千百年来，中医药在与疾病斗争的过程中，发现、创制了大量行之有效的方药。这些作为经验结晶的方药，针对某些病证形成了较为固定的配伍组合，具有较鲜明的特点，可称为药病相宜。具体而言，即所选药味有纠偏之能，所用药量有纠偏之力，所处方剂有协同之功。

药味宜于病

《金匮要略》在强调饮食应有所禁忌时，谓“食之有妨，反能为害……所食之味，有与病相宜，有与身为害，若得宜则益体，害则成疾。”药物选用更是如此，因为药、食皆有偏性，而药之偏尤甚，即如《神农本草经百种录》曰：“凡药之用……各以其所偏胜而即资之疗疾，故能补偏救弊，调和脏腑。”《医医病书》亦谓：“天下无不偏之药，无不偏之病。医者原以药之偏，矫病之偏。如对症，毒药亦仙丹；不对症，谷食皆毒药。”《景冬阳杂方辑抄》更是直言：“一药之生，得其寒、热、温、凉之气，各有偏至，以成其体质，故曰药。药者，谓之毒，设不偏，则不可以救偏也。”

药物的选择对临床疗效显然有至关重要的影响。关于中药品种，《神农本草经》收录了365种（《伤寒杂病论》中所用药物166种，非其记载的有17种），《本草纲目》收录1892种，《本草纲目拾遗》载药921种（其中《本草纲目》未收载的有716种）。据第三次全国中药资源普查结果显示，中国现有中药资源12807种（其中植物11146种、动物1581种、矿物80种）。如此丰富的中药材资源为临床用药提供了广阔的选择空间，但同时也带来了选择上的困难。

通过长期实践，中医临床积累了大量的用药经验，在特定病证背景下，大多数经方与一些时方为后世反复验证，而其常用药只不过二三百种，本草中的绝大多数则多是以民间单方、验方的形式在一定场合或范围内使用。

中药材的品质受诸多因素的影响。关于产地，古代医家有许多深刻认识，如《新修本草》谓：“离其本土，则质同而效异。”《本草衍义》认为：“凡用药必须择州土所宜者，则药力具，用之有据。”进而形成了道地药材的概念，即产于特定区域内的具有更为优良品质者，如川药、怀药、浙药、藏药、云药、南药、北药、关药等。关于中药的采摘，《用药法象》认为：“凡诸草木昆虫，产之有地；根叶花实，采之有时。失其地则性味少异，失其时则性味不全。”《千金翼方》亦直言：“不依时采取，与朽木不殊。”关于药物的炮制，《本草蒙筌》指出：“凡药制造贵在适中，不及则功效难求，太过则气味反失。”

基于对药物特点及病证的认识，历代医家总结出一些病证的临床常用药、首选药、要药、良药、圣药等。如黄芪为补药之长，人参为虚劳内伤第一要药，附子为回阳救逆第一要药，防风为风药之润剂，附子无干姜不热，川芎为血中之气药，香附为气病之总司、妇科之总帅，称为圣药者又有治呕之生姜、治疮之连翘、治风之天麻、治血之当归、安胎之黄芩等等。

由于药物同类众多，而各有其性，相互配伍后发生的变化又难以尽数，因而用药过程中产生了大量经验，一些医家因好用或擅用某药甚而获得谑称，如张熟地（张景岳）、严附子（严观）、余石膏（余师愚）、乌梅先生（刘鸿恩）、张石膏（张锡纯）、陆黄芪（陆仲安）、徐麻黄（徐小圃）、祝附子（祝味菊）、石膏孔（孔伯华）、吴附子（吴佩衡）等等。

药量宜于病

一般而言，在方药得当的前提下，药量增加时疗效相应提高。但若超过一定范围，即使再增加用量，疗效也不会发生变化，毒副作用反而会有所增加。因此，以药敌病，重在药力，而药有其力，关乎药量。这也是中医药学最为玄妙、神秘之处，日本医家渡边熙在《和汉医学真髓》中感叹道：“汉药之秘，不可告人者，即在药量。”

