加载中…如何认识胡希恕经方医学体系
(2022-11-09 04:08:55)胡希恕（1898年~1984年），是我国近代著名中医经方临床家、教育家。被日本中医界赞誉为“中国有独特理论体系的、著名的《伤寒论》研究者、经方家”。有独特理论指的是胡希恕先生用八纲解六经。提出了六经来自于八纲的学术观点。
胡希恕经方医学其实是胡希恕、冯世纶两代人的努力的结果。胡希恕先给我们构建了大的理论体系框架，冯世纶进行了具体细节的完善和补充，当前也被誉为胡冯体系。
胡希恕经方医学的核心理论特点有三个。
第一个核心特点：明确指出，《伤寒论》代表的是经方，不同于《黄帝内经》代表的医经体系。张仲景的伤寒论属于经方体系，采用的是六经辨证，传承于《神农本草经》《伊尹汤液经》。而《黄帝内经》为代表的医经体系，用的是脏腑经络辨证。二者理论体系不同。自从《伤寒论》问世至今一千八百年来，为什么很多人学不懂呢？这是误读传统，就在于没有客观正确地认识六经，用《内经》注解《伤寒论》，用脏腑、用经络去解释，只能说陷入于误区，牵强附会，让经方变得神秘，导致很多人读不懂《伤寒论》，众说纷纭，解释起来各执己见，难以共识。所以胡希恕有一句著名的观点，就是不要带着《内经》的有色眼镜，强调不要用《内经》的理论观点来解释伤寒论，因为二者的体系是不同的，我们学习的时候，更加强调用条文去诠释解读《伤寒论》条文本身，如此才能更接近于仲景本意。
第二个核心特点：指出了六经来自八纲。六经的本质就是三个病位、两个病性所构成的六个诊断，我们常说的三阴三阳，其实就是表里半表半里三个病位上的三个阳证、三个阴证。《伤寒论》中蕴含着丰富的八纲辨证内容，而且历代《伤寒论》研究者，也都承认辨六经是辨八纲的过程，如方隅在《医林绳墨》中就指出：“仲景治伤寒，着三百九十七法，一百一十三方……然究其大要，无出乎表里虚实阴阳寒热。八者而已。”虽然之前有学者意识到了八纲辨证，是胡希恕先生第1次明确提出六经来自于八纲，给我们指明了用八纲的辨证眼光去看待伤寒论的六经体系，给我们指出了学习经方的大道。在《伤寒论》中有大量的阴阳辨证、表里辨证、寒热辨证、虚实辨证的内容，仲景在表里辨证的基础上加入半表半里证，表证有阴阳，里证有阴阳，半表半里证同样有阴阳，这样从八纲发展形成了六经，因此六经来自于八纲。太阳病的实质就是病位在表的阳证，少阴病的实质是病位在表的阴证，阳明病的实质是病位在里的阳证，太阴病的实质是病位在里的阴证，同样半表半里的阳证是少阳病，半表半里的阴证是厥阴病。
在八纲辨证来看，六经的实质就非常简单，就是三个病位，表里半，及表、里、半表半里。两个病性，阴与阳。构成的六个诊断。六经的实质，就是六个诊断（证）或者是六个综合征，这样一来就把纷繁复杂的体系变得简单清晰明了，从而使得更多的人能够读懂《伤寒论》，能够应用六经辨治体系。六经清晰明了，诊断具有了可操作性。比如之前诊断太阳病依靠的是提纲条文，太阳之为病，脉浮、头项强痛而恶寒。但临床上很多太阳病的患者并没有上述症状表现。从八纲角度来看，只要病位在表、病性属阳，就是太阳病，六经可以如此进行类推，诊断起就更为简单了。世间疾病万千，从辨证学起，世间一切疾病的证只有六种基本证型，即太阳病、少阴病、阳明病、太阴病、少阳病、厥阴病。执简驭繁，以不变应万变。柯韵伯指出：“仲景之六经，为百病立法，不专为伤寒一科，伤寒杂病，治无二理，咸归六经之节制。”俞根初曰：“以六经钤百病，为确定之总诀。”都指出六经辨治是一个完整的体系，能解决临床中见到的大部分疾病，并不只是用来治疗伤寒的。胡希恕先生提出中医的辨证施治，其主要精神，是于患病人体一般的规律反应的基础上，讲求疾病的通治方法。
第三个核心特点：指出了临床应用六经辨证的方向。先辨六经继辨方证、求得方证相应而治愈疾病。漫言变化千般状，不外阴阳表里间。不论任何疾病，都要去辨三个病位、两个病性，确定六经，在六经基础上去细辨方证。最终的治疗还是落实到方上面，求得方证相应而治愈疾病，所以方证相应也非常的关键，由此胡希恕先生还有一句名言：方证是辨证论治的尖端。六经是中医的精华辨治体系，仍然遵循整体观念、辨证论治的原则，临床思维是先辨六经，也就是诊断，再辨方证。方从法出、法随证立，因此方证相应才能取效，临床中六经辨证准确只是第一步，比如太阳病辨证出来了，但发汗的法和方也需要精准化，如麻黄汤证用了桂枝汤，或者桂枝汤证用了麻黄汤，都不合适，因此辨方证很重要，辨方证是辨证论治的尖端。
没有胡希恕的明确提出，没有冯世纶的无私传承，就无法接触和学习胡希恕经方医学理论体系的，体系是胡希恕经过毕生实践和总结后给我们构建的，是开创性的，冯世纶作了大量细节的完善和补充。
冯世纶在胡希恕基础上，明确提出了经方的定义：经方医学通常简称“经方”，是我国医学自医巫分家产生的原创思维理论体系。其代表著作《伤寒杂病论》上承《神农本草经》与《汤液经法》。其主要理论是八纲六经及方证理论体系。其学术特点，是根据人体患病后出现的症状反应，进行辨证施治，即于患病机体一般症状反应规律的基础上，而适应整体、讲求疾病的通治方法。临床治病具体实施，是先辨六经，继辨方证，求得方证对应治愈疾病。
张仲景是经方的一个杰出传人，张仲景之前的辨证是八纲辨证，病位只有表、里。正是因为张仲景创造性的在148条提出来了半表半里，从而形成了三个病位（表、里、半表半里），三个病位各有阴证、阳证，进而构建了六经辨证体系，从伤寒论起，从八纲辨证，发展成了六经辨证。
学经方其实就是学习张仲景的六经辨证体系，经方不是伤寒论的113方，而是仲景通过113方、398条。给我们构建的六经辨证体系，其核心就是三个病位、两个病性。读经典、做临床，我们都能够沿着胡希恕、冯世纶给我们指出的学习方向，深入学习，肯于临床实践，提升临床疗效，以帮助更多的苦于病痛的患者，做一代经方传人。（马家驹 首都医科大学附属北京中医医院）
首届全国名中医毛德西教授从事中医内科临床工作60余年，经验丰富，乐于传承。他始终牢记“劝君举笔须留意”之训（程钟龄《医学心悟》），在辨证论治前提下，遵循安全、效捷、价廉之旨，探索出一套遣方用药思路，即经方为先，时方为续，优选名方，拟定新方。现将其遣方用药思路总结如下。
经方为先
经方具有组方严谨、配伍科学、安全效捷、药少价廉的特点，为辨证论治的典型体现，集中反映了中医学家的智慧。梁·陶弘景《名医别录》序云：“惟仲景一部，最为众方之祖。”中医方剂数十万计，想要掌握其应用，从庞大的方剂群中选用最佳用方，首先要掌握经方的组方规律，并在临床实践中不断探索，加深理解。
《伤寒论》载药83味，方113首，是经方的集中体现。明代医家张景岳说：“观仲景之方，精简不杂，至多不过数味，圣贤之心，自可概见。”（《景岳全书·传忠录》）清代医家陈修园说：“经方愈读愈有味，愈用愈神奇。凡日间临证立方，至晚间一一于经方查对，必别有神悟。”（《长沙方歌括·劝读十则》）这里说的是学习经方的方法。
毛德西认为，要在临床中选用对应的经方，达到预期的治疗目的，就必须对经方的组成、用量、方义、适应证候等谙熟于胸，而这种谙熟程度需要通过临床实践来逐步积累、逐渐升华。现代中医名家岳美中先生主张“对《伤寒论》要精读精记，至少要背诵有证有方的条文，对于其方药、分量、煎法也要下一番功夫。”（《岳美中医话集》）这种功夫不是一蹴而就的，而是要终生下苦功的。
