加载中…麻黄剂在多系统疾病中的运用
(2022-12-07 03:39:49)麻黄剂最常见用于治疗上呼吸道感染，但它的作用不止于此，在其他系统疾病中均有广泛的应用。
从汗而解治水肿
甘草麻黄汤主治水肿，如急性肾小球肾炎或者慢性肾小球肾炎急性发作、慢性肾盂肾炎、神经血管性水肿等。其治疗机理是，服用甘草麻黄汤可使人体代谢增快，血流加速，外周血管收缩，脉位变表浅，产生汗出，使水肿从汗而解。为加强甘草麻黄汤发汗除水肿的作用，其加味可变成越婢汤、越婢加白术汤、麻黄附子汤，《伤寒论》中说：“风水，恶风，一身悉肿，脉浮，不渴，续自汗出，无大热，越婢汤主之。”又言：“里水者，一身面目黄肿，其脉沉，小便不利，故令病水。假如小便自利，此亡津液，故令渴也。越婢加术汤主之。”
肾炎患者如出现小便多，多是肾功能损害加重的、亡津液的表现，提示病情加重。如果平素阳虚，脉象沉小，则在甘草麻黄汤基础上加附子成麻黄附子汤。一方面，少阴水肿需附子温少阴之阳，助麻黄发汗之力；另外一方面，若使用时机适宜，麻黄可增强附子温阳的力量，因麻黄碱拟肾上腺素作用可以增强代谢，加快分解代谢作用。如若是腠理紧实之人，如果用了麻黄发汗而汗不出，为表闭也，则小便增多，水肿从小便而消除。与麻黄配伍时，石膏可拮抗麻黄神经兴奋作用，此时不必有大热也；白术可治里水，补脾运化水湿。需要注意的是，脾虚之人慎用麻黄。
清利湿热治黄疸
在《金匮要略·黄疸病》的附方中提到麻黄醇酒汤治黄疸。黄疸型肝炎起病时患者常感畏寒、发热，少数患者可持续高热数日，更有全身疲乏无力、食欲减退、恶心、呕吐、厌恶油腻食物、上腹部堵胀满闷、尿黄似浓茶水、大便较稀或便秘等临床症状。从出现症状至发黄疸通常会有2周的时间，因为起病之初有表证的症状，故十分容易误诊。我们知道酒精会造成肝损害，此处药用酒煎，为乙醇提取法，煎过后乙醇会挥发，并不会加重肝脏解毒的负担。爆发性肝炎时，如果免疫反应太过剧烈则会造成急性肝衰竭，此时需要抑制免疫反应，可用麻黄碱拟肾上腺素样作用达到免疫抑制的作用。用于治疗黄疸的方子中配伍较全面的代表为麻黄连轺赤小豆汤，麻黄配伍炙甘草、生姜、大枣可以增强代谢抗感染，亦可以抗炎；配伍杏仁可以通大便，避免胆红素淤积；配伍连轺（现多用连翘代替）、赤小豆，可以清利湿热，且黄疸型肝炎通常有恶心、呕吐等症状，连翘又有止呕降逆之功；生梓白皮（现多用桑白皮代替）可加强连翘、赤小豆清热利湿的作用。无论是上呼吸道感染还是传染性肝炎，机体产生感染时对疾病的反应模式都是相似的，正常情况都会出现脉浮、发热、恶寒、身疼痛等表证表现，故很多传染性疾病早期都表现为太阳病，治疗的时候亦从太阳病论治。身体素质尚可且疾病尚在早期的黄疸型肝炎患者适合用麻黄连轺赤小豆汤治疗，如已过急性期，根据患者具体病情的不同，则会有茵陈五苓散、茵陈术附汤等证治。如果脉象上体现出厥阴寒凝，左脉沉弦或沉弦细弱，根据经方扶阳法理论从六经辨治黄疸，可加入暖肝的吴茱萸汤、乌梅丸等治疗，促进正邪相争。
散寒除湿治身痛