关于药量之于病，很多医家有着清晰的认识，如《证治要诀》言：“药病须要适当。假使病大而汤小，则邪气不屈，而药力已乏，欲不复治，其可得乎？犹以一杯之水，救一车薪，竟不得灭，是谓不及。”《温病条辨》云：“药必中病而后可，病重药轻，见病不愈，反生疑惑。若病轻药重，伤及无辜，又系医者之大戒。”《医学衷中参西录》云：“用药所以除病，所服之药病当之，非人当之也（惟用药不对病者则人当之而有害矣）。乃有所用之药本可除病，而往往服之不效，间有激动其病愈加重者，此无他，药不胜病故也。病足以当其药而绰有余力，药何以能除病乎。”《医林改错》更直言：“药味要紧，分量更要紧。”

关于药量，被历代医家称为方书之祖的《伤寒杂病论》中也充分体现出了方药精当、用量考究，且灵活多变、毫不拘泥的风格。首先，书中方剂会因药量调整而出现同方异名、主治有变的现象，如桂枝汤与桂枝加桂汤、桂枝加芍药汤，桂枝麻黄各半汤与桂枝二麻黄一汤，桂枝去芍药加附子汤与桂枝附子汤，小承气汤与厚朴三物汤、厚朴大黄汤，半夏泻心汤与甘草泻心汤，四逆汤与通脉四逆汤等，均属此类。其次，《伤寒杂病论》中药量一般以病情为据，如生姜在治疗血虚寒厥的当归四逆加吴茱萸生姜汤中用至半斤，在主治虚寒里急的小建中汤中、主治外寒内热的大青龙汤中用至三两，在主治太阳轻症的麻黄桂枝各半汤则用一两。此外，方中药量因证候环境不同而悬殊，如石膏在白虎汤及白虎加人参汤中均用一斤，在麻杏石甘汤中膏用量为半斤，而在麻黄升麻汤中只用六铢；桂枝在桂枝甘草汤中用至四两，肾气丸中用一两，五苓散中用半两，桂枝二越婢一汤用十八铢。

尽管后世医家对张仲景非常推崇，但或受张元素“运气不齐，古今异轨，古方今病不相能也”观点的影响，基于对病证及药物的深刻认识与体会，许多医家创制了很多药量独特的方剂。药量超大者如张锡纯用生石膏、熟地黄、山药、山茱萸、代赭石等，每用至三至四两；又如王清任的补阳还五汤中黄芪用至四两，五倍于所有活血化瘀药的总量。药量超小者如王洪绪的阳和汤，麻黄仅用五分，以使全方补而不滞，通而不散；又如傅青主的完带汤，以柴胡六分、陈皮五分，使全方寓补于散，寄消于升。

中医一直以来有重剂起沉疴的观点，如李可用200克附子治心衰，张炳厚用100克黄芪治疗眼睑下垂，刘沛然细辛用量更是从10~200克不等。

经过长期实践，历代医家摸索出药量的基本规律，如方中君药量宜大，佐使药量宜小；小方量宜大，大方量宜小；危重急证量宜大，慢病轻证量宜小；年轻体壮者量宜大，老幼体弱者量宜小；药质重者量宜大，药质轻者量宜小；夏季温热药、解表药，冬季寒凉药、通下药量宜小，反之则宜大，等等。

配伍宜于病

方剂是药物的集合。它是在辨证的基础上，根据病情，按照一定的原则，选择适当的药物与剂量而制成的。它不是药物的简单堆砌、叠加，而是一个有机的整体，具有主题突出、分工明确、协同作用的特点。

药之入方，已然有变。对此，《医学源流论》有着深刻、精当认识，谓“药有个性之特长，方有合群之妙用。”又云：“方之与药，似合而实离也……故方之既成，能使药各全其性，亦能使药各失其性。操纵之法，有大权焉，以方之妙也。若夫按病用药，药虽切中，而立方无法，谓之有药无方；或守一方以治病，方虽良善，而其药有一二味与病不相关者，谓之有方无药。”