毛德西指出，如果把宏大的方剂群看成一棵大树，经方就是这棵大树的根。没有根就没有枝叶，就没有花果。所以在临床思考方药时，须把经方放在首位。这样才能高屋建瓴，明晰用方的来龙去脉，才能取得最佳疗效。在临证中，毛德西每遇一病一证，都会从经方角度去考虑。如遇呼吸疾患，就想到麻杏石甘汤、小青龙汤、射干麻黄汤等；心脏疾患，就会想到瓜蒌薤白白酒汤、枳实薤白桂枝汤、炙甘草汤等；胃肠疾患，就会想到半夏泻心汤、黄连汤、理中汤；肝胆疾患，就会想到大小柴胡剂；抑郁症，就会想到甘麦大枣汤或百合知母地黄剂；水气病，就会想到肾气丸、苓桂类方药；妇科疾患，就会用《金匮要略》“妇科三方”治之。
毛德西说，只有从经方角度去考虑、提炼，才能取得方证合一的最佳效果，才可以举一反三，触类旁通。临证时经过反复实践与回忆，就能真正领会经方的内涵，达到熟能生巧的境地。
时方为续
何谓时方？凡张仲景以后医家所拟定的方剂，统称为时方。陈修园云：“唐宋以后，始有通行之时方。”时方包涵了历代医家的经验，是中医方剂学发展的历史印记，也是后人必须继承的医学财富，其临床价值“即与经方相表里”（《时方歌括·小引》）。
时方的代表医籍是宋代陈师文的《太平惠民和剂局方》，该书所记载的参苓白术散、逍遥散、藿香正气散、五积散、平胃散、苏合香丸、川芎茶调散、失笑散等方，至今使用率仍然颇高。其后，金元四大家与明清温病学家所拟方也为诸多医家所喜用，如刘河间的防风通圣散、清震汤，李东垣的补中益气汤、升阳益胃汤，朱丹溪的保和丸、越鞠丸，吴又可的达原饮，杨栗山的升降散，吴鞠通的银翘散、桑菊饮等。它如王清任的诸逐瘀汤，张锡纯的活络效灵丹、升陷汤、建瓴汤等，都是疗效显著的时方。
时方既继承了经方的衣钵，又弥补了经方之局限性，有的方药在历次抗疫中功效凸显，如达原饮、升降散、普济消毒饮、甘露消毒丹等。
毛德西指出，时方是在经方的基础上发展而来的，是对经方的继承与发挥。如温胆汤是从小半夏加茯苓汤加味而来，藿香正气散是半夏厚朴汤的变方，王清任的逐瘀汤中有部分是四逆散的加减方。
时方的疗效是毋庸置疑的。因此，后人在临床用方时，不应忽视时方的作用。当今许多医家注重脾胃病的治疗，而所用方药除经方外，基本是李东垣的补中益气汤、升阳益胃汤等。临床实践证明，补益脾胃的方药，多能提高人体的免疫能力，也是治疗疑难杂病的主选方药。又如吴鞠通《温病条辨》中的方药，在治疗传染性疾病方面也具有重要地位。
从方药功效上讲，时方是对经方的补充与改善，也是医者对疾病认知与治疗水平的提高。时方对经方而言，既是继承，也是发展；经方是根，时方是干。无根何能有干，而无干谈何发展。
优选名方
这里所说的名方，主要是指当代名家的经验方。这些名家以国医大师及全国名老中医为代表，是当今中医学界德艺双馨者的代表，他们的临床经验丰富，精通经典，旁及各家。其经验用方具有时代特征，既继承了经方、时方的特点，又包涵着几十年临床实践的智慧，非常值得借鉴与学习。
例如岳美中的锄云利肺汤、芡实合剂，罗止园的疝气方、头痛方，蒲辅周的两和汤、速解流感饮，郭士魁的冠心2号方、宽胸丸，时振声的益肾汤、银蒲玄麦甘结汤，刘渡舟的柴胡解毒汤，李振华的香砂温中汤，张震的疏调汤，朱良春的虫类用方，张磊的谷青汤，张镜人的萎胃汤，干祖望的劫敏汤，施今墨的降糖对药，等等。
临证时，毛德西常用这些名家的经验方解决疑难病的困扰。叶天士一生从师17人，在医学界传为佳话。年轻医生要想成为名医，就要拜名师。拜名师可以“亲炙”，也可以“私淑”，但更多的是“私淑”，即通过拜读名医的学术著作达到拜师学习的目的。毛德西强调，人的学识与经验主要是从医著中获得的。名医的著作是中医学术重要的传承载体，没有这个载体，中医学术就会断代，就会跟不上时代步伐。在临证之余，他尤喜研读名医之作，以从这些著作中学到更多的用药思路与有效验方。
拟定新方
新方，是指在学习、继承、应用经方与时方以及借鉴他人经验方的基础上，结合时代背景和个人临床经验产生了新的感悟，由此而拟定的经验方。
毛德西认为，拟定新方必须严谨、科学、实用。一首新的方子可能需要经过数年，甚至十数年才能摸索出来，绝非一朝一夕之功。他所拟定的三三九气汤、天麻钩藤六叶汤、补肾九味方、柔肝九味方等，都是经过数十年的临床实践逐渐形成的。
毛德西强调，新方的拟定也要遵循君臣佐使的配伍规律，必须具有结构严谨、主治明确、剂量适中、安全有效等特点。每张新方必须要有对应的病证，做到方证合一。这里所说的病，应以现代病名为主（可辅以中医病名），更重要的是必须有对应的证候。例如毛德西自拟方三三九气汤，所治之病为食道炎、慢性胃炎、慢性胆囊炎、胃肠功能紊乱等，对应证候为湿气蕴结、气逆结痞；天麻钩藤六叶汤，所治之病为高血压病，对应证候为肝风内动、肝气横逆；补肾九味方，所治之病为腰椎病，对应证候为虚中夹瘀（肾气虚亏夹督脉络阻）；柔肝九味方，所治之病为更年期综合征，对应证候为肝虚夹郁。如此方证合一，方能起到有的放矢的效果。
毛德西指出，拟定的新方并不是一成不变的，也要“观其脉证，知犯何逆，随证治之。”随着经验的积累、认知的提高，所拟新方也会有所更新。这种更新，不仅是药物的更换，更重要的是对病证认识的深化，随之则是治疗效果的提高。
不以规矩，不能成方圆，拟定新方也要符合一定的组方准则。如金元医家张子和在《儒门事亲》中所提出的：中医方剂有大、小、缓、急、奇、偶、复七方，而功效分宣、通、补、泻、轻、重、滑、涩、燥、湿十剂。
我们在跟师学习中也体会到，临床医生应尽可能多地积累方剂，且要经常更新。例如疏肝解郁剂，并非只知四逆散、逍遥散、柴胡疏肝散便可，还要与时俱进，了解创新的方药，如国医大师张震先生的疏调汤。再如清肺排毒汤也是对经方的创新，激活了古方的潜力，在抗疫中发挥重要作用，毛德西还自编了一首清肺排毒汤歌诀：清肺排毒四经方，去参五味加藿香，枳实陈皮生山药，培土生金保安康。
经方为先，时方为续，优选名方，拟定新方是毛德西临证遣方用药的基本思路。后学者若能不断学、思、践、悟，必定会进一步提升自己的临床能力和水平。（禄保平 毛峥嵘 张文宗 河南省中医院毛德西全国名中医工作室）
李春生（1941-），中国中医科学院西苑医院主任医师，博士、硕士研究生导师，博士后流动站指导教师，中国中医科学院内科急症学术带头人，全国名老中医药专家传承工作室建设项目专家。师从著名经方派中医学家岳美中，历任中国老年学学会理事、衰老与抗衰老科学委员会副主任委员，北京中西医结合学会理事、老年医学专业委员会主任委员，北京中医药学会急诊医学专业委员会副主任委员等。临证52年，发表医学论文及其他医学文章202篇，主持或参加编写并已出版的医学著作69部，完成科研课题19项，获部委、中华中医药学会奖励11项，申报专利1项。
李春生强调《黄帝内经》《伤寒论》《金匮要略》《温病条辨》是学中医的基础底子，临床以中医的望、闻、问、切四诊为主体，常辅以西医的视、触、叩、听和生化检查。李春生有祖传中医的传承和在中国中医科学院西苑医院岳美中的中西医结合心传，并有在西苑医院急诊科工作多年的经验，其对中西医的敏感和透彻的洞见，令人钦佩和崇敬。常述：“多年的中西医临床经验，中医诊病开药一定要以中医的思维为指导原则，疗效才会好；西医有其特点和优势，中医可以借鉴参考和学习，但到了处方时，一定要运用中医的思维和中医经典。”李春生的多年经验和谆谆教诲常引领我们在医路上不迷失。现以跟诊学习李春生的行医经验，略探其中医治病思路。
李春生临证常根据表里、虚实、寒热、气血、标本缓急来思辨。
表里
患者李某某，女，51岁，北京人。2014年10月29日初诊。诉咳嗽已4天，凌晨咳嗽较剧，喉痒而紧，痰白清稀，每天10余口。鼻塞流涕，无汗，不恶寒，咽喉不疼，但头晕痛。口苦，胃纳正常，大便稀溏，每天4~5次。既往患巨结肠症术后。
检查：体胖，面白润，舌红，苔薄黄，脉浮细滑，咽略红。
诊断：外感咳嗽。
