腧穴是人体脏腑经络之气在体表输注出入，并反映出脏腑疾病的部位。腧穴的具体结构至今没有统一的认识，随着现代科学技术及实验检测方法的发展，国内外研究者在探索腧穴具体结构和经络传输的过程中，发现腧穴具有电热物理学特性，经络循行过程中存在着电热能量传输，经络能量传输伴随局部细胞分子化学变化和生物信息传递。笔者基于物理力学和能量学对腧穴的结构与功能进行新的探索。
腧穴的结构与功能
腧穴的结构
腧穴古称“骨隙”和“气府”，有学者认为腧穴是人体组织之间的腔隙。在经穴电阻特性研究影响下，大多学者认为腧穴是体表的一个点区域，其作用范围是以点为中心，半径2~5毫米圆形区域，经络是连接腧穴的闭合传导通路。
随着认识角度的转变，在实体组织解剖学基础上，有学者认为腧穴是以体表穴区为底、垂直于皮肤并指向身体内部的类圆柱三维立体结构，包含皮肤、肌肉、淋巴、血管、神经等实体组织。
随着显微成像技术和生物检测技术的提高，从微观角度，通过细胞分子化学信号传导对腧穴的实体结构研究发现，腧穴局部存在大量肥大细胞和镓离子，是神经、血管丰富且三磷酸腺苷能量高代谢的区域。穴位空间结构的复杂性和认识角度的不断深化决定了腧穴结构的认识仍然需要不断探索。
腧穴的功能
近年来提出的“经络能量共振传输”假说阐述了腧穴功能性的一面，补充了腧穴认识上的不足。经络能量共振传输是以一个穴位作为一个振动感应器，与诸多个具有相同能量波谱的腧穴构成的能量传输系统。每条经络和其对应的脏腑存在着固定的能量波谱，当对穴位进行一定机械动能刺激时，如捻转或提插，腧穴会产生一定频率和振幅的振动，并扩散到同等频率和（或）振幅的腧穴，这一腧穴又产生相同振动，传递给下一个腧穴，这个过程被称为能量共振传输。共振是能量传输的一种方式，是指同一经络穴位间具有的间续性的能量传输方式，是独立于淋巴、血管、神经之外的传输通路，但它同时需要借助实体结构传递能量并带动生物信息传递。
由此推测，腧穴是一个能量聚集和释放的场所，经络即是能量传递和转移的通路，腧穴接收到一定刺激，开始聚集或释放能量，通过经络线路传导能量变化的信号，从而发挥一系列生物学效应。
腧穴结构与功能的关系
腧穴具有两面性，形态结构是腧穴阴性的一面，解释了腧穴的本体属性是物质，是具有解剖结构的物质实体；动态功能是腧穴阳性的一面，本质上是能量。能量是固有物质运动变化的量度，所以腧穴的结构与功能是对立统一关系，结构是功能发挥的物质基础，功能是结构改变的条件。
影响腧穴功能的因素
影响腧穴功能发挥的直接因素是针刺刺激，针刺是对腧穴施加能量的过程，需要一定刺激量才能启动针刺反应。针刺刺激量是同一时间段多个腧穴获得的能量总和，单个腧穴获得的总能量与单位时间所获得的能量、能量传播速度和能量积累时间有关。
速度
单位时间内所获得的能量跟手法频率、手法力度有关。手法力度是指施加者的指力和腕力，手法力度大，单位时间内所获得的能量多；手法频率越快，单位时间内输出和传导的能量越多。频率是物体在单位时间内运动或振动的次数，一般认为120次/分钟及以上为高频率，60次/分钟及以下为低频率。有研究观察不同捻转频率针刺足三里对胃运动波幅的影响，发现捻转频率为120次/分钟对胃运动波幅起促进作用，捻转频率为60次/分钟对胃运动波幅起抑制作用，可见高频率与低频率会产生不同的针刺效应。
速度是单位时间内的位移，能量传播速度与手法频率呈正相关，手法频率越高，能量传播速度越快。能量可以通过一些神经元信号传导，有研究发现，神经元的兴奋性与针刺频率相关，随着手法频率的加快，放电神经元个数增加。
能量传播速度与腧穴本身的电特性有关。电特性又称电阻抗特性，即与非腧穴的局部组织相比，腧穴能够呈现出低电阻、高电流的特性。低电阻特性保证了腧穴能量传播的通畅性，加快了经络之间能量传播速度，但是这种特性极容易受到皮肤角质层厚度、皮肤温度和湿度等因素的影响。
方向
近年来兴起的“北半球针刺左漩涡”假说是指进针后人体局部出现一个气血漩涡，这个漩涡会因为地球自转而形成左漩涡，并且具有一定的能量，推动气血沿经脉走行方向移动。地球的自转会产生“地球自转偏向力”，在北半球上，地球的自转使周围空气很难直接流进低气压，于是沿着低气压的中心形成逆时针方向旋转的漩涡。
