加载中…胡希恕经方治疗冠心病经验
(2022-11-25 04:53:58)大柴胡汤合桂枝茯苓丸、大柴胡汤合桃核承气汤、瓜蒌薤白半夏汤、大柴胡汤合桂枝茯苓丸、木防汤己去石膏加茯苓芒硝汤，是胡希恕临床常用于治疗冠心病的常用方。
短气未必都是虚，胸痹半表半里实
上世纪60年代有了心电图机，冠心病诊断渐渐明确，以中西医结合探讨其临床经验论著逐渐增多。对冠心病多有胸闷、胸痛，认为是痰饮瘀血阻滞的病因病机，这一认识颇为一致。而怎样从整体上看待冠心病是虚还是实上存有分歧。其中有不少人提出：根据患者多有短气、四逆、末梢血循环不好，心电图提示供血不足、心肌梗塞等，冠心病患者多属虚证，其治疗则应以益气活血为主。
胡老认为，冠心病多属于中医胸痹心痛范畴，在《金匮要略·胸痹心痛短气病》第2条曰：“平人无寒热，短气不足以息者，实也。”正是说冠心病（胸痹心痛）多见邪实之证。胡老从六经辨证及辨方证上研究，常用大柴胡汤合桂枝茯苓丸治疗，认为本病以实证多见，今以治验病例分析之。
李某，男，67岁。1965年5月28日初诊：气短、胸痛、胸闷一月余。4月23日某医院诊断为“心肌梗塞（愈合期）”，曾服复方硝酸甘油、氨茶碱等无效。又找中医治疗，以益气活血，化痰通络（白人参、黄芪、瓜蒌、赤芍、降香、桃仁、薤白、郁金等）治疗近月，未见明显疗效。近症以左胸灼热痛，气短，动则明显，时寒时热，心下堵，口苦，时头胀，失眠，大便微干，舌苔黄，脉弦滑。胡老与大柴胡汤合桂枝茯苓丸加味：柴胡12g，半夏9g，黄芩9g，白芍9g，枳实9g，生姜9g，大枣4枚，桂枝9g，茯苓12g，桃仁9g，大黄6g，生石膏30g，炙甘草3g。
6月1日二诊：上药服3剂，各症均已，唯感夜间憋气，食后烧心，大便干，舌苔黄，脉弦滑略数。上方增大黄为9g。
12月23日三诊：上药服2剂夜间憋气已，外出活动仍感气短，但休息后症状渐渐消失，未再来诊。今咳1周而来诊，与半夏厚朴汤加味。
按：本例在前后治疗过程中，都用了活血理气药，但前医无效，而胡老治疗疗效明显，其关键是：前医未注意患者的寒热虚实，而胡老首先认清是实热，并定位在半表半里，再进一步辨出是大柴胡汤合桂枝茯苓丸方证，故效如桴鼓。类似这一治验不胜枚举，这里仅再看胡老回忆的一个病例，更可了解胡老治冠心病的特点和辨方证的准确。
1950年冬，一个患者突然发胸闷心痛，其痛如刀割，并大汗淋漓，不敢挪动，请西医紧急抢救，注射强心剂不效。胡老至，诊脉细弱而有神，因谓不要紧。西医大夫乃问道：“君何以言不要紧？”胡老答曰：“中医看脉象尚有神。”马大夫请胡老诊治，胡老处方与大柴胡汤合桃核承气汤1剂，立即煎服，不久痛已。续服前方2剂，心绞痛未再作。本例因是回忆病例，当时无心电图可证，但据患者心区痛甚，并伴见大汗淋漓，很难排除心肌梗塞。但无论是否，胡老把这些症辨为实证、大柴胡汤合桃核承气汤方证，是独具慧眼的。
痰饮瘀血阻胸阳，祛痰活血理应当
冠心病常有血液循环不好，而出现四肢发凉、胸闷气短、面色苍白、疲乏无力等，中医辨证当属阳虚，但进一步分析，这种阳虚是标，而痰饮瘀血阻滞是本，胸阳被阻使阳气失运。即这种冠心病也是邪实之证。胡老也常治疗这类病证。
安某，女，74岁。1965年6月14日初诊。患心绞痛一年多，常胸前剧痛，每发作则不能平卧，呼吸困难，经常服用硝酸甘油、氨茶碱等，大汗出，口干不思饮，大便干，舌苔白厚，脉弦细。证属痰饮阻胸，瘀血阻络，治以化痰通阳，祛瘀通脉，与瓜蒌薤白半夏汤加味：瓜蒌45g，薤白27g，半夏75g，白酒2两，桂枝9g，枳实9g，桃仁9g，陈皮30g，白芍12g。结果：上药服3剂，痛减，但小劳则发心区痛。上方加茯苓2g，继服6剂，胸痛时作时休，仍以上方加减，服1月后，胸痛不再发作。（本文摘自《中国百年百名中医临床家丛书：胡希恕》）
冠状动脉硬化斑块和狭窄属于中医“胸痹、心痛、血瘀”之范畴。《经匮要略》云：“胸痹之为病，胸痛彻背，背痛彻心者，瓜蒌薤白半夏汤主之。”“胸痹，胸中气塞而短气者，茯苓杏仁甘草汤主之。”这些论述均与冠心病心绞痛相类似。
明某，女，39岁。沈阳市。2016年10月6日初诊。
述间歇性心前区疼痛伴胸闷心悸20天。
在市医院检查心脏彩超和心血管造影显示心脏冠状动脉左前支狭窄、硬化斑块形成，冠状动脉硬化。多普勒扫描颈动脉硬化斑块形成。医院建议进行搭桥手术介入治疗，但患者不愿接受介入治疗，遂求助于中医治疗。
刻诊
中医辨证
处方
二诊
证属心气虚损，冠脉瘀阻。上方加汉三七3克(分冲）、水蛭10克(分冲）以增强活血化瘀之功，改善冠状动脉供血功能，加三棱、莪术各10克化瘀散结，软化斑块。继续服用14剂。
三诊
按
全方配伍，有益气养心，活血化瘀，消散斑块之功。
活血通络治胸痹
冠心病心绞痛引起的胸痹、心痛、气血瘀滞、心脉痹阻等。采用中药煎汤服，气血双补，活血通络，疗效较好，现介绍如下。
处方：黄芪20g，丹参、党参各15g，川芎、郁金、瓜蒌、桃仁、赤芍、薤白、当归、地龙各10g，柴胡、红花、益母草各8g，制半夏7g。
加减：心悸加桂枝6g，酸枣仁、柏子仁各10g；小便不利加茯苓、泽泻各10g。
用法：水煎，滤取药液，分3次服，每日1剂，连续服用15剂为1个疗程，连续治疗2个疗程。
方中重用黄芪、党参补气，气行则血行；当归、川芎、赤芍活血和营；桃仁、红花、地龙、郁金、益母草、丹参活血化瘀；瓜蒌、薤白通阳化痰散瘀；桂枝温通心阳；酸枣仁、柏子仁宁心安神；茯苓淡渗利水。全方共奏益气行血、祛瘀通络、活血之功效，故对冠心病心绞痛疗效显著。
【摘要】冠心病心绞痛是内科常见急重症，在1984年全国中医治疗痛证会议上，将此病确定为“胸痹心痛”，此证名出自《金匮要略·胸痹心痛短气病篇》，而仲景在论中对此病证作了广泛而精辟的论述，并制定出多门治疗法则及方药，后世医家应验于临床，亦收到良好效果。现根据论中原文精神，结合现代临床的具体运用，以及笔者的治疗体会，“胸痹”之病有如下八种治疗大法。1、温化痰饮、宣通心阳法，主方栝萎薤白半夏汤。2、清热化痰、散结宽胸法，主方小陷胸汤。3、疏畅气机、理气活血法，主方四逆散。4、活血化瘀、通脉止痛法，主方桂枝茯苓丸。5、温振心阳、祛寒通脉法，主方人参汤。6、温中健脾、蠲饮通络法，主方苓桂术甘汤。7、补益阴阳、通阳复脉法，主方炙甘草汤。8、回阳救逆、温运心脉法，主方四逆加人参汤。
