加载中…刘嘉湘健脾疏肝治疗胰腺癌思路
(2022-10-22 04:31:48)摘自2022-10-21中国中医药报
孙润菲 江苏省无锡市第二人民医院 孙明瑜 上海中医药大学附属曙光医院
胰腺癌是消化道常见的恶性程度极高的肿瘤，发病隐匿，进展快、疗效不佳，常迅速恶化，中位生存期短、预后极差，素有“癌中之王”的称号，中医药是胰腺癌综合治疗的重要组成部分，在改善生活质量，延年益寿方面有独特的疗效。
病因病机
国医大师、上海中医药大学附属龙华医院主任医师刘嘉湘，经过长期的研究发现，随着年龄渐增，气血阴阳渐损，肝肾亏虚，脾肾功能渐弱。此种情况下，导致机体先后天皆不足，则正气必然匮乏。正气虚损，则无力抵御外邪和内生之积。癌肿的发生与发展亦是一个邪正相争的过程，癌瘤一旦形成、生长会进一步耗损正气，正不遏邪则助长了癌瘤的发展，而正能胜邪则有可能抑制癌瘤的发展。
胰腺为脾经所辖，从属消化系统。中医典籍中，最先论述胰腺组织的是《难经》，书中称之为“散膏”。民国医家陈无咎提出胰为脾之大络，散膏为胰液的观点。鉴于当时中医学者在脾和胰相关性及消化功能方面的认知，提出了影响至今的脾胰之论，即胰腺为脾经所属，胰脾在消化方面协同作用，中医之脾，包括胰与脾（现代医学）两个脏器的功能。胰腺癌属于难治性疾病，病机变化多端，病情较为复杂且进展较为迅速，预后较差。《伤寒论直解》云：“厥阴者，两阴交尽，阴之极也。阴极阳生。”因此，厥阴处于“阴尽阳出、阴中含阳”的关键阶段。病邪伤及厥阴，则阴阳转化之机失常，阴成形有余，阳化气之力不足，成形而不能化气，则为异形之物，尤与肿瘤之证极其相似。足厥阴肝经的经络循行起于大趾，循足跗，上内廉，循股阴，入毛中，过阴器，抵小腹，挟胃，属肝，络胆，上贯膈，注肺，布胁肋，循咽喉，连目系，环唇内，上至额巅。其间交太阴而通三阴经，交阳明而通三阳经，交督脉而通奇经八脉。综上，肝经循行与太阴脾经所属之胰密不可分。厥阴之阴阳转化之机亦为积聚生成之关键。综上，胰腺疾病的发生与肝脾二脏的功能失调有着密切的关系。胰腺肿瘤的发病机制亦不外乎湿热、瘀毒、正虚。肝之疏泄、脾之健运功能的失调则是产生这些病理因素的源头。饮食、外感、情志等诸因素均可伤及脾胃，脾虚则失运，湿浊内生，湿郁久则化热，热毒内蓄，气机不畅，气滞血瘀，湿热瘀毒内结而成块，其本在脾虚，正气不足，标在湿热、瘀毒之邪内聚。因此，肝郁脾虚是胰腺肿瘤的病机根本，疏肝健脾扶助正气则是中医治疗胰腺肿瘤的基本法则。
治法方药
基于胰腺肿瘤的以上特点，刘嘉湘认为在胰腺癌的治疗上应以健脾为主，健运脾胃同时，注意疏肝养肝以防止肝对脾的过度克伐，以达到扶正治癌之目的，常以柴芍六君子汤为主加减治疗。柴芍六君子汤，出自《医宗金鉴》卷五十一，具有健脾平肝，化痰祛风之功效。主治慢惊，脾虚肝旺，风痰盛者。刘嘉湘将柴芍六君子汤灵活运用于胰腺癌的治疗当中，主要是基于柴芍六君子汤扶助正气。
典型医案
医案一 陆某，男，60岁。2015年1月21日首诊。胰腺癌术后1年半，2013年6月14日，上海华山医院行胰尾体癌根治术。组织病理示：胰腺导管腺癌。术后化疗6次，2014年4月口服化疗药卡莫氟片。2015年1月15日复查腹部增强核磁共振显示：未见远处转移，查 甲胎蛋白（AFP）：15.43μg/L，症见晨起口苦，咽中有痰，腹胀，大便秘结，脉细弦，苔薄黄腻，质红。
