加载中…甘露饮：复发性口疮的克星
(2022-11-05 04:21:30)摘自2022-11-4中国中医药报
本期主讲者：四川省第二届十大名中医、乐山市中医医院主任医师 刘方柏
•湿热闭郁失升降，太阴下陷病湿遏，阳明燥热邪上逆，热邪循经而上冲，是复发性口疮的病机。
•甘露饮以清热、养阴、理脾健运、行气化湿和燥湿化热的巧妙组合，从病机层面针对了湿热并存、湿燥并存、虚郁并存的多重矛盾。临床施用时，加用升麻、荷叶、五倍子、豆豉四味药，可增强药力，提高疗效。
复发性口疮是一种常见却又难治之证。临床运用甘露饮治疗，效果显著。而该证病因病机复杂，甘露饮的组合又令人费解，要准确使用并非易事。那么，究竟应在什么样的情况下才能应用该方；应用该方时又当怎样深入理解其组合奥义，从而在加减变化中使其发挥最佳疗效呢？这是需要研究的问题。
方证病机的特殊性
复发性口疮病因复杂，举凡精神、营养、饮食、药物都与其发病有关。其轻者称口疮、口疳，重者称口糜。发时口腔黏膜破溃，或形成白色斑膜，或溃疡散发口舌，灼热疼痛，吞咽不利。
其病广涉脾、胃、心、肾诸脏腑，因而病机甚为复杂。如手少阴经心气通于舌，心属君火，主五脏六腑之火，诸经之热，皆应于心。心脉布于舌上，心火上炎，熏蒸于口，可致口疮。足太阴脾经，口为脾所主，胃与大肠脉所挟，脾气通于口，脾脉布舌下。如其脏腑邪热壅盛，热邪循经上冲口舌，亦致口疮。脾主升清，胃主降浊，清升浊降，则口不病。若阳明逆则甲木不降而相火上炎，亦可致口疮。心为火而肾为水，土者，水火之中气，水泛于土则湿生，火郁于土则热作，湿热熏蒸，亦可致口疮。而这还仅是口疮之属热邪为患者。口疮还有因脾胃衰虚，太阴下陷而寒湿蕴结，迫火上炎，或下焦寒盛，虚阳上越，格阳所致者。因而，从理论上讲，治当分寒热，方剂当有多选。而验之临床，独甘露饮证特多，其他类型者，总共仅半数而已。
那么，甘露饮证当如何辨析呢？答案还得在方之原出处寻找。本方出于北宋《太平惠民和剂局方》第六卷“治积热”章。原文是“治丈夫、妇人、小儿胃中客热，牙宣口气，牙龈肿烂，时出脓血，目睑垂重，常欲闭合；或即饥烦，不欲饮食，及赤目肿痛，不任凉药，口舌生疮，咽喉肿痛，疮疹已发、未发，皆可服之。又疗脾胃受湿，瘀热在里，或醉饱房劳，湿热相搏，致生疸病，身面皆黄，肢体微肿，胸满气短，大便不调，小便黄涩，或时身热，并皆治之。”立方者在这里阐述了湿热闭郁失升降，太阴下陷病湿遏，阳明燥热邪上逆，热邪循经而上冲的病机。这是一个病涉热、湿、燥、郁、滞的病机，因而明确告诫此种病机的治疗，不能简单地以凉治热。这就在完整地确立方证病机的同时，提示了组方时的多重考虑。
组方用药的针对性
甘露饮由生地、熟地、天冬、麦冬、石斛、黄芩、茵陈、炒枳壳、枇杷叶、炙甘草十味药各等分组成，共研粗末，每次用水煎服二钱。全方以生地、熟地、天冬、麦冬、石斛、甘草大队甘凉之药滋益脾胃之阴，兼清其火。用茵陈、黄芩苦寒燥湿而清热，佐以枳壳、枇杷叶畅达气机，开郁行滞而降上蒸之湿热。全方巧妙地针对了湿热与阴虚并存的病况。对于一方面湿热有熏蒸之势不能不顾，而另一方面阴损有化燥趋势不能不滋的矛盾情况，采用甘凉滋益的同时，兼用苦寒燥湿与畅气化湿同用的方法，从而发挥协调兼顾，调治而愈的治疗作用。
细析原书所列适应症，会发现该方所治三个层次症状群有主次之分。其主要适应症为牙宣口气，牙龈肿烂，时出脓血，目睑垂重，常欲闭合。这是湿热燥郁滞皆具的典型证候，故为正治。次要症为饥烦，不欲饮食及赤目肿痛，口舌生疮，咽喉肿痛，疮疹。这种非典型证多不完全具备上述病机。其或然症黄疸，身面皆黄，肢体微肿，胸满气短，大便不调，小便黄涩，或时身热。更是病机仅涉于某一两项所致。这种症有主次之分，而方却一以贯之的原因，是因为不论哪种情况，总存在脾湿阴亏，胃热蕴积，熏蒸口舌的基本病机，而该方都可全面针对。
