加载中…疏肝解郁畅情志
(2022-11-14 08:38:55)【探秘镇院之宝】重庆市中医院的逍遥合剂
‘心情好，吃嘛嘛香，心情不好，吃什么都没胃口’，是因为肝郁导致脾虚，气血来源不足，就形成了血虚。肝藏血，血不足，肝经失养，反过来又会加重肝郁，形成了肝郁—脾虚—血虚—肝郁的恶性循环。”
逍遥合剂由《太平惠民和剂局方》中的逍遥散化裁而来，主治肝郁血虚脾弱证。方中以柴胡疏肝解郁，使肝气得以条达，为君药。当归甘辛苦温，养血和血，白芍酸苦微寒，养血敛阴，柔肝缓急；当归、白芍与柴胡同用，补肝体而助肝用，是血和则肝和，血充则肝柔，共为臣药。木郁不达而致脾虚不运，故以白术、茯苓、甘草健脾益气，共为佐药。加薄荷少许，疏散郁遏之气，透达肝经郁热；烧生姜温运和中，能辛散达郁，亦为佐药。甘草调和诸药，兼为使药。诸药合用，使肝郁得疏，血虚得养，脾弱得复。
逍遥合剂气血兼顾，体用并调，肝脾同治，立法周全，组方严谨，受到患者喜爱。“现代快节奏的工作生活会让人倍感压力，情绪受到影响，希望大家适当进行自我心理调节并及时就医。”刘三洪说。（王青云 朱如勇 陈英）
柴胡龙牡合欢汤是上海市中医医院主任医师王翘楚经验方。该方由《伤寒论》柴胡加龙骨牡蛎汤化裁而来。
组成及应用
组成：柴胡10g，龙骨30g，牡蛎30g，天麻10g，钩藤15g，郁金15g，菖蒲10g，焦山栀15g，黄芩15g，赤芍15g，白芍15g，合欢皮15g。
功用：疏肝解郁，平肝潜阳，活血开窍安神
方解：本方以柴胡为君药，能透表泄热，疏肝解郁，宣畅气机。龙骨、牡蛎为臣药，镇静安神，平肝潜阳，软坚散结，收敛固涩。君臣合用，升降调节有序，牡蛎又可制约柴胡不致升散太过。三药共奏平肝潜阳，解郁安神功效。天麻、钩藤、郁金、菖蒲、焦山栀、黄芩、赤白芍为佐药。天麻、钩藤相须为用，清热平肝息风，通络止痛；郁金、菖蒲一气一血，一温一寒，相互促进，共奏醒神开窍，解郁安神之效；菖蒲用量较郁金少，可制约郁金，不过于苦寒；栀子性味苦寒，能泻三焦之火热，清热除烦；黄芩味苦性寒而气薄，入上焦，善泄肺中火邪，治上焦湿热；白芍养血敛阴，柔肝止痛，以补为功，赤芍凉血清热，祛瘀止痛，以泻为用，两者一敛一散，补泻并用，养血活血，和营止痛。以合欢皮为使药，取其叶能顺乎自然界阴阳消长规律，“昼开夜合”，有引阳入阴，诱导安神入寐之功效。本方平肝潜阳，疏肝解郁，清热除烦，活血柔肝，开窍安神。临床上广泛用于因情志不悦引起的失眠、抑郁、焦虑等病，多见肝郁阳亢，心烦不安，入夜难寐之象。
主治：外感热病，精神疾病，寒热往来，羁留不解，晨轻暮重者；因情志不悦而引起的失眠、抑郁、焦虑、眩晕等；心脑血管病并有不寐、抑郁状态者；肝郁阳亢，木旺侮金，耗伤肺阴，呛咳无痰，久咳不愈者。
临床应用：“柴胡龙牡合欢汤”临床上多用于因精神心理因素引起的失眠症。连续二周以上不能自然恢复正常睡眠，临床表现如入睡困难或早醒，或中间间断多醒多梦，甚则通宵难眠等特征，白天头晕或胀痛，或心慌、心烦、口干苦，或胃脘不适或大便不调等，纯属肝阳偏亢的一种表现。