冠心病心绞痛是内科常见急重症，在1984年全国中医治疗痛证会议上，将此病确定为“胸痹心痛”，此证名出自《金匮要略·胸痹心痛短气病篇》，而仲景在论中对此病证作了广泛而精辟的论述，并制定出多门治疗法则及方药，后世医家应验于临床，亦收到良好效果。现根据论中原文精神，结合现代临床的具体运用，以及笔者的治疗体会，对经方治疗冠心病心绞痛的治法方药作一概括介绍。
1、温化痰饮，宣通心阳法（瓜蒌薤白半夏汤：瓜蒌实12克、薤白9克、半夏9克，白酒70毫升）
适用于痰饮停胸，窒塞阳气，阻滞心脉之证。证见心痛彻背、咳唾痰涎、胸闷恶心、腹胀食少，舌淡胖苔白，脉滑。方用栝蒌薤白半夏汤。若兼瘀血而造成痰瘀互结者，可加丹参、川芎、香附、红花、益母草；若腹胀纳呆、神疲乏力等脾虚见证明显者，加党参、黄芪、白术、茯苓。
2、清热化痰，散结宽胸法（小陷胸汤：黄连6克、半夏12克、瓜楼实20克）
适用于痰热互结，壅塞胸中，闭阻心脉之证。证见心中灼痛或闷痛，烦躁不安，气粗，咯痰黄稠，恶心口干，大便秘结，舌红苔黄腻，脉弦滑数，方用小陷胸汤。若痰盛者加石菖蒲、天竺黄；若瘀热结胸而心痛剧者，加丹皮，赤芍、郁金、蒲黄、延胡索。
3、疏畅气机，理气活血法（四逆散：柴胡12克、枳实或枳壳12克、芍药12克、炙甘草6克）
适用于气滞上焦，胸阳失展，血脉不和之证。证见心胸阵发性隐痛，痛无定处，遇情绪激动而诱发，伴胸胁胀闷，时欲太息，嗳气纳差，舌红苔薄白，脉弦。方用四逆散。若心胸疼痛伴有灼热感者，加黄芩、栝萎；疼痛较剧者，加川楝子、延胡索、郁金；若嗳气呕吐甚者，加竹茹、法夏、降香；若兼有瘀血阻滞者加丹参、川芎、三七；若神疲乏力，纳差便溏等脾虚见证显著者，宜枳实改用枳壳，加党参、白术。
4、活血化瘀，通脉止痛法（桂枝茯苓丸：桂枝10克、茯苓10克、牡丹皮10克、桃仁10克、芍药10克）
适用于瘀血阻滞，血流失畅，心脉不通之证。证见心前区或胸骨后疼痛较剧或刺痛，痛处固定，伴胸闷，四肢麻木，舌暗红或紫暗，或见瘀斑瘀点，脉弦涩。方用桂枝茯苓丸。若气滞见证明显者，加郁金、延胡索、川楝子、香附；若胸痛剧烈而呈绞窄样或刀割样痛者，加三七、归尾、乳香、没药；若久治不愈而反复发作者，加泽兰、王不留行、三棱、莪术。
5、温振心阳，祛寒通脉法（人参汤：人参9克、甘草9克、干姜9克、白术9克）
适用于心阳亏虚，心脉失于温煦，寒凝心脉之证。证见心悸动而痛，遇寒加剧，胸闷短气，四肢不温，倦怠乏力，语音低微、汗出多、纳呆、舌淡苔白、脉微弱。方用人参汤。若心痛甚而频作者，加高良姜、细辛、吴茱萸；若短气、汗出多者重用人参，加生黄芪；若兼气滞血瘀者，加香附、川芎、檀香、鸡血藤。
6、温中健脾，蠲饮通络法（苓桂术甘汤：茯苓12克、桂枝9克、白术9克、炙甘草6克）
适用于脾虚失运，饮停于胸，阻遇心阳之证。证见心胸支撑，胀满隐痛，头晕目眩，心悸气短，身疲乏力，纳呆，小便不利，舌淡胖边有齿印，苔白润，脉沉紧。方用茯苓桂枝白术甘草汤。若腹胀、纳呆、便溏者，加党参、淮山、鸡内金；胸闷较甚者，加半夏、枳壳、陈皮、薤白；兼有瘀阻而心胸疼痛较剧者，合用三七末或云南白药冲服；若脾虚及肾而尿少，头面肢体浮肿显著者，加熟附子、车前子。
7、补益阴阳，通阳复脉法（炙甘草汤：炙甘草12克、桂枝9克、生姜9克、大枣10枚、人参6克、生地30克、阿胶12克、麦门冬10克、麻仁10克）
适用于阴阳两虚，气血不足，心脉不畅之证。证见心胸闷痛，面色晄白，头晕耳鸣，心悸气促、烦躁不安，口干，舌淡少津，脉结代，方用炙甘草汤。若偏心阴虚，加柏子仁、桑椹子、元肉（亦称龙眼）、远志；若心阳虚者，加桂枝、薤白、淫羊藿；若心痛甚者，加丹参、三七、益母草。
8、回阳救逆，温运心脉法（四逆加人参汤：附子15克、干姜10克、人参6克、炙甘草6克）
适用于心肾阳衰、阴寒内盛、胸阳郁闭之证。证见胸背冷痛，或刺痛，心悸气短，神疲怯寒，四肢厥冷，下利滑谷，面色白，淡舌苔白滑，脉沉微细弱。方用四逆加人参汤。若胸部刺痛，痛处固定，舌紫暗者，加丹参、川芎、栝萎、薤白；若大汗淋漓，脉微欲绝者，重用人参、附子，加煅龙骨；若卒然胸部剧痛，肢冷汗出，甚至昏厥者，即含服活心丸或苏合香丸。
9、病案举例
例1，陈××，女性，45岁，干部，住院号64217。因反复胸部闷痛，心悸1年多，加重2周，于1991年2月26日住院。患者于1年前，因胸闷痛往某医院检查心电图提示心肌劳累，诊为冠心病。近两周因劳累过度而胸痛发作频繁，并向左肩背部放射，伴心悸、胸闷、气短，咳嗽痰白，神疲乏力，手足发麻，纳呆，二便调。体查：血压14／9KP，心率7 6次／分，心律整齐，第一心音稍低钝，舌质淡暗，苔白腻，脉弦滑细。心电图结果符合心肌缺血改变，西医诊为冠心病：中医诊断为胸痹心痛，证属痰饮阻滞心脉，用温化痰饮，宣通心阳法，拟栝蒌薤白半夏汤加味。处方：瓜蒌皮15g，薤白15g，法夏12g；党参20g，云苓20g，炙甘草6g，丹参30g，川芎12g，香附12g。水煎服。每日1剂。服药4剂后，胸痛程度减轻，发作次数减少，心悸，胸闷，气促亦随之减轻。唯仍觉身疲乏力，纳差，手足发麻。续上方加黄芪30g，三七末3g(冲服)调治月余，胸痛消失，诸症基本好转，复查心电图大致正常，于1991年4月25日带药出院，门诊随访至今，未见复发。
按：本例为痰阻胸痹之证。因痰饮停蓄心胸，心脉受阻而致胸痹心痛；痰为阴邪，其性粘滞，停于心胸，阻滞血运，故出现手足发麻，舌暗的瘀阻见证；“脾为生痰之源”，脾虚失运，水湿不化，酿成痰饮，反过来又妨碍脾的运化，故兼见神疲乏力，纳呆的脾虚症状。因此，治疗上应用栝萎薤白半夏汤以化痰通阳宣痹为主，辅以健脾、活血而获效。
