五脏之间，脏腑之间，六腑之间以及脏腑与人体四肢百骸、五官九窍等组织器官之间，均存在生理上相互联系，病理上相互影响的关系。《素问·灵兰秘典论》曰：“心者，君主之官，神明出焉。肺者，相傅之官，治节出焉……十二官者，不得相失也。故主明则下安……主不明则十二官危。”《素问·咳论》曰：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”
路志正指出：“辨治疾病不能仅限于生病之脏，还应着眼于与疾病的发生、发展相关连的脏腑；不能只注重疾病的结果，还应追溯产生疾病的根源，分析疾病发生发展之机制，只有清除病起之因，截断病传之势，纠正失衡之态，使已生者得除，未生者不起，使脏腑气血阴阳功能恢复平衡状态，才能谓之治病之道。”在临证当中，遇有疑难杂症用常规方法治疗无效时，运用“脏腑相关”理论进行辨证施治，可望获得佳效，此举数则案例，借以说明之。
从肺肾治疗顽固性心力衰竭案
黄某某，女，51岁，于2004年12月16日初诊。诉水肿15年，喘咳5年，近1个月病情加重。患者15年前因双下肢轻度水肿、乏力，在某医院诊断为“风湿性心脏病、二尖瓣狭窄合并关闭不全、°心力衰竭”，给予西药治疗，病情好转。近五年来病情日渐加重，每遇冬季寒冷天气犯病，渐至全身水肿，咳喘气促，不能平卧，动则喘甚。一个月前因受寒而病情加重，高度水肿，呼吸极度困难，咳吐多量泡沫样稀痰，在某医院住院治疗一个月，病情未能控制。诊断为“风湿性心脏病，二尖瓣病变，重度难治性心力衰竭，心房纤颤，瘀血性肝硬化，肾功能不全。刻诊见患者全身高度水肿，下肢水肿至大腿，腹大如鼓，两颧紫红晦滞（二尖瓣面容），唇甲紫绀，呼吸极度困难，张口抬肩，不能平卧，咳吐多量泡沫样清稀痰，语声低微、断断续续，畏寒肢冷，额上汗出，大便3日未行，舌淡紫、苔白滑，脉沉细欲绝、至数难明，手足凉至肘膝。
诊毕，路志正沉思片刻，曰：“此乃肾阳虚衰，寒水射肺之征，恐有阴阳离绝之兆，急宜温肾利水、泻肺平喘，以求挽救于万一。”方用真武汤合葶苈大枣泻肺汤加减治之：制附子（先煎）8g，茯苓20g，生白术15g，白芍12g，干姜10g，炒葶苈子（包）15g，杏仁10g，人参15g，桂枝10g，五味子3g，炙甘草10g，大枣5枚。3剂，日1剂，水煎服，分2次服。嘱其宜清淡易消化饮食。
2004年12月20日二诊：药后小便量增多，水肿稍减，手足较前温暖，额上已无汗出。舌淡紫，苔白滑，脉沉细，指下至数分明。既见效机，仍宗上法，原方去干姜，加麦冬10g，益母草20g，生姜10g，再进5剂。药后诸症悉减，休息时，咳喘基本消失，动则仍喘，小便量多，大便日1行。守方略有进退，共服30余剂。水肿大减，腹水已消，下肢水肿（＋），已能平卧，带上方药2~3日1剂，出院回家调养。一年后其丈夫告知，回家后遵医嘱基本服上方中药，稍有加减，病情一直稳定，现患者已能做轻微家务劳动。
按《素问·水热穴论》在论述水肿病的病机时曰：“其本在肾，其末在肺，皆积水也。”本例患者因感受寒邪而病，日积月累，久病及肾。肾主水液，肾阳衰微，不能蒸腾气化，水液泛滥则为水肿，寒水射肺则为喘咳。阳虚水阻，四肢失于温养，故四末寒凉至肘膝。寒水阻滞，气血运行不畅，故面唇甲紫绀。肾阳衰微，恐有阴阳离绝、欲脱之势，故额上汗出。
路志正从肺肾入手，标本兼顾，方用真武汤合葶苈大枣泻肺汤，温阳利水、泻肺平喘，加干姜、桂枝、人参以回阳固脱。由于恰中病机，故效若桴鼓。
从大肠治疗高血压脑病案
沈某，男，66岁，于2004年5月13日初诊。诉眩晕、头痛、呕吐月余。患眩晕病（高血压病）20余年，常服降压片等药，血压维持在150~170/90~100mmHg。于今年4月6日因应酬烦劳，又喝酒较多，而致突然头痛加剧，伴眩晕、呕吐，随之意识不清、牙关紧闭、四肢抽搐，当时血压240/120mmHg，肌肉注射硫酸镁等药。抽搐控制后，急住某医院，按高血压脑病治疗，静滴甘露醇、速尿、硝普钠、清开灵等药。6小时后意识转清，头痛好转，但仍眩晕，时有恶心呕吐，用甘露醇、速尿可缓解，停用则病复如故。
该院中医大夫曾用天麻钩藤饮、镇肝熄风汤、泽泻汤等方药，未收寸效。特请路志正会诊，症见眩晕，不敢睁目，天旋地转，时有恶心、呕吐，心胸烦闷，脘腹胀满，口出浊气熏人，大便10余日未行，小便短赤，面红目赤，舌红苔黄厚腻，脉沉弦有力，血压180/110mmHg。证属痰热内结，大肠腑气不通，浊热上扰之候。治宜大承气汤合小陷胸汤加味，以通腑泄热化浊、佐以平肝息风。处方：大黄（后下）10g，厚朴15g，枳实12g，芒硝（冲服）12g，全瓜蒌20g，半夏15g，黄连6g，天麻10g，双钩（后下）15g，蔓荆子12g。3剂，日1剂，水煎，频频服用。
5月16日二诊：1剂后患者腹中转气；2剂后，恶心呕吐止，眩晕减，矢气仍频，味极臭；3剂后下大便如球10余枚，腹胀顿减。建议停用静脉输液，上方去芒硝，改大黄为6g。再进3剂，诸症基本消失，舌微红、苔薄微腻，脉弦细滑，血压150/95mmHg，热势已去，腑气已通，痰浊未尽，法当健脾化痰、平肝息风，方拟半夏白术天麻汤加减治之，以善其后。半年后随访，患者饮食起居如常。
按本例高血压脑病患者属中医学眩晕、头痛范畴，用西药甘露醇、速尿等有短暂效果，用泽泻汤合小半夏加茯苓汤效果不佳，可见与前者脱水利尿机制并不完全相同。天麻钩藤饮、镇肝熄风汤等方药，虽为治疗高血压病常用之方，用之无效，说明药不对证。
综观患者脉症，路志正认为患者胸腹胀满、呼吸俱粗、面目俱赤、口中浊气熏人、大便十余日未行、舌苔黄厚腻、脉沉有力，显为阳明痰热内结、大肠腑气不通之候；眩晕、头痛时有呕恶，乃浊热上蒸清窍之象。《素问·至真要大论》曰：“诸风掉眩，皆属于肝。”眩晕亦为浊热引动肝风之象，故选大承气汤合小陷胸汤，清热通腑，导痰浊从大肠而出，加天麻、钩藤、蔓荆子，以平肝息风。药后腑气通，浊热除，诸症随之而愈。可见路志正诊病细致入微，用药胆大而果断，使顽疾重症应手而效。
从肺治疗顽固性便秘案
赵某某，男，70岁。患便秘10余年，久治未愈，极为痛苦。前医用润肠通便，或清热通便法，虽能取一时之效，但终不能根除，而求治于路志正。诊见患者微有咳嗽，活动量大时稍有气喘；大便7~8天1行，干结难解，用力排大便即可出现胸闷气短，咳嗽吐黏痰涎，满头大汗，极为痛苦。患者服用泻药时，大便通畅，可无任何症状。现患者舌淡红，苔薄白，脉弦细。
路志正沉思片刻，处方：生黄芪12g，太子参15g，桂枝6g，桃仁、杏仁各10g，甜瓜蒌15g，紫菀12g，炙甘草8g。7剂，日1剂，水煎，分2次服。药后已无咳嗽、气喘，大便二日1行，且较前通畅。舌脉同前，既见效机，仍宗上法。原方去桂枝加麦冬10g，二日1剂，再进7剂，大便通畅，诸症消失。停药半年未复发。
按十年顽疾，仅服14剂药而愈。当时百思不得其解，请教路志正。路志正告知：“患者年界古稀，肺气亏虚，肺与大肠相表里，肺主宣发肃降，通调水道，肺不宣肃，失于通调水道之职，大肠失于濡润，故大便秘结难解。”意含上窍不开，下窍不通之意；大便秘结，腑气难通，肺气难降，失于宣肃，故胸闷喘咳。肺与大肠互为影响，形成恶性循环，然其本在肺，其标在大肠。故用保元汤健脾益肺，加桃杏仁、瓜蒌、紫菀宣降肺气，通调水道以治其本，此腑病治其脏，意函“提壶揭盖”之意。肺气健旺，宣肃有常，自能通调水道，便秘之症不药而愈。
路志正临证时，尤崇脾胃学说。脾喜燥恶湿，湿邪易犯脾土。脾胃是后天之本，气血生化之源。脾胃属土，位居中州，主受纳运化水谷精微，化生气血，以营养四脏。《黄帝内经·灵枢·营卫生会篇》曰：“人受气于谷，谷入于胃，以传于肺，五脏六腑皆以受气……”《黄帝内经·灵枢·决气》曰：“中焦受气取汁，变化而赤是谓血。”