临床加减化裁：若脾胃虚弱，长期患慢性结肠炎或肠易激综合征，反复不愈，临床表现以慢性腹泻为特征，1日2~3次，或4~5次不等，便时有腹痛，或无腹痛，大便稀薄，或呈不消化状，无脓血。大便化验（-），直肠镜检查：慢性结肠炎。药用柴胡龙牡合欢汤加川连、木香、肉豆蔻、党参、白术、茯苓、甘草。瘀热较重者，则改用红藤、紫花地丁、北秦皮、焦山楂等；属虚寒者，则用干姜、厚朴等；若并胃脘胀闷不适，或胀痛、或嘈杂、泛酸、或嗳气频作，加党参、苍白术、枳壳或八月扎；嗳气频作则加旋覆花、代赭石、苏梗、佛手等；胃脘嘈杂或泛酸，加煅瓦楞子、乌贼骨等；苔黄腻，加蒲公英、白花蛇舌草、川连等；脘痛加金铃子、延胡索、台乌药、制香附之类；大便溏薄，加木香、焦山楂，纳呆加生麦芽；若肾气亏虚，三焦气化失司致尿频、尿急或失控，1夜3~4次，或7~8次，白天亦多次，小便色淡黄，尿常规（-），腰酸乏力，或并脚跟痛，加黄芪、菟丝子、金樱子、芡实、补骨脂之类；绝经前后，月经紊乱，量少，或经停数月不至，时烘热升火，自汗，而眶下灰暗色斑，心烦易怒，或紧张不安等，并严重失眠者，则以上述基本方加仙灵脾、地骨皮、山萸肉、当归、生熟地、知母等。若素禀肝木偏旺之体，屡因感冒以后，未能及时调治和休息，或因情志不悦、精神过劳，而致肝阳上亢，或肝郁化火，木旺侮金，肺失肃降，耗伤肺阴，致呛咳无痰，夜卧难寐。临床表现主要为呛咳阵作，时而升火，辄夜为甚。重则咳嗽而引激胸闷胀痛，心烦不安，急躁易怒，口干咽燥，大便偏干或便秘，数日1行，听诊：心肺无特殊，肺部透视（-），加桑叶、菊花、银花、连翘、麦冬、北沙参、生地、知母等，伴见胸闷胀痛，改加旋覆花、代赭石，或延胡索、金铃子之类；呛咳甚加炙百部、款冬花、桑白皮等；虚热甚加地骨皮。若有冠心病、心肌炎、或心律不齐病史，因感冒后或因情志不悦，精神过劳而并严重失眠，一夜睡2~3小时，甚则通宵不眠，白天胸闷心悸或隐痛不适，心烦不安，急躁易怒，口干苦，苔黄少津，舌质暗红，脉细弦或数，有结代，加淮小麦、甘草、苦参、黄芪、党参、麦冬、五味子、葛根、川芎、桃仁、红花、远志、灯心草等。
典型医案
慢性肝病失眠属肝郁脾虚，湿热交阻证，治以疏肝解郁，活血清热，渗湿安神。柴胡龙牡合欢汤加减治之。
曹某，男，61岁，于2002年7月11日初诊。失眠8月余。始于情志不悦，因患肝病二年，未服安眠药物。夜寐好则睡4~5小时，差则睡2~3小时，且间断多醒，醒后再睡困难。白天头晕神疲乏力，颈项板牵，情绪低落，兴趣减退，胸闷心烦，口干咽燥，时烘热汗出，腹胀胁满，纳呆，大便溏薄，日行2~3次。检查：舌苔薄黄腻，质暗红，脉细微弦。双下肢凹陷性浮肿（+），B超：肝硬化，少量腹水，右肾结石。诊断：（肝郁脾虚，湿热交阻型）不寐，鼓胀。治以疏肝解郁，活血清热，渗湿安神。方药以柴胡龙牡合欢汤加减：柴胡10g，煅龙牡各（先煎）30g，天麻10g，钩藤后15g，葛根30g，川芎15g，郁金15g，菖蒲15g，赤白芍各15g，丹参30g，地鳖虫10g，焦山栀15g，地骨皮15g，猪茯苓各30g，冬瓜皮30g，合欢皮30g，远志10g，水煎服。
2002年7月25日二诊：睡眠改善，一夜可睡5小时左右，间醒2~3次。心情转平静，烘热汗出、胸腹胀满均减轻，仍头晕神疲，时心烦，口干，大便溏薄，日行3次，舌暗红，苔薄黄腻，脉细微弦。双下肢浮肿（-）。效不更方。