人体经络传输也存在相同的规律，十二经络流注从手太阴肺经开始，依次流注至足厥阴肝经，最后流注回手太阴肺经，循环无端。结合十二经脉走向规律，左侧手太阴肺经至足厥阴肝经形成3个逆时针循环，右侧手太阴肺经至足厥阴肝经为3个顺时针循环。
针刺方向会影响针刺效应，在经气本身循行运动的前提下，顺应经气循行方向针刺，针刺效应最大。有研究发现顺经灸与逆经灸大鼠足太阳膀胱经均能抑制寒凝血瘀证大鼠血浆内皮素1的释放，促进血浆一氧化氮的释放，改善大鼠寒凝血瘀症状，顺经灸的治疗效应优于逆经灸。同样是增强能量，顺应能量传输方向施加能量才能获得针刺疗效最大化。
针刺方向还涉及立体的针刺角度和针刺深度。腧穴是具有三维立体结构的电阻，从矢状面上可以看到腧穴的分层组织，各个组织层的组织结构、厚度与密度不同，所以导电性也不同，腧穴组织细胞导电性能会直接影响到能量传播。针刺角度、深度对组织结构依赖性大，所以针刺角度、深度也会影响到针刺效果。
温度
能量主要分为机械能和内能，针刺的过程能够将机械能转化为生物热能、生物电能和生物化学能，其中，生物热能是最能直观感受到的。红外热成像技术研究发现，针刺某一腧穴会使腧穴局部及经络反应点部位温度发生变化。针刺过程中，皮肤温度并非直线式上升，而是呈现“先降温，后升温”的U型曲线模式，这说明热能积聚过程中可能存在其他因素的干扰和制约。
温度变化是能量变化的表现形式之一，针刺刺激反应点局部温度的变化存在平稳、升高和降低3种形式，这与能量变化有关。增加能量释放出现升温效应，减少能量释放出现降温效应。针刺本身就是能量输入的过程，所以总的趋势是升温的，但如果针刺过程中运用不同手法减少或增加能量则出现降温或升温效应。有研究发现提插补法可升高穴位皮肤温度，针刺后穴位皮肤温度的变化具有循经性及腧穴特异性。
针刺的能量效应主要与激活三磷酸腺苷复合酶，产生三磷酸腺苷有关。有研究发现，使用热补针法能够促进大鼠踝关节局部肌肉三磷酸腺苷合成。也有报道称，艾灸足三里可以提高大鼠空肠上皮细胞三磷酸腺苷含量。
温度也是影响能量变化的因素，在排除其他因素干扰的前提下，机体温度升高，能量传播速度加快，机体交感神经紧张度降低，表现出血管扩张、血流速度加快的热效应。艾灸是典型的温热刺激，有研究发现，艾灸肾俞穴15分钟后肾动脉舒张末期血流速度加快。也有报道称，45的艾灸热刺激能够明显改变小鼠“神阙”穴局部皮肤形态，促使肥大细胞数目增多、脱颗粒。
时间
能量积累时间是整个针刺过程时间的总和，包括针刺持续时间和针刺间隔时间。理论上来说，针刺持续时间越长、间隔时间越短，则针刺效果越明显。刺激量的大小取决于刺激强度和频度，在刺激强度相同的条件下，刺激频度越密，刺激量越大。
但是针刺效应的积累是有一定限度的，有研究发现，关元穴悬灸60分钟是治疗原发性痛经最佳灸时，灸时超过60分钟未见到疗效进一步增强。也有报道称，每日2次和每日1次针刺治疗中、重度面瘫的效果并不比隔日1次好。刺激量与针刺效应并不呈正比关系，在蓄积期，针刺效应随针刺量的增大而增强；当刺激量达到饱和，针刺效应会维持不变，不随针刺量的增大而增强。
针刺持续时间分为行针时间、留针时间和出针时间3个阶段。研究显示，一定范围内的短时间针刺刺激可以改善局部微循环；长时间针刺刺激可以抑制相关炎性介质释放；针刺后较长时间的留针可以缓解疼痛。有研究发现，对于急性踝关节损伤，留针30分钟疗效最佳，对于慢性踝关节损伤，留针60分钟疗效最佳。一定范围内的短时间能量刺激和长时间能量刺激会对机体产生不同作用，这可能与机体能量感应器有关，能量感应器通过对能量强弱的辨别，编辑不同的信号，传递给不同的反应系统，作出不同的反应，所以需要根据腧穴自身的特异性和患者疾病情况确定具体的针刺时间。
综上所述，腧穴是结构和功能的综合体，腧穴是具有解剖结构的物质实体；动态功能本质上是能量，是固有物质运动变化的量度。影响腧穴功能发挥的直接因素是针刺刺激，针刺的速度、方向、时间及局部温度是影响腧穴功能发挥的重要因素。腧穴的能量学特性的研究仍然处于初级阶段，在腧穴结构与经络实质尚未研究清楚的前提下，腧穴能量学研究中仍存在较多难以解释的问题，需要大量实验研究证实针刺能量学的科学性。（范郁山
贺彩 周诗琪 张传协 广西中医药大学）
子宫内膜异位性疾病辨治思路
(2022-10-29
09:02:30)[编辑][删除]
