加载中…三清法治无症状性高尿酸血症
(2022-11-26 03:43:15) 摘自2022-11-25中国中医药报
王诗源 山东中医药大学
无症状性高尿酸血症的病机归结为脾肾亏虚、痰浊湿热、瘀阻血脉，为虚实夹杂、本虚标实之证。本虚为脾虚、肾虚、肝肾不足；标实为湿浊、湿热、瘀血阻滞，痰瘀互结，浊毒内生。治疗当清泄湿浊瘀热，兼顾补益脾肾，自拟内清、外清、清补之清热化浊降酸方。
正常情况下，人体血液中尿酸盐饱和度为6.7mg/dL，国际上设定高尿酸血症的诊断标准为血尿酸水平男>420μmol/L（7mg/dL），女>357μmol/L（6mg/dL），则尿酸钠就有可能析出并沉积于组织，引起痛风发作。但血尿酸升高而未出现痛风关节炎、痛风石或尿酸盐结石表现者，称之为无症状性高尿酸血症。一旦高尿酸血症出现上述表现之一，便标志着无症状性高尿酸血症的结束和痛风病的开始。因此，对无症状性高尿酸血症的早期干预尤为重要。中医药降尿酸疗效显著，在高尿酸血症及痛风的防治方面独具优势。
病属本虚标实
无症状性高尿酸血症患者常无特殊主诉，但常可见体形肥胖、纳呆便溏、舌质胖大等特点，且高尿酸血症是痛风发作的基础，因此可从痛风的病理基础探求无症状性高尿酸血症的病机特点。
朱丹溪在《格致余论•痛风论》中论述：“彼痛风者，大率因血受热已自沸腾，其后或涉冷水，或立湿地，或扇取凉，或卧当风。寒凉外抟，热血得寒，污浊凝涩，所以作痛。夜则痛甚，行于阴也。”《灵枢•贼风》谓：“此皆尝有所伤于湿气，藏于血脉之中，分肉之间，久留而不去……”《张氏医通》称：“肥人肢节痛，多是风湿痰饮流注。”“壮年人性躁，兼嗜厚味，患痛风挛缩。”以上皆认为平素肥甘过度、湿热壅阻下焦，血中有热邪，外又有湿邪侵袭皮肉筋脉，寒热相搏，如失治误治，则会导致关节红肿、灼热、剧痛，出现痛风，甚则骨节腐蚀，即痛风反复发作造成关节的破坏。
故本病的发生主要与饮食不节、脏腑不和、高年体衰等相关。流行病学调查显示，高尿酸血症指标与肥胖及年龄呈正相关，尤好发于中老年人群之体胖、嗜食肥甘厚味者。中医认为肥人多痰多湿，《素问•阴阳应象大论》谓：“年四十而阴气自半也，起居衰矣。”中老年人肾气渐衰，气虚邪凑，且肾虚不能化气利水，致湿浊内生；湿浊困脾又加饮食伤脾，脾失健运，愈加酿湿生痰。肾虚难以气化泄浊，脾虚生湿，湿蕴生热，致湿浊热毒趋下为患，且湿浊之邪黏滞，缠绵难去，久滞脉中，酿成湿毒、浊毒而为害，且久病入络，痰热阻脉，故致血脉瘀阻不利。由此可将无症状性高尿酸血症的病机归结为脾肾亏虚、痰浊湿热、瘀阻血脉，为虚实夹杂、本虚标实之证。本虚为脾虚、肾虚、肝肾不足；标实为湿浊、湿热、瘀血阻滞，痰瘀互结，浊毒内生。
治以“三清”之法
治则治法
所谓的无症状性高尿酸血症，患者多见口干、口中异味、大便干结、小便黄赤等，另外多见舌苔黄腻或黄厚，脉象滑数等湿热内蕴之象；在体质及生活方式上，高尿酸血症患者多素体肥胖，嗜食膏粱厚味、饮酒多，沿海地区喜食海产品，部分患者喜食动物内脏等高嘌呤食物。其特点为夜间发作，关节突然红肿热痛。治疗当清泄湿浊瘀热，兼顾补益脾肾。其治疗包括内清、外清、清补“三清”之法，内清即清热化瘀，使痰浊、瘀热从内而解；外清即给邪以出路，使湿浊之邪从二便而出，此清泄之法亦是根据临床多数高尿酸血症患者有大便干结、小便黄赤、口干口苦、口中异味等邪热内结表现而施之；清补则是选择平补清补而无滋腻助邪、闭门留寇弊端之品。
组方用药
笔者自拟清热化浊降酸方，药物组成：金银花10g，蒲公英10g，土茯苓30g，熟大黄15g，党参12g，黄芪15g，地龙15g，甘草15g，川牛膝12g。
方中金银花味甘寒，归肺、心、胃经，为清热解毒之要药，被誉为“疮家之圣药”。《本草拾遗》言其“主热毒、血痢、水痢”，《本草纲目》谓其治“一切风湿气，及诸肿毒、痈疽疥癣、杨梅诸恶疮。散热解毒。”蒲公英苦、甘，寒，归肝、胃经，可清热解毒、消肿散结、利尿通淋。《本草新编》谓：“蒲公英，亦泻胃火之药，但其气甚平，既能泻火，又不损土，可以长服、久服无碍。”金银花甘寒清芳，性偏宣散，既能泻脏腑之热，又能清解经络之毒，且解毒而不伤阴，芳香透达而不蕴邪，配伍性寒味苦的蒲公英，增强清热解毒、散结消肿之力，且能散滞气，利尿消肿，久用不伤脾胃。二者共为君药。土茯苓可利湿除热去积毒，消肿通络利关节，《本草正义》谓其“利湿祛热，能入络，搜剔湿热之蕴毒”。大黄可泻下攻积、解毒、活血化瘀，而方中选用熟大黄，则泻下之力缓和而不伤脾胃。土茯苓清热解毒，通利小便；熟大黄清热解毒，通腹泻热，二者共为臣药，使浊毒随二便泄下，清泄骨节中浊毒，用于祛除络中浊瘀而止痛。君臣四药清热解毒与泻下相互配伍，相使为用，相得益彰。根据现代药理研究，金银花、蒲公英均有较强的抗炎作用，而且蒲公英具有保护胃肠道黏膜作用；土茯苓可利尿消肿，熟大黄有清除组织和血浆中炎性介质的作用，二者均可增加血尿酸的排出。四药同用，药效协同叠加，既能降低血尿酸，又能抗炎，而且可长期服用。黄芪，补中益气，升阳固表，大补脾胃之元气，令气旺血行，瘀去络通；党参甘平，《本草正义》谓“党参力能补脾养胃，润肺生津，健运中气，本与人参不甚相远……健脾而不燥……鼓舞清阳，振动中气而无刚燥之弊”，实为清补平补之品；地龙长于通经活络，用于多种原因引起的经络阻滞、血脉不畅、肢节不利之证。因其性寒能清热，故适宜治疗关节红肿疼痛、屈伸不利之热痹，且能清热结、利水道。以上三药为佐药。川牛膝祛风利湿、通经活血；甘草得中和之性，有调补之功，此二者为使药。
临证应用清热化浊降酸方，可随证加减：胸胁苦满、烦躁口苦者，可加柴胡、黄芩、栀子；困重脘闷者，可加枳实、厚朴；痰湿明显者，可加陈皮、半夏、泽泻、白术；痰热偏盛者，可加瓜蒌、黄连；有瘀血证者，可酌加赤芍、川芎、丹参、桃仁等；伴见气虚阳虚者，可合苓桂术甘汤加减；气阴两虚者，可合生脉散加减。
全国名中医崔公让是河南中医药大学第一附属医院主任医师、教授，“执两用中”学术思想是其50余年临床经验的结晶。“执两用中”思想来源于古圣贤哲对自然、社会认识的深刻总结，是阴阳学说的拓展、五行学说的简化，其最早见于《礼记·中庸》，“执其两端，用其中于民，其斯以为舜乎？”“执两用中”就是做事要根据不同情况，采取适宜的办法，矫枉而不过正，最终达到事物两端的平衡。
