“分消走泄法”是温病非常重要的治法之一。其内涵包含着兵法“避实就虚”之理。《孙子·虚实》云：“兵之形，避实而击虚。”而其外延则囊括了上、中、下三焦湿温病的治法，即宣化法、运化法、渗利法。因此对“分消走泄法”的探讨，就是对温病尤其是湿病与湿温病治法的探讨。明确“分消走泄法”及其证治方药，对于常见病及疑难杂病的治疗非常有益。
“分消走泄法”源流
“分消走泄法”是温病治疗学上的一个分支，它的出现从文献上可以追溯到中医经典的源头。从广义上讲，其源于《内经》，方出仲景，法于北齐，详于清代，而明确提出者乃是清代著名温病学家叶天士。
《内经》之肇源
《素问·至真要大论》篇云：“湿淫所胜，平以苦热，佐以酸辛，以苦燥之，以淡泄之。”这里主要说的是苦温可以燥湿，如苍术、白术、陈皮、半夏等；淡渗可以利湿，如茯苓、猪苓、车前、泽泻等。而在《素问·阴阳应象大论》篇中则说：“味厚则泄，薄则通。”这里所说的“薄则通”，是指药性轻薄，功效为流通气血。
仲景之方药
东汉张仲景在《伤寒杂病论》中虽然没有明文提出“分消走泄法”，但在《金匮要略·痉湿暍病脉证》篇却有类同于“分消走泄法”的方药。如治疗湿痹的麻黄加术汤、麻黄杏仁薏苡甘草汤、防己黄芪汤等。
特别要提出的是苓桂术甘汤，这是经方中温阳化湿的代表方药。该方在经方中有着很重要的地位。据统计，在1万余例应用《伤寒论》经方中，苓桂术甘汤使用率为1178例，居第四位（前三位分别是五苓散、桂枝汤、小柴胡汤）。叶天士在《临证指南医案》湿病篇中，几次提及本方，如林案：“仲景法，以轻剂宣通其阳。苓桂术甘汤。”又如胡案：“法以运中阳为要。苓桂术甘汤加薏仁、生姜。”叶氏将苓桂术甘汤列为“运中阳轻剂”，为后世医家治疗湿病提供了可资借鉴的案例。
徐氏之治法
迨至北齐，医学家徐之才著有《药对》一书，将药物的功用分为“宣、通、补、泄、轻、重、滑、涩、燥、湿”十类，其中“轻可去实，麻黄、葛根之属也”，即是“分消走泄法”的早期认识。
这里的“轻”，包含两种含义：一指质地轻扬、气味轻薄的一类药物，此类药物多具升浮及透达的作用（如麻黄、桂枝、薄荷、荷叶等）；二指药物剂量轻，不可过煎和浓煎，与“小方”相似。李时珍称轻剂作用为“宣扬其清而抑其浊，则痞自泰也。”这里用了《易经》中的两个卦名来说明轻剂的作用。
清代之发扬
清代温病大家叶天士在《温热论》中谈到外邪传至气分时曰：“此则分消上下之势，随证变法，如近时杏、朴、苓等类，或如温胆汤之走泄。”自此，从文献学角度言，明文提出了“分消走泄法”。
吴鞠通著《温病条辨》，立三焦辨治法，提出“治上焦如羽，非轻不举；治中焦如衡，非平不安；治下焦如权，非重不沉。”这里所说的“非轻不举”“非平不安”，可视为“轻可去实”的衍生词。轻者之代表方有银翘散、桑菊饮；平者之代表方有藿香正气散、三仁汤等。
薛生白是继叶天士后的温病学家。他在《湿热条辨》中指出，湿热多由阳明、太阴两经表里相传。其中对三焦之湿热证辨析最为贴切，如第9条云：“湿热证，数日后脘中微闷，知饥不食，湿邪蒙扰三焦，宜藿香叶、薄荷叶、鲜荷叶、鲜稻叶、枇杷叶、佩兰叶、芦尖、冬瓜仁等味。”这是湿热蒙蔽清阳，胃气不舒，宜用清热化湿轻扬之品，以宣通上焦阳气。
王孟英是晚清著名医家，学验俱丰，用药轻灵，提出“人身气贵流行，百病皆由愆滞。”临证处方，善用轻灵之品，习用枇杷叶、杏仁、旋覆花、薤白、瓜蒌、厚朴等。后人称他，裁方用药，“无论用补用清（泻），悉以运枢机，通经络为妙用。”这里所说的“运枢机，通经络”，就是“轻可去实”之法。
另一位温病学家雷丰在《时病论》中专列“芳香化浊法”，药用藿香叶、佩兰叶、广陈皮、制半夏、大腹皮、厚朴、鲜荷叶，以治五月霉湿之气。
综上所述，“轻可去实”之法被清代温病学家发挥得淋漓尽致。在他们的医案中，植物之叶（苏叶、荷叶、桑叶）、花（金银花、白扁豆花、代代花）、枝（桂枝、桑枝）、皮（冬瓜皮、茯苓皮、西瓜皮）、藤（丝瓜藤、络石藤、海风藤）类药物，比比皆是。这类药物是对“轻可去实”法的应用与发挥。
“分消走泄法”病证
“分消走泄法”对应之病有明显季节性，如暑温、湿温、湿病等；对应之证是湿热证（包括湿证）。湿温者，病名也；湿热者，证名也。前者多于长夏，后者四季皆有。
这里重点谈一谈湿热之邪。湿热之邪有显著的外部因素与内部因素。外部因素即感受非时之气，如雾露雨气、潮湿地气所导致的伤害，主要是呼吸道的感染、皮肤的浸淫。湿浊之邪由口鼻或皮肤而入，出现湿疹、皮肤瘙痒、鼻炎、鼻窦炎、咽炎、支气管炎、肺炎等。内部因素以饮食因素为主，如嗜食甘肥油腻、生冷瓜果，主要伤及食道、胃、肠、肝、胆、膀胱等，出现痞满、呕吐、泻痢，如食道炎、胃炎、肠炎、胆囊炎、肝炎，乃至膀胱炎、肾炎、盆腔炎等。
湿乃重浊之邪，热乃熏蒸之气，一经感受，即如王孟英《回春录·湿温》所言：“漫无出路，充斥三焦，气机为其阻塞而不流行。”
不管是外部因素或是内部因素，所导致的病机变化都与气机运行有关，而人体气机的运行则与肺、脾、肾三脏的气化有着密切关联。如《素问·经脉别论》篇所言：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行，合于四时五藏阴阳，揆度以为常也。”当然外部因素多由皮毛而入，再入肌肉、筋骨，即由肺至脾，再至肾；而内部因素多由脾胃始，再及肺至肾。但不管外部因素或是内部因素，湿浊之邪所盘踞的地方均以脾胃为主，旁及于肝，上及于肺，下及于肾，即盘踞中焦，上蒙下注，涉及肺肾。
湿热充斥三焦形成的疾患，以肺、脾、肾三脏受病见证为多。
上焦之气，肺主之。湿热上犯，肺失清肃，发为咳嗽、寒热、痰饮、噎气等；横逆心包，发为神昏；上扰清阳，发眩晕、耳聋等。其病证集中在肺与心二经。
中焦之气，脾胃主之。湿热困脾胃，出现不饥不食、痞满、肿胀；熏蒸肝胆，发为黄疸、结石等。其病证集中在脾胃肝胆四经。
下焦之气，肾主之。湿热下注，肾失气化，则乱二便，出现淋证、癃闭、泄泻、痢疾；气机不利，大肠失于传导，出现便秘等。其病证集中在肾及膀胱、大肠等三经。
湿热久羁，津液为之凝滞，会变为痰饮。由此派生出许多疑难怪病，如麻木、震颤、谵妄、癫痫、积聚等。湿生百病，痰生怪病，是临床实践得来的经验。
湿热证之舌苔必腻，舌质淡红，或略有暗红。而其脉象，《湿热条辨》云：“湿热之证，脉无定体，或洪或缓，或伏或细，各随证现，不拘一格，故难以一定之脉，拘定后人眼目也。”叶天士则说：“脉来小弱而缓。”总之，脉象滑而缓，或滑中带弦，或沉细为常见。正如李时珍《濒湖脉学》滑脉主病诗云：“滑脉为阳元气衰，痰生百病食生災。”
“分消走泄法”到了温病学家手里，扩大了应用范围。凡暑温、湿温、湿病等有湿证可察者，均可选用之。正如徐灵胎所批云：“治湿不用燥热之品，皆以芳香淡渗之药，疎肺气而和膀胱，此为良法。”华岫云则说：“若湿阻上焦者，用开肺气、佐淡渗、通膀胱。是即启上闸，开支河，导水势下行之理也。若脾阳不运，湿滞中焦者，用术朴姜半之属，以温运之，以苓泽腹皮滑石等以渗泄之。亦犹低洼湿处，必得烈日囇之，或以刚燥之土培之，或开沟渠以泄之耳。”
“分消走泄法”析义
前人认为“湿得热而湿愈蒸，热得湿而热愈炽。”，湿热互结“如油入面，难以分解”，治疗起来如“抽丝剥茧”，难以一蹴而就。凡带有湿性的病邪都不宜解除，因其黏腻，不宜汗之、下之、润之。这就是湿热病的“三禁”，汗之则神昏，下之则洞泄，润之则病深不解。唯有“分消走泄”之法可以解决。
“分消走泄”四字，显然是动词。“分消”，叶天士在《临证指南医案》湿病篇中说：“此分字，明明谓分解之义”。消者，消失也，合义就是将其邪分解祛除。“走泄”在《临证指南医案》湿病篇中有“湿走气自和”“走湿清热”“速走气分”之语，“泄”字亦是动词，“或开沟渠以泄之。”合言之，“走泄”就是使湿邪从气分消散，湿去则热孤。可见，对于湿热之邪，分解湿邪是第一位的。
“分消走泄法”，就是使湿热之邪分解、外泄而消失。这里所说的外泄，与单纯的发汗、利尿、通便之法不同，它是通过药物的吸收来调节脏腑的“气化”功能。只有充分发挥“气化”功能，因势利导，才能使湿热之邪排出体外。这种“气化”作用，既包括叶天士所说的“通阳不在温，而在利小便”，也包括升清降浊法等。
关于“分消走泄法”，温病学家还有诸多论述可资佐证。如叶天士《临证指南医案·湿病篇》用“开上郁，佐中运，利肠间，亦是宣通三焦也”来阐明湿病的治法，用药有生白术、薏苡仁、寒水石、桔梗、猪苓、泽泻、广皮白。“开上郁”者用桔梗、广皮白；“佐中运”用生白术、薏苡仁；“利肠间”用猪苓、泽泻、寒水石。吴鞠通《温病条辨·中焦湿温》则说：“急开支河，俾湿去而利自止。”急开支河者，五苓散加寒水石，温阳利水法也。王孟英《回春录·湿温篇》说得更明白：“盖湿蒸为热，灼液成痰，病非一朝一夕而成，治以上下分消为是，不比热邪传腑，可一泻而愈也。”王孟英在注释《湿热条辨》苏连饮时云：湿热证，“唯剂以轻清，则正气宣布，邪气潜消而窒滞者自通。”这里用“潜”字，《说文解字》云“潜者，藏也。”没入水中为潜，此处意为“悄悄地”。
温病学家认为，湿温病与湿病并非一味地清热利湿，还有另外一种治法，即轻可去实，其中包括分消走泄法。
“分消走泄法”方药
据笔者对《临证指南医案》暑病篇与湿病篇进行统计，其暑病病案54例，共计用药78种，其中前10味药物依次为杏仁、滑石、淡竹叶、陈皮、通草、橘红、连翘、知母、石膏、半夏；其次是薏苡仁、荷叶、金银花、郁金、黄芩、白蔻仁等。湿病病案53例，用药共计87种，其中前10味药物依次为茯苓、厚朴、白术、陈皮、滑石、薏苡仁、杏仁、半夏、猪苓、泽泻；其次为生姜、附子、通草、竹叶、连翘、藿香等。两者重复用药有四种，即陈皮、滑石、杏仁、半夏。这些药物基本上具备分消走泄法功效。
若从三焦分类，其大致规律如下。
基本方药
上焦湿热，重在开肺气。常用轻清辛味之品，如杏仁、枇杷叶、瓜蒌皮、桔梗、桑叶、旋覆花、苇茎、紫菀、薄荷叶、苏叶、竹叶等。方如杏苏饮、桑杏汤、小陷胸汤、三仁汤等。这四首方剂除小陷胸汤为经方外，其他三方都出自《温病条辨》。
中焦湿热，重在运脾气。常用辛苦或芳香之品，如半夏、厚朴花、代代花、佛手（或花）、藿香、佩兰、稻谷芽、砂仁、石菖蒲、大麦芽。方如藿朴夏苓汤、藿香正气散、温胆汤，或不换金正气散等。这四首方剂虽然不是出于温病四大家之手，但却是治疗温病的常用方子。
下焦湿热，重在通利膀胱。常用淡渗通络之品，如茯苓、猪苓、泽泻、滑石、瞿麦、晚蚕砂、白茅根、冬瓜皮、通草、萆薢等。方如五苓散、宣通导浊汤等。其中五苓散是最常用的经方。据统计，在1万余首经方案例中，最常用经方依次为五苓散、桂枝汤、小柴胡汤、苓桂术甘汤、猪苓汤等，足见其在疏导下焦湿病中，占有突出地位。
辅助方药
若湿热阻遏膜原，寒热如疟，当和解膜原，选柴胡、厚朴、槟榔、草果、藿香、六一散、苍术、石菖蒲等；若湿热初犯阳明肌肉，恶寒发热，身重关节疼痛，宜宣阳明气分，选滑石、豆卷、茯苓皮、苍术皮、藿香、鲜荷叶、通草等；若湿热侵入经络隧中，病见口噤，四肢拘急，甚则角弓反张，此湿热生风所致，宜用风药宣通经络，选鲜地龙、秦艽、威灵仙、滑石、苍耳子、丝瓜络、海风藤、络石藤等。
湿热久羁，三焦弥漫，还会出现许多难治病症，这在吴氏的《温病条辨》与薛氏《湿热条辨》中均有专篇论述。
以上所用药物，如藿香、佩兰、砂仁；旋覆花、代代花、厚朴花；瓜蒌皮、冬瓜皮、茯苓皮、苍术皮；桑叶、苏叶、荷叶、枇杷叶、薄荷叶；丝瓜络、络石藤、海风藤；大麦芽、谷芽、稻芽、大豆黄卷；还有通草、白茅根、佛手、桔梗、苇茎等，均为“分消走泄法”常用药。
“分消走泄法”的特点是“轻灵取胜”。“轻灵”不但指药物气味与质地，还指药物剂量轻灵，更重要的是指药物的效能可以“四两拨千金”“以少胜多”，如同轻舟速行，灵活稳健。蒲辅周先生用药“极轻”，常谓“治病犹轻舟荡浆，着力不多，航运自速”；“轻灵而不失轻泛”。他解释“轻灵”为“圆机活法，精简扼要，看似平常，恰到好处”，力求“轻灵中求纯正”。
