专家简介：李光宇，中国中医科学院望京医院中医内科教研室教学秘书。从医临床、教学工作十余年。

所谓中医四诊，指的是望、闻、问、切，这是我国古代名医扁鹊在总结了前人经验的基础上所提出的四种诊法。当时扁鹊称之为“望色、听声、写影及切脉”。我国现存最早的中医理论著作《黄帝内经》载：“诊法何如……切脉动静而视精明，察五色，观五脏有余不足，六腑强弱，形之盛衰，以此参伍，决死生之分。”可见诊法是对人体进行全面诊察的方法，借以判断人的健康与疾病状态。中医四诊法一直沿用至今，是中医诊断疾病和辨证施治的重要依据。

望诊

望诊，顾名思义就是用眼睛看，包括观察形体、精神状态、面色、舌头、排出物等，通过对患者进行观察来了解病情。中医学长期的实践证明，人体外部和五脏六腑有着密切关系，特别是人的脸部、舌部，因此通过对外部的观察，可以了解整体病变，即《黄帝内经》中所言：“视其外应，以知其内藏，则知所病矣。”望全身情况包括望神、望色、望形、望态四个方面。望局部情况包括望头面、望五官、望颈项、望躯体、望四肢、望二阴及望皮肤等。望舌包括望舌质、望舌苔两部分，望排出物包括望分泌物、望呕吐物及望排泄物等。另外，儿科还有专门诊法，即望小儿食指络脉。

以望色为例，一个患者走进诊室，中医大夫一眼望去，看到其面色发黄，枯槁无光，就知道这个患者有可能脾虚失运，气血不足。再比如望舌，不同人的舌头各不相同，若舌苔黄厚，还有剥脱，一看就知道这个患者湿热内盛，同时还有胃阴不足。

闻诊

闻诊，包括听声音和嗅气味，通过这两种手段来了解健康状况，诊察疾病。听声音指的是诊察患者的声音、语言、呼吸、咳嗽、呕吐、喷嚏、肠鸣等各种声响。嗅气味指的是嗅患者体内发出的各种气味以及分泌物、排泄物和病室的气味。人体的各种声音和气味，都是内在脏腑的生理活动和病理变化过程中产生的，能反应脏腑的生理和病理变化。比如有的患者咳嗽声重浊沉闷，多属实证，为寒痰湿浊停聚于肺，肺失肃降所致。再比如嗅病室之气，如一进病房就能闻到烂苹果样气味，多见于糖尿病重症。

问诊

早在《黄帝内经》中就已记载许多问诊的具体内容，为中医问诊奠定了基础。而后，问诊备受历代医家的重视，在长期的医疗实践中不断得到补充完善。问诊是医生与患者直接进行语言交流的临床信息采集方法，在疾病诊察过程中具有十分重要的地位。对于疾病的很多情况如病史、家族史等，只有通过问诊才能得到。了解这些情况，可以为医生分析病情，判断病位，掌握病性，进而辨证论治提供可靠的依据。特别是患者尚未出现客观体征，仅有自觉症状时，只有通过问诊，医生才能抓住疾病的线索，做出诊断。中医“十问歌”，把需要问诊的内容归纳在了一起，非常详尽，这也是每个中医人的必会歌诀之一。

切诊

切，即接触、靠近、按压的意思。切诊就是医生用手指或手掌对患者的某些部位进行触、摸、按、压，从而了解病情，诊察疾病的方法。切诊作为中医四诊之一，在获取患者的健康与疾病信息、获得重要的辨证资料方面，起着非常重要作用。切诊包括按诊和切脉。

按诊，指医生用手给患者做检查，以了解患者身体局部是冷是热，是润是燥，是软是硬，以及有无压痛、肿块等其他异常变化，从而推断疾病的部位、性质和病情轻重等。

切脉，就是常说的号脉、把脉、摸脉等。医生用手指对患者某些特定部位的浅表动脉进行切按，体会脉动应指的形象，进而了解身体状况。中医学认为，人体血脉贯通全身，内连脏腑，外系肌表。心主血脉，脉为血府，心的阳气能推动气血运行在脉管中。因此，脉象能够反映全身脏腑的功能、气血、阴阳等综合信息。关于脉诊部位，历史上有很多种，应用最广泛的有三种。一是三部九候诊法，二是三部诊法，三是寸口诊法。现在临床最常用的是第三种。脉诊在长期医疗实践中得到了历代中医大家的重视，其理论和应用也不断得以发展和完善，形成了中医学最具特色的诊断方法之一。

望、闻、问、切是中医调查、了解疾病的四种方法，各有其独特作用，不能相互取代。疾病是一个复杂的过程，其临床表现可体现在多个方面的千变万化，若仅以单一诊法进行诊察，必然会造成辨证信息的残缺，进而对论治产生影响。而且，中医四诊之间有相互参照、补充、证明的作用。要想全面了解病情，保证临床资料的准确性、全面性，必须将所有诊法有机结合起来，望时有闻，闻时有问，问时有切，不可仅凭一种诊法来断病。医生若是对切诊、望诊等单一诊法情有独钟，甚或有研究或专长，当然值得称道，但是取一法而舍三法，以一诊而代四诊，则断不可取。只有做到“四诊合参”，综合全面地考察患者病情，才能做出正确的诊断。