由此可以看出，该方以清热、养阴、理脾健运、行气化湿和燥湿化热的巧妙组合，从病机层面针对了湿热并存、湿燥并存、虚郁并存的多重矛盾，发挥着清热、燥湿、养阴、开郁、行滞的多重作用。这里不同治疗法度的药物被立方者巧妙地熔于一炉，使之产生出极佳的协调效果。因而，可广泛用治上述诸多见症。
临证运用的创新性
临床运用本方时常需加味，这是因于两点：一因口疮病机复杂，常需针对个体情况加药；二因对于口疮重症，恐其药力不逮，须以具专长之药襄助。如汪昂即加用肉桂、茯苓以增强利小便、导湿热作用；加犀角以增强清热解毒之功。笔者临床应用此方，往往将升麻、五倍子、荷叶三药作常规添加。这是因为五倍子性寒而能散热毒疮肿，味酸而能敛火止血，善收而能治疮疡湿烂，无论哪项均宜用治口疮。升麻清热而具很强的解毒作用，同时可清可透，可升可举，可运可敛，与功长利湿化浊、通利小便之荷叶一起，共同发挥升举脾之清气，使下陷于阴中之阳气得振而恢复功能之作用。对于病情较重者则加干蟾皮。该药为活蟾酥被取蟾酥浆液后之干皮，复经炒炙后之品，存有蟾酥之药用而已无蟾酥之大毒。干蟾皮具极强解毒作用，能拔一切风火热毒之邪，退虚热、行湿气，为治诸疮之要药，用治口疮病久已有邪蕴成毒者，疗效甚佳。另外，王肯堂等古代医家多有以豆豉治口舌生疮之经验记载，该药性轻灵而擅宣透，且无副作用，加入甘露饮中，有提高疗效之作用。
也许有人会问，凡方之用，多有加减，似不能将之称为创新。而上药的加减，非随证加减，而是针对病机的一种固定添加。这种添加是完全遵循原组方原则的一种药力的提升，是经临床反复验证之积淀，因而，笔者称其为新加甘露饮。
多年来笔者用新加甘露饮治疗顽固性口疮甚众，均收到满意的效果。兹举一例如下。
某中年男子，反复口腔溃疡五年余，加重两年多来诊。五年前开始出现口腔反复溃疡，舌体肿大，两侧齿印明显，双颊及舌尖部溃疡或单个或二三个连体出现。初时三四个月发作一次，每次约一周左右，经治疗可逐渐消失。近两年来发作次数不断加频，每一二月必发一次，且症状不断加重，口舌溃疡处增多，溃疡部增深，溃疡面扩大，有的有融合成片趋势，疼痛加剧，已明显影响进食与说话。原长期伴有的轻微腹泻也随之加重，每日泻液体便二三次，小便量少色黄，倦怠乏力，头昏。原用之中西药均已无效，十分痛苦，遂从外地专程前来求治。诊其六脉迟细，命门部微弱难觅。舌体胖大，唇舌及上腭部散发着五处溃疡，如绿豆至黄豆大小不等，浅深不一。其中一溃疡近于咽喉前，故说话、喝水均感困难，严重影响生活。患者病前系酒客家。
诊毕细思，本患病程长，症状重，久治不效，病情呈进行性加重，且寒热难辨，虚实不清。当斟酌着用甘露饮时，虑其阴柔。在良久沉思细辨中，细析原文“醉饱房劳，湿热阻搏……大便不调，小便黄涩，并皆治之”，感选用该方还是切证的。再深究患者纵饮而生湿热，必伴恣食而伤脾胃，致升清降浊失司。这里脾胃受损，湿热蕴阻是因，而气机阻滞、升降失常是病机关键。其舌胖，久泻，倦怠乏力，即为明证。而脉微欲绝，乃因经气被阻，若作肾阳衰竭，误矣。至此，不再犹豫地选用新加甘露饮合六君子汤：熟地15g，枇杷叶12g，生地15g，黄芩10g，茵陈12g，炙甘草10g，枳壳10g，天冬10g，麦冬10g，人参10g，茯苓15g，炒白术15g，陈皮10g，半夏10g，荷叶15g，五倍子10g，淡豆豉12g，升麻10g。水煎服，日1剂。
上方服完7剂，患者前来复诊，反馈溃疡面缩小，疼痛大减，几年来大便第一次开始成形，已能较顺利吞咽饭食。效不更方，原方再服12剂。前后来诊5次，口疮消失，伴随症状亦随之消失。嘱戒酒、合理饮食，以杜复发。