崔公让在治疗痛风性关节炎时，遵循中医学“急则治其标，缓则治其本”这一原则，执两用中，强调急性期以缓解疼痛、减轻关节损伤为目标，慢性迁延期及后期以补脾益肾为要。“执其两者”而“用中”，关键是用量。崔公让治疗痛风性关节炎，正是以“执两用中”思想为指导，自拟祛痹痛风饮治疗痛风性关节炎取得了较好的疗效，现浅析如下。
分清标本执两用中
崔公让认为痛风的病因可概括为湿热瘀滞、血脉瘀阻、脾肾不足，其发病之根为肾阳虚，因肾阳虚而致脾阳不足，五谷精微不得运化，流入四末，瘀而化热，则见红、肿、热、痛。《素问·厥论》曰：“脾主为胃行其津液者也。”脾为后天之本，主运化水谷精微，升清泄浊，主四肢。脾之运化正常，水谷精微才能布散脏腑、经络、四肢百骸，使其得到濡养，污浊之邪得以排泄，正常生理功能得以进行。若嗜食酒液、肥甘厚味之品，损伤脾阳或脾阳不足，水湿泛滥，日久化热，阻滞经络、关节等。然脾阳之根为肾阳，脾之健运，全赖肾阳之温煦，先天肾中精气亦赖于脾胃所化水谷精微的充养，故其本为肾阳虚、脾阳虚，其导致血瘀脉络，其标为关节肿胀疼痛。肾为先天之本，属水，主骨生髓，主水液代谢，《素问·逆调论》云：“肾者，水脏，主津液。”崔公让认为本病辨证关键在于分清标本虚实，把握关节肿胀疼痛与脾肾不足，此为“执两”，而两者之间的联系即为“中”。以“执两”为法，“用中”为目的，可收到事半功倍之效。
用药精妙功效独专
崔公让自拟经验方祛痹痛风饮治疗本病，药物组成为：柴胡9g，黄芩15g，葛根30g，山慈菇12g，金果榄12g，两头尖12g，木贼15g，大黄6g，薏苡仁30g，甘草10g。柴胡苦平，清解郁热；黄芩苦寒，清热泻火；葛根清热通络解肌，共为君药，共奏清热解毒通络之效。山慈菇，味苦、性温，有毒，归肝、胃经，可清热解毒，消痈散结；金果榄，味苦、性寒，入脾、肾经，能清热解毒，消肿止痛；两者可使痛风发作之关节红肿热痛症状得到缓解；两头尖味辛，性热可以祛风湿、散寒止痛、消痈肿。三者合用，寒热并用，既具有抗炎作用，又可防止用药过于偏向寒热一方，起到“执两”作用。大黄性味重浊，走而不守，可达利湿泻浊，清泻瘀热，凉血解毒之用，使湿热浊毒之邪从二便下，以达排泄尿酸之功。木贼、薏苡仁二药，药性偏温，一可温阳健脾祛湿，二可防以上药物辛凉太过，共为佐药。甘草为使药，调和诸药。全方清热泻浊而不寒，健脾祛湿而不热，化瘀通络而不燥，诸药合用，既达集群之效，又可发挥各药优势之功，共达“用中”之目的。
谨守病机辨证论治
根据本病的病因及临床表现，崔公让将本病分为以下三型。
湿热瘀滞型多为痛风急性发作期。症见患者关节红肿疼痛，皮温偏高，痛剧者严重影响睡眠，甚至彻夜不能入睡。小便黄，大便秘结，舌质红，苔黄腻，脉滑数或弦数。治宜泻热解毒，逐瘀止痛。祛痹痛风饮原方基础上重用大黄、石膏，剧痛不能忍受者，可加延胡索。
血脉瘀阻型往往见于痛风慢性迁延期。临床表现为关节发紫发暗，疼痛肿胀减轻，组织发硬加重，可有痛风石形成，舌质紫暗，脉弦数。治宜祛痹通脉，化瘀止痛。祛痹痛风饮方中去金果榄、黄芩加赤芍、桃仁等。若痰瘀之象较重者，可加陈皮、浙贝母、槟榔等行气化痰、散结导滞之品。
脾肾不足型痛风后期，多见于久病反复发作的患者。症见面色黄白，形体虚弱，关节疼痛较轻，肌肉僵硬较重，脉多细数，舌质淡，苔薄白。治宜健脾益肾，祛痹止痛。在祛痹痛风饮基础上加用黄芪、党参、茯苓、白术、熟地黄等健脾益肾之品。
典型医案
李某，男，45岁，于2018年10月10日初诊。患者饮白酒约250mL，当晚骤然出现右足大趾关节处红肿热痛，在外院查尿酸549μmol/L，疑诊为“痛风”，给予“消炎类”（疑似非甾体类，具体不详）药物治疗，疼痛得到控制。两天前，右足大趾关节肿痛复现，夜晚入睡困难。现患者精神差，右足大趾关节处肿痛，皮肤发红，大便黄臭，小便黄，舌质红，苔黄腻，脉滑数。查双源CT尿酸盐结晶成像提示：双足尿酸盐结晶沉积。此为酒食之毒损伤脾胃，致脾脏健运无权，湿浊内停，阻塞经络，郁久化热，湿热蕴结而致。治宜除湿清热，通络止痛。方用自拟祛痹痛风饮加减：柴胡9g，黄芩15g，葛根30g，山慈菇12g，金果榄12g，两头尖12g，大黄12g，薏苡仁30g，甘草10g。6服，水煎服，日1服。
10月17日二诊：用药后，患者右足趾关节红肿疼痛已基本消失，精神可，睡眠及二便较前明显改善，舌质红，苔薄黄，脉滑数。现热邪渐消，去山慈菇、金果榄、两头尖、栀子、薏苡仁加用木贼20g，苍术15g，白术15g，益气燥湿健脾，兼清余热。续服10服。
10月29日三诊：患者病情稳定，无再复发，诉平素食欲不佳，时有腰膝酸软，四肢无力，舌质淡，苔白，脉沉无力，证属脾肾两虚证。药用黄芪20g，党参20g，茯苓20g，葛根30g，山慈菇6g，大黄6g，制附子12g。20服，水煎服，日1服。
11月19日四诊：患者病情稳定，纳眠可，腰膝酸软症状明显改善，四肢活动有利。上药续服10服。（王永志 刘阳
河南省中牟县中医院
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风寒肾风：症见恶寒，无汗，腰痛，关节酸楚，鼻塞，流涕，咳嗽，呆紧，尿少，舌淡红，苔薄白，脉多浮紧或沉紧，法宜疏风散寒，佐以渗湿之品。方用解肌渗湿汤治之：麻黄10，杏仁5，桂枝5，土茯苓200，爵床50，生茅根150，藿香15，生姜3片，大枣3枚。表邪已解改用（经验方）渗湿治肾汤治之：土茯苓200，爵床50，生茅根100，生槐花50，白蒄15，女贞子50.
风热肾风：症见头胀痛，面红，发热 ，汗出而热不退，口鼻气热 ，咽赤肿痛咳嗽，鼻塞 流浊涕，关节酸痛，腰能，尿少而赤，舌红，苔薄黄，脉多沉数或浮数。治宜疏风清热 为主，佐以渗解之品 医学 教育网搜集整理。方用（经验方）疏清渗解汤治之：前胡15，羌活15，大力子15，蝉衣15，大青叶25，土茯苓200，爵床50，茜草15，生茅根100，藿香15。表已解者，改用（经验方）益肾清浊饮治之土茯苓200，爵床50，生槐花50，白蒄15，女贞子50，覆盆子15，茜草15.