通过复习温病学家对暑温、湿温病的证治规范，特别是他们的治法与用药，可以得出几点结论：其一，湿温病与湿病的发生均以脾胃为中心，涉及肺与肾（膀胱），这种观点在叶氏和吴氏著作中尤为突出；其二，湿温病与湿病的证候以湿热互结为主，蒙上流下；其三，湿温病与湿病的治疗用药以轻清、宣透为多，叶天士称为“分消走泄”法，其中不乏芳香与淡渗类方药。（毛德西
河南省中医院）
象意思维的精髓在于立象以尽意
(2023-11-03
04:17:45)[编辑][删除]
摘自2023-11-2中国中医药报
中国中医科学院西苑医院 张东
乾卦。
金文的“思”
开栏的话：中国中医科学院西苑医院主任医师张东多年来深耕中医经典，以回归先秦中医思维方式的方法阐释经典，力求使中医经典理论与基础概念归于本义，从而更好地指导临床，真正做到“传承精华、守正创新”。其在最新著作《道生医：中医的顶层理论》中提出“中医顶层理论”新概念。所谓“中医顶层理论”，即建构藏府、经络、营卫气血等中医基础理论所倚赖的思维方法和准则。解构这些思维层面的方法、准则，将有助于真正理解、运用中医基础理论。本栏目将从该书中采撷、整合精粹部分成文，以飨读者。
研究古人的学说，如果不知道古人用什么思维方式构建学说和理论，往往会不由自主地以己之意度古人之意。研究中医尤其需要研究中国古人的思维方式。中医是中国古人以华夏文明和智慧，在那个时代的知识背景下创造的医学。要真正理解中医，就必须要了解中国古人尤其是先秦古人是以什么样的世界观看待自然和人体的，又是以什么样的思维方式维护健康和解决疾病问题的。而要理解这些，首先就要明白中国古人的象意思维。
20世纪80年代，中国社会科学院研究员王树人提出“象思维”一词，后来逐渐被中国哲学界所重视。“象思维”一词的提出，代表了从思维角度去研究中国古代哲学思想，这是一个巨大的进步。同时中医界也开始注重研究象思维，但可惜的是中医界和研究象思维的哲学界一样，虽然开始重视象思维，但并没有在中国古人的思维背景中去真正理解什么是象思维，而是力图在西方的思维框架下解构中国古人的象思维。于是象思维始终只存在于部分学者的研究论文里，难以被临床中医医生所理解，更谈不上运用。
那么，何为象思维？为何本文称之为象意思维？中国古人常常用一个具体事物作为象征，来表达背后的含义，这个具体事物就是古人所立的象，其所比喻或象征的含义是这个象所要传达的意。象思维这一名称强调了象，但实际上立象的目的是为了传达意，意是象的目标，因此本文称之为象意思维。
象意思维最早的文献记载可追溯到《周易•易传》，其中明确谈论了古人为何要用象意思维，原文谓：“子曰：书不尽言，言不尽意；然则圣人之意，其不可见乎？子曰：圣人立象以尽意。”书不能把要说的语言都说尽、说清，语言也不能将所要表达的意思都表达完整和清楚，难道圣人的心意就不能很好地表达了吗？古人想出了一个办法，那就是“立象以尽意”。语言作为一种表达意的工具，虽然重要，却不甚完美，有时并不能准确地表达意。于是古人就采取了另外一种表达方式，即不直接用语言来表达意，而是在语言和意之间插入了一个象。用语言来表达象，再用象来表达意，这就是立象以尽意。古人发现“象”可以更好、更准确、更生动地表达意。
从乾卦看象与意
象意思维常常用来表达复杂的思想，《周易》是我国最古老的象意思维代表著作。《周易》采用了两种立象方式，卦画和卦爻辞，分别为图的形式和语言的形式。《周易》不但通过卦画来传达“意”，还通过卦辞和爻辞，以语言形式来表达意，卦象即卦之象。
以《周易》乾卦为例，其初爻的爻辞曰：“初九，潜龙，勿用。”“勿用”是断辞，即“不要用”，但为什么不要用，爻辞并没有直接说，而是通过卦画和语言立了一个象。首先看乾卦（乾三连，坤六断，乾卦的形状是三条相连的线段，而坤卦是6根断开的线段），整个乾卦都是阳爻，是纯阳之卦。乾卦的初爻在整个卦的最下，也是第一、初始，最下面的阳爻，这就是此爻的图画之象。卦画如果看不太懂，再看卦爻辞——“初九，潜龙”。这个爻辞所立的象传达何意？初，即初爻，初爻从空间上看表达了在最下，从时间上看表达了刚刚开始。再看“九”，《周易》称阳爻为“九”，九是数之极，物极必变，故“九”的含义有变动之意。阳爻相对于阴爻，表达了生发、向上、有力的状态。何谓“潜龙”？龙在传说中是神圣的、充满生命力，它“能大能小，能升能隐”，隐含了变化、变动之意。“潜”是潜伏在下的，但“潜”也意味着最终是要显露之意。潜龙，象征了潜伏在下、但终究要显露出来的一股神圣而强大的、充满生机的力量，但这力量现在还处在潜伏状态，这就是“潜龙”这个象所要表达的意。如果用解释性的语言表达这个意，容易流于僵硬死板。如果把这个意用潜龙来代表的话，人们会感到这个意是生动活泼的，会感受到它所传达的意境甚至情感，这是单纯用语言难以直接表达的。有些“意”唯有借助“象”，才能被真切而深刻地感受和理解，这就是立象的目的。
象是工具，意才是目的
象意思维如此重要，它是中国古人独特的表意方式，但也应该看到，在象意思维中，“象”虽重要，但它只是工具。《易传•系辞》：“是故夫象，圣人有以见天下之赜，而拟诸形容。象其物宜，是故谓之象。”
“象”是拟诸形容，象其物宜。“宜者，事也”（《尔雅•释诂》）。象是对事物的比拟、象征、形容，其目的是为了更好地传递和表达“意”，也就是要“见天下之赜”。赜，“谓幽深难见”，即深奥复杂之意。魏晋时期哲学家王弼云：“言者所以明象，得象而忘言；象者所以存意，得意而忘象。”用语言来描述象，用象为工具传达意，意才是目的。得到意，象就不重要了，因此得意可以忘象。
其实中国人的象形文字就是象意思维的代表。以形象意的象意思维深入到了中国人的思维深处，是中国人的根本思维之一。《周易》用它来传达万物变化之意，我们熟悉的气、阴阳、五行等，无不是象意思维的产物。
心主神与脑主神之辨
中医的脏腑和西医的解剖脏器到底是什么关系？例如，当我们说“胆主决断”时，我们认为中医的胆和西医的胆不一样，当我们说胆囊炎、胆结石，中医的胆和西医的胆又一样了。中医不但说“胆者中正之官，决断出焉”，还说“凡十一藏取决于胆”，那如果胆囊切除了呢？人的决断力会如何？十一藏会怎样？中医的胆和西医的胆到底是什么关系？再如，一些西医包括部分中医认为，明明是大脑在思考，中医却还在说心主神。
我们看金文的“思”，“囟”在上，“心”在下，显然是以头颅之囟门代指脑。金文从年代上看仅次于甲骨文，指的是铸造在殷周青铜器上的铭文，也称钟鼎文。中国文字是象形文字，古人不会随便象形，也不会无缘无故以此立意。如果古人不知道思考和大脑有关，为什么要以“囟”造思字？如果一个人头部被猛击，造成意识丧失、晕厥，这种情况难道古人不会想到脑和意识的关系吗？但如果古人知道意识和大脑有关，为什么“思”这个字还要加一个“心”在下面呢？为什么中医非要说心主神而不说脑主神？其实在没有理解古人的本意之前，最好不要轻易下论断，就像古人明明知道解剖的肝脏在人体右侧，但为什么偏偏说肝在左？只有理解了古人的思维方式才能真正理解中医。那么，中医的脏腑和解剖的器官到底是什么关系？毋庸置疑，中医的脏腑和解剖的脏腑器官是有关的，在《黄帝内经》《难经》里都详细记载了这些器官的解剖和测量。
脏腑系统和藏府系统有别
要理解古人的思维和世界观，首先从五行配方位说起。人体背为阳，腹为阴，而南方为阳，北方为阴，万物负阴而抱阳，故古人认为人体与天地自然相应的方式是面南背北而立，背北是以阳负阴，面南是以阴抱阳，如此才能阴阳交泰。
当人体面南背北而立的时候，人的左侧就对应东方。东方是太阳升起的地方，为阳气之升，以木为之象，五行属木，四季为春天，故人体之左与天地相应主升。人的右侧对应西方。西方是太阳落下的地方，为阳气之降，以金为之象，五行属金，四季为秋天，故人体之右与天地相应主降。中午太阳在南方，对应于人体的上方，是阳气最旺的状态，以火为之象，故五行属火，四季为夏天。太阳由西而降，第二天又由东而出，古人认为晚上太阳在地之下，必经北方，为阳气之藏，对应于人体的下方，在五行应水，在四季应冬天。中央，主四方之化，以土象征之，故五行属土，对应人体的中央，在季节为长夏。
祭祀当然不能用气化的藏府，一定要用实体，因此必然要用解剖的五脏。（注：气化的藏府用“藏”，解剖的脏腑用“脏”）故《礼记•月令》和《尚书》所用的五行配五脏必须用解剖的五脏。而从解剖上看五脏在人体的空间分布，肺在最上部，故属火；解剖上的肝脏在身体的右边，故属金；解剖上的心在五脏之中，故属土；解剖上的肾在五脏最下面，故属水；解剖的脾在人体的左边，故属木，这个解剖的五脏和五行的相配很清晰、很明确。说明古人对解剖的脏腑认识得很清楚，而且与五行相配也很清楚。
但为何《内经》的五脏和五行的相配又与此不同呢？其实这恰恰说明《内经》的五脏系统不只是解剖的五脏系统，还有另一个气化的五藏体系。《素问•刺禁论》云：“肝生于左，肺藏于右。”注意，这里说的是“生”与“藏”，这是气的生与藏，是气的变化（气化）。“肝生于左”，如前说述，左为阳气之生，故肝应人体之左，这是气化的肝藏，故五行属木。脉诊上也是如此，左关脉为肝胆。“肺藏于右”，如前说述，右为阳气之降，应人体之右，这是气化之肺，故五行属金，脉诊上右寸脉为肺脉。中医说肾有两，左为肾，右为命门，指的是解剖上的肾吗？如果指的是解剖上的肾，那肺也有两，为什么不说肺有两呢？所以这个不是解剖的肾而是气化的肾，气化的肾主闭藏，故五行属水。同样，气化的心藏主长，故五行属火。气化的脾主运化水谷精微以输布四藏，应土、居中、主化之象。因此这是气化的五藏而非解剖的五脏，因而与解剖的五脏所属五行自然不同。但为什么有了解剖的五脏，古人还要构建一个气化的五藏呢？“形而上者谓之道，形而下者谓之器。”古人以为形而下的、解剖的五脏成形之前，还有一个形而上的、气化的五藏。祭祀当然要用有形的、解剖的脏腑，不能用无形的、气化的藏府，所以自然要按解剖的位置配属五行。而对于人体的健康与疾病，古人以为要站在形而上的层次，才有利于把握变化的先机。因此，中医的五藏自然要用气化的五藏。
古人认为，气化的五藏是在解剖的五脏成形之前的、决定了解剖的五脏的关键与核心。对于人体的健康与疾病，站在气化的层面，可以在解剖的五脏还没有看到病变之形时就调整和干预，古人称之为握其先机。这是一个更高的层次，所以从气化角度认识的五藏，其所属五行，自然与解剖脏腑的五行所属不同，这本没什么可争议。如果不懂古人的思想，只看文字表面的描述，难免妄作否定。
藏象本质为五脏各有所“藏”
《内经》构建了两个藏府系统，除了因为形而上和形而下的关系以外，还有另一层深意，这就是象与意，也就是《内经》所说的藏象。为什么叫藏象？张介宾认为：“象，形象也。藏居于内，形见于外，故曰藏象。”这个解释有一定道理，却还不到位。“藏象”一词在《黄帝内经》中首见于《素问•六节藏象论》，谓：“帝曰：藏象何如？岐伯曰：心者，生之本，神之变也；其华在面，其充在血脉，为阳中之太阳，通于夏气。肺者，气之本，魄之处也；其华在毛，其充在皮，为阳中之太阴，通于秋气。肾者，主蛰，封藏之本，精之处也；有华在发，其充在骨，为阴中之少阴，通于冬气。肝者，罢极之本，魂之居也；其华在爪，其充在筋，以生血气，其味酸，其色苍，此为阴中之少阳，通于春气。脾、胃、大肠、小肠、三焦、膀胱者，仓廪之本，营之居也，名曰器，能化糟粕，转味而入出者也，其华在唇四白，其充在肌，其味甘，其色黄，此至阴之类，通于土气。”
藏（zàng）者，藏（cáng）也。藏的是什么？圣人立象以尽意，象在外，是为了表达隐藏其背后的意。我们看上面这段文献，“其华在面，其充在血脉”“其华在毛，其充在皮”等，此为外在之象，而藏在其背后的意，显然就是“心者，生之本，神之变也”“肺者，气之本，魄之处也”等，这是所藏之意：
心，生之本，心属火，象征生命繁盛之象，此为生长之气，生命繁盛之万物并作，故为生之本。
肺，气之本。肺为华盖，其位最高，象天之位。天位最高，无可在上，故其气俯降而交于地，并弥散与天地之间。故肺，气之本，属金，主肃降。
肾，封藏之本，是气之藏，聚五脏六腑之精华而藏之。
