加载中…王少军治带状疱疹后遗神经痛案二则
(2022-12-03 04:20:51)摘自2022-12-2中国中医药报
林耐球 北京市丰台康复医院
带状疱疹是由水痘-带状疱疹病毒感染引起的单侧神经节分布的局限性的、以水疱为表现的皮肤病。会出现许多水疱形成一簇或多簇小水疱。带状疱疹病毒感染会遗留一些后遗症，神经痛是最常见的表现，称为带状疱疹后遗神经痛，是一种神经病理性疼痛，可表现为持续性疼痛。
中医学认为，本病的发生是由于情志内伤，肝气郁结，久而化火，肝经火毒蕴积，夹风邪上窜头面而发；或夹湿邪下注，发于阴部及下肢；火毒炽盛者多发于躯干。年老体弱者常因血虚肝旺，湿热毒蕴，导致气血凝滞，经络阻塞不通，以致疼痛剧烈，病程迁延。本病初期以湿热火毒为主，后期是正虚血瘀兼夹湿邪为患。
中国中医科学院针灸医院王少军主任“因病（根据皮损发生部位的不同）、因时（根据疾病发生的不同阶段）、因人（根据患者的不同身体状况）”、针药并用治带状疱疹后遗神经痛，临床疗效好、见效快，现将其临床治带状疱疹后遗神经痛医案二则介绍如下。
医案一
患者,男，31岁，2022年5月16日就诊。诉背部灼痛、发红5天，出现成簇水疱2天。患者近日情志不遂，焦躁不安，5天前突然感觉背部灼痛、发红，继之出现成簇水疱，痒痛明显，夜不能寐。舌淡红、散在瘀斑，苔薄黄，脉弦。皮肤科体检：背部胸椎7~11之间，左胁部发红（15×8cm），有大小不等的成簇密集水疱。
诊断：（肝郁湿热型）蛇丹（西医称为带状疱疹）。
针灸治疗：毫针刺主穴：上星、承浆、大陵、曲池、阳陵泉、三阴交、太冲、行间、侠溪、丘墟，均双侧。龙眼穴火针点刺，龙头、龙尾部位火针点刺加拔罐（每次2~3个部位拔罐），每周2次。
5月23日，病人针灸治疗3次，灼痛症状明显改善，自诉内心焦躁的感觉明显改善，疱疹未有增加，且明显缩小，但时有左胁部抽掣样疼痛，不敢触碰，患者自述穿衣服有接触痛。继续毫针刺治疗，针刺选穴改为：胸椎3~9夹脊穴，龙眼穴、龙头、龙尾、病灶中部，每周治疗3次，每次留针30分钟。可配合电针治疗，T3~T9夹脊穴分别与疱疹上端、疱疹下端、龙头穴、龙尾穴进行电针治疗，选用疏密波（2/100Hz）。配合柴胡疏肝汤加羌活、五灵脂、丹参口服。
6月13日，患者疱疹消失，左胁部抽掣样痛、接触痛、病灶局部发紧及串痛症状已消失，患者痊愈。
按 患者皮损部位在胁部，为肝胆经所属经脉的循行部位，皮损为水疱、皮损周围发红、病灶局限，为湿热之邪致病，即肝胆湿热致病，水疱密集，说明热毒较甚。针刺上星、承浆、大陵、曲池、阳陵泉、三阴交、太冲、行间、侠溪、丘墟，可疏肝健脾、宁心安神，配合治疗带状疱疹的特效穴龙眼穴，龙头、龙尾火针点刺加拔罐，可泻肝胆热邪，给热毒以出处。治疗一周后，患者症状明显改善，但出现后遗神经痛的症状。根据神经的节段性支配，选取T3~T9华佗夹脊穴分别于疱疹上端、疱疹下端、龙头穴、龙尾穴进行电针治疗可有效刺激多种阿片肽的释放，加强针刺镇痛效应。配合疏肝解郁、疏风通络、清心除烦中药治疗而痊愈。
医案二
患者,男，67岁。2021年9月1日就诊。诉右侧眼部周围红肿，灼、痒、痛半月余。患者半个月前因情志不遂，突发右侧眼部周围红肿、灼痛，皮肤瘙痒。时有右侧后头部抽痛，疼痛较甚，夜不能寐。该患平素性情急躁、好发脾气。得病后情绪越发焦躁。食欲减退，时有反胃症状，肠鸣矢气，大便稀、小便黄。舌绛、苔白腻，脉弦。皮肤科体检：右侧眼部周围红肿，眼睛睁不开。右侧额部成簇水疱（5×8cm），已破溃。