药用：太子参9g，生白术30g，茯苓15g，青皮9g，陈皮9g，柴胡9g，白芍12g，莱菔子9g，八月札12g，红藤15g，野葡萄藤30g，菝葜30g，山慈菇15g，黄芩12g，黄连9g，薏苡仁30g，白花蛇舌草30g，半枝莲30g，枳实9g，瓜蒌仁24g，岩柏30g，金钱草30g，生山楂15g，鸡内金12g，大枣15g，14剂。上药水煎，早晚饭后服用。
2016~2017年间，患者病情较为稳定，定期复查，每两周中医普通门诊抄方，在刘嘉湘门诊的二诊、三诊、四诊，均以此方为基础方，加减变化。患者均未见明显不适。
2018年10月31日五诊：患者胰腺癌术后5年，8月29日于上海华山医院行上腹部CT检查，结果显示：胰腺癌术后改变，与2018年1月31日相仿。症见大便艰行，余无明显自觉不适症状，肿瘤指标未见异常。脉细，舌苔薄白，质红。药用：太子参9g，生白术30g，茯苓15g，青皮9g，陈皮9g，柴胡9g，白芍12g，八月札12g，红藤15g，野葡萄藤30g，菝葜30g，山慈菇24g，黄芩12g，黄连9g，生薏苡仁30g，蛇六谷30g，白花蛇舌草30g，半枝莲30g，枳实12g，瓜蒌仁30g，岩柏30g，连钱草30g，莱菔子15g，生山楂15g，鸡内金12g，14服。
按 本医案中，刘嘉湘的治疗以疏肝健脾贯穿始终。患者肝郁脾虚、湿毒蕴热症状较为显著，晨起口苦，咽中有痰，腹胀，大便艰行，脉细弦，为肝郁脾虚证之象。方以柴芍六君子汤为基础方加减，疏肝健脾。《医宗必读》言：“正气与邪气，势不两立，一胜则一负。”刘嘉湘在组方用药时，注意固护人体一身之正气，同时兼顾驱邪。太子参、生薏苡仁健脾利湿； 柴胡、八月札、青皮、陈皮疏肝理气；菝葜、半枝莲、白花蛇舌草、岩柏、连钱草、野葡萄藤清热利湿、祛瘀通络；山慈菇、蛇六谷、红藤、生山楂化瘀散结、消积通腑。白芍养血疏肝，黄芩、黄连清热燥湿坚胃阴，瓜蒌仁化痰散结、润肠通便。莱菔子、生山楂、鸡内金、大枣等辅助健脾消积。几次复诊时，患者均无明显不适。效不更方，刘嘉湘仍以疏肝健脾抗癌肿为主要治法，用药方面做细微调整。至2018年就诊之时，患者为胰腺癌术后5年，状态良好，无明显不适。继以前方加减调养。
医案二 金某，女，44岁。2010年1月13日首诊。患者于2007年9月5日于上海中山医院行胰头癌手术。切除组织病理显示：胰腺导管腺癌，侵犯胆总管肌层及胰头导管肌层，胰头淋巴结1/6（+）。术后化疗15次，末次化疗2008年8月8日。刻下症见纳差，脘胀，夜寐欠安，怕冷，脉细弦，苔薄白，质淡红。药用：太子参9g，白术9g，茯苓15g，青皮9g，陈皮9g，柴胡9g，白芍15g，半夏9g，八月札15g，黄连6g，枳实9g，川石斛15g，木香9g，砂仁6g，白蔻仁6g，生薏苡仁30g，野葡萄藤30g，菝葜30g，乌梅9g，淮山药15g，焦楂曲9g，鸡内金12g，薜荔果15g，鸡血藤30g，红枣9g。28服。
药后纳谷馨，夜寐安，腹胀减，余无明确不舒。定期复诊3次，均以此方为基本方，稍作加减。