治疗外感风湿之邪、身疼发热表实证的麻黄剂可分为麻黄加术汤与麻杏薏甘汤两类。脾主肌肉，湿家身烦疼，故与麻黄加术汤，健脾散寒除湿。如是湿热之证，表现为日晡所剧，当与麻黄薏甘汤。薏苡仁可以解除肌肉的痉挛，缓解一身尽痛之症。如其他疾病伴见舌苔黄腻、湿热重者，亦可考虑与麻黄薏甘汤治疗湿家之为病。表虚证脉浮涩者，气血不足，与桂枝附子汤；而脉沉者，可与甘草附子汤。以上四方的加减法实际上是互通的。诸如类风湿性关节炎一类疾病的治疗，发作期以除湿止痛为主，而缓解期则多以补益肝肾法而善后，标本兼治，以期延缓疾病进展，减少发作频率。
病中风历节者，仍有应用麻黄剂的时机，如《备急千金要方》引仲景三黄汤治“中风，手足拘挛，百节痛烦，烦热心乱，恶寒，经日不欲饮食”。方中以麻黄、独活散寒止痛，黄芪固表，黄芩清表闭所化之热。《金匮要略》载：“病历节，不可屈伸，疼痛，乌头汤主之。”乌头汤方中使用麻黄伍芍药法，可治久痹。乌头汤可用于浮弱微紧脉，浮则为风，弱则为营血不足，紧则为寒。乌头止痛强于附子，又以麻黄散寒、黄芪固表、芍药加强止痛。
微发汗治阳虚外感
少阴阳虚外感，可与麻黄附子汤。若发热者，乃加细辛。治疗少阴外感时，应微发汗，不可大汗，发汗多会亡阳，故用麻黄去节，减轻发汗作用，但麻黄剂在治疗水肿发汗时需较强发汗作用，便不去节。麻黄附子汤可见沉脉，而麻黄附子细辛汤可见于沉细弦脉。麻黄附子细辛汤亦可以用于阳虚患者皮肤病的治疗，如治湿疹发作时，可加连翘、赤小豆清热利湿；如治疗银屑病时，可加炙桑白皮等祛浮风燥痒。若是久用，需制约麻黄副作用时，可酌情加地黄，尤其是脉细者十分适宜。麻黄配地黄是阳和汤的经典配伍，用以治疗阴疽，通过振奋机能，使血流加速，有利于深部感染的吸收。方中地黄解决了血分不足的问题，尺脉迟者则不可发汗，恐伤血分也，故临床上可用麻黄配地黄相对减轻这样的矛盾。有形之血不能速补，若用麻黄发汗，阴亏者而防止伤阴，急则用白芍敛阴，缓则用地黄补血。若遇到血虚之人要用麻黄剂温散时，可在处方中加当归、川芎、白芍这一组合，这是仲景用以养血的常用处方组合，《备急千金要方》里的小续命汤亦用此组合。小续命汤可以用来治疗脑卒中类疾病，通过扩血管来解决缺血或者出血后脑组织水肿吸收的问题，脑水肿严重时可加防己除水肿，抗神经系统炎症。麻黄为拟神经递质类药物，可以兴奋神经，避免神经系统失去对肌肉的营养、支配作用。中风后卧床，容易出现肺炎，可与石膏、杏仁清肺止咳，小续命汤的组方原理大概也是如此。在经方扶阳法看来，在有是脉证时，此方完全是可以用六经加减法来完善的，对病治疗，随证治之。
综上，麻黄剂可以用来治疗感染性疾病，当某些病症出现和此病相类似的病理变化时，同样可用麻黄剂。此外，麻黄剂的拟肾上腺素样作用在很多疾病的治疗中都有广泛的应用，可以根据病情实际情况灵活考虑麻黄类方的应用，并通过配伍减轻其副作用。（赵杰 山西省中西医结合医院）
麻黄剂在呼吸系统疾病中的应用及拓展
麻黄汤治疗太阳伤寒表实证的主要原理在于增强机体的能量代谢，开放痉挛的体表循环与关闭的汗腺，同时给予对症治疗，围绕这一主要治疗理念及其方证的内在原理，可以展开对麻黄类方的论述。
葛根汤通痹止呕利
