加载中…袁金声从痰论治胸痹验案三则
(2022-09-27 05:11:35)摘自2022-9-21中国中医药报
向怡 谢易瑾 龚强 胡蓉蔓 贵州中医药大学研究生院 郭磊磊 贵州中医药大学第二附属医院
全国名中医袁金声是贵州中医药大学第二附属医院主任医师、教授。她认为胸痹多为痰浊阻塞，以致气痹不通，发为胸痛，治疗主张以治痰为主，并根据痰浊所兼挟的发病因素进行论治，特总结于下。
医案一
汪某，女，70岁，2019年2月3日就诊。现感胸痛、憋闷，乏力困倦，双下肢酸软，气短声微，怕冷，四肢肢端冰凉，纳少，小便清长，夜尿频，大便可，夜寐不安，舌紫暗，苔白腻，脉弦紧。
诊断：（阳虚夹痰型）胸痹。
治则：散寒化饮，通阳泄浊。
方药：枳实15g，瓜蒌壳15g，薤白10g，厚朴10g，桂枝15g，半夏10g，陈皮10g，茯苓10g，细辛10g，干姜10g，五味子6g，炒酸枣仁20g，合欢皮20g，甘草6g，7服，水煎服，1日1服，分3次温服。
4月11日二诊：继予薤白化痰汤，方中去细辛、干姜、五味子，加黄芪15g，太子参15g，续服药1月，后未以胸痹就诊。
按 该患者早年操劳，冬日失于保暖，后年高体虚，年老之人脏腑精气、气血阴阳都逐渐走向衰竭，阳虚之象尤为明显，故怕冷，四肢肢端冰凉，小便清。舌紫暗，苔白腻。临证时虚实兼顾，重在补虚。
医案二
谢某，女，67岁，2018年12月6日因“胸痛、气促3年余，加重半月”就诊。患者3年前胸痛，呈刺痛，夜间加重，活动后气促，乏力就诊于某院心内科，行冠脉造影示狭窄50%～60%，心电图示左室增大，T波倒置，颈椎正侧位片示颈3-颈7狭窄，诊断为不稳定型心绞痛，且有10年高血压病史。现胸痛加重，呈刺痛，夜间为甚，头晕，气促、乏力，活动后加重，胁痛，心情烦闷，大小便正常，夜寐差。舌紫暗有瘀点，苔白腻，脉细涩。
诊断：（痰浊血瘀型）胸痹。
治则：逐瘀通络，行气化痰。
方药：瓜蒌10g，薤白10g，红花10g，当归10g，桃仁15g，丹参10g，鸡血藤20g，蒲黄6g（包煎），延胡索20g，五灵脂6g（包煎），柴胡10g，陈皮10g，川芎15g，半夏10g，白芍10g，枳壳10g，炒酸枣仁30g，炙甘草6g。水煎服，每日1服，分3次温服。
2019年1月20日二诊：患者感胸痛缓解，活动后气促减轻，夜寐安，舌暗，苔白，脉细涩。继予上方去延胡索、五灵脂、半夏、枳壳、炒酸枣仁，加太子参10g，石斛10g，益气养阴，7服。
2月3日三诊：患者感胸痛消失。此次针对头晕换方治疗。
按 本案以瓜蒌开胸涤痰；薤白通阳散结；柴胡疏肝行气；桃仁、红花活血祛瘀；穿山甲破瘀通络；丹参活血祛瘀；柴胡疏肝行气；当归、川芎、鸡血藤、蒲黄、五灵脂活血行血；陈皮、半夏燥湿化痰；枳壳理气和中；炒酸枣仁宁心安神；芍药、甘草缓急止痛。全方活血祛瘀、化痰泻浊兼舒畅肝气，是证用是方，故能取得良好疗效。
医案三
帅某，女，68岁，于2018年11月15日就诊。现面部两颧潮红，感胸闷、乏力、心慌，头昏、耳鸣，心情烦闷，夜寐差，易醒，纳可，二便调，舌红苔黄，脉细数。
诊断：（痰浊闭阻，肝阳上亢型）胸痹。
方药：瓜蒌壳15g，薤白15g，陈皮10g，法半夏10g，茯苓10g，枳实15g，佛手10g，川芎15g，钩藤15g，川牛膝15g，生龙骨30g（先煎），生牡蛎30g（先煎），丹参15g，黄芩10g，丹皮10g，生石决明20g（先煎），炒酸枣仁30g。水煎服，1日1服，分3次温服。
11月22日复诊：患者两颧潮红已退，头昏、耳鸣较前明显改善，稍感胸闷，无明显心慌，睡眠改善可入睡5～6小时，舌红苔白，脉数。原方基础上去龙骨、牡蛎、黄芩、石决明，加香附15g，鸡血藤15g。再进7服后，诉胸闷、心烦、睡眠均已改善。
按 瓜蒌薤白半夏汤出自《金匮要略》：具有行气解郁，通阳散节，祛痰宽胸的功效。方中君以薤白，滑利通阳；臣以栝蒌实，润下通阴；佐以白酒熟谷之气，上行药性，助其通经活络而痹自开，而结中焦而为心痛彻背者，但当加半夏一味，和胃而通阴阳。此例患者为中老年女性，虽退休却时时为家中事务操劳，日间劳碌夜间眠差，阳不入阴，心情烦闷，气机不畅，仍以瓜蒌薤白半夏汤为主方，合之镇肝熄风汤，平肝潜阳另加酸枣仁助睡眠，精神调畅心气、心血得以正常运行，二诊后肝阳上亢之象已退，诸证缓解继予瓜蒌薤白半夏汤加之香附、鸡血藤调血行气逐步缓解病症。
摘自2022-9-26中国中医药报
李颖文 广东省中医院
冠心病患者经皮冠状动脉介入（PCI）治疗，因其创伤较小、血管即时开通率高、并发症相对较少等优点，在临床上被广泛运用。PCI可视为直达病所的攻邪手段，能直接祛痰、祛瘀、通络，可为现代中医接纳并使用，但手术仍仅为治标之策，术后辨证施治可有效防止术后出现的如再狭窄、再发心绞痛，甚至再次PCI等事件的发生。临床上存在患者冠状动脉支架植入术顺利，但仍有胸闷、肩背痛等情况，心脏彩超、动态心电图等均未见异常，目前中医辨证多为气虚、气滞、血瘀、痰湿等，本案例脉证结合，针药并用，从脾胃中焦瘀滞入手，解决了PCI治疗后顽固性胸闷肩背痛症状。
覃某，男，61岁，2021年7月27日初诊。主诉：胸闷、肩背痛近两月。患者因“反复胸闷发作一月加重两天”于2021年7月13日入住心脏科。患者一月前开始出现胸闷反复发作，左侧肩背部疼痛及腋下压痛明显，无恶心欲呕，无大汗淋漓，无头晕头痛，休息后可缓解，平时应酬多，饮酒，容易烦躁，爱发脾气，常熬夜，口干口苦，大便偏硬，夜眠欠佳，头汗多，膝盖以下怕冷。入院后即行冠脉造影检查明确三支病变，诊断冠心病，行PCI术，经治疗后胸闷发作次数较入院前明显减少，但患者依然感觉持续胸闷不适，偶有憋闷感，肩背部疼痛仍较明显，夜眠欠佳，烦躁，出院后经友人介绍至门诊寻求中医治疗。刻下：胸闷偶有发作，两侧肩背疼痛，夜间疼醒，需要起来活动肩部，疲倦，烦躁，爱发脾气，发脾气后胸前憋闷感，口干口苦，大便2天1次，质硬，腹胀，头汗多，膝盖以下怕冷。既往有高血压病史，长期服用降压药，血压控制尚可，饮酒吸烟史。查体：肩背手足太阳、少阳经可触及明显条索状筋结，压之疼痛，足内踝处浮络明显。脉象双关动，左寸不及位，左尺沉，右寸尺俱沉。舌暗红，有齿印，苔舌根处厚腻，舌下络脉迂曲。
中医诊断：胸痹（中气不足，中焦湿阻，心肾不交）。
西医诊断：冠心病支架术后。
针灸治疗：1.解筋术：肩井、天宗、曲垣、膏肓、肩外俞、臑俞筋结处用0.25×25cm针灸针解筋结，以疏通手足太阳少阳经气。2.针节术：隐白、大都，厉兑、内庭，足三里，调和脾胃。3.公孙、内关、神门、大陵、阴都安神定志，沟通心肾。4.足内踝浮络处，刺络放血，激发肾经经气，活血通络。足内踝放血1次，余针灸连续治疗3天；肩颈处筋结点刺络拔罐1次。
处方以半夏泻心汤合小陷胸汤加减：姜半夏15g，黄连5g，黄芩15g，干姜5g，炙甘草10g，人参10g，大枣15g，瓜蒌皮30g，枳实15，茯苓15g。连续服用5天。
8月3日二诊：患者针灸治疗期间胸闷发作次数明显减少，肩背疼痛缓解，诉颈肩部被“松绑”了一样，服药期间大便每天1次，守方加熟附子5g、山药15g，继续服用5天。针刺治疗每周2次，连续治疗3周。患者诉胸闷症状消失，肩背疼痛明显缓解，夜眠改善，爱发脾气改善，双膝关节以下变暖。随诊一个月无复发。
按 冠心病PCI手术治疗仅为治标之策，术后辨证仍然应坚持中医的原则，四诊合参，有是证用是方，才能从根本解决患者存在的问题。
患者胸闷发作为心肾不交，实则源于脾胃。脉象显示患者双关动，寸尺沉，平时应酬多，饮酒，损伤脾阳，耗伤脾气，导致胃火不降，热扰心神，而烦躁，发脾气，夜眠欠佳；加之长期熬夜，暗耗精血，肾经经气不足，心经受寒，太阳经气受郁引起，胸闷反复发作，肩背部疼痛，膝关节以下寒凉。“有其内必形诸外”，患者足内踝的浮络明显，此处出现浮络多为肾经经气不足，寒热交错所形成，内踝处浮络明显，患者要注意心脑血管疾病的发生。
针灸治疗“急则治其标”，“实则泻之，虚则补之”，予太阳筋经的筋结点处给予解筋结的处理，“寒主收引”，解筋结的处理是激发阳气排寒的过程，所以患者经过解筋结的处理后，背部像冰化了一般，自诉“松绑”了。《灵枢•五乱》曰“气乱在脾胃，取之足太阴、阳明，不下者，取之三里”，针刺脾经、胃经的井穴和荥穴，调和脾胃；心经、肾经的神门、大陵、阴都及八脉交会穴内关和公孙安神定志，沟通心肾；足内踝是肾经所过之处，此处浮络点刺放血，调节肾经经气的瘀堵，促进心肾相交。
中药使用半夏泻心汤合小陷胸汤，舒达中焦，宽胸散结，益气化痰，后期加少量熟附子，固护本气。
中医可速缓心衰急症
摘自2024-10-11中国中医药报
冯全管 山西省中西医结合医院
心力衰竭是各种心脏结构或功能性疾病导致心室充盈、射血功能受损，心排血量不能满足机体组织代谢需要，以肺循环、体循环瘀血，器官、组织血液灌注不足为临床表现的一组综合征，主要表现为呼吸困难、体力活动受限和体液潴留。基础心脏病为其基本病因，感染、心律失常、心脏负荷加大、不当活动、异常情绪、失治误治等危险因素为其诱因。虽然现代医学在心衰的病理机制研究与临床治疗上不断取得进展，然仍然存在利尿剂抵抗、长期使用利尿剂导致肌酐升高、预后不佳等问题。
针对心衰急危重症，大多数人倾向于选择西医治疗，笔者有幸，得患者家属信任而用中医治疗，成效甚著。现将心衰的病因病机及验案一则分享如下。
病因病机
心衰属于中医学“心水”“心胀”“心咳”“心痹”等范畴。《黄帝内经》载：“夫心胀者，烦心短气，卧不安。”《灵枢·水胀》云：“水始起也，目窠上微肿，如新卧蚕起之状，其颈脉动，时咳，阴股间寒，足胫肿，腹乃大，其水已成矣。以手按其腹，随手而起，如裹水之状，此其候也。”病因方面，心衰主要与外邪侵袭、情志内伤、过度劳伤、药物损伤、饮食失节、水湿浸渍、禀赋不足等因素相关。然而，由于现代疾病谱的变化、古今体质的差异、抗心衰药物的早期干预、利尿剂的广泛运用等诸多原因，改变了心衰的病理进程，掩盖了部分患者的证候表现，直接导致心衰的病因病机及临床治则治法出现了较大变化。心衰的病机可以大致概括为阳气亏虚，水邪上犯。五脏阳气亏虚，三焦亦亏虚，“三焦者，决渎之官，水道出焉”（《素问·灵兰秘典论》），三焦阳虚，不能通调水道，故津液充于皮肤肌肉，而阳气虚浮于外，阴液独居于内，故而出现四肢肿急、喘而动中等心衰之象。阴气内盛，阳气耗竭，阳虚不能充养五脏，水气胀满，水害于肾，肾为肺之子，子病犯母，内动于肺，肺失宣降，故因气逆而出现喘咳，甚至出现其魄独居，而见烦躁。若阳气耗减，三焦不通，水饮内停，则可出现皮肤肿胀。水饮凌于心，以致阳气郁闭于内，故而出现身重而少气，郁闭于内而不外泄，耗伤心气，出现不得卧，烦而燥。
验案举隅
一老年女性患者，既往有心脏病史，近日来夜间不能平卧，端坐呼吸，喘息不止，四肢冰冷，面色暗黑，精神萎靡，按其腹部硬满。舌质紫暗，苔白腻，脉沉细。