闻诊：耳听鼻嗅可辨病
摘自2023-3-20中国中医药报
柴超 李町 梁永林 甘肃中医药大学
说起闻诊，其实我们并不陌生。当亲朋好友相见开口寒暄时，如对方说话声音重浊，“声如从瓮中出”，我们一般会随之关切地询问：“是受凉感冒了吗？”这其实就是通过闻诊来诊察疾病。
所谓闻诊，就是指中医医生通过听声音和嗅气味来诊察疾病的方法。听声音包括诊察患者的呼吸、语言、咳嗽、心音、呕吐、呃逆、嗳气、太息、喷嚏、呵欠、肠鸣等各种声音。嗅气味包括嗅病体发出的异常气味、排出物的气味及病室的气味。
闻而知其源
《难经•六十一难》曰：“闻而知之谓之圣。”闻诊作为中医四诊之一，在中医诊断中有其特殊的地位和作用。自秦汉时期，《黄帝内经》中已有关于闻诊的相关记载。《说文解字》言：“闻，知闻也。从耳门声。”说明了“闻”的概念在早期只局限于听觉。《难经》将“闻而知之”解释为“闻其五音，以别其病”，也印证了这一点。《难经》中的部分段落虽记载了嗅闻气味可以诊病，但当时并未将嗅气味作为闻诊的内容。明代《医学研悦》明确提出“闻诊”一词，但仍局限于“声诊”。直至清朝中期，《重庆堂随笔》中才明确指出闻诊包括听诊和嗅诊二项，认为“故闻字虽从耳，而四诊之闻，不专主于听声也……凡入病室，五官皆宜并用”，并延续至今。
诊而晓其理
司外揣内是中医诊断学的原理之一。中医认为，“有诸内者，必形诸外”，可见内外相袭，表里相连，人体内在脏象功能病变的征象会映照于外，闻诊充分体现了这个道理。
闻诊包括耳听和鼻嗅两个方面，声音和气味的变化一定程度上可以反映内部脏腑的病变，所以通过闻其音、嗅其味便可推断病位、病性等。《黄帝内经》将角徵宫商羽五音、呼笑歌哭呻五声配属于肝心脾肺肾五脏，也说明音声表现于外，可以反映内在的脏腑活动。
《难经•四十九难》中言“何以知伤暑得之？然：当恶臭。何以言之？心主臭，自入为焦臭，入脾为香臭，入肝为臊臭，入肾为腐臭，入肺为腥臭。故知心病伤暑得之，当恶臭。”可见当时已将嗅闻气味变化作为诊断伤暑的重要指标之一。
听声寻其疾
人在正常生理状态之下发出的声音称为“常声”，具有发声自然、音调和畅、言语清晰、应答自如等特点。由于人们性别、年龄、体质等差异，使得每个人的声音不尽相同，男性多声低而浊，女性多声高而清。声音发出与肺、心、肾三脏有密切的关系，主要是通过气的活动，在喉、会厌、齿、舌、唇、鼻等多个器官的协调配合下完成。医生通过听患者的语声、鼻鼾、呻吟、呼叫、呵欠、太息等异常声音及语言的异常变化，可以判断证候的寒热虚实和患者的神志状态。一般而言，若患者发声高亢有力，声音连续多言，属实证、热证、阳证；发声低微细弱，声音断续懒言，为虚证、寒证、阴证。
以生活中常见病症——咳嗽为例：若干咳无痰，多属燥热、火热咳嗽；咳声嘶哑、干咳少痰，同时伴有潮热、咽干症状，多属肺阴虚；咳声紧闷、痰白量多易咯出者，多为寒咳、湿咳或痰饮；若咳声有力兼黄黏痰，多为外感风热；若痰白清稀流涕，多为外感风寒；若咳声低微、无力作咳，兼气促、自汗者，属肺气虚。此外，若咳声阵发，发则连声不绝，终止时似鸟叫，称为“顿咳”，又称“百日咳”，常见于小儿，多属肺实；若咳声如犬吠，兼见喉间不易剥去的白膜，称为“白喉”，多属肺肾阴虚。
嗅味辨其病

临床闻诊之中，嗅气味主要包括闻病体和病室的异常气味。
病体气味包括人的口气、汗气等。就口气而论，普通人口腔之内一般没有特殊气味，若出现口臭，多与胃热、食积、口腔不洁、消化不良等因素有关。如口有酸臭味，伴食欲不佳，说明胃有食积；口有臭秽之气，常为胃热之证；口有腐臭气，多为内有溃腐疮疡。
病室气味主要来自于患者的分泌物或排出物等。若咳吐浊痰或脓血，散发腥臭之味，多属肺痈；二便或经带有臭味者多属热证，有腥味者多属寒证；若病室之中有腐臭或尸臭之味，则说明该患者脏腑败坏，病情危重。另外，一些特殊气味同样要引起重视，氨味多见于水肿晚期患者，烂苹果样气味多见于消渴病。
闻其音声、嗅其气味便知晓疾病之所在，可见闻诊之妙。虽然闻诊对判断疾病的病位、病性及预后有重要作用，但疾病的形成与发展是一个复杂的过程，疾病临床表现千变万化，仅以闻诊这单一诊法进行诊察，有悖于中医整体观念的思想，还可能导致辨证不准。所以为尽可能详尽了解病情，确保病情资料的准确全面，必须将所有诊法相结合，做到望时有闻，闻时有问，问时有切，只有真正四诊合参，综合考察患者病情，才能做出正确的诊断。