辨证：患者体质肥胖，脾虚湿阻，痰饮内伏.外感风寒，肺中郁热，气机不宣，引发咳嗽。
治则：疏风散寒，兼清内热，化饮止咳。
处方：金沸草散加减：旋覆花10克，前胡10克，荆芥10克，细辛3克，法半夏10克，茯苓10克，生甘草10克，生姜10克，黄芩12克，菊花10克，生麻黄3克，苦杏仁10克。7剂。每日1剂，水煎，早晚各服200毫升。
2014年11月5日二诊：咳嗽止，咯痰减少，至每天10口以下，口苦、头晕痛显著好转。改治其他疾病。
李春生在治疗风寒咳嗽时，依症状由严重到轻微分别用小青龙汤、金沸草散、杏苏散。小青龙汤解表散寒、温肺蠲饮，平喘化饮力量较强。适用于寒象重，痰多而稀，咳喘盛，杏苏散温宣凉燥、止咳化痰。适用于寒象轻，痰稀，微咳，力量较弱。金沸草散疏风止咳、降气除痰，效果介于两者之间。此病患体质肥胖，脾虚湿阻，时外感风邪，引发咳嗽，伴喉痒、痰白、无汗、脉浮细滑，症属痰饮内伏，外感风寒，气机不宣，故用金沸草散加减。风热上壅，荆芥辛轻发汗而散风；痰涎内结，前胡、旋覆花消痰而降气；半夏燥痰而散逆；甘草发散而和中；茯苓行水；细辛温经，盖痰常挟火而兼湿，故下气利湿而症自平；去大枣避免留滞痰湿；加麻黄助荆芥开表散风；杏仁降气止咳；舌红，苔白薄黄，咽略红，代表有化热征象，加黄芩、菊花。投方与病症相符合，因此能收到较好疗效。
虚实
李春生常以脉诊、腹诊与触诊来决定虚实，以脉之虚实、痛之拒按与喜按以分之，以病位、标本缓急、寒热、虚实等传统中医经典思维为根据，并参考西医检查报告，受益良多。
患者曾某某，女，36岁。2014年12月31日初诊。诉左下腹冷痛已3年余，呈隐痛不移，热敷及揉按舒服，腹不胀，急躁易怒，月经量少。既往患桥本氏病。曾多方治疗，未能止痛。
检查：舌淡紫，苔白，边有齿痕，脉细缓。左腹股沟中点有明显压痛，未扪到包块。
诊断：腹痛（气滞血瘀）。
治则：活血祛瘀，健脾散寒，通络止痛。
处方：活络效灵丹合薏苡附子败酱散加味：当归15克，丹参15克，乳香10克，没药10克，麸炒薏苡仁30克，黑附子片10克，北败酱草20克，炙黄芪15克，柴胡10克，白芍15克。7剂。每日1剂，水煎，早晚各服200毫升。
2015年1月7日二诊：服药后左腹股沟疼痛减轻，咽喉部生疮（上颚左后方），有滤泡，舌质略红，苔白，边有齿痕，脉细滑缓。治守前法。处方：原方加紫荆皮10克，制首乌10克。7剂。煎服法如前。
2015年1月14日三诊：服药后左腹股沟疼痛减轻，近期感冒1天，左脉浮部稍紧，咽部略红。诊断为上呼吸道感染，予银翘散加防风10克，僵蚕10克。4剂煎服。
2015年01月21日四诊：服药后感冒愈，左腹股沟疼痛仍在，与妇科炎症有关。舌淡红，苔白，边有齿痕，脉迟弱。治守前法。照2014年12月31日原方。7剂。煎服法如前。
2015年01月28日五诊：服药后左腹股沟疼痛已减轻大半，喜按，大便正常，白带不多，经量不多，贫血，舌红，苔白，边有齿痕，脉细滑。治守前法。照2014年12月31日方，加关黄柏10克。7剂。煎服法如前。
此病患者左腹股沟冷痛，隐痛不移，热敷及揉按舒服，代表有寒象；舌淡紫，有瘀象；苔白，边有齿痕，脉细缓，有脾虚湿阻象。此属气血凝滞、寒湿瘀互结之腹疼，方用活络效灵丹合薏苡附子败酱散加味。因患者有月经量少、贫血的问题，加炙黄芪以补气健脾、升阳举陷，与当归同用，成当归补血汤之意；加柴胡、白芍，取其升降开合之功。一入气、一入血，有逍遥散和四逆散之意，疏肝利胆、调理气血，以解决急躁易怒等妇科疾病问题，且芍药可以合当归，有当归芍药散之意，善于治疗妇人腹中痛。二诊咽喉部生疮(上颚左后方)，有滤泡，原方加紫荆皮，活血行气，消肿解毒功能，可以针对妇人血气凝滞疼痛和喉痹；加制首乌补益精血，利咽止咳。五诊左腹股沟疼痛已减轻大半，脉有滑象，加关黄柏清泄下焦湿热。投方与病症相符合，因此能收到较好疗效。
气血
李春生老师常以脉诊和舌诊来判断气分或血分。例如右脉虚大，脉大于左脉2~3倍即可判断其气虚；舌有瘀斑来判断血分是否有瘀。但具体用药还是要依据患者整体体质和中医经典论述来决定。现举一医案述之：
王某某，男，69岁，河南人。2014年9月3日初诊。
主诉：偏瘫已五年，左侧上下肢软弱，手足不遂，走路时左肩高于右肩。口角流涎，滴湿衣裳。近半年气短心慌、心悸，怕冷，喉痒，微咳，小便排出困难，大便正常等症状。曾患慢性支气管炎合并肺气肿以及前列腺增生。
检查：面部无明显歪斜，舌暗红，苔白滑，有瘀点，脉浮滑。心率60次/分，心律不齐，肺肝脾(–)。左上肢肌力3~4级，霍夫曼氏征阳性；左下肢跛行。
诊断：中风后遗症。
辨证治则：此属外感风邪，夹痰瘀阻滞经络，伤及舌下廉泉，故流涎不止；痰瘀扰乱心神，则心慌心悸。治宜散风通络，祛瘀化痰。
处方：小续命汤加味：生麻黄3克，桂枝10克，黑顺片 5克，川芎10克，党参10克，防风10克，苦杏仁10克，赤芍10克，黄芩10克，汉防己10克，生甘草6克，炒僵蚕10克，全蝎8克，地龙10克，茯苓10克。7剂。每日1剂，水煎，早晚各服200毫升。
2014年9月10日二诊：病况已好转，左手左腿较前得力，流涎停止，心慌、心悸改善。但小便困难，舌暗红，苔白滑，脉弦紧迟。治守前法。
处方：原方加冬瓜子12克。煎服法如前。7剂。
2014年9月17日三诊：小便较前通畅，行走时左肩已与右肩持平。偶有心悸，舌脉同前。血压130/80mmHg。
处方：照2014年9月10日方加远志10克。煎服法如前，共7剂。疗效评定为显效。
此病患怕冷、脉浮滑、迟略紧，所以以真中风论之，用《千金方》小续命汤加减。舌暗红，苔白滑，有瘀点，代表有络瘀和寒痰，需酌加化瘀通络祛痰之品。加全蝎和僵蚕，均能祛风止痉，其中全蝎善于通络，僵蚕并有化痰之功，有牵正散之方义；加地龙能长于行散走窜，有通络化瘀、息风平喘利尿之功，且具有抗心律失常的作用；加全蝎和茯苓，可治口角流涎。二诊加冬瓜子，可利湿化浊，治前列腺增大造成的小便困难。投方与病证相符合，因此能收到较好疗效。（未完待续）（徐晨峰
膏方临证诊疗思路
三辨结合 五脏平调 大方复治
摘自2023-5-22中国中医药报
李敬孝 黑龙江中医药大学
膏方因具有个体化治疗的特点，在改善口感的同时又能照顾全面，作用持久且稳定而广受欢迎。本文从三辨诊法、五脏平调、大方复治等方面，制定适宜的治疗法则，力求对膏方的临证诊疗思路进行归纳，以指导临床用药。
临证三辨 以衡为期
三辨诊法即诊疗过程中将疾病、证型与患者体质三者相结合。辨病具有针对性强、全面把握的优点；辨证决定选方用药的关键，是量身定制，一人一方的依据；辨体质则最能体现中医“治病求本”的特点。
辨病：识别疾病是对疾病发生和发展整个过程的纵向了解，有助于识别疾病过程中潜在的病理变化，有利于对患者身体情况做总体把握，以便于遣方用药。临床上，膏方适宜调治慢性病，五脏疾患均有涉及，例如慢性支气管炎、高血压病、冠心病、糖尿病、慢性肠胃炎、慢性肾炎、骨性关节炎、贫血、不孕不育及术后、产后的恢复等，调备此类膏方宜遵循治养结合的原则。
辨证：辨识证型，是在中医理论的指导下，通过四诊合参收集临床资料，进行归纳整理得出的综合性判断，是对疾病过程中某一阶段的橫向认识。临床上，同种疾病的不同证型，膏方选药亦有不同。例如，同为妇科月经病，症见月经后期、血量少，若证属精血不足，宜滋补脏腑，调理血行，膏方药用枸杞子、熟地黄、桑椹子、酒黄精等，配伍川芎、香附等；若证属阳虚寒凝血瘀，宜温通经脉，助阳化气行血，膏方药用菟丝子、桂枝、盐仙茅、盐巴戟天、淫羊藿等，配伍桃仁、红花等；而对于月经病兼有感冒发热等症时，无论何种证型均不宜服用膏方。
