笔者师从全国名中医杨震主任医师，为黄元御长安学术流派第七代学术传承人。跟师以来对杨老师的“相火气机学说”的应用体悟深刻。现介绍其治疗肝硬化腹水阴虚相火型案例一则。

　　肝硬化腹水属中医学“臌胀”范畴，多因湿热毒邪长期蕴积体内，缠绵日久，伤及脏腑，耗伤气血，从而引起气、血、水相互胶结的本虚标实证。肝、脾、肾受损、气血水互结于腹中。《黄帝内经》最早提出“鼓胀”病名，其实相关病名还有大腹水肿和石水，其中对石水的论述有“肝肾脉并沉为石水”等。《诸病源候论·水蛊候》提出鼓胀的病机是“经络痞涩，水气停聚，在于腹内”。《灵枢》曰：“腹胀，身皆大，大与肤胀等也。色苍黄，腹筋起，此其候也。”《景岳全书·气分诸胀论治》篇说：“单腹胀者名为鼓胀，以外虽坚满而中空无物，其像如鼓，故名鼓胀。”

　　医案实录

　　张某，男，60岁。2017年4月17日初诊：患者以“反复腹胀、纳差、尿少5 年，加重1月”为主诉住院。5年前因肝硬化，上消化道大出血，在外院救治，予经颈静脉肝内门体静脉内支架分流术（TIPS），止血抢救，血止出院。出院后因大量饮酒导致病情进展，出现大量腹水、黄疸，胆红素400mo1/L，在某医院行“人工肝治疗”“保肝、利尿、支持等治疗”，病情好转出院。后多次因腹水、上消化道出血、肝性脑病等在市某医院住院治疗。近日再次出现腹胀、纳差、尿少等症，在该院住院治疗，肝功白蛋白 25g/L，予保肝、利尿、对症治疗，呋塞米40mg静脉注射1次/日，输注人血白蛋白，放腹水治疗，仍腹胀如鼓，尿量600ml左右，考虑有肝肾综合征倾向，单纯西医治疗不理想。为求中西医结合治疗来诊。刻下：腹胀明显，尿少，乏力、纳差，口干，夜休差，大便成形，1次/日。舌质黯红、少苔，舌下络脉迂曲，脉革。

　　体格检查：血压：105/61mmHg。老年男性，神志清，精神差，面色晦滞，全身皮肤、巩膜中度黄染。可见肝掌，未见蜘蛛痣。口唇色黯。腹膨隆，腹围 95cm，全腹无明显压痛，肝、脾触诊不满意，肝区叩击痛（–），移动性浊音（+），腹壁静脉曲张，双下肢中度凹陷性水肿。既往史：否认高血压、冠心病、糖尿病等内科病史，否认药物及食物等过敏史。辅助检查：心电图：度房室传导阻滞。B超：肝硬化，脾大（厚55m，长136mm，门静脉9mm），胆囊水肿，大量腹水。（2017年4月15日本院检查）

　　诊断：（肝肾阴虚型）鼓胀（西医称为失代偿期肝硬化，慢性肝功能衰竭，脾功能亢进，低钾血症；TIPS术后；顽固性腹水）。

　　患者曾反复出血，导致继发性贫血，故加大益气养血扶正力度，予甲苓饮合圣愈汤加减。处方：醋鳖甲（先煎）、生牡蛎（先煎）、白芍、麦冬、生地黄、茯苓、猪苓、盐泽泻、党参各15g，醋龟板（先煎）、当归、阿胶（烊化）、川芎各10g，炙甘草6g，黄芪、白茅根各20g，泽兰、盐车前子（包煎）各30g，熟地黄12g。5剂，水煎400ml，早晚空腹温服，日1剂。

　　2017年4月22日二诊：患者尿量增加至2500ml左右，腹水明显减少，腹围 86cm。经过治疗腹胀明显减轻，尿量增加，纳食好转，舌红减轻，少苔渐变为薄白苔，舌下络脉迂曲，脉稍革，亦有所好转，效不更方，加路路通15g，楮实子 10g，以滋肾利水，再服7剂。