处方：制附子（先煎）15g，干姜18g，花椒6g，人参10g，细辛3g，枳实15g，桂枝10g，陈皮20g，白术20g，荷叶（后下）10g，山茱萸30g，乌梅30g，炒白芍15g，茯苓30g，杏仁9g，火麻仁30g，赤芍15g，黄芪18g，当归6g，炙甘草20g，大枣6枚，生姜6片。共3剂。艾灸其关元，十宣放血。
服药后当日夜间欲食，翌日四肢温度回温，精神状态明显好转，面复血色，大便通畅。再行十宣放血。其色鲜红，嘱其饮热清粥调养。
按 脉微细，但欲寐，少阴病主之。“少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤。”（《伤寒论·辨少阴病脉证并治》）少阴病处于津液阳气俱亏而阴阳来复极不稳定的状态，虚寒本质已露，若不急用温法则继见下利厥逆亡阳证候，急温不仅提高疗效，亦防止病势增剧，有见微知著、防微杜渐之意。全方以四逆汤为主，配以真武汤、乌梅丸、当归补血汤之意，用以温补心阳、益气固阴、回阳救逆。
上方核心为制附子，是大辛大热的中药，是“补益先天命门真火之第一要品”，能起到兴奋心脏机能、扩张血管、增加血流、改善血液循环的作用，是四逆汤和真武汤中不可或缺的存在。山茱萸、芍药、乌梅在此方中敛涩固阴；人参、白术得茯苓，补下焦元气；黄芪大补元气；当归辛温，为血中气药，散内寒而和血；桂枝、细辛、花椒散寒温气，温通经脉；枳实、陈皮行气除痞；荷叶利湿去浊；火麻仁润肠通便；苦杏仁可通过对呼吸略微抑制而发挥平喘作用；炙甘草、生姜、大枣三药合用，可有效补充血容量。
针刺十宣放血，“宣”为宣发、疏通之意，十宣为三阴、三阳之经气贯通交会之所，位于四肢末端，在手足十二经“井穴”之旁，十二经起始处，点刺十宣可使蕴积之热得以宣泄，郁闭之气循行顺畅，经气循行不止，濡养肢端四末，从而达到治疗的目的。从局部解剖上看，十宣位于十指指尖，该部位血运丰富，遍布神经末梢。在十宣施行治疗可以直接作用于末梢神经及血管壁，对神经末端进行点刺，针感强烈，可促进血液循环，使血管扩张，改善细胞水肿及神经功能。
《扁鹊心书》载：“保命之法：灼艾第一，丹药第二，附子第三。”关元属任脉，是任脉与肝经、脾经、肾经的交会穴，小肠之募穴，具有温阳补肾、培元固本的作用，肾气化功能逐渐恢复，水液潴留问题得以改善。艾灸关元可以温煦小肠之火，火性炎上，心与小肠相表里，二者经脉相连，心之气通于小肠，小肠之气亦通于心，可以同时温补心阳、振奋心阳来改善心衰的症状。
摘自2024-10-11中国中医药报
冯全管 山西省中西医结合医院
心力衰竭是各种心脏结构或功能性疾病导致心室充盈、射血功能受损，心排血量不能满足机体组织代谢需要，以肺循环、体循环瘀血，器官、组织血液灌注不足为临床表现的一组综合征，主要表现为呼吸困难、体力活动受限和体液潴留。基础心脏病为其基本病因，感染、心律失常、心脏负荷加大、不当活动、异常情绪、失治误治等危险因素为其诱因。虽然现代医学在心衰的病理机制研究与临床治疗上不断取得进展，然仍然存在利尿剂抵抗、长期使用利尿剂导致肌酐升高、预后不佳等问题。
针对心衰急危重症，大多数人倾向于选择西医治疗，笔者有幸，得患者家属信任而用中医治疗，成效甚著。现将心衰的病因病机及验案一则分享如下。
病因病机
心衰属于中医学“心水”“心胀”“心咳”“心痹”等范畴。《黄帝内经》载：“夫心胀者，烦心短气，卧不安。”《灵枢·水胀》云：“水始起也，目窠上微肿，如新卧蚕起之状，其颈脉动，时咳，阴股间寒，足胫肿，腹乃大，其水已成矣。以手按其腹，随手而起，如裹水之状，此其候也。”病因方面，心衰主要与外邪侵袭、情志内伤、过度劳伤、药物损伤、饮食失节、水湿浸渍、禀赋不足等因素相关。然而，由于现代疾病谱的变化、古今体质的差异、抗心衰药物的早期干预、利尿剂的广泛运用等诸多原因，改变了心衰的病理进程，掩盖了部分患者的证候表现，直接导致心衰的病因病机及临床治则治法出现了较大变化。心衰的病机可以大致概括为阳气亏虚，水邪上犯。五脏阳气亏虚，三焦亦亏虚，“三焦者，决渎之官，水道出焉”（《素问·灵兰秘典论》），三焦阳虚，不能通调水道，故津液充于皮肤肌肉，而阳气虚浮于外，阴液独居于内，故而出现四肢肿急、喘而动中等心衰之象。阴气内盛，阳气耗竭，阳虚不能充养五脏，水气胀满，水害于肾，肾为肺之子，子病犯母，内动于肺，肺失宣降，故因气逆而出现喘咳，甚至出现其魄独居，而见烦躁。若阳气耗减，三焦不通，水饮内停，则可出现皮肤肿胀。水饮凌于心，以致阳气郁闭于内，故而出现身重而少气，郁闭于内而不外泄，耗伤心气，出现不得卧，烦而燥。
验案举隅
一老年女性患者，既往有心脏病史，近日来夜间不能平卧，端坐呼吸，喘息不止，四肢冰冷，面色暗黑，精神萎靡，按其腹部硬满。舌质紫暗，苔白腻，脉沉细。
处方：制附子（先煎）15g，干姜18g，花椒6g，人参10g，细辛3g，枳实15g，桂枝10g，陈皮20g，白术20g，荷叶（后下）10g，山茱萸30g，乌梅30g，炒白芍15g，茯苓30g，杏仁9g，火麻仁30g，赤芍15g，黄芪18g，当归6g，炙甘草20g，大枣6枚，生姜6片。共3剂。艾灸其关元，十宣放血。
服药后当日夜间欲食，翌日四肢温度回温，精神状态明显好转，面复血色，大便通畅。再行十宣放血。其色鲜红，嘱其饮热清粥调养。
按 脉微细，但欲寐，少阴病主之。“少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤。”（《伤寒论·辨少阴病脉证并治》）少阴病处于津液阳气俱亏而阴阳来复极不稳定的状态，虚寒本质已露，若不急用温法则继见下利厥逆亡阳证候，急温不仅提高疗效，亦防止病势增剧，有见微知著、防微杜渐之意。全方以四逆汤为主，配以真武汤、乌梅丸、当归补血汤之意，用以温补心阳、益气固阴、回阳救逆。
上方核心为制附子，是大辛大热的中药，是“补益先天命门真火之第一要品”，能起到兴奋心脏机能、扩张血管、增加血流、改善血液循环的作用，是四逆汤和真武汤中不可或缺的存在。山茱萸、芍药、乌梅在此方中敛涩固阴；人参、白术得茯苓，补下焦元气；黄芪大补元气；当归辛温，为血中气药，散内寒而和血；桂枝、细辛、花椒散寒温气，温通经脉；枳实、陈皮行气除痞；荷叶利湿去浊；火麻仁润肠通便；苦杏仁可通过对呼吸略微抑制而发挥平喘作用；炙甘草、生姜、大枣三药合用，可有效补充血容量。
针刺十宣放血，“宣”为宣发、疏通之意，十宣为三阴、三阳之经气贯通交会之所，位于四肢末端，在手足十二经“井穴”之旁，十二经起始处，点刺十宣可使蕴积之热得以宣泄，郁闭之气循行顺畅，经气循行不止，濡养肢端四末，从而达到治疗的目的。从局部解剖上看，十宣位于十指指尖，该部位血运丰富，遍布神经末梢。在十宣施行治疗可以直接作用于末梢神经及血管壁，对神经末端进行点刺，针感强烈，可促进血液循环，使血管扩张，改善细胞水肿及神经功能。
《扁鹊心书》载：“保命之法：灼艾第一，丹药第二，附子第三。”关元属任脉，是任脉与肝经、脾经、肾经的交会穴，小肠之募穴，具有温阳补肾、培元固本的作用，肾气化功能逐渐恢复，水液潴留问题得以改善。艾灸关元可以温煦小肠之火，火性炎上，心与小肠相表里，二者经脉相连，心之气通于小肠，小肠之气亦通于心，可以同时温补心阳、振奋心阳来改善心衰的症状。
心系危急重症治验一则
摘自2024-10-17中国中医药报
王安军 彭秋分 贵州中医药大学
笔者从事中医辨证论治理论研究、《伤寒论》教学、临床工作15年，临床所遇病患多为轻证，偶遇疑难杂症，危急重症者极少，今有缘救治一例心系危急重症患者，现将诊治全程总结记录如下，供同道参考。
彭某，男，76岁，2024年3月13日就诊。主诉：发现肺动脉栓塞7天。3月7日活动后胸闷、气紧，咳嗽、咳痰，发热，体温最高38.1，双下肢中度凹陷性水肿，遂入住县级医院。入院诊断：肺栓塞；低氧血症；冠状动脉粥样硬化性心脏病（缺血性心肌病型，心功能级）；心律失常（房颤并三度房室传导阻滞）；肺炎；高血压3级（极高危组）；左下肺背段病灶：炎症？其他？因血氧饱和低，当天转入重症监护室，予经气管插管、抗感染、抗凝、镇静、化痰、吸痰、利尿、通便等对症治疗。因患者意识昏迷，家属放弃继续治疗，3月13日出院回家。患者昏睡状态，其家属愿意尝试中医治疗以尽最后努力，由患者孙女代行脉诊、代述病情，求治于余。
患者10余年前无明显诱因出现反复下肢水肿，2024年2月16日入住省级医院进行治疗。入院诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病（缺血性心肌病型，心功能级）；心律失常（房颤并三度房室传导阻滞）；慢性心力衰竭；高血压三级（极高危组）。治疗上予永久起搏器置入、抗凝、营养心肌、利尿以减轻心脏负荷、维持水电解质平衡等，症状好转后出院，出院时双肺呼吸音粗，偶有闻及早搏，双下肢轻度凹陷性水肿，余基本正常。长期服用稳心颗粒等药物对症治疗，但病情常有反复。
刻下：患者意识昏迷，精神急躁、神志不清，躯干四肢温暖，双下肢轻度凹陷性水肿。舌红，苔少，脉偏数有力。
辨证：气虚血瘀证。
治法：急则治其标，泻肺祛痰利水，活血化瘀止痛，扶正行气安神。
方用葶苈大枣泻肺汤合血府逐瘀汤加减：党参15g，生白术30g，生黄芪15g，醋柴胡9g，炒枳壳15g，生白芍15g，桃仁12g，红花6g，百合30g，桔梗15g，牛膝15g，葶苈子12g，大枣18g，杏仁15g。2剂，日1剂，水煎服。当日晚间服药1次。
3月14日中午二诊：患者心神不安，饮食稍有恢复，口淡无味，头痛稍缓解，血氧96%~98%，大便4次，第1次成形，后3次为稀便。舌质淡白，苔薄白，脉象和缓。
3月14日下午三诊：患者意识逐渐恢复，能主动跟来访客人交谈一到两句话，精神好转，饮食好转，说话有力，拉稀水样大便1次。舌脉基本同前。守上方去葶苈子、生白术，加炒白术30g、焦三仙各15g。2剂，日1剂，水煎服。
3月15日下午四诊：患者进一步好转，“之前不能抬头，现在能稍微抬头，也能安然入睡，头痛缓解”，前额痛，双下肢不肿，精神稍显不安，服药后未再腹泻，饮食可，二便可，血氧97%。舌质淡白，苔白，脉沉缓。
3月16日下午五诊：患者精神稍有恢复，能自行站立行走几步，前额痛，饮食可，二便可，血氧99%。舌质偏白，苔白，舌中部微有裂纹，寸脉无力，尺脉沉。守上方去白芍，加赤芍15g、川芎15g、葱白5根，取通窍活血汤之意。1剂，日1剂，水煎服。
3月17日六诊：患者前额头痛缓解，精神可，饮食可。嘱守上方继服中药1周。
3月22日，患者被接到县城继续调养。患者肺栓塞好转后，反复因气促、下肢水肿、低钾血症于当地医院治疗，予抗感染、利尿、补钾等，症状可缓解。