2014年2月26日五诊：胰头癌术后6年余，一直坚持中药治疗，近期复查未见复发及转移征象。刻下纳后脘胀，脉细弦，苔净质暗红有齿印。药用：太子参9g，生白术30g，茯苓15g，柴胡9g，白芍12g，北沙参15g，麦冬15g，生地15g，黄芩12g，黄连6g，八月札12g，枳实9g，红藤15g，野葡萄藤30g，菝葜30g，蛇六谷30g，山慈菇15g，白花蛇舌草30g，莱菔子9g，半枝莲30g，瓜蒌仁30g，生山楂15g，鸡内金15g。14服。
2014~2017年间，患者按时就诊，均无明显不适，仍以原方加减治疗。期间患者每半年复查腹部核磁共振和血肿瘤指标，均未发现异常。
按 刘嘉湘临床治疗胰腺癌的主要辨证分型为肝郁脾虚证，亦可见湿热内蕴型及肝肾阴虚型。肝郁脾虚证型治疗过程中，柴芍六君子汤的运用，使得肝得其疏泄，脾恢复其健运，调畅腹部郁结之气机。“内外调和，邪气不能害”，胰腺为脾经所辖，从属于消化系统，病变责之肝、脾功能失调。肿瘤的治疗关键在于补泻兼施，调和肝脾。
潘敏求治疗胰腺癌经验
摘自2023-6-19中国中医药报
王昱婷 湖南中医药大学 唐蔚 潘博 湖南省中医药研究院附属医院 宋程 湖南省肿瘤医院
胰腺癌是一种恶性程度较高的消化道肿瘤，由于其起病隐匿、病情进展快、化疗有效率低，故患者预后较差，其5年总体生存率仅为9%左右。中医药治疗胰腺癌独具优势，其能够调节机体内环境、调动机体自身免疫功能，从而达到减轻症状、延长生存期，提高生活质量的效果。
国医大师潘敏求是湖南省中医药研究院主任医师，是中医、中西医肿瘤领域专家之一，潘敏求通过大量临床实践证明，中医药治疗胰腺癌疗效明确，在综合治疗和改善机体内环境方面具有独特优势。笔者有幸侍诊，现将其治疗胰腺癌的临床经验总结如下。
病因病机
本病属中医学“伏梁”“黄疸”“腹痛”“积聚”“癥瘕”等范畴。其中“伏梁”病名首见于《灵枢•邪气脏腑病形》：“心脉……微缓为伏梁，在心下，上下行，时唾血。”指出其病位在心下，病因是感受风邪。在《黄帝内经》基础上，《难经•五十六难》提出“心之积，名曰伏梁，起脐上，大如臂，上至心下。久不愈，令人病烦心”，指出“伏梁”的固定疼痛系因脐上至心下有长条形包块。胰腺癌的病因病机较为复杂，现代诸医家对其认识各有不同。
潘敏求认为本病病位在胰，实系脾胃，与肝、胆、肾相关。其多因饮食所伤、情志不调、外感六淫、久病体虚导致脾胃虚弱，湿邪内生，郁而化热，湿热蕴结，成瘀酿毒，脾虚、湿热、瘀毒相互搏结而成本病。本病初期以实证为主，病机多为脾虚湿困；中、后期虚实夹杂，中期病机为湿热蕴结，后期病机为瘀毒互结；末期脾肾气血俱虚。潘敏求根据其病机，提出健脾理气、清热解毒、化瘀祛湿的治疗大法，并以此指导临床选方用药。
辨证论治
潘敏求根据多年的临床经验，将胰腺癌辨证分为湿浊阻遏、肝郁蕴热、气血瘀滞、气血亏虚四型论治。
湿浊阻遏型 本病初起临床症状不典型，以头重身困，胸脘痞满，食欲减退，身目发黄，黄色晦暗，腹部隐痛，口渴不欲饮，便溏，舌淡、苔白腻，脉沉迟或濡缓为主要表现。治以健脾祛湿、解毒化浊，方用茵陈五苓散加减。
方药组成：茵陈、石见穿、山慈菇各30g，萆薢20g，猪苓、茯苓、白术、泽泻、陈皮、法半夏、桂枝各10g，甘草5g。
临证加减：寒湿较重者，加附子、干姜以温阳化湿；湿邪化热者，加薏苡仁、藿香、黄芩以清热利湿。