　　2017年4月29日三诊：出院前查房，患者无腹胀感，纳食可，乏力不显，舌质黯红、薄白苔，脉弦稍革。复查B超：微量腹水。继服14剂以巩固疗效。

　　按：本案为终末期肝病，顽固性腹水，结合舌脉症，当属于中医学“鼓胀”范畴，证属杨震主任医师“六型相火”之阴虚相火型。治以养阴清热、散瘀活血、行气利水为法。选用杨震经验自拟“甲苓饮”治疗肝硬化腹水阴虚相火型。阴虚相火为杨震所划分六型相火之一，肝肾之阴，悉具相火，人而同乎天，感物而万事出，有知之后，五者之性为物所感，不能不动。谓之动者，即《内经》煎熬真阴，阴虚则病，阴绝则死。此案因患者反复出血，大量使用利尿剂，导致阴虚相火，病情复杂，治疗棘手。甲苓饮方中生龟板滋阴益精，泽泻利水渗湿泄热为君药；制鳖甲、生牡蛎助君药养阴清热、平肝息风、软坚散结，阿胶助生龟板滋阴补血，猪苓助泽泻利水渗湿共为臣药；生地、麦冬养阴清热，车前子、白茅根清热利尿，生黄芪、茯苓益气健脾利水，内金健脾消食，白芍酸甘养阴共为佐药；泽兰酸敛入肝，利水通络，引药入经为使药。全方养阴清热，软坚利水。食道静脉曲张明显伴有红色，有出血风险，加用茜草、海螵蛸、百合、三七等，以抑酸和胃，降低上消化道出血风险。腹胀明显，可加用大腹皮、冬瓜皮、桑白皮以行气利水消胀；伴有双下肢浮肿，加用防己、炒白术，取防己黄芪汤之意，以健脾利水。

　　终末期肝病患者本身存在整体状况差，营养不良，易出现肝性脑病等阴虚动风之象，宜加大扶正固本力度，联合应用三甲（牡蛎、鳖甲、龟版）三胶（鹿角胶、阿胶、龟版胶）、正元汤、圣愈汤。顽固性腹水患者长期利尿，反复出血，有效血容量不足，导致尿少、肾功能衰竭、肝肾综合征等并发症，出现阴虚血瘀证，故治疗多用增水行舟、滋阴潜阳、活血利水之品。甲苓饮集伤寒、温病方剂于一炉，古方今用，思路创新。全方滋阴而不敛邪、利水而不伤阴。遣方用药，非一味祛邪，予以扶正祛邪。虽胀苦急，然不以利药图快，不用峻剂逐水，以免耗气伤阴。破血逐瘀易伤正气，故不用攻破克伐之品，散瘀而不伤脉络，以防出血之变。本方养阴利水，散瘀清热，使源清流畅，阻断病势，对减少上消化道出血、预防肝性脑病均有一定的作用。（石磊）

肝硬化腹水秘方【草根一生】

  (2014-05-17 10:47:51)[编辑][删除]

     
    1 西洋参20克、大腹皮24克、虎杖21克、谷芽30克 茵陈30克、桂枝5 克、猪苓12克、白芍12克   炒白术10克、 青皮10克、大枣3枚

    水煎服，每日 1剂，5天为1个疗程。     

腹水消退后，以参苓白术散、六君子汤等加减调理。 
      
     2 汉防己20克，葶苈子20克，生黄芪30克，白术20克，
       炙鳖甲 15克，泽兰15克，川椒目6克，三棱6克， 莪术 6克，大腹皮20克，生大黄3克
       每日1剂，水煎服。
       无不良反应可连用10余剂，再用活血化瘀中药善后。

      
     3 生白术30克，党参 30克，茯苓30克，枳壳 15克，当归15克，泽兰 20克，益母草60克，泽泻15克
      水煎服，每日 1剂，30天为1个疗程。
      有效时，可连服至病愈；
      舌苔腻时，白术生用；舌淡有齿印时，用炒白术。

    
      4 防己30 克，牛膝20克，苍术15克，白术20克，女贞子 30克，旱莲草30克
      加水600毫升，文火煎成。 
      每次温服150 毫升，晨起空腹和晚睡前各服1次，30天为1个疗程。
      纯绿豆面一斤,榔片粉二两，猪胆4个,用胆汁调绿面成丸,如绿豆大小,每天三次,每次6丸，连用1个月。

慢性肝病：鸡骨草25克,大枣10个,白菊花5克,水煎 服,每天一剂,连续服3个月为1疗程. 