诊断：（肝火上炎型）丹毒（西医称为带状疱疹）。
治疗：采用针灸治疗。火针点刺阿是穴（额部皮损部位），用细火针浅刺；毫针刺：颈夹脊C3~6、头临泣、太阳、风池、曲池、太冲、大陵、足三里、中脘均双侧。头临泣平刺0.5~1寸，颈夹脊C3~6、曲池、太冲、太阳、大陵、足三里、中脘直刺0.5~1寸，风池向鼻尖方向斜刺0.5~1寸；至阳、肝俞放血拔罐，每个穴位放血量为1~2ml。耳尖放血，放血量为3个黄豆粒大小的量。毫针刺治疗，每周3次，每次留针30分钟。因为该患出现神经痛的表现，故可配合电针刺激，颈夹脊与头临泣、风池（每次选用2组），用疏密波（2/10Hz）；火针、放血每周2次。
该患治疗2周后，仍有后头部跳痛，向额头放散，说明肝胆经郁热未尽，针灸治疗以疏肝解郁、健脾和胃、通络止痛为原则，配合调和肝脾功能的逍遥散加吴茱萸、黄芩、黄连、竹茹、藁本。
9月29日回访，已达临床痊愈。
按 患者发病部位在头面部胆经循行部位，有红肿热痛，系肝胆实热证的表现。但病人表现为大便稀、舌苔白腻，说明该患有脾虚的表现。患者肝失柔顺之性，则急躁易怒；肝气横逆犯脾，脾气虚弱，不能运化水谷，则食少腹胀；气滞湿阻，则肠鸣矢气，便溏不爽。肝经火毒蕴积，挟风邪上窜头面而发。火针点刺阿是穴，促进局部血液循行、加速皮损愈合；毫针刺头临泣、太阳、风池、曲池、太冲、大陵、足三里、中脘均双侧，以疏肝解郁、健脾安神；电针疏密波刺激颈夹脊C3~6，增强针刺镇痛效应；至阳、肝俞、耳尖放血，以清肝明目、泄热、消肿解毒。该患治疗2周后，仍有后头部跳痛，向额头放散，说明肝胆经郁热未尽，针灸治疗以疏肝解郁、健脾和胃、通络止痛为原则，配合调和肝脾的逍遥散，增强疏肝解郁健脾之效。
火针配合艾灸治疗带状疱疹后遗神经痛
带状疱疹是由水痘—带状疱疹病毒引起的急性疱疹性皮肤病。由于该病毒具亲神经性，当机体抵抗力低下或劳累、感染时，可沿神经纤维移至皮肤，使受侵犯的神经和皮肤产生强烈的炎症。
带状疱疹的标志性皮疹一般在发病后2~4周内消退，然而大约有20％患者会遗留神经痛，其原因可能是疱疹病毒损害外周神经，疼痛持续时间甚至可以持续数年。带状疱疹后遗神经痛临床表现多种多样，常有持续性灼痛或深在痛，自发性刀割样痛、跳痛及痛觉过敏。其发病率及危险性随年龄增大而增加，特别是60岁以上的患者出现后遗神经痛的比率可高达68%。
目前对于带状疱疹后遗神经痛尚缺少满意治疗手段，常规药物对短期内症状虽有一定的疗效,但存在毒副反应。鉴于后遗神经痛多发于老年患者,药物疗法对伴有全身基础疾病及免疫力较低的老年群体尤为不利。加之疗效也不够稳定,停止治疗后容易复发，病情缠绵难愈，给患者的精神及生活带来极大的痛苦。笔者经过多年临床经验，以火针结合艾灸及刺络放血的针灸外治疗法，在带状疱疹后遗症的治疗上取得了良好的疗效。
典型案例
患者，男，82岁，2015年1月12日于北京中医药大学国医堂门诊部进行初诊。患者自述2014年11月15日起，左侧腋窝、后背第4~6肋间，出现大范围绿豆大小的疱疹，疱疹区域大小约为20cm×10cm。当地医院给予盐酸伐昔洛韦片、维生素B12、维生素B1、甲钴铵，口服。住院30天后，皮疹基本痊愈，但疱疹愈合区仍遗留神经痛症状，夜间疼痛尤为难忍，服用布洛芬方可入眠。后于中国人民解放军301医院皮肤科就诊，予腺苷钴铵、维生素B12肌注；卡马西平片，口服。患者自觉西药治疗效果不显著，且毒副作用大，遂求助于中医。