湿热肾风：症见头痛而重，如裹如蒙，腰酸重，关节沉酸而软，胸闷，口中粘腻，身热不扬，午后尤甚，心烦，口渴不欲饮，尿少短而黄，顔面及全身肿甚，大便粘腻而臭，舌红，苔黄厚而腻，脉多沉濡或滑缓之象。治宜清热渗湿为主，佐以化浊之品。方用（经验方）清渗养肾汤治之：藿香15，白蒄15，土茯苓200，佩兰15，黄芪15，黄柏15，苍术15，爵床50，生茅根100，女贞子50。湿清热解者改用（经验方）健肾化浊汤治之：白蒄15，白术15，女贞子50，芡实20，山萸肉15，土茯苓200，爵床50，鸡冠花15，茜草15，生茅根100.
寒湿肾风：症见头重眩晕，顔面浮肿，色苍白而暗，关节酸紧而沉，畏寒肢冷，胸闷不饥，口中淡腻，尿少色白，时有腹痛，大便多溏，舌淡红，苔薄白而腻，脉多沉迟而濡。治宜通阳化湿为主，佐以湿运之品治之。方用（经验方）复肾壮阳汤治之：仙茅15，仙灵脾15，韭子15，白蒄15，土茯苓200，爵床50，白术15，生茅根100，九香虫10.
摘自2022-12-15中国中医药报
李福生 王茂泓 吴国庆 罗学文 江西中医药大学附属医院
皮持衡学术造诣深厚，临床经验丰富，对中医内科病证及疑难杂病具有坚实的辨证施治功底，尤其擅长肾脏疾病的临床辨治，提出肾病“五论”学术思想，分别为以“脾肾为本”论、“虚、湿、瘀、毒”之病机论、多途径治疗与治法交替论、遣方用药谨守“药性理论”、善后调理“重视脾胃”论。
国医大师、江西中医药大学主任医师、教授皮持衡出生于医药世家，自幼得中医熏陶，现已从事中医药临床、教育、科研工作50余年，对中医内科病证及疑难杂病具有坚实的辨证施治功底，尤其擅长肾脏疾病的临床辨治，提出肾病“五论”学术思想，广泛运用于临床，疗效独特。现将其“五论”学术思想整理如下。
以“脾肾为本”论
脾主五脏之气而司运化，肾藏五脏之精而主气化，后天赖先天之温养激发，先天依后天之充养培育，脾非先天之气不能化，肾非后天之气不能生，如《普济本事方•二神丸条》曰：“盖因肾气怯弱，真元衰劣，自是不能消化饮食，譬如鼎釜之中，置诸米谷，下无火力，虽终日米不熟，其何能化？”脾不健运，气血化生无源，则肾亦不能“受五脏六腑之精而藏之”，故二者生理相关、病理相系。慢性肾病虽病位在肾，然与脾关系却密不可分，皮持衡认为大部分慢性肾病患者多因先天禀赋不足，正气虚弱，易招致外邪侵袭，加之后天饮食不节、寒温无制、劳倦过度，致使脾肾两伤，导致本病的发生。正如《诸病源候论》云：“水病无不由脾肾虚所为。脾肾虚则水妄行，盈溢皮肤而令身体肿满。”脾肾二脏虚损，脾不运化，气血精微匮乏其源，脾失统摄，无力升清，谷气下注，精微不循常道，下陷为蛋白尿、血尿；肾封藏失司，精微不固，清浊不分，邪毒内留，致使血肌酐、血尿酸升高；脾肾虚损，水气不化，聚水为肿。故由此可见慢性肾病以脾肾为本。
基于对慢性肾病病机为脾肾虚损气化不及的认识，皮持衡提出治疗中的重要环节是培补脾肾，调整脾肾气化之功用，从而达到退水肿、助生化、别清浊之目的。临床上常拟温补脾肾法，习用实脾饮加味、十全大补汤加巴戟天、补中肾气汤（补中益气汤合肾气丸）、自拟蛋白尿2号方（党参、黄芪、芡实、金樱子、补骨脂、肉豆蔻、淫羊藿、仙茅、桑螵蛸、海螵蛸等）等；温化利水法，习用济生肾气汤、五苓散、苓桂术甘汤等；降浊解毒法，祛蕴脾肾之实邪以扶正，善用三仁温胆汤（温胆汤加杏仁、白蔻仁、薏苡仁）、自拟三仁降浊汤（三仁汤化裁）等。皮持衡指出，降浊解毒之剂性味偏于苦寒，只宜适可而止，或且补且攻，交替使用，切不可一味攻伐。
“虚、湿、瘀、毒”之病机论
慢性肾脏病以脾肾虚损为本，日久可因虚致实，正如《景岳全书》中引华佗言：“人中百病，难疗者莫出于水也。水者肾之制也，肾者人之本也。肾气壮，则水还于肾，肾气虚，则水散于皮。又三焦壅塞，营卫闭格，血气不从，虚实交变，水随气流，故为水病。”明确指出慢性肾病日久，可致使三焦气化失司，水谷精微化生输布失常，瘀滞经脉，经久不去，酿生浊毒、瘀血。故提出慢性肾脏病病机“虚、湿、瘀、毒”论。
“虚”以脾肾亏虚为本，牵涉他脏 《素问•评热病论》谓“邪之所凑，其气必虚”，而虚损日久，必伤及五脏，穷则及肾。而肾者主水也，肾气虚则无力制水，水湿反浸渍于脾，水湿困脾，暗耗脾气，健运无力，致使脾肾两虚。肾气亏虚，精微妄泄不固，髓海不充，气化蒸腾无力，如在肺表现为呼吸不调、在心为水火不济、在肝为水不涵木；中焦不足，气血化生无源，气机升降失调，亦无力布散津液濡润他脏，上两者均可导致他脏虚损不足。
“湿浊”内蕴，其源有三 湿浊是慢性肾脏病的主要病机之一，常贯穿于慢性肾脏病始终。其来源有三，一曰虚，二曰瘀，三曰外感。《素问•经脉别论》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精……水精四布，五经并行”，脾肾虚损，失却运化蒸腾之功，水谷不从正化，反聚水为湿，停谷为滞，酿生湿浊；或平素嗜食肥甘生冷之品，长期服用激素制剂，助湿生痰，可用平胃散、附子理中汤、参苓白术散等；《血证论》云“其血既病则亦累及于水”，《金匮要略》又云“血不利则为水”，由此可知瘀血阻滞，经脉不利又可致水运行不畅，水血互结，加重湿浊潴留，可用当归芍药散加三草（马鞭草、益母草、茜草）等。《素问•太阴阳明论》言“伤于湿者，下先受之”，现代人嗜冷贪凉，不避风雨，涉水居湿，致使外邪风湿有机可乘，入里缠绵伏而不出，可选用羌活胜湿汤、麻黄连翘赤小豆汤等加味。
瘀血内阻，源于虚、湿、郁 慢性肾脏病常久病入络，瘀血内阻，其源也有三——虚、湿、郁。因虚致瘀有四：一者脾虚致瘀。脾为气血运行上下之总枢，其气上输心肺，下达肝肾，外灌溉四旁，充溢肌肤，所谓居中央而畅四方，血即随之运行不息。当脾转输气机不利时可出现瘀血证，常选用归脾汤加丹参、红花。二者气虚成瘀。《读医随笔》谓“气虚不足以推血，则血必有瘀”，可用加味补阳还五汤。三者阳虚致瘀。《仁斋指直方》谓“气温则血滑，气寒则血凝”，可用当归四逆汤加味。四者阴虚成瘀。阴虚者，脉道不充，血行艰涩成瘀，再者阴虚则虚火煎熬阴液，熬津成瘀，可选用加减复脉汤。水病可以及血，血病亦可及水。若水湿壅制三焦，气机受阻，气机不畅则血行涩滞而成瘀。《杂病源流犀烛•诸变源流》言“诸郁，脏气病也，其原本于思虑过深，更兼脏气弱，致六郁之病生焉”，明确指出脏器虚损不足是郁病发生的根本，加之思虑过度，郁乃生。《灵枢•百病始生》云：“若内伤于忧怒，则气上逆，气上逆则六腧不通，温气不行，凝血蕴裹而不散，津液涩渗，着而不去，而积皆成矣。”正说明情志不调，气机不舒，初病气分，延久及血，血凝成瘀，针对此证型，常选用血府逐瘀汤加减。