肝硬化腹水应审因论治
摘自2022-5-20中国中医药报
王玉生 山东省德州市中医院 邱奕霏 北京弘医堂中医医院
各种类型肝炎，如病毒型、酒精型、药物型、自身免疫型肝炎，长期调养不当、治疗不当皆会形成肝硬化。这其中乙、丙型肝炎转为肝硬化者最多，重者又会形成肝硬化腹水，近些年来也有些肝癌合伴肝硬化腹水。肝硬化腹水病因多种、病程漫长、病理变化复杂，给治疗带来了极大难度，因此审因治疗是重要的一环。
病因病机
本病的发生、发展过程主要是肝、脾、肾功能失调，气血津液的生化运行失调的结果。所以审其虚实、标本的先后转换最为重要。例如患病初期，脏腑功能虽然失调，但本虚不重，腹水标实已重，治宜急治标缓治本。如病久脏腑功能既失调又虚弱的情况下，则是本虚而标实，治宜先治本扶正，后治标治腹水，或者是标本同治，既治水治标，同时也扶正治本。
再者，审其气郁、瘀血、水停三者轻重的不同也非常重要，因这三方面是形成肝硬化腹水的主要病理变化。例如腹部膨隆、按之下陷明显但随手而起，如按气囊一样，这多为气郁为重；腹胀大、伴有积块疼痛、腹壁青筋暴露明显，面部、颈部、前胸部见有红色丝纹，这是血瘀为主；腹部胀大形如蛙腹、如囊裹水，或腹部坚硬，腹皮绷紧，叩之浊音，这是水停为主。
笔者在临证数十年治疗肝硬化腹水的过程中，总结出以下经验：活络不能化瘀猛攻、补气不可大补壅滞；始终注重肝体阴用阳的特征，以防肝阴易伤、肝阳易亢的出现；根据审因标本的不同，在基础方上选择适当的标本不同治法；腹水严重时不主张治标不治本的抽水治疗，可以西为中用，应用速尿注射液当车前子利尿，白蛋白、球蛋白比例倒置可用白蛋白静输，以起黄芪、人参的作用。
对肝功能失常的乙肝、丙肝病毒复制活跃的肝硬化患者，笔者用自己的经验方——清肝要方（郁金12g，香附12g，佛手12g，生地30g，丹参20g，虎杖15g，半枝莲30g）治疗。
经验用方
笔者在多年临证经验的基础上，总结出治疗各种肝硬化及肝硬化腹水的经验方“软肝要方”，介绍如下。
组成：鳖甲30g（先煎），郁金12g，香附12g，佛手12g，当归15g，川芎15g，白芍15g，丹参20g。
功效：软坚散结，柔肝活络。
主治：各种肝硬化及肝硬化腹水。
用法：对轻、中、重度肝硬化皆用水煎剂，每日1剂，早晚温服。经治疗后症状消失，生化检查各项指标正常，可以上药研末，装入胶囊，日服3次，每次服3~4粒，可连服3~4个月。病情稳定后，每年服胶囊3~6个月为最佳。
方解：主要以鳖甲软坚散结为君；当归、川芎、白芍配合为臣，一者柔养肝阴，二者助鳖甲软化肝体；香附、佛手为佐，入血分以调和肝气；郁金、丹参为使，解郁活络，诸药相合，软肝柔肝、疏肝活络的同时，还可畅通门静脉血流量，减少阻力以降低门静脉高压，从而也使肝纤维化及再生结节对肝窦及肝静脉的压迫降低，不但共同起到软肝的作用，同时对常见的肝硬化兼有脾大也起到了疏通脾脏，致脾脏缩小的作用。为防止门静脉高压所导致的大出血，方中不可用大剂量的活血化瘀药，应用白芍酸敛，以防出血。