例2，张××，男性，57岁，教师，住院号65462。因胸部闷痛不适反复发作半年，加重3天于1991年5月18日住院，有高血压病史5年，患者平素性情抑郁，3天前因与家人不和而诱发胸闷时痛，昨天胸痛发作两次，持续时间约3～5分钟，含服硝酸甘油片可缓解，伴头眩头痛，神疲乏力，胃纳减少，时嗳气；大便烂。体查：体胖，血压18／14KPa,心率82次／分，律整，无杂音，舌质淡稍暗，苔薄白，脉弦细。心电图检查结果：左室壁心肌劳累。西医诊断为高血压病，冠心病心绞痛。中医诊断为眩晕、胸痹，乃肝失疏畅，气滞心胸所致，拟疏肝，行气法用四逆散加味。处方：柴胡12g，枳壳12g，白芍15g，甘草6g；法夏10g，茯苓15g，丹参15g，三七末3g(冲服)，钩藤12g。水煎服，每日1剂。服3剂后，胸闷减轻，心绞痛基本消失，精神好转，余症亦不同程度减轻，舌脉同前，守上方加太子参(后用党参)、白术，连进20余剂，心绞痛未再发作，诸症消除，复查心电图正常。
按：清代沈金鳌：“心痛之不同如此，总之七情之由作心痛”，七情所伤而诱发心痛者，临床上是常见的。本例亦因情怀不悦而肝郁气滞上焦，胸阳失展，血脉失和，故发胸闷心痛。因肝气横逆，犯及中焦而出现神疲乏力，胃纳减少，嗳气，大便烂等脾胃气滞之见症，故用四逆散加健脾益气之品施治而获效。四逆散能疏肝理气而解郁，使心脉运行通畅则心痛解除，而方中白芍与甘草同用可缓急舒挛止痛。因此，凡属于肝失疏泄，气滞心胸的胸痹心痛，均可用本方加减治疗。
编者按：心脑血管疾病被称为国民健康的“第一杀手”，是当今世界第一大病种，也是导致人类死亡的首位疾病。中医药在治疗心脑血管疾病方面有独特的理论和临床诊疗经验。现辑录全国优秀中医临床人才治疗高血压、冠心病、心悸等的经验。
冠心病指冠状动脉粥样硬化导致管腔出现狭窄或阻塞，或冠状动脉痉挛导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病。是常见心血管疾病之一，最典型症状就是“心绞痛”，属于中医学“胸痹心痛”范畴。“胸痹”病名最早见于《黄帝内经》，东汉张仲景《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》中提出“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛……所以胸痹、心痛者，以其阴弦故也”，总结其病机为“阳微阴弦”，上焦阳虚，阴邪上乘，邪正相搏而成。其创制的瓜蒌薤白白酒汤、瓜蒌薤白半夏汤、瓜蒌薤白桂枝汤仍为后代中医治疗胸痹心痛的基本方。明清时期，受《证治准绳·诸痛门》和《医林改错》胸痹心痛之影响，活血化瘀法成为近代中医治疗冠心病（胸痹心痛）的主流方法。
西医学对冠心病的诊疗有完整的体系和标准，通过各种相关检查，明确诊断及分型，尽管各种治疗指南更新迭出，介入手段、外科搭桥手术也在不断改进，但中医药在冠心病防治中的作用越来越被广大医患所推崇。在近30年中西医结合的心血管专科临床实践中，在多位明师指导下，笔者对中医药辨治冠心病体会颇深。
辨病很容易
“正气存内，邪不可干”“邪之所凑，其气必虚”，笔者认为冠心病的发生与发展始终属于虚实夹杂，只不过正虚邪实力量存在动态变化而已。正虚包括气虚、阳虚、阴虚、血虚，邪实包含气滞、寒凝、痰浊、血瘀。即使无明显症状，舌、脉正常，缺乏宏观辨证依据，只要有冠脉狭窄或阻塞或痉挛导致的心肌缺血缺氧病理改变，局部虚实夹杂之气虚、痰瘀络阻就是存在的。痰瘀络阻影响气机之通畅，且冠心病乃心身疾病，与情志不畅、肝气郁结紧密相关，故存在轻重不一的气滞。其病位在心，涉及肝、肺、脾、肾等脏，病机主要为心脉痹阻、心失所养。
胸痹心痛是以胸部闷痛，甚则胸痛彻背，喘息不得卧为主症的一种疾病。结合西医学相关检查，诊断与鉴别诊断均不困难，故辨病很容易。
辨证需细察
首辨轻重缓急
病情轻缓者可无任何不适，或闷痛不甚，持续时间短，劳累或情绪激动时易发作，休息或含服药物后可缓解；重急者胸痛剧烈，伴冷汗出，痛及肩背，持续时间长，静息状态下亦可发作，含服药物后难以缓解。轻缓者予中药缓图长效，重急者当中西结合，快速缓解疼痛，解救心肌，保持心功能。
次辨虚实多少
依据症、舌、脉表现，辨其正虚为哪般（气虚、阳虚、阴虚、血虚），邪实为何物（气滞、寒凝、痰浊、血瘀），以正虚邪实之动态变化辨证、处方用药之依据。气虚多见气短、心悸，舌淡苔薄白，脉弱，劳则易发之特点；阳虚多见心悸而有胸中怕冷空虚感，形寒怕冷或肢末发凉不温，舌淡苔薄滑，脉沉细微；阴虚多见悸烦惊惕，寐少梦多，手足心热，舌红少苔，脉细数少力；血虚多见心悸怔忡，健忘、寐少梦多，头晕面白乏力，舌淡，脉细弱或结代。气滞多见胸胁郁结不畅，喜叹息，常因暴怒而发病，脉弦；寒凝多见素体气虚或阳虚之人，因气候寒冷或骤感风寒而发病或加重，伴恶寒、甚则手足不温，面色青白，脉沉紧或迟细；痰浊多见于肢体沉重、肥胖之人，胸闷重而痛微，舌体胖大边有齿痕，苔浊腻或白滑，脉滑或弦滑；血瘀多见胸痛如针刺或绞榨样，入夜尤甚，可因劳累、暴怒而加重，舌质紫暗或有瘀斑，脉弦涩。临床所见大多为兼夹证候，少有单纯见证。如无明显症状，则按气虚瘀痰阻络轻证处置。
治则治法、处方用药需机灵
治则治法
冠心病是虚实夹杂之证，扶正祛邪乃其基本治则；扶正包括益气、温阳、养阴、补血，驱邪不外理气、散寒、活血、化痰。因动脉粥样硬化是冠心病的病理基础，结合现代中医对“痰瘀互结证”与“高脂血症、动脉粥样硬化”相关性研究结果，益气活血化痰法当贯穿所有冠心病防治过程。
处方用药
笔者治疗冠心病基本方：黄芪15~60克，性味甘、温，可益气行气；蒲黄10~15克，性甘、平，可活血化瘀；苏木10~15克，性甘、平，可行血祛瘀；瓜蒌10~30克，性甘、寒，可宽胸涤痰。诸药配合，性味平和，具有益气活血化痰功效，可为他证之基础方。