辨体质：中医体质辨识，即以人的体质为认知对象，从体质状态及不同体质分类的特性，把握其健康与疾病的整体要素与个体差异的手段，从而制定防治原则，选择相应的治疗、预防、养生方法，进行“因人制宜”的干预。膏方配制用药亦遵循此法则，通过个体化给药处方，按照一人一方、一人一锅进行单独加工制备，既满足了中医临床用药辨证施治的需要，又符合有效和安全使用药物的基础，是膏方处方的重要参照体系。例如，体质辨识为气虚、血虚体质者，常服膏方不仅能补益气血，还可延缓衰老、益寿延年。
在正常情况下，人体应处于“阴阳平衡”状态，脏腑功能是协调的，气血是充盛的，内环境与外环境协调统一。中医养生治病的主体思想是维续平衡，而膏方的目的也在于此。通过服食膏方，可使患者气血阴阳平和，气机升降顺畅，脏腑功能得以改善。机体从而达到新的动态平衡，实现滋补身体、救偏却病、益寿延年之功。
五脏平调 尤重脾肾
亚健康、中老年慢性病患者为膏方的主体受众，这类患者往往呈现本虚标实、虚实夹杂、寒热并见的病理状态。在使用膏方调理时，根据患者的气血、阴阳所虚不同，在方药选择上应有所侧重；根据脏腑功能盛衰有别，用药选择应攻补有度。概而言之，应以平调为要。
脾为后天之本，气血生化之源。膏方治病亦尤为重视脾胃的调理。一方面，脾胃得调，化源得足，则五脏得养；另一方面，由于膏方制作加入的胶类药物常会滋腻碍胃，故在服用膏方前，常会先服用健运脾胃、理气化湿的中药，帮助改善脾胃功能，为膏方的消化吸收创造有利条件。这些中药先膏方而行，被形象地称为开路药，如砂仁、白术、枳壳、柴胡等。
肾为元阴、元阳之所寄，为生命之本源。临床上久病及肾，常会出现肾阴虚、肾阳虚或肾阴阳两虚。肾藏精，精化气，气生神。故膏方制定常会加入熟地、菟丝子、肉苁蓉、鹿角胶等药补先天以充后天，滋水涵木以补肾阴，补火暖土以温肾阳。
大方复治 动静结合
膏方用药的平衡体现在大方复治上。大方，指方子大、药味多；复治，指多种治法联合运用。张仲景在《金匮要略》中首用鳖甲煎丸治疗疟母病，开创了大方复治法的先河。国医大师裘沛然认为，许多大方复治的良方，其组方原则和配伍方法并非杂乱无意，而是杂而有序、乱中有序，其严谨而灵动的配伍之法，独具匠心，既有章法，又次序井然。
膏方用药多平补、调补，不能一味蛮补，或乱施攻泄，而宜通补兼施、动静相合。药物的动静亦相对而言。轻者淡薄者为动，重者滋腻者为静；温阳益气者为动，滋阴养血者为静；疏肝清肝者为动，补肝养肝者为静；健脾化湿者为动，补肾填精者为静；消食化积者为动，补脾益气者为静。气药为动，血药为静。“动药”使补药容易吸收而起效果，使补药药性的寒热温凉得到平衡，使气血流行、六腑通畅。
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所用药物类中补益类占26.83%，清热解毒类占13.82%，软坚散结类占10.57%。反映了刘敏如选用药物不多，每剂药的药味结构精当，使用频率高。如白芍用药频率最高，刘敏如说这正是白芍既有养血止血又有柔肝缓急止痛之效，适合妇女属阴，易伤于血、滞于气的生理病理特点之用，妇科多见血虚肝郁证、血证、痛证等，故白芍是刘敏如在妇科中常选用的药物。
在92例病例中，刘敏如为何对妇科常用的桑寄生及何首乌使用甚少。这是因为这两种药目前品种不纯，经常可以引起腹泻，并发现久服后对实验动物肝肾有一定影响，尚有同类药可供选择。当归亦不崇为妇科圣药，当视证选用。
在统计中我们也发现了刘敏如在选方用药上亦具有其特色，如常用有五子衍宗丸、生脉散、四物汤类、左归丸、柴胡疏肝散、四逆散、丹栀逍遥散、补中益气汤、滋水清肝饮、酸枣仁汤、三仁汤、桂枝茯苓丸、血府逐瘀汤、龙胆泻肝汤、六味地黄汤类、归脾汤、温胆汤等，并自拟止痛方、三核散结汤、产后复旧方、止血方等灵活加减;如对药搭配：仙鹤草-薏苡仁，川牛膝-桔梗，白豆蔻-淡竹叶，生地-藿香，以相辅相成其用;又如五子衍宗丸本是补肾药，但刘敏如认为其补而有行，使用中无补而易滞之嫌。根据中医阴阳互根互用的原理，在以补肾阳为主时，不忘配伍补肾阴药，补肾阴为主时，也酌情配伍补阳药;生脉散广泛用于有补有泻的方中;三仁汤因地制宜，无虑白豆蔻温燥之弊。
摘自2022-5-19中国中医药报
——《国医大师刘敏如从医七十周年纪念册》序
诸国本
人的一生，可以平淡无奇，也可能精彩纷呈。这与禀赋、努力、时代，和机遇，都有很大关系。
刘敏如大师犹如一朵向阳的花，风姿绰约，绚丽璀璨。但熟悉的人都知道，她九十载的人生，七十年的从医经历，一路走来，并非坦途。
她生性磊落坚韧，一辈子耿直不阿、嫉恶如仇；非常重视身为医林中人的人品、医品、文品，又开朗、达观、合群。她是大学讲坛上生动活泼的教授，学术殿堂里舞步轻盈、著作等身的专家。端庄的白大褂衬着光鲜的时装，她在深思熟虑中孕育新鲜思维，诠释对事业的热忱。
她的心理年龄永远那么年轻！
她是中医女科领域名副其实的国医大师!
这本纪念册，史料丰富，色彩斑斓，是一段浓缩的人生故事，也是一份珍贵的时代记录。
岁月绵绵人寿长，江河浩荡慈意深。杏林春色迷魂处，薪火万点接棒人。
是为序。
另外，心下痞，还可出现心下隆起一包，形如鸡卵太小，按之则杏然而消，抬手则又随之而起。这个包起伏不定，中实无物，不过气的凝聚或消散。所以，也管它叫"心下痞"，而不能另叫其他的病名。关于这个特殊的心下痞症候，也没能写进书中。
我认为通过临床实践去验证理论的是非，是一个可行的办法。为此，我想把《伤寒论》存在争论的两个问题提出来讨论一下：
一个是六经的实质是否与经络有关，一个是桂枝去桂加茯苓白术汤，是去桂还是去芍。这两个问题向来争论不休，莫衷一是。究其原因，多是从理论上进行了辩论，而在临床实践上则很少有人加以说明。为此，应把理论和实践结合起来进行讨论，以求得到问题的解决。
(一)穴经与经络是否有关：有一年，我在天津汉拈农场巡诊至北泊的一户农民家中，恰巧这家一个十五岁的男孩发烧而且头痛。试其体温3９、6。c，切其脉浮，舌苔则薄白而润。乃直告其父：你的孩子患的是风寒外感，吃一服发汗的药就会好的。其父说村中无药，耍中药须到总场。惟时已午后，且交通不便，只有俟于明日。他又说："先生为何不用针灸治疗，而何必用药?"他不知道我对针灸并非所长，姑应其请，以慰其心。于是，为针大椎、风池、风府等穴，而实未料定能效，然令人惊奇的是针后患儿竟也了逢汗，热退身凉而病愈。
我本不是针灸医生，因为到农村，诊箱内备有一 套医针，以为偶尔之需。至于我的配方选穴，是遵照《伤寒论》的"先刺风池、风府"和"当刺大椎第一间"的精神进行的。
通过针灸发汗解表的事实告诉了我，太阳与经络的关系是多么的密切!再重温足太阳膀胱经络脑下项，行于腰脊和"太阳、三阳也，其脉连风府，故为诸阳主气"的一句话，是说得多么中肯。
循经取穴的方法，经在前而穴在后，所以有穴必有经络的存在。太阳主表的关键，在于它的经络行于背后而连于风府，故为诸附主气。以此推论，则经府相连以及膀胱为水府，津液藏焉，气化则能出，故有"三焦膀胱者，腠理毫毛其应"，气津皆行于表的说法。由此可见，太阳，实际上是膀胱与经络的概括，并不是一个空洞的名称。这就是中医的传统理论。否则，那就违背了中医的理论，而实为中医之所不取。
(二)桂枝去桂加茯苓白术汤的争议：《伤寒论》第28条的桂枝去桂加茯苓白术汤，《医宗金鉴》认为去桂是去芍之误。从此，遵其说者大有人在，形成了去桂和去芍的两种观点而纠缠不清。我想通过以下两个病例，证实桂枝去桂加茯苓白术汤确实无误，使这个问题得到澄清。