脾胃为气机升降之枢纽，脾脏清阳之气主升，脾气升，则肝气随之而升，肾水随之气化，脾气升而水谷精微转输于肺脏而敷布周身；胃的浊阴之气主降，胃气降则糟粕得以下行，胃气降则肺气随之肃降，心火随之下潜，心肾得以相交。
随着社会时代的变革，人们的生活节律加快，因脾胃失调而致的疾病也越来越多。饮食自倍或过度饥饿及餐饮无规律，冷热不调，都能损伤脾胃，使运化失司，生化乏源，脏腑经络四肢百骸失养，出现气血津液不足的病理状态。气虚日久可致阳虚，阳虚则寒邪易生；血少则经脉空虚，脉虚血少则瘀血内停。感受外湿，湿易困脾；脾运失职，内湿易停；内外合湿，湿聚则成饮，饮聚可生痰，痰饮水湿蓄于体内，可变生诸多病证，影响各个系统。
因此，路志正根据叶氏“湿邪害人最广”的论述，提出“北方亦多湿”“百病皆由湿作祟”“湿为万病之源”的科学论断。脾又主统血，脾胃损伤不能统血，亦可造成各种血证。由此可见，脾胃一损，气虚、血虚、阴虚、阳虚随之而至，水停、饮蓄、痰浊、湿阻、湿瘀互结由此而发，遵李东垣“其治肝、心、肺、肾，有余不足，或补或泻，唯益脾胃之药为切”之旨，运用健脾祛湿法治疗疑难杂症，取效甚佳，此举数案如下。
健脾益气利湿治顽固性尿频、尿失禁、遗尿案
高某某，女，19岁。2005年9月6日初诊。患者及其母述，于96年秋末冬初时，无明显诱因患尿频、尿急，15~30分钟上厕所1次，若强忍则可尿湿衣裤，夜间睡眠时多尿床。患者极为痛苦，影响学业，被迫休学。曾辗转多地医院诊治，未能确诊。遍服中西药物，罔效。经人介绍慕名求路志正诊治。症见尿频、尿急难忍，时有尿失禁，夜间多尿床，口渴不敢饮，困倦不敢睡。伴神疲乏力，纳少，便溏日2次。形体瘦小，面色萎黄、憔悴，看上去像30多岁的病妇。舌淡、苔少，脉细弱无力。
路志正十分同情患者，沉思良久，说遵吴鞠通“气虚下陷，门户不藏，加减补中益气汤主之”。方药：黄芪20g，党参12g，当归10g，焦白术12g，炒怀山药12g，升麻6g，炒枣仁15g，石菖蒲10g，远志6g，茯苓15g，鸡内金12g，金樱子15g，桑螵蛸15g，生龙牡(先煎)各30g，炙甘草6g。7剂，日1剂，水煎，早晚分服；敷贴疗法：五倍子（焙）30g，硫黄15g，共为细末，每次取5g，取大葱白15g捣烂，与药粉混匀，每晚敷脐部，外用塑料布、胶布固定，每日1次；针刺疗法：取两组穴，一组足三里、关元，另一组三阴交、气海。用捻转补法，留针一刻钟，二组交替针刺，隔日1次。并对患者进行精神鼓励，嘱其能食即食，想饮即饮，树立病愈信心。
9月14日二诊：用上述疗法后，纳食稍增，大便已成形，尿频明显减轻，能坚持1~2个小时上1次厕所，已无尿失禁，偶有遗尿，仍有尿急感，精神较前好转，舌淡苔薄白，脉细数较前有力，既效仍宗原法不变，上方去枣仁，加覆盆子12g，乌药6g。再进7剂，针刺、外用药同前。
药后诸症基本消失，纳食正常，面转红润，舌淡红，苔薄白，脉细较前有力。上方去生龙牡加太子参12g，再进14剂，诸症未复。嘱用补中益气丸以善其后。如此9年顽疾，路志正仅用一个月时间使之尽除。
按本例患者形体瘦小，先天不足，后天失养，久病不愈，心力憔悴，心、脾、肾三脏同时受损。《灵枢·口问篇》云：“中气不足，则溲便为之变。”吴鞠通遵经意提出“气虚下陷，门户不藏，加减补中益气汤主之”。治拟健脾益气利湿、养心、固肾，使脾胃恢复运化升降之权，肾恢复司固摄之职，心恢复行君主之令。方宗吴氏法，用补中益气汤加减，方中用参、芪、术、草、升麻，健运中气，升阳举陷；茯苓、白术且有健脾利湿之功，湿去则脾阳易复；取山药、金樱子、桑螵蛸、益智仁、鸡内金健脾益肾固摄；当归、枣仁、石菖蒲、远志、龙牡宁心安神，外用五倍子、硫黄、大葱温阳固涩，诸药配合，内外合治，针药并用，使9年顽疾1月尽除。
健脾益气除湿治疗湿痹案
张某，年45岁。两年来关节酸痛沉重遍及周身、疼痛部位固定不移，而以两肩关节为著。某医院查血沉43mm/h，白细胞11000/mm3，类风湿因子阳性，诊为类风湿性关节炎。服芬必得、瑞培林及中药数十剂，未见明显好转，求诊于路志正。
近日来天气阴霾多雨，病人双肩关节酸痛加剧，周身困重，恶风寒而无汗，自觉气短，纳呆不饥，大便偏稀，舌淡红、苔白腻，脉濡而小数。关节痛处不移，沉重酸痛，显系湿痹。病人脾虚湿困，然恶风寒而无汗，知其表邪尚在，先以祛风散寒、健脾除湿之法，拟麻黄加术汤合麻杏薏甘汤加味：麻黄3g，桂枝9g，杏仁9g，羌活9g，白术9g，薏苡仁12g，陈皮6g，半夏9g，甘草3g。4剂，日1剂，水煎，分2次服。
服药4剂后二诊：药后微汗出，恶寒除，而疼痛稍减。但罹病两载，脾虚湿困，气血已衰，非补益则脾虚不复，非温燥则寒湿难除。即以补脾益气为主，兼以祛风散寒除湿，方选六君子汤化裁：党参12g，茯苓9g，炒白术9g，陈皮6g，半夏12g，五爪龙15g，怀山药12g，羌活9g，独活9g，川乌6g，草乌6g，秦艽9g，薏苡仁15g，甘草3g。6剂，日1剂，水煎，分2次服。
服药6剂后三诊：药后关节疼痛大减，气力有增，而大便偏结，小便短赤，舌尖边略红，苔微黄而腻，脉弦细而数。此寒湿欲解而有化热之势，遂更方以健脾除湿，清热通络。处方：石膏（先煎）30g，白术10g，薏苡仁15g，秦艽10g，豨莶草15g，甘草3g，生姜3片，大枣7枚。4剂，日1剂，水煎，分2次服。
服药4剂后四诊：热势已除，苔白腻，脉濡缓。仍以健脾益气为主，略减散寒除湿之力，以二诊方去川草乌、羌活、独活，加苍术、防风各9g投之。守方进33剂，关节疼痛消失，查血沉19项，白细胞计数9000/mm3，类风湿因子转阴。随访一年未复。
按脾主肌肉，以营四维。脾虚不运则湿邪内生，内外合邪，故四肢沉重酸痛。路志正治疗本例病人，始终注重脾胃，二诊及四诊尤用补脾益气祛湿为主以治其本。脾气健而寒湿易除，湿邪去则脾阳易复。故病人饮药47剂而病痛霍然若失。
健脾祛湿治疗闭经案
华某某，女，32岁，已婚，于2004年10月9日初诊。患者15岁初潮，月经尚调。21岁结婚，于1998年6月，因怀孕3个月自然流产，出血较多，经清宫、中药等治疗痊愈。自此身体逐渐发胖，月经量逐月减少，渐至闭经。先后服用中药500余剂无效，唯有西医作人工周期疗法，月经始潮，否则不至，亦再也未能受孕。
路志正诊见：形体丰满（体质量78kg，病前58kg），纳欠馨，大便不成形，小便量少，伴见神疲乏力，周身骨节疼痛，动则汗出，微恶风寒，性欲淡漠，带下清稀，月经2年未潮。观前医处方，多为温经通脉，理气活血，调补冲任等药。舌体胖有齿痕、质略暗，苔白腻，脉沉细滑，下肢水肿（＋＋）。路志正诊毕说：此乃脾虚失运，湿阻经脉而致闭经。治宗“去水，其经自下。”方用防己黄芪汤加味治之：防己12g，黄芪20g，白术15g，茯苓20g，生薏苡仁30g，炒薏苡仁30g，泽泻12g，藿梗10g，苏梗10g，防风10g，香附10g，益母草15g，车前子15g，车前草15g，炙甘草10g。
7剂，药后乏力、恶风、身重有减，下肢水肿（＋），舌脉同前。原方去防风加桂枝10g，川芎10g，以增化瘀活血之力。再进14剂，服药至第12剂，月经来潮，但经量极少，色淡，两天即停。其余诸症悉减，体质量减至76kg，上方略有出入，共进药100余剂，体质量减至65kg，诸症消失，月经周期、量、色基本正常，于2006年2月26日顺产一男婴。
按本例患者流产后，出血较多，气血俱损，复因过早上班，工作劳累，再加饮食欠于调理，致使脾气受损，失于健运，水湿不化，聚湿酿痰，化为脂膏，停于皮下脂膜，而渐致肥胖。水湿阻于经脉，气血运行失常，冲任不调而致闭经。脾主肌肉四肢，脾虚湿阻则神疲乏力，肢体酸重。气虚则卫外不固，而微恶风寒，时汗出。脾虚湿阻，升降失常，则纳少便溏。湿邪趋下，故见带下清稀，下肢水肿。
