加载中…梅国强应用柴胡温胆汤治验
(2022-11-10 05:22:25)医案一：暴聋案
鄢某，男，57岁。
主诉及病史：暴聋，耳鸣40天，经西医耳鼻喉科检查，诊断为右耳感音神经性耳聋，左耳听力下降。头部CT显示右侧基底节区腔隙性脑梗塞。右侧肢体活动较差，口黏而苦，舌质红，苔薄白滑腻，脉弦。头部CT检查：基底节区腔隙性脑梗塞（七年前曾发生过1次）。
分析及舌脉：一般暴聋多实证，此例起病突然，CT扫描结果可视为望诊之延伸，说明基底结区有瘀血，是实在其中；脉弦，舌苔薄白滑腻，质红，乃少阳风火挟痰热上扰之象，亦为邪实之佐证。
病因：七年前曾患脑梗塞一次，虽已临床安，但未引起重视，仍继续工作，是病后失调。且年近花甲，则少阳相火易动，三焦不和，痰湿内生，以致风火兼痰热上逆，血络受损，清窍壅滞，故为暴聋，而右侧肢体活动较差。考《灵枢·经脉》篇曰：“胆，足少阳之脉……其支者，从耳后，入耳中，出耳前……”“三焦，手少阳之脉……其支者，从耳后入耳中，出走耳前……是动则病，耳聋浑浑火享……”《素问·六元正纪大论》记载：“少阳所至，为喉痹，耳鸣呕涌。”以上均可说手足少阳，与耳既有生理联系，而病证之中，均有耳聋之论述。
综合病机：枢机不利，三焦失和，胆火挟痰热上犯清窍，血络瘀滞。
治则：和解枢机，清热化痰，和血通络。
方药：柴胡10g，黄芩10g，法半夏10g，陈皮10g，茯苓30g，炙甘草6g，胆南星10g，菖蒲10g，远志10g，郁金10g，磁石10g，全蝎10g，蜈蚣2条，土鳖10g，若脘腹胀满，加枳实、厚朴，共服药3周，除右耳偶然轻度耳鸣外，听力恢复，余症消失。
医案二：精神失常案
张某，女，22岁。
主诉及病史：患者精神失常5年，久治不安，以致形体高度肥胖。目前精神沉寂，或少言寡语，或独坐而呓语呢喃，或哭笑无常，妄言、妄听、妄想。饮食备增，若有所动，则形为怪异。有时语言清楚，有时语言错乱，词不达意。一直服用精神科所开西药，而病情始终如故。
舌脉：脉沉缓，舌苔白薄。
分析及辨证治法：上述病情显见风木疏泄失常，胆气不主决断；病久而形体肥胖，多食少动，则痰热内生，挟木火之气，上犯心窍，扰乱心神。
治则：和解枢机，化痰降浊，兼以活血。
方药：柴胡10g，黄芩10g，法夏10g，太子参10g，煅龙牡各15g，胆南星10g，白芥子10g，莱菔子10g，生大黄8~15g，郁金10g，土鳖10g，茯苓30g，陈皮10g。若痰多苔厚，加竹茹、枳实；若大便通调，去生大黄加桃仁；胃痛，加玄胡、炒川楝等。
断续治疗，历时3月余，共服药64剂，病情逐步好转，思维清晰，幻觉等症消失，语言表达恰当，能与母亲交流感受，并能短时看书，做少量家务。表情仍较沉静，后以柴胡加龙牡汤加减，断续治3月余，病情尚属稳定。治疗期间，虽仍服西药，但加用中药后，疗效明显。
医案三：咽痛案
徐某，女，44岁。
主诉及病史：经期咽痛半年。近来经期小便灼热，妇科检查：外阴红肿破溃，阴道感染。尿频尿急，腰胀，乳房胀痛，经后头昏。胃痛反酸，欲呕。