加减：气虚证加人参10~15克、白术10~15克等健脾补气、敛气。阳虚证加肉桂5~10克、制附片5~10克、干姜5~10克、桂枝10~15克、仙灵脾10~15克等温补心肾之阳，炒白术10~15克、茯苓15~30克、大腹皮10~15克等健脾行气利水以防阳虚水泛。阴虚证加麦冬10~15克、石斛15~30克、玉竹10~15克、琥珀3~6克等养阴宁心安神。血虚证加白芍、生/熟地15~30克、龙眼肉、酸枣仁10~15克、制远志10克等养血宁心。气滞证加降香10克、川芎6~10克、玄胡10~15克、三七粉5~10克等行气活血。血瘀证加丹参15~30克、红花5~10克、赤芍10~15克、桃仁10克活血化瘀。寒凝证加薤白10~15克、桂枝15~30克、细辛3~6克等辛温散寒。痛剧急作者，予苏合香丸或麝香保心丸舌下含服。痰浊证可加半夏6~10克、地龙10克、竹茹10~30克、陈皮6~10克等宽胸化痰。
临证之时，因病证虚实兼夹变化多端，轻重不一，尽可在自由组合随证加减、权宜用药。
病案举例
刘某，男，43岁，2018年11月10日就诊，因胸闷隐痛反复3年，加重2天就诊。患者3年前驾车途中突发胸前区闷痛不适伴濒死感，持续2小时不解，急送医院，经冠脉造影等相关检查明确诊断为冠心病、急性心梗给予溶栓、球囊扩张后植入支架2支，术后心痛明显缓解，出院后一直按医嘱服药，但胸前区闷痛时有反复，2天前因与人争执而发病。刻下见：胸闷隐痛，手足欠温，喜叹息，口干苦，大便溏稀，舌淡红，边有齿痕，苔薄白，脉沉微。血压：135/90mmHg，属阳虚气滞血瘀、兼气郁化火证，治以温阳宽胸、化瘀通络，同时理气泄火。
处方：黄芪30克，人参10克，苏木10克，蒲黄15克，瓜蒌皮10克，玄胡15克，桂枝10克，制附片先煎10克，干姜6克，炒白术10克，茯苓30克，红景天15克，葛根45克，郁金10克，炒山栀10克。服药7剂后复诊，诸症较前好转，情绪激动时仍有胸闷隐痛，口干苦减，舌淡红，苔薄白有裂缝，左脉细微， 血压：130/85mmHg,原方改瓜蒌皮15克、加薤白10克。继服7剂后，口干苦消失，大便已成形，胸闷痛一周内仅发作1次。上方去炒山栀、干姜，改茯苓15克、玄胡10克，继服15剂后，诸症消失，日常作息已无不适。
按：患者诊断明确，素体阳虚，长期劳神积久成疾，因焦虑而气滞不舒，故胸闷痛时作，遇情绪刺激而诱发。气郁日久化火，故用郁金、炒山栀以疏肝气、泄肝火，温补脾肾当轻用以防助火，炒白术、茯苓健脾利水实大便。因血压偏高，故取现代药理研究证明有较好降压作用、又能改善心脑循环障碍及耐缺血缺氧能力的红景天、葛根。（刘春华 湖南中医药大学附属中西医结合医院）
笔者通过熟读经典、勤于临证，在冠心病的临床诊治中积累了丰富经验，并且古为今用、衷中参西，汲取现代偱证医学证据，形成了冠心病诊治体系。
湿邪是主要危险因素
湿邪为患致病特点
当今冠心病患者大多存在嗜食肥甘厚味等不健康的生活方式，多因素导致湿浊内生，使湿邪为患成为新时期冠心病的主要危险因素。
湿为阴邪，其性重浊黏滞、困遏气机，湿郁日久可以化热，热处湿中，湿蕴热外，湿热裹结，湿热交互为患，氤氲黏滞，壅遏气机，气机不畅则阳气不伸，阳郁则助热，热盛则湿邪更为黏滞难去。因地域、体质、环境居处的复杂性，存在着湿重于热、热重于湿、湿热并重不同表现形式。前贤何廉臣明言：“首要辨明湿与温之孰轻孰重，有无兼挟，然后对证发药，随机策应，庶可用药当而确收成效焉”。且湿热交蒸，热不外达，热蒸湿动，最易弥漫表里，充斥三焦，这是湿病的临床特点。
治疗湿邪需调畅三焦气机
相对于湿病治法而言，古有“治湿之法，不利小便，非其治也”的明训。《素问·经脉别论篇》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”关于人体水液运行途径的阐述，可知水液的输布、排泄是肺、脾、肾、膀胱、三焦共同完成。
根据湿热裹结，壅遏气机的病理特点，畅通气机是清解湿热的关键治则。若使气机调畅、湿去热透，必求治于三焦。三焦为气化的场所、水液运行的通路。华岫云《临证指南医案·湿》按：“今观先生治法，若湿阻上焦者，用开肺气，佐淡渗，通膀胱，是即启上闸，开支河……湿滞中焦者，用术、朴、姜、半之属以温运之，以苓、泽、腹皮、滑石等渗泄之……概以淡渗佐之……肺金清肃之气下降，膀胱之气化通调，自无湿火、湿热、暑湿诸证。”这是对畅气机、利三焦、疏水道、分消上下、恢复三焦气化之司，获得湿去、热透的最好注解。
冠心病系列处方
双解救心汤
急性心肌梗死多出现心功能急性失代偿期（泵衰竭期），即中医心阳暴脱的危急征象，症见胸闷、甚者胸痛彻背，动则喘促、气短、心悸、汗出、乏力、唇甲青紫或淡白，舌淡或紫暗，脉沉细或沉微欲绝。治疗需要积极益气回阳固脱。双解救心汤源于四逆加人参汤基础上，合芍药甘草附子汤、生脉散、参附汤、参附龙牡救逆汤及来复汤化裁。全方收敛元气，回阳固脱，维系人体阴阳二气。
三合理心汤
冠心病心绞痛急性发作期（不稳定型心绞痛）的核心病机为痰浊、瘀血壅遏心脉，胸中气机闭阻，症见胸部钝痛或憋闷、痞塞不畅，气短、大便干结、肢体困重，舌暗、苔腻，脉滑或沉实。急则治其标是急性发作期的基本原则，“痰、瘀、气”是急性期需要解决的关键病理因素，豁痰理血、宽胸散结以“和血、和痰、和气”三者合治是治疗主要目的。
三合理心汤源于张仲景《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》篇瓜蒌薤白半夏汤、枳实薤白桂枝汤、橘枳姜汤合时方丹参饮化裁而成，治疗不稳定型心绞痛痰瘀闭阻、气机壅滞证疗效稳定。
两和辅心饮
冠心病心绞痛缓解期虚多实少，症见胸部锐痛或刺痛、痛处固定、劳则加重，惊悸、怔忡、气短、乏力，舌紫暗、苔薄白或腻、边瘀点，脉沉涩或细涩。治疗应根据“损其心者，调其营卫”的原则，以补为本，以通为用，大补心气，养血活血，以期通心气、调营卫，以《千金要方》定志丸合《杂病源流犀烛》交感丹加补气化痰、养血活血药，理气和血，宁心安神。
稳定性冠心病“金三角”疗法
穴位贴敷
根据中医学“天人相应”“内病外治”理念，创立冠心病“伏九”贴敷外治法，将传统经络疗法和药物疗法有机结合，调动经脉的功能，激发经气，内达脏腑，更好地发挥了行气血、调阴阳、通经络的整体作用。安全性好，依从性高，疗效确切。
养心通脉膏
