自利、下利一览

 

一、常规性的自利

32、太阳与阳明合病者，必自下利，葛根汤主之。

172、太阳与少阳合病，自下利者，与黄芩汤；若呕者，黄芩加半夏生姜汤主之。

40、伤寒，表不解，心下有水气，干呕、发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹满，或喘者，小青龙汤主之。

152、太阳中风，下利、呕逆，表解者，乃可攻之，其人漐漐汗出，发作有时，头痛、心下痞硬满、引胁下痛、干呕、短气、汗出不恶寒者，此表解里未和也，十枣汤主之。

157、伤寒汗出解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣下利者，生姜泻心汤主之。

分析：

32与172两条是合病自利，正气在体表与邪气抗战，不能顾护于里，因此，如果与阳明合病，那么胃与大肠就会雪上加霜，遂成自利（阳明利）。如果与少阳合病，也会因为木克土的加临而出现自利（少阳利）。

40是小青龙汤证，自利属于伴证或证，并不是主证，它的主证是“发热而咳”，并且会咳吐大量白色泡沫痰液，而这些痰液很快就会化成水液（水咳利）。

152与157条虽然都属于有水邪的自利，都有“心下痞硬”，但是它们之间的区别还是比较大的，152条是汗出、头痛等，一派水邪外渗外散的象（水散利），157条则是“胁下有水气，腹中雷鸣”等，以水邪向下流注为主（水流利）。

常规性的自利从属阳性的就这么多，归结起来就是：阳明利、少阳利、水咳利、水散利、水流利。很明显，阳病一般不会下利，而这里虽有五种，但其实其中有三种却是属于水邪导致的，水为阴邪，其性润下，所以才常见斯证。

306、少阴病，下利便脓血者，桃花汤主之。

307、少阴病，二三日至四五日，腹痛，小便不利，下利不止，便脓血者，桃花汤主之。

371、热利下重者，白头翁汤主之。

373、下利欲饮水者，以有热故也，白头翁汤主之。

316、少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛、小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气。其人或咳，或小便利，或（不）下利，或呕者，真武汤主之。

309、少阴病，吐、利，手足逆冷，烦躁欲死者，吴茱萸汤主之。

310、少阴病，下利、咽痛、胸满、心烦，猪肤汤主之。

321、少阴病，自利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者，急下之，宜大承气汤。
374、下利谵语者，有燥屎也，宜小承气汤。

分析：

306与307条说的其实是同一个意思，属于纯虚无邪的寒利，其虽“便脓血”，但其色必晦暗不泽或血色浅淡，其气腥冷不臭，亦无里急后重和肛门灼热，而腹痛隐隐，痛势绵绵，喜温喜按，此种下利脓血（虚寒利）自不同于371与373条的里急后重的（湿）热利的白头翁汤证（湿热利）。正所谓“一分里急一分热，一分后重一分湿”嘛。

316条为少阴阳虚水泛证，下利并不是主证（水泛利），且经常与小便一起来讨论。若阳虚气化失司则小便不利，如此则水邪无从所出，于是就经常下利；若阳虚不能摄阴则小便利（清长或夜尿多），如此则水邪有所去处，于是就经常“或（不）下利”。往往是水邪所造成的病证其证状或兼证都很多，毕竟水这种东西的灵活性实在是太强了。

309条是少阴类证，以呕吐为主，容易鉴别（呕吐利）。

310条是下利导致阴伤，于是虚火上扰而导致咽痛，下利在这个时候不占主体，咽痛才是主要问题，在这种情况下就用猪肤汤，千万不要认为在下利重证的时候也可以用猪肤汤。（咽痛利）

321条与374条说的是同一类问题，只是程度不同而已。既“有燥屎”又“下利”，本来是自相矛盾的两个因素竟然同时出现，说明其情况非同小可，你可以理解为里面的燥屎实在太“燥”，就像一团火似的在那里烧，人体自保地不断排泻津液来灭它。所以这种少阴病实际上是一个阳明病发展到后期，而伤了少阴真阴的一个证候。用承气汤“急下存阴”（承气利）。这种情况实在太特殊了，辨证稍有差池就会取人性命，但辨证得当则很快就会扬名的。

此外还有一种就是下利日久从而出现了厥阴证，用乌梅丸来治疗，这就是338条所说的：“[……]蛔厥者，乌梅丸主之。又主久利。”（厥阴利）

常规性的自利从属阴性的就这么多，归结起来就是：虚寒利、湿热利、水泛利、呕吐利、咽痛利、承气利、厥阴利。

二、误下类的下利

总纲：159、伤寒服汤药，下利不止，心下痞鞕，服泻心汤已，复以他药下之，利不止，医以理中与之，利益甚。理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余粮汤主之。复不止者，当利其小便（五苓散之类）。

34、太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也；喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之。