2002年8月22日三诊：睡眠续有改善，夜寐5~6小时，仍间断醒2~3次，头晕、心烦缓解，晨起面稍虚浮，腹胀胁满亦渐减，纳增，大便溏薄，日行2~3次。舌暗红，苔薄黄腻，脉细微弦，双下肢浮肿（-）。黄芪30g，党参15g，苍白术各15g，茯神30g，柴胡10g，煅龙牡各（先煎）30g，赤白芍各15g，丹参30g，葛根30g，川芎15g，郁金15g，大腹皮30g，地鳖虫10g，猪苓30g，冬瓜皮30g，生苡仁30g，补骨脂10g，夜交藤30g。
2002年10月31日四诊：上药连续抄方服一个月，睡眠基本正常，1夜睡6~7小时，醒1~2次，精神转振，情绪平静，能从事日常家务劳动，唯劳累后胁下时隐胀，无胁痛，口不干，下肢浮肿不明显，胃纳可，大便时溏，日行1~2次，B超：肝硬化，右肾结石。舌暗红，苔薄黄，脉细微弦。双下肢浮肿不明显。前方减猪苓、大腹皮，加茯神，续服以巩固疗效。
注意事项：本方主要是从肝论治失眠症基本方，临床上适用范围较广。应用本方时，蝉衣6g，茯神30g，14剂水煎服，早晚饭后半小时服用。（许红 上海市中医医院）
做梦是任何人都有的生理现象。但做梦过多，且多梦可惊可怖之事，昼来头昏神疲或梦幻纷纭，便称之为噩梦、多梦，为病理现象。中医对噩梦、多梦的病因和病机分析，可以追朔到《黄帝内经》。《素问·方盛衰论》曰“是以少气之厥，令人妄梦，其极至迷。三阳绝，三阴微，是为少气”。说明气虚上逆，使人梦多健妄。《灵枢·淫邪发梦》篇记载，黄帝问及邪气侵入体内，浸淫扩散，引起怎样的反应时，岐伯答曰：“……邪从外袭内，而未有定舍，反淫于脏，不得定处，与营卫俱行而与魂魄飞扬，使人卧不得安而喜梦。气淫于腑，则有余于外，不足于内；气淫于脏，则有余于内，不足于外。”总结《素问》《灵枢》的论述，可见导致种种梦境，是由于外邪浸淫，阴阳之气被邪扰及气虚上逆所致。
竹叶石膏汤出自《伤寒论》辨瘥后劳复食复阴阳易病篇第360条：“伤寒解后，虚羸少气，气逆欲吐，竹叶石膏汤主之。”由竹叶二把、石膏一斤、半夏半升洗、麦门冬一升去心、甘草二两炙、粳米半斤、人参二两组成。《医宗金鉴》总结竹叶石膏汤为“以大寒之剂，易为清补之方”。钱天来《伤寒溯源集·瘥后诸证》说：“伤寒邪气已解，自当热退身凉，得谷而愈矣。但邪之所凑，其气必虚，此其常也。乃虚弱羸瘦，少气力绵，呼吸短浅，更气上逆而欲吐者，此胃中虚而未和也。仲景虽未言脉，若察其脉虚数而渴者，当以竹叶石膏汤主之；虚寒者，别当消息也。”
根据日本汉方医家矢数道明的解释，竹叶石膏汤主治“热病大热已除，余热尚存，津液枯涸，皮肤干燥，体力虚衰，气逆冲胸，胸中烦闷、呼吸困难，呕逆口渴”等证。可见该方多用于表现为胸部呼吸器官症状。所治气阴两伤之虚热上逆之证，与上述《素问》《灵枢》中论述引起作梦的病机条件是一致的。《类聚方广义》一书的眉批处，对竹叶石膏汤的解释，也曾谈及“梦”这一症状。本方“治消渴，贪饮不止，口舌干燥，身热不食，多梦寝汗，身体枯槁者”。
综上所述，可以认为竹叶石膏汤证的证治与噩梦、多梦有关。一般说来，患者很少以“做梦”为主诉来就诊，大多是在诊疗过程中偶然述及的。“梦”作为伴随症状出现，使用针对主证的方药，伴随症状“梦“也同时得到改善。（摘译自《汉方的临床》）
王洪图为北京中医药大学教授、博士生导师，曾任该校中医系副主任、内经教研室主任、国家中医药管理局内经重点学科学术带头人。今介绍他从中焦气机为五神脏气机枢纽角度，探讨从调理中焦脾胃气机入手治疗难治性神志病的学术思想。
