王有鹏辨治寒地小儿手足口病

手足口病作为由多种肠道病毒引起的一种儿童常见传染病，一般以发热及手掌、足底、臀部等部位出现皮疹或疱疹和口腔黏膜疱疹或溃疡为主要临床表现。少数患儿可出现脑炎、脑膜炎、肺水肿、心肌炎和神经源性肺水肿等严重的并发症。引起手足口病的肠道病毒中，以肠道病毒71型及柯萨奇病毒A组16型最为常见。但近年国内越来越多的研究显示，柯萨奇A组6型和A组10型也已成为导致手足口病的重要病原体。

2008年5月2日起，手足口病被纳入丙类传染病管理，因其具有传染性强、传播途径多样、传播速度快、疫情控制难度大等特点，故而一直是众多医家关注和研究的重点。近年来，中医通过辨证论治的方法在手足口病的防治中优势愈加明显，发挥着不可替代的作用。但查阅国内外相关文献，发现目前对手足口病的研究情况有以下几个特点：报道虽多，但多为回顾性的总结，前瞻性的研究报道较少；大多研究集中在临床经验总结或小范围的疗效观察上，缺乏证候规范化方面的研究，不利于形成标准化的中医辨治方案；在中医证候研究方面，临床辨证分型（期）杂乱，无统一标准；许多临床观察文献，未提及或较少提及患儿疾病发展演变过程中证候的演变规律，用单方、单种中成药或中成药注射液治疗，未体现中医药辨证论治的基本原则；目前的许多证候分型不能满足临床辨证的需要，未结合地域性特点，没能做到因地制宜辨证施治。

黑龙江中医药大学附属二院王有鹏为进一步研究黑龙江地区小儿手足口病的发病规律，通过大量文献研究，初步形成黑龙江地区小儿手足口病中医证型方案。即：普通型和重症型，普通型包括：邪犯肺卫证、肺胃热炽证、气营两燔证、湿热交阻证、心脾积热证、肺胃阴伤证；重症型包括：邪陷厥阴证、心阳虚衰证。并进一步提出了治则和方药，为手足口病的中医辨证规范化做出了有益尝试，以更好地指导临床防治工作。

普通型

邪犯肺卫证 主要证候：轻微发热或无发热，手足斑疹隐隐或无斑疹，仅可见咽部散在疱疹，咽痛，微恶风寒，可伴有咳嗽、流涕症状，舌红，苔薄白或薄黄，脉浮数。

对于本证，王有鹏分析，黑龙江地区冬季漫长，寒风凛冽，儿童长期处于严寒环境，易于感触寒邪，加之小儿脏腑娇嫩、抗病力弱，寒地气候变化极为剧烈，寒邪易伤小儿肺气、肺阳，久之则使肺脏更娇，腠理疏松，易感受时行疫毒而患病。因而在感受手足口病疫毒后，时邪经口鼻而入，侵犯肺卫，而出现邪犯肺卫证。治法可辛凉透表，清热解毒，方药以银翘散加减。

肺胃热炽证 主要证候：壮热，手、足、口腔及臀部呈斑丘疹或疱疹，疹色淡红质润，疱液清亮，面赤，大汗出，口渴，大便秘结，舌质红，苔黄燥，脉数有力。

对于本证，王有鹏分析，由于小儿为纯阳之体，内热素盛，若饮食不当，形成积滞，日久化热，则胃热亢盛，外加手足口病时行疫毒由表入里，由肺而入脾胃，热毒内盛，故而表现为肺胃热炽证。也可因热邪犯肺之后与胃热相搏，熏蒸肺胃，外邪内热相互交织致使肺胃热盛而发本证。故而疗法可辛寒清气，泄热解毒，方药选用白虎汤加减。

气营两燔证 主要证候：壮热，手、足、口腔及臀部可见大量斑丘疹或疱疹，可融合成片，疹色赤紫，疱疹液浑浊色红，心烦躁扰，神志昏，口渴，舌质红绛，苔黄燥，脉数。

对于本证，王有鹏分析，若患儿因素体卫阳不足、邪盛，或治疗失宜等原因，正气不能抗邪外出，且邪毒燔灼气分，邪热蕴结气分不解，病情发展，邪由气分入营，则可出现气营两燔证。治法可予以清营凉血解毒，方药选用化斑汤加减。

湿热交阻证 主要证候：低热起伏，疱疹分布稠密且色泽紫暗，疱液浑浊，恶心，呕吐泄泻，纳差，舌质红，苔黄厚腻或薄黄腻，脉滑数。

对于本证，王有鹏分析，小儿本身稚阴稚阳，正气相对不足，若素有内蕴湿热之弊，且脾易为湿所困，则湿热邪毒易乘虚入侵，蕴结脾胃，出现湿热交阻之证。可治以利湿化浊，清热解毒，方药为甘露消毒丹加减。

心脾积热证 主要证候：发热轻微或无发热，以口腔内疱疹为主，破溃后可形成溃疡，疼痛流涎，心烦口渴，意欲饮冷，吐舌弄舌，便干溲赤，舌尖红，苔薄或薄黄，脉数。

对于本证，王有鹏分析，因小儿心火常有余，感邪后心火更旺，且黑龙江地区小儿多嗜食肥甘厚味，较其他地区儿童内热更胜，若内热久蕴，加之小儿脏腑娇嫩，饮食不知节制，脾胃运化不及，易酿湿生热，脾开窍于口，主四肢肌肉，主运化水湿和水谷精微，若脾胃受损、积滞不化，可酿生湿热而发本证。故而临证可治以清心泻脾，降火解毒，选用导赤散和清热泻脾散加减治疗。