肝郁蕴热型 随着病情逐渐进展，湿邪郁而化热，表现为胁肋部闷胀感，腹部疼痛硬满拒按，身目发黄，黄色鲜亮，嗳气，发热，大便干，尿黄赤，舌红而燥、苔黄膩，脉弦滑数。治以疏肝健脾、清热解毒，方用柴胡疏肝散加减。
方药组成：白花蛇舌草、土茯苓、虎杖、菝葜、白芍各30g，香附15g，柴胡、枳壳、陈皮各10g，川芎6g，甘草5g。
临证加减：腹痛甚者加延胡索、川楝、白芍以理气缓急止痛；黄疸较重，痛引肩背，或兼有发热，大便色白者，合用茵陈蒿汤加炒栀子等利湿退黄；伴腹水者合用五皮饮利水消肿；伴肝硬化者，加女贞子、墨旱莲、菟丝子、 醋鳖甲以滋养肝肾之阴、软坚散结。
气血瘀滞型 胰腺癌的症状一般表现为腹痛、黄疸、消瘦乏力、腹部包块和腹水等；该病症是一种恶性程度很高，诊断和治疗都很困难的消化道恶性肿瘤。病情日久，湿阻气机，血行不畅，瘀血内生，临床表现为腹部结块，上腹部刺痛，疼痛固定不移，胸胁胀闷，或有恶心呕吐，颜面晦暗，消瘦，舌紫暗、夹有瘀斑或瘀点，脉弦涩。治以行气散结、化瘀软坚，方用膈下逐瘀汤加减。
方药组成：丹参、菝葜、藤梨根、延胡索各30g，赤芍15g，五灵脂、香附、乌药、红花、桃仁、枳壳、炮穿山甲、八月札、浙贝母各10g，甘草5g。
临证加减：病程迁延不愈，伴有食欲不振、乏力者，去五灵脂，合四君子汤以益气健脾；瘀血较重者，加金铃子、三棱、莪术以行气化瘀散结；腹胀严重者，加白首乌、沉香粉（冲服）、槟榔以行气止痛；伴恶心欲呕者，加姜半夏、竹茹以和胃止呕；咳嗽、咳痰较多者，加桑白皮、瓜蒌子、五味子化痰止咳；伴胸水者，加葶苈子、紫苏子泻肺平喘利水。
气血亏虚型 本病术后或放化疗过程中，正气不足，脾肾亏虚，临床表现为腹部隐痛，可扪及包块，食欲减退，乏力，形体消瘦，颜面萎黄，舌淡、苔薄白，可夹瘀斑瘀点，脉沉细。治以益气养血、化瘀软坚，方用十全大补汤加减。
方药组成：重楼、鸡血藤各30g，黄芪、白参、当归、炒白术、熟地黄、茯苓、猪苓各15g，鳖甲（先煎）、枸杞子、女贞子、浙贝母各10g，甘草5g。
临证加减：脾虚夹湿者，加薏苡仁、砂仁、橘皮、法半夏等以健脾祛湿；病程迁延，而见舌红干、少苔者，加生地黄、北沙参、石斛以养阴生津；有出血倾向者，加槐花、地榆炭、黄芩以凉血止血。
临床效方
莪术大黄汤内服 潘敏求根据本病脾虚、湿热、瘀毒的病机，结合其多年的临证经验，创制胰腺癌经验方莪术大黄汤。该方由莪术、大黄、明党参、白术、茯苓、广木香、枳壳、鸡内金、炒山楂、夏枯草、蜈蚣、炒栀子、茵陈、金钱草、重楼、甘草共16味药组成。方中莪术味辛、苦，性温，可破血行气、消积止痛，《图经本草》云其“今医家治积聚之气，为最要之要”。大黄味苦，性寒，可清热解毒、活血行瘀、泻下通腑。二者相须，为君药，共达散结消癥、清热利湿退黄之功。党参、白术、茯苓、甘草为四君子汤，共奏益气健脾、扶助正气之功。广木香、枳壳行气宽中；鸡内金、炒山楂消食化积，补而不滞；炒栀子、茵陈、大黄、金钱草清热利湿退黄；夏枯草、重楼均入肝经，共达清热解毒、散结消肿之功；蜈蚣为虫类药，能通络止痛、攻毒散结。此方诸药相伍，共奏健脾理气、清热解毒、化瘀祛湿之功，在改善胰腺癌患者临床症状、延长生存期、减缓复发转移等方面均有较好疗效。