本案五年顽疾，一方以除，得益于一种读书方法：细读、深读、研究读、验证读。试想，若非对《局方》原文作如此之读，恐怕连遣用本方都顾虑重重，哪敢放胆以投，即使平时准确遵用都困难，何言创新。方法是打开密室的钥匙，由是观之，诚非虚言也。
名医名方
滋肾解毒汤
石恩骏，1953年出生，贵州中医药大学第二附属医院主任中医师，硕士研究生导师，全国首批老中医药专家学术经验继承人，贵州省名中医，贵州省文史馆馆员。曾先后在核心刊物上发表专业文章数十篇，参与《医林拔萃》《贵州中医耆宿录》等书编写，主编《贵州名医名方选析》《石家百年医案精选》《石恩骏<神农本草经>发微》等书。从医近50载，对内、妇、儿科有较深入的研究和丰富的临床经验。
组成：山萸肉9克，山药15克，熟地15克，干姜3克，茯苓12克，丹皮6克，熟附片3克，生甘草30克（或生甘草皮10克）。
功效：养阴清热，引火归元。
主治：复发性口腔溃疡，见口腔黏膜或舌边，有散在性溃疡，小则如豆，大则如铜钱，偶有脓苔覆其上，溃疡周边微红肿，疼痛灼热，流涎，反复发作，迁延多年难愈者。
用法：水煎服，每日1剂，分3次服。
方解：复发性口腔溃疡属中医“口疮”“口疳”的范畴，为临床常见病。中医认为，口腔乃诸经交汇之处，五脏病变均可影响。口腔溃疡属于火气上炎，然火有虚实之分，虚火不宜泻。若阴虚火旺，虚火上浮，客于口腔舌面，导致溃疡疼痛反复发作。临床表现为口腔黏膜或舌边，有散在性溃疡，小则如豆，大则如铜钱，偶有脓苔覆其上，溃疡周边微红肿，疼痛灼热流涎，进食说话皆受影响，多数患者反复发作，迁延多年难愈。因传统多认为此系胃火上炎，故多服清热解毒剂，抑或以阴虚火旺证视之，亦多拘于壮水之主，以制阳光，治以养阴清热类方，亦非其所宜，有医者以口溃散之类外用，也仅能取一时之效，均非良法。朱丹溪云：“口疮服凉药不愈者，因中焦土虚，且不能食，相火上冲无制，用理中汤，甚则加附子，或噙官桂亦妙”。丹溪虽言中焦土虚，但又言附子、官桂，此应有肾虚阴火上行无疑。西医学也认为此疾与免疫功能低下有密切关系，并不提倡抗生素治疗。故石氏认为，本病病机特点实为阴虚火旺，虚火上浮，治疗宜养阴清热，引火归元为法，如此则阴虚得养，浮火得降，痼疾得愈。
本方为六味地黄汤去泽泻加少量附子、干姜并加大剂量生甘草。去泽泻者，嫌其苦寒而渗利，恐伤肾气，若疑有湿，可加车前子或土茯苓。
考六味地黄汤滋补肝肾，可平息虚火之上浮，而少量附子、干姜，在此并非温补肾阳，而在于引火归元。甘草既能除逆上之阴火而止痛，又可解金疮肿疡之热毒以消炎，并可愈长久溃疡之黏膜，为本方君药，须用30克左右的大剂量。若能选用生甘草皮，疗效更好，量减为甘草的三分之一。
临床加减：若临床见热毒稍重者，可加白花蛇舌草、半枝莲。此类药性淡寒，可以清热解毒而不伤正，也可增强免疫功能。复发性口腔溃疡临床也有火热邪毒灼伤阴液而致者，其多伴有齿龈、舌、颊及咽喉等部位红肿溃烂，大便秘结，小便黄赤，头痛目赤，脉弦数而舌红苔黄，甚者体温增高。可用五味消毒饮加上述剂量之生甘草或生甘草皮。石氏认为即使表现热毒为甚者，也实有肾阴虚损之本质，致上浮之虚火与外感之热毒并行于上。待热毒稍平，仍需用滋肾解毒汤。
典型案例：饶某，女，45岁，教师。反复口腔黏膜及舌边溃痛10余年，确诊为复发性口腔溃疡，用清热解毒或养阴清热中药内服，屡治乏效。刻诊：口腔粘膜及舌边溃烂疼痛，溃疡周边微红肿，口干燥，齿牙松动，常鼻衄、龈衄，夜寐不安，舌光红，脉弦细。此肾阴不足，火不归元证，当滋肾养阴清热，引火归元，予滋肾解毒汤原方。连服5剂，口腔黏膜及舌边溃烂疼痛大减，溃疡周边已无红肿，口稍干燥，齿牙松动减轻，夜寐已安，舌红，脉弦细。药见显效，仍遵前法。继服半月，上证消失，随访1年未见复发。 （贵州省江口县人民医院 何钱整理）
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