7月12日患者“受凉”后再次出现气促，伴双下肢水肿、发热，最高体温为38，就诊于县级医院，心脏超声提示全心增大，三尖瓣、二尖瓣重度反流，主动脉瓣中度反流，肺动脉扩张并中度肺动脉高压，射血分数66%，诊断为心力衰竭。7月17日入住省级医院。入院时精神尚可，睡眠、饮食欠佳，尿频、尿急，无尿痛，大便无异常，近5个月体重下降约15kg。入院诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病（缺血性心肌病型，心功能级）；心律失常（房颤并三度房室传导阻滞；肺动脉高压；肺部感染；胸腔积液；型呼吸衰竭。肺部（纵隔）CT平扫三维成像：肺气肿征象；左肺门团块并左肺下叶支气管狭窄、闭塞，远端阻塞性肺炎；双肺多发炎症，双侧胸腔少量积液；左肺上叶尖后段陈旧性病变；纵隔及双肺门肿大淋巴结，考虑转移。入院完善相关检查后，予抗凝、调脂、控制血压心率改善心室重塑、利尿减轻心脏负荷、抗感染、补钾等对症支持治疗。
7月20日，为求尽快恢复，求治于余。刻下：患者只吃稀饭、喝凉水，双下肢凹陷性水肿。舌体胖大晶莹、无血色，舌苔白厚，脉沉弦无力。患者入院前小便呈红茶色、量少，入院后小便清长。
辨证：少阴病肾阳虚水泛证。
治法：温肾健脾利水。
方用真武汤加减：淡附片12g，炒白术24g，茯苓24g，生姜12g，白芍24g，山萸肉16g，党参12g。3剂，颗粒剂，日1剂，分4次服，早中晚饭后和睡前服。7月21日开始服药，下肢水肿逐渐消退，解成形大便1次，饮水量明显减少，精神可，饮食可。
7月23日二诊：精神可，饮食可，二便可。舌质恢复血色，舌苔由厚变薄，脉沉微。知是水邪消退。处方：淡附片12g，炒白术30g，茯苓30g，生姜15g，白芍30g，山萸肉15g，党参15g，大枣15g，炙甘草6g。3剂，颗粒剂，日1剂，分4次服，早中晚饭后和睡前服。
7月26日三诊：患者出院，胸闷、气促缓解，心界正常，心律不齐，未闻及明显杂音，双下肢无水肿。舌红，苔薄白、中有裂纹，脉沉微。继续服药巩固。处方：淡附片9g，麸炒白术25g，党参15g，茯苓25g，生姜15g，大枣15g，炙甘草6g，白芍25g，焦山楂15g，黄芪15g。14剂，颗粒剂，日1剂，分3次服。
8月9日四诊：精神良好，饮食及二便正常，能爬楼，舌脉基本同前，守上方加藿香15g、苏叶15g，7剂。
8月17日五诊：守上方加生地黄15g、陈皮15g，7剂。同时开具丸药处方长期服用以收尾。处方：淡附片、生姜、藿香、苏叶各15g，颗粒剂；炒白术30g，党参15g，茯苓25g，大枣15g，炙甘草12g，白芍25g，焦山楂15g，黄芪25g，生地黄30g，陈皮20g，上药为蜜丸，每丸9g，每次3丸，日3服。
9月1日随访，精神可，饮食可，行动可，病情稳定，未再进医院治疗，嘱继续服用丸药。
按 葶苈大枣泻肺汤、血府逐瘀汤、真武汤均为中医经典方剂，在救治危急重症之时，用之得当则立竿见影。一诊诊为急性肺栓塞，急则治其标，虽有心肾阳虚，也当以泻肺祛痰利水、活血化瘀止痛为主，兼以扶正行气安神，病情瞬息万变，当随时观察、应变。患者孙女系贵州中医药大学2020级中医学（尚义班）学生，专业基础扎实，有其陪护并随时反馈病情变化，是疾病得以祛除的重要保证。二诊诊为阳虚水泛，“虚故饮水自救”，故喜稀饭、凉水，此非热证，而是饮证，临床当仔细辨别。现代医学在诊断和救治过程中发挥了重要作用，不可忽视。患者疑似有肺部肿瘤，考虑患者身体情况，当以扶正和改善生活质量为主，故不予更多治疗。治危急重症当胆大心细、果断处置，正所谓千方在心不如一案经手，师生均获益良多。
摘自2024-10-17中国中医药报
王安军 彭秋分 贵州中医药大学
笔者从事中医辨证论治理论研究、《伤寒论》教学、临床工作15年，临床所遇病患多为轻证，偶遇疑难杂症，危急重症者极少，今有缘救治一例心系危急重症患者，现将诊治全程总结记录如下，供同道参考。
彭某，男，76岁，2024年3月13日就诊。主诉：发现肺动脉栓塞7天。3月7日活动后胸闷、气紧，咳嗽、咳痰，发热，体温最高38.1，双下肢中度凹陷性水肿，遂入住县级医院。入院诊断：肺栓塞；低氧血症；冠状动脉粥样硬化性心脏病（缺血性心肌病型，心功能级）；心律失常（房颤并三度房室传导阻滞）；肺炎；高血压3级（极高危组）；左下肺背段病灶：炎症？其他？因血氧饱和低，当天转入重症监护室，予经气管插管、抗感染、抗凝、镇静、化痰、吸痰、利尿、通便等对症治疗。因患者意识昏迷，家属放弃继续治疗，3月13日出院回家。患者昏睡状态，其家属愿意尝试中医治疗以尽最后努力，由患者孙女代行脉诊、代述病情，求治于余。
患者10余年前无明显诱因出现反复下肢水肿，2024年2月16日入住省级医院进行治疗。入院诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病（缺血性心肌病型，心功能级）；心律失常（房颤并三度房室传导阻滞）；慢性心力衰竭；高血压三级（极高危组）。治疗上予永久起搏器置入、抗凝、营养心肌、利尿以减轻心脏负荷、维持水电解质平衡等，症状好转后出院，出院时双肺呼吸音粗，偶有闻及早搏，双下肢轻度凹陷性水肿，余基本正常。长期服用稳心颗粒等药物对症治疗，但病情常有反复。
刻下：患者意识昏迷，精神急躁、神志不清，躯干四肢温暖，双下肢轻度凹陷性水肿。舌红，苔少，脉偏数有力。
辨证：气虚血瘀证。
治法：急则治其标，泻肺祛痰利水，活血化瘀止痛，扶正行气安神。
方用葶苈大枣泻肺汤合血府逐瘀汤加减：党参15g，生白术30g，生黄芪15g，醋柴胡9g，炒枳壳15g，生白芍15g，桃仁12g，红花6g，百合30g，桔梗15g，牛膝15g，葶苈子12g，大枣18g，杏仁15g。2剂，日1剂，水煎服。当日晚间服药1次。
3月14日中午二诊：患者心神不安，饮食稍有恢复，口淡无味，头痛稍缓解，血氧96%~98%，大便4次，第1次成形，后3次为稀便。舌质淡白，苔薄白，脉象和缓。
3月14日下午三诊：患者意识逐渐恢复，能主动跟来访客人交谈一到两句话，精神好转，饮食好转，说话有力，拉稀水样大便1次。舌脉基本同前。守上方去葶苈子、生白术，加炒白术30g、焦三仙各15g。2剂，日1剂，水煎服。
3月15日下午四诊：患者进一步好转，“之前不能抬头，现在能稍微抬头，也能安然入睡，头痛缓解”，前额痛，双下肢不肿，精神稍显不安，服药后未再腹泻，饮食可，二便可，血氧97%。舌质淡白，苔白，脉沉缓。
3月16日下午五诊：患者精神稍有恢复，能自行站立行走几步，前额痛，饮食可，二便可，血氧99%。舌质偏白，苔白，舌中部微有裂纹，寸脉无力，尺脉沉。守上方去白芍，加赤芍15g、川芎15g、葱白5根，取通窍活血汤之意。1剂，日1剂，水煎服。
3月17日六诊：患者前额头痛缓解，精神可，饮食可。嘱守上方继服中药1周。
3月22日，患者被接到县城继续调养。患者肺栓塞好转后，反复因气促、下肢水肿、低钾血症于当地医院治疗，予抗感染、利尿、补钾等，症状可缓解。
7月12日患者“受凉”后再次出现气促，伴双下肢水肿、发热，最高体温为38，就诊于县级医院，心脏超声提示全心增大，三尖瓣、二尖瓣重度反流，主动脉瓣中度反流，肺动脉扩张并中度肺动脉高压，射血分数66%，诊断为心力衰竭。7月17日入住省级医院。入院时精神尚可，睡眠、饮食欠佳，尿频、尿急，无尿痛，大便无异常，近5个月体重下降约15kg。入院诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病（缺血性心肌病型，心功能级）；心律失常（房颤并三度房室传导阻滞；肺动脉高压；肺部感染；胸腔积液；型呼吸衰竭。肺部（纵隔）CT平扫三维成像：肺气肿征象；左肺门团块并左肺下叶支气管狭窄、闭塞，远端阻塞性肺炎；双肺多发炎症，双侧胸腔少量积液；左肺上叶尖后段陈旧性病变；纵隔及双肺门肿大淋巴结，考虑转移。入院完善相关检查后，予抗凝、调脂、控制血压心率改善心室重塑、利尿减轻心脏负荷、抗感染、补钾等对症支持治疗。
7月20日，为求尽快恢复，求治于余。刻下：患者只吃稀饭、喝凉水，双下肢凹陷性水肿。舌体胖大晶莹、无血色，舌苔白厚，脉沉弦无力。患者入院前小便呈红茶色、量少，入院后小便清长。
辨证：少阴病肾阳虚水泛证。
治法：温肾健脾利水。
方用真武汤加减：淡附片12g，炒白术24g，茯苓24g，生姜12g，白芍24g，山萸肉16g，党参12g。3剂，颗粒剂，日1剂，分4次服，早中晚饭后和睡前服。7月21日开始服药，下肢水肿逐渐消退，解成形大便1次，饮水量明显减少，精神可，饮食可。
7月23日二诊：精神可，饮食可，二便可。舌质恢复血色，舌苔由厚变薄，脉沉微。知是水邪消退。处方：淡附片12g，炒白术30g，茯苓30g，生姜15g，白芍30g，山萸肉15g，党参15g，大枣15g，炙甘草6g。3剂，颗粒剂，日1剂，分4次服，早中晚饭后和睡前服。
7月26日三诊：患者出院，胸闷、气促缓解，心界正常，心律不齐，未闻及明显杂音，双下肢无水肿。舌红，苔薄白、中有裂纹，脉沉微。继续服药巩固。处方：淡附片9g，麸炒白术25g，党参15g，茯苓25g，生姜15g，大枣15g，炙甘草6g，白芍25g，焦山楂15g，黄芪15g。14剂，颗粒剂，日1剂，分3次服。
8月9日四诊：精神良好，饮食及二便正常，能爬楼，舌脉基本同前，守上方加藿香15g、苏叶15g，7剂。
8月17日五诊：守上方加生地黄15g、陈皮15g，7剂。同时开具丸药处方长期服用以收尾。处方：淡附片、生姜、藿香、苏叶各15g，颗粒剂；炒白术30g，党参15g，茯苓25g，大枣15g，炙甘草12g，白芍25g，焦山楂15g，黄芪25g，生地黄30g，陈皮20g，上药为蜜丸，每丸9g，每次3丸，日3服。
9月1日随访，精神可，饮食可，行动可，病情稳定，未再进医院治疗，嘱继续服用丸药。
按 葶苈大枣泻肺汤、血府逐瘀汤、真武汤均为中医经典方剂，在救治危急重症之时，用之得当则立竿见影。一诊诊为急性肺栓塞，急则治其标，虽有心肾阳虚，也当以泻肺祛痰利水、活血化瘀止痛为主，兼以扶正行气安神，病情瞬息万变，当随时观察、应变。患者孙女系贵州中医药大学2020级中医学（尚义班）学生，专业基础扎实，有其陪护并随时反馈病情变化，是疾病得以祛除的重要保证。二诊诊为阳虚水泛，“虚故饮水自救”，故喜稀饭、凉水，此非热证，而是饮证，临床当仔细辨别。现代医学在诊断和救治过程中发挥了重要作用，不可忽视。患者疑似有肺部肿瘤，考虑患者身体情况，当以扶正和改善生活质量为主，故不予更多治疗。治危急重症当胆大心细、果断处置，正所谓千方在心不如一案经手，师生均获益良多。
卢云：让中医急诊大有可为
摘自2024-9-13中国中医药报