王惠珍女科临证经验（14）
时间：2021-08-05 来源：中国中医药报4版
作者：王惠珍
子宫内膜异位性疾病包括子宫内膜异位症和子宫腺肌病，两者均由具有生长功能的异位子宫内膜所致，是指有活性的内膜细胞种植在子宫腔内膜以外的位置而形成的一种常见妇科疾病。但两者的发病机制及特点不尽相同，临床表现及其对卵巢激素的敏感性亦有差异。本病病情复杂，病因不明，治疗上难获速效，难控复发，且诸症夹杂、病变多样，属妇科疑难杂症。
病因病机
本病主要病机为离经之血，蓄而为瘀，阻于冲任、胞宫，日久成癥成瘕。胞脉瘀阻，气血运行不畅，不通则痛；瘀浊胶结，停于冲任胞宫，积聚成癥；冲任阻滞，精、血不能相资，故难成孕。子宫内膜异位性疾病临床症状常伴随月经周期作止，主要是与月经周期冲任、胞宫气血的规律性变化有关。若因气滞血瘀、寒湿凝聚、湿热瘀阻者，在经前冲任气血充盛、血海满盈之期，则易出现冲任、子宫气血壅滞，不通则痛，故实证痛经多发生在经前和经期1～3天；经后气血随经下泄后，冲任、胞脉之阻滞有所缓解，则疼痛自消。若因肝肾虚损、气血虚弱者，在行经后期或经后气血下泄之时，冲任不足，子宫、胞脉失养，不荣则痛，故虚证痛经多发生在经后或行经之末期。
治疗子宫内膜异位性疾病首先要明确疼痛发生的时间、性质、部位以及程度。一般疼痛剧烈、拒按、掣痛、绞痛、灼痛、刺痛者多属实；隐隐作痛、坠痛、喜揉喜按者多属虚。痛甚于胀，血块排出疼痛则减轻或刺痛、持续作痛者多为血瘀；胀甚于痛，时痛时止者多为气滞。绞痛、冷痛、得热痛减者多属寒；灼痛而得热痛增者多为热。痛在经前、经行之初、中期者多属实；痛在月经将净或经后者多属虚。子宫内膜异位性疾病的痛经，多于经前、经期加剧。
子宫内膜异位性疾病的包块有大有小，有的以子宫增大为主要表现，有的以少腹包块（卵巢肿物）为主，有的以盆腔包块为主。包块形态各异，有实性块状，有囊实性包块，有的呈片状，但多以暗褐色为多，也可见淡黄色、无色。实性、囊实性、暗褐色以血瘀为主；淡黄色，无色，多属于血不利则为水，瘀阻水停。
治则治法
《灵枢·水胀》已为本病提出治疗原则：“皆生于女子，可导而下。”导，引也，有疏通之义，故子宫内膜异位性疾病的治疗以活血化瘀、引血归经为本。祛浊行滞以治因，消癥散结以治标。正如《医宗金鉴·妇科心法要诀》云：“凡治诸癥积，宜先审身形之壮弱、病势之缓急而治之。如人虚，则气血衰弱，不任攻伐，病势虽盛，当先扶正气，而后治其病；若形证俱实，宜先攻其病也。经云：大积大聚，衰其大半而止。盖恐过于攻伐，伤其气血也。”
分型论治
治疗子宫内膜异位性疾病应辨病与辨证相结合，临床可分为以下几个证型。
气滞血瘀主要证候为经前和经期小腹胀痛，经行不畅，经色紫黯，有血块，伴胸胁、乳房胀痛，并伴盆腔子宫、卵巢包块，舌紫黯或有瘀点，脉弦。治法为活血化瘀，行气止痛。方选膈下逐瘀汤（《医林改错》）。
寒凝胞中包括阳虚内寒与寒湿凝滞。阳虚内寒主要证候为经期或经后小腹冷痛，喜温喜按，经量少，经色黯淡，或下腹包块，伴腰膝酸软，唇紫，舌淡胖，边有齿印，舌苔白润，脉沉迟。治法为温经化瘀，暖宫止痛。方选温经汤（《金匮要略》）。寒湿凝滞主要证候为经前和经期小腹冷痛，得热痛减，按之益甚，经量少，经色黯黑，或有血块，伴畏寒肢冷，舌淡黯，舌苔白腻，脉沉紧。治法为温经散寒，化瘀止痛。方选少腹逐瘀汤（《医林改错》）。
湿热瘀阻主要证候为经前和经期小腹胀痛、灼热，或痛连腰脊，经量多或经期长，经色黯红，质稠，平时小腹疼痛，带下量多，色黄，质稠，舌红，舌苔黄腻，脉弦数或滑数。治法为清热除湿，化瘀止痛。方选清热调血汤（《古今医鉴》）或解毒活血汤（《医林改错》）。
气虚血瘀主要证候为经后和经期小腹隐痛，喜揉喜按，经量少，经色淡，质稀，伴小腹、阴户空坠，神疲乏力，舌淡，脉细弱。治法为益气养血，和营止痛。方选圣愈汤（《兰室秘藏》）合失笑散（《太平惠民和剂局方》）。
肾虚血瘀主要证候为经后小腹绵绵作痛，经量少，经色淡黯，质稀，伴腰膝酸软，耳鸣，潮热，下腹有包块，舌淡晦边有瘀斑，脉细弱。治法为补肾化瘀，活血止痛。方选笔者自拟方归肾化瘀汤，方由菟丝子15克、枸杞子15克、杜仲12克、熟地18克、当归12克、川芎9克、桃仁9克、蒲黄9克、五灵脂9克、三棱9克、莪术9克、茯苓15克、山药15克、炙甘草6克组成。