本病先起于脾虚湿困，而后闭经，符合“水分”之诊断。故治以健脾祛湿之防己黄芪汤，使脾土健运，以堵水湿产生之源；用利水祛湿之品，使已成之水从表里分消而去；复加行气化瘀之品，使气行、湿行、血行，以舒畅阻闭之经脉。由于辨证准确，立方遣药，恰中病机，故十年闭经顽症，经三个多月的调理，终收良效，经调自然受孕成胎。（高社光
河北省邯郸市中医院）
周仲瑛八策略治疑难病
禄保平 曾垂义
王志刚 理萍 张海杰 毛德西（指导） 河南省中医院毛德西名医工作室
甲午孟夏，阳光明媚，花木成荫，我们在毛德西教授带领下，南下金陵，专程拜访了国医大师周仲瑛教授。周仲英在诊疗之余，不辞劳顿，就内科疑难病讲述了他的辨治思路与经验。
周仲英说，我们研究疑难病，是从研究急症开始的。流行性出血热死亡率很高，急症本身就是疑难病，疑难病中的危重阶段就是急症，所以我们叫它急难症研究。首先要明确流行性出血热的病机，抓住病机，就抓住了疾病的要害，这是研究疑难病的关键。流行性出血热的演变过程是瘀热相搏，一个“瘀”，一个“热”。由于瘀热相搏，就出现了出血热的瘀热无尿症；后来发现，瘀热相搏还出现在其它疑难病中，如重症肝炎的瘀热发黄，出血性中风的瘀热阻窍，高脂血症的瘀热阻络等，显示出中医以“证候”为中心的诊疗思路是一条具有前瞻性的研究道路。
周仲英认为，辨治疑难病，必须以病机学说为核心。而谈到病机，应以《内经》“病机十九条”为准则。《素问·至真要大论》篇云：“审察病机，无失气宜”，“谨守病机，各司其属”。病机的含义包括病因、病位、病性，以及脏腑功能的变化等。明代张景岳说：“机者，要也，变也，病变所由出也。”病机的内涵大致可概括为邪正盛衰、阴阳失调、气血津液输化代谢失常等。而其外延部分则包括六淫、七情、饮食、创伤、疫毒等，这些致病因素作用于人体后，随着个体的差异，不同的地域与季节，以及受病的先后，表现出不同的病理变化和相应的临床症状，这些症状就是疾病本质的表象，对其表象进行综合思维的过程，就是审察病机的总原则。
周仲英认为，病机辨证是掌握疾病本质的重要环节，它具有易于抓住疾病的主要矛盾，善于把握证候的转化，体现“三因制宜”的个体化特点，能很好地突出中医诊疗特色，可以形成流派纷呈、继承创新的学术氛围。周仲英在以病机学说为核心的研究过程中，结合多年的临床经验，提出了疑难病病机的十个特点，即疑病多郁、难病多毒、怪病多痰、久病多瘀、急为风火、湿热缠绵、多因复合、病机交错、病实体虚、多脏相关等。在治疗疑难病方面，周仲英总结出八个治疗策略。
一是重视个体：治疗疾病必须以人为本，这是治病的基本要求，也是治疗疑难病的重要指导思想之一。如外感温热病，青年人阳气旺盛，易从阳化热，但亦有少数人素体阳虚，阳虚则寒，不从热化，而表现为少阴证候。又如郁怒伤肝，有表现为肝气郁结，有表现为肝火旺盛，有表现为肝阳上扰，因而就有疏肝理气、清肝泻火、平肝潜阳等不同治法；同为高血压，有从清肝泻火取效的，有从温阳补肾取效的，虽一清一补，一寒一温，但获效则一，贵在实事求是，以个人体质拟定治疗大法。
二是治有主次：疑难病多为复合证候，但证候有主有次，医者必须抓住主要矛盾，治有主次。如常见的痰瘀互结证候，是因痰致瘀，还是因瘀致痰，不可能是半斤八两。这里还要遵循标本学说，即“急则治其标，缓则治其本”，如中风发作，阴精脱于下，风痰壅于上，属本虚标实，当先熄风化痰，开窍醒神，以救其急；继而滋养肝肾以固其本。有些证候，则应标本并治，如哮喘阴虚夹痰热证，肝硬化气虚水蓄证等。由此可知，治有主次，当分标本缓急，如此才能正确处理复杂的疑难病症。
三是复法合方：复法合方，即将几种治法综合在一起，使其发挥“并行不悖”的综合效果。“复法”是由证候的性质所决定的，如寒热错杂、虚实交锢、表里并行，以及多脏腑并病等，因此治疗上就要采取寒热并投、补消兼施、升降有序、表里兼顾等法，如阴虚夹瘀之胃脘痛，周仲英自制滋胃饮，既有酸甘养阴法之乌梅、北沙参、麦冬、石斛，又有行气化瘀法之丹参、玫瑰花、鸡内金、大麦芽等，使其静中有动，补中有消，但补而不滞，消而不破，复法合方，各行其功。
四是投石问路：投石问路是对在常规思路下，难以捕捉到病机的一种试探法，或者说是逆向思维法，具体就是以药（方）测证。证候复杂，暂时难以定性，可以用方药以测其性，先以轻平之剂探其病机，静观其效，若方不对证，再作推敲。若用补法，先以平补为宜；若用攻法，先重药轻投。如治疗一例“慢活肝”病人，尿黄、苔腻、胁痛、体倦，前用清化湿热解毒方药，病情益甚。后考虑为过用苦寒，伤其阳气，湿毒内遏，改用温养肝肾，化瘀解毒法，拟仙灵脾、仙茅、补骨脂、肉苁蓉、虎杖、土茯苓、贯众等，投药10剂，症状大减，加减连服3月肝功能正常，“二对半”转阴。
五是明确药性：一药多用，一举两得，药随证转，乃是疑难病遣方用药的基本原则。在掌握药物性味、归经、主治等基本知识的基础上，要明确每味药物的个性。如发散风寒药，麻黄可平喘，紫苏能和中，荆芥能止血，防风能止泻，各具殊功。在明确药物的正能量前提下，还要注意药物的毒副作用。而对于疑难病，周仲英指出，金石类和有毒药物治疗顽症奇疾，是中医的一大优势，如周仲英用半硫丸、更衣丸治疗便秘；黑锡丹治疗虚喘、耳鸣耳聋；紫金丹治疗哮喘；雄黄治癌及白血病；斑蝥蛋治疗噎嗝（食道癌）；万年青根治疗心衰；飞朱砂治疗心悸、呕吐、噎嗝等。只要胆大心细，辨证得当，毒药也可以“化腐朽为神奇”。
六是防传杜变：周仲英认为，掌握“证势”非常重要。所谓“证势”，是指一种证向另一种证或若干种证转化的一种趋势。如肝郁可以化火、生痰；久咳可致脾肺两伤，甚至病延及肾；痹症日久，可以导致肝肾亏虚，气血亏耗。又如传变较快的温热病，如果按照“卫气营血”第次辨证，就比较被动。周仲英从研究出血热、乙型脑炎、病毒性腮腺炎、流行性感冒等入手，提出“到气就可气营两清”斩断病势的治疗法则。起到了缩短病程、中止病情传变、降低死亡率的效果。
七是久病治胃：人以胃气为本，“得谷者昌，失谷者亡”。“久治不愈从胃治，上下交损治其中”。历代医家都非常重视胃气的护理与治疗。周仲英认为，凡疑难杂病久治不愈，在运用各种治法无效的情况下，应着重从调理脾胃入手。脾胃为后天之本，气血生化之源，疑难杂病年深日久，必然影响脾胃的生化功能，加之长期服用药物，对脾胃也是一种损伤。脾胃气虚，元气困顿，其治病之邪气也锢守于内，难以祛除。若胃气得开则气血生化有源，正气来复邪气自然退位。所以古训有“调理脾胃者，医家之王道也”。
八是综合治疗：综合治疗是指运用多途径、多疗法的治疗方法。对于疑难病的治疗，不能仅仅限于内服药物治疗，还应当扩大视野，运用多种传统治疗方法，如药物治疗与非药物治疗的结合，内治与外治疗法的结合，心理疏导与体育锻炼、饮食调养的结合等。特别是独具特色的针灸、按摩、推拿、外敷、药浴、刮痧等，方法简单，安全有效，受到病人的青睐。
周仲英认为，中医在治疗疑难病方面应当是义不容辞的。治疗疑难病，我们既不能畏缩不前，又不能妄自夸大，坚持实事求是和个体化治疗是非常重要的。
毛德西教授指出，周仲英主要讲述的是疑难病的辨证思路问题，思路明确了，其他问题就好解决了。老前辈的知识与经验是中医宝库中的财富，而对疑难病的释疑解惑，则是打开这座山门的钥匙。年轻人要想尽快成才，就必须虔诚地去聆听老前辈的教诲，认真地去阅读他们的学术著作。唐代诗人吕岩谓：“莫言大道人难得，自是功夫不到头。”有了明确的思路，加上刻苦的学习，学术境界自然会更上一层楼。
举元煎加味治愈妇女小便失禁1例
(2018-12-20
09:52:45)[编辑][删除]