近日，第五届“健康四川——大美医者”推荐评议活动结果出炉，成都中医药大学附属医院急诊科主任卢云荣获“健康四川——大美医者”称号。
“我可以！”病房内，一名“植物人”患者在昏迷40多天后，缓慢睁开双眼，开始下地行走。
此前，他曾心脏骤停20分钟，陷入“植物人”状态，体温一度达到41。
抗休克、机械通气、脑保护支持治疗……在常规治疗进入瓶颈期时，有人想到了中医。
“中医能治危重症吗？”“中药会加重患者癫痫吧？”
在一片质疑声中，成都中医药大学附属医院（四川省中医医院）急诊科主任卢云加入治疗团队。
他改良中医古方“羚角钩藤汤”，以人参汤送服安宫牛黄丸，开窍醒神，活血通经，复元醒神……从心脏骤停到恢复心跳，从昏迷不醒到问话可答、下地行走……“植物人”患者不断转好、逐步康复，堪称医学奇迹。
中医急诊的耕耘者
1988年考入北京中医药大学时，卢云未曾想到自己毕业后，会以中医医师的身份加入急诊科，并在此后的30余年里，将传承和发扬中医急诊学作为自己毕生奋斗的事业。
1993年，卢云本科毕业后被分配到成都中医药大学附属医院急诊科，彼时，医院急诊科在国医大师陈绍宏教授的带领下，已初具规模。然而，即便如此，在当时，“中医急诊”还是备受质疑。陈绍宏向医院做出承诺：3年内打开中医急诊科的局面，建立起一支中医急诊队伍，用中医药方法治疗一两个急症病种。
陈绍宏的魄力和成就让卢云深受震撼，也让他看到了中医药在危急重症治疗领域同样能够大有可为，他决心在中医急诊领域继续深耕。从硕士到博士，再到博士后出站，算上本科5年，卢云不知不觉在中医急诊的道路上走了20多年。
这些年，让他印象最为深刻的，还是陈绍宏严谨治学的风格。“我的博士毕业论文陈老让我反复修改了19次。在需要手写病历的那些年，作为住院医师，我在管床期间，也常常因为一句话，一个字，都要反复书写十多遍，直到陈老满意为止。”正是这种从严治学、从严带教，让卢云迅速成长为省内新一代中医急诊的领军人物。
同事心中的“定心丸”
2019年6月，卢云开始担任医院急诊科主任，成为管理者后，卢云依然坚守在临床一线，坚持组织院前急救、院内抢救以及住院查房工作，主持病案讨论和开展科内学术讲座，对中医理论和老一辈专家的宝贵经验进行深入学习，并结合现代技术发扬光大。
他深厚的中医功底和对西医疾病深刻的认识，得到业内同道的广泛认同。
“棘手的急危重症和疑难病在他手里总能得到条理清晰却又别开生面的解决思路，他是我们中医急症同事心中的‘定心丸’。”同事这样评价他。
卢云的门诊患者几乎都是其他患者推荐过来的，只要看到经济困难的患者，卢云都会主动帮忙，减免挂号费等。“感谢卢主任……”前不久，一封感谢信送到了卢云手上。写这封信的，是一名重症肌无力患者，很难想象，几个月前，他只能靠呼吸机维持生命。该患者转入急诊科后，卢云根据患者病情，改良中医经典名方为其口服中药进行治疗，两周后，患者脱离呼吸机出院，激动地写下了感谢信。
此外，卢云还致力于中西医结合对危重病的防治研究，秉承“能中不西，先中后西，中西结合”的观点，被誉为“难题解决能手”。在陈绍宏研发的中风醒脑液的基础上，他创新性地提出“活血豁痰法”，用于治疗脑出血后脑积水，有效降低了患者死亡率与致残率，提高了患者的生存质量。他提出的“通至邪去”理论治疗急慢性炎症性疾病，在临床上取得较好的疗效；他主持开发的用于治疗肺心病急性发作院内制剂“三桔咳喘口服液”，已广泛应用于临床。
凭借先进的事迹，卢云先后获评四川省拔尖中医师、四川省名中医、四川省卫生健康领军人才等。
“坚守初心，守正创新，让中医在危急重症治疗中开拓出更广阔的天地，这是我对自己的要求。”卢云说。 （陈丽娜）
摘自2024-9-13中国中医药报
近日，第五届“健康四川——大美医者”推荐评议活动结果出炉，成都中医药大学附属医院急诊科主任卢云荣获“健康四川——大美医者”称号。
“我可以！”病房内，一名“植物人”患者在昏迷40多天后，缓慢睁开双眼，开始下地行走。
此前，他曾心脏骤停20分钟，陷入“植物人”状态，体温一度达到41。
抗休克、机械通气、脑保护支持治疗……在常规治疗进入瓶颈期时，有人想到了中医。
“中医能治危重症吗？”“中药会加重患者癫痫吧？”
在一片质疑声中，成都中医药大学附属医院（四川省中医医院）急诊科主任卢云加入治疗团队。
他改良中医古方“羚角钩藤汤”，以人参汤送服安宫牛黄丸，开窍醒神，活血通经，复元醒神……从心脏骤停到恢复心跳，从昏迷不醒到问话可答、下地行走……“植物人”患者不断转好、逐步康复，堪称医学奇迹。
中医急诊的耕耘者
1988年考入北京中医药大学时，卢云未曾想到自己毕业后，会以中医医师的身份加入急诊科，并在此后的30余年里，将传承和发扬中医急诊学作为自己毕生奋斗的事业。
1993年，卢云本科毕业后被分配到成都中医药大学附属医院急诊科，彼时，医院急诊科在国医大师陈绍宏教授的带领下，已初具规模。然而，即便如此，在当时，“中医急诊”还是备受质疑。陈绍宏向医院做出承诺：3年内打开中医急诊科的局面，建立起一支中医急诊队伍，用中医药方法治疗一两个急症病种。
陈绍宏的魄力和成就让卢云深受震撼，也让他看到了中医药在危急重症治疗领域同样能够大有可为，他决心在中医急诊领域继续深耕。从硕士到博士，再到博士后出站，算上本科5年，卢云不知不觉在中医急诊的道路上走了20多年。
这些年，让他印象最为深刻的，还是陈绍宏严谨治学的风格。“我的博士毕业论文陈老让我反复修改了19次。在需要手写病历的那些年，作为住院医师，我在管床期间，也常常因为一句话，一个字，都要反复书写十多遍，直到陈老满意为止。”正是这种从严治学、从严带教，让卢云迅速成长为省内新一代中医急诊的领军人物。
同事心中的“定心丸”
2019年6月，卢云开始担任医院急诊科主任，成为管理者后，卢云依然坚守在临床一线，坚持组织院前急救、院内抢救以及住院查房工作，主持病案讨论和开展科内学术讲座，对中医理论和老一辈专家的宝贵经验进行深入学习，并结合现代技术发扬光大。
他深厚的中医功底和对西医疾病深刻的认识，得到业内同道的广泛认同。
“棘手的急危重症和疑难病在他手里总能得到条理清晰却又别开生面的解决思路，他是我们中医急症同事心中的‘定心丸’。”同事这样评价他。
卢云的门诊患者几乎都是其他患者推荐过来的，只要看到经济困难的患者，卢云都会主动帮忙，减免挂号费等。“感谢卢主任……”前不久，一封感谢信送到了卢云手上。写这封信的，是一名重症肌无力患者，很难想象，几个月前，他只能靠呼吸机维持生命。该患者转入急诊科后，卢云根据患者病情，改良中医经典名方为其口服中药进行治疗，两周后，患者脱离呼吸机出院，激动地写下了感谢信。
此外，卢云还致力于中西医结合对危重病的防治研究，秉承“能中不西，先中后西，中西结合”的观点，被誉为“难题解决能手”。在陈绍宏研发的中风醒脑液的基础上，他创新性地提出“活血豁痰法”，用于治疗脑出血后脑积水，有效降低了患者死亡率与致残率，提高了患者的生存质量。他提出的“通至邪去”理论治疗急慢性炎症性疾病，在临床上取得较好的疗效；他主持开发的用于治疗肺心病急性发作院内制剂“三桔咳喘口服液”，已广泛应用于临床。
凭借先进的事迹，卢云先后获评四川省拔尖中医师、四川省名中医、四川省卫生健康领军人才等。
“坚守初心，守正创新，让中医在危急重症治疗中开拓出更广阔的天地，这是我对自己的要求。”卢云说。 （陈丽娜）
态靶辨治为中医诊疗装上“北斗”
摘自2024-9-23中国中医药报
中国科学院院士 中国中医科学院广安门医院主任医师 仝小林
在此次抗击新冠疫情工作中，中医药在降低转重率、促进康复等方面的独特疗效已被大众熟知，同时也涌现了许多中医药救治危重症患者的成功案例，一改中医“慢郎中”的刻板印象。而对于中医，大众还有另一个普遍印象，那就是找中医主要是“调理调理”，尤其当大家身上出现一些现代医学难以解释的症状时，往往就会求助于中医大夫，希望能给出一些关于人体“五脏六腑”“气血阴阳”哪里偏虚或哪里偏旺的解释，然后开出药方来整体改善一下。那么中医看病真的只能调理吗？中医药在现代疾病的诊疗中能发挥哪些作用和优势？今天让我们一起聊聊现代中医的看病之道。
什么是中医“宏观调态”思想
中医在看待问题时更倾向于从人体系统的全景入手，因此在治疗时往往善于利用药物的偏性调整患病人体的偏态，通过调动人体的自调节、自修复、自平衡的能力，起到恢复机体正常生理功能的作用。
所谓“调理”，是群众对中医“宏观调态”的一个通俗认识。由于受中国古代哲学思想深远的影响，中医在形成与发展过程中，构建了独特的以“整体观”“天人相应”等哲学思想为指导的医学理论体系。与主张实体还原论的西方医学不同，中医在看待问题时更倾向于从人体系统的全景入手，强调对人体系统整体内在关系的把握，因此在治疗时往往善于利用药物的偏性调整患病人体的偏态，通过调动人体的自调节、自修复、自平衡的能力，起到恢复机体正常生理功能的作用，即所谓“体内自有大药”。如果把人体比作一个西瓜，要防止西瓜腐烂（疾病），西医内科可能会选择给西瓜注射防腐剂，外科会手术切除腐烂部位，而中医治疗则更像是把西瓜放进冰箱，这种通过改变患病的人体内、外环境来预防和治疗疾病的方法，就是中医的“宏观调态”。毫无疑问这一理念是中医的优势所在，以此为核心的中医疾病诊疗模式也使得中医在调整患者整体功能状态、改善临床症状以及治疗一些病因不明、难以诊断的疾病时具有显著优势。
“宏观调态”存在不足
“刻下症”在一定程度上限制了中医对现代医学诊断疾病全周期发展规律的认识及群体化诊治策略的制定。因此，单纯从“宏观调态”入手的中医治疗，往往不能对现代医学微观检查指标起到直接改善作用。
然而，现代医学背景下的“宏观调态”仍然面临着许多挑战，一方面，中医对机体状态的评价多是基于当下对特定患者进行望闻问切获取的信息，也就是“刻下症”。因此在一定程度上限制了中医对现代医学诊断疾病全周期发展规律的认识及群体化诊治策略的制定。比如面对一个脾胃虚寒的胃痛患者，中医如果不考虑疾病本身发展规律，甚或只开一些温胃散寒止痛的方子，而忽视疾病诊断，可能胃痛治好了，但却错过了一个胃癌患者早期干预的时机。另一方面，随着科学技术的发展，现代医学对机体结构、功能和病理变化的认识层面已逐渐由宏观走向微观，我们拍的“片子”，做的胃镜、肠镜，以及实验室检查测的血糖、血脂、转氨酶、尿酸等指标逐渐替代了传统的临床症状，成为许多疾病诊断和疗效判定标准。因此，单纯从“宏观调态”入手的中医治疗，往往不能对这些指标起到直接改善作用，这也导致许多中医大夫在治疗一些早期以指标异常为突出表现的疾病（如糖尿病、高血压），或者面对疾病的典型病理指标（如甲亢的甲状腺激素水平、痛风的尿酸水平）时，感到临床选方用药没有抓手，宏观辨证难以精准起效。
“态靶辨治”的提出