1．陈修园在清?嘉庆戊辰年问，曾治吏部谢芝田先生令亲的病。症状是头项强痛，身体不适，心下发满。问其小便则称不利。曾吃过发汗解表药，但并不出汗，反增加了烦热。
切其脉洪数。陈疑此证颇似太阳、阳明两经合病。然谛思良久，始恍然而悟，知此病前在太阳无形之气分，今在太阳有形之水分。治法，但使有形之太阳小便一利，使水邪去而气达，则外证自解，而所有诸证亦可痊愈。乃用桂枝去桂加茯苓白术汤，服一剂而瘥。
2．我校已故老中医陈慎吾，生前曾治一祗热不退的患者，经他人多方治疗，而终鲜实效。切其脉弦，视其舌水，问其小便则称不利。
陈老辨此证为水邪内蓄、外郁阳气、不得宣达的发热证，与《伤寒论》28条的意义基本相同。乃疏桂枝去桂加茯苓白术汤，三剂小便畅利，发热随之而愈。
通过这两个治例，完全可以证实六经和经络脏腑有关，桂枝去桂加茯苓白术汤也是没有错误之可言。
趁此机会，我想顺便淡谈如何学习《伤寒论》的问题。
学习《伤寒论》应先打好一定基础，其中包括学好《内经》中的阴阳辨证思想和方法，以及学好脏腑经络的生理病理知识。同时把《医宗金鉴?伤寒心法要诀》和陈修园的《长沙方歌括》学懂吃透，并要背诵如流，牢记不忘。这是第一步。
在这个基础上，再看白文(指不带注解的原文)。《伤寒论》原文，是以条文形式写成。据赵开美复刻的宋本《伤寒论》有398条之多。《伤寒论》既然用条文表达辨证论冶的思想方法，因此，学习《伤寒论》就有一个理解条文和条文之间相互关系的意义而为基本要求。
应该看到，《伤寒论》398条是一个完整的有机体，在条文之间，无论或显或隐，或前或后，彼此之间部是有机的联系着。
作者在写法上，充分运甩了虚实反正、含蓄吐纳、参证互明，宾主假借的文法和布局，从而把辨证论治的方法表达无余。
由此可见，学习《伤寒论》先要领会条文和条文排列组合的意义，要在每一内容中，看出作者组文布局的精神，要从条文之中悟出条文以外的东西，要与作者的思想相共鸣。这样，才能体会出书中的真实意义。
白文最少看它四五遍，并对其中的六经提纲和一百一十三方的适应证都熟背牢记方有妙用。在这一阶段，可能感到枯燥无味，那也无关紧要，只要坚恃下来就是胜利，这是第二步。
在熟读白文的基础上，然后就可以看注了。《伤寒论》的注家不下数百之多，看哪一家为好呢?在认识上也不一样。我以先看成无己的《注解伤寒论》为好。因为成注的优点是在学术上不偏不倚，以经解论，最为详明，说理比较中肯。成氏写的还有《伤寒明理论》和《方解》两种书，同《注解伤寒论>)鼎足而立，缺一不可。所以，在看成注之前，这两种著作也应认真地看一看，才能对它选写的五十个症侯，在定体、分形、析证、辨非等环节上有所认识，以加强辨证论治的方法和运用。
成氏三书读完后，可以看看徐大椿的《伤寒论类方》、柯韵伯的《伤寒来苏集》、尤在泾的《伤寒贯珠集》。
以上的三位注家，在伤寒学中影响很深。他们的注解，或以方归类，或以证归类，或以法归类，角度不同，而殊途同归，可以开拓思路，实有破迷解惑的作用。
柯注的优点，从原则上讲，他指出了《伤寒沦》不专为伤寒一病而没，而六经辨证实能统摄百病。他的话卓识灼见，而能与仲景的思想相共鸣。他的不足之地，误把经络解为经略，又别开生面将《伤寒论》的太阳膀胱经当作心阳来论，未免牵强附会，有失仲景之旨。
尤注的魄力似逊于柯，在文字方面也不及柯氏的笔墨纵横淋漓尽致。然而，尤氏得马元一先生的真传，构思精辟，言简而赅，对脏腑经络、气血荣卫之理与正邪变化之机，上逮《内》、《难》，下历百家，而极见功夫。他比柯氏更为扎实，惜乎人之不识也。
此外，如方有执的《伤寒论条辩》、钱璜的《伤寒溯源集》，皆是知名之著，亦可加以涉览。
以上几个专著读后，可以再看一点综合性的作'^，其中应以日人月lI波元筒著的《伤寒论辑义》为理想。这是第三步。
通过上述的三个步骤，而又能坚持到底，对《伤寒论》这部经典著作也就可以说学的差不多了。
我讲《伤寒论》已有二十多年的历史了，但现在备起课来，还有可学的东西，还可发现自己在认识上的错误，可见这本书的深度和广度是难以蠡测的。为此，对于读这本书的人来说，切不可浅尝辄止，亦不可略有所获，便沾沾自喜而停顿不前。
归纳一下我以上所讲的内容：那就是学中医先从学习经典著作入手，不要怕难，要有一点精神；二是对于中医学的原文和汤头、药性及歌诀，既要明其义而又要背其文。不背一点书，是没有工夫可言的j三是变被动学习为主动学习，从被动学习中解放出来，自学不是权宜之计，而是要一生奉行；四是要树立学用结合、学以致用的优良学风。这对中医来说更为重要。
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白虎加人参汤：灭火救阴之神剂也
摘自2024-3-21中国中医药报 张仲景五论白虎加人参汤，分布于太阳、阳明病篇。可以毫不夸张地讲，白虎加人参汤一方，乃灭火救阴之神剂也。在整个《伤寒论》之113方中也是为数不多的仲景公不惜笔墨的方剂之一，应该是仲景公之至爱。本方也以明确的理法、清晰的论证、可靠的疗效为历代医家所推崇。张锡纯在《医学衷中参西录》中更是尽用其妙。后世医家对其应用有许多的发展，广泛应用于临床各科，尤其是对肺胃热型糖尿病的有效治疗，更引起了人们的重视。 首先根据仲景公的论述，将所有条文列出： 服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之。（26） 伤寒，脉浮，发热无汗，其表不解，不可与白虎汤。渴欲饮水，无表证者，白虎加人参汤主之。（170） 伤寒无大热，口燥渴，心烦，背微恶寒者，白虎加人参汤主之。（169） 伤寒若吐若下后，七八日不解，热结在里，表里俱热，时时恶风，大渴，舌上干燥而烦，欲饮水数升者，白虎加人参汤主之 。（168） 若渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之。（222） 首先需要明确的是，无论其分布于太阳还是阳明，但其基本性质属于阳明。有意思的是，在太阳经变证，热证方剂栀子豉汤、麻杏石甘汤、白虎加人参汤、葛根芩连汤放在一起，是偶然，还是仲景公有其他的深意？此处还有待于进一步的发掘。 然太阳中风服桂枝汤，就以“遍身漐漐微似有汗者益佳”。今服桂枝汤而令汗出如水流漓，为汗不得法。汗生于阴而出于阳，乃阳气蒸化津液而成，今大汗出后，伤津助热，以致邪热转属阳明。阳明热甚，气液两伤，则其人大烦渴不解。所谓“大烦渴不解”是形容烦渴之甚，由于这里的“烦”有热甚和渴甚的两层意思，故“大烦渴不解”又分别表示为心烦、大渴、大热大渴或大渴为甚，以至于饮水数升而不能解。脉见洪大，是阳明里热蒸腾、气血涌盛的征象。然里热甚而气液不足，故脉呈洪大而按之软亦自在言外。该条与第25条“服桂枝汤，大汗出，脉洪大者，与桂枝汤，如前法”所述之脉证相似，但治法上却大相径庭。第25条是服桂枝汤，脉虽变而证未变，提示太阳中风仍在，虽热盛于外，然无“烦渴”之证，说明里热尚未形成，所以应如前法，予桂枝汤。同时也明确了“渴”与“不渴”是辨证的要点所在。 在第170条中仲景公所表述的应当是阳明热盛伤津的证治和禁例。“伤寒脉浮，发热无汗，其表不解，不可与白虎汤”。证属太阳伤寒表证，治法当发汗解表。而若兼有内热，亦当遵发表清里两解之法，不可误用白虎汤。用之则寒凉冰伏，徒损中阳，使表邪内陷，而成变证，故“其表不解”，实为白虎汤及其类证之禁例。从这个概念中可以领会到，虽然白虎加人参汤出现在太阳阳明两经证之中，但是其基本的属性，还应该是归属于阳明经之中。而阳明里热炽盛，并见渴欲饮水等伤津耗气之证，当用白虎加人参汤以益元气、生津液、清里热。然运用白虎加人参汤时切记必审其有无表证。