肝，罢极之本。罢极，后世训为“耐受疲困”，于全文语境不符，前文生之本、气之本、封藏之本、仓廪之本皆言气的变化及五脏的生理机制，此处“罢极之本”一样也应该是谈气的变化和生理机制。罢，《玉篇》解释为：“休也，已也。”极，极则变，物极必反，休止之极则生之气升。肝起于水生于木，水，封藏而止也，止之极而反，则木生发之气升也，故曰肝为“阴中之少阳，通于春气”。肝，生发之谓也，是生发之气的根本，就像肾是封藏之气的根本一样。故“罢极之本”是归止之极后阳气初升之本也。
脾，仓廪之本。仓廪，谷物聚汇之地，谷生于土，土主化也，脾、胃、大肠、小肠、三焦、膀胱传化水谷之气，故属于土，此为化之气，故曰仓廪之本。
这是藏象所藏之意，即气的生长化收藏。《易传》云：“见乃谓之象，形乃谓之器。”“见”与“形”此处是互文。《广雅》：“形，见也。”有形可见的器皆可为象，故《易传》云：“以制器者尚其象。”在人体中可见的解剖器官,即有形可见之器皆是象，如“其华在唇四白，其充在肌，其味甘，其色黄”。唇、肌肉、味道、颜色等有形可见者皆为象。当然五藏之象还不止这些，如肝藏之象还有：在体为筋，在色为苍，在音为角，在声为呼，在变动为握，在窍为目，在味为酸，在志为怒等，它们都被归为肝藏之象。
人体中可见的解剖器官皆是有形可见之器，皆是象，解剖的脏腑也是象，其背后的意是气的生长化收藏，这就是为什么《内经》会有两个五藏系统。一个是气化的五藏，这是意，是本；另一个是解剖的、可见的五脏，是象，为标。就像五行的金木水火土是象，而气生长化收藏的变化才是意。五藏如此，六府也如此。解剖的脏腑是气化藏府的象之一，也是最重要的一个，否则也不会以之命名。但如前所述，藏之象不止解剖的脏腑一个。明白了藏所藏之意，才能真正理解以《黄帝内经》为传承载体的先秦中医的藏府思想。
五藏之藏象解析
为什么心主血？为什么心主神？这个心显然是气化之心。气化之心，是长之气，如夏天般万物繁盛，气血充沛活跃，亦如火。而解剖的心脏也具备此气，心脏大概是解剖器官中跳动最快的、跳动时间最长的。古人在战争以及解剖人体或动物时应该可以看到心脏的搏动，在打开胸腔的一瞬间，也许会观察到心脏和血的关系。活体的心脏是搏动的、红色的，充满红色的血液，这种活跃繁盛充沛之象就像五行之火，这是“长（zhng）”之气。心主神也一样，思维、情绪是最活跃的、最快速的，这同样是“长（zhng）气”之象，故心主神。神、解剖的心脏都是火之象，应于长之气，都是气化之心的象。中医认为心主神，从前文对古文“思”的研究，我们可以看到，古人未必不知道大脑和神志的关系，但古人仍要说“心”主神，是因为这个“心”是气化之心，是代表了“长之气”的心，无论思维活动还是解剖心脏的运动，都是此气化之心的象。同样，舌、血、脉、面（其华在面）都属于气化之心，因为它们同是气化之心的象。
为什么肺主宣发肃降？为什么肺五行为金？肺在五脏中位居最高，故曰华盖，既然已经是最高了，没有再高的空间可以上升，其气只能下降，故肺主肃降，此为收之气，故肺五行为金。但为何肺又主宣发？宣发是为了恢复位居最上的肺之体，只有肺体居最上，才有降的空间，才谈得上肃降。故肺位最高，其气主降。
为什么肾主生殖？中医的肾和西医的肾最大区别在于，中医的肾包含了生殖系统，这就像气化之心包含了大脑的思维功能一样。中医的肾为何与生殖系统关系密切？首先，这个包含生殖功能的肾是气化的肾藏，肾藏在太极圜道中是圆的终点，在生长化收藏中主闭藏，它同时也是圜道循环再一次循环的起点。如果一次循环象征一个生命周期的话，再一次循环则象征了继承了原循环特征的新生命，这正是生殖系统的特征。古人认为生殖系统储备了人体的精华，产生和孕育新生命，这符合气化肾藏的特征，故肾主生殖，生殖器官是气化肾藏之象。
为什么肝主情志？肝藏为何在左而不是在右？首先，气化的肝藏为生之气，天人合一时，人体之左应天地自然的生之气，故肝藏在左。为何肝主情志？情志以舒畅为顺，而舒畅之气正是舒展的、调畅的生发之气。肝以生发为用，故主情志。
脾为何主运化？为何脾主四肢？气化脾藏居圆心，是化之气。化，即变化、转化、运化。人体中的化莫过于水谷的运化、转化、变化，饮食是外来的，水谷变为营养物质，再转化为人体细胞、组织中的物质，正体现了脾藏化之气的作用。脾在五藏之中，亦在人体之中，四肢象征四方、四象、四旁，脾执中央以运四旁，故脾主四肢。
综上所述，中医的藏府主要指的是气化的藏府，解剖的脏腑是气化藏府之象，气化的藏府有很多象，故谓之藏象。气化的藏府为本，解剖的脏腑为标。
儒家思想对《黄帝内经》理论构建的影响
(2023-11-07
05:20:39)[编辑][删除]
摘自2023-11-6中国中医药报
张登本 陕西中医药大学
•儒家是先秦诸子之学的重要学术流派之一，深刻地影响着《内经》的理论建构，其中等级观念、中央集权、贵和、一分为三、中庸，以及儒家研究《周易》成果中有关“道”“神”“八卦”等的成果和结论，都对《内经》生命科学知识体系的形成产生了重要影响。
先秦诸子百家之学奠定了中华民族的文化基础。《黄帝内经》（简称《内经》）将先秦诸子的学术精髓作为构建中医药知识体系的基本元素而予以传承和发展，对儒家学术思想的传承和发展即是其例。
儒家思想初创于殷商，成熟于孔孟，改造于董仲舒。自此，儒家思想成为两千多年以来封建王朝立国的最大政治和社会价值取向。儒家思想的内容十分丰富，例如仁、义、礼、智、信、恕、忠、孝、悌等。此处仅就“等级观念”“和为贵”“一分为三”“执中允和”“过犹不及”，及其对《周易》研究的相关成果等知识在《内经》理论建构中的应用举例陈述。
等级观念的影响
等级观念是儒家学术要旨之一，《内经》以此为据，构建了生命科学知识体系中的相关内容。
等级观念在藏象理论建构中的应用
该理论认为，鲜活的人体生机是由脏腑、经脉、形体官窍以及精气血津液构成，犹如一个和谐有序的国家机构，各项机能分别由某一个脏腑组织器官担负主要职责，其他脏腑器官则辅助之；而人的总体生命活动也必定有一个居于主宰地位的器官予以统领、主宰，其他脏腑器官则是从属、辅助、配合地位，协助完成整体生命活动。故有“心者，君主之官也……肺者，相傅之官……肝者，将军之官……膀胱者，州都之官”（《素问•灵兰秘典论》）之论，此节经文将儒家“等级观念”发扬得淋漓尽致。
等级观念在组方法度中的应用
组方理论认为，中医药组方的基本原则是“主病之谓君，佐君之谓臣，应臣之谓使”（《素问•至真要大论》）。这是《内经》依据儒家等级观念的文化背景，为中医药学临床治病遣药组方所建立的规矩。在具体组方法度中，根据临床治病的具体需要，又有不同的方剂组成原则，如“君一臣二，奇之制也；君二臣四，偶之制也；君二臣三，奇之制也；君二臣六，偶之制也”（《素问•至真要大论》）之规定，此后《神农本草经•叙录》之“药有君、臣、佐、使以相宣摄合和”又有进一步发挥，自此成为历代医家遵循的准绳。
等级观念在运气学说中的应用
《内经》在建构五运六气理论时，为了解决风、热、暑、湿、燥、寒六气中热气、暑气属性为火，以及在主气六步时序中的位次问题时，就借用了儒家“君为臣纲”观念，提出君火、相火概念，认为“君火以明，相火以位”（《素问•天元纪大论》），以此比喻六气之中的君火在前（二之气）、相火在后（三之气），并解释二者所主时令阶段的前、后之意。原文用五行归类六气时，“火”分别表达热气和暑气，为了予以区分，就将热气的属性规定为“君火”，暑气规定为“相火”。虽然金元时代以后，将人身阳气亦以“火”名之，缘于“心为君主之官”，故“君火”专指心阳；而“相”则辅佐于“君”，故其他脏腑阳气皆可称之为“相火”，但清代医家则多指心包、肝、胆、三焦之阳。可见，中医药理论中有关“君火”“相火”的概念和相关理论，追溯其源头，亦不能离开儒家等级观念在五运六气知识中的应用这一背景。
“中央集权”政治观的影响
在儒家“中央集权”观念的影响下，形成了中华文化中“心主思维”的认识。就“思”字发生、发展脉络而言，无论是殷墟甲骨片还是陕西周塬考古发现甲骨片中的“囟”字都有两读：名词读no（象形），音义同“脑”；动词读s（意会），音义同“思”。期间经过金石文的“心脑共主思维”（字形上囟下心建构）阶段，在孟轲定义为“心之官则思”（《孟子•告子上》）后，就确立了中华传统文化“心”为人体思维器官的传统认识，《内经》对此予以详细表达。
“心主思维”观念的发生，是在儒家“等级观念”和“中央集权”思想影响下，认为人的头颅和四肢一样位于人体周边的“蛮夷之地”，主思维这一重要的机能，只能由生命的关键脏器——“心”脏承担。在此理念驱使下，将原本甲骨文中的“脑”（囟）主思维，逐步化变为“心”主思维的观念。故而有“所以任物者谓之心，心有所忆谓之意，意之所存谓之志，因志而存变谓之思，因思而远慕谓之虑，因虑而处物谓之智”（《灵枢•本神》）。此节经文将人类的思维过程细化为：志（记忆、信息储存）→意（信息提取）→思（信息处理）→虑（广泛联想）→智（作出判断、制定方案、行为实施）。此处之所以用“智”表达思维结果，就是要求思维所需的信息必须是真实的，信息处理分析的过程必须是缜密的，得出的思维结论必须是准确无误的，所制定的处理方案必须是精准的，事件处理的结果必须是最优的，这就是用“智”表达其结果的完整理由。
“贵和”理念的影响
《内经》在构建生命科学知识体系时充分吸纳儒家倡导的“贵和”（《论语•学而》）理念，将“和”作为人体生命健康评价体系的核心标准，包括血气和、志意和、寒温和三方面。
血气和
即人体脏腑经络、气血阴阳和谐有序。《灵枢•本脏》指出：“是故血和则经脉流行，营覆阴阳，筋骨劲强，关节清利矣；卫气和则分肉解利，皮肤调柔，腠理致密矣。”血是“中焦受气取汁变化而赤”（《灵枢•决气》）的产物，是构成人体和维持人体生命活动的基本物质之一。血主于心，藏于肝，统于脾，布于肺，根于肾，有规律地循行于脉管之中，在脉内营运不息，充分发挥灌溉一身的生理效应。“血和”的内涵包括血的生成、循环运行及其生理机能等和谐有序。“血和”首先是血的生成之“和”，血量充足，质地优良，是“血和”状态的基础和前提；也必须保持循环运行流畅和调；还涵盖血液生理机能正常发挥之“和”，及与气之间相互依存、相互制约、相互为用的密切关系之“和”。卫气对汗孔的“司开阖”及“温分肉”的双向作用，达到对人体“寒温”效应的调适。卫气的这一双向作用在人体的生理状态和病理状态下均有体现。人体在生理状态下，通过“天寒衣薄则为溺与气，天热衣厚则为汗……天暑衣厚则腠理开，故汗出……天寒则腠理闭，气湿不行，水下留于膀胱，则为溺与气”（《灵枢•五癃津液别》）的过程，完成对自然界寒暑气温的调适，以确保人体在任何气温条件下各种生理机能的正常进行。之所以要将“血气和”作为首要的健康评价指标，这是缘于“人之所有者，血与气耳”（《素问•调经论》）之故。
志意和
即人的精神意识、人体各项机能相互协调，以及人对生存环境中社会的、自然的适应性。《灵枢•本脏》指出，“志意者，所以御精神，收魂魄，适寒温，和喜怒者也……志意和则精神专直，魂魄不散，悔怒不起，五脏不受邪矣”。此处“志意”合论，并非“志”与“意”的叠加，也不是语言修辞中的复词偏义，而是将“志意”上升到与“魂”“魄”同为心藏之神下线支系的重要概念，并且具有支配和调节“魂”“魄”的功能；志意是指“心神”对心理活动中的情绪表现、机体反应性、机体对环境气候和病理状态下调适性等方面的机理及其能力。《内经》以神概括人体生命活动的调控规律，而“志意”和“魂”“魄”一样，共同支撑着“神”对人体生命的调控机能。“志意”既调控人体内在的各种机能，也调控着人体对生存环境的适应。志意、魂、魄都是心藏之神的表现方式，相互间既有分工，又有配合，存在着相互交叉、互相调控的复杂关系。“心藏神”“神明出焉”是人体生命活动的调控中枢，魂、魄支撑着心神对生命活动的调控，而“志意”有机地联系着心藏之神与魂、魄，共同配合，完成人体自身的调控活动。
此处表达了“意志”有四方面的作用：一是“御精神”“收魂魄”的作用，有驾驭“魂魄”和精神，能对人的行为、意识、精神状态以及本能活动进行调控，属于机体的自我调控能力；二是“和喜怒”的作用，调节人的心理活动并使之和谐有序，防止怒、悔等不良情绪的发生；三是“适寒温”的作用，即“志意”通过卫气对汗孔的“司开阖”及“温分肉”的双向作用，对人体“寒温”效应进行调适，确保人类体温的正常调节；四是防御作用，能调动人体的防御系统，使人体免受邪气伤害。