膏方有着悠久的历史，是一种集营养、滋补、治疗、预防综合作用的中成药，依据中医“缓则治其本”理论，首创“养心通脉膏”，具有益气和血，滋补阴阳功效，与穴位贴敷构成冠心病心绞痛治疗的“黄金搭档”。
中医心脏康复
心脏康复是现代医学的先进治疗理念，具有减少心绞痛发作、明显改善心功能、提高活动能力和社会参与能力、提高生活质量、降低急性心脏事件再发率等作用。世界卫生组织将心脏康复定义为：尽可能确保心脏病患者拥有良好的身体、精神、社会生活状况所必需的行动总和。
中医心脏康复是在心康五大处方（药物、运动、心理、营养、戒烟）基础上，积极融入八段锦、太极拳、药膳等中医特色，以舒展全身气机，恢复中焦脾胃升降，避免肝气郁结，杜绝痰湿生化之源，激发人体阳气，行气活血，畅通心脉，急性及陈旧性心肌梗死后、冠脉支架术后、冠脉搭桥术后等稳定性冠心病患者具有控制心血管危险因素、改善心理状态、降低心血管住院率及死亡率等多重优势。
论治冠心病不仅要重视发作期治疗，还要积极关注冠心病预防及康复，形成具有中医特色的理论体系和知识架构。（董波 辽宁中医药大学附属第二医院）
治疗冠心病可和五脏祛邪实
冠心病属于中医“胸痹”“心痛”范畴，病因为感受外邪、饮食所伤、情志内伤、年迈体虚等导致脏腑功能失调，痰浊、瘀血、热毒内生，心脉闭阻，发为本病，病机以五脏功能失调为本，邪实内生为标，治疗当选“和”“泻”为大法。“和”是和五脏：益心、补肾、健脾、调肝、理肺；“泻”是祛邪实：祛瘀、化痰、解毒。
和五脏
益心
心为君主之官，主身之血脉，血液在心气的推动下循行于脉中，畅达全身，濡养四肢百骸。《圣济总录·心痛门》曰：“中脏既虚，邪气客之，痞而不散，宜通而塞，故为痛也。”提示虚证是导致冠心病发病的基础。冠心病属心系病变，心气旺盛则血脉运行畅通；心气亏虚则血脉运行失常，脏腑经脉失养，血行涩滞，导致津液输布失常，聚湿生痰，瘀阻心脉，胸阳不振，得寒凝滞；心阴不足则心脏失养，不荣则痛。痰浊、寒湿、瘀血共同阻塞心脉，不通则痛，发为胸痹心痛之病。治疗上用保元汤补益心气，桂枝、薤白通心阳，或用桂枝甘草龙骨牡蛎汤安神宁心。
补肾
《素问》云：“年过四十，阴气自半，起居衰已”“肾病者……虚则心中痛。”随着年龄的增加，肾气渐衰，肾阴虚则水不涵木，致使心阳偏亢，心阴内耗，气血运行失畅或灼津成痰，痰浊痹阻心脉发为胸痹心痛；肾阳虚则不能鼓舞心之阳气，致血脉失于温运，痹阻不畅，发为胸痹。故肾虚既可单独导致胸痹心痛，也可引发痰浊、寒凝、血瘀等病理产物致病，是发生胸痹的重要因素。现代流行病学调查显示：冠心病多发于40岁以上人群，且随着年龄的增长发病率逐渐增高。由此可见，冠心病的发病与肾虚密切相关。治疗上可采用六味地黄丸、左归饮等补肾养心，可增强冠心病患者的体质，减缓冠心病的发生发展。
健脾
《素问·玉机真藏论》云：“心受气于脾。”提示心病与脾相关。《备急千金要方》云：“心劳病者，补脾气以益之，脾旺则感于心矣。”主张心病从脾治。心主血，脾统血，在血的生成和运行方面相辅相成，如脾气亏虚，则推动无力，血运不畅，加之饮食不节，食肥甘厚腻，易致脾虚生痰，津液运行失司，痰瘀互结，心脉滞涩不通，发为胸痹，治疗上多用补中益气汤加味。
调肝
《素问·玉机真脏论》曰：“肝受气于心”，指出肝的功能有赖于心脏气血的流通、濡养，而心脏推动血液运行周身，亦依赖于肝的疏泄功能。《薛氏医案·求病脏》中提到“肝气通于心，肝气滞则心气乏，肝气通则心气和”。《医学衷中参西录》云：“肝气能上达，故能助心气之宣通，肝气能下达，故能助肾气之疏泄。”肝的疏泄功能正常可保证机体气机正常升降，维持人体的正常代谢，促进气血、津液的生成及营养精微的输布。心主神志，肝主疏泄，人的精神意识和情志与这两脏均有密切关系。现代医学研究显示，长期的精神紧张、急躁恼怒可导致体内高级神经活动紊乱，引起儿茶酚胺分泌增多、促凝物质增多、血小板聚集、血管紧张素增加、释放多种炎性介质、内皮功能损伤。治疗上多用柴胡疏肝散等疏肝理气和血府逐瘀汤等活血化瘀类方辨证治疗。
理肺
《灵枢·经脉》言：“心平少阴之脉……其直者，复从心系却上肺。”可见，心肺同居上焦，位置相邻，经脉互通，心主血，肺主气，朝百脉，血的正常运行有赖于气的推动，气的正常循行又依赖于血的承载，同时肺参与宗气的形成，贯通心脉，两者相互为用，相互影响，维持气血的正常循环。若肺气虚弱，无力推动血行，则形成血瘀，导致心脉痹阻，从而发为胸痹心痛；若肺的宣发肃降功能异常还会导致津液输布失常，出现水道不通而生痰湿，闭塞胸中，也会导致胸痹心痛。治疗上多用葶苈大枣泻肺汤等宣肺理气活血化瘀之剂。
祛邪实
祛瘀
中医学素有“久病必虚”“久病必瘀”“久病入络”等说法。如《素问·痹论》指出：“病久入深，营卫之行涩，经络时疏，故不通。”血瘀是指血液循行不畅的病理状态，因气滞而致血行受阻或气虚而血行迟缓。《素问·痹论》曰：“心痹者，脉不通”。说明胸痹的病机在于瘀血阻络。阴津亏耗则血脉不充，血行艰涩。叶天士在《临证指南医案》中提到：“百日久恙，血络必伤，初为气结在经，久则血伤入络。”《读医随笔》有云：“病久气血推行不利，血络之中必有瘀凝……”皆说明病程日久、脏腑功能失调、气血阴阳亏虚、代谢失常、气血运行不畅等最终都会导致血瘀。血瘀是贯穿于冠心病发展过程的中心环节，治疗上以活血化瘀为法，用桃红四物汤为主方，重者可加用水蛭等虫类药物。
化痰
痰与胸痹的关系，历代医家均有描述。《黄帝内经》最早把痰饮列为“胸痹心痛”的病因；至汉代，张仲景在《金匮要略》中正式创制化痰行气的方药，如栝蒌薤白半夏汤等；金元四大家之一张从正《儒门事亲》创痰蒙心窍的理论；至明清两代，更重视痰浊是胸痹的病因，《杂病源流犀烛》云：“痰饮积于心包，其自病心”；《证治汇补》云：“气郁痰火，忧恙则发，心膈大痛，次走胸背”；曹仁伯在《继志堂医案》中直接提出：“胸痛彻背，是名胸痹……此痛不唯痰浊，且有瘀血交阻膈问”，治疗上常用温胆汤加减治疗。
解毒