而从此理解，也可以推断出白虎加人参汤是用于治疗太阳变证或太阳邪入阳明后的一个除烦、清热、救津的基础方。 在第169条中所述，主要精神在于领会“伤寒无大热”“背微恶寒者”这两个概念的意思。首先来讲“伤寒无大热”，是指邪入阳明，里热炽盛，而热极汗多，汗多而散热，是故无大热，然此处无大热并不是讲不热，而是里热炽盛迫汗泄热而“无大热”，里热是炽盛的。在《伤寒论》中，“无大热”数见，有表无大热，热壅于肺之麻杏甘石汤证（63条），有表无大热，而水热互结于胸膈之大陷胸汤证（136条），有表无大热，而阳明热炽于里的白虎加人参汤证（169条），有阳气衰微，虚阳外浮，表无大热，烦躁不得眠之干姜附子汤证（61条）。其证哪一条不是险候，故于临床中不可不辨。再讲一讲“背微恶寒者”。本条所讲的“背微恶寒者”，与太阳病之恶寒是不同的，病“背微恶寒者”主因热盛汗出，气耗肌疏，津气俱伤，表阳不固而稍微感受风寒就有明显不适的症状。故此遣方用药时切不可用温燥发散之类药，若这样只会加重伤津耗气之候。 第168条是论述了吐下后热结在里，热盛伤津的治证。此条的关键所在有“热结在里”和“舌上干燥而烦”两句。伤寒而误用吐下之法，则外邪入里，损伤津液，盘桓“七八日而不解”，可知邪从燥化，而成阳明热盛伤津之证，并非里热兼表而病不解，该是“热结在里”，因里有热结，在外则里热蒸腾，迫津外泄，而有身热汗出，不恶寒反恶热，而“时时恶风”是指汗多而津气两伤，卫气自然不固，大体上与第169条中“背微恶寒者”机制略同，而此条中不“微恶寒”而反“时时恶风”是因“舌上干燥而烦”。针对“舌上干燥而烦”，钱天来讲：“大渴，舌上干燥而烦”“欲饮水数升，则里热甚于表热矣”。谓之表热者，乃热邪已结于里，非尚有表邪也。因里热太甚，其气腾达于外，故表间亦热，即《伤寒论》阳明篇所谓“蒸蒸发热，自内达外之热也”。而“欲饮水数升”之由是因吐下之后，胃气虚，邪气达而化燥，内亡津液，故燥渴甚极也。故在该条中可以明确的是虽有“表里俱热”，但妄用吐下而致外邪入里化燥伤津而成热结，是辨证的关键。表里之间，一念之差，仲景公在前强调“背微恶寒者”，而在此又重申“时时恶风”，主要是已经误治，不可再误，谆谆之心，垂泪而不能谢！ 第222条意义不大，大多专家认为是承第221条之论，然就是承也于前几条中明确阐述。故此，此条倒是有遗漏的可能性，可能是仲景公在讲更重要的理法，而由于遗失，使后人不得而见。其实等待考古再现是消极的态度，不若我们也如仲景公一样去发现、去探索、去实践，救苍生于苦厄。 （冯向东）
大补阴丸写意
摘自2024-3-18中国中医药报 刘景曾 青岛市卫生健康委杏林书画院 大补阴丸本草写意画。 刘景曾绘 金元四大家之一的朱震亨（名“丹溪”）开创“养阴派”，提出了“阳常有余，阴常不足”理论。大补阴丸又名大补丸，出自《丹溪心法》。大补阴丸成分为熟地黄、盐知母、盐黄柏、醋龟甲、猪脊髓，功能与主治：滋阴降火。用于阴虚火旺，潮热盗汗，咳嗽咯血，耳鸣遗精。 为使大补阴丸图雅趣美观，画作使用写意花鸟画形式来表达。画作为纸本画芯68cmx68cm，以意笔写真了五种本草，并准确表述其物种特性，笔墨较为凝重。 “本草写意画”系列的题材崭新，特别是“中药成方图”既往缺如，更无前贤相关图文资料，对坚持传统的本草写意画可真是举步维坚。在此背景下，往往在画中出现多种笔墨形式，甚至局部风格变异，但必须多方调整，达到和谐统一。“中药成方图”还要关注成方中的君臣佐使，安排亦须有侧重。 画作画面自右上向左下依次为黄柏、猪、龟、地黄，后排为知母。细观画作，在诸药中黄柏苦寒清热坚肾阴，知母清热滋阴保肺脏，二药最为重要，故在画中特意将它们安排在最高位置，是为画者之良苦用心。龟板滋阴潜阳，猪脊髓滋补精髓又制约黄柏、知母之苦燥。限于容貌，猪、龟极少与花草在同一花鸟画中，画作取其憨拙态以趣于观者，皆以原物种形状入画，力求与其它本草浑然一体。 由于大补阴丸功在滋阴降火，故在白色背景下，其画面应色调略冷而少躁动，才能呈现静谧丰腴易休养生息之状。这样处理以上几方面，可使画作体现大补阴丸的方义。
温补气血
十全大补丸 摘自2024-3-25中国中医药报 尚学瑞 河南省辉县市中医院 说起十全大补丸，不少人耳熟能详。在影视剧或文学作品中，它常是皇家贵族的补品，是拯救危症的仙丹。那么，在现实生活中它也有这种神效吗？下面一起了解一下。 组成与功效 十全大补丸源于宋代《太平惠民和剂局方》中之十全大补汤。原方为“人参、肉桂（去粗皮，不见火），川芎、地黄（洗酒，蒸，焙），茯苓（焙），白术（焙），甘草（炙），黄芪（去芦），川当归（洗，去芦），白芍药，各等分。上一十味，锉为粗末。每服二大钱，水一盏，生姜三片，枣子二个，同煎至七分，不拘时候温服”，用于“治男子、妇人诸虚不足，五劳七伤，不进饮食，久病虚损，时发潮热，气攻脊背，拘急疼痛，夜梦遗精，面色萎黄，脚膝无力，一切病后气不如旧，忧愁思虑伤动血气，喘嗽中满，脾肾气弱，五心烦闷，并皆治之”。可见该方补益力之强，适用范围之广。 中成药十全大补丸采用原方药物，由党参（代人参）、炒白术、茯苓、炙甘草、当归、川芎、酒白芍、熟地黄、炙黄芪、肉桂10味中药，加辅料炼蜜炮制而成。本药有温补气血之功，用于治疗气血两虚证，症见面色苍白、气短懒言、心悸不安、头目眩晕、自汗、体倦乏力、四肢不温、食欲不佳、妇女月经量多、舌淡苔薄白、脉细弱等。 近年研究发现，该药有增强免疫功能、抗癌、促进造血功能、促进创伤术后恢复等作用，并可对抗癌药增效减毒，因此可用于白细胞减少症、各种贫血、功能性心律失常、白血病、神经衰弱、月经不调等见上述证候者，也常用于病后、术后、妇人产后及肿瘤患者放化疗后等属于气血两虚者。 方中熟地黄补血滋阴，填精益髓；党参补脾健中，二药益气生血，使阳生阴长，共为君药。白术、炙甘草健脾益气，茯苓健脾利湿，黄芪益气健脾升阳，三药合而助君药壮气血生化之源；当归、白芍补养阴血，以阴配阳；肉桂补火助阳，鼓舞气血生长，共为臣药。川芎行气活血，使补而不滞，为佐药。炙甘草还可调和诸药，兼为使药。 全方用参、术、苓、草（即四君子汤）来益气健脾，用地、芍、归、芎（即四物汤）来补血和血，加黄芪、肉桂以益元助阳，提升补益效果，可谓气血双补、阴阳兼顾、脾肾并重的滋补名方，倍受后世推崇。《太平惠民和剂局方》赞曰“此药性温不热，平补有效，养气有神，醒脾止渴，顺正辟邪，温暖脾肾，其效不可具述”。 服法及禁忌 本品为棕褐色至黑褐色的大蜜丸，气香，味甘而微辛。每丸重9克，一次1丸，嚼服或分份吞服，一日2~3次，服用前应除去蜡壳。目前市售的同成分品种还有口服液、浓缩丸、水蜜丸、小蜜丸等剂型，按说明书服用即可。 服药期间，忌辛辣、油腻、生冷及不易消化食物。感冒发热患者及体实有热者不宜。儿童、孕妇、哺乳期妇女及严重慢性病患者，请在医师指导下服用。服药4周症状无缓解，应去医院就诊。
石恩骏用李东垣清暑益气汤经验