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刘某，女，54岁，2018年10月23日初诊。诉近3年来，若负重或行走，则小便不能固摄，随之遗出。起初轻微，近年来逐渐加重。易医数人，服中药50余剂，未收效果。察其形体稍丰，面白微有浮肿，体倦乏力，纳差，少气懒言，大便不畅。舌质淡，苔白滑，脉细弱。辨证分析：《灵枢·口问》篇说“中气不足，溲便为之变……”面白，体倦乏力显示中气不足之像，小便自出，是气虚不能固摄；舌质淡，苔白滑，脉细弱系气虚证。
治则：补气升提。
方药：举元煎加味：红参10g，炙黄芪12g，白术12g，升麻10g，葛根6g，甘草10g，藁本10g，枳壳10g，乌药15g，龙骨12g，远志6g，茯苓10g，泽泻10g，益智仁10g，服药5服，水煎服，1日2次，每日1剂。
2018年11月29日二诊：服药后，仅行走时小便失禁发生1次，量很少。再拟红参10g，炙黄芪12g，白术12g，升麻12g，葛根6g，乌药15g，木通6g，泽泻6g，龙骨15g，藁本10g，益智仁10g，枣仁10g，金樱子10g，海蛸10g，覆盆子10克。水煎服，1日2次，每日1剂。
2018年12月8日三诊：诉虽行走5~7里路程，未曾发生过小便失禁现象。二诊方续进7剂。临床治愈。
举元煎出自《景岳全书》。方药组成：人参、炙黄芪、炙甘草、升麻、白术。功能益气升提。是故上述方中主以举元煎益气升提；葛根升发脾胃清阳之气；藁本善入颠顶引下陷之气上升；枳壳升清降浊；乌药、益智仁、龙骨，温肾缩泉；远志、茯苓，宁心益智；泽泻利湿。全方共奏升提下陷，固膀缩泉之功。二诊，宗原方主旨的基础上加金樱子、覆盆子、海蛸，以臻补肾固涩之功。（王业龙）
滋乳汤治妇女产后少乳
(2017-01-08
08:02:55)[编辑][删除]
产后乳少者多以气血亏虚为主，气短乏力、汗出亦因气血亏虚所致。腰酸乃因肾精亏损所致，舌淡、苔白、脉细弱亦为气血亏虚之征象。因精血互生，精亦能生乳，精亏则血少，乳化则无源。又血之生乳必由气之所化，故治疗乳少当以补气养血、益精通乳为主。
张锡纯原解
滋乳汤出自张锡纯所著《医学衷中参西录》治女科方中，主治由于气血亏虚或经络瘀阻所致的少乳。其方药由生黄芪一两、当归五钱、知母四钱、玄参四钱、穿山甲二钱（炒捣）、路路通大者三枚（捣）、炒王不留行四钱组成。另外，要用丝瓜瓤作引，无者不用亦可。若用猪前蹄两个煮汤，用以煎药更佳。张锡纯在书中只载其方，未做论述，原解中我们不做解析，以免曲解张锡纯原意。
临证验案
张某，女，35岁，2012年10月15日初诊。
主因“产后10日乳少”来诊。现症：乳少，伴气短乏力，汗出，腰酸，舌淡，苔白，脉细弱。
辨证：气血亏虚，乳络不通。
治法：补气养血，兼以通络。
处方：黄芪30克，党参10克，当归15克，炙山甲5克，王不留行10克，通草6克，鹿角片10克，熟地黄15克，陈皮3克，3剂，水煎450毫升，分早、中、晚3次温服，日1剂。另煮食猪蹄1个，饮汤。
二诊（2012年10月18日）：药后乳汁增加，气短乏力、汗出减轻，腰已不酸。原方又取7剂。药后诸症消失，乳汁充足。
按：产后乳少者多以气血亏虚为主，气短乏力、汗出亦因气血亏虚所致。腰酸乃因肾精亏损所致，舌淡、苔白、脉细弱亦为气血亏虚之征象。因精血互生，精亦能生乳，精亏则血少，乳化则无源。又血之生乳必由气之所化，故治疗乳少当以补气养血、益精通乳为主。上方即取滋乳汤方意。方中用黄芪、党参、当归补气养血；炙山甲、王不留行、通草疏通乳络；鹿角片、熟地黄补肾益精血；陈皮可防补气药之壅滞。药对病证，患者服10剂而病愈。
浅析张元素制方用药理论
(2022-10-25
14:13:19)[编辑][删除]
时间：2021-08-16 来源：中国中医药报
作者： 高利东 马莉 刘馨雨 刘志超 天津中医药大学 王保和 天津中医药大学第二附属医院
张元素，字洁古，易水学派开创者，早年为儒生，后因科举不利而潜心医学。弃儒从医的人生经历、同期著名医家的医学思想以及当时的文化背景均对张元素产生了深远的影响，如宋代盛行的理学和运气学说。他借鉴宋代理学思辨成果，“援易入医”，对传统的制方用药理论进行了重构，经数十年努力，张元素独树一帜，在脏腑辨证、制方遣药等方面自成一家，按照药物的“气”“味”对药物性用、制方进行分类整理，并引入“阴阳”“五行”等哲学思想，开创了独特的易水学派制方用药理论。本文试对张元素制方用药理论进行剖析，以期能提纲挈领地把握易水学派用药心法。
药性气味厚薄别，升降五类分
张元素将药物自身的气、味属性看作药物功效之本，并认为正是药物气味厚薄的不同导致了药物之间功效互有差异，因此将药物气味的厚、薄作为分类依据，构建出独特的药性体系，即药类法象。
依据《黄帝内经》中“阳为气，阴为味”的观点，张元素提出“气为阳，味为阴”，并按照药物气味的不同，详细划分为味厚（纯阴）、味薄（阴中之阳）、气厚（纯阳）、气薄（阳中之阴）四类。
根据《黄帝内经》中相关运气理论和理学“天人观”，张元素将木、火、土、金、水五行与自然界中风、暑、湿、燥、寒五气相对应，与气机升降交变中生、长、化、收、藏、升、浮、降、沉进行匹配，最终把常用的药物按照气味厚薄、五行属性、气机升降特性分为五大类，即风升生、热浮长、湿化成中央、燥降收、寒沉藏。
张元素认为，风升生类药物属于“味之薄者，阴中之阳，味薄则通”，如防风、羌活等；热浮长类药物属于“气之厚者，阳中之阳，气厚则发热，辛甘温热是也”，如附子、干姜等；湿化成中央类药物属于“气平，味淡，兼气温凉寒热，兼味辛甘咸苦”，如黄芪、人参、半夏、白术等；燥降收类药物属于“气之薄者，阳中之阴，气薄则发泄”，如茯苓、泽泻等；寒沉藏类药物属于“味之厚者，阴中之阴，味厚则泄”，如大黄、石膏等。这五类药物共同组成“制方之阶”，在六气和脏腑病机的指导下，灵活用于临床制方遣药的过程中。
制方气味有性用，五行本克生
根据张元素组方思路对制方方法进行分类，主要可分为两类，一类为“气味制方法”，另一类为“五行生克制方法”，两种制方法均涉及气味用药。
气味制方法是对张元素《医学启源·用药备旨》中提及的“制方法”的概括，其理论依据主要来源于《黄帝内经》中记载的药物气味性用使用经验，如《素问·脏气法时论篇》中“辛散、酸收、甘缓、苦坚、咸软”，以及《素问·阴阳应象大论篇》中“辛甘发散为阳，酸苦涌泄为阴”等。基于《黄帝内经》相关理论，张元素在《医学启源·用药备旨》中进一步总结为“辛能散结润燥，苦能燥湿坚软，咸能软坚，酸能收缓，甘能缓急，淡能利窍”，极大地扩展了药物气味性用使用依据。药物的气味性用结合四时气交、五脏生理病理特性演变为“升降浮沉补泻法”和“脏气法时补泻法”。医家学者通常所讲的“五脏苦欲补泻法”实为“脏气法时补泻法”的主体内容。在临床实践过程中，气味制方法的具体操作为：识其病之标本脏腑，寒热虚实，微甚缓急，而用其药之气味，随其证而制其方也，是故方有君臣佐使，轻重缓急，大小反正逆从之制也。
以张元素自创的当归拈痛汤为例，该方用于治疗湿热病，以“湿淫于内，治以苦温”为治则。在药物选择方面，以辛能散、苦能燥湿，选用羌活、防风为君药，透散关节经络之湿；升麻、葛根苦辛平，白术、苍术苦甘温，升麻、葛根味薄可引清气上行，白术苦能除湿，甘能和中，苍术体轻气壮可祛皮肤腠理之湿；当归身辛温可活血散瘀，人参、甘草甘温可补脾养气，亦能制苦药伤胃之弊；湿热相和，苦以泄之，故用苦参、黄芩、知母、茵陈；治湿须利小便，淡能利窍，故用猪苓、泽泻。本方在治法治则的确立以及药物的选取上均以药物气味性用为根据，充分体现了张元素气味制方法的组方思路。