毒邪弥漫，内外之别 慢性肾脏病后期毒邪弥漫，其毒有内外之别，毒可内生，也可外受。慢性肾病内毒的产生多与脾肾虚损相关，肾主分清泌浊，脾肾亏虚，无力泄毒，毒邪内积不去，加之脾肾亏虚，三焦气化无力，湿浊不化，荼积成毒，常选用化裁三仁汤、黄连温胆汤等方。慢性肾脏病多由妄用补品及有毒药物而来，《诸病源候论》云“凡药物云有毒及有大毒者，皆能变乱于人为害，亦能杀人”，药物性肾损害已成为慢性肾病发病的重要病机之一，临床上使用关木通、木防己、草乌等尤应注意；再者，随着生活水平的提高，常可见很多人以药为食，皮持衡经常告诫患者不可自行乱服药物，药物皆具偏性，而偏性既是疗效亦是毒性。
多途径治疗与治法交替论
多途径治疗 慢性肾病病程经久不愈，病情错综复杂多变，既不可单纯扶正，也不可一味攻邪，必须兼顾多脏多腑，祛邪与扶正并行。对此，单纯的汤药制剂已不能满足病情治疗的需要，故皮持衡提出多途径的治疗方法，如口服汤药合用中成药制剂、口服汤药合用静脉给药、口服汤药合用保留灌肠，病情较重者常选用口服汤药、静脉给药、保留灌肠3种治疗方法同用，其疗效往往能数倍于单一途径的治疗。临床尚有部分患者可选用针灸、穴位贴敷、中药熏蒸等外治法，亦能获良效。
治法交替 “间者并行，甚者独行”出自《素问•标本病传论》，间者谓之多也，相兼也；甚者谓之少也，独盛也。原意是指病证轻浅者，标本兼治；病证急重者，标本单独施治，或本急者治其本，或标急者治其标，治以求之精专，增强疗效。张志聪在《黄帝内经集注》中注解：“间者，谓邪正有余不足，二者兼于其间，故当并行其治，盖以散邪之中，兼补其正，补正之内，兼散其邪。如偏甚者，则当独行其法，谓邪气甚者，竟泻其邪；正虚甚者，竟补其正，此为治之要道也。”姚止庵在《素问经注节解》注释：“间，病势缓而症多，尚可参用君佐以调治，故云并行；若病之甚者，危而势急，非简要之药不能治，故云独行也。” 基于上述理论的支持，又考虑到慢性肾病复杂的病机，皮持衡提出交替给药的原则，如“补泻交替，扶正祛邪”“敛散交替，摄精散邪”“养阴温阳交替，平衡阴阳”“健脾补肾交替，调整脏腑”等，使药味精专，药效更加专注而奏奇效。皮持衡谓如此交替给药，则休作有时，可避免犯虚虚实实之戒，是治疗慢性病、疑难杂症的一种最佳“新战术”。如治疗原发性肾病综合征之低蛋白水肿，常选用益气养血之十全大补汤合用利水通阳之五苓散；慢性肾炎综合征之顽固性蛋白尿、血尿，常选用益气填精之玉屏五子衍宗丸合用化瘀散滞之血府逐瘀汤；治疗慢性肾功能衰竭的“三仁肾衰泄浊方案”中的养血化瘀之田七粉制剂与通腑泄浊之肾衰泄浊汤的合用亦是对交替疗法的体现。
遣方用药谨守“药性理论”
随着现代药理学的发展，对中药药性及药理进行了更为细致的观察与研究，许多中药潜在的功效被挖掘出来，在一定程度上确实能使药物的应用更具指向性。然皮持衡指出，现代药理学对方药的分析过于局部及片面，不能把现代药理学的研究结果作为遣方用药的标准，临证用药仍不能脱离中药的“四气五味”、中医的辨证论治及整体观，但对于现代医学也不应全盘否定，应该保持选择性吸收的态度。对于此，皮持衡特别推崇国医大师邓铁涛将四诊改为五诊（望、闻、问、切、查）的观点，特别是在慢性肾病诊治中，许多慢性肾病早期患者往往未见任何不适，无证可辨，这时实验室的生化指标检查往往作为辨证的关键，由此可知生化指标的异常对于早期肾病的诊疗至关重要。再者，皮持衡致力于中医证型与西医生化指标相关性的研究，并希望从中得出一些规律结论，以便于后世大力推广中医药。
善后调理“重视脾胃”论
《景岳全书》云：“故人之自生至老，凡先天之有不足者，但得后天培养之力，则补天之功亦可居其强半，此脾胃之气所关于人生者不小。”基于此，皮持衡认为慢性肾病先天之本既损，唯有调理脾胃才有出路，脾胃为气血生化之源、气机升降之枢，以后天可补先天，温脾阳亦能一定程度补肾阳，故应强化后天之本以维持脏腑正常的功能活动；另外肾虚湿浊不泄反留，湿浊属阴，其体为水，有抑火、灭火之势，唯土能制之，脾能散精微而运湿浊，故调理脾胃可达升清降浊的目的，与慢性肾病本虚标实的复杂病机甚为契合。故慢性肾病调理脾胃，使后天资生有源，中气斡旋得复，则气机可畅，阴阳得平，所以治疗慢性肾病尤应重视脾胃。皮持衡提出“未病和脾，已病理脾，善后益脾”的原则，即病轻、病缓、无症可辨时则治本调脾胃；病重、病急时，健运脾阳更当顾护脾胃；病之后期、恢复期，防外感、复正气亦当助益脾胃。因此，顾护脾胃应贯穿于慢性肾病治疗始终，临证时常选用参苓白术散、玉屏风颗粒、桂枝汤、补中益气汤等类方加减。
摘自2022-12-15中国中医药报
本报记者 黄蓓 通讯员 沈德森
皮持衡，1940年12月生，江西南康人。第四届国医大师，曾任江西中医学院院长。从事中医药50余年，学术造诣深厚，临床经验丰富，擅长肾脏疾病的临床辨治，提出肾病“五论”学术思想著。
衡，持中而守正者也，是阴平阳秘、动态平衡理念的落脚点。“恒”为了“衡”，为他的命运写下了中医注脚。
“我的儿子要学中医”
出生于“药都”江西樟树，与中医药结下了一生的缘分。药柜开合，戥秤摇晃，药香扑鼻，属于他的童年回忆。
皮持衡樟树经营药号，是第四代了。那时，还不及柜台高的皮持衡总是在药号玩耍，童年是充满中药香气的。
真正让皮持衡的命运和中医连接起来的，是《医宗金鉴》。皮持衡就对家里的书产生了兴趣。年轻在父亲出诊时跟在身边。对照书中所述，结合自己所悟，越学越有滋味。
“《医宗金鉴》教会了我中医的道理，也教会了我做人的道理。”所谓“鉴”，便是要以人为鉴，以史为鉴，行医者要正己正身，持之以恒，仁心仁术。
江西中医学院，接受系统规范的中医药院校教育。皮持衡任职江西中医学院院长，中医是中华古代文明的延续，起点是数千年前邈远的岐黄之学，中医药文化大厦固然巍峨恢宏，但‘玄冥幽微，变化难极’，那些阴阳五行、五运六气、脏腑经络、气血津液、骨度腧穴等概念范畴都是几千年前的知识语境，甚至连书写的手段都是繁体古文，再加上要死记硬背的东西太多，让不少学生觉得学中医太难，心生畏惧。中医理论和医古文的晦涩相比。自幼翻医书，勤勉学习，从不倦怠。在走廊里“借灯”夜学，经常被值班的老师“撵”回宿舍。
“这个小伙子很上进”