用药如用兵，许多医家如徐春圃、徐灵胎、刘清臣等在其著作中均有专篇阐述。其立意大致为：医者用药，如将用兵，需精心谋划、统筹布局，应识兵性、知战法，进而做到知人善任，量才器使，取长补短，扬长避短，发挥合力，共同御敌。否则，有药无方者，则药如乌合之众，单打独斗，各行其是，互无策应；有方无药者，则方似将强兵弱，有名无实，功伐无力，难堪其任。概言之，药选不当难以克敌，量用不足难以制胜。

综上可知，在方证对应的前提下，用药应精挑细选，斟酌用量，做到选对用好、药病相宜，这是获取良效的关键。一般病证用常规量即可，而对疑难危重病证，则必须打破常规，以大剂而显斩关夺隘之力，以小量而示匠心独运之妙。此即如《简明医彀》所说：“凡治法用药有奇险骇俗者，只要见得病真，便可施用，不必顾忌。”当然，这需要担当，更需要胆识。（朱光 河南中医药大学）

广州中医药大学第一附属医院

时间：2021-06-03 　来源：中国中医药报4版 　作者：刘超男 雷旭杰 刘叶

1984年，在熊曼琪、陈纪藩、彭胜权等老一辈教授的倡导下，广州中医药大学第一附属医院中医临床基础学科提出“中医经典回归临床，医教研同步发展”新模式，在全国率先开设经典临床基地——仲景学说病区、热病病区，运用经方治疗各种疑难病症，取得卓越疗效。历经三十七载的发展，经典临床基地已逐渐形成了内分泌科、风湿病科、脑病科三个特色专科，先后被评为卫生部国家临床重点专科、国家中医药管理局重点专科、广东省中医临床重点专科、国家区域诊疗中心，成为中医经典应用临床的排头兵。

2020年9月，国家中医药管理局制定印发了《中医药传承创新工程重点中医医院中医经典病房建设与管理指南》，进一步推进中医经典病房建设与管理。依据《指南》，广州中医药大学第一附属医院经典临床基地延续和深化“中医经典回归”特色，以《伤寒论》《金匮要略》《温病学》为指导，以经典方药为支撑，形成各具特点的专科病种诊治图谱，构建经典中医诊疗体系，贯穿中医经典理论与临床病房专科建设，争做中医经典病房建设先锋。

六经辨治糖尿病 中药降糖收良效

内分泌科法《黄帝内经》整体观理念，崇张仲景六经辨治思想，结合熊曼琪、李赛美、朱章志、刘敏等伤寒名家多年临床经验，制定“阴阳六经”辨证论治内分泌疾病诊疗方案，以“首辨阴阳，再辨六经，后分经腑、表里、寒热、虚实、标本”为主线，全覆盖饮食运动健康指导、中药汤剂、院内制剂、中成药、中医诊疗设备外治法、中医特色疗法、中医适宜技术和病房护理，在治疗糖尿病及其慢性并发症，肥胖症，桥本甲状腺炎、亚急性甲状腺炎等甲状腺疾病取得良好疗效。同时，制定以“形、神、纳、眠、便”为主的内分泌疾病中医评价方法，探索更贴合中医药特点的临床疗效评价体系。通过实施上述诊疗方案，内分泌科年度出院人次增加41.8%，平均住院天数缩短1.06天，治疗有效率可增至98.84%。且推广至16家协作单位内分泌科应用，促进年度出院人次增加23.8%，治疗好转率由90.28%增至96.71%。

专科方案先行，专药有力支撑。借助伤寒经方优势，内分泌科深挖经典名方，致力于糖尿病及其并发症专药研究。熊曼琪立足气阴两虚、瘀热互结病机，在经方桃核承气汤基础上加味研制成院内制剂降糖三黄片和三黄降糖片，不仅降糖效果佳，而且具有心、肾保护作用，被评为患者最喜爱的院内制剂之一。以经方黄芪桂枝五物汤为基础，加滋阴和营、化瘀通络之品研制成院内制剂芪桃片，长期服用可显著改善糖尿病周围神经病变患者肢体麻木、疼痛乏力等症状，改善糖尿病视网膜病变患者眼底情况、提高视力。