五行生克制方法以五行相生相克理论为依据，以风、暑、湿、燥、寒五气为纲，细分为五类制方法，风制方、暑制法、湿制法、燥制法、寒制方。例如，风的五行属性为木、在脏为肝，辛的五行属性为金、在脏为肺，“风制方”中以“风淫于内，治以辛凉，佐以苦辛，以甘缓之，以辛散之”为治则，从五行、五味、五脏的归属关系来理解为“风淫于内，即是肝木失常也，火随而炽，治以辛凉，是为辛金克其木，凉水沃其火”（《医学启源·用药备旨》），即风淫于内为木、火失常，可用金克木、水克火。五行生克制方理论是将五行与五淫、五脏、五味相串联，先对辨证结果进行归纳，以五淫中某一邪统之，即气化或抽象化辨证结果，其后根据五淫与五行的配属关系，以五行之间生克制化理论为指导，处方遣药。
可见张元素组方思路以气味制方法和五行生克制方法为主，前者多宗药物气味性用使用经验，后者多本五行相生相克理论，气味用药依旧处于两种制方法的核心环节。
理论性用本气味，脏腑重气化
对《黄帝内经》中运气学的研究热潮同样对张元素产生了极大的影响。张元素认识到人体脏腑、五运、六气与五行之间的相互关系，尤其是五行的重要性，将六气中“少阴君火（热）”与“少阳相火（暑）”纳入五行“火”的范畴，化裁“六气”为“五气”，并将五行与五气、脏腑、经络、用药、制方相串联，构建出系统的“五行-五脏-五气-药类法象-制方法”理论模型，并用以指导医学实践。如《医学启源》篇首的“天地六位脏象图”中，六气中“相火主极热”和“君火主热”均与五行之中的“火”进行配属；《医学启源·用药备旨》“药类法象”中分列风、热、湿、燥、寒五类，“五行制方生克法”中亦为五类制法。
“五行-五脏-五气-药类法象-制方法”理论模型将脏腑病机与六气病机相融合，如“木-肝-风”“金-肺-燥”之类；将五行元素与气的相关属性配属于脏腑，改善了传统脏腑辨证理论中对病位概念的过分强调，同时更加重视病机转变的多样性，开创独特的易水学派医学理论。
编者按：气化理论是中医学对人体生理、病理认识的理论基础，我国著名的中医学家、中医教育家方药中先生在气化理论研究方面有深厚造诣。在方药中先生百年诞辰之际，本版特邀方药中先生弟子、上海中医药大学王庆其教授就方药中先生对气化理论的见解，阐述学习体会和临床应用经验，以飨同道。
——学习方药中先生气化理论的体会
时间：2021-08-26 来源：中国中医药报4版
作者：王庆其
•广义的气化是指自然界天地阴阳之气交感所产生的一切变化及其产生的现象。狭义的气化是指人体生命活动过程中生化代谢活动及其产生的生理病理现象。
•自然界中各种物质生命现象的产生都是由于六气作用正常的结果，人体的生命活动就是气化现象的表现形式，五脏则是人体气化活动的主要载体。
•“大气一转，其气乃散”是指人体元气来复，气化功能得以康复通转，邪气驱散，疾病向愈；若大气一衰，则出入废，神机化灭，气立孤危。
方药中（1921-1995），原名方衡，重庆市人，著名中医学家。对中医基础理论，如气化学说、藏象学说、伤寒与温病学派辨证理论基础等，均进行了深入研究和精辟论述，尤其对气化理论有深入研究。
方药中先生认为，自然界气候变化的过程是一个“亢害承制”“胜复淫治”的过程，也是气候的自稳调节过程，所以自然气候才能始终维持着相对稳定的状态，以利于万物正常生长。中医对于疾病的诊治、对人体生理病理认识也基于此理念。
《素问·天元纪大论》记载：“故在天为气，在地成形，形气相感，而化生万物矣。”方药中先生认为，气化理论的内涵就是在自然界正常气候变化的基础上产生的各种生命现象，有气然后有化，没有气就没有化。人的生命是由天地间正常气候变化而产生的，如果天地间没有正常的气候变化，一切生命现象也就不会出现。《素问·天元纪大论》云：“太虚寥廓，肇基化元，万物资始，五运终天，布气真灵，总统坤元，九星悬朗，七曜周旋，曰阴曰阳，曰柔曰刚，幽显既位，寒暑弛张，生生化化，品物咸章。”可见自然界中各种生命现象的产生都是由于六气作用的结果。
不同的气有不同的化，六气在物化上各有不同的作用及不同的化生对象。《素问·五常政大论》云：“五类衰盛，各随其气之所宜也……故各有所制，各有所胜，各有所生，各有所成。”《素问·阴阳应象大论》又云：“风胜则动，热胜则肿，燥胜则干，寒胜则浮，湿胜则濡泄。”说明不同气候变化可以有不同的疾病表现。
《素问·天元纪大论》说：“故其始也，有余而往，不足随之；不足而往，有余从之。知迎知随，气可与期。”在人体生理、病理变化中，不论是其所属病变器官还是证候性质，一般都循本身所胜的方面转化，即“各归不胜而为化”。六气反常变化程度的大小与疾病的轻重是一致的，气候反常变化小的，病轻浅，疾病变化小；气候反常变化大的，病深重，疾病变化大。
要之，中医学气化学说是对人体生理、病理认识的理论基础，也是《素问》运气七篇所论述的中心内容。因此，我们必须对气化学说认真地学习和深入地研究。
以上是方药中先生关于气化理论的见解。笔者1978年考入中国中医研究院（今中国中医科学院）研究生班，有幸受业先生门下，耳提面命，获益终生。现仅就老师以上关于中医气化理论的认识，谈一些学习体会和临床应用，祈正于高明。
对气化理论的认识
气是构成天地万物（包括人的生命）的基本物质。《庄子·知北游》曰：“通天下一气耳，人之生，气之聚也，聚则为生，散则为死。”气之聚散决定生死。气化，是气不断运动（升降、出入、聚散）过程中产生的各种变化，包括气化形、形生形、形化气等形式，气化是自然界（生、长、化、收、藏）及生命活动（生、长、壮、老、死）变化的基本表达形式。《素问·五常政大论》载：“气始而生化，气散而有形，气布而蕃育，气终而象变，其致一也。”自然界万物之生化、有形、蕃育、象变，皆赖气之运动变化。《素问·天元纪大论》云：“故物生谓之化，物极谓之变，阴阳不测谓之神，神用无方谓之圣。”气化过程概括起来就是：生—化—极—变。《医门法律》说：“惟气以成形，气聚则形存，气散则形亡。”《道德经》说：“天下万物生于有，有生于无。”提示气化活动是从无形到有形的循环过程。
气化有广义狭义之分
广义的气化是指自然界天地阴阳之气交感相错互用所产生的一切变化及其产生的现象。《素问·阴阳应象大论》载：“清阳为天，浊阴为地。地气上为云，天气下为雨；雨出地气，云出天气。”狭义的气化是指人体生命活动过程中各种物质的生化代谢活动及其产生的生理病理现象。《素问·阴阳应象大论》云：“味归形，形归气；气归精，精归化。精食气，形食味；化生精，气生形。”又云：“故清阳出上窍，浊阴出下窍；清阳发腠理，浊阴走五脏；清阳实四肢，浊阴归六腑。”饮食物经过消化、吸收、代谢及其化生精气血津液等物质和将代谢产物排出体外的过程，即是气化活动的具体表现。
气化运动的机制与形式
阴阳之气交感相错互用是气化发生的根本机制。《素问·天元纪大论》曰：“故在天为气，在地成形，形气相感而化生万物矣。”又云：“阴阳相错，而变由生也。”《楚辞集注》亦云：“二气交感，化生万物。”《素问·阴阳应象大论》曰：“阴阳者，天地之道也，万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始，神明之府也。”阴阳交感互用，是天地之道，所谓“神明”，意思是“气化”发生的过程变化莫测，但其结果昭然若明，即“阴阳不测之谓神，神之昭昭谓之明”。
升降出入是气化运动的主要形式，是天地体用、万物生死之枢机。《素问·六微旨大论》曰：“气之升降，天地之更用也……升已而降，降者谓天；降已而升，升者谓地。天气下降，气流于地；地气上升，气腾于天。故高下相召，升降相因，而变作矣。”清代医家周学海《读医随笔》概括说：“升降出入者，天地之体用，万物之橐籥，百病之纲领，生死之枢机也。”
