二者比较，后者当为“和剂”。
所谓“相对和法”，是指同一治法或两种不同治法在针对相似病证时，如果二者在功效上有所差异，那么较弱、较缓和者即为相对和法。相对和法不是“八法”的一种，但它体现了“和”的含义之“缓和”。
和法使用的“度”
和法以驱邪为主，兼顾正气，既疏表又清里，既开郁又降逆，无明显寒热之偏，性质平和，作用和缓，所以应用范围广泛，适应证复杂，是临床使用最为广泛的一类治法。尽管如此，临床上还是有一个度的问题，蒲辅周先生对此告诫我们“和法，和而勿泛”“和法使用范围虽广，亦当和而有据”，汪昂：“有不当和而和之者……则误人非浅。”临床上必须做到“有是证、用是方”，方、法、证必须合拍，方为“正道”。联系前面提到的“和”字即为度，不要超过一定限度的内涵，提示和法还涉及“度”的问题。
和法与中医方药配伍
方从法出，药为方统。理法尚“和”，势必方药亦然。中药以草为本，习称本草，草本之性，与人殊体。以草木为药，药质入人肠胃，何以能如人之所欲，调和阴阳，和其不和？这就需要首先通过对药性的调和来实现对人体阴阳的调和，比如中药的五味化合，以及七情合和，当然更包括方剂组方之君臣佐使的基本结构及方药配伍技巧。中医遣药组方时，正是依靠君臣佐使这一基本结构，才做到了主次分明，全面兼顾，扬长避短，和衷而共济。如其中佐制药、反佐药的使用，可谓独具匠心。诚如《医原》所说：“用药治病，开必少佐以合，合必少佐以开，升必少佐以降，降必少佐以升。或正佐以成辅助之功，或反佐以作向导之用。阴阳相须之道，有如此者。”实际上，君臣佐使之和谐正是尚“和”思想在方剂结构上的具体体现。
关于方药配伍技巧，则是在功效上的尚“和”。如半夏泻心汤中黄连、黄芩与干姜，寒温并用，以调和寒热；小青龙汤中干姜、细辛配五味子，散收相配，使散不伤正，收不留邪；麦门冬汤以麦冬配半夏，二者润燥得宜，滋而不腻，燥不伤津；黄土汤中以白术、附子配阿胶、生地，刚柔相济，实乃阴阳相和之道；四物汤用当归、川芎之动以活血，配地黄、白芍之静以养血，动静结合，使补血之中有行血之用；另外，如济川煎中升麻与泽泻，升降兼施，从而使清阳升而浊阴自降；其他还有诸如气血兼顾、通涩并行等诸多配伍方法。君臣佐使的和谐结构与方药配伍的调和技巧，既最大限度地利用了中药个体的药性药效，又灵活可靠地调控使用了中药群体的综合功效。这些与古代哲学“和”的蕴义相吻合。总体上体现了“和而不同”，传统文化中的“和”思想及“致中和”的治道，正与医道心有灵犀一点通，如清代著名温病学家柳宝诒，他将自己的药铺和诊堂冠名为“致和堂”。（由凤鸣 成都中医药大学附属医院 张晓丹 成都中医药大学）
“鼎薪模型”：脾与命门关系新解
摘自2025-2-28中国中医药报
林传权 李伟豪 广州中医药大学 林明欣 中国中医科学院中医基础理论研究所
脾与命门关系之“鼎薪模型”。
脾为“后天之本”与“气血生化之源”，“脾主运化”为其主要生理功能。命门为“先天之本”与“五脏六腑”之主，为生命调控中枢。“脾主运化”与命门关系抽象，应该如何描绘呢？笔者基于象思维，融合唐代王焘与宋代严用和研究成果，紧扣脾之阴阳与命门水火特点，率先提出脾与命门关系之“鼎薪模型”。
本文以“鼎薪模型”新解脾与命门关系，示范中医现代“话”的方式，说明白、讲清楚中医理论。
“鼎薪模型”阐发脾与命门关系新内涵
在生理状态下，“鼎薪模型”可直观描绘脾与命门关系（如图）。其一，脾胃作为水谷消化吸收的“鼎釜”，“鼎釜”完备，营养方能被吸收。其二，命门真火作为“鼎底柴薪”，是“脾主运化”的动力来源，且督脉连接真火与脾阳。其三，命门真水如“鼎中水液”，为“脾主运化”提供物质基础，而任脉连接真水与脾阴。这清晰地刻画了脾与命门的关系：命门真水化生脾阴，润泽脾胃鼎釜；命门真火助长脾阳，促进脾胃运化；脾胃“鼎釜”完好无缺，则食物可化生精微，通过“脾气散精”润养五脏六腑，继令命门统筹脏腑功能得以有效进行，从而维持脾胃运化功能。
在病理状态下，若脾胃“鼎釜”内伤，治疗需“知犯何逆”，应留意“鼎底柴薪”真火与“鼎中水液”真水是否异常？不可一味使用辛温燥热药物，倘若药不对症，反而加重脾胃内伤。脾胃“鼎釜”内伤不愈，迁延日久将导致命门虚衰，变症丛生。因此，脾胃“鼎釜”是否完好、命门水火能否既济是“脾主运化”功能正常与否的关键。
“鼎薪模型”拓展脾与命门关系新运用
基于“鼎薪模型”，可直观理解金元名医李东垣“阴火”学说，拓展“脾主运化”新运用。其一，脾胃“鼎釜”受伤，导致痰、湿、瘀等“杂质”混入鼎釜之中，影响脾主运化功能，出现疲倦乏力、脘腹胀满、完谷不化等脾虚失运征象。其二，随着时间推移，“杂质”黏附于釜壁，阻碍命火温煦脾胃“鼎釜”，致使“鼎釜”受热不均，郁而生热化火，可见烦热、头痛、口渴等“阴火上冲”之象。其三，湿热不解，可侵蚀脾胃“鼎釜”，耗竭水液，诱发慢性炎症，甚至是“炎—癌”演变。同时，由于脾胃“鼎釜”破损，难以供养命门，终致命门虚衰，危及生命。
“阴火上冲”属疑难杂症，李东垣在《脾胃论》中量身定制了补脾胃泻阴火升阳汤，疗效显著。基于“鼎薪模型”，可知方中人参、黄芪、升麻、柴胡、羌活、甘草健脾升阳，补“鼎釜”之缺，熄阴火之源；苍术、黄连、黄芩、石膏燥湿泻火，制湿热之标，疗真水之伤。这为辨治“阴火上冲”提供了新的中医现代“话”阐释，拓展了脾胃理论、命门学说的临床应用。
“鼎薪模型”赋能脾与命门关系新研究
命门水火为脾主运化提供了物质基础与动力来源，助脾气“主运化、散精微”，实现机体对营养物质的消化吸收及代谢。“脾主运化，脾气散精”是机体维持正常糖脂代谢的中心环节，脾失运化是糖脂代谢紊乱的基本病机，命门虚衰则是糖脂代谢性疾病发生、发展、变化的关键因素。
未来，可借助“鼎薪模型”，运用知识图谱和AI以中医现代“话”整合命门与“脾主运化”的关系，再模拟人脑的中医诊疗思维，利用数字孪生技术构建“数智中医人”，赋能中医“脾主运化”原创思维研究，加速传统医学与现代技术交叉融合，为健康中国贡献中医智慧。
喜欢
0
赠金笔