同时还要注意因时制宜，痛时化瘀止痛，痛时在辨证基础上，加用化瘀止痛之品，延胡索、蒲黄、五灵脂、莪术、三棱、乳香、没药可酌情选用；平时审证论治以治本，非疼痛时更易辨明病证，审证论治，调理冲任气血，引血归经，以达气血调和，经脉顺畅。
审期论治
子宫内膜异位性疾病的发生与月经周期密切相关，多数是平时有下腹坠痛、闷痛，经前、经期加剧；或平时无症状，只在性生活时触痛、月经期加剧。这与冲任、胞宫的阴阳气血周期性变化有关，故治疗时应顺应月经周期不同阶段的变化而调之，选择最佳的治疗时机，以期取得最佳的疗效。一般来说，实证者应着重在经前5~10天治疗，用药以疏通气血为主，重在消除气机之郁滞和血脉之瘀阻，使气血流畅，通则不痛；虚证者则着重在经期后半段和经后3~7天治疗，以养血益阴为主，补精血之不足，使胞脉得以润养，荣则不痛。
经期：因势利导化瘀止痛，引血下行。顺应经期胞宫以泻为顺的特点，经血以下行、排出为顺，祛旧生新。由于经前气血壅盛，血不利则为水，故治当酌加利水化瘀之品。
非经期：化瘀消癥、引血归经离经之血，瘀而成癥，阻于冲任胞宫为本病主要发病机理，故当引血归经治其源，化瘀消癥治其本。因热迫血离经者，当清热凉血；因气虚致血失统摄者，当益气固摄，防血外溢；因瘀致血离经者，当化瘀以引血归经；因寒致血离经，寒则血凝，当温经散寒；因气滞而致血离经者，当理气行滞。
另外，如针灸、推拿、保留灌肠、热熨、贴敷，可酌情选用。
在临床用药上，理气行滞，活血化瘀可用郁金、赤芍、三棱、莪术、水蛭、鳖甲、桃仁、红花；温经散寒，活血化瘀可用小茴香、吴茱萸、桂枝、蛇床子、乌药、肉桂；化瘀通腑可用黄、琥珀、芒硝；化痰消癥，软坚散结可用海藻、昆布、贝母；化瘀利水可用泽兰、益母草、茜草、茯苓。
典型病例
张某，女，26岁，已婚。经行下腹疼痛10多年，加剧2年，伴月经异常。患者从2003年婚后不久始出现经前及经期小腹痛，并逐步加重，伴有腰痛和肛门坠痛。剧痛时呕吐，出冷汗，不能坚持上班，月经周期基本正常。从2005年2月开始，经量增多，经期延长，达10多天，经色紫黯，血块多，块出痛减。大便溏，每日大便2~3次。神清，唇干裂，舌淡胖黯，边有齿印、瘀斑，舌苔薄白，脉弦细数。阴道B超提示：子宫增大，回声增粗不均匀；左附件区囊实性包块，大小约7×5×5.5厘米，右附件区囊实性包块，大小6×3.5×2.5厘米。证属寒湿瘀滞。治以温经散寒，化瘀止痛，引血归经。予温经汤（《金匮要略》）加减。
处方：桂枝12克，吴茱萸6克，姜半夏9克，当归12克，川芎9克，桃仁9克，白术15克，五灵脂9克，炙甘草6克，党参15克，蒲黄9克，干姜6克。加减：经期加川牛膝15克、茯苓15克、乌药9克；大便稀溏，加白扁豆9克、茯苓15克；便前有腹痛者，加木香6克、黄连3克。
经过3个月治疗，复查阴道B超提示：右附件区包块消失，左附件区包块缩小，痛经明显减轻。再经半年的治疗，成功自然怀孕，足月剖宫产一男孩。（王惠珍
福建中医药大学附属第二人民医院）
子宫内膜异位症是育龄期妇女常见的疑难病，其临床症状具有多样性，痛经是其最主要的临床表现之一，严重者常可影响患者的生活质量，甚至使患者产生不良情绪。子宫内膜异位症所致痛经的主要病机为血瘀，瘀血凝聚，阻滞胞宫胞络，不通则痛，故治疗上应以祛瘀为核心。
莪棱胶囊是根据广东省名中医司徒仪的经验方研制而成，已获得药物临床试验批件，主治气滞血瘀型子宫内膜异位症、子宫腺肌症、卵巢囊肿等疾病。相关研究证明，莪棱胶囊可以明显延缓疾病的进展，缓解痛经，对生殖能力的恢复也有一定的作用。
该制剂由三棱、莪术、丹参、郁金、鳖甲、赤芍、水蛭、当归、枳壳等中药组成。其中三棱、莪术为君药，二者配伍，首见《经验良方》三棱丸，属于“相须”为用，气血兼顾，活血祛瘀、行气止痛、化积消癥之力增强，主要用于各种气滞血瘀所致癥瘕积聚；丹参有活血化瘀、通经止痛的功效，赤芍有清热凉血、祛瘀止痛的功效，为治疗子宫内膜异位症常用的活血化瘀药对之一；郁金具有活血止痛、行气解郁等功效，用于治疗肝郁气滞、血瘀内阻所致的胸腹胁肋胀痛、月经不调、痛经等症；枳壳具有理气行气的功效，以助行气活血；当归能补血活血、调经止痛，被称为“血中之圣药”；水蛭、鳖甲两味动物药，可起协同增效作用，加强破瘀消癥功效。诸药合用，共奏活血化瘀、行气止痛、消癥散结的功效。