现症：左腋窝处、左侧后背第4~6肋及左前胸第4肋，可见深色瘢痕，呈簇集带状分布，患处皮疹基本痊愈仅遗留少量水疱。患者自觉疱疹区域明显疼痛麻木，无温度觉，严重影响起居睡眠。舌红，苔黄腻，脉弦滑，情绪较急躁。
辨证：湿热火毒内蕴，气血瘀滞，湿热邪毒侵淫皮肤。
治则：祛瘀泄毒，活血通络。
治疗：主要选用火针、刺络拔罐放血，以祛除邪毒为主。
火针操作：在带状疱疹已愈合的皮肤上常规消毒，手持95%酒精棉球点燃，将火针烧至通红，点刺明显疼痛麻木的区域，深度约为0.5~1.5mm，迅速出针，相隔3~5cm再次进针，左侧前胸、腋窝及后背处疱疹区域均行火针治疗。
刺络拔罐放血：选疼痛明显及皮温较高部位，消毒后用一次性采血针连续点刺4~5次，再用闪火法于点刺部位留罐10分钟，共选取3个部位。罐内血液颜色较深，血质黏稠，血量较大。放血操作以后，再行针刺支沟穴、太冲穴，施行捻转泻法，留针20分钟。
2015年1月17日二诊：患者自述疼痛减轻，温度觉好转，治疗方法同前。
2015年1月24日三诊：经2次火针及放血治疗，起到清除患者皮表实邪的效果。但考虑到患者年过八旬，气血不足，肝肾亏虚，火针刺激强度较大，故改以灸法为主，配合针刺局部疱疹愈合区，以起到扶补正气、祛湿通络的作用。
具体操作如下：消毒后围刺疼痛明显的疱疹愈合区、大陵穴、内关穴、丘墟穴、足临泣穴，留针20分钟。同时，在左腋窝、左侧背部及左前胸疱疹愈合区，行回旋灸法，以温热不烫为度，每个区域各灸15分钟，灸后施以耳尖放血，以清余热。
2015年1月31日四诊：治疗1周后，患者疼痛减轻，入睡较前容易。故延续前法，回旋灸配合针刺局部及手厥阴经穴、足少阳经穴、夹脊穴治疗。
2015年2月4日五诊：患者自述左腋窝处恢复不明显，为加强疗效，再行1次火针放血治疗。此次放血发现，左侧前胸及后背恢复较好区域，出血颜色较浅，血量较少，对温痛觉感觉敏感。而左腋窝处感觉麻木，出血量大，且颜色较深，质地黏稠。放血后继续施以局部围刺，并配合远端循经取穴：内关、大陵、外关、丘墟、足临泣。留针20分钟,配合艾灸15分钟。
2015年2月11日六诊：患者疱疹愈合区疼痛大为减轻，基本不影响日常起居睡眠，患处皮肤温度恢复正常。此时标实之症基本已痊愈，应侧重扶正补虚，故近两次治疗均为围刺左腋窝及左侧后背4~6肋范围，同时行回旋灸法15分钟，配以针刺百会穴、四神聪穴、风池穴、夹脊穴、内关穴、丘墟穴，留针20分钟。
经过1个月，共计6次治疗后，患者左腋窝处、左侧后背第4~6肋及左前胸第4肋区域皮肤疼痛及麻木均已痊愈，温触觉恢复正常，二便调，不影响日常起居睡眠。2015年4月经电话随访后得知，患者后遗神经痛已经痊愈，没有复发，起居睡眠均已恢复正常。
老年性带状疱疹后遗神经痛属本虚标实证。因而在治疗时要兼顾补虚与泻实，根据患者就诊时的情况有所偏重。补虚主要选用艾灸疗法，配合针刺治疗；泻实主要选用火针及刺络拔罐放血疗法。在本病例中，前期采用火针和刺络拔罐的方法可以起到生肌敛疮、祛除皮表湿热实邪的作用。后期运用艾灸疗法主要有三个目的：第一起到化瘀通络的作用；第二是运用火郁发之的原理，使得热毒随火力宣散；第三是起到扶助正气、温阳补虚的效果。（哈略 赵百孝 惠鑫）
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