通过对“志意”三个层面作用的剖析可以得出以下4点启示：“志意”是人“神”的重要活动，是紧承广义神的下一级分支，仍然属于高层次神的范畴，应当是指人体的控制、调节机制；“志意”从统摄精神令之不乱、安魂定魄使之不散、调适寒温使体温恒定、调和心态使之不过其度、防御外邪使人健康不病等方面，体现“志意”对广义神的支持作用；“志意”和“魂魄”虽属于支撑广义神的两个支系，但并非是独立系统，而是在广义神的支配作用下，各自在发挥作用的过程中又有横向的联系和相互渗透；此处的“志意”不是脾所藏的“意”和肾所藏的“志”的叠加，而是一个被重新定义而且有其独特内涵的中医学概念。
寒温和
包括人体生理状态、疾病状态下身体的寒温调适和谐，及人体之寒温与自然气候寒温的调适，即人体对环境的适应性。《灵枢•本脏》指出，“寒温和则六腑化谷，风痹不作，经脉通利，肢节得安矣”。所谓“寒温和”，指人体通过自身体温的调适机能，既使人的体温处于适宜各种机能得到最有效发挥的状态，又能使人体积极适应生存环境的气候寒温变化。此处以气候之“寒温”概指人类生存环境的所有影响因素。
人体之所以能实现“寒温和”，是通过人的志意、卫气、阳气以及血、津液等综合作用实现的：一是“适寒温”作用。“志意”这一生理作用的机理较为复杂，首先是指人体处于生理状态时对体温的“寒温”调适，从而使人类体温保持恒定。这是通过卫气“司开阖”的双向作用实现的。因为卫气既能温煦人体，给人以热量，又能在盛夏气候炎热高温之时，卫气在志意的作用下使汗孔腠理处于松弛的“开放”状态，使汗出而热散，如“天暑衣厚则腠理开，故汗出”（《灵枢•五癃津液別》）。若人在隆冬严寒之时，志意就会通过卫气使汗孔腠理闭合，腠理致密，汗孔闭塞，以防止卫气“温分肉”所产生的热量耗散，达到维持人体生理所需的体温。二是对人体处于病理状态下“寒温”的调适。当人体在感邪发病出现恶寒、发热等病理反应时，志意也是通过卫气对汗孔的“司开阖”及“温分肉”的双向作用达到对人体“寒温”效应的调适，如外感表证的恶寒和发热症状发生机理即是如此。三是卫气对汗孔的“司开阖”及“温分肉”的双向作用，达到对人体“寒温”效应的调适。卫气的这一双向作用在人体的生理状态和病理状态下均有体现。人体在生理状态下，通过“天寒衣薄则为溺与气，天热衣厚则为汗……天暑衣厚则腠理开，故汗出……天寒则腠理闭，气湿不行，水下留于膀胱，则为溺与气”（《灵枢•五癃津液别》）的过程，完成对自然界寒暑气温的调适，以确保人体在任何气温条件下各种生理机能的正常进行。此时虽然是在志意的适寒温作用支配下，通过卫气对汗孔、腠理开合的调适环节实现的，但是离不开人体的津液通过气化为汗或尿的方式予以协助。这一过程可以表示为：志意（神的调控机能）→卫气→腠理、汗孔开合→出汗或不出汗→适寒温。此处“三和”就是“人之常平”的具体评价内容，充分体现儒家“贵和”的价值取向。
“一分为三”原则的影响
以三分观点观察一切和处理一切，构成了儒学的基本方法——三分法。基于先贤对广泛存在于天地万物“一分为三”法则的理解和认识，《内经》认为“生之本，本于阴阳……其生五，其气三……”（《素问•六节藏象论》）的“一分为三”原则是建构生命科学知识体系的基本思维方式，并以此为据，多维度、全方位、多层级地建立“三阴三阳”医学模型，用以表达复杂的生命科学知识内涵，从而形成了深刻的医学内容，其中有藏象理论中的“三阴三阳”思维模型（《素问》的《阴阳别论》《六节藏象论》《四时刺逆从论》），经络理论中多种三阴三阳模型，尤其是“五运六气”为集中代表的具有深远意义的三阴三阳理论的知识板块，其中包括了病因理论、病机理论、脉象理论、疾病流行谱、临床用药组方原则等内容的三阴三阳思维模型。
儒家的“三才观”是其“一分为三”观念的另一种表达。《内经》的理论建构深受“三才观”的影响，由此而构建了天-地-人三才医学模型。“三才观”是《周易》提出的世界观和方法论，儒家予以继承和发扬，强调发挥天时、地利、人和的综合作用，也是儒家对宇宙结构模型的基本看法。这一观点促进了《内经》医学模型的构建，几乎将其中所论的生命科学知识都置于这一整体模型的构架之中，在其中大多篇论之中均可觅其踪迹，其学术观点贯穿于所论的生理、病理、病证、诊法、治疗、养生等各个层面。这里值得一提的是，《内经》还将“天地人三才”宇宙结构模型运用在诊法理论的构建之中，认为“天地之数，始于一，终于九焉。一者天，二者地，三者人……故人有三部，部有三候，以决死生，以处百病，以调虚实，而除邪疾。”“有下部，有中部，有上部，部各有三候。三候者，有天、有地、有人也，必指而导之，乃以为真”（《素问•三部九候论》），于是在“三才”理论的指导下，创立了“三部九候”诊脉技术，后来《难经》将其浓缩在寸口诊脉方法之中并广泛应用，东汉张仲景改良为人迎（上部，即“天”）、寸口（中部，即“人”）、趺阳（下部，即“地”）三部诊脉法。甚至三焦气化理论的建立仍未脱此“三才”的观念。即使经络系统的组成也是如此，认为该系统是由主干（经脉）、分支（络脉）及附属部分三者组成，每部分又分之为三：主干（经脉）又有十二正经、奇经八脉及十二经别，分支（络脉）也有别络、浮络和孙络，附属部分也有十二经筋、十二皮部和四气街三者；手足阴阳十二正经又各有手三阴经、手三阳经、足三阴经和足三阳经，如此等等，足见《内经》理论构建时所受儒家“天地人三才”理念影响之深、之广、之远。
儒家“中庸”思想的影响
《内经》直接将儒家“过犹不及”“不得中行而与之，必也狂狷乎”（《论语•子路》），应当“允执其中”（《论语•尧曰》）的“中庸”观点用以构建医学理论。“中庸”观点的核心是突出了保持相对平衡是事物存在、发展的根本条件。儒家中庸思想在《内经》中通过阴阳、气血、营卫、脏腑、经络的相关理论，全面体现在相关的医学理论之中。如认为“阴平阳秘”是生命活动处于最佳的和谐有序状态，这种平和状态一旦失常，就会出现“阳盛则阴病”“阴盛则阳病”，或者有“阳不胜其阴”“阴不胜其阳”，甚至“阴阳离绝”的病理变化。医生治疗疾病的终极目的就是使患病机体复归到平和状态，并作为指导治疗的最高行为准则，故有“因而和之，是谓圣度”（《素问•生气通天论》），以及“谨察阴阳所在而调之，以平为期”（《素问•至真要大论》）的治病观点，也是《汉书•艺文志•方技略》所说“有病不治，常得中医”的缘由。
儒家“中庸”思想还体现在《内经》运用五行理论说明五脏系统之间的动态关系，认为无论是相生还是相克，都应当“执中而行”，否则就会出现“母子相及”或者“相乘相侮”的病理变化。如果“气有余，则制己所胜而侮所不胜；其不及，则己所不胜侮而乘之，己所胜轻而侮之”（《素问•五运行大论》），并据此提出了五行之间的生克制化关系是“亢则害，承乃制，制则生化，外列盛衰，害则败乱，生化大病”（《素问•六微旨大论》）的著名论断。在儒家“过犹不及”观点的影响下，《内经》建立了自己的发病观。六淫致病是气候的变化太过，超过机体适应能力所致；情志致病是七情过激所致；饮食不节致病，无论是“饮食自倍”“膏粱之变”“大饮”，还是五味偏嗜，均为“太过致病”；此外还有劳累太过、过度安逸致病等。因此《内经》在高扬儒家“过犹不及”（《论语•先进》）中庸思想的同时，形成了“生病起于过用”（《素问•经脉别论》）的发病观。
儒家研究《周易》的影响
《周易》是先秦诸子之学共同的学术源头，更是儒家之学的经典。正因如此，孔子就曾经反复研究《周易》并有深切地体悟，从而著述了羽翼《周易》而相伴传世的《易传》，于此说明《周易》对儒家之学的深刻影响。就《内经》理论建构而言，仅举其中的三例以窥儒家研究易学成就对中医药理论形成的影响。
儒家用阴阳概念界定“道”
“一阴一阳之谓道”（《易传•系辞上》）是孔子研究《周易》得出的重要结论之一，也是对“道”（自然规律）进行阴阳两分的哲学逻辑表达。这一观点直接应用于中医药理论的形成之中，如“阴阳者，天地之道也，万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始，神明之府也，治病必求于本”（《素问•阴阳应象大论》）。《内经》在对阴阳这一哲学概念及相关理论深刻认识的基础上，将其引入医学领域，用以揭示人体生命活动及其相关事物的奥秘、构建医学理论体系。阴阳理论渗透到医学领域后，深刻地影响着中医理论的形成、发展和临床实践活动。并且认为“明于阴阳，如惑之解，如醉之醒”（《灵枢•病传》），因而将阴阳理论视为开启人们步入探索生命奥秘殿堂的钥匙，并运用这一世界观和方法论来构建其医学理论体系，将此前逐渐形成的阴阳哲学观念与医学内容紧密地融合在一起，使源于而又有别于哲学的阴阳概念成为中医理论体系产生的基石和源头。《内经》在“生之本，本于阴阳”（《素问•生气通天论》）生命观念的指引下，全面应用阴阳理论来解释生命现象，认为“阴平阳秘，精神乃治”是生命活动最佳有序的和谐状态；故而“阴平阳秘”的和谐有序状态失常，就是疾病发生的最基本病机；“谨察阴阳所在而调之，以平为期”（《素问•至真要大论》）是医生诊察疾病、分析病机、指导临床施针用药的最高行为准则。因此说，“医道虽繁，而可以一言蔽之者，曰阴阳而已”（《景岳全书•传忠录》）。
儒家用阴阳概念界定“神”
《内经》190次论神，除3篇4论有宗教色彩“神鬼”之“神”的意涵外，其余均以经文用“阴阳”定义的、以阴阳概念表达自然界客观事物变化固有规律的“神（神明）”概念进行医药学理论的建构，其中直引“阴阳不测之谓神”（《易传•系辞下》）作为医学知识中“神”概念的定义。
《内经》构建的医学理论中，全面地应用了以阴阳概念表达自然界客观事物变化固有规律的“神（神明）”概念，由此赋予了“神”概念以生命科学知识的内涵。《内经》所建构的医学理论中：
用“神”概括自然界无穷客观事物的固有变化规律。如“阴阳者，天地之道也，万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始，神明之府也，治病必求于本”（《素问•阴阳应象大论》）。
用“神”概括人类生命运动的固有规律。包括广义之神（生命现象），如“两精相搏谓之神”（《灵枢•本神》）。
以神概括人体生命活动的调控规律。如心主“神明”（《素问•灵兰秘典论》），故而有“主明则下安”之调控有序的生理状态，以及“主不明则十二官危”之调控失序的病理状态。
以“神”概括人类心理活动的规律（狭义神）。《内经》是“心之官则思”（《孟子•告子上》）文化理念的践行者和传扬者，如《灵枢•本神》将人类的思维过程予以深刻地解析并细化为：志（记忆、信息储存）→意（信息提取）→思（信息处理）→虑（广泛联想）→智（作出判断、制定方案、行为实施）。
以“神”概括脏腑的活动规律。“五脏主藏：心藏神，肺藏魄，肝藏魂，脾藏意，神藏志，是谓五藏”（《素问•宣明五气》）有两层含义：一是如上述所言五脏以心为中枢的生命活动调控规律。二是每一内脏又有相对自主的生理活动规律，如心藏神，“主身之血脉”“在体合脉，其华在面，开窍于舌，在志为喜，在液为汗”；肾藏志，藏精，主生殖，主身之骨髓，主纳气，主水，在体合骨，其华在发，开窍于耳，在志为惊为恐，在液为唾等。正因为五脏以其自主的生理功能参与整体生命活动，又能参与心对整体生命活动的调控，故将其称为“五神脏”，六腑及奇恒之腑概亦莫能外。
以“神”概括精气血津液的活动规律。精气血津液既是脏腑活动的产物，又是生命活动的物质基础，其生成、输布、运行以及在整体生命活动过程中所发挥的作用，都有其各自的固有规律。《内经》对此也是以“神”概之。如将血和气的活动规律称之为“血者，神气也”（《灵枢•营卫生会》）、“血气者，人之神”（《素问•八正神明论》）；将人体正气在抗御外邪中的活动规律亦以“神”名之如“神者，正气也”（《灵枢•小针解》）；认为男女两性生殖之精按其固有规律而形成新生命体亦以谓概之，故有“两精相抟谓之神”（《灵枢•本神》）之论；人身的津液是构成人体、维持人体生命活动不可缺少的重要物质之一，其在体内奥妙难测的活动规律亦是整体生命活动的重要组成部分，因此有“津液相成，神乃自生”（《素问•六节藏象论》）之说。