此外，莪棱灌肠液可改善盆腔炎症微环境状态，达到协同增效作用。临床上，莪棱胶囊与莪棱灌肠液配合使用，内外合治，可显著增加疗效。
山东省临沂市中医医院的消癥合剂
“要治好不孕症，必须先控制住卵巢囊肿。”消癥合剂主要适用于治疗卵巢囊肿、子宫肌瘤、盆腔炎症等妇科疾病，该方由熟地、黄芪、党参、茯苓、莪术、三棱、乳香、没药、鹿角胶、海藻、郁金、路路通等药组成，其中莪术、三棱等行化瘀消癥之功；鹿角胶、黄芪、党参、熟地、茯苓补益肾气、健脾扶正；乳香、没药等可活血止痛；海藻、郁金、路路通可软坚散结，诸药合用，共奏扶正益气、活血消癥之效。
蔡钢治疗围绝经期综合征的临床经验
(2022-10-28
03:46:22)[编辑][删除]
摘自2022-10-26中国中医药报
张志刚 杨军用 赵新芳 新疆维吾尔自治区石河子大学医学院第一附属医院
全国名中医蔡钢是新疆石河子大学医学院第一附属医院主任医师，第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，临床经验丰富，擅长治疗妇科、内科疑难杂症。现将蔡钢治疗围绝经期综合征的经验结合典型病例介绍如下。
分型治疗
中医治疗需据临床分型而定，然目前尚无统一分型，在《中医妇科学》上主要分为肾阴虚证和肾阳虚证。蔡钢认为本病可分为肾虚不足、肝郁气滞、心阴亏虚，因肾为水火之藏，内含阴阳，因此肾虚不足又分为肾阴虚证、肾阳虚证及肾阴阳两虚证，具体证型及常用方药介绍如下。
肾阴虚证
治以滋补肾阴，临床常选二至丸合六味地黄丸加减，临床常用经验方：女贞子12g，墨旱莲12g，生地10g，熟地10g，山萸肉10g，山药10g，香附10g，合欢皮10g，炒酸枣仁20g，柏子仁10g。
临床中如见患者汗多，可加用浮小麦60g，煅龙骨15g，煅牡蛎15g；如不寐明显，可加用茯神20g，夜交藤15g，远志6g；如急躁易怒、脾气大，可加用夏枯草10g，钩藤10g，珍珠母15g。
肾阳虚证
治以温补肾阳，临床常以右归丸合五子衍宗丸加减，临床常用经验方：熟地黄12g，菟丝子12g，覆盆子12g，枸杞子12g，五味子9g，山药15g，山茱萸10g，杜仲10g，肉桂3g，知母6g。
临床中如形寒肢冷明显，可加用仙茅10g，黑顺片6g，桂枝10g；如情绪低沉、胆怯易惊，可给予加用吴茱萸5g，胡椒1g。
肾阴阳两虚证
治以阴阳双补，临床常以二至丸合二仙汤加减。临床常用经验方：仙茅10g，仙灵脾10g，当归10g，巴戟天10g，黄柏9g，知母6g，生龟板10g，女贞子12g，墨旱莲12g，煅龙骨15g。
肝郁气滞证
肝气郁结，治以疏肝解郁，临床常以柴胡疏肝散加减。常用经验方：柴胡10g，香附10g，川芎10g，陈皮10g，枳壳10g，芍药10g，菊花10g，牡丹皮9g，当归9g，黄芩6g。急躁易怒、口苦明显，可加用炒栀子6g，龙胆草6g；不寐明显，可加用生龙骨20g，生牡蛎20g，酸枣仁20g。
心阴亏虚证
心阴亏虚，治以滋补心阴，常以天王补心丹加减，常用经验方：玄参12g，当归12g，天冬10g，麦冬10g，丹参10g，茯苓10g，五味子9g，远志6g，黄连3g，酸枣仁20g，生地10g。临床中如不寐明显，可加用柏子仁10g，珍珠母15g，磁石15g。
典型医案
聂某某，女，50岁，汉族，2018年7月16日就诊：绝经年龄49岁。患者诉潮热伴多汗2年。近2年来无明显诱因出现烘热汗出，五心烦热，失眠多梦，脾气急躁，常无故向丈夫发脾气，头晕耳鸣，健忘，腰酸腿软，舌红苔少，脉细数。考虑患者肾阴亏虚，兼肝郁不舒，治以滋补肾阴，兼以疏肝，药方组成：女贞子12g，墨旱莲12g，生地10g，熟地10g，山萸肉10g，香附10g，柴胡10g，合欢皮10g，炒酸枣仁20g，煅龙骨20g，煅牡蛎20g，浮小麦60g，地骨皮10g。12服，1服/日，水煎服，服后休息2天。同时告知患者家属不可刺激患者，多关注患者。
7月31日二诊：服用上方后患者烘热汗出、五心烦热症状缓解，伴有纳差，在上方基础上加用焦三仙各10g，炒鸡内金6g。12服，1服/天，水煎服。服用后患者原有症状明显好转，建议六味地黄丸合丹栀逍遥胶囊口服8周（每周服5天，休息2天）巩固疗效。
按