皮持衡进入上海第三人民医院（现上海交通大学医学院附属仁济医院）急诊科锻炼，我要补短板；二是因为现阶段中医院对付急诊没有那么强大，会在急诊上吃苦头。所以我要来急诊科。”练就了皮持衡的技术和胆量，面对休克、心梗等患者，他再也不发怵了。中医不再是“慢郎中”了。
1992年，成为当时江西省首家拥有中医肾病专科的医院，皮持衡形成了自己的独特的学术思想，总结并提出肾病证治“五论”：慢性肾病以“脾肾为本”论；慢性肾病病机“虚、湿、瘀、毒”论；多途径治疗与治法交替论；方药择用谨守中药“药性理论”；善后调理“重视脾胃”论。其中慢性肾病以“脾肾为本”论居首位。
“脾不健运，气血化生无源，则肾亦不能受五脏六腑之精而藏之，故二者生理相关，病理相系。不求本，就不能解决根本问题。”在皮持衡看来，慢性肾病虽病位在肾，然与脾关系却密不可分，大部分慢性肾病患者多因先天禀赋不足，正气虚弱，易招致外邪侵袭，加之后天饮食不节，寒温无制，劳倦过度，致使脾肾两伤，导致肾病发生。
“三仁汤化裁，平时也很少用到大黄这种峻下的猛药，就是为了帮助患者顾护脾胃。”
“有的肾脏病起病是非常隐蔽的，患者没有明显的不适，也没有明显的外在表现，可以说是无证可辨。就要借助一些实验室的生化指标来判断患者的病情。”
在方药应用上，谨守中药“药性理论”与方剂功效主治原则，方药择用参考“中药与方剂药理”。选方择药不能脱离“四气五味”及中医的辨证论治及整体观，更不能把现代药理学的研究结果作为选方择药的全部标准。
用药如用兵。临证开药的时候，孙子兵法要用上来。”比如病情正在发展，就不要攻伐太过，要固守元气以抗病；等病情开始好转，则要增加专治的药物，直捣邪气盘踞之所，彻底消灭敌人。
拟定了肾病诊疗“十三方”及“三仁肾衰泄浊方案”，其中，“肾衰泄浊口服液”用于慢性肾衰的治疗。
皮持衡把肾脏疾病作为一生的研究对象，对慢性肾衰竭、急慢性肾炎综合征、肾病综合征、紫癜性肾炎、狼疮性肾炎、高血压肾病、糖尿病肾病、尿酸性肾病等肾脏疾病的中医诊疗颇有造诣。从单一的中医药诊疗模式，到现在能开展血液透析、腹膜透析多种西医治疗及中药灌肠、中药熏洗、中药涂擦、坤土益肾健脾法等防治肾病的特色疗法。
“中医不是速成之品”要多思考、善总结，在总结的过程中思考问题、研究问题；其三是勤记录、练笔头，每个月要交一篇有模有样的文章。治学首要就是熟读经典。读经典可以通晓医理，掌握中医的思想原则和理论大法，洞彻中医的灵魂。《黄帝内经》《难经》《脉经》《伤寒论》《金匮要略》《神农本草经》《温病条辨》等经典，皮持衡不知道读了多少遍，烂熟于胸，随时取用。此外，多读名家名著，则可以通法要，明大略，掌握医家的思维途径、理论框架或学说体系，从而“辨彰学术，考镜源流”，把握中医的发展历程。关于医案医话，常常是战术技巧的展现，前人经验智慧的结晶，有心者往往能够“以管窥豹”，获得许多有益的启示或精彩的发现。
“中医是大器晚成，‘板凳要坐十年冷’，要日积月累地学习，心无旁骛，咬定青山不放松。”。
“我就是那个‘自感多福者’”
在江西中医药大学的镜湖湖畔，立着一块雕刻着“克精克诚”的文化石，“孜孜汲汲，惟名利是务”。照顾患者，换位思考，关心他们，我们稍微辛苦一点没关系。”服务百姓，即使累一些，也是无比快乐和愉悦，“就像大医精诚里说的，我就是那个‘自感多福者’。”
病性，即病证的性质。辨识病性，即是通过对患者的各种症状、体征进行综合归纳、分析，进而作出病证属性的判断。作为病证判别的三个要素（病因、病位、病性）之一，病性还直接决定着治疗原则的确立，因而是辨证过程中至为关键、不可或缺的一项内容。兹就病性的辨识浅谈管见。
病性辨识内容
关于病性的内容，业内认识并不统一。如朱文锋通过对古今医家提出的约120项具体证素概念进行析别，筛选出了33项病性证素，即（外）风、寒、暑、湿、（外）燥、火（热）、毒（疫疠）、痰、饮、水停、食积、虫积、脓、气滞、气脱、气闭、气虚、气陷、气不固、血瘀、血热、血寒，血虚、阴虚、亡阴、阳虚、亡阳、阳亢、阳浮、津（液）伤、精（髓）亏、动（内）风、动血；现行《中医诊断学》规划教材把病性辨证分为六淫、阴阳虚损、气血、津液辨证四类；成肇智等在《中医病机论》中将病性概括为寒、热、虚、实、阻滞、滑泄六个方面，等。
不难看出，这些表述本意是欲使病性具体、精细化，但其罗列内容不少有待商榷，如与病因辨证有明显混淆，把病因的致病之性当作了病性；再如对同一性质的病变，按程度或轻重加以区分，使定性失之泛化，不易提纲挈领。
病性辨识六纲
笔者认为，对于病证的定性，宜采用六纲（八纲辨证中表里除外）——阴阳、虚实、寒热加以表述，这样不仅能突出病性的概括性与简练性，而且也能体现出中医学理、法、方、药一体化的严谨性。
阴阳 受古代哲学思想的影响，中医学视阴阳为宇宙万物的规律，为“天地之道”（《素问·生气通天论》），认为人体是一个由阴阳二气组成的、既对立又统一的有机整体，即“人生有形，不离阴阳”（《素问·宝命全形论》），“生之本，本于阴阳”（《素问·生气通天论》）。而健康与疾病，都取决于阴阳的平衡与否，即“阴平阳秘，精神乃治；阴阳离决，精气乃绝”（《素问·生气通天论》）。因此，诊治疾病，尤为强调辨明其阴阳属性，即“善诊者，察色按脉，先别阴阳”（《素问·阴阳应象大论》）；“明于阴阳，如惑之解，如醉之醒”（《灵枢·病传》）。张景岳说得更为具体：“凡诊病施治，必须先审阴阳，乃为医道之纲领……医道虽繁，而可以一言蔽之者，曰阴阳而已”（《景岳全书》）；又说“人之疾病……必有所本，或本于阴，或本于阳，病变虽多，其本则一”（《类经》）。
一般说来，阴证每由阴邪所致，常因体内阴气偏盛或阳气虚衰而成，外呈寒象，以身畏寒、不发热、肢冷、精神萎靡、脉沉无力或迟等为主要表现；阳证每由阳邪所致，常因体内阳气偏盛而成，外见热象，以身发热、恶热、烦躁口渴、便干溲黄、脉数有力为主要表现。《伤寒论》更是以寒热作为阴阳属性的判定标准，谓“发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也。”
阴阳是对病性从整体上作出的最基本概括，是辨证分类的最基本纲领，但或因其是高度概括而失之抽象，在具体病证中的运用频率并不高，如只是在内科中的黄疸、水肿、痫病、中风闭证等及外科疮疡中强调辨别阴阳。
虚实 中医学发病学说即正邪发病观，即“正气存内，邪不可干”（《素问·刺法论》）、“邪之所凑，其气必虚”（《素问·评热病论》）。而正气不足是发病的内在根据，邪气是发病的重要条件，疾病的发生是正邪相争、正不胜邪的结果。