“态靶辨治”让中医大夫从过去单纯“宏观调态”的思想中解放出来，强调通过现代药理成果的临床回归为中药赋予“态靶同调性”，在避免中药西用的基础上大幅提高中医治疗的靶向性。
基于这样一个现实背景，笔者经过多年的理论摸索与临床实践，提出了“态靶辨治”的现代中医诊疗体系。“态靶辨治”让中医大夫从过去单纯“宏观调态”的思想中解放出来，在临床诊疗中充分借鉴、吸纳现代医学研究成果。对于现代医学已研究得较为深入和成熟的疾病，重新用中医的特色思维方法，对疾病进行全程、全面的再认识，以弥补中医传统诊疗模式的不足，为只有“刻下”的中医辨证论治提供一个横向的时间轴。
另一方面，中药对临床理化相关检查、影像学检查等相关指标的靶向性仍然不足，需要寻找精准改善指标的“靶”药，尽管有这样功效的中药古人是“闻所未闻”的，但我们现在有技术可以把它们找出来了。新中国成立以来，我国组织开展了大量的中药药理研究，取得了诸多令人瞩目的成绩，随着青蒿素等中药单体被人们发现和应用，中药药理学研究的价值也逐渐明晰。这些成果成为寻找中医临床“标靶”药的重要资源。因此“态靶辨治”强调，通过现代药理成果的临床回归为中药赋予“态靶同调性”，在避免中药西用的基础上大幅提高中医治疗的靶向性。当有着“解表”“清热”“健脾”等不同宏观药性功效的中药，忽然有了“抗炎”“降血糖”“修复胃黏膜”等微观的现代药理作用“加持”，传统中药将迸发新的活力，为中医大夫临床选方用药提供新的思路和方向。
“态靶辨治”是中医从宏观走向精准的历史选择
“态靶辨治”思想不仅使中医宏观的调态理念与现代研究揭示的微观标靶相结合，同时也实现了将中医传统的辨证论治思想与现代医学疾病认知相结合，极大地提高了中医临床诊疗的有效性和精准性。
如果说曾经的中医治疗是看着“指南针”辨别方向，只要方向对，怎么都能有点效果。那么“态靶辨治”思想将无异于为中医装备上“北斗”卫星导航，让中医大夫的临床选方用药真正拥有了时间和空间的精准定位。它不仅使中医宏观的调态理念与现代研究揭示的微观标靶相结合，同时也实现了将中医传统的辨证论治思想与现代医学疾病认知相结合，充分体现了中西医汇通之“师古而不泥古，参西而不背中”的原则，极大地提高了中医临床诊疗的有效性和精准性。目前，“态靶辨治”思想已经帮助中医实现了中药独立降糖、降压的重大突破，在多种代谢性疾病、慢性肾病、肿瘤等领域也已经取得了重要进展，相信未来这种全新的中医诊疗体系，在临床各种疾病中的广泛运用将有助于中医药的传承创新发展，促进中西医结合更好地发挥双方优势，共同造福人类健康。
摘自2024-9-23中国中医药报
中国科学院院士 中国中医科学院广安门医院主任医师 仝小林
在此次抗击新冠疫情工作中，中医药在降低转重率、促进康复等方面的独特疗效已被大众熟知，同时也涌现了许多中医药救治危重症患者的成功案例，一改中医“慢郎中”的刻板印象。而对于中医，大众还有另一个普遍印象，那就是找中医主要是“调理调理”，尤其当大家身上出现一些现代医学难以解释的症状时，往往就会求助于中医大夫，希望能给出一些关于人体“五脏六腑”“气血阴阳”哪里偏虚或哪里偏旺的解释，然后开出药方来整体改善一下。那么中医看病真的只能调理吗？中医药在现代疾病的诊疗中能发挥哪些作用和优势？今天让我们一起聊聊现代中医的看病之道。
什么是中医“宏观调态”思想
中医在看待问题时更倾向于从人体系统的全景入手，因此在治疗时往往善于利用药物的偏性调整患病人体的偏态，通过调动人体的自调节、自修复、自平衡的能力，起到恢复机体正常生理功能的作用。
所谓“调理”，是群众对中医“宏观调态”的一个通俗认识。由于受中国古代哲学思想深远的影响，中医在形成与发展过程中，构建了独特的以“整体观”“天人相应”等哲学思想为指导的医学理论体系。与主张实体还原论的西方医学不同，中医在看待问题时更倾向于从人体系统的全景入手，强调对人体系统整体内在关系的把握，因此在治疗时往往善于利用药物的偏性调整患病人体的偏态，通过调动人体的自调节、自修复、自平衡的能力，起到恢复机体正常生理功能的作用，即所谓“体内自有大药”。如果把人体比作一个西瓜，要防止西瓜腐烂（疾病），西医内科可能会选择给西瓜注射防腐剂，外科会手术切除腐烂部位，而中医治疗则更像是把西瓜放进冰箱，这种通过改变患病的人体内、外环境来预防和治疗疾病的方法，就是中医的“宏观调态”。毫无疑问这一理念是中医的优势所在，以此为核心的中医疾病诊疗模式也使得中医在调整患者整体功能状态、改善临床症状以及治疗一些病因不明、难以诊断的疾病时具有显著优势。
“宏观调态”存在不足
“刻下症”在一定程度上限制了中医对现代医学诊断疾病全周期发展规律的认识及群体化诊治策略的制定。因此，单纯从“宏观调态”入手的中医治疗，往往不能对现代医学微观检查指标起到直接改善作用。
然而，现代医学背景下的“宏观调态”仍然面临着许多挑战，一方面，中医对机体状态的评价多是基于当下对特定患者进行望闻问切获取的信息，也就是“刻下症”。因此在一定程度上限制了中医对现代医学诊断疾病全周期发展规律的认识及群体化诊治策略的制定。比如面对一个脾胃虚寒的胃痛患者，中医如果不考虑疾病本身发展规律，甚或只开一些温胃散寒止痛的方子，而忽视疾病诊断，可能胃痛治好了，但却错过了一个胃癌患者早期干预的时机。另一方面，随着科学技术的发展，现代医学对机体结构、功能和病理变化的认识层面已逐渐由宏观走向微观，我们拍的“片子”，做的胃镜、肠镜，以及实验室检查测的血糖、血脂、转氨酶、尿酸等指标逐渐替代了传统的临床症状，成为许多疾病诊断和疗效判定标准。因此，单纯从“宏观调态”入手的中医治疗，往往不能对这些指标起到直接改善作用，这也导致许多中医大夫在治疗一些早期以指标异常为突出表现的疾病（如糖尿病、高血压），或者面对疾病的典型病理指标（如甲亢的甲状腺激素水平、痛风的尿酸水平）时，感到临床选方用药没有抓手，宏观辨证难以精准起效。
“态靶辨治”的提出
“态靶辨治”让中医大夫从过去单纯“宏观调态”的思想中解放出来，强调通过现代药理成果的临床回归为中药赋予“态靶同调性”，在避免中药西用的基础上大幅提高中医治疗的靶向性。
基于这样一个现实背景，笔者经过多年的理论摸索与临床实践，提出了“态靶辨治”的现代中医诊疗体系。“态靶辨治”让中医大夫从过去单纯“宏观调态”的思想中解放出来，在临床诊疗中充分借鉴、吸纳现代医学研究成果。对于现代医学已研究得较为深入和成熟的疾病，重新用中医的特色思维方法，对疾病进行全程、全面的再认识，以弥补中医传统诊疗模式的不足，为只有“刻下”的中医辨证论治提供一个横向的时间轴。
另一方面，中药对临床理化相关检查、影像学检查等相关指标的靶向性仍然不足，需要寻找精准改善指标的“靶”药，尽管有这样功效的中药古人是“闻所未闻”的，但我们现在有技术可以把它们找出来了。新中国成立以来，我国组织开展了大量的中药药理研究，取得了诸多令人瞩目的成绩，随着青蒿素等中药单体被人们发现和应用，中药药理学研究的价值也逐渐明晰。这些成果成为寻找中医临床“标靶”药的重要资源。因此“态靶辨治”强调，通过现代药理成果的临床回归为中药赋予“态靶同调性”，在避免中药西用的基础上大幅提高中医治疗的靶向性。当有着“解表”“清热”“健脾”等不同宏观药性功效的中药，忽然有了“抗炎”“降血糖”“修复胃黏膜”等微观的现代药理作用“加持”，传统中药将迸发新的活力，为中医大夫临床选方用药提供新的思路和方向。
“态靶辨治”是中医从宏观走向精准的历史选择
“态靶辨治”思想不仅使中医宏观的调态理念与现代研究揭示的微观标靶相结合，同时也实现了将中医传统的辨证论治思想与现代医学疾病认知相结合，极大地提高了中医临床诊疗的有效性和精准性。
如果说曾经的中医治疗是看着“指南针”辨别方向，只要方向对，怎么都能有点效果。那么“态靶辨治”思想将无异于为中医装备上“北斗”卫星导航，让中医大夫的临床选方用药真正拥有了时间和空间的精准定位。它不仅使中医宏观的调态理念与现代研究揭示的微观标靶相结合，同时也实现了将中医传统的辨证论治思想与现代医学疾病认知相结合，充分体现了中西医汇通之“师古而不泥古，参西而不背中”的原则，极大地提高了中医临床诊疗的有效性和精准性。目前，“态靶辨治”思想已经帮助中医实现了中药独立降糖、降压的重大突破，在多种代谢性疾病、慢性肾病、肿瘤等领域也已经取得了重要进展，相信未来这种全新的中医诊疗体系，在临床各种疾病中的广泛运用将有助于中医药的传承创新发展，促进中西医结合更好地发挥双方优势，共同造福人类健康。
通过正确地认识人体生理和疾病的核心病因病机，并采用精准的方法进行辨证，有助于最终实现顺应自然的处方用药——
“无为而治”思想在中医临床的妙用
摘自2024-10-17中国中医药报
韩学杰 任聪 中国中医科学院中医临床基础医学研究所
中医临床中的“无为而治”思想主要包括两层含义：一是保护机体自身生理机能，顺应自然规律、休养生息，处理好“正邪”关系；二是疾病发生发展中要顺应自然规律、在疾病恢复阶段要扶助正气，做到用药适时、适量、适度，处理好“药病”关系。值得注意的是，“无为而治”不是患者消极懈怠对待病情或医者过度强调疾病程度而引起患者焦虑紧张，而是应该通过正确的科普和科学的防病养生观念，来保持身心健康。
“无为而治”体现在中医因、机、证、治的多个方面，通过正确地认识人体生理和疾病的核心病因病机，并采用精准的方法进行辨证，有助于最终实现顺应自然的处方用药，此为完整的中医“无为而治”应用法则。
处理“邪正”关系
以“无为而治”思想处理好“正邪”关系，勿伤自然，应该保护正气，注重养生，这也是中医“治未病”思想的重要体现。具体包括“顾护正气，宝命全形”和“祛除邪气，给邪出路”两个方面。
顾护正气，宝命全形
《黄帝内经》言“正气存内，邪不可干”“邪之所凑，其气必虚”，在健康无恙时注重保护正气、防止邪气侵袭，是中医“治未病”思想的第一要义。具体来讲，风为阳邪易袭阳位，寒为阴邪易伤阳气，湿性趋下，燥邪干涩，火邪趋上，暑性升散，六邪致病各有特点，在养生防病时应该注意阴阳寒热的平衡，并结合“三因制宜”思想，在节令变化或寒热交替时注意饮食选择和衣着加减。
另外，饮食不节、劳逸过度、七情内伤等都是常见致病因素，形成合理的饮食习惯，不应进食生冷油腻食物，寒热荤素及营养搭配合理；张弛有度，不过度劳累或被外界音色所累；情绪舒畅平和、静心养气都是保持机体健康的重要方式。
祛除邪气，给邪出路
中医学以“汗、吐、下、和、温、清、补、消”为治病八法，其中“汗、吐、下、清、消”是直观的祛邪方法，“温、补”则是扶正祛邪的重要法则。研究发现《神农本草经》中对邪气有治疗作用的药物有89味，这些药物对邪气的治疗作用分为两部分：一是直接祛除邪气；二是通过补益气血或温阳化湿等功能达到祛邪效果，可见“给邪以出路”是中医药治疗的重要法门。