热毒病机理论始见于《内经》。《素问·刺热篇》云：“心热病者，先不乐，数日乃热，热争则卒心痛。”热为火之渐，火为热之极，毒为火之聚。毒邪作为一种致病因素，可分为外毒和内毒。外毒是指从外界直接感受，侵袭机体，耗伤正气，引起机体功能严重失调的一类病邪。内毒是指由于脏腑功能减退，气血功能紊乱而产生的病理产物。内生热毒多由于过食肥甘厚腻，化湿生热，或过食辛香，化燥生火，是动脉粥样硬化的主要危险因素之一。治疗上常加用苦参、黄芩、黄连清热解毒。
病案举例
王某，男，63岁。初诊日期：2017年4月19 日。因“反复胸闷痛1年，再发3天”就诊。患者1年来无明显诱因出现活动后胸闷痛，持续数约1分钟，伴心悸，当地医院就诊，查冠脉造影：单支病变，前降支狭窄约70%，诊断“冠心病，稳定性心绞痛”，予以口服药物治疗，症状仍反复发作，近3天上症再发，伴下肢水肿，来就诊。刻诊：面色暗，时有胸闷，心悸，动则益甚，肢体水肿，麻木感，怕冷，夜寐差，舌暗、苔薄腻，脉沉。诊断：冠心病，稳定性心绞痛。辨证：心阳不振，血瘀水停。治法：通阳活血利水。
处方：桂枝15克，桃仁15克，红花15克，当归15克，川芎15克，益母草15克，桑枝30克，羌活10克，独活10克，苍术15克，白术15克，车前子15克，郁金10克。每日1 剂，水煎，早晚分服。
二诊(4月26日)：胸闷、心悸症状发作次数减少，仍有怕冷、水肿。改桂枝为肉桂15克，加狗脊15克，陈皮15克，去苍术、郁金。
三诊（5月3日）：症状减轻，水肿缓解，加黄芪30克，升麻10克，桔梗10克。服后症状明显缓解，未再发作。
按：《金匮要略·水气病脉证并治》曰：“血不利则为水”，指出了血与水的病理因果关系。这里的“水”是指因“血不利”而使津液输布、代谢失常导致的病理产物，其清轻者渗出脉外留在组织间隙形成水肿；浊厚者滞留黏聚于脉内，使管腔狭窄从而阻碍血液运行。所以，在一诊治疗上，以急则治其标为指导，以活血为主要治法，以桃红四物汤加减治疗。方中以桂枝通心阳，桃仁、红花、当归、川芎活血；益母草、车前子活血利水；桑枝、羌活、独活通络；苍术、白术健脾，郁金疏肝气。在二诊时，以标本兼治为指导，考虑冠心病存在五脏虚损，目前以肾虚为主，予以肉桂、狗脊以温肾阳。三诊，在“泻邪实”的基础上，进一步强调“和五脏”，加用黄芪以益肝脾之气，升麻以提脾气，桔梗以宣肺。诸药配伍，调和五脏，泻瘀利水，标本兼治，共奏益气健脾、活血利水之效。
中医治疗冠心病，治疗目标应力求达到机体的内外平衡，在治法上当恪守“和五脏，祛邪实”的整体观念，标本同治，改善患者的生活质量及总体预后。（张天奉 广州中医药大学深圳医院）
卢芳治疗冠心病经验
国医大师卢芳在海南省三亚市中医院工作室带徒出诊，在治疗冠心病方面的有丰富的经验。
冠心病患者胸闷胸痛等表现，与中医的胸痹基本相同。医圣张仲景认为该病的病机为“阳微阴弦”，“阳微”即正气不足，阳虚或者气虚；“阴弦”即阴邪过剩，即痰阻或血瘀，属于本虚标实的疾病。治疗上可予人参、三七、水蛭、血竭、琥珀等共研细末口服。方中以人参大补元气，复脉固气，补脾益肺；三七活血化瘀、定痛消肿；水蛭破血逐瘀；血竭活血定痛，化瘀止血；琥珀镇静安神，活血散瘀。
若患者阳微为主，则重用人参，如有阳虚则可加炮附子、干姜；若阴弦为主则重用三七、血竭，血瘀明显者可予水蛭加量，有痰邪者加用半夏、胆星等，睡眠较差者可予琥珀加量。对于现代医学的动脉硬化，中医认为相当于脉道不通：首先因虚不通，气虚、阳虚不能行血，则脉道不通，则予补气补阳；其次因实不通则应涤痰活血，则可予水蛭、三七、血竭等活血通脉。
医案举例：患者廖某，女，82岁，患有冠心病多年，反复出现心慌胸闷，活动劳累后易加重，曾多次辗转于各地医院就诊，治疗效果欠理想，遂来卢芳大师处就诊。来时心悸气短，偶有胸部憋闷不适，查心电图示：1.窦性心律；2.ST段压低。心肌酶谱示：肌酸激酶161.0u/L，肌酸激酶同工酶35.0u/L。纳可，眠差，二便尚调。舌质紫暗，苔薄白，脉弦涩。予人参100g，三七50g，水蛭50g，血竭50g，琥珀50g，共研细末，每日10g口服。经服此方1个月后，患者心悸气短及胸闷减轻，睡眠亦较前有所好转。予守方继续服用1个月，以上诸不适发作频率明显降低，复查心电图示：1.窦性心律；2.大致正常心电图。复查心肌酶谱均在正常范围。
按：冠心病一般指冠状动脉粥样硬化性心脏病，冠心病的范围可能更广泛，还包括炎症、栓塞等导致管腔狭窄或闭塞。冠心病西医治疗一般是扩张血管治疗，分为以下三个治疗办法：药物治疗。冠状动脉支架植入术（PCI）。冠脉搭桥。临床上需根据冠脉造影的情况，看患者的冠脉血管壁的具体狭窄程度，再决定下一步如何治疗。无论是怎么治疗，吃药是根本，药物治疗是最基本的。如果药物治疗后，血管狭窄程度依然很大，一般考虑做介入治疗或者是冠脉搭桥，从而改善患者的临床症状，降低心血管事件的发生。
而中医是根据整体的情况进行综合调理，中医治疗冠心病有很大的优势，有一些病人西药用后症状改善不明显，也用中医进行调理：临床上遇到一个心血虚导致的心绞痛，可以根据病情来辨证论治，开一个治疗心血虚的处方；如果阴寒凝滞导致的心绞痛，根据患者的舌苔脉象、症状，开治疗阴寒、温阳散寒的处方；对于痰浊堵塞导致的心绞痛，可以根据痰浊比较盛的情况，使用去痰化浊的处方。中医治疗冠心病心绞痛它的特点就在于因人而异，每个人的特点、体质是不一样的，治疗是不一样的。
冠心病属于胸痹心痛范围，治疗以活血通脉为治疗原则，治疗方法有补气活血、活血通脉、温肾阳；还可以根据患者病情的不同，给予针对性的治疗，比如口干、舌发红、少苔，考虑为阴虚，可以加入补阴的中药；胸闷可以用瓜蒌、薤白、半夏、桂枝等药物治疗、胸口疼痛可以用乌头赤石脂丸治疗。（褚江海 崔小红 林声政 吕迎春 王文静 国医大师卢芳工作室）
提高临床疗效是中医永恒的主题，病证结合可以显著提高临床疗效。有鉴于此，我们以冠心病为切入点，通过整合中西医量化指标，形成病证结合诊断标准，并进行了临床应用实践的研究。相信病证结合只要按照标准规范指导治疗，发挥中医药的优势和特点，就一定能够体现科学循证，提升临床疗效。
病证结合的内涵和特征