三王止痛膏外治 潘敏求临证时重视内外兼治，创制了三王止痛膏进行贴敷。该膏由大黄、马钱子、全蝎、蟾酥、重楼、山慈菇、姜黄、麝香、冰片、红花、桃仁、当归、蜈蚣等二十余味纯中药研制而成。膏中蜈蚣、全蝎、马钱子、蟾酥均为有毒之品，此为以毒攻毒之法，使用时需严格掌握剂量、使用方法和时间。此膏药使用前需烘热软化，贴敷时用手轻轻在膏药上按摩1分钟，每24小时更换1次，注意避开破损皮肤。
摘自2023-6-19中国中医药报
王昱婷 湖南中医药大学 唐蔚 潘博 湖南省中医药研究院附属医院 宋程 湖南省肿瘤医院
胰腺癌是一种恶性程度较高的消化道肿瘤，由于其起病隐匿、病情进展快、化疗有效率低，故患者预后较差，其5年总体生存率仅为9%左右。中医药治疗胰腺癌独具优势，其能够调节机体内环境、调动机体自身免疫功能，从而达到减轻症状、延长生存期，提高生活质量的效果。
国医大师潘敏求是湖南省中医药研究院主任医师，是中医、中西医肿瘤领域专家之一，潘敏求通过大量临床实践证明，中医药治疗胰腺癌疗效明确，在综合治疗和改善机体内环境方面具有独特优势。笔者有幸侍诊，现将其治疗胰腺癌的临床经验总结如下。
病因病机
本病属中医学“伏梁”“黄疸”“腹痛”“积聚”“癥瘕”等范畴。其中“伏梁”病名首见于《灵枢•邪气脏腑病形》：“心脉……微缓为伏梁，在心下，上下行，时唾血。”指出其病位在心下，病因是感受风邪。在《黄帝内经》基础上，《难经•五十六难》提出“心之积，名曰伏梁，起脐上，大如臂，上至心下。久不愈，令人病烦心”，指出“伏梁”的固定疼痛系因脐上至心下有长条形包块。胰腺癌的病因病机较为复杂，现代诸医家对其认识各有不同。
潘敏求认为本病病位在胰，实系脾胃，与肝、胆、肾相关。其多因饮食所伤、情志不调、外感六淫、久病体虚导致脾胃虚弱，湿邪内生，郁而化热，湿热蕴结，成瘀酿毒，脾虚、湿热、瘀毒相互搏结而成本病。本病初期以实证为主，病机多为脾虚湿困；中、后期虚实夹杂，中期病机为湿热蕴结，后期病机为瘀毒互结；末期脾肾气血俱虚。潘敏求根据其病机，提出健脾理气、清热解毒、化瘀祛湿的治疗大法，并以此指导临床选方用药。
辨证论治
潘敏求根据多年的临床经验，将胰腺癌辨证分为湿浊阻遏、肝郁蕴热、气血瘀滞、气血亏虚四型论治。
湿浊阻遏型 本病初起临床症状不典型，以头重身困，胸脘痞满，食欲减退，身目发黄，黄色晦暗，腹部隐痛，口渴不欲饮，便溏，舌淡、苔白腻，脉沉迟或濡缓为主要表现。治以健脾祛湿、解毒化浊，方用茵陈五苓散加减。
方药组成：茵陈、石见穿、山慈菇各30g，萆薢20g，猪苓、茯苓、白术、泽泻、陈皮、法半夏、桂枝各10g，甘草5g。
临证加减：寒湿较重者，加附子、干姜以温阳化湿；湿邪化热者，加薏苡仁、藿香、黄芩以清热利湿。
肝郁蕴热型 随着病情逐渐进展，湿邪郁而化热，表现为胁肋部闷胀感，腹部疼痛硬满拒按，身目发黄，黄色鲜亮，嗳气，发热，大便干，尿黄赤，舌红而燥、苔黄膩，脉弦滑数。治以疏肝健脾、清热解毒，方用柴胡疏肝散加减。
方药组成：白花蛇舌草、土茯苓、虎杖、菝葜、白芍各30g，香附15g，柴胡、枳壳、陈皮各10g，川芎6g，甘草5g。
临证加减：腹痛甚者加延胡索、川楝、白芍以理气缓急止痛；黄疸较重，痛引肩背，或兼有发热，大便色白者，合用茵陈蒿汤加炒栀子等利湿退黄；伴腹水者合用五皮饮利水消肿；伴肝硬化者，加女贞子、墨旱莲、菟丝子、 醋鳖甲以滋养肝肾之阴、软坚散结。