中焦气机为五脏气机之枢纽
《素问·六节藏象论》说：“脾胃大肠小肠三焦膀胱者……此至阴之类，通于土气。”“至”，有往来之意，“至阴”，有承阳启阴之用，说明中焦脾胃有上下升降、转输往复的作用。
《素问·刺禁论》说：“肝生于左，肺藏于右，心部于表，肾治于里，脾为之使，胃为之市。”“使”与“市”可引申为通畅之意，即肝心肺肾四脏之气的升降出入，要依靠中焦脾升胃降的作用。
中焦脾胃气机为五脏气机之枢纽，主要包括三方面。
从中焦脾胃位于中央而言
五脏位置，心肺在上，在上者宜降；肝肾居下，居下者宜升；脾胃位中，通连上下，故为升降之枢纽。五脏的升降无不依中焦脾胃升降气机配合来完成，故吴达《医学求是》云：脏腑之气机，五行之升降，“升则赖脾气之左旋，降则赖胃土之右转也。故中气旺则脾升胃降，四象得以轮旋。中气败则脾郁而胃逆，四象失其运行矣。”
从中焦脾胃属土，不独主于时着眼
《素问·太阴阳明论》说：“脾者，土也，治中央，常以四时长四脏，各十八日寄治，不得独主于时也。脾脏者常著胃土之精也，土者生万物而法天地，故上下至头足，不得主时也。”即人体五脏六腑均有脾土之气，故李杲《脾胃论》中就有“肺之脾胃虚”的论述。明代周慎斋的《慎斋遗书》进一步发挥了这一观点，他认为，人体胚胎发生到形成五脏之时，五脏中任何一脏都具有了类似脾胃的形质和功能，明确提出“心之脾胃”“肝之脾胃”“肺之脾胃”“肾之脾胃”“脾胃之脾胃”，即五脏之中，每一脏皆有脾胃的论点。实际上这是把脾胃分成五脏之中的“宏观”脾胃和一脏之中的“微观”脾胃。这一观点反映到脏腑气机即脾胃气机为五脏气机枢纽有两个含义：一是在五脏这一整体中，宏观中焦脾胃是其气机之枢；二是在每一脏气机运动中，也有中焦脾胃气机，即每一脏的升降之力依靠的是中焦脾胃升降；
中焦脾胃升降，主持诸脏出入
五脏虽主藏精气，但亦有出入问题。首先，五脏精气皆靠后天水谷精微来滋养、填充，这是五脏的入，当由中焦脾胃升降气机所主。而五脏的出，主要表现有二，一是向全身输布精微物质，如肺主宣降，布散精微透达上下等；二是浊气通过传化之腑或自身排泄，如《素问·五脏别论》云：“此受五脏浊气，名曰传化之腑。”五脏向全身输布精微和自身排泄浊气靠的是脏腑本身的升降功能，但亦需中焦脾胃升降气机为之主持。可见，五脏之气的升降出入由中焦脾胃气机所主，即中焦脾胃升降气机为全身气机之枢纽。
神志活动由五脏气机所主宰
《内经》认为，人的精神、思维、情志活动的调节由以心为主的五脏所主，故又把五脏称之为“五神脏”。如《灵枢·本神》谓：“肝藏血，血舍魂”“脾藏营，营舍意”“心藏脉，脉舍神”“肺藏气，气舍魄”“肾藏精，精舍志”。五脏藏神，不是说每脏都分别产生某种精神活动，也不是把某种精神活动单纯地归属于某个脏腑，而在于强调人体内部有承担精神活动的统一系统。
神志是在全部生理活动的基础上产生的最为高级的功能，正如《灵枢·天年》所言：“何者为神？岐伯曰：血气已和，营卫已通，五脏已成，神气舍心，魂魄毕具，乃成为人。”即说明各脏腑间的整体协同作用是产生精神活动的先决条件，故《素问·灵兰秘典》说：“凡此十二官者，不得相失也”；《灵枢·平人绝谷》也说：“五脏安定，血脉和利，精神乃居。”如果各脏腑之间不能协调和谐，则不可能有正常的精神活动。