病证结合，顾名思义，既要考虑病理、病性、病位的疾病层面，也要顾及症状、体征、舌脉的证候层面。病证结合的内涵，一是中医病名加中医辨证，早在《黄帝内经》就按部位进行了辨病，《伤寒论》中不仅辨六经病，还根据“观其脉证，知犯何逆，随证治之”强调了辨证，例如真武汤方证可见于太阳病和少阴病，吴茱萸汤方证可用于阳明病、厥阴病和少阴病，《金匮要略》也以病名作为篇名，并据此辨证处方，探讨了病证结合的问题；二是西医病名加中医辨证，现代疾病从教材到应用大多采用西医病名加中医辨证，这是一个进步。病证结合的特征一是以证为纲，有是证用是方，证决定治疗的取向；二是以病为纲，强调病理及病变取向。以证取向、以病取向在治疗中还存在一些差异，需要通过病证结合厘清疾病的内涵和特征，建立规范化的证治体系。
病证结合证治体系如何建立
证候要素是证候的最小单元，首先我们以5099例冠心病文献调研、多轮专家咨询结果为基础，通过大样本、多中心临床流行病学调查，收集了1069例冠心病心绞痛病患69个症状，明确了血瘀、阴虚、气滞、寒凝、气虚、痰浊、阳虚和热蕴8个证候要素，单因素证候中血瘀证最多，双因素证候中气虚+阴虚最多，三因素证候中气虚+阴虚+血瘀最多。证候是病证结合的重要组成部分，可由证候要素叠加、组合形成，我们又通过频次分析、因子分析、复杂系统熵聚堆等方法，得出冠心病心绞痛常见的6个证候要素组合，包括气虚血瘀、气滞血瘀、气阴两虚、痰瘀互阻、痰阻热蕴和阳虚寒凝，和1990年的诊断标准相比，运用这种证候诊断标准的准确率有所提高。
中医是有疗效的，也是客观和科学的，我们认为中医的疗效评价可以基于症状体征、客观指标、临床结局指标、安全性指标、卫生经济学指标、终点事件发生率，这些指标包括了目标层、维度层、指标层的疗效综合评价，据此研发了《冠心病中医证候疗效评价量表》《冠心病心绞痛中医PRO量表》。静态的证候分布难以满足实践需求，我们运用生存分析和连续重复测量，采集202例冠心病心绞痛患者介入前后835例次多个时间点的信息，发现术前以血瘀、痰浊为主；术后1周以血瘀、气虚为主；术后4周以气虚、血瘀为主；术后12周以气虚、血瘀、阴虚为主。中药干预可以缓解症状，并促进证候要素组合向简单化方向演变，据此形成了《冠心病心绞痛介入前后中医诊疗指南》，该指南可以为基层医疗提供中医证候辨证用药解决方案。
冠心病是多因素复杂病变，做好冠心病临床全程防控需要重点解决两方面问题：第一是病程层面，体现为冠心病前中后三期的病理变化不同；第二是证候层面，体现在“痰瘀滞虚”的致病因素和核心病机贯穿冠心病始终。冠心病初期，冠脉出现临界病变，主要证候以血瘀、气滞为主，运用行气活血法可以稳定斑块，减轻冠脉重构；冠心病中期，出现心绞痛症状，单支病变以血瘀、气虚为主，双支病变以阴虚、痰浊为主，三支病变以阳虚、阴虚为主，运用化痰、活血、行气、补虚等方法，可以降低心绞痛发作次数、减少硝酸甘油使用量；冠心病后期，即介入术后，虚证为主，通过补虚活血可以改善炎症反应，减少介入术后出血。通过肯定现象、发现规律、规范标准，才能提高疗效，所以我们根据《世界卫生组织指南制定手册》的制定流程、团体标准管理办法等相关要求，研制了《冠心病稳定型心绞痛中医诊疗指南》，成为中华中医药学会团体标准，并由世界中医药学会联合会转化为国际标准。近几年我们从证候要素、证候、疗效评价、专家共识方面共制定并发布了7项标准/指南，并已将其推广应用到全国一百多家医院和相关科研机构中。
病证结合有其生物学基础
中医的标准内涵具备物质基础，冠心病规范化的证候要素也必然具有相对固定的微观标志物。六个基因对于冠心病痰瘀互结证具有极高的诊断效能。病证结合分子生物学相关的工作为临床运用活血、化痰、行气及补虚药治疗冠心病，发挥降脂、抗炎、抑制血小板聚集和改善心功能等作用提供了客观依据。
病证结合临床有实效
我们多年来按照病证结合证治体系的方法用于临床实践，通过“建体系、探机制、创疗法”，取得了很好的效果。例如，一典型患者，男，51岁，2013年1月初诊，主诉“反复胸痛7年”。患者自2005年发作冠心病心绞痛后，先后植入12枚支架，1次搭桥，持续双抗，胸痛仍然发作，冠脉造影示静脉桥开口处闭塞。就诊时刻下见胸闷、憋气、胸痛、呼吸不畅、气短、乏力、腰酸痛。用证候要素和核心病机进行辨治，判断患者存在气虚、血瘀、痰浊、气滞、肾虚的相关证候，据此处以益气活血法，规律服药一周后患者胸痛、乏力症状均有所缓解。二诊时患者诉劳累后仍有胸痛，偶有胸闷，纳可，眠可，小便可，大便干结。舌暗红，苔黄腻，脉细无力。处以补中益气汤合冠心二号方加减，配以麝香活血通经、开窍止痛。患者间断服药1年后，胸痛明显缓解，临床症状基本消失，冠脉造影检查示静脉桥开口闭塞处转为通畅。（王阶
国医大师颜德馨学术思想及临证经验
冠心病治法
颜德馨认为冠心病的基本病机为阳虚血瘀，本虚标实，凡诸多病因如禀赋虚弱、外感六淫、内伤劳累、七情失度、饮食失节、汗出太过、年老体弱等均可导致心阳受损，阴霾丛生，血脉不畅，瘀血内生，从而引发胸痹、心悸、心水等病证。在诊治冠心病的临床中，特别强调“有一分阳气，便有一分生机”，故轻则用薤白、桂枝以通阳，甚则用附子、干姜温阳，临床多取血府逐瘀汤、瓜蒌薤白白酒汤合苓桂术甘汤、急救四逆汤同用，方可收事半功倍之效。
理气活血法 心主血脉，是血液运行之主导。凡情志所伤，气机郁结，气滞日久，血流不畅，则脉络瘀滞，或久病入络，气滞血瘀，心脉瘀阻，均可发为冠心病心绞痛，证见胸痛阵作，或刺痛不休，或疼痛如绞，舌紫脉涩。颜德馨认为，凡见此证，活血化瘀，宜畅气机，升清降浊，为其首务，用王清任血府逐瘀汤最为合拍。本方由桃红四物汤合四逆散加牛膝、桔梗而成。用当归、川芎、桃仁、红花、赤芍活血化瘀而通血脉，柴胡、桔梗与牛膝、枳壳同伍，一升一降，调畅气机，开通胸阳，行气而助活血。若心痛剧烈，酌加血竭粉、三七粉，和匀，每服1.5g，1日3次，或加失笑散、乳香、没药、麝香粉以开导经脉，活血定痛；血瘀较轻者则用丹参饮。