以“神”概括经络的活动规律。经络是人体内是具有通行全身气血、联络脏腑肢节、沟通上下内外的具有感应传导作用的、纵横交错的、立体网络状的特殊通路。经络担负着人体自身、人体与外环境之间物质（如气血）的转输和各种信息的接收（即“感”）、传导并产生相应反应（包括生理的、病理的、各种治疗效应等）的作用，是人体完成复杂生命活动不可或缺的特殊结构和通路，因而在协调、配合各个局部的生理作用中具有特殊的活动规律。于是，《内经》仍然以“神”名之，将体现经络特殊活动规律的经气称为“神气”（《素问•离合真邪论》）。
八卦内涵对《内经》理论建构的影响
《灵枢•九宫八风》中的八卦之内涵，表达了北斗历法一个太阳回归年八个时段的气象、物象、人事、病象等内容。八卦其实是最早的文字表述符号，能用深邃的哲理解释自然、社会现象。其在中国文化中与“阴阳五行”一样用来推演世界空间时间各类事物关系的工具。每一卦形代表一定的事物，如乾代表天、坤代表地等，用以象征各种自然、人事现象，此节则表达天地空间方位、四时八节时间区位，以及在此空间、时间区位中的天象、气象、物象，还能反映相应时空区位可能发生的自然灾害、致病邪气、流行病谱等。
《内经》中的礼仪与仪式有讲究
(2023-11-04
05:15:35)[编辑][删除]
摘自2023-11-3中国中医科学院
曹克刚 北京中医药大学东直门医院 周波 中国中医科学院西苑医院
•《黄帝内经》作为中医学经典，其中出现了很多君臣之礼、师生之礼及相关仪式，礼仪包括稽首再拜、避席再拜、再拜、燕坐，仪式包括歃血为盟、斋戒及藏书于金匮、玉版等。根据礼仪的等级与全文章节的联系可以看出《内经》对于脉学诊断、经脉气穴、脏腑功能的重视，对于判断《内经》不同篇章的成书时间也起到了一定的佐证作用。
古老的中华民族在历史长河中创造了灿烂的文化，形成了高尚的道德准则、完整的礼仪规范和优秀的传统美德，被世人称为文明古国、礼仪之邦。《黄帝内经》（简称《内经》）作为中医学经典，其中出现了很多君臣之礼、师生之礼及相关仪式，对其进行解读有助于了解《内经》时代医家对于医学各论著的重视程度，以及判断《内经》不同篇章的成书时间。本文将对《内经》中记载的礼仪及仪式进行初步探讨。
《内经》中的礼仪与仪式
礼仪
稽首再拜
《内经》中出现次数最多的礼仪是稽首再拜，这是古代的一种跪拜礼，为“九拜”之一。《周礼•春官•大祝》记载：“一曰稽首，二曰顿首，三曰空首，四曰振动……贾公彦疏：一曰稽首，其稽，稽留之字；头至地多时，则为稽首也。此三者（空首、顿首、稽首）正拜也。稽首，拜中最重，臣拜君之拜。”可见稽首是古代礼仪中最重要的一种，在春秋两汉时期已经普及。当时的许多书籍均有记载，如《国语•晋语》载“宣子拜稽首焉”，《左传•僖公三十二年》载“孟明稽首曰”，《史记•赵世家》载“公子成再拜稽首曰：臣固闻王之胡服也”。关于稽首这种跪拜礼的动作仪法，虽然历代均有考辨，但难以达成共识，根据古代图像资料，可将“稽首”解释为：行礼时双膝跪地，双手聚拢至膝前地上，头舒缓至于手前之地。这种稽首的礼仪也影响了《内经》的写作，《内经》全文中共出现17次稽首之礼，笔者据此推断《内经》写作年代至少可以追溯到春秋时期，甚至更早之前。
稽首以君臣之礼多见，故文中多是岐伯及其他臣子稽首再拜于黄帝，仅有一处为黄帝再拜稽首，《素问•玉机真脏论》记载：“帝瞿然而起，再拜而稽首曰：善。吾得脉之大要，天下至数，五色脉变，揆度奇恒，道在于一，神转不回，回则不转，乃失其机，至数之要，迫近以微，著之玉版，藏之脏腑，每旦读之，名曰《玉机》。”黄帝在岐伯讲述完诊脉的论述之后行“再拜稽首”，提示了《内经》对于脉学的重视程度。《内经》中有大量篇幅论述脉学的理论与临床实践，收录了十分丰富的脉诊资料，包括脉法、脉名、脉象、主病、诊脉时间、诊脉方法、色脉关系等诸多方面的内容。《内经》记载了脉诊理论原则和多种诊脉方法，脉诊法主要包括三部九候诊法、人迎寸口诊法、独取寸口诊法、尺肤诊法、虚里诊法等。《内经》中的脉诊专篇，有《素问•脉要精微论》《素问•平人气象论》《素问•玉机真脏论》《素问•三部九候论》《灵枢•论疾诊尺》等，以及散在于《素问•金匮真言论》《素问•阴阳应象大论》《素问•阴阳别论》等篇章中的相关内容。从论述的篇幅可以看出，脉诊在《内经》中占据着相当重要的地位。
除了黄帝稽首外，《内经》文中记载多为大臣岐伯以及鬼臾区稽首再拜黄帝之礼。如《素问•举痛论》中记载：“黄帝问曰：余闻善言天者……令验于己而发蒙解惑，可得而闻乎？岐伯再拜稽首对曰：何道之问也？帝曰：愿闻人之五脏卒痛，何气使然？岐伯对曰：经脉流行不止，环周不休，寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛。”《素问•气穴论》中记载：“黄帝问曰：余闻气穴三百六十五，以应一岁，未知其所，愿卒闻之。岐伯稽首再拜对曰：“窘乎哉问也！……帝曰：余非圣人之易语也……然余愿闻夫子溢志尽言其处，令解其意，请藏之金匮，不敢复出。岐伯再拜而起曰：臣请言之……凡三百六十五穴，针之所由行也。帝乃辟左右而起，再拜曰：今日发蒙解惑，藏之金匮，不敢复出。乃藏之金兰之室，署曰气穴所在。”在《灵枢》中也有多处记载稽首再拜之礼，《灵枢•经别》主要讲述十二经别的循行，阴阳表里经脉的离合与出入配合，原文记载：“黄帝问于岐伯曰：余闻人之合于天地道也……请问其离合，出入奈何？岐伯稽首再拜曰：明乎哉问也！此粗之所过，上之所息也，请卒言之。”《灵枢•官能》主要讲述根据生理、病理的用针及补泻原则等，原文记载：“黄帝问于岐伯曰：余闻九针于夫子……非其人勿言。岐伯稽首再拜曰：请听圣王之道。”稽首再拜之礼多为春秋时期到汉朝之前的礼仪，故上述篇章内容成书时间应为东周至汉朝之前。同时从内容看，多为纲领性的重要内容，故加用相关礼仪以显示其重要性。
《素问》第六十六、六十七、六十八、六十九、七十一、七十二以及七十四篇均有稽首再拜之礼，这几篇主要讲述五运六气学说。《素问•天元纪大论》记载：“黄帝问曰：天有五行御五位，以生寒暑燥湿风；人有五脏化五气，以生喜怒思忧恐。《论》言五运相袭而皆治之，终期之日，周而复始，余已知之矣，愿闻其与三阴三阳之候奈何合之？鬼臾区稽首再拜对曰：昭乎哉问也。”《素问•六微旨大论》记载：“愿夫子溢志尽言其事，令终不灭，久而不绝，天之道可得闻乎？岐伯稽首再拜对曰：明乎哉问！天之道也，此因天之序，盛衰之时也。”《素问•气交变大论》记载：“黄帝问曰：五运更治，上应天期，阴阳往复，寒暑迎随，真邪相薄，内外分离，六经波荡，五气倾移，太过过不及，专胜兼并，愿言其始，而有常名，可得闻乎？岐伯稽首再拜对曰：昭乎哉问也！是明道也。此上帝所贵，先师传之，臣虽不敏，往闻其旨。”《素问•六元正纪大论》记载：“黄帝问曰：六化六变……从逆来何？岐伯稽首再拜对曰：昭乎哉问也，此天地之纲纪……久而不易。帝曰：至哉圣人之道！天地大化运行之节，临御之纪，阴阳之政，寒暑之令，非夫子孰能通之！请藏之灵兰之室，署曰《六元正纪》，非斋戒不敢示，慎传也。”《素问•刺法论》记载：“黄帝问曰：升降不前，气交有变，即成暴郁，余已知之。何如预救生灵，可得却乎？岐伯稽首再拜，对曰：昭乎哉问也！臣闻夫子言，既明天元，须穷刺法，可以折郁扶运，补弱全真，写盛蠲余，令除斯苦。帝曰：愿卒闻之。黄帝问曰：升降之刺……愿闻其说。岐伯稽首再拜曰：悉乎哉问也！言其至理，圣念慈悯，欲济群生，臣乃尽陈斯道，可申洞微。黄帝问曰：人虚即神游失守位，使鬼神外干，是致夭亡，何以全真？愿闻刺法。岐伯稽首再拜曰：昭乎哉问也！谓神移失守，虽在其体，然不致死，或有邪干，故令夭寿。黄帝问曰：十二藏之相使，神失位，使神采之不圆，恐邪干犯，治之可刺？愿闻其要。岐伯稽首再拜曰：悉乎哉问也！”《内经》全文很少有连续几篇论著都引用稽首再拜之礼，所以笔者推测以上篇章很可能为后人所编著，为强调所写内容之重要性而加稽首再拜之礼等描述。
避席再拜
避席亦作“辟席”，是东亚传统的交往礼节之一。东亚传统习惯席地而坐，为了表示对对方的尊敬和自己的谦逊，都要离开坐席而伏于地，这种做法便叫做避席。古人席地而坐，离席起立，以示敬意。避席再拜最早出现于战国时期的书籍《晏子春秋》，其中关于“避席”的记载：“晏子避席对曰：婴闻之，橘生淮南则为橘……得无楚之水土使民善盗耶？王笑曰：圣人非所与熙也，寡人反取病焉。”秦朝时期的书籍《吕氏春秋•慎大览》也有记载：“武王避席再拜之，此非贵虏也，贵其言也。”
《素问•疏五过论》主要讲述医生在诊治上的五种过失，原文谓：“黄帝曰：呜呼远哉！闵闵乎若视深渊，若迎浮云，视深渊尚可测，迎浮云莫知其际。圣人之术，为万民式，论裁志意，必有法则，循经守数，按循医事，为万民副，故事有五过四德，汝知之乎？雷公避席再拜曰：臣年幼小，蒙愚以惑，不闻五过与四德，比类形名，虚引其经，心无所对。”《灵枢•口问》主要讲述病十二奇邪走空窍之病的病因、病机及其证治等，原文记载：“黄帝闲居，辟左右而问于岐伯曰：余已闻九针之经，论阴阳逆顺，六经已毕，愿得口问。岐伯避席再拜曰：善于哉问也！此先师之所口传也。黄帝曰：愿闻口传。”从上述内容可以看出《内经》这段内容的成书年代应为战国至汉朝时期，与一般认为的成书年代相符。
燕坐
《内经》中不仅有正式的礼仪，也有一些闲谈，如燕坐，即安坐、闲坐。《仪礼•燕礼》记载：“宾反入，及卿大夫皆说屦升，就席。”汉代郑玄注曰：“凡燕坐必说屦，屦贱不在堂也。”贾公彦疏曰：“凡在堂立行礼不说屦，安坐则说屦……以其屦在足贱，不宜在堂，陈於尊者之侧也。”通过这种交谈方式可以看出所谈论内容较为轻松，多为黄帝问雷公，也可以侧面反映出这几段内容可能编写于春秋时期以后。如《素问•示从容论》主要讲述援物比类、从容辨析之法，原文记载：“黄帝燕坐，召雷公而问之曰：汝受术诵书者，若能览观杂学，及于比类，通合道理，为余言子所长，五脏六腑，胆胃大小肠脾胞膀胱，脑髓涕唾，哭泣悲哀，水所从行，此皆人之所生，治之过失，子务明之，可以十全，即不能知，为世所怨。”《素问•阴阳类论》主要讲述三阴三阳的意义、脉证与死期等，原文记载：“孟春始至，黄帝燕坐，临观八极，正八风之气，而问雷公曰：阴阳之类，经脉之道，五中所主，何脏最贵？”
仪式
歃血为盟
《内经》中不仅有礼仪记载，还用一些仪式来表达经文的重要性，如记载了“以血为盟”（《灵枢•终始》）、“歃血之盟”（《灵枢•禁服》），以及医学知识应该“歃血而受”（《素问•三部九候论》）的仪式。正如《淮南子•齐俗训》指出：“故胡人弹骨，越人契臂，中国歃血也。所由各异，其于信，一也。”
藏书于金匮、玉版
除去歃血为盟的仪式，还有一些将经文藏之于灵兰之室或金匮，或以玉版的仪式保存，也表达了经文的重要性。灵兰之室即灵台与兰台，都是黄帝藏书的地方，灵台多指周文王姬昌伐商后所建造的祭天场所。周文王祭天的“灵台”是我国历史上最早的“灵台”，距今有3000多年的历史，被誉为神州祭天第一台。后来多用灵台代指很重要的地方，如人体的灵台穴，位于人体的背部，当后正中线上，第6胸椎棘突下凹陷中，是督脉气血化为上部的阳热之气的地方。兰台是古代用于收藏重要书籍的地方，位于宫中，隶属于御史府，由御史中丞主管，具体“掌图籍秘书”的官吏，称兰台令史。汉代兰台由秦代兰台演变而来，秦代兰台属外朝管，是官方的图书档案库，而汉代兰台属内朝管，实际上是皇室的图书档案库。东汉时班固就曾出任兰台令史，奉诏修史。汉代及先秦书籍多以竹木简牍为主，易受虫蚁的侵蚀，因此防虫尤其重要，草药避蠹便是防虫的重要措施之一。具体做法是将具有避虫作用的植物叶片夹在档案中间或放置在库房里。兰草是我国古代最早使用的档案防虫药物，传说汉代皇家档案库之一的兰台，就是因为当时用兰草防蠹而得名。在《内经》中有多处记载了灵兰之室，如讲述脏腑功能与相互作用的《素问•灵兰秘典论》其中最后一段谓：“黄帝曰：善哉！余闻精光之道，大圣之业，而宣明大道。非斋戒择吉日，不敢受也。黄帝乃择吉日良兆，而藏灵兰之室，以传保焉。”讲述六气司天在泉及五运值年的正常、异常与治则的《素问•六元正纪大论》记载：“帝曰：至哉圣人之道！天地大化运行之节，临御之纪，阴阳之政，寒暑之令，非夫子孰能通之！请藏之灵兰之室，署曰《六元正纪》，非斋戒不敢示，慎传也。”主要讲述以外知内的诊断学常理的《灵枢•外揣》原文记载：“故远者司外揣内，近者司内揣外，是谓阴阳之极，天地之盖，请藏之灵兰之室，弗敢使泄也。”