摘自2024-2-8中国中医药报 何钱 贵州省江口县人民医院 石恩骏 贵州中医药大学第二附属医院 清暑益气汤出自《脾胃论》，方药组成为黄芪9g、苍术9g、升麻3g、人参3g、炙甘草3g、神曲9g、泽泻9g、麦冬9g、当归6g、陈皮3g、葛根9g、青皮3g、五味子3g、白术6g、黄柏9g。用法：水煎服，每日1剂，分3次服。李东垣认为暑邪伤于卫分，故身热自汗，而正气已伤。本方黄芪甘温益气为君药，人参、陈皮、当归、炙甘草为臣药，苍术、白术、泽泻淡渗除湿，升麻、葛根解肌表之热，并以风胜湿。湿胜则食不消而有痞满，故以神曲、青皮消食利气，黄柏除邪热，人参、五味子、麦冬酸甘微寒，益养已伤之阴津。 清代王孟英评述此方“虽有清暑之名，而无清暑之实”，认为此方药多辛燥，难治暑证。世人也多认为孟英此论无误，历来多种方剂书，包括教科书，均以《温热经纬》之清暑益气汤为正选，而以《脾胃论》之清暑益气汤为附录。 贵州省名中医、全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师、贵州中医药大学第二附属医院主任医师石恩骏认为暑邪伤人，多挟有湿，感之则症见身热头痛，口渴自汗，四肢困倦，不思饮食，胸满身重，大便溏泄，小便短赤，苔腻。暑邪最易伤人元气，元气伤损则暑湿更盛，以致病程日久，迁延难愈。 石恩骏认为，东垣之清暑益气汤看似繁杂，实则清暑与益气两相顾及，切合暑湿基本病理，且用药丝丝入扣，结构极为严谨，其临床实用价值远胜孟英之方。东垣指出：“推其百病之源，皆因饮食劳倦而胃气元气散解，不能滋荣百脉，灌溉脏腑，卫护周身之所致也。”石恩骏用此方治疗以下多种与病毒或细菌感染有关的疾病，疗效甚佳，正是基于对东垣此论的理解。 病毒性心肌炎 病毒性心肌炎临床有热毒、痰饮、气阴两伤、心阳虚损等证型，而以元气耗伤，暑湿邪气久羁者最为常见，其症见心悸而烦，自汗神疲，纳差食少，舌淡胖，发紫，苔腻，脉细弱数或浮大空虚，时有结代。 若苔腻而胸痞，此为痰湿相阻，予清暑益气汤加法半夏、茯苓、石菖蒲化痰除痞。但若胸闷憋气，头晕胀，苔厚浊，脉濡而久按之反觉滑动有力或反涩而结代，此为湿痰盛，内阻于胸，虽全身明显酸软乏力，亦须宣通心阳、化痰利气，不需补益，宜用瓜萎薤白半夏汤类，而不宜用本方。 若心阳亏损，则多见有心力衰竭，下肢浮肿明显，心悸怔忡，纳呆便溏，四肢不温，予清暑益气汤加熟附子、桂枝、茯苓。 若热毒重，可加银花30g。银花清热解毒且具升发元气之性，略可助欲衰之心力。 病初起时，畏寒发热，咽痛咳嗽，舌红赤，脉滑数结代者，宜清热解毒佐以益气养阴，予五味消毒饮合参麦饮。 石恩骏认为，病毒性心肌炎既多为暑湿之邪，则慎用活血化瘀方，否则易引邪深入，致病深难解。 慢性肝炎与早期肝硬化 慢性肝炎多脾胃气虚而湿热杂滞，其症多见四肢倦怠少力而酸软，胃纳差而大便溏，面黄消瘦或肥胖而肌肉松弛少力。其反复难愈乃因脾胃元气早虚，正不胜邪。湿与热邪孰轻孰重，临床难得要领。诸多病例常因苦寒攻伐，或活血化瘀，或滥用补益，导致湿邪滞留，故调整中焦，元气逐渐生发，机体抵抗能力自然提高，石恩骏每用清暑益气汤加半枝莲、蛇舌草，服百余剂后临床症状常逐步好转，肝功能也渐趋恢复，阳虚者则可加熟附片、仙灵脾。但阴虚肝热者，尤其有热毒瘀滞者，不宜使用本方。 早期肝硬化与慢性活动性肝炎在临床症状上常无明显界限。若无明显之热毒、瘀毒、痞块，治同上述。 沙门氏菌感染 沙门氏菌感染包括肠伤寒，多为典型湿温，也有表现为暑温者，病变早期与中期虽有身软乏力等暑湿伤气表现，但慎益气。病变后期，或因患者脾胃元气本虚，或因屡用苦寒药而伤及元气，体温不降，常为中低热度，亦有高热者，身体明显倦怠无力，甚至卧床不起，语声低微，汗多但黏腻不明显，脉濡软，久扪之不甚搏指，石恩骏常用清暑益气汤加莲米、青蒿，服用后往往汗收身暖，精神明显好转，体温趋于正常。此处用方，小剂量为宜，黄芪用量不过15g，余类可推也。湿热邪气重者或阴津伤者，不宜用本方。 病毒性感冒 部分病毒性感冒特别是有胃肠症状者，可表现为暑热夹滞湿邪；头晕痛，咽肿咳嗽，发热心烦等上焦风热证；又并见身重倦怠，食欲不振，虚汗多，口渴或不渴，大便数日不解而腹不胀，或有稀便不爽，脉濡，舌淡胖等脾胃气虚证，用银翘散及多种抗病毒制剂多无效果或症状反重。石恩骏用清暑益气汤治之，以泡参易人参以利上焦并加石菖蒲、贯众。如发热汗多，用青蒿、连翘、黄柏，以黄芩易知母；咳嗽则加蝉衣、杏仁、前胡；痰多则加法半夏、炒苏子。 白细胞减少症 白细胞减少症病因多未明了，临床表现虽多为虚弱之证，但予补气血、补肝肾等方药常无效果，即使是一时之效也难取得。考虑到不少患者因病毒感染后患病并长期难愈，症见身软乏力，自汗多，腰腿酸软，纳差腹胀，面色滞晦而心烦躁，舌虽淡胖而苔多有浊象，脉虽濡软而常有邪滞之象，多数患者又曾长期服用补益之剂，现代也有观点认为此证可能为病毒感染导致的白细胞生成障碍，石恩骏认为此即浊邪害清病理，故宜用清暑益气汤。 慢性妇科炎症 慢性妇科炎症包括宫颈炎、附件炎、宫体炎等，症见白带多而清稀，腰腹坠痛，神疲乏力，头晕汗出，夜寐梦多，劳累后诸症更为明显，月经量多或先期者，石恩骏用清暑益气汤加石莲子、乌贼骨治之，若白带多而浊臭，加败酱草、土茯苓、炒冬瓜仁、皂角刺。 慢性疲劳综合征 慢性疲劳综合征症见虚弱乏力，头痛失眠，自汗多而心烦，食纳不香，偶有低热，情绪抑郁，大便溏，小便黄，夏日暑湿之气重时诸症尤为明显，某些病例与慢性感染有关，清暑益气汤较为对证。
春季注重精神调节
摘自2024-3-25中国中医药报 胡佑志 四川省彭州市中医医院 《黄帝内经》说“春三月，此谓发陈，天地俱生，万物以荣”，苏轼亦以“竹外桃花三两枝，春江水暖鸭先知”描绘出春天的无限生机和活力。中医认为，春天是肝气旺盛之时，肝主疏泄，喜条达而恶抑郁。故春季尤应注重精神调节，保持情绪乐观、心胸开阔，以使肝气顺达，气血调畅，达到防病保健的目的。 节制 《吕氏春秋》说：“欲有情，情有节。圣人修节以止欲，故不过行其情也。”重视精神修养，首先要节制自己的欲望和感情，才能维护心理的协调与平衡。在日常工作和生活中，如果遇到可怒之事，不妨先想一想可能产生的不良后果，就可以理智地控制自己过激的情绪。 疏泄 疏泄不良情绪可以选择动静结合的方式。静，是选择修身养性，以明白事理对错，即所谓世上打磨心法、凡尘历练功夫；动，可选择球类运动、武术、舞蹈等皆可。这样便可通过适当的方式把积聚、抑郁在心中的不良情绪宣达、发泄出去，恢复心理平衡。 转移 情绪出现障碍的患者，通常是受了较大的挫折或委屈，如果难以自行疏解，也可通过移情疗心之法解脱。正如《黄帝内经•素问》中说：“余闻古之治病，惟其移精变气，可祝由而已。”“移精变气”是指一种转移、改变患者精神状态，达到治疗疾病目的的方法，“祝由”就是用符咒和语言祈祷除疾驱病的方法，实际上即心理疗法，通过转移患者的情绪，以达到调整气机、精神内守的作用。只要心扉能够打开，情绪得到转移，就能笑对生活，活出精彩。
针灸从神论治精神疾病
摘自 2024-3-21中国中医药报 江凌圳 毛伟波 浙江省立同德医院孔尧其针灸传承工作室 浙江省立同德医院主任医师孔尧其提出针灸从神论治精神疾病的思路，总结了在这一思路指导下的处方原则和针刺手法。笔者在跟师学习中，总结其要如下。 针灸从神论治精神疾病思路 精神疾病的病位在脑 孔尧其认为，中医学所说的“神”指的是精神、神明，即精神状态。脑是精神活动的器官，精神疾病的病位应该是脑。《素问•脉要精微论》云：“头者，精明之府，头倾视深，精神将夺矣。”精明即神明，名之以府者，确定头脑为神明所藏之库也。神明乃纯阳之品，性热。阳气是脑动力之源。古代医家已经认识到“脑为元神之府”“人之记忆皆在脑中”，所以，作为精髓和神明高度汇聚之脑，即是精神疾病的病位所在。但是，从中医学的角度论述精神疾病的病位，还不得不说到“心”。 同时顾及“心”之病位 《素问•灵兰秘典论》云：“心者，君主之官，神明出焉。”神明即元神，藏于脑而发于心，源于丹田。《灵枢•邪客》云：“心者……精神之所舍也。”《素问•六节藏象论》云：“心者，生之本，神之变也。其华在面，其充在血脉。”因此，心的主要功能，除了“主血脉”，还有“主神明”。