通过该医案可见，患者就诊时五心烦热、失眠多梦、腰酸腿软、舌红苔少主要表现为肾阴亏虚，脾气急躁、常常无故向丈夫发脾气乃为肾阴亏虚，肝失滋养，郁而不舒，疏泻失常所致；烘热汗出阳亢火旺所致。女贞子、墨旱莲、生地、熟地、山萸肉滋补肝肾之阴；香附、柴胡、合欢皮疏肝理气；煅龙骨、煅牡蛎、浮小麦敛汗安神；炒酸枣仁养心安神；地骨皮退虚热。患者服用该方后症状缓解，复诊时出现纳差，给予加用焦三仙消食助消化，并且防止补益滋脾碍胃。治疗过程紧紧围绕该病病机，最终取到良好疗效。患者肾虚不足非一时补益能见功，故症状缓解后给予六味地黄丸合丹栀逍遥胶囊口服，缓缓图之以治本。
围绝经期综合征临床表现多样，在治疗时需注意排除妇科肿瘤、内科疾病及内分泌疾病，可完善女性激素、甲状腺激素、阴超检查协助诊断。通过综合治疗往往能取得良好的临床疗效，患者多数能顺利地度过围绝经期，提高围绝经期妇女的生活质量。
桂枝加厚朴杏子汤治疗产后喘咳
(2022-10-27
07:55:57)[编辑][删除]
时间：2021-08-09 来源：中国中医药报4版
作者：翟惠奇
桂枝加厚朴杏子汤出自《伤寒论》第18条“喘家，作桂枝汤加厚朴杏子，佳”和第43条“太阳病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚朴杏子汤主之”。
组方分析
桂枝加厚朴杏子汤由桂枝汤加厚朴和杏仁而得，其中桂枝汤是治疗太阳病的第一首方，也是《伤寒论》的第一首方，被称为“群方之魁”。桂枝汤适用于自汗，恶风，发热或自觉发热；上冲感，动悸，肌肉痉挛拘急；脉浮，或弱，或缓，或数，或大而无力；舌质淡红或暗淡，舌苔薄白。《本草备要》称桂枝汤“能和营实表，调和营卫，使邪从汗出，而汗自止。”《本草征要》记载：“和营、通阳、利水、下气、行瘀、补中为桂枝之六大功效。”可见桂枝汤不仅是一首解表的方剂，更是一首健胃生津的方剂，它的解表功效便是由于其可健胃生津，身体所缺少的津液得以补充，正气自然充足能鼓邪外出，故产生解表的效应。故可以说健胃生津是桂枝汤的基本作用，而解表是基本作用产生的效果。因此，在临床上针对患者津血不足而导致的疾病可以用桂枝汤为底方来解决。
《神农本草经》记载厚朴“味苦，温。主中风、伤寒、头痛、寒热，惊悸气，血痹死肌，去三虫。”《名医别录》则载其“大温，无毒。主温中，益气，消痰，下气，治霍乱及腹痛，胀满，胃中冷逆，胸中呕逆不止，泄痢，淋露，除惊，去留热，止烦满，厚肠胃。”由此可见厚朴具有温胃行气，化痰止咳，降逆利血除寒热之功。杏仁在《神农本草经》的记载是“味甘，温。主咳逆上气，雷鸣，喉痹下气，产乳，金创、寒心、贲豚。”可知其治疗咳逆上气是首要功效。
在桂枝汤的基础上加上厚朴、杏仁两味药，其便具有了健胃生津、下气止咳化痰的功效，且此方攻补相兼，对于证属虚实夹杂者尤其适合。其辨证要点是桂枝证并有胸满腹胀、喘息、咳嗽，咳嗽特点是干咳或有痰而色白者。需要注意的是，这里提到的症状未必一一俱见，甚有互斥者，临床视具体病情而定，足以确定方证即可。
《金匮要略·妇人产后病脉证并治第二十一》中记载，治疗妇人产后外感或者津血不足所致疾病的主方有小柴胡汤、阳旦汤（桂枝汤）、竹皮大丸、竹叶汤等。因此临床上遇到产后妇人出现咳喘兼有或属于表证的，亦可取上方加减处理。
医案举隅
笔者曾治一产后喘咳患者，27岁，诉喘咳1年多，其间使用氨茶碱和支气管舒张剂等药控制效果不佳。患者自诉生产后坐月子期间开始出现干咳，咳甚则发作为喘息，不能平卧，夜间尤甚。咳嗽有痰，色白量少，咽干咽痒但不口渴，有时干呕，偶有胸闷。月经自产后变得量少色淡，面色呈萎黄但是程度较轻，腹诊腹肌略紧张，无压痛。汗出正常，二便正常，胃纳正常。脉沉细偏弱，舌淡红，舌苔薄黄不干。考虑其产后血虚并感受外邪引发喘咳，虽为1年之久但是病邪仍未传变，仍在表分，属于太阳，故处桂枝加厚朴杏子汤加酸枣仁、当归、太子参、半夏，5剂，并嘱其停用其他药物。
处方：桂枝15克，白芍15克，甘草10克，生姜20克，厚朴10克，杏仁15克（捣碎），当归15克，酸枣仁15克，太子参20克，半夏15克，大枣5枚（掰开）。3日后回访得知，患者症状减轻，干呕消失，咽干咽痒减轻，咳嗽频率减少，痰易咯出。5日后回访，患者自诉已不咳嗽，诸症消失，遂自停药。至今已过月余，回访反映未复发。