中国古代国家重要文档及重要书籍一般以“玉版”或收藏于石室、金匮中，这与《内经》中多段文字相符。如《素问•玉机真脏论》中岐伯在讲述完四时五脏脉之后，“帝瞿然而起，再拜稽首曰：善！吾得脉之大要。天下至数，五色脉变，揆度奇恒，道在于一。神转不回，回则不转，乃失其机。至数之要，迫近以微，著之玉版，藏之脏腑，每旦读之，名曰玉机”。《素问•气穴论》主要讲述全身穴位的分布以及热病、水病专穴，原文记载：“帝曰：余非圣人之易语也，世言真数开人意，今余所访问者真数，发蒙解惑，未足以论也。然余愿闻夫子溢志尽言其处，令解其意，请藏之金匮，不敢复出。帝乃辟左右而起，再拜曰：今日发蒙解惑，藏之金匮，不敢复出。乃藏之金兰之室，署曰气穴所在。”《灵枢•玉版》主要讲述疾病的早期预防、诊断与治疗五逆的表现、针刺的利与害等，原文记载：“黄帝曰：善乎方，明哉道，请着之玉版，以为重宝，传之后世，以为刺禁，令民勿敢犯也。”
通过礼仪与仪式判断不同篇章的成书时间及其重要性
《内经》的成书时间在学术界历来都是有争议的话题，目前比较一致的观点有以下两个。其一，《素问》成书以后，由于战乱和社会动荡而多有残损，秦汉以后，代有补充，所以是不同时代、多位医家的论文汇集。其二，在此认识基础上，根据内容、著者、写作年代不同，把《素问》分为三部分：第一部分为除去“运气七篇”和两篇“遗篇”以外的篇目，是《素问》成编时的基本内容，以下简称“基本部分”；第二部分即“运气七篇”，被认为是王冰补入；第三部分为两篇“遗篇”，被认为系唐宋间人士所作。
人们所讨论的《素问》一般指的是第一部分，即“基本部分”。对于《素问》“基本部分”的成书时间，历代医家认识不一，主要有以下三种看法：其一，认为成编于战国时期。以宋代邵雍、程颢为代表，到明清时这种观点逐渐占据主导地位。如明代方以智《通雅》中记载：“谓守其业而浸广之，《灵枢》《素问》也，皆周末笔。”“周末”即先秦战国时期，清人魏荔彤在其《伤寒论本义》中说：“轩岐之书，类春秋战国人所为，而托于上古。”其二，认为成书于西汉。如宋代聂吉甫云：“既非三代以前文，又非东都以后语，断然淮南王之作。”明代郎瑛在《七修类稿》中说：“《素问》文非上古，人得知之，……予意《鸿烈解》（即《淮南子》）中内篇文意，实似之矣。”《内经》成书于西汉最有力的论据为《汉书•艺文志》中载有“《内经》十八卷……”其三，认为成编于东汉。晋代皇甫谧指出《素问》及《针经》即《汉书•艺文志》所记载《内经》这一说法不可靠，并提出今本《内经》很有可能是东汉人博采《汉书•艺文志》所著各种医经著作而成书的。
上述观点皆有理有据，但从《内经》中记载的礼仪及仪式来看，《玉机真脏论》《举痛论》《气穴论》等篇章皆为基本部分，记载有“黄帝稽首再拜、岐伯稽首再拜……”等内容。多篇文献均记载，西周时代流行的最高礼节是拜手稽首，然而春秋以后，礼崩乐坏，旧秩序大乱，统治者已经不满足于拜手稽首，而是“再拜稽首”。在描述春秋史事的《左传》《国语》等文献中，“再拜稽首”和“稽首”频繁出现，而西周史料常见的“拜手稽首”或“拜稽首”反而成为生僻的词汇，《仪礼》所反映的情况表明，最晚到春秋后期，再拜稽首已经完全取代拜手稽首而成为贵族礼仪活动中通用的最高礼节。春秋时期再拜稽首作为最高礼节而通行，但是在汉代典籍中，却几乎没有“拜稽首”“再拜稽首”的记载，“自汉以后，已无君拜臣之礼。”这里可以发现，《内经》的成书年代最早可以追溯到春秋时期，这些篇章内容应该成书于春秋战国时期而非两汉时期。文中五运六气篇章中多次提及礼仪之说，但是一般认为运气七篇和《六节藏象论》中有关运气的一段，皆为王冰补入，王冰补入运气七篇后仍缺两篇，即《刺法论》和《本病论》，仅篇名存目录中，后人补充后称为《素问遗篇》。所以这几篇论著中记载的礼仪较多，和“基本部分”的文风不太相符，这也为这几篇为王冰所著的观点提供了依据。
《内经》成书年代跨越时间较长，其中不同的礼仪与仪式也可以从侧面验证《内经》的成书时代与各个章节的重要性，虽然载有的内容不多，但仍然能反映当时的君臣、师生礼仪文化以及《内经》各个篇章的重要性，同时为后人了解《内经》时代的礼仪提供了一定的参考。通过本文梳理可以发现，《内经》出现的礼仪包括稽首再拜、避席再拜、再拜、燕坐，仪式包括歃血为盟、斋戒及藏书于金匮、玉版等。根据礼仪的等级与全文章节的联系，可以看出《内经》对于脉学诊断、经脉气穴、脏腑功能的重视。
医派研究促进齐鲁中医药文化传承
(2023-11-30
10:20:11)[编辑][删除]
医派研究促进齐鲁中医药文化传承
时间：2023-11-20 来源：中国中医药报3版 作者：王振国
宋咏梅 张效霞 张丰聪 山东中医药大学
齐鲁医学流派是产生于齐鲁大地、根植于齐鲁文化而形成的具有鲜明地域性特色的医学流派。在中医药学中，“医乃仁术”的本质定位的确立，“精气为本”的学术基础的奠定，“以和为贵”的学术宗旨的明确，“儒医”这一独特的医学群体的形成，都与齐鲁医派有着重要关联。齐鲁医派的发展，对中医学的影响可谓“根深而蒂固、巨大而广泛、深远而深刻”。开展齐鲁医派研究，不仅能够厘清山东中医药历史文化的发展脉络，整理、总结山东历代名中医的特色医学理论与临床实践经验，概括和彰显齐鲁医家的整体特性，还有助于对整个中医学发展历史的重新审视，有助于更全面地把握中医知识演进规律，深化对中医学与中华传统文化交融互进关系的认识，从而推动中医药文化的创新性发展、创造性转化。
齐鲁医派研究的新阶段
齐鲁医派是齐鲁文化的承载者，也是齐鲁文化的践行者。整体规划并开展全面深入的齐鲁医派研究是建设经济文化大省不可或缺的内容。山东省有着独树一帜的研究平台和优秀的研究团队——山东中医药大学中医药文献与文化研究院、中医医史文献学国家重点学科、国家中医药管理局中医学术流派重点研究室、山东省扁鹊文化研究中心，先后主持完成了“十一五”国家科技支撑计划“当代名老中医学术流派分析整理研究”、国家中医药管理局重点课题“中医学术流派研究”“中医药传统知识保护研究”、山东省文化厅《齐鲁非物质文化遗产丛书·传统医学卷》、山东省教育厅“中医药知识产权法律保护”等项目课题，发表出版了《争鸣与创新：中医学术流派研究》等学术论著，系统构建中医学术流派概念体系和研究框架，厘清中医学派、流派、医派等相关概念、范畴及内涵；从社会、文化、地域等角度全面探讨古代中医学术流派传承规律和发展模式，明晰学术流派是中医学术创新不可或缺的推动力量；首次在全国范围内对中医学术流派现状进行了调查分析，勾画出我国当代中医学术流派的概貌；制定了现代中医学术流派评价要素体系，提出了评价中医学术流派的要素结构及其内涵，形成了当代中医学术流派的评价标准；提出发展现代中医学术流派的方略与建议，带动国内中医学术流派研究成为本学科领域的研究热点，取得的系列研究成果为现代中医教育、中医药学术传承、中医药文化国际传播及国家相关中医药政策法规的制定提供了理论指导和决策依据，为保持与发挥中医药传统特色与优势，发挥了重要的作用，也为齐鲁医派研究与成果呈现奠定了学术、人才、团队、平台基础。
2012年9月9日，山东省政协办公厅组织了“山东省中医流派继承与发展研讨会”，时任山东省政协副主席、山东中医药大学名誉校长王新陆指出，山东中医传统源远流长，名医辈出，在我国中医药发展史上具有重要地位，要以山东中医流派研究为契机，推动山东中医事业的新发展；要以山东中医为整体，认真总结山东中医发展的独特理念，深入挖掘山东中医的特点，充分展示山东中医的临床实效，为打造齐鲁医派奠定基础；要概括和凸显齐鲁医派的整体特性，用齐鲁医派的旗帜，将中医各科包容进来，共同发展，让中医成果真正造福百姓；要充分发挥政协优势，汇聚各方智慧力量，积极建言献策，为山东省医疗卫生事业发展凝聚合力，作出贡献。此后，齐鲁医派研究工作逐渐推开。
2018年5月29日，根据山东省政府《关于贯彻落实国家中医药发展战略规划纲要（2016—2030）的实施方案》的要求，山东省委宣传部、山东省卫生计生委、山东省财政厅、山东省文化厅、山东省中医药管理局联合印发《关于印发齐鲁中医药名家理论精华整理传承工程实施方案的通知》，从总体要求、工作任务、保障措施三方面全面规划了“齐鲁中医药名家理论精华整理传承工程”的指导思想、工作原则、工作目标和具体任务，“齐鲁医派研究”得到山东省政府立项支持，标志着研究工作进入落地实施的新阶段。
2019年10月17日，山东省卫生健康委、山东省文化和旅游厅联合印发《关于公布齐鲁医学中医药名家理论精华整理传承工程组织编辑委员会、专家组和项目组人员名单的通知》；2019年11月20日，山东省卫生健康委发布《齐鲁医派中医学术流派传承项目实施方案》，组织全省相关单位申报齐鲁医派中医学术流派传承项目；2020年11月，山东省卫生健康委发出《关于成立齐鲁医派中医学术流派传承项目办公室的通知》，对齐鲁医派研究工作的推动进行了具体细致的统筹，保障了项目的顺利实施。
齐鲁医派研究的主要思路与内容
齐鲁医派研究坚持整理挖掘与传承保护相结合、横向研究与纵向研究相结合、群体研究与典型流派研究相结合的研究思路，重点围绕齐鲁医派历史文化资源的挖掘整理、现代齐鲁医学流派的活态传承与保护等内容，开展了一系列的研究工作并取得了显著成效。
齐鲁医派文化渊源研究
从齐鲁文化产生的地理环境、历史渊源和社会背景入手，研究和探讨以“人”为本、以“仁”为核心、以“和”为贵、以“礼”为形式、以“天人合一”为目标、以“因时变革”为灵魂的齐鲁文化对齐鲁医派形成和发展的历史影响，重点阐明先秦学术流派中与齐鲁有着密切关系的儒家、道家（黄老学派）、阴阳家、墨家、法家、兵家在中医理论体系形成过程中的地位、作用和贡献。
齐鲁名医汇考
广泛搜集历代史书、方志（通志、府志、州志、县志）、文集、笔记、杂录、碑传、墓志、族谱等文献中有关齐鲁医家的生平资料，以历史朝代为序，以医家姓名为目，以历史唯物主义和辩证唯物主义的观点，实事求是、客观公正地对齐鲁历代医家的生卒年月、主要著述、学术经验、临床心得、著作流传等加以考证、研究与评价。编撰出版的《齐鲁名医汇考》，不仅有助于理清齐鲁医学的基本发展脉络，而且有助于梳理齐鲁医派的学术特色、传承谱系和历史影响，为下一步开展齐鲁医派研究打下坚实的基础。
齐鲁医籍辑考
将历代史书（艺文志、经籍志）、方志、各种公私藏书目录以及子部集部、丛书类书、笔记杂录等所记载的有关齐鲁医家的著作进行穷尽式收罗和整理，按照医经、伤寒温病、诊法、本草、方书、内科、外科、妇科、儿科、骨科、喉科、眼科、针灸推拿、医案医话、养生等学科分类方法进行编排，每书首列书名（包括异名），次列朝代、作者、该书出处、卷次、存佚、内容（包括原书序言、跋语及古代对此书进行的历史考证与评价）、版本馆藏，最后列按语（包括著作异名考、作者考、存佚考、版本考、内容考等内容）。编撰出版的《齐鲁医籍辑考》，既可通过汇集的每本书的序跋、提要等内容，从总体上把握和了解其主要学术思想及价值，又可征引资料，方便实用；既可了解齐鲁医籍存佚情况，又可直接到所藏图书馆去查阅。力求做到一书在手，齐鲁医书尽在其中。
齐鲁名家医籍整理与学术思想研究