阳气是“化气”“成形”过程中的催化剂，是性命之化源。《素问·阴阳应象大论》云：“阳化气，阴成形。”提示生命活动中物质代谢的表现形式是“化气”与“成形”，而阳气是能源。明代医家张景岳说：“阳动而散，故化气。阴静而凝，故成形。”阳和阴是指物质的动与静、气化与凝聚、分解与合成的相对运动，说明物质和能量之间相互依存、相互转化的关系。阳气的蒸腾、激发、温煦、推动作用，是人体生长壮老衰过程中的决定因素。《类经附翼·求正录·大宝论》云：“凡万物之生由乎阳，万物之死亦由乎阳，非阳能死物也，阳来则生，阳去则死矣。”《景岳全书·传忠录》云：“若以死生聚散言，则凡精血之生皆为阳，气得阳则生，失阳则死，此实性命之化源，阴阳之大纲也。”临床实践告诉我们，保护阳气对于维护健康、挽救生命、提高临床疗效至关重要。
气化是人体新陈代谢的基本形式
生物学专家认为生物的最基本特征是新陈代谢，新陈代谢是维持生物体一切生命活动过程中各种化学变化的总和，它包含着机体同外界的物质交换和能量交换，以及机体内部的物质转变和能量转移的两个过程，从而表现出一系列的生命现象。中医气化理论的实质体现了人体这一复杂生命过程中物质和能量的转化和代谢过程。《类经图翼》云：“盖造化之几，不可无生，亦不可无制。无生则发育无由，无制则亢而为害。生克循环，运行不息，而天地之道，斯无穷已。”同样的道理，人体的内部也存在着一种自我调控机制。元代医家王履认为，“亢则害，承乃制”是“造化之枢纽”，并引申至人体。如“亢而自制”则使“五脏更相平”；“亢而不能自制”则发而为病，故用汤液、针石、导引之法以助之，制其亢，除其害。
方药中先生认为，自然界中各种物质生命现象的产生都是由于六气作用正常的结果，人体的生命活动就是气化现象的表现形式。自然界内部有一种生化和制约并存的自稳调节机制，阴平阳秘就是一种“内稳态”。著名中医学家裘沛然先生认为，人体本身存在一个调控系统，具有自我防御、自我抗病、自我修复、自我调节四大功能，人体依靠这些自稳调节功能维系着生命活动的有序进行。而这些功能的发挥，必须以心境泰然、神志安定、乐观信心为前提，否则反而导致疾病的加速恶化。当今社会滥用药物及来自多方面的心理压力和紧张，是破坏人体自稳调节功能的主要原因。因此，治病必先治神，若病至“神不使”时，必不可治。人要恢复、完善调控机制，必先养神，缓解身心压力，恢复人体自我调控功能，“精神内守，病安从来”。
现代科学研究证明，生物体内存在着一个神奇的自控调节系统，为了达到平衡协调，体内有极其复杂精妙的物质形态变化的机制。任何方面有所偏颇失调，就会产生疾病，甚至死亡。体内各器官通过反馈、神经和体液等很多机制来维持平衡协调。生物学家称这种体内平衡作用为“内环境稳定”功能。中医阴阳理论可以理解为多层次稳态平衡模型；五行理论可以解读为多系统相互联系、相互作用的调节模型，所谓“阴平阳秘，精神乃治”。我们可以认为，中医学属于“气化医学”，详于气化，略于形质。
气化理论的实践意义
《金匮要略·水气病脉证并治》曰：“阴阳相得，其气乃行，大气一转，其气乃散。”张仲景的立论思想是指阴阳不相得，大气不运之病理。从具体病理表现分析，“大气一转”一般指宗气“若雾露之溉”的宣发播散通转功能。笔者理解“大气”当为“元气”，“元者，气之始也”，包括正气、真气、神气、宗气、胃气、营卫之气等。“大气一转”是指人体元气来复，气化功能得以康复通转，邪气驱散，疾病向愈；若大气一衰，则出入废，神机化灭，气立孤危。
五脏是人体气化活动的主要载体
《素问·六微旨大论》载：“故器者生化之宇，器散则分之，生化息矣。”有形的器物是气化的载体。《灵枢·本脏》载：“五脏者，所以参天地，副阴阳，而连四时，化五节者也。”五脏是连接天地、四时、阴阳、生化与人体生命气化活动的重要载体。
心为“阳中之太阳”，为气化之主，心之阳气能推动血脉运行，维护人的生命活动，使人体生机不息。清代医家唐容川在《血证论》中说：“盖心为火脏，烛照事物，故司神明，神有名而无物，即心中之火气也。”心阳温运血脉，振奋精神，温煦五脏六腑四肢百骸。心阳式微，血脉凝涩，水气稽留，精神萎靡，神气消索。
肝为“阴中之少阳”，为气化之始，主升发之气，行条达之令，禀敷和之性，善调全身气机之升降出入。若肝之清阳不升，则疏泄无权，必然导致气机逆乱，诸症丛生。或表现为疏泄失职，或情志失和，或肝阳妄动，或肝气横逆，或肝风内动，或血气失和，或脾胃升降失调等。
脾为“阴中之至阴”，其气化运动主要表现为脾胃的气机升降之枢纽作用，主输布水谷精微，生化气血。若脾胃气化升降失调，脾不能散精，精化为浊，日久形成痰饮、水湿、瘀浊，出现食欲不振、脘腹胀满、便溏泄泻、浮肿及各种气血不足的虚证。
肺为清虚之脏，主肺气之宣发肃降，并主一身气，朝会百脉，关乎全身的气化活动。《太平圣惠方·治肺气喘急》记载：“夫肺为四脏之上盖，通行诸脏之精气，气则为阳，流行脏腑，宣发腠理，而气者皆肺之所主也。”若肺气为邪所干，失于宣肃，气化失司，可以发生咳嗽、气喘、咯血、胸痹、肺痿、肺胀、肺痨等疾患。
肾为水火之脏，内藏元阴、元阳，为人体气化之原，主藏精、生长、发育、生殖及水液代谢。若气化失司，主要表现为水液代谢失调而出现水肿、癃闭、淋证；肾不藏精而出现精气亏虚、髓海不足、骨骼失养、不孕不育、智力减退等；肾不纳气可以出现气喘、肺虚、心衰、喘脱等危象。
气化失调治则
气化失调治则为调其不调，和其不和。《景岳全书》云：“夫百病皆生于气，正以气之为用，无所不至，一有不调，则无所不病……欲求其本，则止一气字足以尽之。盖气有不调之处，即病本所在之处也。”中医治病的特点在于“调气”两字，即调节气化，具体来说就是“调其不调”。《景岳全书》云：“夫所谓调者，调其不调之谓也。凡气有不正，皆赖调和。如邪气在表，散即调也；邪气在里，行即调也；实邪壅滞，泻即调也；虚羸困惫，补即调也。”中医治病的目的就是致中和。致，是达到的意思，中和，就是不偏不倚、折中调和。具体方法就是和其不和。张介宾说：“和方之制，和其不和者也。凡病兼虚者，补而和之。兼滞者，行而和之。兼寒者，温而和之。兼热者，凉而和之，和之为义广矣。亦犹土兼四气，其于补泻温凉之用，无所不及，务在调平元气，不失中和之为贵也。”这就是气化失调的治疗原则。
气化失调治疗目标
气化失调的治疗目标为“五脏元真通畅，人即安和”。真气是人之本元，故称“元真”。《灵枢·刺节真邪》记载：“真气者，所受于天，与谷气并而充身者也。”疾病无非是内外致病因素导致人体气机的郁、滞、闭，治疗的总则是通（宣郁、通滞、祛闭）。《易经》云：“往来不穷谓之通。”通的本义是畅通，无阻碍，即要恢复气血阴阳、脏腑经络等气化功能的安和状态。《易经》认为，天地交则泰，不交则否。天地阴阳有序交感互用，就是正常的气化状态；反之即是病态。
临床应用举隅
“阳化气”理论指导治疗功能性消化不良案
患者张某，女，18岁，平日食欲不振，嗳气，腹胀，虽知饥饿，得食早饱，大便不畅，形体消瘦，体质较差，不耐寒温，平素容易感冒，常因病请假休学，病程近2年。X线钡剂造影检查显示无明显异常。平时服用酵母片、多酶片、多潘立酮片、复合维生素等治疗，病情时轻时重。就诊时肢体冷，舌苔薄白、微腻，脉细。西医诊断：功能性消化不良。中医诊断：胃痞，脾虚不运，运化失职。治拟：健脾和胃，理气宽中。
方药：黄芪20克，党参12克，炒白术12克，炒米仁12克，茯苓12克，甘草4.5克，制半夏12克，紫苏梗12克，鸡内金12克，炒枳壳12克，山楂12克，神曲12克，制大黄6克，大枣7枚。
上方加减，共服30剂后，病情有所缓解，大便2日一解，食欲增，嗳气减，精神爽。但近日因饮食油腻荤腥而证复如故，胃脘隐隐作痛，食后中上腹痞满不解，按之濡，食纳减。《黄帝内经》有“阳化气”之说，考虑患者久病，阳气不足，无火无以熟谷，乃取上法佐以温阳化气之品，补火以生土，化气促健运。