邪正盛衰的状态一般用虚实来表达。虚实的判断标准是“邪气盛则实，精气夺则虚”（《素问·通评虚实论》）。
“精气夺”即正气的丢失或损耗。虚证就是在正气的减少或衰弱时形成的，多见于禀赋不足、年老体衰或久病者。人体正气包括阳气与阴气两类物质，习惯上把气、血、阴、阳作为人体正气的内容或成分，因而临床上的虚证多表现为气虚、血虚、阴虚、阳虚。一般说来，气虚与阳虚关系密切，有“气虚乃阳虚之渐，阳虚为气虚之甚”之说。而血虚仅为阴虚的一种情况，阴虚更多的是指津伤或液耗的状态。
“邪气盛”即邪气有余或强盛。实证就是在邪气侵犯，正气尚能抵抗时形成的，多见于素体强壮、新病者。邪气有内外之分，外邪指六淫、疫疠之气，内邪则指病变过程中的病理产物，如瘀血、气滞、痰、饮、水、湿、火、食滞等。
此外，《难经》还提出了“入者为实、出者为虚”，“急者为实、缓者为虚”的观点。张景岳对此说得更为简明：“虚实者，有余不足也……凡外入之病多有余，内出之病多不足。”
寒热 人体阴阳失衡，出现偏盛或偏衰时，具体可表现出寒热的异常或内在环境改变，《内经》对此有非常详尽的记述，如“阳胜则热，阴胜则寒”（《素问·阴阳应象大论》），“阳虚则外寒，阴虚则内热，阳盛则外热，阴盛则内寒”（《素问·调经论》），“其寒者，阳气少，阴气多……其热者，阳气多，阴气少……”（《素问·金匮真言论》）。张景岳进一步总结道：“寒热乃阴阳之化也”（《景岳全书》），“水火失其和，则为寒为热”（《类经》）。
寒证可由感受寒邪而致，或由自身的阳虚或阴盛而致，可见恶寒喜暖、面色白、肢冷蜷卧、口淡不渴、痰涎清稀、小便清长、大便稀溏、舌淡苔白润滑、脉迟或紧等。热证可由感受热邪而致，或由自身阴虚或阳亢而致，可见恶热喜冷、口渴喜冷饮、面红目赤、烦躁不宁、痰黄稠、小便短赤、大便干结、舌红苔黄而干、脉数等。
病性辨识须知
阴阳、虚实、寒热从不同角度反映了病变的性质，其间既有区别，又有联系。由此入手，对一个病证基本可以作出较为明晰的判断。但临床应用还要注意以下4点：
1.一般而言，病性的单一维度判定并不困难，但大多病变的性质则需采用组合定性方式加以表达，如虚寒证、虚热证、阳热实证等。
2.人体是一个有机的整体，疾病发生也多非单一因素，加之个体存在差异，病性不少时候并不是呈现非此即彼，而是常出现错杂、转化、真假等情况，这反映了病性的复杂性，也增加了病性辨识的难度。
错杂指病变过程中出现虚实或寒热并见的状态，如虚实夹杂中的实证夹虚、虚证夹实或虚实并重等，寒热错杂中的上热下寒、上寒下热、表寒里热、表热里寒等。
转化指病变过程中虚实之间、寒热之间出现转化，如因虚致实、因实致虚，或由寒化热、由热转寒等。
真假指病变过程中出现真实假虚或真虚假实的现象，即“大实有羸状，至虚有盛候”（《医宗必读》），或出现真寒假热、真热假寒的现象，即阴盛格阳之寒极似热，阳盛格阴之热极似寒（热深厥亦深）。
3.个体差异会造成相同病因所呈现的病性不同，如“虚邪之中人也……阳盛则为热，阴盛则为寒”（《灵枢·刺节真邪》），“其寒者，阳气少，阴气多，与病相益，故寒也；其热者，阳气多，阴气少，病气胜，阳遭阴，故为痹热”（（《素问·金匮真言论》）。其它如“年四十而阴气自半”（《素问·阴阳应象大论》），“妇女之生，有余于气，不足于血”（《灵枢·五音五味》），“产前多实，产后多虚”，小儿的“三有余四不足”等，这些因素都可作为背景而对病性产生影响。
4.脏腑、经络特性影响着病性趋向。脏腑各司其职，各有其性，病变过程中的病性也会呈现一定规律，如脏病多虚，腑病多实；“实则阳明，虚则太阴”，“肝无虚证，肾无实证”等。
依据病性，中医学确立了相应的治疗原则，总体要求是“审其阴阳，以别柔刚。阳病治阴，阴病治阳”（《素问·阴阳应象大论》），“谨察阴阳所在而调之，以平为期”（《素问·至真要大论》），具体原则是“实则泻之，虚则补之”（《素问·三部九候论》），“寒者热之，热者寒之”（《素问·至真要大论》）等。这种逆其性纠其偏的方法，体现了中医学的基本治疗思想及理法相应的基本要求。尽管这种病证定性显得笼统、模糊，但临床实践证实，通过调控病性确能有效改善病变的量化指标。（朱光 河南中医药大学）
•《黄帝内经》继承了古代哲学把“象”作为思维方法的思想，并引入原属于哲学概念的阴阳、五行，通过取象比类来说明人体本身及人与自然的关系。
•藏象系统就是通过生命活动之象的变化和取象比类的方法，说明脏腑之间及与整体之间的相互联系和相互作用规律。
•药象，包括四气象、味象、升降象、色象、部位象、形状象、质地象、习性象、时象、地象等。此为古人认识药物自然属性的重要思维方式，对把握药物的功效与应用有重要指导意义，因而业内一直有“用药法象”的观点。
象，是中国古代哲学思想的基本思维单元与形式，即主要通过以“象”类物、缘“象”比附来认识世界。受此影响，中医学广泛地运用了“象”的概念与方法，从“现象”“形象”“意象”“象征”等方面来认识人体，其有关认识对中医理论体系的形成起到了决定性的作用，以至于成为中医药学标志性思维之一——象思维，有学者甚而称中医学为“唯象医学”或“象数医学”。现将“象”在中医药学中的应用情况作一梳理。
自然之象
作为古人的一种分类和分析事物的方法，以象喻理是《周易》的一大特色。象其实就是指现象，即“易者，象也。象也者，像也”“夫象，圣人有以见天下之赜，而拟诸其形容，象其物宜，是故谓之象”（《周易·系辞传》）。《周易》以取象为基础，以卦象来表示，透过现象看本质，找出事物其中的规律，如《易传》有言：“见乃谓之象，形乃谓之器”“圣人立象以尽意”“仰则观象于天，俯则观法于地……近取诸身，远取诸物，于是始作八卦，以通神明之德，以类万物之情。”
《黄帝内经》继承了古代哲学把“象”作为思维方法的思想，并引入原属于哲学概念的阴阳、五行，通过取象比类来说明人体本身及人与自然的关系。
阴阳、五行都是源于自然界的物象。如阴阳应象为日月或水火，《黄帝内经》记载：“水火者，阴阳之征兆也。”还认为“阴阳者，有名而无形”，且无限可分，因而提出“天地阴阳者，不以数推，以象之谓也”。五行则是把自然界中的木、火、土、金、水作为构成万物的基本元素，且分别应象为“曲直”“炎上”“稼穑”“从革”“润下”，用于说明事物的属性与联系。