从齐鲁历代名医传世著作中，选择学术影响较大、学术价值较高的，如秦越人的《难经》、王叔和的《脉经》、钱乙的《小儿药证直诀》、成无己的《注解伤寒论》《伤寒明理论》、黄元御的《素问悬解》《灵枢悬解》《难经悬解》《伤寒悬解》《金匮悬解》《伤寒说意》《四圣心源》《四圣悬枢》《素灵微蕴》《长沙药解》《玉楸药解》、刘奎的《松峰说疫》、岳含珍的《经穴解》、臧枚吉的《伤寒论选注》《外科大成》《类方大全》、臧达德的《履霜集》、翟良的《经络汇编》《脉诀汇编说统》《治症提纲》《医学启蒙汇编》、于溥泽的《要略厘辞》、孔继菼的《医鉴草》、高淑濂的《胎产方案》等书籍，按照《中医古籍整理规范》的要求进行整理，结集为《齐鲁医籍丛刊》系列，分医经、伤寒、温病等卷陆续校注出版。同时，以齐鲁医籍整理为基础，开展钱乙、成无已、黄元御、翟良等齐鲁名家学术思想研究，以传承齐鲁医派的学术薪火、弘扬齐鲁医学的学术成就。
齐鲁医派发展史研究
从齐鲁医派的兴起、发展与延续、齐鲁名医与名著、齐鲁医派的主要特点、齐鲁医派的主要成就、齐鲁主要医学流派及特色、齐鲁医家的从医之路与治学特点、齐鲁医派的历史地位及影响等方面，对齐鲁医派的历史进行全方位的考察。从自然科学的角度，客观地总结、分析、评价齐鲁医派对中医学继承、发展所起的作用和所处的地位；从社会科学的角度，对齐鲁医派兴盛的人文社会因素进行探讨与分析。
近现代齐鲁医派传承保护研究
以齐鲁近现代名老中医群体为研究对象，摸清近现代各学术流派，如齐鲁李（克绍）氏伤寒、刘（惠民）氏内科、孔氏（伯华）内科、郑氏（惠芳）妇科、潍坊姜氏外科、文登孙氏骨科、泰安梁氏骨科、齐鲁小儿推拿三大流派（三字经派、张汉臣派、孙重三派）等等的继承、发展、应用情况；挖掘近现代各学术流派中对中医理论创新与临床诊疗具有重要指导意义的学术思想、独特诊疗技术及验方，打造具有齐鲁特色的优质中医学术流派品牌，充分发挥引领示范和辐射带动作用。该部分研究内容包括《齐鲁近现代中医药名家传略》《齐鲁当代名老中医理论经验辑要》《齐鲁优秀中医药人才临床经验集萃》《齐鲁中药炮制技术辑要》等。
齐鲁医派非物质文化遗产保护传承研究
组织挖掘和整理中医药非遗技术、方法与典籍，组织开展了齐鲁中医药非遗项目调研，理清中医药非遗保护现状与存在问题，提出了针对性保护策略建议，指导项目有效开展活态传承及非遗传承基地建设工作，促进了齐鲁中医药文化遗存的研究、保护与传承。
目前，包括上述主要研究内容的《齐鲁医派文库》丛书即将出版。项目禀承“整体设计、分步实施、突出特色、强化实践”的研究宗旨，以学术传承为根本，以人才建设为先导，以文化建设为目标，以科学管理为保障，不仅通过齐鲁医派文化渊源研究、齐鲁医派发展史研究、齐鲁历代名医考证、齐鲁医籍研究与整理、齐鲁医派近现代主要学术流派的调查研究，产出一系列研究成果，促进其有效传承与纵深发展，还培养了一支高水平人才团队，形成中医学术流派理论研究、中医文化传播发展研究、中医药知识产权保护研究、齐鲁医派临床研究等领域的学术高地，推动创立特色鲜明、优势突出的齐鲁中医药品牌，成为宣传和推广山东地域文化的一个重要途径和新亮点，为中医药学传承精华、守正创新作出新贡献。
读名著品中医之《世说新语》从《世说新语》管窥魏晋医药
(2023-11-16
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读名著品中医之《世说新语》
从《世说新语》管窥魏晋医药
摘自2023-11-15中国中医药报
李百龙 甘肃中医药大学附属医院
南朝宋刘义庆所撰《世说新语》，是我国传统志人小说的经典名著，绝大多数篇章是魏晋时期的人物故事。书中有很多关于疾病、医药、健康的内容，散布于诸多篇章，本文予以整理总结，借以了解当时的医药发展情况。
殷浩烧经方
《世说新语•术解第二十》载：殷中军妙解经脉，中年都废。有常所给使，忽叩头流血。浩问其故，云：“有死事，终不可说。”诘问良久，乃云：“小人母年垂百岁，抱疾来久，若蒙官一脉，便有活理，讫就屠戮无恨。”浩感其至性，遂令舁来，为诊脉处方。始服一剂汤便愈。于是悉焚经方。
译文：殷浩精通诊脉治病之术，到了中年时候都荒废了。有一个日常侍奉他的仆役，忽然对他扣头以至流血。殷浩问他是什么缘故，他说：“有件关系人命的事，终究是不能说的。”盘问他究竟是什么事，问了好久才说：“小人的母亲年纪将近百岁，身染疾病已经很久，倘若能蒙官人诊治一下，就有活命的可能，至于小人冒犯了官人，即使死于刀下也绝对没有遗恨了。”殷浩被他的一片诚心所感动，就叫他把母亲抬来，替她诊脉开药方。才开了一剂汤药，就霍然而愈。殷浩于是把所收存的经方悉数烧毁了，表示自己从此与医道绝缘。
一剂汤药解决疾患，表明殷浩医术高明。殷浩烧经方折射出了魏晋时医生的社会地位之低。殷浩学医为兴趣爱好，仅作自身保健或者有需要时诊治，并不以医为业。据《三国志•华佗传》记载华佗虽医术出神入化，“然本作士人，以医见业，意常自悔”。这都反映出魏晋时期人们对医生的看法。
情志不遂致病
《世说新语•惑溺第三十五》载：
贾公闾后妻郭氏酷妒。有男儿名黎民，生载周，充自外还，乳母抱儿在中庭，儿见充喜踊，充就乳母手中呜之。郭遥望见，谓充爱乳母，即杀之。儿悲思啼泣，不饮它乳，遂死。郭后终无子。
译文：贾充的后妻郭氏嫉妒心特别强。她有一个儿子叫黎民，刚满一周岁时，贾充从外面回来，奶妈正抱着孩子在院子里玩，孩子看见贾充开心得直蹦，贾充就靠近抱着孩子的奶妈，亲了孩子一口。郭氏远远看见，认为贾充喜欢奶妈，马上杀掉了她。孩子想念奶妈，悲伤地不停哭泣，也不吃别人的奶，就死掉了。郭氏后来到底也没有再生儿子。
婴儿因想念乳母，啼泣不饮致死，属于情志不遂致病的典型案例。
《世说新语•伤逝第十七》载了两则故事。一是支道林失去法虔以后，精神颓丧，神采低落，他常对人说知己已去世，他说的话再也无人懂得，心里郁闷难解，他大概也要死了，一年后支道林也死了。另一则是王徽之和王献之都病得很重，王献之先去世。王徽之奔丧，拿王献之的琴来弹，琴弦怎么也调不好，就把琴扔到地上说：“子敬啊，子敬，怎么人和琴都不在了！”说完就悲痛到晕厥，过了好一会儿才苏醒。之后过了一个多月他也离开了人世。
支道林失去法虔、王徽之因王献之先逝，忧愁悲伤、精神颓废，身体随之垮掉，凸显情志不遂对身体的不利影响。
《世说新语•纰漏第三十四》还提到一种病证为“虚悸”，说殷仲堪父病虚悸，“闻床下蚁动，谓是牛斗”，指每次听到床下蚂蚁的动静，都感觉是牛在斗架。书中提到疟疾，认为是疟鬼作祟，反映出当时认识疾病的局限。
于法开治积聚之病
《世说新语•术解第二十》载：郗愔信道甚精勤，常患腹内恶，诸医不可疗，闻于法开有名，往迎之。既来便脉，云：“君侯所患，正是精进太过所致耳。”合一剂汤与之。一服即大下，去数段许纸，如拳大，剖看，乃先所服符也。
译文：郗愔信奉道教，非常虔诚勤勉。他常常觉得腹中不适，很多医生都不能治疗。听说于法开医术著名，就去请他来看病。于法开来到之后，就为郗愔诊脉，说：“君侯所患的病，只是信道太过而引起的。”就配了一服汤药给郗愔。郗愔喝下汤药后，立即大泻，泻出约几段纸团，都像拳头般大，剖开一看，原来是先前所吞服的符。
于法开，东晋高僧、医家，精于医术及佛释之道。郗愔信道服符纸积聚成病，于法开知道病源，用药泻下积物而愈。
中药远志
《世说新语•排调第二十五》载：谢公始有东山之志，后严命屡臻，势不获已，始就桓公司马。于时人有饷桓公药草，中有远志。公取以问谢：“此药又名小草，何一物而有二称？”谢未即答。时郝隆在坐，应声答曰：“此甚易解：处则为远志，出则为小草。”谢甚有愧色。桓公目谢而笑曰：“郝参军此过乃不恶，亦极有会。”
译文：谢安当初在东山，有隐居不仕的志向，后来朝廷征召他的严切的命令多次下达，看情势无法摆脱，不得已而出任桓温的司马。当时，有人给桓温送药草，其中有远志。桓温拿来问谢安：“这种药又叫小草，为什么同样事物有两种名称？”谢安没有立即回答。其时郝隆也在座，应声答道：“这很容易解释：隐处时就是远志，出山了就是小草。”谢安很有些惭愧的神色。桓温看了看谢安，笑着说：“郝参军这通议论不坏，也很有意味。”
中药远志是远志科远志属植物远志或卵叶远志的干燥根，服之能益智强志，故有此称。远志长出地面之叶名为小草。郝隆一语双关，讽刺谢安。
音乐养生
《世说新语•言语第二》载：谢太傅语王右军曰：“中年伤于哀乐，与亲友别，辄作数日恶。”王曰：“年在桑榆，自然至此，正赖丝竹陶写，恒恐儿辈觉，损欣乐之趣。”
译文：太傅谢安对右军将军王羲之说：“人到中年，常常为一些哀哭伤感的事情所激动，每逢和亲友分别，总要好几天不愉快。”王羲之说：“桑榆晚年，自然会到达这种地步，正需要靠音乐来陶冶性情，排遣忧闷，还常常恐怕儿女晚辈发觉，减少了欣喜欢乐的情趣。”
人到中年感慨颇多，王羲之劝导谢安用音乐陶冶情操，排遣忧闷，缓解离别哀伤之情。
从状态论治是病证结合的关键
摘自2025-1-20中国中医药报
姜良铎 北京中医药大学东方医院
中医状态辨治的产生来源于两个方面：一是源于传统中医学的智慧积累，包括整体、经验、定性的描述；二是源于现代医学研究成果，包括局部、定量、精细的描述。
中医状态辨治通过系统论的思维，将传统中医学与现代科技相结合，有利于打破中医、西医之间的界限。
辨病，是对疾病发展全过程的纵向认识，具有提纲挈领的意义。辨证，则是对疾病发展到某一阶段横断面的认识。病证结合的模式将西医辨病与中医辨证有机地结合起来，发挥各自优势，即“中医辨证为体，西医辨病为用”。
从状态论治正是病证结合的关键。中医状态辨治的产生来源于两个方面：一是源于传统中医学的智慧积累，包括整体、经验、定性的描述；二是源于现代医学研究成果，包括局部、定量、精细的描述。
因此，从状态论治是在继承辨证论治的基础上，结合现代医学辅助检查所提供的信息，综合宏观与微观层面，把握患者的总体病机及核心病机，运用各种手段调节五脏功能失衡，改善或纠正病理状态，使人体达到健康平衡状态的过程，是辨证论治的延伸和发展。中医状态辨治通过系统论的思维，将传统中医学与现代科技相结合，有利于打破中医、西医之间的界限。
人体状态是指机体某一时段的身心机能及人体与社会、自然适应性的状态，包括生理、心理适应性的综合状态。从健康与疾病角度分为健康平衡状态、健康波动状态、疾病前驱状态及疾病状态。医生要通过现代诊断技术和中医传统望闻问切四诊收集人体状态信息进行综合评估，判断人体所处的状态。
准确了解健康状态
只有了解人的正常生理状态，才能做到“知常达变”，进而识别出疾病状态
健康平衡状态是社会适应性强、气血津液通畅、精神焕发的状态。健康波动状态是健康平衡状态发生了波动，处在健康与疾病状态之间，具有可逆性。这两种状态都属于健康状态，即人体的正常状态。只有了解人的正常生理状态，才能做到“知常达变”，进而准确识别出疾病状态。如平人脉滑是正常的、肥胖之人脉沉是正常的、瘦人脉细是正常的，每个年龄段脉象也有一定特点，如老年人脉象相对年轻人表现为弦细沉无力。人体这一复杂系统受到体质、年龄、季节、时段、环境、心理等诸多因素的影响，呈现出多样化的生理状态。相同的脉象、相同的舌象，在不同个体身上可能具有不同的意义：在某人身上可能是病态的表现，而在另一人身上则可能是正常的生理状态。因此，在临床实践中，必须对每一种状态进行全面且细致的观察与分析，以便做出准确符合疾病本质的诊断，并实施有效且正确的治疗方案。
疾病状态可分两类
疾病的宏观和微观状态分别从不同角度反映了整体的状态，它们所反映状态的权重也不同，两者不能等量齐观
疾病前驱状态是向疾病状态发展的前奏。疾病状态则可分为两大类，一为宏观状态，二为微观状态。在此重点探讨疾病状态。
宏观状态主要是指通过望、闻、问、切四诊方法所采集到的患者的临床表现和体征。中医学将人体的功能看作一个整体，以五脏为中心，配以六腑，通过经络系统“内属于脏腑，外络于肢节”（《灵枢•海论》）的作用而实现密切的联系。如五脏之脾、六腑之胃、五志之思、五窍之口、五体之肉、五液之涎、五华之唇以及足太阴脾经、足阳明胃经共同构成“脾系统”，“心系统”“肺系统”“肝系统”“肾系统”皆可以此类推。每个系统都以五脏为中心，五大系统又以心为其主宰，各个系统之间协调制约、相互影响。在病理过程中，人体的任何一个局部或脏腑发生病变，都会对全身产生影响，甚至可能导致整体功能失调，从而呈现疾病状态。