再拟方药：党参12克，白术12克，熟附子9克（先煎），鸡内金12克，莱菔子12克，山楂12克，枳壳12克，木香9克，肉桂3克（后下），小茴香9克，陈皮9克，荜澄茄9克，甘草4.5克，制半夏12克。14剂后，早饱、腹胀、嗳气、隐痛等明显缓解。药已对症，在以后的治疗过程中曾先后用过大腹皮、香橼皮、炒谷芽、麦芽、旋复花、代赭石、火麻仁等药物。
前后调治4月左右，症状基本消失，偶尔因天气变异或者饮食不慎出现反复，续进原法化裁，病情基本康复，形体渐丰，神色转佳，可以胜任日常生活和学习。
按：“化气”即是“气化”，阳气是气化的原动力。消化不良为胃肠原动力不足导致，需要扶阳以促进健运，症入坦途。
通阳化气除痹法治疗心绞痛案
冠心病绞痛患者，男，68岁。主诉：每值夜间常有胸闷窒塞，前胸刺痛，向背部、肩胛部放射，服硝酸甘油片即缓解。心电图提示：心肌缺血。初诊以活血化瘀止痛法治，药用红花、丹参、桃仁、赤芍、五灵脂、延胡索、荜茇、制香附、郁金等，连服10余剂，症情减而未除。原法续进2周，心绞痛仍每日有小发，尤以登楼梯、走路时频发，疑心气虚损，不耐劳顿，更方养心气、和心营。投人参、黄芪、甘草、淮小麦、丹参、当归、麦冬等，症无进退。忽一日天气暴冷，是夜心绞痛大发，连服苏合香丸、麝香保心丸等，略觉舒展。再诊时，反复思忖，患者年届古稀，阳气已衰，复加外寒，心阳式微，血脉痹阻，此真胸痹也。《金匮要略》认为“阳微阴弦，即胸痹而痛”，此患者为胸阳不振，阴寒痰饮内停，故当投温阳宣痹法。
处方：桂枝12克，附子6克，万年青根12克，甘草6克，乌药12克，制半夏12克，薤白头12克，荜茇6克，细辛6克，丹参12克。14剂，药后心绞痛未发，精神见爽。原方加减调治匝月，病情渐趋稳定，走路上楼亦未见发。
按：《素问·生气通天论》说“天运当以日光明”，人体气血的运行全赖阳气的温煦气化，所谓离照当空，阴霾自消。胸痹即是心阳不振，气血痹阻所致。得阳则气血运行和畅，人即安和。
补气升清法治疗颈源性眩晕案
王某某，男，47岁。由长期伏案工作，夜以继日，颇为劳碌。经常出现眩晕、神疲乏力，睡眠不佳，素血压偏高。查脑血流图示：血管紧张度增高，提示脑供血不足。查颈椎X线示：第五、六颈椎间肥大增生。先以推拿治疗，诸症稍有好转，但不久又因劳累过度而再发眩晕，伴有恶心、头不能转侧。再行推拿治疗，效不佳，继复如故。后思及《灵枢·口问》有“上气不足，脑为之不满，耳为之苦鸣，头为之苦倾，目为之眩”之论，《素问·举痛论》有“劳则气耗”记载。可见头为诸阳之会，上气不足，清阳不升，故出现眩晕、耳鸣等。
处方：黄芪30克，党参15克，炒白术12克，茯苓20克，茯神20克，炙甘草6克，柴胡12克，葛根30克，藿香12克，佩兰12克，当归12克，酸枣仁20克，丹参30克，大枣12克，枸杞12克，熟地黄12克，升麻9克。14剂。
二诊：证无进退，继续以前法加强。黄芪50克，党参30克，炒白术12克，合欢皮30克，炙甘草6克，柴胡12克，天麻12克，制首乌12克，葛根30克，藿香12克，佩兰12克，当归12克，酸枣仁30克，丹参30克，大枣12克，枸杞12克，熟地黄12克，升麻9克。14剂。
三诊：症状明显改善，精神好转，眩晕基本消失。嘱注意坐姿体位，保护颈部，每日一次颈部热敷。再服原方14剂，症状完全消失。
按：头为诸阳之会，清阳不升则眩晕头痛发作。本案患者颈椎病每以过劳而作，劳则气耗，久劳气虚，清阳不升，故见“脑为之不满，耳为之苦鸣，头为之苦倾，目为之眩”。治以补气升清，阳气敷和，病即向好，所谓“大气一转，其气乃散”。（王庆其
上海中医药大学）
张元素制方用药理论的构建并未舍弃历代积累的药物功效精华，而是将药物的独特功效和特殊用法进行归纳整理，分类汇总于《医学启源》诸篇中，如“随证治病用药”“去脏腑之火”“各经引用”等。这些理论对后世本草学产生了深远的影响，至今仍然在临床中被广泛使用。（高利东
马莉 刘馨雨 刘志超 天津中医药大学 王保和
天津中医药大学第二附属医院）
路志正辨治疑难杂病验案三则
(2022-10-24
09:29:44)[编辑][删除]
时间：2021-08-18 来源：中国中医药报5版
作者：高社光
路志正学术以经典为宗，学兼各家，既不泥古，亦不废今，宗《伤寒论》而不囿于伤寒方，宗温病学说而不泥于四时温病，治伤寒、温病于一炉，而对清代叶、薛、吴、王等诸家的温病学说尤为服膺，并颇有心得。对汉以下的学术流派也勤求博采，撷英咀华，毫无偏见。尤其受李东垣、叶天士影响最深，最重脾胃，结合当今社会和人们的饮食起居情况，提出了湿邪常在，不独南方多见，北方亦多湿邪的观点。反对抱残守缺，故步自封，主张对历代名家医著和临证经验，要融会贯通，验之临床，并加以发展，反对脱离实际，奢谈理论。临床诊病细致入微，常常灵活运用各家学说经验治疗各科疑难杂病。临证诊病常参天时地理，人事体质，诸种因素，全面斟酌，辨证求因，治病求本，处方用药，果敢审慎，殚精竭虑，务求其当。
路志正认为，祖国医学之所以是个伟大宝库，不仅有独特的理论体系和丰富的医疗经验，被数十万中医药人员所掌握，为广大人民防病保健工作服务，且有浩如烟海的医药书籍，为取之不尽，用之不竭的宝贵财富。而蒙古、藏、维吾尔族等少数民族医，更是别具一格，各有特色，为少数民族的医疗保健事业作出了贡献。一些散在于民间的有效疗法，确是丰富多彩，值得挖掘、整理和研究，加以提高，不应等闲视之。路志正重视民间单方和验方，灵活运用单验方治疗各科疑难病症，并且多有发挥，拓宽了临床治疗思路，扩展了民间单验方的应用范围，提高了临床疗效，值得效法和学习。
本文选取路志正治疗眩晕、耳鸣和下肢慢性溃疡医案三则，供大家参考。
眩晕案
沈某某，男，61岁。1977年10月4日初诊。患者素有高血压、动脉硬化、十二指肠球部溃疡病史。因饮食不节，致胃痛发作，手按则痛止。数日来头痛，颈项板硬，眩晕，耳鸣，血压120/188mmHg（平时血压多稳定于100/160mmHg），畏寒，四肢不温，肩背酸楚，腰膝酸软无力，大便偏溏。脉来虚弦无力，尺弱，舌质淡，苔薄白。此乃肾阳衰惫，阴寒内盛所致。病势重笃，急宜温补元阳，佐以潜镇之品，以敛浮阳。但阴阳互根，故稍加滋补肝肾之品。
方药：淡附片6g，肉桂3g，细辛3g，怀山药15g，牛膝12g，当归12g，白芍10g，天麻9g，地龙12g，生牡蛎（先煎）30g，代赭石（先煎）15g，葛根15g。5剂，日1剂，水煎，分2次服。
二诊、三诊病情无较大变化，据病情稍有变化，稍做加减：加黄芪、白术、丹参、当归、生熟地、何首乌。共服10剂，痊愈。
按张景岳提出“眩晕一证，虚者居其八九”，并有“无虚不作眩”之说。本例畏寒，四肢逆冷，皆为阳虚之侯。少阴阳虚，则其府太阳经经气亦不足。《黄帝内经》有“头痛巅疾，下虚上实，过在足少阴、巨阳”（注：上实指邪气实）之论。阳气不得布于肩、背、头项，阴寒滋盛，寒性收引，故见颈项强硬，肩背酸楚之症。肾阳不足，诸阳不能上诸清窍，而有眩晕、头痛、耳聋、耳鸣之苦。阳不交阴则失眠，火不暖土则便溏，腰膝酸软则为下元不足之明证。所以首用桂、附大补元阳，归、芍补血养阴通络，佐桂、附补火而不燥；山药补脾以推动后天气血之化源来填精化气；地龙、天麻散风通络、定晕除眩；代赭石、生牡蛎镇敛浮阳；牛膝引药下行，葛根升发清阳之气，二药一升一降，令上下气机条达；更有细辛温通太、少之经气，令群药布达周身，共奏抑阴扶阳归于平衡，而眩晕自定。至于本症患者血压本当低，但物极必反，可见到血压升高，在肾阳得复后，上下内外气机调畅，血压自然随之转为正常。入夜怕冷，四肢欠温，乃脾肾阳虚，卫阳不振之象，因而三诊时即仿叶天士“建立中宫，以维营卫”之法，增黄芪、白术健脾益气，增丹参配当归补血和血，更加生熟地、何首乌以从阴中求阳。“故善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷。”后以丸药调理巩固。