在太阳伤寒表实证中，若体表循环痉挛的严重程度加大，如颈、背、腰处大血管痉挛，则除了恶风寒，身痛、腰痛、项背僵硬等症状会突出，临床常用葛根汤（葛根、麻黄、桂枝、生姜、甘草、芍药、大枣）。方中芍药有解痉止痛的作用。《神农本草经》言葛根主诸痹。痹者，血脉痹阻也。故葛根在方中辅助桂枝解除血管痉挛，与桂芍合用有增效作用。葛根汤中桂枝、芍药用量均为二两，皆少于桂枝汤原方此二药各三两的用药剂量。在桂枝汤温中增液的基础上，葛根扩张血管，进一步给予麻黄发汗的物质基础。葛根还可以升清，将胃肠中气血调送至体表，故葛根汤是在桂枝汤的基础上演变而成的。
葛根汤对气血分布的影响方式决定其有止泻作用。如外感诱发阳明病，即太阳与阳明病合病，出现下利，见于急性胃肠炎发作，用葛根汤可以扩张大血管，解除肠黏膜水肿。如果是太阳与阳明合病，不下利但呕，以太阳证合并呕吐为主要症状，常见由于感染诱发的急性胃炎，可用葛根加半夏汤。
麻杏石甘汤止汗平喘
发热时，酸性代谢产物积蓄，刺激呼吸中枢，引起各级气管及呼吸肌、辅助呼吸肌痉挛，引起呼吸加深加快，一则有利于散热，二则有利于增加氧气的吸入，但随着时间的延长，则可能导致呼吸性碱中毒。此时，素有肺疾的患者可能会诱发宿疾。“发汗后，不可更行桂枝汤；汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤”这一条文则是对上述情况最轻症时的处理方式。虽然麻黄汤用桂枝强心、扩张体表血管散发了热量，但是仍然汗出而喘，表明此汗出之病因非太阳中风的桂枝汤证，更非太阳表实的麻黄汤证。其病因为外感诱发肺部组织过度痉挛导致的产热增加导致汗出而喘的症状，从本质上看此亦无阳明证的“大热”。临床可见，哮喘发作时，常常伴随汗出淋漓，发作过后则异常疲惫，像重体力劳动后的状态。这种情况不会出现大热，故无需用桂枝解热，不是桂枝加厚朴杏子汤证，其脉象并非阳明大热的六脉皆洪大，而仅在右寸关脉有滑象。麻杏石甘汤用麻黄和杏仁平喘；石膏清热，降低局部能量代谢；炙甘草中的甘草酸发挥拟皮质激素样作用以抗炎。
越婢汤的免疫抑制剂作用
麻黄配石膏是麻黄类方中的经典组合。麻黄主要成分生物碱有拟肾上腺素作用，其β2受体激动作用可以扩张支气管，起到平喘的作用；石膏清肺，可降低血管通透性，有消炎作用。麻黄在发挥发汗、平喘、利尿、中枢兴奋、抗过敏与免疫抑制作用时，往往会增加机体能量代谢，产热增加，对于体质比较虚热的人，则有造成体力透支的副作用，如出现心悸、烦躁、焦虑、头晕、失眠等症状，而石膏可降低能量代谢，抑制神经的应激能力，减轻麻黄的副作用。
麻黄配伍石膏的组合大幅度增加了麻黄的使用范围。“风水，恶风，一身悉肿，脉浮，不渴，续自汗出，无大热，越婢汤主之。”条文中的风水可见于肾病，如肾小球肾炎。麻黄有利尿作用，其中麻黄碱有免疫抑制作用，为了减轻其副作用，则配伍大量石膏，一则消炎，二则降低能量代谢。方中炙甘草、生姜、大枣补充胃气，调整免疫功能。越婢汤可以被当做抗过敏剂或者免疫抑制剂运用，不仅用于治疗肾病，在变态反应性疾病、风湿免疫性疾病中也大有用武之地，而其类方在治疗呼吸系统疾病中的作用更自不待言。“咳而上气，此为肺胀，其人喘，目如脱状，脉浮大者，越婢加半夏汤主之”，即在越婢汤的基础上加半夏以化饮降其平喘。若饮邪严重，则可以参考小青龙汤法加干姜、细辛、五味子。姜辛味夏是经方化内饮的经典组合，其抑制腺体分泌的作用显著，常用于治疗鼻炎、哮喘等呼吸系统持续不断的清稀炎性物质的分泌。