近年来，专科还将糖尿病诊治目标从改善症状、防治并发症逐渐转向提高客观临床疗效，勇于攻占纯中药治糖高地。以李赛美为核心开展纯中药治疗早期2型糖尿病研究，界定纯中药早期干预糖尿病的适用人群，探索中医干预早期糖尿病患者最佳模式。目前已累计诊治600余例患者，且部分患者在生活方式控制基础上可停服降糖药。最长追踪随访患者郑某，停药后血糖控制良好已达七年之久，监测胰岛功能和并发症情况亦未见恶化趋势。

经方为主克顽痹 多途径诊治风湿病

风湿病是一类难治性疾病，以自身免疫性疾病为主，其病情迁延复杂，易复发，无论中西医方法治疗难度都很高。风湿病科运用张仲景理论，采用分阶段、分层次的方法对风湿病患者进行治疗，彰显疗效。专科总结类风湿关节炎、强直性脊柱炎、系统性红斑狼疮、多发性肌炎/皮肌炎、痛风五大优势病种，根据疾病所处时期在早中晚期、活动期还是缓解期，病情处于轻中度还是重度，分别采用不同的方药辨证施治，内服外治，针药并施，病情缓解后以膏方调治。经统计2018~2020年风湿病科优势病种中医治疗率：类风湿关节炎98.2%，强直性脊柱炎98.8%，系统性红斑狼疮97.6%，多发性肌炎93.57%，痛风95.67%。

基地创始人之一陈纪藩认为《金匮要略》中的历节病与类风湿关节炎症状吻合，以桂枝芍药知母汤为主方加减，创制院内制剂通痹灵片；同时汲取民间验方经验，创制昆藤通痹合剂，均广泛应用于临床治疗类风湿关节炎、强直性脊柱炎等关节疾病，疗效显著，深受医生和患者喜爱，常年位于院内制剂处方量前列。近年来，林昌松在此基础上研发新型院内制剂南续益母颗粒供专科使用。

除了院内制剂外，风湿病科运用《金匮要略》理论指导制作膏方服务于临床。基于对于类风湿关节炎肝肾亏虚为本的认识，制作以补益肝肾为主，祛湿活血通络为辅的强筋壮骨方；基于虚劳病多为阴阳两虚，治疗重视脾肾理论，制作补益脾肾的益肾固发方和养阴扶正解毒方；基于气血水理论，针对痛风性关节炎制作以桂枝茯苓丸为基本方的泄浊通痹方。以上膏方疗效肯定，服用便捷，十分切合慢性疾病的调理需求。

中医不是慢郎中 早介入抗疫显锋芒

脑病科将温病的经典理法方药拓展到内科领域，完成脑科临床诊疗常规。近两年中西医结合治疗省内外脑卒中、神经系统感染性疾病、脱髓鞘性疾病，神经系统退行性病变、周围神经病变等优势病种近3000例，总结其优势在于预防并发症、增效减副，特别是病毒感染相关性脑炎运用温病湿热证的辨治方案收到良好效果。

缘于温病学术特色，脑病科积累了丰富的中医抗疫经验，先后参与诊治广东地区流脑、登革（出血）热、非典、甲流、新冠肺炎等突发性传染性、流行性疾病，均取得明显疗效与较好社会效益，彰显中医中药担当。2003年3月至5月，受广东省卫生厅派遣，专科老一辈专家刘仕昌、彭胜权、钟嘉熙等到省、市级医院会诊非典病人，疗效显著；参与制定广东省、广州市的中医药防治非典方案，得到有关部门高度评价；治疗本院SARS患者73例，所有病例全部治愈出院，创造了患者零死亡、零转院、零后遗症，医护人员零感染的成绩。2020年新冠疫情来袭，吴智兵作为广州中医药大学第一附属医院代表加入广东省中医药局中医专家组，开展巡诊指导、病例会诊指导各地工作。皮立宏医师至抗疫前线湖北监利县，发挥中医三因制宜的优势，深入病房使临床中药参与率达到100%，甚至到疾病后期，部分病人使用纯中医治疗，先后累计治疗103名患者，其中重症2名，重症转康复期2名，普通型99名，无一例病情加重，发热患者退热效果显著，平均退热天数为1天，核酸转阴时间较中医参与治疗前明显缩短，体现了中西医结合治疗的强大优势和良好的治疗效果。同时监利县人民医院也成为全县治愈率最高、住院时间最短的新冠肺炎定点医院。