综上可知津血亏虚类的疾病可由桂枝汤做基本方加减治疗，可依据津血亏虚程度加当归、川芎、人参等益气补血类药物。本案患者表证存在时间虽久，却未传变，在诊断时一定要依刻下症状表现来辨证处方，尊重客观证据，切不可自以为是。（翟惠奇
广州中医药大学）
压力性尿失禁指打喷嚏、咳嗽、大笑或提取重物等腹压增高时出现不自主的尿液自尿道外口渗漏。此病多发于女性，高发于经产妇及高龄女性。
压力性尿失禁和盆腔脏器脱垂紧密相关，两者常伴随存在，均严重影响中老年妇女的健康和生活质量。盆腔脏器脱垂患者盆底支持组织平滑肌纤维变细、排列紊乱、结缔组织纤维化和肌纤维萎缩可能与压力性尿失禁的发生有关。并且生育的次数、初次生育年龄、生产方式、胎儿的大小及妊娠期间尿失禁的发生率均与产后压力性尿失禁的发生有显著相关性，生育的胎次与尿失禁的发生呈正相关性。
压力性尿失禁若不及时治疗，便会导致会阴部潮湿，尿路感染，会阴部湿疹等并发症的相继出现。对于孕产妇来说应早做预防，正确处理各产程，以防止盆底组织、生殖道、泌尿道的损伤。
中医认识
《诸病源候论·小便不禁候》曰：“小便不禁者，肾气虚，下焦受冷也。肾主水，其气下通于阴，肾虚下焦冷，不能温制其水液，故小便不禁也。”本病病位在膀胱，主要病机为下元不固、膀胱失约。膀胱与肾互为表里，肾主水，其气下通二阴；肺主气，能通调水道，下输膀胱；脾主运化，职司转输水液。因此中医学认为，本病与肺、脾、肾有着密切关系，其总的治疗原则是温补肾阳、纳气固摄。
明代《证治准绳·女科》组方黄芪当归汤、固脬散治疗膀胱受损所导致的产后尿不尽。现代中医对尿失禁的治疗方法趋于多元化，主要有汤药、针刺、艾灸等。针刺可据虚实行补泻之法。常取脾经三阴交、阴陵泉以疏通水道、运化水湿，配足三里健脾益气，补益肺气。《本草从新》记载：“艾叶苦辛，生温，熟热，纯阳之性，能回垂绝之阳，通十二经，走三阴，理气血，逐寒湿，暖子宫……以之灸火，能透诸经而除百病。”灸法作为一种传统的中医外治法，通过温热刺激及药物作用治疗疾病。关元穴培元固本、补益下焦，艾灸关元穴补益肾气、提升中气，可有效防治产后压力性尿失禁。
腹针是通过针刺腹部穴位调节脏腑经络及相关部位气血功能达到治疗全身疾病的一种特殊方法，其通过调节腰骶植物神经功能，升高尿道括约肌的肌张力，从而使尿道阻力增加，盆底肌肉阻力性增强，还可延长功能性尿道长度和排尿时间，降低最大尿流率和平均尿流率，改善尿失禁症状。
经研究表明，在盆底肌训练基础上加用腹针、艾灸治疗女性压力性尿失禁能够显著改善患者尿失禁症状，提高生活质量，疗效显著优于单用盆底肌训练和盆底肌训练联合艾灸。
康复训练
现代康复医学对于压力性尿失禁的治疗主要是盆底肌训练、生物反馈治疗、电刺激治疗、体外磁疗。
其中盆底肌训练是最为常用的方法。主要针对提肛肌进行特异性力量训练。盆底肌需保持尿道口、阴道口、肛门同时紧缩5~10秒，松弛休息5~10秒，如此反复10次为1小组，每天3组，每周至少锻炼3~4天，持续3个月或更长时间。
掌握正确的锻炼方法后，患者可以在任意体位进行锻炼，进行盆底肌肉训练治疗的理论基础在于提肛肌强有力的收缩能改善尿道闭合以及增加对骨盆内脏器的支持。如果盆底肌肉力量足够强大并及时反应，就能压迫尿道，从而中断漏尿。进行有效的盆底肌肉锻炼不仅能协助产妇产后恢复，对压力性尿失禁患者也有很好的疗效。轻度压力性尿失禁患者可以通过盆底肌训练，控制排尿的周围肌肉以及辅助排尿的骨盆底肌肉来改善甚至治愈尿失禁症状。
除此之外，电刺激治疗可以减少尿失禁的发生。电刺激的目的在于增加肌肉的体积、使下尿路的反射活动正常、改善肌肉和毛细血管系统的循环。对阴部神经进行刺激能通过激活盆底肌肉来改善尿道的闭合。
起居调理
在生活起居方面，压力性尿失禁患者需要控制体重，减少盆底肌的负担，因腹腔内压力与体重同步增加，最终超过尿道关闭压力而导致尿失禁。体重过重会加重尿失禁的程度。
生活中要适当减少咖啡因、茶、酒精的摄入，并且不要一次性喝下大量的水，可以采用少量饮多次的方法喝水。生活起居规律。避免强体力劳动（包括提拎和搬动重物）。避免参加增加腹压的体育活动等。同时，应治疗便秘、咳嗽等引起慢性腹压增加的疾病。同时可进行膀胱训练，膀胱训练是通过改变排尿习惯调节膀胱功能，通过记录每日的饮水和排尿情况，填写膀胱功能训练表，有意识延长排尿间隔，学会通过抑制尿急而延迟排尿。