所谓“神明”，就是指高级中枢神经系统的某些机能活动，而中医学中的“心”，正体现了“脑”的这些功能，故精神疾病也可称之为心神疾病、心理障碍等。在针灸从神论治精神疾病时，必须同时顾及“心”之病位。 从神论治之本为阴阳平衡 古人云：“阴阳不测谓之神。”（《周易》）。精神疾病无非是阴阳失去平衡、太过不及所致。孔尧其认为，精神疾病的证候大致可分为两大类：一类是神情亢奋、行为躁动；一类是神情抑郁、行为消沉、易惊善恐。《素问•生气通天论》所谓“阴不胜其阳，则脉流薄疾，并乃狂”是也；反之，若是阴盛太过，阳气不足，则会致神情抑郁、行为消沉、易惊善恐等症状，针灸则具有明显的双向调节的特色和优势，可通过疏通经络、扶正祛邪、调整阴阳来促使精神疾病的康复。 穴不离神是从神论治的基础 冠名“神”“脑”的腧穴 孔尧其认为，神庭、神道、神门、本神、脑户、脑空等腧穴名称是前人临床实践的总结，是中医理论的一种体现，是以功能来命名的一种方法。《续博物志》曰：“面者，神之庭也。”故而取名“神庭”，为治疗神识之症要穴。神门穴属手少阴经，《道藏》曰：“玉房之中神门户。”玉房即心也。故凡神识诸症，取本穴以开心气之郁结，“神门”因此而得名。他认为，古人用来形容心神、意念、心智等的穴名皆有治疗精神疾病的功能。 头穴和通头脑的腧穴 孔尧其认为，不论何种原因，不论临床表现如何，只要扰及神明就可称之为精神疾病。既然精神疾病的病位在脑，那选穴下针时，就应首选头穴和通头脑的经络，如百会、强间、后顶、上星、人中、风府、风池等。头皮针国际标准治疗线中的顶中线（百会穴）、额中线（神庭穴)、额旁1线（眉冲穴）、额旁2线（头临泣穴）等均在头部，也主要以此为依据。而选循行于头部的经络，也是取其调整大脑功能的作用，以提高针刺的疗效。从督脉、足太阳膀胱经、足少阳胆经、足厥阴肝经、足阳明胃经、手少阳三焦经和阳维脉、阳跷脉等经络中，选择一些重要的穴位治疗精神疾病，也是从神论治的重要手段。 与精神疾病病机相关的腧穴 如失眠症，中医认为主要由思虑劳倦、内伤心脾或阳不交阴、心肾不交或阴虚火旺、肝阳扰动或心胆气虚及胃中不和等因素所致心神被扰而产生不寐。在临床治疗本病时，取太冲、行间泻肝火，取丰隆、中脘清化痰热，取太溪、肾俞滋阴降火，取心俞、脾俞去补益心脾，取足窍阴、阳陵泉定胆安神。所有这些腧穴，都针对病因病机，泻实补虚，最后殊途同归，起到对失眠的治疗作用。 另外，尚有一些在实践中探索总结出来的治疗精神疾病的新穴和老穴，也可在临床上试用，如“降龙”“伏虎”“鬼哭”穴等。 手法应以针灸治神之法贯穿始终 针刺要“调神定神” 《素问•宝命全形论》曰：“静意视义，观识之变。”即医生与患者都要调整自己的心理状态，稳定自己的情绪变化。只有患者精神安定，才能显现出真正的脉证之象，才能接受针刺治疗；只有术者情绪稳定，才能精心分析病情，审察患者的形神变化，才能正确施针。进针时，术者要全神贯注，属意病者，令志在针，意守针尖，迅速破皮刺入。同时要随时注意患者的任何情绪变化，不断调整患者的心理状态和针刺的深浅、方向，患者守神则可促使针下得气，令气易行，提高疗效。 行针宜“移神制神” 针刺入一定深度后，术者应观察患者的神态和目光，通过医患之间的目光相接，使患者神情安定。《素问•针解》所云“必正其神者，欲瞻病人目，制其神，令气易行也”，即是此意。在行针过程中，还须通过移神之法，使患者意守针感，促使得气。孔尧其在用头皮针治疗精神疾病时，常用头皮针抽提法结合患者的意念运动，引导患者的意念集中在患部、调摄自己的神气，并做一定的心理暗示，可明显提高疗效。 针刺期间和针刺后，要避免环境和情绪的刺激，嘱患者静养安神，稳定心态，勿大怒、大喜、大悲、大忧，以免神气耗散，这对提高疗效十分必要。 针灸从神论治精神疾病临床应用 孔尧其针灸从神论治可以治疗多种常见精神疾病，如抑郁症、焦虑症、精神分裂症、强迫症、痴呆、失眠、癔症、小儿多动症、抽动症等。 抑郁症 失眠往往是一些精神疾病的先兆，若不恰当治疗，极易转化为抑郁症、焦虑症等精神疾病。针灸治疗时，往往从消除心火、肝火、痰热及气血两虚等上扰神明的诸多因素入手，达到宁神镇静、养神安躁的效果，从而达到截断向抑郁症、焦虑症等精神疾病转化的作用。临床治疗时取穴额中线（神庭穴）、额旁1线（右）、额旁2线（左）、顶中线、神门、大陵、足三里等。笔者认为额中线能安神定志，额旁1线（右）能宁心安神，额旁2线（左）能疏肝解郁泻火，顶中线有平肝潜阳、益气升阳双向调节的作用，神门为心经原穴，能宁神安寐，大陵能健脾安神，足三里能补脾健胃、生化气血。诸穴同用，共奏治神之效。 验案 马某，男，20岁。主诉：厌学10余年。患者10年前无明显诱因下出现厌学，逐渐出现注意力不集中，情绪低落，记忆力差，伴乏力，嗜睡，怕冷、怕热，口干，偶有头晕头痛，胃纳差，大便2~3天一行，小便频数，起夜1次，舌质淡红，苔白腻，脉细弱。高中时曾于多家医院治疗，给予抗抑郁药、中药、针灸等治疗半个月，疗效不佳。查体：心肺正常。 诊断：西医诊断为抑郁症，中医诊断为郁证（肝郁脾虚证）。 治法：从神论治，行气解郁，健脾温阳。 选穴：四神聪（百会穴前后左右各旁开1.5寸）、额中线、额旁1线（右）、额旁2线（左）、印堂、安眠、神门、内关、阳陵泉、足三里、三阴交、太溪、太冲、神阙。 操作：先嘱患者端坐，然后进行针刺，向百会穴方向平刺四神聪穴，其余头穴均由上向下，头针用抽提法，行针时配合导引法，对额中线、额旁1线、额旁2线、四神聪、印堂加用电针，采用疏密波刺激30分钟，神阙穴采用隔盐灸，双侧足三里采用温针灸。头皮针留针8个小时，10次为1个疗程。以上治疗隔日1次。疗效满意。 小儿抽动症 现在发病率很高的儿童多动症、抽动症无不与“神”动有关。它的核心症状注意力不集中，可称之为“走神”，而多动、冲动，则可谓之“神扬”。治疗主要以头穴四神聪、额中线（神庭）为主穴，再配上“治神”的穴位如本神、神道、神门（包括耳穴神门）、神阙等。 验案 骆某，男，11岁，主诉：不自主挤眉弄眼、摇头、皱额扬眉、张口、揪鼻，有脊椎抽搐症状，斜颈，耸肩。偶有清嗓子、咳嗽、叫声等。舌红，少苔，脉细。 诊断：西医诊断为小儿抽动症，中医诊断为血瘀阻络证。 治法：活血祛瘀，安神通络。 选穴：四神聪、神庭、本神、神门（包括耳穴神门）、神阙。针刺治疗：四神聪、神庭、本神、神门。艾灸治疗：神阙隔盐灸。耳穴压豆：神门。 操作：针刺前做好患儿的思想工作，消除恐惧感。施针期间，医者要全神贯注，排除各种干扰。患者精神注意力亦需高度集中于所刺激之穴位，使医患神气相贯通，达到“两神合一”。头部穴位沿头皮平刺或斜刺，长留针，四肢躯干多采用直刺，进针后调整针刺深度和角度以得气为度，留针30分钟，每15分钟行针1次，采用平补平泻捻转手法。出针时，及时按压针孔避免出血。隔日1次，1个月为1个疗程。1个月后症状可明显改善。
芹菜枣仁汤
摘自2024-12-27中国中医药报 功效：养肝凉血，宁心安神。 材料：芹菜100克，酸枣仁15克，盐、香油各适量。 做法：将酸枣仁捣碎，加水煎煮20分钟，去渣留汤。汤中放入洗净、切段的芹菜，再煮2分钟，加调料调味即可。 专家箴言： 芹菜有平肝凉血、降压镇静的功效，常用于高血压、烦躁失眠、眩晕头痛、面红目赤等。芹菜搭配宁心安神的酸枣仁，可增强消除烦躁、镇静安眠的作用，适合神经衰弱、心神不宁、血压偏高、心烦失眠、惊悸多梦者。晚间食用可有效促进睡眠。血压偏低、有滑泄症者不宜多食。 （摘编自《古方中的护心家常菜》，中国中医药出版社出版） |
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