加减：不欲饮食或食后脘腹胀满加木香10g、砂仁5g、莲子肉20g、白术15g、枳壳12g；伴有腹水加茯苓15g、车前子15g、大腹皮15g、通草10g，腹水严重者可联合应用双氢克尿噻口服，或速尿注射液；病毒性肝炎肝硬化，加蚤休12g、虎杖15g、半枝莲30g；生化检验白蛋白、球蛋白比例倒置，可加太子参15g、黄芪15g，严重腹水不易消退者，可加用白蛋白10g静滴，中药不可停服；口干口苦，面部潮红，舌红脉细等肝阴虚明显者，可加枸杞20g、山萸肉20g，对有阴虚又有湿盛的少食腹胀、舌苔腻者加山药20g、莲子肉20g；腰膝酸痛，头痛头晕，耳鸣的肾气虚肾阴虚者，加枸杞20g、菊花12g、续断20g、桑寄生20g、菟丝子20g；大便秘结者，可加大当归用量至30g，加用火麻仁15g。
应用要旨：肝硬化的发病主要是肝阴亏虚，血络瘀阻及脾虚失运而成，所以在治疗中要做到以下几点：第一，始终要注意肝体阴用阳的特点及肝脾之间、肝肾之间的关系，因肝体最易耗伤，故要以柔养肝体为主，既不能滋腻太过而助脾湿，又不可寒凉太过伤及肝用。第二，肝缩小而脾增大主要以降低肝纤维化及再生结节对肝窦及肝静脉的压迫为主，但不可过猛地破血祛瘀，宜软坚散结、活血通络为主，防止食管及胃底静脉曲张破裂出血。第三，腹水严重服中药效果不明显者，可以西为中用，口服螺内酯及双氢克尿噻。如白蛋白、球蛋白比例倒置的难治性腹水，用白蛋白、速尿静脉注射，但中药不可停用，要时时注意防止水电解质和酸碱平衡紊乱及肝性脑病的出现。
典型医案
赵某，男，55岁，1992年3月10日初诊。患者就诊时腹部胀满月余，在某市级医院诊断为肝硬化腹水、脾大、慢性胆囊炎，经住院治疗26天，腹水减轻，诊时仍腹胀，周身无力，头晕，大便干，2~3天一次，小便黄，舌苔薄腻色白，脉弦。辅助检查示：肝硬化腹水，脾大4.3，HBV大三阳。
病机：肝郁脾虚为本，血瘀水积为标。
治则：疏肝健脾，活络利水，标本兼治。
处方：鳖甲30g（先煎），郁金12g，香附12g，佛手12g，当归15g，川芎15g，丹参20g，桃仁15g，白芍15g，大腹皮15g，车前子20g，山药20g，通草10g，枳壳12g，白术15g，砂仁5g。6剂，每日1剂，水煎服，早晚温服。
3月17日：药后效果不明显，各症依然，前方加太子参10g，6剂，煎服法同前。配合应用双氢克尿噻片口服，每日1次，每次50mg。
3月24日：药后腹胀减轻，小便增加，腹水有所减少，前方太子参改为20g，加黄芪10g，6剂，双氢克尿噻照服。
4月1日：药后腹胀明显减轻，食欲有增，腹水也明显减少，前方黄芪改为15g，10剂，双氢克尿噻照服。
4月11日：饮食明显增加，每次能吃半个馒头，只是饭后腹胀明显，腹水已基本消失，双氢克尿噻改每日1次，每次25mg照服，上方继服10剂。
4月22日：药后各症基本消除，前方继服20剂，双氢克尿噻每日只服用12.5mg，10天后即可停服。
5月15日：诸症消除，饮食如常，B超：肝硬化，脾大4.2，肝功各项正常。处方：鳖甲30g（先煎），郁金12g，香附12g，佛手12g，当归15g，川芎15g，丹参20g，桃仁15g，白芍15g，太子参15g，虎杖15g，半枝莲30g，垂盆草20g，八月札12g。15剂，服完后原方研末做蜜丸，每日3次，每次1丸。
2005年10月25日，患者又因腹水来诊，经中药“软肝要方”配合西药治疗一个月，诸症消除。2011年5月，患者再次联系笔者，反馈情况良好。