历来认为小青龙汤是治疗外寒内饮证的方剂，虽然慢阻肺、支气管哮喘等呼吸系统慢性疾病容易被受寒诱发，但外寒内饮并不是这类疾病的唯一病因。呼吸道本来就与外界沟通，气管痉挛也可以视为外寒的一种。故小青龙汤的适应病症，尤其是哮喘急性发作时，不必太拘泥于外寒。当然，若为肾虚不纳气所引起喘症，小青龙汤虽配伍精良，但不对证，特别是遇到麻黄汤尺中迟者的禁忌症时，则更不可用，非要使用，需要易麻黄为炙麻黄，并配伍肾气丸，用地黄减轻麻黄的副作用。
通过配伍，麻黄剂在呼吸系统疾病中可以广泛应用，这一点在《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病篇》有深入探讨。而麻黄剂在其他系统疾病的应用，后文中会逐步探讨。（赵杰 山西省中西医结合医院）
麻黄类方之麻黄作用机制
麻黄类方是经方中的一大类方，在临床各科疾病中都有广泛的应用。熟悉麻黄的药理作用，对于应用麻黄类方具有重要意义。
麻黄碱的药理作用
麻黄为麻黄植物草麻黄、木贼麻黄及中麻黄干燥草质茎，于秋季采割绿色的草质茎经晒干而成。《神农本草经》言其：“主中风、伤寒头痛，温疟。发表出汗，去邪热气，止咳逆上气，除寒热，破症坚积聚。”
现代药理学研究认为麻黄主要成分包含生物碱与挥发油。其中，生物碱主要含有麻黄碱、伪麻黄碱、甲基麻黄碱、去甲基麻黄碱等，具有发汗、平喘、利尿、解热抗炎、抗病原微生物、镇咳祛痰、松弛气管、收缩血管、中枢兴奋、抗过敏与免疫抑制等药理作用。
麻黄碱是一类结构与肾上腺素相类似的生物碱，能直接激动肾上腺素受体，也可通过促使肾上腺素能神经末梢释放去甲肾上腺素而间接激动肾上腺素受体，对α和β受体均有激动作用。通过对α1受体的作用，诱导增加的血管平滑肌收缩，瞳孔扩张肌收缩和肠括约肌收缩，可增加心率，心肌收缩力和通过β1受体释放肾素。而其β2效应可产生支气管扩张作用，产生松弛气管、平喘的作用。
麻黄碱的拟肾上腺素作用可以用来治疗低血压，抢救休克、心脏骤停，故古人急救用麻黄汤支持循环，病情轻者用半夏麻黄丸强心、利水治心悸。麻黄碱对β受体的激动作用可以止咳平喘，经方中的小青龙汤、小青龙加石膏汤、麻杏甘石汤、射干麻黄汤、厚朴麻黄汤、越婢加半夏汤等皆取麻黄止咳平喘之用。
麻黄碱有收缩血管、兴奋中枢神经、增加汗腺及唾液腺分泌的作用，在正常体温下不能诱导人出汗，但在高温环境时会使汗出增多。麻黄与扩血管药物桂枝组合则有明显的发汗作用，如麻黄汤、葛根汤、麻桂各半汤、桂枝二越婢一汤、桂枝二麻黄一汤、大青龙汤、乃至麻黄附子汤等皆取其汗解之意。汗出，一则可以体现病退，二则可以发越水气，调整水液代谢障碍，中医临床常将此法用于除湿、除痹、减肥等。伪麻黄碱有明显的利尿作用，也是麻黄调整水液代谢的物质基础之一。