耳鸣案
赵某，男，48岁，2013年8月10日初诊。耳鸣如潮5个月，反复发作，时轻时重，自觉耳中憋闷，黏腻感，体胖，伴头晕，痰多，口干苦，大便黏腻不爽，舌苔黄腻，脉滑。
诊断：（湿热蕴结，上蒙清窍型）耳鸣。
治则：清热利湿，化痰开窍。
方药：黄连10g，黄芩10g，竹茹12g，枳壳12g，茯苓20g，陈皮10g，法半夏10g，胆南星9g，石菖蒲15g，郁金12g，荷叶10g，蔓荆子10g，滑石10g，通草10g。10剂，日1剂，水煎，分2次服。
二诊：耳鸣稍减，上方加天麻10g，葛根15g，继服10剂。
三诊：耳鸣声音减小，诸证减轻，继服上方10剂。
四诊：耳鸣明显减轻，时有反复，继服10剂。
五诊：耳鸣基本消失，诸症皆愈，继服上方7剂善后，随诊2月，未复发。
按《温热论》曰：“湿与温合，蒸郁而蒙蔽于上，清窍为之壅塞，浊邪害清也。”湿为阴邪，重浊黏腻。热为阳邪，其性炎上。湿热相搏，胶结难解，热蒸湿动，蒙蔽于上，壅塞清窍，可见耳鸣如潮，反复发作，缠绵不愈。治宜清热利湿，化痰开窍。该患者湿热蕴结，上蒙耳窍，发为耳鸣，湿热黏腻，反复发作，方用黄连温胆汤加荷叶、蔓荆子升阳通窍；滑石、通草引湿热从小便而出，则耳鸣得愈。
下肢慢性溃疡案
王某某，男，61岁，农民，2000年10月9日初诊。患者双下肢青筋迂曲20余年，右小腿破溃不愈2年余。患者20余年前开始发现双下肢青筋迂曲扩张，无明显不适，未予重视，病情逐渐加重，出现青筋迂曲成团，久站后出现下肢肿胀、酸痛，容易劳累，并逐渐出现小腿皮肤变紫暗，有时伴有瘙痒。2年前右小腿下段内侧出现瘙痒加重，继而出现糜烂，并破溃成疮。曾在当地间断口服和外用药物治疗，伤口进一步扩大，伴有疼痛，故来诊。现症见双下肢多处浅静脉迂曲扩张，扩张明显，局部呈瘤样变。右小腿中下段皮肤色素沉着，薄而发亮，内侧破溃，面积约10cm×6cm大小，渗液较多，味臭秽，疮面肉芽不鲜，触痛明显，周围皮肤色红，皮温稍高，呈轻度指凹性水肿。舌质偏红，苔厚略黄，脉弦。此病由下肢静脉曲张引起，患者病程长，多处医治无效，内服、外用的药物较多，现采用外治为主，给予蜂蜜纱布条覆盖伤口，外用无菌纱布包扎固定，每日换药1次。嘱其减少活动，小腿外缠弹力绷带，配合清热利湿、活血化瘀中药内服。经用蜂蜜纱条换药2周，患者伤口周围红肿消失，肉芽生长较好，触痛基本消失，周围皮缘可见内收趋势。治疗5周，患者伤口愈合。
按下肢慢性溃疡主要包括创伤性溃疡、下肢静脉性溃疡、压迫性溃疡以及糖尿病溃疡，俗称“老烂腿”，中医学称之为“臁疮”或“裙边疮”。多由下肢静脉曲张或血栓性静脉炎引起，病程多迁延不愈，患者素体禀赋不足，血脉运行不畅，气滞血瘀，产热生毒，侵及下肢，留滞不去，日久化腐成脓。毒伤血络，气血瘀阻，肌肤失养，则皮肤紫黑肿胀，肌肤甲错，发为臁疮。《外科证治全书》云：“此病生于两胫内外臁骨，外臁属足三阳，湿热下注，外邪搏聚易治。内臁属足三阴亏虚，虚邪缠绵难治，初起先痒后痛，红肿成片……日久腐烂，脓水淋漓，内热倦怠，或病内出血不止，或疮色紫暗。”蜂蜜甘、平，具有补中、润燥、止痛、解毒的功效。《中华本草》载蜂蜜“对创面有收敛、营养和促进愈合作用”。蜂蜜中除含有葡萄糖、果糖、水分外，还含有各种糖类、酶类、维生素类等成分，其不但本身无菌，而且还可以抑制革兰氏阴性或阳性细菌生长，另外，蜂蜜还有很强的吸湿作用，可减轻伤面肉芽的水肿及构成黏膜屏障，防止伤口被细菌侵犯及体液的丢失。
总之，疑难杂症并非不治之症，只是难辨难治而已，绝大部分是可防可治的。正如《灵枢·九针十二原》曰：“疾虽久犹可毕也，言不可治者，未得其术也。”明代医家张景岳曾说：“医不贵能愈病，而贵于能愈难病……病之难也，斯非常医所能疗。”在临床上笔者也常遇到，某些自己久治无效的疑难病症，经路志正点拨一二，往往随手而瘥，持之以恒，方能有所进益。（高社光
河北省邯郸市中医院）
许自诚：脏腑学说为指导的临床认知
(2022-10-24
08:16:58)[编辑][删除]
时间：2021-08-18 来源：中国中医药报4版
作者：陈贵辉 崔庆荣
甘肃省名中医、兰州大学第一医院中西医结合内科主任医师许自诚，从医70年，是甘肃省非物质文化遗产传统医药保护项目“中医脏腑辨证诊疗法”代表性传承人。他长期致力于中医脾胃病的临床研究和诊疗工作，在慢性萎缩性胃炎的中西医结合治疗方面取得显著成绩。多年来，许自诚教授诊治疾病，以脏腑学说为指导，形成了自己独特的临床认知，总结如下。
一个核心：脏腑学说是中医理论体系的核心脏腑学说是中医临床各科辨证论治的理论基础，是中医理论与临床研究的奠基石，是可以实证的科学理论。
一条道路：走现代化的道路许自诚认为，应将我们祖先遗留下来的科学瑰宝、理论精髓与现代科学融合提高，走现代化的道路，要坚持运用“西医辨病与中医辨证”相结合的方法，用科学的方法研究中医的病因病机学，要利用先进的科学技术和方法，构建“现代中药药理学”和“现代中药毒理学”研究，重视中草药及保健品的安全性。
一个基础：以现代科学研究为基础许自诚认为，我国对五脏实质的现代研究，经历了30年的时间，借助现代科学手段，采用不同的方法，对五脏的气虚证，进行了比较多的临床观察并建立动物模型，取得了显著的成绩，揭示了中医五脏的实质，为中医现代化打下了初步基础。这种研究为中医学的“宏观证”增添了微观化的新内容，开拓了中医的视野，提高了对疾病的全面认识。
一条途径：中西医结合途径许自诚从1964年就开始坚持中医辨证与西医辨病相结合，目前这一模式已成为最重要的临床结合模式。60年的实践，许自诚教授对中西医结合已有了清晰的思路、方法、步骤。中医要向微观发展，西医要向整体倾斜，并将中医整体观与西医的“综合整体观”结合起来，形成一个新的医学模式，最终建立一个中西医结合的现代医学体系。
一个变化：病理变化他认为，中医“证”的发展变化，不仅为脏腑机能变化，同时有其细胞、组织结构的病理变化（含生化指标）。这一发现，否认了中医仅能治疗“功能性疾病”的局限看法。中医不仅能够治疗“功能性疾病”，而且能治疗不少器质性疾病。在临床处方时，既要考虑中医证的不同，又要考虑西医的病理变化和代谢异常，最终达到病证同治、病证同愈的全面治疗目的。
一个特点：老年病多脏腑损害和多功能不足的特点他认为，许多老年病从西医病理改变看，存在慢性炎性细胞的浸润和不同程度的纤维化及微循环障碍的共同病理特点；从中医辨证看，存在气虚、血瘀、痰湿夹杂的病机。所以提出“整体调整、同步平衡、重点突出的治疗原则”，并结合老年病的病因、病理特点，实行中西医优势互补的诊疗方法，提高疗效。
一个区别：脏腑学说与藏象学说的区别许自诚认为脏腑学说与藏象学说不完全相同，脏腑学说以人体解剖学为基础，追求现象与本质的一致性，功能与结构的一致性；藏象学说是从外在的表现来推断内脏的病理变化，现象与本质之间虽有关联，却不一定反应本质。在临床治疗中，首先应当实行中医辨证与西医辨病相结合，宏观与微观相结合的办法，再运用中医的思维，把疾病的定位落实到脏腑上去，抓住疾病的本质，方能做出临床较合理的治疗及处方用药的决定。
一个联系：脏腑学说与经络学说的联系他认为，脏腑学说与经络学说密切相关，不可分割。经络是人体的结构之一，在人体内起着广泛联系的作用，使人体成为一个有机的整体，并运送气血调节平衡，以维持各脏腑及其所属组织器官的正常功能，对辨证论治，特别是对针灸，推拿气功等方面有重要的指导作用。（陈贵辉
崔庆荣）
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