上海钱静庄分析了30例精神分裂症病人脉象的波幅变化，其中与四时的关系是：男病人每4个月形成1个周期，即1年内表现为三峰波；女病人每6个月形成1个周期，即1年内表现为双峰波。这与正常人每12个月形成1个周期的变化有极显著的差异。提示精神分裂症的病因不是某个单一脏腑病变所为，其关键在于体内五脏关系不协调和谐、不能与自然界相适应。故可以认为，神志病变是以体内脏腑间协调关系被破坏为前提的。人的生命现象是脏腑功能活动的综合，而脏腑的生理功能无非是摄入所需、排出所弃的升降清浊、出入交换的过程。
气机升降出入是脏腑的特性，也是其内在联系的基本形式，故脏腑间协调和谐的关系依靠脏腑的气机来维系、来实现。气机升降出入异常则脏腑间协调关系就会被破坏，脏腑功能也会异常，故《素问·六微旨大论》云：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。故非出入，则无以生长壮老已；非升降，则无以生长化收藏。是以升降出入，无器不有。”“故无不出入，无不升降”。
神志活动既然是以脏腑间协调和谐为前提条件，故必定与脏腑气机关系最为密切，这一点可以《素问·举痛论》为证。《素问·举痛论》言：“百病生于气。”在列举的九气为病中，精神情志致病占六气，其机理均是影响了脏腑气机进而产生了病理变化。如该篇说：“怒则气逆，甚则呕血及飧泄，故气上矣。喜则气和志达，荣卫通利，则气缓矣。悲则心系急，肺布叶举，而上焦不通，荣卫不散，热气在中，故气消矣。恐则精却，却则上焦闭，闭则气还，还则下焦胀，故气不(下)行矣。”“惊则心无所存，神无所归，虑无所定，故气乱矣。”“思则心有所存，神有所归正气留而不行，故气结矣。”而《内经》提出的“以情胜情”的治疗方法也是通过改变气机的逆乱而达到治疗目的。
可见，神志活动以五脏间协调和谐关系为基础，以脏腑气机正常为前提，其与气机关系密切。
中焦脾胃气机主持神志活动
神志活动是在人体全部生理活动基础上产生的最为高级的功能，以五脏间的整体协同作用为基础，即由五脏气机所主宰，而中焦脾胃气机是五脏气机之枢纽，就此而言可以认为中焦脾胃升降气机是主持人体神志活动的关键。
这一点对临床尤有指导意义。
首先，非精神因素所致的神志病变，其机理主要是由中焦气机紊乱影响五脏气机所致，或先有五脏气机逆乱进而影响中焦气机而使病情恶化，终成难治之证。
其次，精神因素所致神志病变，精神因素可直接使五脏气机逆乱进而影响中焦气机，其主要表现有二：
五脏气机障碍，各种代谢产物增加，加重中焦升降气机的负担。
由于中焦升降气机为其他脏腑气机之枢纽，若脏腑气机不畅，日久必会影响中枢。
因此，我们认为在神志病变中，中焦气机紊乱是广泛存在的，它或是主要致病机理，或是恶化病情的主要因素，尤其是那些顽固难愈的神志疾病，中焦气机紊乱更是一个重要环节。鉴于此，临床上难以治愈的神志病变，或单以精神症状为主，运用传统的中医辨证，常感到无证可辨者，可以运用调理中焦脾胃气机之法，以促五脏气机恢复，使五脏协调，愈其疾病。对于那些除精神症状外尚兼他症，可以辨证定位者，应在辨证论治基础上，注意调理中焦脾胃气机，选用调理脾胃药物。（本文摘自《王洪图内经临证发挥》）
喜欢
0
赠金笔