笔者总结了“祛邪五径”临证法则，即在处方用药时以“祛痰浊、微发汗、通大便、利小便、调血分”为径。
祛痰浊
中医之“痰”是因脾、肺、肾多脏腑气机失调所引起的黏腻、秽浊、流散性病理产物，同时也是致病因素，分为实痰和虚痰。其治疗应祛痰化湿或健脾燥湿，或采用祛痰序贯四步法：第一步竹茹、竹沥水清热涤痰；第二步茵陈、泽泻化湿祛痰；第三步海藻、昆布祛痰散结；第四步生龙牡、海蛤壳化痰软坚。又因为痰瘀互结日益成为复杂的致病因素，笔者提出化瘀序贯四步法：第一步石菖蒲、郁金行气化瘀；第二步川芎、丹参活血化瘀；第三步地龙、水蛭剔络化瘀；第四步三七、鸡血藤奇药化瘀。如此则痰湿得化。
微发汗
《素问·阴阳应象大论》言“其在皮者，汗而发之”，故而对于病邪在表或半表半里者，采用汗法可以迅速驱邪外出。对于太阳表实证，《伤寒论》第35条言：“太阳病，头痛发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之。”对于太阳表虚证，《伤寒论》第12条言：“太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发，阴弱者，汗自出。啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。”故而用麻黄、杏仁、桔梗等宣肺解表；桂枝、白芍、甘草等养阴合营；柴胡、黄芩、半夏和解表里，是通过汗法驱邪外出的主要方法。同时，中医认为血汗同源、血能载气，发汗过度会引起气随津脱、津枯血燥，出现气短乏力、口干口渴等症，甚至导致亡阴亡阳的危重病变，故而应该使用微汗法，而不可过汗、大汗。正如《伤寒论》桂枝汤方后注中所言“微似有汗者益佳”。
通大便
《素问·五脏别论》言“魄门亦为五脏使，水谷不得久藏”，人体正常代谢所产生的糟粕应该从大便而解。宿食停留，腑气不通，会引起脾胃枢纽升降失常，气血运化无源，产生腹胀腹痛、胸满膈胀等疾病。而通利大便，可以有效帮助机体糟粕排出体外，同时有利于热邪、痰湿从大便而解。如癫痫、躁狂、焦虑等痰湿热邪蒙蔽清窍的疾病，通过泻下通便法可以祛邪开窍。
利小便
《素问·汤液醪醴论》言“开鬼门，洁净腑”，《金匮要略》言“诸有水者，腰以下肿，当利其小便”，通利小便是水湿肿满、小便癃闭等疾病的有效治法。韩学杰提出，利小便有二法，当水液在里或在下停聚，伴有水、湿、痰、饮等病理产物，以小便不利为主症时，以利水为主；当血虚津燥、排便无力为主时，不可单纯利小便，应该辅以补益正气，正如《伤寒指掌》言“若大病后，汗下后，津液内竭，故不利。若强利之，则水愈涸，必纯用养阴生津之品，则津液复而水道行矣，痢亦然”。
调血分
《温热论》云“入血就恐耗血动血，直须凉血散血，如生地、丹皮、阿胶、赤芍等物”，其中“凉血”指重用苦寒之品，釜底抽薪、凉解血分伏热；“散血”指以丹皮、赤芍、生地等活血养阴。中医刺络放血法在湿疹、带状疱疹、儿科扁桃体炎、发热等内外科疾病中发挥重要作用。《素问·阴阳应象大论》所言“血实宜决之”即为此意。
可见，正确的祛邪法是遵循邪气致病规律、治疗疾病的有效路径，对于以邪实致病为主者疗效显著。反之，当以上疾病失治误治，不能及时引邪外出或闭门留寇导致病邪内郁，常引起神昏谵语、高热不退、皮肉溃烂等危重症，是与机体抗病的天然机制相违背的。但是，对于虚证为主、亡血失津、阴阳亏虚的患者应该适当慎用，或采用攻补兼施法，以免伤正，违背了“无为而治”顺应自然的根本要义。
处理“药病”关系
以“无为而治”思想处理好“药病”关系、“勿碍病情”。辨证时应该注重把握核心病因病机，正确认识脏腑、经脉、三焦、气血津液的生理病理表现，是辨证准确的前提。正如《金匮要略》言：“夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾，四季脾旺不受邪，即勿补之；中工不晓其传，见肝之病，不解实脾，惟治肝也。”在处方用药时注重四气五味、君臣佐使，把握药物偏性、“以偏纠偏”，使因、机、证、治相一致，才能准确辨证论治，使五脏安和、阴阳平衡。正如《伤寒论》第58条言：“凡病，若发汗，若吐，若下，若亡血、亡津液，阴阳自和者，必自愈。”
辨证准确
宏观来讲，辨证论治的方法实则是“道法自然”的方法，不直接治病，不直接针对某种病因，不治而治、“无为而无不为”最终却治愈了疾病。这是中医学的特色和优势，也是中医学的科学思想所在。微观来讲，辨证论治是医者基于望闻问切四诊资料，发挥主观能动性去辨析核心病因病机的“有为”步骤，是顺应疾病演变规律从而实现治疗“无为”的关键环节。
道法自然，辨脏腑经脉。《素问·脏气法时论》言：“肝苦急，急食甘以缓之……心苦缓，急食酸以收之……脾苦湿，急食苦以燥之……肺苦气上逆，急食苦以泄之……肾苦燥，急食辛以润之。”在情志方面，怒伤肝、喜伤心、思伤脾、忧伤肺、恐伤肾。因此，应该顺应五脏形志之苦乐。《素问·营卫生会》言“上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎”，正确认识三焦的生理病理特点，明确“治上焦如羽，治中焦如衡，治下焦如权”的法则。经络、气血津液的生理病理表现同样是辨证的基础。
精确辨证以“无为”用药。如全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师沈绍功认为，“辨证要准，主症要精”，提出以主症为核心，加数个兼症来形成对病因病机准确的认识。如主症为失眠，兼见心悸健忘、乏力纳差就是“心脾两虚证”。又如胸闷痞满，口黏乏味，纳呆脘胀为主症，兼以恶心呕吐，头重身困，就可确立为“痰浊闭塞证”。
用药适宜
中医有多项治疗原则，如早期治疗、治病求本、标本缓急、正邪兼顾、三因制宜等，已在病因病机等部分予以阐述。本部分主要针对具体的处方用药，讨论临床应该遵循的用药原则，通过合理、规范地用药，从而实现“因-机-证-治”的最后环节，给出契合患者病因病机的治疗方案。
善用引经
易水学派张元素创立了“引经报使”理论，他认为取各药性之长，使之各归其经，则效专力宏。《医学阶梯》所言：“汤之有引， 如舟之有楫。”用药应注意引经，主要包括两点：其一，分部引经，上行者用升麻、桑枝、姜黄、葛根、柴胡、蝉蜕、石菖蒲，用量宜轻；下行者用川牛膝、桑枝、木瓜、独活、车前草、泽泻、生薏苡仁，用量宜重。其二，分脏引经，川黄连、炙远志、琥珀入心；川楝子、薄荷、菊花、柴胡入肝；砂仁、干姜、法半夏入脾；桔梗、橘红、桑白皮入肺；黄柏、肉桂、川牛膝、益智仁入肾。
治疗用药应注意适量、适时、适度三个原则
一是适量用药。《素问·阴阳应象大论》言“壮火食气”“少火生气”，过用黄芪、人参等补益药物容易造成气机不利、气郁化火，产生发热、胃痛、心慌心悸、口干口渴等症。有学者提出，小剂量柴胡有升举阳气之功，中剂量有疏肝解郁、调畅气机之功，大剂量有和解少阳、解表退热之功，过量久服有“耗气伤阴”之嫌”。因此，升散阳气、活血化瘀、芳香理气类药物不可多服久服，以免伤阴耗气，形成神疲体倦、胸闷气短之弊。《景岳全书》言：“虚者可固，实者不可固；久者可固，暴者不可固。当固不固，则沧海亦将竭；不当固而固，则闭门延寇也。” 《儒门事亲》言：“若先论固其元气，以补剂补之，真气未胜，而邪已交驰横骛而不可制矣。”故过用或误用收涩药容易闭门留寇，形成“实实”之弊。有研究表明，苦寒药物对胰蛋白酶的抑制应是“苦寒败胃”机制的重要内容之一，而不仅局限于抑制胃蛋白酶、损伤胃黏膜等作用。故应该避免过用苦寒伤胃。此外，过用温热药易引起血败肉腐，形成疮疡溃脓病变。《素问·五常政大论》言“大毒治病十去其六，常毒治病十去其七，小毒治病十去其八，无毒治病十去其九”，应该慎用有毒药物，讲究药物四气五味、升降浮沉和毒性，并采用先煎、久煎、火炙等煎煮、炮制方式减毒增效。
二是适时用药。及时解决“急则治标，缓则治本”的矛盾，在疾病初期及时救治，是“未病先防”思想的体现。同时要注意中病即止，在治疗有效后根据邪正程度选择用药时间，以正盛邪除、正进邪退为度，对于龙胆草、白头翁、肉桂、附片等寒热属性较强药物的应用，尤应重视。
三是适度用药。要善用君臣佐使配伍法则，合理选择药物剂型和服法。外用药物有助于直达病所，内服药物有助于标本同治。丸药缓图可以免于疾病复发，主要以滋肾柔肝、补养脾胃为主，通过补阳气及先后天之本，来提高防病康复能力。一般需要服用2~3个月。在药物配伍中应该重视反佐，可以减少副作用，如温热药中少佐蒲公英、连翘、黄连、黄柏、栀子、丹皮、白花蛇舌草等寒性药物，寒凉药中反佐高良姜、川椒、肉桂、乌药、细辛、小茴香等温热药，亦可防止药物服用时出现寒热格拒等现象，如寒药温服、热药冷服等，均可提高疗效。
注意事项
患者勿予轻视
“无为”不代表消极懈怠、讳疾忌医。缺乏对疾病的客观认识或逃避诊治的行为都是不可取的，因此应该树立正确的就医、诊疗观念。学习正确的养生保健方法，在疾病已经出现时应该给予重视。
医者勿误患者
医者应该进行科普，可以帮助患者树立正确的思想。同时应该在告知病情的同时给予合理的建议，而不能单纯引起患者的恐惧情绪。对患者进行疾病流行病学、生活方式、饮食方式、情绪调整等知识的普及，可以帮助患者树立战胜疾病的信心，并且增强对医生的信赖，提高患者依从性，从而取得更好的疗效。
价值意义
以养代治
“无为而治”，顺应自然，可以保命全形，延长寿命。通过保护机体本真，减少疾病发生频率、持续时间或病症程度。同时减少外界对机体的刺激和伤害过度；帮助辨证准确，取效益佳，对于失眠、焦虑抑郁等疾病，可以更好地防治。并且减轻医疗负担，形成全民养生的健康观念。
形神和谐
通过锻炼、生活调养，可以实现情志和谐，安康顺遂。减轻医疗压力，将治疗压力转为养生防病的动力，形成“保健重于治疗”的新观念和新风气。总之，道家“无为而治”思想体现在中医养生观和疾病观因、机、证、治的各个方面，在生活、工作节奏过快的当下社会，具有重要理论和实践价值，值得推广。
“无为而治”思想在中医临床的妙用
摘自2024-10-17中国中医药报
韩学杰 任聪 中国中医科学院中医临床基础医学研究所
中医临床中的“无为而治”思想主要包括两层含义：一是保护机体自身生理机能，顺应自然规律、休养生息，处理好“正邪”关系；二是疾病发生发展中要顺应自然规律、在疾病恢复阶段要扶助正气，做到用药适时、适量、适度，处理好“药病”关系。值得注意的是，“无为而治”不是患者消极懈怠对待病情或医者过度强调疾病程度而引起患者焦虑紧张，而是应该通过正确的科普和科学的防病养生观念，来保持身心健康。
“无为而治”体现在中医因、机、证、治的多个方面，通过正确地认识人体生理和疾病的核心病因病机，并采用精准的方法进行辨证，有助于最终实现顺应自然的处方用药，此为完整的中医“无为而治”应用法则。
处理“邪正”关系