微观状态则指采用现代医学技术手段所获取的检验、检查指标。现代医学可以提供丰富的认识人体和疾病过程的信息，为我们展示认识人体健康与疾病的另一视角。目前，血清学和影像学检查已广泛应用于病历资料的收集。这些检查手段不仅能用于疾病的诊断，还能为中医辨证论治提供指导，成为收集人体状态信息的重要工具。将这些知识技术纳入中医的辨治体系，可丰富中医的认知，将疾病或病症认识得更直观、更彻底。
宏观状态和微观状态分别从不同角度反映了整体的状态，它们所反映状态的权重也不同，两者不能等量齐观。事物的宏观状态并非仅仅是其微观状态的简单累加，同样，微观状态也不仅仅是宏观状态的直接拆分。宏观整体层次是人体最高层次，微观则属于较低层次。高层次规律具有低层次规律不具备的特点，低层次规律也不能取代高层次规律。将现代辅助检查结果作为中医四诊的延伸，可拓宽临床资料的收集渠道，突破中医传统诊法仅依据症状辨证的局限，从而更全面地掌握患者信息。这有助于在明确基本病机的基础上，从细节把握患者的主要病机特点，进而指导诊疗处方用药。
浅析“血不利则为水”
摘自2025-6-26中国中医药报
杨恺瑞
中国中医科学院西苑医院
“血不利则为水”，出自《金匮要略•水气病脉证并治》，顾名思义即血行不利而形成水肿的临床现象。“血不利”是因，而“水肿”是产生的病理结果。进一步来说，“气行则水行”“气为血之帅，气行则血行”，人体的气机对于水液代谢、血液的布散、荣养、运行有着统摄的作用，气机通畅，则水液能够散布疏利，血液循行畅达、充盈脉道。若气机失调，一方面可导致水液不化，另一方面还可形成血瘀等病理产物从而加剧水液的停聚。
现代医学认为，人体内组织液生成过多或重吸收减少，导致组织间隙中的组织液增多而形成水肿，组织液则是血浆滤过毛细血管壁而形成的。当血液循环障碍、静脉回流受阻时，毛细血管内血压升高，组织液生成增加，从而导致水肿。而在某些病理情况下，毛细血管通透性增高，血浆蛋白滤过进入组织液，使组织液胶体渗透压升高，也可使组织液生成增多，产生水肿。以上从现代医学角度很好地阐述了血液循环受阻与水肿的关系，很大程度上为中医理论中“血不利则为水”提供依据。
临床上常见的因“血不利”而造成水液停聚的病证是水肿病与鼓胀病。水肿病是指体内水液潴留，泛溢肌肤，而引起眼睑、头面、四肢、胸腹甚至全身水泛的一类病证。水不自行，赖气以动，气为血帅，全身气化功能障碍，可导致瘀血阻滞，三焦水道失畅，水液停聚，而形成水肿。鼓胀病是以腹胀大、皮色苍黄、脉络暴露为特征的一类病证。其脉络瘀阻，气机不畅，升降失常，壅阻气机，清浊相混，气血凝滞，气血水等病理产物停郁于腹中，而成鼓胀。《金匮要略•水气病脉证并治》载：“肝水者，其腹大，不能自转侧，胁下腹痛，时时津液微生，小便续通。”“脾水者，其腹大，四肢苦重，津液不生，但若少气，小便难。”此二者症证，皆体现了“血不利则为水”的病理形成过程。
在治疗时，应详加辨证。对于有血瘀的证型，应同时考虑活血兼利水，即“平治于权衡，去宛陈莝，微动四极，温衣，缪刺其处，以复其形。开鬼门，洁净府，精以时服……巨气乃平”。常用当归、赤芍、桃仁、香附以活血化瘀，瞿麦、槟榔、泽泻、茯苓等行气利水。在临床上用于治疗“血不利”导致水液停聚的病证，《伤寒论》《金匮要略》中的一些方剂沿用至今，取得了广泛的疗效。在通利血络的同时，可考虑用“开鬼门”“洁净府”的方法以加强利水的功效，但须时时顾护脾胃之气。“脾胃乃后天之本”，不可攻伐通利太过，虽有瘀实之证，也宜缓缓消之，攻补兼施，不能强求速效。这些都为临证提供了可行的诊治思路。
谈谈导赤散的功效及临床应用
摘自2025-8-25中国中医药报
朱光
河南中医药大学
导赤散出自北宋钱乙的《小儿药证直诀》，本用于“治小儿心热”，后经许多医家不断发挥，其应用范围得以拓展。而关于其证治机理，历代认识却不尽一致。兹结合文献加以梳理分析。
基本证治
关于导赤散，《小儿药证直诀》的记述为：“治小儿心热，视其睡口中气温，或合面睡，及上窜咬牙，皆心热也……生地黄、甘草（生）、木通各等分，上同为末，每服三钱，水一盏，入竹叶同煎至五分，食后温服。”由此可知，本方的组成为生地黄、生甘草、木通、竹叶，主治为“小儿心热”。
其后一些医家对本方作了加减应用，如《奇效良方》导赤散（人参、木通、麦门冬、生地黄、炙甘草），用于“治疮疹心经蕴热，睡卧不宁，烦躁而小便不利，面赤多渴，小儿贪食乳者，渴也”。《太平惠民和剂局方》导赤散（生干地黄、木通、甘草、竹叶），用于“治大人、小儿心经内虚，邪热相乘，烦躁闷乱，传流下经，小便赤涩淋涩，脐下满痛”。《严氏济生方》导赤散（黄连、麦门冬、半夏、地骨皮、茯神、赤芍药、木通、生地黄、黄芩、炙甘草），主治“心脏实热，口干烦渴；或口舌生疮，惊怖不安”。《笔花医镜》导赤散（麦冬、木通、生地、甘草、竹叶、车前子、赤茯苓），主治“热闭小便不通”。《医宗金鉴》导赤散（生地、木通、甘草梢），用于“治心热口糜舌疮，小便黄赤，茎中作痛，热淋不利”及“小儿初生不小便者，乃胎热流于下也”；十味导赤汤（生地、山栀、木通、瞿麦、滑石、淡竹叶、茵陈蒿、黄芩、猪苓、甘草），主治热淋，小便不通、淋漓涩痛者。《医方简义》导赤散（车前子、木通、淡竹叶、生地、生甘草），主治“心移热于小肠，口糜淋痛”，等等。
根据历代所述，现今《方剂学》教材对导赤散的主治表述为：心经火热证。症见：心胸烦热，口渴面赤，意欲冷饮，以及口舌生疮；或心热移于小肠，小便赤涩刺痛，舌红，脉数。
机理分析
以药测效，本方当为清热、养阴、利水之剂。《医宗金鉴》释名曰：“赤色属心，导赤者，导心经之热从小肠而出，以心与小肠为表里也。”而细究其理，笔者认为有必要对其中的几个问题加以澄清。
一是“心热”何来？对于小儿与成人来说，心热之成因与表现各有不同。《育婴家秘》提出小儿“心常有余”“脾常不足”，意指小儿心阳旺盛，易生心热；而脾胃虚弱，又易伤于食，蕴为积热，扰及心神，其表现多为心脾积热证候，如烦躁易怒、夜寐不安、腹胀、便干、纳差、口臭、口疮等。成人者则多因情志过极、耗伤心阴，或过食辛辣炙煿、积热扰心，可见心烦易怒、失眠多梦、口苦口黏、脘腹胀满、大便不爽、小便黄赤等。
二是何以“心热移于小肠”？《素问•五脏别论》谓“五脏者，藏精气而不泻”“六腑者，传化物而不藏”，由此可知，脏主藏而宜静，腑主泻而宜动。当脏有热时，可通过经络通道而移热于腑。此或可理解为五脏散热的一种自我调节机制。心与小肠相表里，故而心经有热，尤易移于小肠。《素问•灵兰秘典论》云“小肠者，受盛之官，化物出焉”，指出小肠职司接受容纳经胃初步消化的食糜，并将其分出清浊。清者即精微物质可营养全身，浊者即食物残渣与水液，并分别经大肠与膀胱排出体外。《外经微言》曰：“小肠与心为表里，与心同气，属火无疑。其体则为水之路，故小肠又属水也。”其火之性有助于消化饮食，水之性有助于排出废液。当心经之邪热移于小肠时，则可随之下趋于膀胱而见小便淋痛。心热移于小肠者，民间俗称为“小肠火”，突出表现为“口糜淋痛”，即口舌生疮，小便热痛。一般认为，小肠火应属于淋证中的热淋。而淋证的形成总体缘于湿热蕴结下焦，膀胱气化不利，主要表现为小便频数短涩、灼热刺痛、尿色黄赤，舌苔黄腻，脉滑数等。由此而言，小肠火与热淋实际上是同中有异：同者是均有小便热涩淋痛，异者在于其热一个源于上焦，一个源于下焦。
三是方中何者为君？对此有以生地黄为君者，以其入心肾二经，甘凉而润，能清心凉血滋阴；有以木通为君者，以其入心与小肠，味苦性寒，能清心降火、利水通淋；还有以生地黄、木通同为君者。而据《删补名医方论》所识：“若心经实热，须加黄连、竹叶，甚者更加大黄，亦釜底抽薪之法也。”故笔者以为，本方以生地黄为君似更贴切。
四是如何理解本方的核心要义？一般认为《删补名医方论》所言较为贴切：“心与小肠为表里也。然所见口糜舌疮、小便黄赤、茎中作痛、热淋不利等证，皆心热移于小肠之证。故不用黄连直泻其心，而用生地滋肾凉心，木通通利小肠，佐以甘草梢，取易泻最下之热，茎中之痛可除，心经之热可导也。此则水虚火不实者宜之，以利水而不伤阴，泻火而不伐胃也。”所谓“水虚火不实”，即水虚不甚不足以生热，火亦不实不足以伤阴。如此说来，本方对于火象不著、阴无大伤者较为适宜。
此外，有学者经考证认为，导赤散是钱乙从《辅行诀脏腑用药法要》中用于“治虚劳失精，腰痛，骨蒸羸瘦，脉快者”的小补肾汤（地黄、竹叶、甘草、泽泻）化裁而来。这与其对心肾相关理论的认识有关，如《小儿药证直诀》曰“心病见冬，火旺，心强胜肾，当补肾治心……肾病见夏，水胜火，肾胜心也，当治肾”，认为心火旺盛，不但责之于心，还当究之于肾，法用治心又当予以补肾。
临证应用
临床报道显示，导赤散通过加减可用于治疗临床各科疾病，并获得较好效果。临证应用关键在于要抓住“水虚火不实”的病机要点及“口糜淋痛”的临证特征，相符则用之。
儿科疾病 如以银翘导赤散（银花、连翘、焦山栀、生地、木通、甘草、淡竹叶）治疗由霉菌感染而引起的小儿口腔黏膜溃疡；以加味导赤散（生地、木通、竹叶、甘草、板蓝根、车前子、儿茶、生石膏）治疗疱疹性口炎；以清心导赤散（生地、滑石、板蓝根、金银花、白鲜皮、苦参、丹皮、竹叶、通草、黄连、生甘草、灯心草）加减治疗小儿手足口病；以加味导赤散（竹叶、生地、灯芯花、金银花、蒲公英、夏枯草、牛膝、知母、石膏、甘草）煎服，并以其药渣加苦参、地肤子煎汤外洗手足，治疗手足口病；以导赤散加味（生地、木通、竹叶、甘草、连翘、白茅根、黄芩）治疗小儿鼻衄；以黄连导赤散加山楂、神曲、麦芽等，治疗小儿夜啼；以导赤散加鲜白茅根治疗尿点滴频数；以导赤散加味治疗奶癣，偏热者加银花、连翘，风盛者防风、蝉蜕、白藓皮，腹泻者加白术、焦楂，便结者加黄芩；以消风导赤汤（生地、赤茯苓、牛蒡子、白鲜皮、金银花、薄荷、木通、黄连、甘草、荆芥、肉桂）为末填脐，治疗婴儿湿疹；以黄连导赤散加栀子、丹皮、白芍、龙骨、牡蛎、全虫、蜈蚣、蝉蜕、钩藤等，治疗抽动—秽语综合征，等等。
内科疾病 如以导赤散为基础方，胸闷者加丹参、枳实、川芎，心悸气急加远志、酸枣仁、茯神，心律失常重用甘草，热甚口干者加银花、连翘、黄连、麦冬等，治疗外感风邪，郁而化热，热入心经，心火亢盛之病毒性心肌炎；以导赤散加灯心草、女贞子、夏枯草、丹参、牛膝、灯心草、柏子仁、夜交藤治疗失眠；以导赤散合八正散加减，另加入琥珀末2g冲服，治疗急性泌尿系感染；以四金导赤散（金钱草、海金沙、鸡内金、郁金、生地、木通、牛膝、车前子、王不留行、延胡索、白芍、甘草、滑石、琥珀），治疗泌尿系结石；以导赤散加味（生地、木通、竹叶、甘草梢、石苇、扁蓄、生栀子、车前子、黄柏、猪苓、滑石、蒲公英）治疗尿路感染；以导赤散加味（生地、木通、淡竹叶、六一散、焦山栀、八月扎、琥珀、炒川断、白茅根）治疗慢性前列腺炎；以麻黄连翘赤小豆汤合导赤散（麻黄、连翘、赤小豆、桑白皮、淡竹叶、木通、生地、甘草梢）加减治疗急性肾小球肾炎；以小柴胡汤合导赤散加减治疗阳痿；以酸枣仁汤合导赤散治疗性病恐怖症，等等。
外科疾病 如以导赤散加味治疗疖、痈、丹毒、外伤感染等；以导赤散合清营汤加减，治疗斑丘疹、银屑病；以导赤散合小柴胡汤治疗扁平苔藓；以导赤散加鱼腥草、马齿苋等治疗带状疱疹，等等。
妇科疾病 如以导赤散加味（生地、茯苓、车前草、竹叶、木通、陈皮、黄芪、甘草梢、山药）治疗产后尿潴留；以导赤散加山栀、丹皮、茜草、旱莲草治疗实热崩漏；以导赤散合知柏地黄汤加仙灵脾煎服，配以白鲜皮、鸡血藤、首乌、生地、野菊花、黄柏、丹皮煎汤外洗，治疗阴痛阴痒，等等。
口腔科疾病 如以加味导赤散（金银花、连翘、黄芩、桔梗、牛蒡子、玄参、生地、竹叶、木通、薄荷、甘草、黄连）为基本方，治疗放射性口腔溃疡；以导赤散化裁（党参、茯苓、白术、玄参、生地、木通、黄连、栀子、甘草）治疗复发性口腔溃疡；以玉女煎合导赤散加味（生地、生石膏、麦冬、知母、牛膝、丹皮、木通、甘草）治疗复发性口腔溃疡、牙周炎；以加味导赤散（淡竹叶、木通、生地、甘草梢、龟板、阿胶、知母、生石膏、玄参、珍珠粉、凤凰衣、细辛、熟大黄）治疗化疗后口腔炎；以导赤散合甘草泻心汤治疗心经郁热型白塞综合征，等等。
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