舌脉及分析辨证治法：脉弦缓，舌淡黄略厚，综观此证，肝胆气郁，枢机不利，显而易见。湿热之邪虽涉及中下二焦，但以下焦为主。咽为少阳之使，故咽痛不必另作他论。以柴胡温胆汤合平胃散，随证加减治之。
方药：柴胡10g，黄芩10g，法夏10g，苍术10g，厚朴15g，陈皮10g，茯苓30g，炙甘草6g，射干10g，夏枯草30g，黄连10g，凤尾草30g，萆薢30g，砂仁10g，乌贼骨15g。
二诊：7剂之后，外阴红肿减轻，破溃已安，无尿频尿急，但小便仍有灼热感，胃痛反酸，脉弦缓，舌苔淡黄略厚。原方黄连加至10g，加吴茱萸6g，广木香10g。再服7剂，并用坐浴方。
拟方：生大黄30g，苦参30g，白头翁30g，黄柏15g，蛇床子20g，明矾15g，秦皮15g，7剂。煎汤坐浴，每日2次，每次半小时。
三诊：有关妇科及泌尿系统症状均已消失，唯存胃痛反酸，以小陷胸汤合左金丸、金铃子散，随证化裁，以善其后。
医案四：胆囊炎案
夏某，女，60岁。
主诉与病史：有慢性胆囊炎史多年，来诊时剑突右下方疼痛，口干口涩，纳差，大便日行一次，脉缓，舌苔白而略厚。
分析及治法：剑突右下方乃胆腑位置，多年来反复疼痛，是必胆腑受病之象征，则枢机何以正常运转？更兼纳差，舌苔白厚，则湿热阻滞，显而易见，故拟方于下：柴胡10g，黄芩10g，法夏10g，陈皮10g，茯苓30g，竹茹10g，枳实15g，黄连10g，广木香10g，砂仁10g，藿香10g，佩兰10g，炒川楝子10g，玄胡15g。若疼痛严重，加片姜黄、金刚藤。共服药2周，诸症不明显。然此病反复多年，若不作较长时间治疗，则难免复发。
梅国强在应用柴胡温胆汤时总结了以下几点：枢机不利，痰热上扰清窍；枢机不利，痰热上犯心窍；枢机不利，湿热下注；枢机不利，湿热阻滞胆腑；枢机不利，痰热阻于胸隔以及柴胡温胆汤对胰腺炎的治疗等6点。纵观此6点，无一没有“枢机不利”以及“痰热”或“湿热”，由此可见，柴胡温胆汤临床使用有要点：痰热阻碍少阳气机，致少阳枢机不利，所致诸病。（程方平）
石恩骏柴胡温胆汤临证经验
石恩骏，1953年出生于中医世家，贵州中医药大学第二附属医院主任中医师，硕士研究生导师，全国首批老中医药专家学术经验继承人，贵州省名中医，贵州省文史馆馆员。曾先后在核心刊物上发表专业文章数十篇，参与《医林拔萃》《贵州中医耆宿录》等书编写，主编《贵州名医名方选析》《石家百年医案精选》《石恩骏<神农本草经>发微》等书。从医近50载，对内、妇、儿科有较深入的研究和丰富的临床经验。柴胡温胆汤是他临证常用方剂，笔者总结其临证运用经验如下。
组成：柴胡24克，泡参30克，陈皮、黄芩、炒枳壳各10克，竹茹12克，法半夏15克，茯苓20克，炙甘草6克，大枣3枚，生姜2片。
功效：和解表里。
主治：少阳痰热类证，见寒热往来，胸胁苦满，不欲饮食，口苦脉弦，伴咳嗽咯痰，咽喉干痒，头晕而重，全身酸困，体倦乏力，冷汗黏滞，胃痞呕恶少食，心悸胸痛，大便溏而不爽等。
用法：水煎，日分3次服。