以“无为而治”思想处理好“正邪”关系，勿伤自然，应该保护正气，注重养生，这也是中医“治未病”思想的重要体现。具体包括“顾护正气，宝命全形”和“祛除邪气，给邪出路”两个方面。
顾护正气，宝命全形
《黄帝内经》言“正气存内，邪不可干”“邪之所凑，其气必虚”，在健康无恙时注重保护正气、防止邪气侵袭，是中医“治未病”思想的第一要义。具体来讲，风为阳邪易袭阳位，寒为阴邪易伤阳气，湿性趋下，燥邪干涩，火邪趋上，暑性升散，六邪致病各有特点，在养生防病时应该注意阴阳寒热的平衡，并结合“三因制宜”思想，在节令变化或寒热交替时注意饮食选择和衣着加减。
另外，饮食不节、劳逸过度、七情内伤等都是常见致病因素，形成合理的饮食习惯，不应进食生冷油腻食物，寒热荤素及营养搭配合理；张弛有度，不过度劳累或被外界音色所累；情绪舒畅平和、静心养气都是保持机体健康的重要方式。
祛除邪气，给邪出路
中医学以“汗、吐、下、和、温、清、补、消”为治病八法，其中“汗、吐、下、清、消”是直观的祛邪方法，“温、补”则是扶正祛邪的重要法则。研究发现《神农本草经》中对邪气有治疗作用的药物有89味，这些药物对邪气的治疗作用分为两部分：一是直接祛除邪气；二是通过补益气血或温阳化湿等功能达到祛邪效果，可见“给邪以出路”是中医药治疗的重要法门。
笔者总结了“祛邪五径”临证法则，即在处方用药时以“祛痰浊、微发汗、通大便、利小便、调血分”为径。
祛痰浊
中医之“痰”是因脾、肺、肾多脏腑气机失调所引起的黏腻、秽浊、流散性病理产物，同时也是致病因素，分为实痰和虚痰。其治疗应祛痰化湿或健脾燥湿，或采用祛痰序贯四步法：第一步竹茹、竹沥水清热涤痰；第二步茵陈、泽泻化湿祛痰；第三步海藻、昆布祛痰散结；第四步生龙牡、海蛤壳化痰软坚。又因为痰瘀互结日益成为复杂的致病因素，笔者提出化瘀序贯四步法：第一步石菖蒲、郁金行气化瘀；第二步川芎、丹参活血化瘀；第三步地龙、水蛭剔络化瘀；第四步三七、鸡血藤奇药化瘀。如此则痰湿得化。
微发汗
《素问·阴阳应象大论》言“其在皮者，汗而发之”，故而对于病邪在表或半表半里者，采用汗法可以迅速驱邪外出。对于太阳表实证，《伤寒论》第35条言：“太阳病，头痛发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之。”对于太阳表虚证，《伤寒论》第12条言：“太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发，阴弱者，汗自出。啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。”故而用麻黄、杏仁、桔梗等宣肺解表；桂枝、白芍、甘草等养阴合营；柴胡、黄芩、半夏和解表里，是通过汗法驱邪外出的主要方法。同时，中医认为血汗同源、血能载气，发汗过度会引起气随津脱、津枯血燥，出现气短乏力、口干口渴等症，甚至导致亡阴亡阳的危重病变，故而应该使用微汗法，而不可过汗、大汗。正如《伤寒论》桂枝汤方后注中所言“微似有汗者益佳”。
通大便
《素问·五脏别论》言“魄门亦为五脏使，水谷不得久藏”，人体正常代谢所产生的糟粕应该从大便而解。宿食停留，腑气不通，会引起脾胃枢纽升降失常，气血运化无源，产生腹胀腹痛、胸满膈胀等疾病。而通利大便，可以有效帮助机体糟粕排出体外，同时有利于热邪、痰湿从大便而解。如癫痫、躁狂、焦虑等痰湿热邪蒙蔽清窍的疾病，通过泻下通便法可以祛邪开窍。
利小便
《素问·汤液醪醴论》言“开鬼门，洁净腑”，《金匮要略》言“诸有水者，腰以下肿，当利其小便”，通利小便是水湿肿满、小便癃闭等疾病的有效治法。韩学杰提出，利小便有二法，当水液在里或在下停聚，伴有水、湿、痰、饮等病理产物，以小便不利为主症时，以利水为主；当血虚津燥、排便无力为主时，不可单纯利小便，应该辅以补益正气，正如《伤寒指掌》言“若大病后，汗下后，津液内竭，故不利。若强利之，则水愈涸，必纯用养阴生津之品，则津液复而水道行矣，痢亦然”。
调血分
《温热论》云“入血就恐耗血动血，直须凉血散血，如生地、丹皮、阿胶、赤芍等物”，其中“凉血”指重用苦寒之品，釜底抽薪、凉解血分伏热；“散血”指以丹皮、赤芍、生地等活血养阴。中医刺络放血法在湿疹、带状疱疹、儿科扁桃体炎、发热等内外科疾病中发挥重要作用。《素问·阴阳应象大论》所言“血实宜决之”即为此意。
可见，正确的祛邪法是遵循邪气致病规律、治疗疾病的有效路径，对于以邪实致病为主者疗效显著。反之，当以上疾病失治误治，不能及时引邪外出或闭门留寇导致病邪内郁，常引起神昏谵语、高热不退、皮肉溃烂等危重症，是与机体抗病的天然机制相违背的。但是，对于虚证为主、亡血失津、阴阳亏虚的患者应该适当慎用，或采用攻补兼施法，以免伤正，违背了“无为而治”顺应自然的根本要义。
处理“药病”关系
以“无为而治”思想处理好“药病”关系、“勿碍病情”。辨证时应该注重把握核心病因病机，正确认识脏腑、经脉、三焦、气血津液的生理病理表现，是辨证准确的前提。正如《金匮要略》言：“夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾，四季脾旺不受邪，即勿补之；中工不晓其传，见肝之病，不解实脾，惟治肝也。”在处方用药时注重四气五味、君臣佐使，把握药物偏性、“以偏纠偏”，使因、机、证、治相一致，才能准确辨证论治，使五脏安和、阴阳平衡。正如《伤寒论》第58条言：“凡病，若发汗，若吐，若下，若亡血、亡津液，阴阳自和者，必自愈。”
辨证准确
宏观来讲，辨证论治的方法实则是“道法自然”的方法，不直接治病，不直接针对某种病因，不治而治、“无为而无不为”最终却治愈了疾病。这是中医学的特色和优势，也是中医学的科学思想所在。微观来讲，辨证论治是医者基于望闻问切四诊资料，发挥主观能动性去辨析核心病因病机的“有为”步骤，是顺应疾病演变规律从而实现治疗“无为”的关键环节。
道法自然，辨脏腑经脉。《素问·脏气法时论》言：“肝苦急，急食甘以缓之……心苦缓，急食酸以收之……脾苦湿，急食苦以燥之……肺苦气上逆，急食苦以泄之……肾苦燥，急食辛以润之。”在情志方面，怒伤肝、喜伤心、思伤脾、忧伤肺、恐伤肾。因此，应该顺应五脏形志之苦乐。《素问·营卫生会》言“上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎”，正确认识三焦的生理病理特点，明确“治上焦如羽，治中焦如衡，治下焦如权”的法则。经络、气血津液的生理病理表现同样是辨证的基础。
精确辨证以“无为”用药。如全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师沈绍功认为，“辨证要准，主症要精”，提出以主症为核心，加数个兼症来形成对病因病机准确的认识。如主症为失眠，兼见心悸健忘、乏力纳差就是“心脾两虚证”。又如胸闷痞满，口黏乏味，纳呆脘胀为主症，兼以恶心呕吐，头重身困，就可确立为“痰浊闭塞证”。
用药适宜
中医有多项治疗原则，如早期治疗、治病求本、标本缓急、正邪兼顾、三因制宜等，已在病因病机等部分予以阐述。本部分主要针对具体的处方用药，讨论临床应该遵循的用药原则，通过合理、规范地用药，从而实现“因-机-证-治”的最后环节，给出契合患者病因病机的治疗方案。
善用引经
易水学派张元素创立了“引经报使”理论，他认为取各药性之长，使之各归其经，则效专力宏。《医学阶梯》所言：“汤之有引， 如舟之有楫。”用药应注意引经，主要包括两点：其一，分部引经，上行者用升麻、桑枝、姜黄、葛根、柴胡、蝉蜕、石菖蒲，用量宜轻；下行者用川牛膝、桑枝、木瓜、独活、车前草、泽泻、生薏苡仁，用量宜重。其二，分脏引经，川黄连、炙远志、琥珀入心；川楝子、薄荷、菊花、柴胡入肝；砂仁、干姜、法半夏入脾；桔梗、橘红、桑白皮入肺；黄柏、肉桂、川牛膝、益智仁入肾。
治疗用药应注意适量、适时、适度三个原则
一是适量用药。《素问·阴阳应象大论》言“壮火食气”“少火生气”，过用黄芪、人参等补益药物容易造成气机不利、气郁化火，产生发热、胃痛、心慌心悸、口干口渴等症。有学者提出，小剂量柴胡有升举阳气之功，中剂量有疏肝解郁、调畅气机之功，大剂量有和解少阳、解表退热之功，过量久服有“耗气伤阴”之嫌”。因此，升散阳气、活血化瘀、芳香理气类药物不可多服久服，以免伤阴耗气，形成神疲体倦、胸闷气短之弊。《景岳全书》言：“虚者可固，实者不可固；久者可固，暴者不可固。当固不固，则沧海亦将竭；不当固而固，则闭门延寇也。” 《儒门事亲》言：“若先论固其元气，以补剂补之，真气未胜，而邪已交驰横骛而不可制矣。”故过用或误用收涩药容易闭门留寇，形成“实实”之弊。有研究表明，苦寒药物对胰蛋白酶的抑制应是“苦寒败胃”机制的重要内容之一，而不仅局限于抑制胃蛋白酶、损伤胃黏膜等作用。故应该避免过用苦寒伤胃。此外，过用温热药易引起血败肉腐，形成疮疡溃脓病变。《素问·五常政大论》言“大毒治病十去其六，常毒治病十去其七，小毒治病十去其八，无毒治病十去其九”，应该慎用有毒药物，讲究药物四气五味、升降浮沉和毒性，并采用先煎、久煎、火炙等煎煮、炮制方式减毒增效。
二是适时用药。及时解决“急则治标，缓则治本”的矛盾，在疾病初期及时救治，是“未病先防”思想的体现。同时要注意中病即止，在治疗有效后根据邪正程度选择用药时间，以正盛邪除、正进邪退为度，对于龙胆草、白头翁、肉桂、附片等寒热属性较强药物的应用，尤应重视。
三是适度用药。要善用君臣佐使配伍法则，合理选择药物剂型和服法。外用药物有助于直达病所，内服药物有助于标本同治。丸药缓图可以免于疾病复发，主要以滋肾柔肝、补养脾胃为主，通过补阳气及先后天之本，来提高防病康复能力。一般需要服用2~3个月。在药物配伍中应该重视反佐，可以减少副作用，如温热药中少佐蒲公英、连翘、黄连、黄柏、栀子、丹皮、白花蛇舌草等寒性药物，寒凉药中反佐高良姜、川椒、肉桂、乌药、细辛、小茴香等温热药，亦可防止药物服用时出现寒热格拒等现象，如寒药温服、热药冷服等，均可提高疗效。
注意事项
患者勿予轻视
“无为”不代表消极懈怠、讳疾忌医。缺乏对疾病的客观认识或逃避诊治的行为都是不可取的，因此应该树立正确的就医、诊疗观念。学习正确的养生保健方法，在疾病已经出现时应该给予重视。
医者勿误患者
医者应该进行科普，可以帮助患者树立正确的思想。同时应该在告知病情的同时给予合理的建议，而不能单纯引起患者的恐惧情绪。对患者进行疾病流行病学、生活方式、饮食方式、情绪调整等知识的普及，可以帮助患者树立战胜疾病的信心，并且增强对医生的信赖，提高患者依从性，从而取得更好的疗效。
价值意义
以养代治