麻黄碱拟肾上腺素的作用可以抗过敏，有免疫抑制作用，所以麻黄剂常用来治疗泌尿系统疾病如肾病综合征、特发性水肿、紫殿性肾炎等；治疗消化系统疾病如黄疸性肝炎、自身免疫性肝炎等；治疗变态反应性疾病如过敏性紫癜；治疗皮肤病更不待言，如麻黄剂经常用来治疗荨麻疹、湿疹、日光性皮炎；治疗免系统疾病，如桂枝芍药知母汤治疗类风湿性关节炎、麻黄附子细辛汤治疗干燥综合征等，体现了中医异病同治的道理。由于麻黄碱可抑制胃肠功能，故在应用麻黄剂治疗疾病时，要酌情考虑加入温阳健脾的药物以减轻其副作用。通过合理的配伍起到增效并减轻副作用是麻黄类方的研究范畴。
麻黄其他主要成分药理作用
麻黄其他主要成分如麻黄挥发油可以抑菌和抗病毒，并具有祛痰作用；伪麻黄碱具有扩张支气管，选择性收缩鼻黏膜血管，消除鼻咽部黏膜充血、肿胀的作用，其舒张支气管和收缩鼻黏膜血管作用较麻黄碱弱；而甲基麻黄碱具有中枢镇咳作用，但对呼吸中枢无抑制，仅对咳嗽中枢有抑制作用，其松弛气管平滑肌的作用大于麻黄碱，可用于止咳、平喘。
麻黄兴奋中枢的作用可以用来提神，也可以用来治疗失眠；还可以兴奋子宫，使子宫收缩，临床常用来通经。麻黄通经的原理称为“提壶揭盖法”，和补肝肾法治疗子宫内膜过薄或者用活血化瘀法治疗子宫内膜厚但不脱落的原理是不同的。
麻黄也可以治疗小儿遗尿，是因为麻黄碱可以增加膀胱括约肌的张力达到治疗遗尿的作用；又因其显著抑制结肠分泌功能，故可以治疗腹泻。
应用麻黄需考虑胃气和阳气的状态
在应用麻黄剂时，外感病以脉浮紧为主，而治疗黄疸性肝炎的麻黄连翘赤小豆汤以浮缓脉为主，这是因为胆红素刺激血管扩张所致。临床应用中，若治疗不同系统的疾病但凡表现为太阳病脉浮紧时，均可考虑应用麻黄剂。如果想应用麻黄的主要作用治疗某些特定疾病，如某些风湿免疫性疾病，就要仔细斟酌麻黄的禁忌症范围，并最大程度的根据病人的实际情况给与配伍，增效且减轻副作用。
麻黄乃升发阳气之第一要药，其主要成分麻黄碱的拟肾上腺素样作用，使代谢加快、分解加速、耗氧增加，即肝阳主一身阳气之升发。麻黄使用不当会有不良反应，如心跳加快、血压升高、心悸、烦躁、焦虑、不安、头晕、失眠等，是肝阳升发过度导致的。故后世总结《伤寒论》麻黄禁用条文有“麻黄九禁”。临床可以通过配伍避免麻黄的不良反应，如麻黄配石膏，可在发挥麻黄正作用时减轻其透支能量的副作用，越婢汤法即取此意，加白术则健运脾胃，又可祛湿。麻黄使分解代谢即异化作用增强，故身体要有足够的物质基础作用支撑，若不是体质壮实的麻黄汤证人，则需配伍如姜草枣或者地黄之类。
就麻黄的配伍而言，有增效和减轻副作用两方面的考量，熟悉麻黄的作用于与加减法、适应症与禁忌症是用好麻黄类方的基础。
扶阳气、保胃气是经方扶阳法治疗疾病的关键，对于应用麻黄剂这样的动阳之剂，要先考量胃气是否充沛，注意阳气的状态，时刻防止应用麻黄类方升阳之时耗散胃中阳气，以致气血生化乏源，病久不愈。（赵杰 山西省中西医结合医院）
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