古代哲学认为，阴阳为“天地之道”，万物皆由阴阳二气合成，如《黄帝内经》观察天地变化时认为：“清阳为天，浊阴为地。地气上为云，天气下为雨。”在认识人与自然的关系时，认为“与天地相应，与四时相副，人参天地”“人与天地相参也，与日月相应也”“与天地如一”“天圆地方，人头圆足方以应之”。在描述天人相应的具体方式时，指出“阳气者，一日而主外，平旦人气生，日中而阳气隆，日西而阳气已虚”“朝则人气始生，病气衰，故旦慧……夜半人气入藏，邪气独居于身，故甚也”“月始生则血气始精，卫气始行。月廓满则血气实，肌肉坚；月廓空则肌肉减，经络虚，卫气去，形独居”“月满则海水西盛，人血气积……至其月廓空则海水东盛，人气血虚”“天地温和，则经水安静；天寒地冻，则经水凝泣；天暑地热，则经水沸溢。”由此表达了人天同源、人天同构，进而人天同象、人天同道的观点。
各种事物和现象的发展变化，都是五种物质不断运动和相互作用的结果，其运动秩序都要受五行生克制化法则的统一支配。中医学以五行特性为纲，进而推演出脏腑与自然界五方、五季、五味、五化、五音等的通应之象，如《素问·阴阳应象大论》记载：“东方生风，风生木，木生酸，酸生肝，肝生筋，筋生心……在色为苍，在音为角，在声为呼，在变动为握。”，如此构建了人体内外环境相互联系的五行系统，确立了人与自然相统一的整体观念。
人体之象
中医学是通过观察外在的征象，推测内在的脏腑变化来认识人体的，《黄帝内经》记载为：“视其外应，以知其内脏”，即“司外揣内”。《丹溪心法》对此总结说：“欲知其内者，当以观乎外；诊于外者，斯以知其内。盖有诸内者形诸外。”
《黄帝内经》中述及的“藏象”实指脏腑之象，如王冰言：“象，谓见于外，可阅者也”；张介宾亦言：“象，形象也，藏居于内，形见于外，故曰藏象”。《素问·六节藏象论》中所言：“心者，生之本，神之变也；其华在面，其充在血脉，为阳中之太阳，通于夏气”，其中即包含了气象（其华在面）、形象（其充在血脉）、法象（阳中之太阳，通于夏气）。因此，《黄帝内经》所言的藏象系统，就是通过生命活动之象的变化和取象比类的方法，说明脏腑之间及与整体之间的相互联系和相互作用规律。
人体生命活动的外在表现统称为“神”。中医学通过望、闻、问、切的形式，对神加以感知和区分，并通过藏象学说中的系统、整体关联性判断脏腑的常与变。如“得神”之象为：神志清楚，语言清晰，面色荣润含蓄，表情丰富自然；目光明亮，精彩内含；反应灵敏，动作灵活，体态自如；呼吸平稳，肌肉不削，另有舌象淡红荣润，运动自如；脉象不浮不沉、不快不慢、从容和缓、节律一致，往来柔和，沉取有力（即具备“胃、神、根”）。异于此者则属于“失神”之象，如两目晦暗，目无光彩，面色无华，精神萎靡，意识模糊，反应迟钝，手撒尿遗，骨枯肉脱，形体羸瘦等，而病脉中的十怪脉（釜沸脉、解索脉、雀啄脉、麻促脉、鱼翔脉、虾游脉、屋漏脉、弹石脉、转豆脉、偃刀脉）的记述，更是非常生动、形象。
此外，《内经》还对一种特殊的意象——梦象进行了分析解读，认为梦的产生都有相应的内在基础，如《灵枢·淫邪发梦》记载：“阴气盛则梦涉大水而恐惧，阳气盛则梦大火而燔焫，阴阳俱盛则梦相杀。上盛则梦飞，下盛则梦堕。甚饥则梦取，甚饱则梦予。肝气盛则梦怒，肺气盛则梦恐惧、哭泣、飞扬，心气盛则梦善笑恐畏。”
药物之象
中药大都源于天然。其生于天地之间，禀受天地之气，依自然环境，循生长规律，成为独具特性、有别于它的万物之一。这些有形或无形的特质，即称为药象，包括四气象、味象、升降象、色象、部位象、形状象、质地象、习性象、时象、地象等。此为古人认识药物自然属性的重要思维方式，对把握药物的功效与应用有重要指导意义，因而业内一直有“用药法象”的观点。
《侣山堂类辨》对药象有很详尽的认识，谓：“五气分走五脏，五味逆治五行，皮以治皮，节以治骨，核以治丸，子能明目，藤蔓者治筋脉，肉者补血肉，各从其类也。如水草、石草，其性主升；梢杪子实，其性主降；甘香之品，能横达于四旁；寒热之气，性浮沉于上下，在土之根 ，本乎上者亲上，本乎下者亲下；在外之枝干，在根者治本，在枝者行于四肢。此物性之自然也。”《本草备要》也有类似观点：“药之为枝者，达四肢；为皮者，达皮肤；为心为干者，内行脏腑；质之轻者，上入心肺；重者，下入肝肾；中空者，发表；内实者，攻里；枯燥者，入气分；润泽者，入血分。此上下内外，各以其类相从也。”《本草从新》言之更为简明：“凡药各有形、性、味、质。其入诸经，有因形相类者，如连翘似心而入心……有因性相从者，如润者走血分，燥者入气分，本乎天者亲上，本乎地者亲下之类；有因气相求者，如气香入脾，气焦入心之类；有因质相同者，如头入头，干入身，枝入肢，皮行皮，又如红花苏木汁似血而入血之类。自然之理可以意得也。”此外，民间有谚云“中空草木可治风，叶枝相对治见红，叶边有刺皆消肿，叶中有浆拔毒功。”
综上所述，在以“象”为基本思维方式的古人眼中，大千世界无不是象。古代哲学倡气一元论，即天地万物即是一气所生，因而由物象而意象，即可把天、地、人同而视之。但应该看到，这种取象比类、格物致知的方法，是受限于认知条件下的一种类比推理，是对事物较浅层次的认识，与归纳推理一样，都夹杂着一定程度的想当然的唯心成分，因而存在着逻辑性不强、严谨性不足的缺陷。尽管它对于我们认识事物可以提供线索与思路，但对反映现象与本质之间关系的结论则难免时有牵强附会之嫌。（朱光 河南中医药大学）
病性，即病证的性质。辨识病性，即是通过对患者的各种症状、体征进行综合归纳、分析，进而作出病证属性的判断。作为病证判别的三个要素（病因、病位、病性）之一，病性还直接决定着治疗原则的确立，因而是辨证过程中至为关键、不可或缺的一项内容。兹就病性的辨识浅谈管见。
病性辨识内容
关于病性的内容，业内认识并不统一。如朱文锋通过对古今医家提出的约120项具体证素概念进行析别，筛选出了33项病性证素，即（外）风、寒、暑、湿、（外）燥、火（热）、毒（疫疠）、痰、饮、水停、食积、虫积、脓、气滞、气脱、气闭、气虚、气陷、气不固、血瘀、血热、血寒，血虚、阴虚、亡阴、阳虚、亡阳、阳亢、阳浮、津（液）伤、精（髓）亏、动（内）风、动血；现行《中医诊断学》规划教材把病性辨证分为六淫、阴阳虚损、气血、津液辨证四类；成肇智等在《中医病机论》中将病性概括为寒、热、虚、实、阻滞、滑泄六个方面，等。
不难看出，这些表述本意是欲使病性具体、精细化，但其罗列内容不少有待商榷，如与病因辨证有明显混淆，把病因的致病之性当作了病性；再如对同一性质的病变，按程度或轻重加以区分，使定性失之泛化，不易提纲挈领。