柴胡温胆汤以《伤寒论》小柴胡汤合以《千金方》温胆汤而成。小柴胡汤调和营卫，通行津液，乃伤寒少阳证主方；温胆汤燥湿化痰，理气和中，主治多种痰热内扰之证，二方应用范围均极为广泛。石恩骏将二方合之以治少阳痰热类证，系从贵州名医谭绍尧处习得，自亦有相当之实践体验。本方所用泡参即南沙参，形体疏松，可以益气除痰，利肺气而宣中气。
凡生活于湿热气较重地域，或常喜炙煿烧烤、火锅类饮食，尤其嗜食辛辣肥甘、长期饮酒抽烟者，多有胃、肝、胆囊、支气管等器官之慢性炎症，或体检虽未确诊任何具体疾病，而精神不振、体虚乏力、胸胁痞满、食欲减少、形体消瘦或肥胖无度，常年咯吐白色黏痰或泡沫样痰。所谓痰饮体质者，自与饮食生活习惯密切相关。“膏粱厚味，酿生痰浊”“痰湿为病，十人居其七八”，此之谓也。此类人每遇外感，多挟痰热为患，其病邪又多入少阳半表半里之间。因见其寒热往来，胸胁苦满，不欲饮食，口苦脉弦等少阳主证全然显现，又常伴咳嗽咯痰、咽喉干痒、头晕而重、全身酸困、体倦乏力、冷汗黏滞、胃痞呕恶少食、心悸胸痛、大便溏而不爽、舌胖苔黄腻、脉兼细滑等少阳痰热类证。明为少阳证，用小柴胡汤全方无效，用寻常清凉感冒方或反加重病情。贵州谭绍尧认为，在小柴胡证过程中，或邪气全归少阳而半表半里，或因表证也可连滞于里，故主证未必齐备，从证又多种多样，若执小柴胡汤毫无变化出入则病始终难愈。
石恩骏认为，素有痰饮病症者或痰湿体质者，凡有外感，病变固然多在半表半里之间，外邪与有形之痰浊相结而郁热，非仅如小柴胡汤证之无形寒热邪气也。故需将小柴胡汤合以温胆汤类，方可清泄盘踞肝、胆、三焦之浊邪，肝胆气机舒展，则少阳自然和解，三焦水道通调而津液行、郁火散而肺气宣降，外感诸证随之渐愈，所谓“上焦得通，津液得下，胃气因和，身截然汗出而解”。本方虽强调痰热内扰之病理，实与仲景小柴胡汤本意相合，仍属少阳枢机之制，和解表里之用方。
加减：若发热重而恶寒轻，汗出不畅，体温较高者，柴胡可用至45克，加青蒿、连翘、竹叶；若咳嗽甚而痰多黄稠，加川贝、炒牛蒡子、炒苏子、金荞麦、鱼腥草；痰稀薄者加细辛、紫菀、炙冬花、干姜；胃区痞胀或疼痛，去黄芩加炒白芍、白及、石菖蒲；两胁胀痛、干呕恶心者，加郁金、茵陈、萹蓄；小便黄赤量少者，去黄芩加车前子、竹叶、灯心草、芦根，兼可去肺胃热；素来亚健康者，身困乏力较为明显，下肢或有轻度浮肿，或有冠心病心悸者，去黄芩，茯苓可用至50克；伴严重失眠者，增半夏量至30克，并加薏苡仁60克。
注意：妇科孕妊及月经期间、产后外感也常见少阳痰热类证，本方治之有常效。非明显外感而有类证，凡属少阳枢机不利又兼挟痰热湿饮者，本方也甚适之。
验案
萧某，女性，28岁。有慢性胃炎史。产后1周受风。寒热往来，体温37.8，头痛烦闷，少许冷汗，食少纳呆，厌油腻，全身困乏，咳嗽有白黏痰，咽干口苦，舌淡胖苔腻，脉微滑，予柴胡温胆汤加砂仁6克，前胡10克。
服2剂后体温正常，寒热退。再服3剂，已无一般感冒症状，食欲也渐好。（何钱 贵州省江口县人民医院）
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