治未病思想首见于我国最早的医学典籍《黄帝内经·素问·四气调神大论》：“圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱，此之谓也。”治未病的预防医学思想，包括未病防病、既病防变和愈后防复发三方面，这与现代预防医学体系完全契合。艾灸是中医最古老的保健奇术，是传统医学中的文化瑰宝，张景岳认为，灸法具有“散寒邪，除阴毒，开郁破滞，助气回阳”之功，指出“灸疗可治虚损百病”。灸法可以促进新陈代谢，改变血液成分，增加白细胞、红细胞、血红蛋白和白细胞的各种能力，调节免疫功能，提高健康水平。
灸法传承千年，疗效显著，具有温通经络、宣通气血、扶正祛邪之功效，艾灸操作简便，备受大众推崇。灸法原料很多，以艾叶为主，因艾叶气味芳香，易燃烧，火力温和深透。《本草从新》记载：“艾叶苦辛，生温熟热，纯阳之性，能回垂绝之阳，通十二经，走三阴，理气血，逐寒湿，暖子宫，以之灸火，能透诸经而除百病。”晋代葛洪《肘后备急方》中有以艾叶熏灸住室，防止传染病蔓延的记载。近代医家则运用多种先进技术，对古老的灸法进行了深入研究，充分证明了灸法在预防保健中作用显著，治未病有其优势。
灸法治未病推广存在的问题，原因有以下几点：
认识不统一 东汉医学家张仲景认为灸法只适用于阴盛阳虚的寒证，忌用于阴虚阳盛的热证。《伤寒论》也将灸疗局限于治虚寒证。明代医学家汪机也认为，热证用灸无异于抱薪救火。而《备急千金方》又云：“五脏热及身体热……灸第十四椎与脐相当五十壮”，说明热证是可灸的。《千金翼方》也谓“胃中热病，灸三里三十壮”。唐代孙思邈也在热证用灸方面做了大量的探索，载有“热毒蕴结之痈肿，以灸法使火气流行，令其溃散。”后世对艾灸疗法虽有研究，但终缺乏权威论述或普及率不高，不足以统帅灸者思想。更多医者重针轻灸，或主观地将“灸法只能用于治疗虚寒证”视为不二准则，严重妨碍了灸疗的推广与发展。
灸疗人才严重缺乏 专业医学院并没有设立灸疗专业，针灸推拿专业的临床医生又大多重针轻灸，艾灸疗法传承者寥寥。民间灸疗不登大雅之堂。加之西医中医理论不同、治疗手段不同，中西医间常常在学术上各有己见……致使艾灸人才严重缺乏。
推广受限 灸灰脱落易烧烫伤，化脓灸不但有痛感，还会产生局部化脓，由于“灸疮一发，去病如把抓”的中医知识知晓率低，一旦灸出水泡还常常受到受灸者投诉。化脓灸通常会引起疤痕影响美观。
与针刺相比，灸疗操作稍显繁琐。现代医家更愿使用操作简便的针刺疗法而忽视灸法的应用。灸疗养生短时期起效相对较慢，影响了灸疗的推广。
艾灸治未病的推广对策
普及灸疗知识 从将包括灸疗技术在内的中医养生保健知识纳入中小学课本，让孩子从小就知道中医养生、治未病的神奇之效。推广艾灸经验，保健灸疗法。充分利用新媒体做好宣传推广工作。以互联网为载体的新媒体具有受众群体广泛、传播速度快、个性定制化等特点，微信、微博等手机APP覆盖率广，通过新媒体宣传艾灸疗法和治未病理念必能事半功倍。
培养专业灸疗师 ，让民间擅长艾灸的高手进入医院，只从事灸疗工作。也可以在“西学中”的课程中加入艾灸等适宜技术的培训，让更多西医医生应用艾灸，护理人员也要普及艾灸知识。
改良灸材 目前生产出微烟或无烟艾条，或富含艾叶提取物的油剂涂抹患处，治疗相关疾病。但此类新型灸疗虽能在一定程度上解决环境污染问题，但其疗效相较于传统艾灸疗法不甚理想。如何在保持传统灸疗高效治疗的同时解决环境污染问题，是新型灸材的开发的重点方向。
目前常见的新型灸疗仪器有激光艾灸仪、远红外艾灸治疗仪、电热艾灸仪等，此类电子艾灸仪器在继承传统艾灸疗法的基础上，用固体非燃料发热工艺取代传统艾叶燃烧制热方式，无烟尘污染，操作简便，易于推广。
艾灸疗法能激活五脏功能，调节神经内分泌，促进人体新陈代谢，明显改善机体脏器功能的紊乱，提高机体的免疫力，增强机体抗病能力。同时艾灸疗法具有适应症广、疗效显著、操作简便、成本低廉等优点，其不仅在中医文献中有大量艾灸治未病的文字记载，还有民间大量的实践成功案例，更有现代实验室的科学依据佐证，故而艾灸治未病值得推广。
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