五味子降酶忌用于实证

 (2022-12-12 04:12:45)[编辑][删除]

时间：2020-12-09 　来源：中国中医药报4版 　作者：刘小平

　　五味子降转氨酶是通过现代药理学验证过的，《中药大辞典》就有单用五味子粉降转氨酶的记载。20世纪60~70年代曾风行一时，如今通过中医临床观察，有些降酶效果并不理想。究其原因，是五味子的性味和功能主治不宜于实证，所以，用五味子降酶忌用于实证患者。

　　从病因证候来看，病毒性肝炎的转氨酶升高与湿热稽留密切相关。在急性期，数值越高反应出湿热邪毒越重，慢性期多为正气已虚，余邪未净，湿邪留恋。湿为阴邪，其性黏腻，而五味子恰好是一种滋阴助湿的药物，既不利湿又不泄热，其酸敛助湿，性温助热，使湿热交固难解不得宣达，造成邪毒内闭，肝失疏泄的副作用，反而促使病情加重。

　　从五味子功用主治来看，《神农本草经》认为其有“益气，强阴，补不足”的功用。《李孔定论医集》更明确地指出：“五味子性温属阳，伍阳药则益气；味酸属阴，伍阴药则滋阴，合其性，则兼具益气，滋阴两方面的功效。”病毒性肝炎有虚有实，虚证主要有气虚、阴虚，实证主要有湿热蕴结，肝郁气滞。根据五味子益气滋阴的功能，因此仅适宜于虚证患者降酶；而对于肝郁气滞实证，益气反致气涌促急无益于疏理气机，滋阴反助湿，使湿热交结难解又阻遏气机的畅通。《金匮要略》也说：“夫肝之病，补用酸……肝虚则用此法，实则不在用之”，明确指出肝虚的病证方用酸味药物补肝，肝实的病证则禁用酸味药物。反之就犯了“虚虚实实”之戒，以下两医案为我们提供了经验教训。

　　《单味五味子降低转氨酶临床观察探讨》文中一慢性活动型肝炎患者，转氨酶来回波动在150单位左右，服用五仁醇胶囊（五味子提取物）40余天后转氨酶降至正常。但自觉症状却反而加重。停服五仁醇半月，转氨酶又反跳至100单位。察患者面如油垢，口腻口苦胸脘痞满，舌苔黄厚，一派湿热郁蒸之象。后以茵陈汤加消遥散，肝脾同治，使湿去热退，两月有余症状消失，转氨酶恢复正常。数月后随访也未见反跳。

　　湖南省名老中医谭礼初《望诊切脉实录》胁痛例二中，唐某，男，54岁。无黄疸型肝炎患者，谷丙转氨酶230单位，检查：肝大在右锁骨中线肋下0.5厘米，质柔软，边缘整齐，无结节，有轻微触痛。前医用西药和五味子粉（日服60克）治疗五个月。仍肝区隐隐胀痛，且增腹胀，大便干稀不调，肝大至锁骨中线肋下1厘米，质中等硬度，谷丙转氨酶262单位。后经谭礼初诊治，患者面色黄滞隐青，右胁胀痛，舌质滞，脉弦有力，左侧尤甚，实属木郁不达之实证。停服西药和五味子粉，用四逆散加青皮，香附疏肝行气，前后共服用12剂后，诸症消失，复查谷丙转氨酶恢复正常，历10余年，未见复发。

　　综上可得，用现代医学的思维运用五味子降酶是造成五味子降酶不理想的真正原因。中医的灵魂在辨证，故运用五味子降酶应首先辨清虚实，切忌用于实证。（刘小平 湖南省洞口县中医院）