肺胃阴伤证 主要证候：热退疹消，手足心热，干咳少痰或咳痰不爽，咽干口燥，食少纳差，舌质红，少苔或无苔，脉虚数。

对于本证，王有鹏分析，邪热疫毒炽盛必耗肺胃之津液，出现肺胃阴伤之证，抑或是由于疾病后期，邪退阴伤而正气未复，故出现肺胃阴伤之象。此时可养阴清肺，和胃降逆，方药选用清燥救肺汤和沙参麦冬汤加减。

重症型

邪陷厥阴证 主要证候：高热不退，烦闷躁扰，牙关紧闭，四肢抽搐，甚则神昏谵语，舌质绛而干，或舌质焦起刺，脉弦而数。

心阳虚衰证 主要证候：突然面色苍白而青，四肢厥冷，口唇发紫，呼吸浅促，额汗不温，虚烦不安，舌苔白滑，脉微欲绝。

对于两种重症证型，王有鹏分析，若患儿素体虚弱，或感邪较重，邪盛正衰，邪毒内陷，可出现邪陷厥阴证。此时可治以清热开窍，熄风解痉，方药选用羚角钩藤汤和安宫牛黄丸加减。若病情较重者，甚则因阴损及阳，心阳虚脱而发展为心阳虚衰证，此时可回阳救逆，益气固脱，以参附龙牡救逆汤加减治疗。

医 案

金某，男，4岁。主诉：发热2天，皮疹1天。病史：曾有“湿疹”“过敏性咳嗽”病史。过敏物质：蛋清蛋黄、牛奶、小麦、尘螨等。家长代述患儿于2天前出现发热，体温在39～39.8之间，家长给予小儿安瑞克口服、退热贴等治疗，体温降后复升。次日清晨患儿仍发热，且手、足、臀部及口腔内出现红色丘疹及疱疹，伴瘙痒。至下午时疱疹增多，为求进一步诊治，遂来就诊。现症见发热（刻下腋温39.4），手、足、臀部及口腔内可见疱疹、丘疹，伴瘙痒，口痛流涎，哭闹烦躁，嗜睡，纳差，大便2日未行。查体：烦躁，手、足、臀部等处可见多个红色疱疹及丘疹，疱液清亮，咽部充血，咽后壁及两侧可见数个红色小疱疹和溃疡，直径约 2毫米，双肺呼吸音粗，舌质红，苔黄燥，脉数有力。诊断：手足口病。辨证：肺胃热炽证。治法：辛寒清气，泄热解毒。

处方：生石膏15克，知母5克，金银花5克，连翘5克，大青叶10克，赤芍5克，丹皮5克，淡竹叶5克，玄参5克，板蓝根5克，茵陈5克，焦栀子5克，生甘草3克。3剂，200毫升水煎服，日1剂，早中晚分服。

二诊：患儿热退，皮肤大面积疱疹处已明显结痂，剩余少量丘疹及散在小疱疹，手足心热，口干喜饮，食欲稍有恢复，睡眠正常，二便可，舌红少苔，脉数。此时，余热未尽，伤阴已现。辨证属肺胃阴伤证。处方：给予养阴清热，调理脾胃。处方：沙参5克，玄参5克，麦冬5克，生地5克，生石膏10克，连翘5克，淡竹叶5克，清半夏5克，桑叶5克，枇杷叶5克，杏仁5克，浙贝母5克，生甘草3克。3剂，服法同前。4剂后随诊，患儿痊愈。

按：手足口病可归属于中医“湿温”“风温”“时疫”“温毒”“斑疹”“疫疹”“疫毒”等范畴，其病因为感受疫毒时邪，病位主要在肺、脾、心三脏。王有鹏结合本地区寒邪较盛地域特点，以及小儿肺尤不足、脾常娇弱易被寒邪所伤的特性，分析本案患儿感受手足口病温热毒邪，“温邪上受，首先犯肺”，肺与口鼻相通，温热邪气从口鼻而入侵犯肺卫，使得肺失宣肃，胃失和降，致使疾病迅速传入肺胃气分，邪气内蕴而发病。本案患儿来诊辨证属肺胃热炽证，首诊处以白虎汤为主方，以泄疫毒。白虎汤是清气分之热的代表方剂，方中借石膏之辛甘寒入肺胃二经，加之知母清热泻火滋阴之力，以清解透热护阴。金银花、连翘、大青叶清热解毒，赤芍、丹皮清热凉血，玄参、板蓝根解毒利咽，茵陈清解湿热，淡竹叶、焦栀子清热泻火、除烦，增加凉血解毒之效，甘草清热解毒，调和诸药。诸药合用，清热解毒、透热护阴。

此外，王有鹏强调本病例有过敏史，其在临床中发现过敏体质患儿在遇疫毒时邪后发病症状较一般患儿更重，故嘱家长严防患儿接触过敏物质。二诊时，湿热疫毒内蕴之象已控制，但疫毒未尽，仍需清除余热，以防疫病反复。且患儿来诊时，已有肺胃阴伤征象，正如石寿奄在《医原》中有言：“小儿，春令也，木德也，花之苞，果之萼，稚阳未充，稚阴未长也。稚阳未充，则肤肤疏薄，易于感触，稚阴未长，则脏腑柔嫩，易于传变，易于伤阴”，加之小儿脾常不足，易受损伤，因而此时王有鹏治以清热养阴、调和脾胃，选用沙参麦冬汤加减，以复正气。（通讯员刘璐佳 刘志伟 本报记者衣晓峰整理）