163、太阳病，外证未除而数下之，遂协热而利，利下不止，心下痞硬、表里不解者，桂枝人参汤主之。

104、伤寒十三日不解，胸胁满而呕，日晡所发潮热，已而微利。此本柴胡证，下之以不得利；今反利者，知医以丸药下之，此非其治也，潮热者，实也。先宜服小柴胡汤以解外，后以柴胡加芒硝汤主之。

105、伤寒十三日，过经谵语者，以有热也，当以汤下之。若小便利者，大便当硬，而反下利，脉调和者，知医以丸药下之，非其治也。若自下利者，脉当微厥，今反和者，此为内实也，调胃承气汤主之。

158、伤寒中风，医反下之，其人下利，日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕心烦不得安。医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚。此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使硬也。甘草泻心汤主之。

357、伤寒六七日，大下后，寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至，喉咽不利，唾脓血，泄利不止者，为难治。麻黄升麻汤主之。

分析：

本来阳病少有利证，但这里大部分都是属于阳证的下利，都是由于误下这个外力导致的，在临床上很容易从问诊中得知。总纲159条是论述四种不同的治利方法，其中的“服泻心汤”为调中焦，“理中者”为温中虚，“赤石脂禹余粮汤”为涩肠道，最后就是：利小便而实大便。

34与163都叫做协热利，但只是34条才是真正的热利，而163条说的是协表热而下寒利，因此我们不妨将其叫做协寒利。

104与105条也有点相似，只是104条为大柴胡汤证的误下，一个是小承气汤的误下，为了便于记忆与区别，我们不妨将其分别命名为：大下利、小下利。

158条与上面几条其实都很有意思，我们在读《伤寒论》的时候，有很多条文其实就是仲景对他所见到的医案的一个归纳。比如现在的158条就是，并且很经典，特别是“医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚”，这种情况很多时候稍大意一点，很多医生都会犯这个过错，特别在遇到的病人不是伤寒而是杂病的时候更是如此。既然是“此非结热，但以胃中虚”，那么我们就将此叫做“胃虚利”吧。

357条，伤寒六七日，是过经向愈之时，阳气当自复而生发为用。此时大下之，无论中阳受损程度如何，总会重挫阳气向外之势。如此阳气不能生发外达，则寸脉沉而迟、手足厥逆，且泄利不止。若证仅见此，则阳虚者与理中、四逆辈，阳未损者与葛根汤，但使阳升厥愈，利必自止。但此时并见喉咽不利唾脓血，说明大下之时亦使未解之邪热内陷，灼伤血络。此时如复其阳升发之用，则恐助邪热；不复阳用，则泄利不止，故曰难治。此证属大下阳陷（阳陷利），故治当须升提阳气以复其用。所以仲景特于阴中提出其阳，得汗出而错杂之邪尽解，以麻黄升麻汤主之。

误下类的自利就这么多，除总纲所述之外，归结起来就是：协热利、协寒利、大下利、小下利、胃虚利、阳陷利。

三、四逆辈的自利

总纲：277、自利不渴者，属太阴，以其藏有寒故也，当温之。宜服四逆辈。（葛根汤证也为自下利而口不渴，须区别。四逆辈包括理中汤类及四逆汤类。）

225、脉浮而迟，表热里寒，下利清谷者，四逆汤主之。（91、伤寒医下之，续得下利清谷不止，身疼痛者，急当救里；后身疼痛，清便自调者，急当救表。救里宜四逆汤；救表宜桂枝汤。）

353、大汗出，热不去，内拘急，四肢疼，又下利厥逆而恶寒者，四逆汤主之。

354、大汗，若大下利而厥冷者，四逆汤主之。

388、吐利汗出，发热恶寒，四肢拘急，手足厥冷者，四逆汤主之。

389、既吐且利，小便复利而大汗出，下利清谷，内寒外热，脉微欲绝者，四逆汤主之。

315、少阴病，下利，脉微者，与白通汤；利不止，厥逆无脉，干呕，烦者，白通加猪胆汁汤主之。服汤，脉暴出者死；微续者生。

317、少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤；或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止脉不出者，通脉四逆汤主之。

370、下利清谷，里寒外热，汗出而厥者，通脉四逆汤主之。

385、恶寒、脉微而复利，利止，亡血也，四逆加人参汤主之。

318、少阴病，四逆，其人或咳、或悸、或小便不利、或腹中痛、或泄利下重者，四逆散主之。

分析：

从上述这么多相类的条文我们就可以知道，四逆辈类的下利才是真正的常见的下利。上述主要都是四逆汤及其随证加减的同类方证，主要都是存在于少阴病当中。基本上大凡阳衰阴盛者用四逆汤，阴盛格阳者就加重附子与干姜用通脉四逆汤，阴盛戴阳者就再加葱白用白通汤。但要注意阴盛格阳者常伴戴阳现象，如317条中的“其人面色赤”就是。最后的318条是少阴类证，需要注意四逆汤是由生附子、干姜与炙甘草组成，而四逆散则由柴胡、枳实、芍药与炙甘草组成。