广州中医药大学第一附属医院率先打破中医经典与病房建设壁垒，以中医经典回归临床，并深化内涵发展，创建医教研一体化学科。教学工作获国家级教学成果二等奖2项，广东省普通高等学校优秀教学成果奖一等奖2项、二等奖3项，并主编国家级规划教材《伤寒论》《金匮要略》《温病学》，主讲课程先后被评为国家精品课程、国家精品资源共享课程、广东省一流本科课程。科研成果荣获国家科技进步二等奖1项，国家中医药管理局科技进步二等奖1项及三等奖2项，广东省科技进步一等奖1项、二等奖2项及三等奖3项。充分体现了中医经典医教研协同发展的优势。尊崇经典，传承精华，守正创新，在探索挖掘中医经典临床应用优势的道路上，广中医一院一直在前进。（刘超男 雷旭杰 刘叶）

从关系场论及其公理性看中医学

  (2022-11-13 05:27:33)[编辑][删除]

时间：2021-06-03 　来源：中国中医药报3版 　作者：薛公佑 程旺

长期以来，中医学经常面临是否科学的质疑。这一问题的焦点并不在中医的临床实践，因为中医的临床疗效已经通过了无数次医疗实践的考验，包括在抗击新冠疫情中，中医药再次发挥了不容忽视的巨大作用。人们对中医是否科学产生疑惑的关键主要集中于对中医学基础理论的性质定位上，如气论、阴阳学说与五行学说，有认为这些理论是哲学而非科学者，有提出这些理论是朴素的唯物主义哲学者，也有认为这些理论是唯心主义思想者，其共同点是将中医基础理论僵硬视为哲学（玄学）与科学的两分、理论与实践的脱节，而没有深刻理解两面的内在关联及其学理机制。此类理解的产生与西方近代科学传入后的话语霸权以及由之而来对我国古代知识传统的浅表化理解不无关系。

认知中医学不宜以原子论、还原论为主导

西方近代科学建立了原子论与实体主义为基础的机械世界观，认为世界是由无数基本的物质实体颗粒——原子所构成的，事物的本质属性皆根源于原子，由此发展出以还原论为主导的方法论，认为我们要认识事物的本质就要对其在微观层面上的物质实体构成进行把握。西方近代医学（简称西医学）在诞生之初也受到了这些思想的影响，西医的基础学科——解剖学和生理学皆是从人体的物质实体层次对人进行认知，取得了许多过往受技术所限而无法实现的医疗成果，如人体器官的移植，破损肢体的重塑等。以西医学为代表的现代科学所取得的成就将其背后所内蕴的世界观更加深刻地印入到人们的头脑中，物质实体层面的还原分析成了人们看待世界、理解生命的主流范式。

将此种理念代入对中医学的理解，便会导致径直对“气”““阴阳”“五行”等概念做物质实体层面的解读，比如将气释作如原子一般的微小颗粒，将“阴阳”与“五行”解作“阴素”“阳素”“木物质”“金物质”等微观实体。而大量还原论导向的实验分析并不支持对建立在中医基础理论之上生命模型的认知，最典型的就是从物质实体层面解读“经络”的研究难以与传统认识契合。因此对中医学的认知不宜以原子论、还原论为主导，而应立足中医学自身的范式来切入。关系实在论与量子场论可以对中医理论做出相对合理的解释。

西方科学界经过自牛顿时代以来四百余年的发展，逐步意识到经典力学体系下机械、线性的世界图景的局限，日渐重视事物之间的普遍的非线性的关系，认识到“关系”也是不以人意志为转移的客观实在，物理研究深入至量子领域后，人们发现物质实体更像是长期稳定存在的关系实在所体现出的结果——微观粒子最终消失了，它们的性状受到观测者的影响，它们的生成因量子场的能量激发所致。这些看法与中医理论不谋而合。