活血化痰法 心居阳位，为清旷之区，诸阳受气于胸中，故凡素体心气不足或心阳不振，或终日伏案少动，致胸阳不展，气血运行不畅者，则外寒易乘虚而入，“两寒相得”，饮凝胸中，阳气失于斡旋。颜德馨常谓“阳气不到之处，即为寒饮留滞之所。”心阳不振，既可导致血脉瘀阻，又能引起津液失布，痰饮停滞，痰瘀痹阻心脉，胸痹、心痛之证作矣。冠心病的病机可用“阳虚阴凝“四字加以概括，所谓阳虚阴凝即为本虚标实，本为心气不足，阳失斡旋，标乃痰瘀凝滞，心脉痹阻。故临床凡见胸膺痞闷，或心痛彻背，甚则背部长寒，舌淡苔白而润，遵《黄帝内经》“心病宜食薤”之旨，法宗仲景，以瓜蒌薤白通阳为主，配以活血化瘀之药，选加半夏、茯苓、橘皮、枳壳、桔梗、菖蒲、郁金、降香等。其中菖蒲能引药入心经，缓解症状较为迅速。然饮为寒邪，得温则化，得寒则凝，欲求宣痹化饮，温通心阳，附子在所必用。酌加桂枝、附子等品，取“离照当空，阴霾自散”之意。
补气活血法 因气虚气滞而致血瘀者，多见于老年或体弱病人，元气已虚，故胸中窒闷，疲倦乏力。颜德馨常用扶正达邪、疏通气机方法。认为用活血药能使症状缓解，但欲求改善心肌能力或控制其发作，须加用益气之品，才能稳固。故自拟正心冲剂，用葛根、川芎升发清气，用降香、决明子降浊泄气，一升一降，使清旷之区得以复原，生山楂配决明子可降脂降压，更用党参、黄芪、丹参、赤芍益气养血增强心肌能力，恢复心脏功能，即沈金鳖所谓“补益攻伐相间并进，方为正治”。 夏月之际常用李东垣清暑益气汤治冠心病。本方为补中益气汤去柴胡，加生脉散和苍术、泽泻、楂曲、葛根、黄柏而成，方以补中益气汤补气健脾，合生脉散益气复脉，佐黄柏、苍术清暑化湿。东垣云：“夏月服生脉散加黄芪、甘草，令人气力涌出。”可见本方治冠心病之奥义。
温阳活血法 颜德馨常谓：“宗气贯于心脉而行气血，气虚则血滞，气盛则血行” “培补宗气，可使心脉充实而血行全身。而能担此重任者，当首推附子。”或曰：“附子为温肾阳之药，安能补心气乎。”颜德馨认为，仲景用通脉四逆汤治阴证厥逆，脉沉微细欲绝，取其伸发阳气，化凝复脉，本可效法。故凡见脉来虚弱，面色萎黄，胸闷心慌，心痛惊悸，则责之心阳不足，治当振奋心阳，附子为必用之药。一般而言，脉来缓慢，畏寒舌淡，为心之阳气不足，重用麻附细辛。本方原为《伤寒论》治太少两感之方，麻黄、附子皆有强心之效，细辛能止痛，其味皆辛，其性皆温，合用有同气相求之妙，合力于一处，使寒散阳复，心阳振奋。临床应用常酌加桂枝、干姜、黄芪、党参等于处方之中。若见心悸，脉虚数，舌红则责之于心之气阴不足，则加生脉散或天王补心丹，以益气养阴复脉并制约附子之燥热。其中麦冬一味，有强心之功，所谓“麦冬一味，有回天之力”，颜德馨最喜用之。若见心悸怔忡、自汗则偕龙骨、牡蛎入心，重镇安神，交通心肾，又制附子上潜之性。
心律失常治法
颜德馨认为心之藏于脉者，气血耳，脉之舍于神者，也气血耳，心气是推动血行脉中之动力，心血是濡养神舍脉中之基宅，心律失常的病机离不开气血的变化，气血失常，扰乱心神，神不清明，则发惊悸怔忡。由于心神不宁是本病的基本病机，在治疗中，辅佐以养心安神或镇心安神之药，每可收到事半功倍之效。
理气活血法 心律失常兼见胸闷，情志抑郁，两胁作痛，咽喉堵塞，女子或月经不调，乳房胀痛，舌红，苔薄，脉弦细结代。治以活血化瘀、疏肝理气。每取血府逐瘀汤合逍遥散加减。方中柴胡、苍白术、薄荷等疏肝理气；桃红四物汤活血安神，配以石菖蒲、生蒲黄意在活血安神；桂枝配黄连交通心肾、养心安神；枳壳、桔梗，两药相配，一宣一降，宣通气机，增强理气之效，气行则血行；若寐差，烦躁不安，加龙骨、牡蛎等镇心安神之品；若心悸较重，加灵芝、远志、龙齿，三者合用，以养心安神，对心律失常有较好疗效。
活血祛痰法 心律失常时发时止，胸闷胸痛，痛势彻背，气促痰多，心烦易怒，胃纳不振，口干且苦，舌红，苔黄腻，脉弦滑结代。化瘀用桃红四物汤及其化裁的血府逐瘀汤、四物安神汤（《万病回春》）、十四友汤（《太平惠民和剂局方》）；化痰用二陈汤及其化裁而出的温胆汤、涤痰汤、导痰汤等。方中丹参、川芎、葛根活血化瘀，可缓解胸闷胸痛症状；苦参、夏枯草清心化痰，抗心律失常效显。若失眠甚者，加龙骨、牡蛎、琥珀等重镇降逆、宁心安神之品；若胸闷胸痛甚者，加瓜蒌、薤白、郁金等通阳泄浊、活血止痛；若头晕加石菖蒲、磁石；如血脂高者,加升麻、荷叶、姜黄、生蒲黄。
益气补血法 心律失常症见面白少气，脉代而无力，自觉心中空虚，惕惕而动，此由心气内虚所致。治当益气安神，方用保元汤加酸枣仁、菖蒲、远志之类。如体质素虚，或产后未复，或继发于失血之后，症见脉来细弱，舌质淡红，口唇无华，夜寐不宁，此由心血衰少，血不养心所致。治当养血安神，方用归脾汤，人参养荣汤之类。若脉来或结或代，心惕不安，神疲乏力，此为营卫俱衰，治当阴阳并调，方用炙甘草汤加减。
温阳安神法 心悸怔忡日久不愈，可使阳气衰惫，不能输布津液，运行血液，引起水液内停，血涩成瘀。各种心脏疾患发展的慢性阶段，阳气亏虚和血脉痹阻表现尤为突出，临床症见心悸怔忡，胸闷胸痛，畏寒神萎，四肢发冷，短气乏力，动则尤甚，大便溏薄，肢体浮肿，小便不利，脉沉迟而涩。治宜温阳通脉，化瘀安神，每取参附汤合补阳还五汤加减，方中附子乃补命门真火第一要药，其性雄壮彪悍，走窜十二经脉，既行气分，又入血分，与酸枣仁同用，温阳安神效显，佐以炙甘草，缓制其毒，党参、黄芪益气通脉；生地、川芎、当归、生蒲黄、石菖蒲活血安神；若兼失眠者，加茯苓、柏子仁、五味子；心烦易怒者，合桂枝甘草龙骨牡蛎汤；四肢厥冷者，加用茯苓四逆汤。
补阴安神法 心律失常症见时悸时烦，心胸躁动，一经思考，则心悸不停，入夜难寐，此由心阴不足，心阳独亢，心神不宁所致，法当滋阴降火，安神宁心，宜天王补心丹合丹参饮出入，方中南北沙参、玄参、天麦冬清心养阴除烦；酸枣仁、柏子仁、茯苓安神定悸，配以丹参饮活血通脉；若其阴虚明显者，可配以六味地黄丸，偏火偏亢者，则佐以朱砂安神丸；心肾不交者，则加交泰丸。（颜乾麟 韩天雄）
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