气血瘀滞型 胰腺癌的症状一般表现为腹痛、黄疸、消瘦乏力、腹部包块和腹水等；该病症是一种恶性程度很高，诊断和治疗都很困难的消化道恶性肿瘤。病情日久，湿阻气机，血行不畅，瘀血内生，临床表现为腹部结块，上腹部刺痛，疼痛固定不移，胸胁胀闷，或有恶心呕吐，颜面晦暗，消瘦，舌紫暗、夹有瘀斑或瘀点，脉弦涩。治以行气散结、化瘀软坚，方用膈下逐瘀汤加减。
方药组成：丹参、菝葜、藤梨根、延胡索各30g，赤芍15g，五灵脂、香附、乌药、红花、桃仁、枳壳、炮穿山甲、八月札、浙贝母各10g，甘草5g。
临证加减：病程迁延不愈，伴有食欲不振、乏力者，去五灵脂，合四君子汤以益气健脾；瘀血较重者，加金铃子、三棱、莪术以行气化瘀散结；腹胀严重者，加白首乌、沉香粉（冲服）、槟榔以行气止痛；伴恶心欲呕者，加姜半夏、竹茹以和胃止呕；咳嗽、咳痰较多者，加桑白皮、瓜蒌子、五味子化痰止咳；伴胸水者，加葶苈子、紫苏子泻肺平喘利水。
气血亏虚型 本病术后或放化疗过程中，正气不足，脾肾亏虚，临床表现为腹部隐痛，可扪及包块，食欲减退，乏力，形体消瘦，颜面萎黄，舌淡、苔薄白，可夹瘀斑瘀点，脉沉细。治以益气养血、化瘀软坚，方用十全大补汤加减。
方药组成：重楼、鸡血藤各30g，黄芪、白参、当归、炒白术、熟地黄、茯苓、猪苓各15g，鳖甲（先煎）、枸杞子、女贞子、浙贝母各10g，甘草5g。
临证加减：脾虚夹湿者，加薏苡仁、砂仁、橘皮、法半夏等以健脾祛湿；病程迁延，而见舌红干、少苔者，加生地黄、北沙参、石斛以养阴生津；有出血倾向者，加槐花、地榆炭、黄芩以凉血止血。
临床效方
莪术大黄汤内服 潘敏求根据本病脾虚、湿热、瘀毒的病机，结合其多年的临证经验，创制胰腺癌经验方莪术大黄汤。该方由莪术、大黄、明党参、白术、茯苓、广木香、枳壳、鸡内金、炒山楂、夏枯草、蜈蚣、炒栀子、茵陈、金钱草、重楼、甘草共16味药组成。方中莪术味辛、苦，性温，可破血行气、消积止痛，《图经本草》云其“今医家治积聚之气，为最要之要”。大黄味苦，性寒，可清热解毒、活血行瘀、泻下通腑。二者相须，为君药，共达散结消癥、清热利湿退黄之功。党参、白术、茯苓、甘草为四君子汤，共奏益气健脾、扶助正气之功。广木香、枳壳行气宽中；鸡内金、炒山楂消食化积，补而不滞；炒栀子、茵陈、大黄、金钱草清热利湿退黄；夏枯草、重楼均入肝经，共达清热解毒、散结消肿之功；蜈蚣为虫类药，能通络止痛、攻毒散结。此方诸药相伍，共奏健脾理气、清热解毒、化瘀祛湿之功，在改善胰腺癌患者临床症状、延长生存期、减缓复发转移等方面均有较好疗效。
三王止痛膏外治 潘敏求临证时重视内外兼治，创制了三王止痛膏进行贴敷。该膏由大黄、马钱子、全蝎、蟾酥、重楼、山慈菇、姜黄、麝香、冰片、红花、桃仁、当归、蜈蚣等二十余味纯中药研制而成。膏中蜈蚣、全蝎、马钱子、蟾酥均为有毒之品，此为以毒攻毒之法，使用时需严格掌握剂量、使用方法和时间。此膏药使用前需烘热软化，贴敷时用手轻轻在膏药上按摩1分钟，每24小时更换1次，注意避开破损皮肤。
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