“关系场论”思想贯穿整个中医基础理论体系

中医气论讲“通天下一气”，这不仅是说万物皆为气所化，有共同的本质和根据，更是强调气乃是一个连贯的整体，可以理解为是一个统一的场，而非是如原子论所描述的一个个物质实体颗粒。气本身的运行演化，即气化，可以理解为场的激发态。在气未曾运行（场未激发）时，不存在相对关系，也就不存在可以被观测到的属性；而当气运行，气化发生（场处在激发态）时，便产生了相对关系。阴阳与五行是相对关系的典型体现，正是这些相对关系表现出了属性，长期相对稳定的关系群（属性群）表征为万事万物。此即《黄帝内经·素问·天元纪大论》所谓：“太虚寥廓，肇基化元，万物资始，五运终天，布气真灵，总统坤元。曰阴曰阳，曰柔曰刚，幽显既位，寒暑弛张，生生化化，品物咸章。”

将“气化”概念作为气论的核心，可以将气论诠释为关系本体论，而阴阳作为最基本的相对关系——气化的最基本表述，乃是经过我们的认识所提炼而成的解释性概念，它植根于作为关系本体论的气论，又更偏于认识论的属性，可以称之为关系认识论，五行理论同样也可解作是对气化的描述，亦是种关系认识论。阴阳与五行理论在创立之初或许并非源出同一体系，但是它们的描述对象皆是气化这种关系实在，同时由于面对不同复杂性事物需选取多维解释系来共同处理的现实需要，阴阳学说与五行学说这两大理论的合流应具有必然性。五行中木、火两行可以视为对阳再分阴阳，金、水两行可以视作对阴再分阴、阳，土行则表示气论中“气”的概念，指支撑事物从无形到有形的场。将阴阳、五行概念抽象至其本质的关系实在，以关系来指称，再将气以场的概念来对应，可以将气论与阴阳五行理论合称为“关系场论”，即在不同的场之内通过对系统的内在相对关系进行把握来完成对事物的多维综合认知。

关系实在在空间维度体现为功能属性，在时间维度体现为过程阶段，将“关系场”模型代入对人体生命系统的认识便产生了立足于人体动态气化关系来描述人体活动的藏象学说，运用于临床便产生了以把握患者整体气化关系为主线，以关系调节为宗旨的诊疗模式，可以说“关系场论”的思想贯穿在整个中医基础理论体系内，是中医基础理论的立论基础。关系场论的这一特点亦蕴含西方科学语境中公理的第一重含义，即在一个符合演绎逻辑的理论系统中处于核心地位的理论；同时，它还蕴含公理的第二重含义，具有不证自明的特点。这种不证自明并非是人们在生活经验中总结所得出的结论，而是在纯粹的逻辑上能够实现不证自明：在空间维度选定一参考系，即可以对其中事物建立作用关系，在时间维度上选定一过程，可对其划分发展阶段，这两者皆具有不证自明的性质。

中医学应被重新梳理为公理性的理论系统

通过关系实在论和量子场论将气论、阴阳学说与五行学说诠释为关系场论，可以更清晰地看到，中医学以此为内核所体现出的公理性特征，而公理性是理论科学的重要特征（如欧几里得的几何学体系，牛顿的经典力学体系皆是以公理为基础的演绎逻辑系统）。由此而观，中医学应被重新梳理为公理性的理论系统，它所重视的阴阳、五行等关系实在就不再只是规定性的哲学范畴，而是在此基础上同时兼容着描述性的科学范畴。若以此为据，作为公理性科学体系的中医学，实超前于此前西方近代科学的认识维度，已达到了复杂性科学的认知高度。在复杂性科学益趋推重的今天，我们正应当做好对中医理论的守正创新，在传承好中医学理论范式和传统意蕴的前提下，用更清晰的语境对其进行表达，以减少误解，相信最终定能让中医药学这一“中国古代科学的瑰宝”绽放更加夺目的光彩。（薛公佑程旺）

东直门通法【草根一生】

  (2013-05-20 11:17:50)[编辑][删除]

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 中国中医科学院东直门医院，开山鼻祖秦伯未，以及中国工程院院士董建华、王永炎等名家发挥以通为用。 六腑以通为顺，五脏以通为和。病则不通，通则不病，为养治大法。