病性辨识六纲
笔者认为，对于病证的定性，宜采用六纲（八纲辨证中表里除外）——阴阳、虚实、寒热加以表述，这样不仅能突出病性的概括性与简练性，而且也能体现出中医学理、法、方、药一体化的严谨性。
阴阳 受古代哲学思想的影响，中医学视阴阳为宇宙万物的规律，为“天地之道”（《素问·生气通天论》），认为人体是一个由阴阳二气组成的、既对立又统一的有机整体，即“人生有形，不离阴阳”（《素问·宝命全形论》），“生之本，本于阴阳”（《素问·生气通天论》）。而健康与疾病，都取决于阴阳的平衡与否，即“阴平阳秘，精神乃治；阴阳离决，精气乃绝”（《素问·生气通天论》）。因此，诊治疾病，尤为强调辨明其阴阳属性，即“善诊者，察色按脉，先别阴阳”（《素问·阴阳应象大论》）；“明于阴阳，如惑之解，如醉之醒”（《灵枢·病传》）。张景岳说得更为具体：“凡诊病施治，必须先审阴阳，乃为医道之纲领……医道虽繁，而可以一言蔽之者，曰阴阳而已”（《景岳全书》）；又说“人之疾病……必有所本，或本于阴，或本于阳，病变虽多，其本则一”（《类经》）。
一般说来，阴证每由阴邪所致，常因体内阴气偏盛或阳气虚衰而成，外呈寒象，以身畏寒、不发热、肢冷、精神萎靡、脉沉无力或迟等为主要表现；阳证每由阳邪所致，常因体内阳气偏盛而成，外见热象，以身发热、恶热、烦躁口渴、便干溲黄、脉数有力为主要表现。《伤寒论》更是以寒热作为阴阳属性的判定标准，谓“发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也。”
阴阳是对病性从整体上作出的最基本概括，是辨证分类的最基本纲领，但或因其是高度概括而失之抽象，在具体病证中的运用频率并不高，如只是在内科中的黄疸、水肿、痫病、中风闭证等及外科疮疡中强调辨别阴阳。
虚实 中医学发病学说即正邪发病观，即“正气存内，邪不可干”（《素问·刺法论》）、“邪之所凑，其气必虚”（《素问·评热病论》）。而正气不足是发病的内在根据，邪气是发病的重要条件，疾病的发生是正邪相争、正不胜邪的结果。
邪正盛衰的状态一般用虚实来表达。虚实的判断标准是“邪气盛则实，精气夺则虚”（《素问·通评虚实论》）。
“精气夺”即正气的丢失或损耗。虚证就是在正气的减少或衰弱时形成的，多见于禀赋不足、年老体衰或久病者。人体正气包括阳气与阴气两类物质，习惯上把气、血、阴、阳作为人体正气的内容或成分，因而临床上的虚证多表现为气虚、血虚、阴虚、阳虚。一般说来，气虚与阳虚关系密切，有“气虚乃阳虚之渐，阳虚为气虚之甚”之说。而血虚仅为阴虚的一种情况，阴虚更多的是指津伤或液耗的状态。
“邪气盛”即邪气有余或强盛。实证就是在邪气侵犯，正气尚能抵抗时形成的，多见于素体强壮、新病者。邪气有内外之分，外邪指六淫、疫疠之气，内邪则指病变过程中的病理产物，如瘀血、气滞、痰、饮、水、湿、火、食滞等。
此外，《难经》还提出了“入者为实、出者为虚”，“急者为实、缓者为虚”的观点。张景岳对此说得更为简明：“虚实者，有余不足也……凡外入之病多有余，内出之病多不足。”
寒热 人体阴阳失衡，出现偏盛或偏衰时，具体可表现出寒热的异常或内在环境改变，《内经》对此有非常详尽的记述，如“阳胜则热，阴胜则寒”（《素问·阴阳应象大论》），“阳虚则外寒，阴虚则内热，阳盛则外热，阴盛则内寒”（《素问·调经论》），“其寒者，阳气少，阴气多……其热者，阳气多，阴气少……”（《素问·金匮真言论》）。张景岳进一步总结道：“寒热乃阴阳之化也”（《景岳全书》），“水火失其和，则为寒为热”（《类经》）。
寒证可由感受寒邪而致，或由自身的阳虚或阴盛而致，可见恶寒喜暖、面色白、肢冷蜷卧、口淡不渴、痰涎清稀、小便清长、大便稀溏、舌淡苔白润滑、脉迟或紧等。热证可由感受热邪而致，或由自身阴虚或阳亢而致，可见恶热喜冷、口渴喜冷饮、面红目赤、烦躁不宁、痰黄稠、小便短赤、大便干结、舌红苔黄而干、脉数等。
病性辨识须知
阴阳、虚实、寒热从不同角度反映了病变的性质，其间既有区别，又有联系。由此入手，对一个病证基本可以作出较为明晰的判断。但临床应用还要注意以下4点：
1.一般而言，病性的单一维度判定并不困难，但大多病变的性质则需采用组合定性方式加以表达，如虚寒证、虚热证、阳热实证等。
2.人体是一个有机的整体，疾病发生也多非单一因素，加之个体存在差异，病性不少时候并不是呈现非此即彼，而是常出现错杂、转化、真假等情况，这反映了病性的复杂性，也增加了病性辨识的难度。
错杂指病变过程中出现虚实或寒热并见的状态，如虚实夹杂中的实证夹虚、虚证夹实或虚实并重等，寒热错杂中的上热下寒、上寒下热、表寒里热、表热里寒等。
转化指病变过程中虚实之间、寒热之间出现转化，如因虚致实、因实致虚，或由寒化热、由热转寒等。
真假指病变过程中出现真实假虚或真虚假实的现象，即“大实有羸状，至虚有盛候”（《医宗必读》），或出现真寒假热、真热假寒的现象，即阴盛格阳之寒极似热，阳盛格阴之热极似寒（热深厥亦深）。
3.个体差异会造成相同病因所呈现的病性不同，如“虚邪之中人也……阳盛则为热，阴盛则为寒”（《灵枢·刺节真邪》），“其寒者，阳气少，阴气多，与病相益，故寒也；其热者，阳气多，阴气少，病气胜，阳遭阴，故为痹热”（（《素问·金匮真言论》）。其它如“年四十而阴气自半”（《素问·阴阳应象大论》），“妇女之生，有余于气，不足于血”（《灵枢·五音五味》），“产前多实，产后多虚”，小儿的“三有余四不足”等，这些因素都可作为背景而对病性产生影响。
4.脏腑、经络特性影响着病性趋向。脏腑各司其职，各有其性，病变过程中的病性也会呈现一定规律，如脏病多虚，腑病多实；“实则阳明，虚则太阴”，“肝无虚证，肾无实证”等。
依据病性，中医学确立了相应的治疗原则，总体要求是“审其阴阳，以别柔刚。阳病治阴，阴病治阳”（《素问·阴阳应象大论》），“谨察阴阳所在而调之，以平为期”（《素问·至真要大论》），具体原则是“实则泻之，虚则补之”（《素问·三部九候论》），“寒者热之，热者寒之”（《素问·至真要大论》）等。这种逆其性纠其偏的方法，体现了中医学的基本治疗思想及理法相应的基本要求。尽管这种病证定性显得笼统、模糊，但临床实践证实，通过调控病性确能有效改善病变的量化指标。（朱光 河南中医药大学）
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