“无为而治”，顺应自然，可以保命全形，延长寿命。通过保护机体本真，减少疾病发生频率、持续时间或病症程度。同时减少外界对机体的刺激和伤害过度；帮助辨证准确，取效益佳，对于失眠、焦虑抑郁等疾病，可以更好地防治。并且减轻医疗负担，形成全民养生的健康观念。
形神和谐
通过锻炼、生活调养，可以实现情志和谐，安康顺遂。减轻医疗压力，将治疗压力转为养生防病的动力，形成“保健重于治疗”的新观念和新风气。总之，道家“无为而治”思想体现在中医养生观和疾病观因、机、证、治的各个方面，在生活、工作节奏过快的当下社会，具有重要理论和实践价值，值得推广。
修炼内功，顺应“结合” 做好中医药传承创新
国医大师 徐经世
•要提高中医临床思维能力，能力的提高又在于对中医经典的学习，但学习又不能仅仅停留在文字层面，要灵活运用到临床上，这是对修炼内功的具体要求，也是做好中医临床的关键所在。
•做好顺应“结合”，要坚持“借西守中”和“衷中参西”的思维；要坚持“宜中则中，宜西则西”和中西互补；要坚持“百花齐放、借西促中”。
•中医临床工作者治病取效首先要明辨病机，辨证论治，而取方用药亦是重要一环，必须紧紧抓住药之配伍，每味药的用量，炮制对药物的临床疗效的发挥也十分重要。
岁次甲辰，紫气东来，凡是过往，皆为序章。今年是新中国成立75周年，又是实施“十四五”规划承前启后的关键一年，在这非凡之际，党的二十届三中全会审议通过《中共中央关于进一步全面深化改革、推进中国式现代化的决定》。党中央国务院高度重视中医药事业发展，我们中医药人要不负重托，不负期盼，将中医药高质量发展之路走实走好。要以临床为导向，来回答问题和解决问题。我认为应着力在以下几点。
不负重托，练好内功
国家重视，人民期盼，当下中医药人应练好内功，做好临床。要深知疗效是中医药的优势与生命力所在，并要知道疗效是中医药理论实践价值的集中反映，是中医药传承和发展的动力，也是中医药的立足之本，优势专科又是医院的立身之基。不过从临床实际来看，中医药疗效受多方面因素的影响，要提高疗效须重塑中医思维，首先要从“审察病机，辨证论治”着手，这是提高中医疗效的抓手，是“练好内功”的切实落脚点。今天的中医要立足自信，深刻领悟中医药学术有其深厚的文化和哲学背景。其凝聚着天人合一、相生相克、顺应平衡的辩证统一思想，要求遵循传统医学思维去分析“中医现实”，并提出中医策略。而策略就是要提高中医临床思维能力，能力的提高又在于对中医经典的学习，但学习又不能仅仅停留在文字层面，要灵活运用到临床上，切不可学用分离，这是对修炼内功的具体要求，也是做好中医临床的关键所在，更是高质量发展的基础保障，所以练好内功乃为要务。
着力“我主”，顺应“结合”
中医药得到传承发展，在政策指引下，有序推进，从“依法支持”到“促进振兴”，再到“坚持中西医并重”和“加强中西医结合”，实施中医药振兴发展重大工程，所取之举让中医与西医在同等位置上以“和而不同”的智慧，发挥中医药优势，用疗效“说话”。学科引领者要着力带领中青年中医工作者，秉持“宜中则中，宜西则西，能中不西”的治疗原则，让中医药发挥出自身独特的价值，真正寻找到中医院姓“中”和中西医结合的切实落脚点，融合地走中西结合之路，是当今临床医学的呼声。随着疾病谱的变化，中医要以多变思维去认识疾病，其中要将现代医学技术为我所用，在辨明病机的同时，还要分析病变的转归，随机应变，拟定中医方案。现在的学科引领者，既有中医的经验，又有现代医学的知识，而关键在于用心，以姓“中”的理念是完全有能力带领下级医生做好中医临床工作。如以疗效来说，是有双重要求，对功能紊乱性疾病又兼有实质性病变的患者，中医需要着力用心抓住重点，各个击破，取得疗效，并以此为起点组织团队加联盟研究大病种的筛选，制定相对统一的方案，施于临床，通过实践与数据，来阐释中医药的疗效，落实中医院姓“中”的宗旨。
逐渐实现数字化是新时代对中医药的要求，要深刻认识数字化是加快推进中医药传承创新发展的突破口，以数字化推动服务能力提升，赋能中药产业的转型升级，打造中医药发展新赛道，塑造中医药发展新动能。
至于如何顺应“结合”，首先要正确认识把握好中西医结合，融合互补。从字义上讲“结合”是结聚、合作在一起而形成一个共同体，对人来说就是彼此之间进行合作，团结起来做好事情。如从中医药实际来说，就是以中医特色实现差异化发展的模式寻找结合点，这样方可无失结合的目的。至于提出的“融合”，从“融”的含义来说，“融”有调和融洽之意，对两种不同的事物进行相互渗透，取长补短，融会贯通，使之得到更好的发展。可说“融合”是中西医结合的切入点，因为中西医结合不是简单的一加一等于二，而是你中有我，我中有你。中西医结合治疗的对象是病家，是因病结合，对症融合，对中医要求就是要查其脉证，知其所病，辨证立法，遣方用药即是。以此来做好结合和融合的文章。至于如何做好需要做到三个坚持。
一要坚持两个思维——即“借西守中”和“衷中参西”的思维。中医应该积极地借助现代医学的检验等手段发现和认识疾病，并借其甄别有无器质性改变，是否可以选择手术治疗，是否需要生命支持辅助手段进行挽救等。在适合的阶段遵循中医的辨证原则，分析判断疾病的虚实并给予针对性的方药调理，支持辅助西医共同取得最佳效果，特别对疑难杂病，如肿瘤手术、放化疗等恢复期患者，中医药作用是无法替代的。在识病上中医是以宏观和形象思维取以四诊（望、闻、问、切）去辨证处理，而进一步剖析又以“八纲”（寒、热、虚、实、表、里、阴、阳）和五脏六腑四肢百骸的生理关系都为核心，对此思维的定向需要用心领悟。可见做中医临床一定要辨证论治。此“辨法”用就是中医处理人体疾病信息所采用的科学方法，但又需要看到辨证是有严密的逻辑，论治是有严格的规定，对于“证”是有三个基本要素，即谓之病位、病因、病性，这都需要领悟以指导实践。
二要坚持“宜中则中，宜西则西”和中西互补。中医讲究“三因治宜”，即因人而异、因地而异、因时而异的辨证施治。可谓“三因”是体现了一切从实际出发，也是具体问题具体分析，强调既要注意事物的普遍性和共性，又要研究事物特殊性，从而才能够对症下药，取得效果。如新冠的防治，中西医结合互补展示了强大的力量，而互补结合是有讲究的，如疫情初期适宜采用中医药来预防，对轻症和转阴恢复期的患者要按照中医辨证的原则给予扶正，一人一方，一方统筹，以提高机体的正气（免疫力），增强抗病能力；至于重症、危重患者则必须宜中则中，先西后中，对症辅助生命支持，度过危重期，保证生命体征逐渐转向平衡阶段，然后根据个体情况结合“四诊”辨证施策， 使机体达到康复。如说清楚、讲明白中医药疗效，在抗疫中拟定化湿败毒方剂，通过研究形成的范式，得到的结论，让世界医学界认识中药复方疗效，充分说明中西互补的作用。再如肿瘤的治疗，又增添“靶向”的精准疗法，这是在细胞学水平上定向结合特定的病灶，拟用药物直接注射体内病位，以达到使肿瘤细胞特异性死亡，并可不损伤人体其他正常组织细胞。这是现代医学对疾病由局部到整体的回归性认识，也是对中医“内病外治、外病内治”的新提示。如此可说中医治疗肿瘤优势在术后，祛邪和扶正反复轮替的，就能取得更好的疗效。扶正中药能够提高患者的免疫功能，目前在业内已经得到临床和实验研究证实。在放化疗期间通过中医药调理，患者能够减少不良反应。笔者以扶正祛邪、祛邪扶正的“雪中送炭”法则，提出扶正安中的方药得到有效应证，让三位食道癌或胃癌患者保持常态二十多年，现在仍有二位健在。这虽属个案，但以实效来说中医治肿瘤是有效的，可谓“真理的标准只能是社会实践，有疗效就是真理”。但按要求仍需提高认识，继续努力解决难点。要为更多肿瘤患者解除痛苦，更需要以“治未病”理念在降低发病率上下功夫，而降低发病率，我认为要着力五要:一要心神修养——宽广胸怀，认识自我；二要形体锻炼——方式多样，贵在坚持；三要饮食清淡——膏粱有节，注重入量；四要药物调节——药食同源，配制服用；五要身体检测——动态观察，未病先防。
三要坚持“百花齐放、借西促中”。对于中医药的高质量发展，不仅要注重自身的理论、临床、理法方药、古方今用、药材培育、加工炮制、制剂研发等方面的研究，还需要积极借助和利用西医学的微观、有效成分检测、细胞分子提取等科学技术手段和方法来不断发现中药新效能、新用途，并不断研发出包括给药途径在内的一系列中医药创新成果。 《中国中医药报》3版刊发的“西医大家话中医”栏目，让我们中医药人更加认识到自信的重要性。我们要提高自我，做好中西医结合。以坚持中西医并重，用“和而不同”的智慧，发挥出特色优势，以疗效来说中医。让中西医融合贯通，并行不悖。
临床用心，方药在握
中医临床工作者治病取效首先要明辨病机，辨证论治，而取方用药亦是重要一环，对于提升中药的疗效，必须紧紧抓住以下几点：
首先，是药之配伍。药有千万种，有的具有多效作用，配伍得当则起效。如临床遇见高血压合并颈椎病而出现眩晕症状的，有求于中医治疗，则需要用升降同施的方法。取煨葛根配伍代赭石、竹茹、天麻钩藤饮出入图之，即可使人体的升降得到平衡，眩晕得止，可见药效在于配伍。
其次，对每味药的用量也是非常重要的，如以君臣佐使的用药要求，应以君主臣辅，佐使相助。君药的用量最大，臣佐使药以小量寓其中，同时还要以性味来取效，这是在临床上需要注意的。如以吴又可的《瘟疫论》首方“达原饮”药取七味（槟榔、厚朴、知母、黄芩、芍药、草果、甘草药）药味之少，量也较小，以槟榔为君药，按四气五味，取槟榔，即是取其“性”，以“气化”而走上，则收开达膜原，辟秽化浊之效，（此所谓膜原是指人体胸膜与膈肌之间的部位，乃为表里的连接点），如以槟榔味重走下，而起消积导滞的作用。由此而言，药之“气化”作用对疗效产生的影响难以目及。古人对药物“气化”作用的认知，集中体现在“四气五味”这两种属性中，如早在《神农本草经》中就已经把药物的属性作了明确论述，并类比说明药有“寒、热、温、凉”四气和“酸、苦、甘、辛、咸”五味，药物“四气五味”的属性，产生了“升、降、浮、沉”的作用趋势，正好对应着人体 “升、降、出、入”的“气”的运行方式。李时珍在《本草纲目》中有详细述解：“酸咸无升，甘辛无降，寒无浮，热无沉，其性然也，而升者引之以咸寒，则沉而直达下焦；沉者引之以酒，则浮而上之巅顶。”如此可以说，这个论述将药物的气味所应对的气化属性进行了高度概括，可见药物因不同气味，产生了不同的“升降浮沉”趋势，从而具有“以偏纠偏”的功能，所以以“气化”之说来取方用药，其之应效涵于其中，而奇妙之处，确是难以言表，如求深之，在于探索。
此外，炮制对药物的临床疗效的发挥也十分重要，现在中医临床工作者有见忽略，而制药工作者也有失传统。举例来说，如生姜，是一味药食同源的良药，其入药之品常有鲜姜、干姜、姜皮、姜汁、煨姜、炮姜等六种，而现在药房饮片中只有鲜姜、干姜、炮姜、姜皮，却鲜见煨姜，我在临床上运用煨姜对“肝胆郁热，脾胃虚寒”的寒热错杂之症，起到确切的应对作用，因煨姜性温而不燥，又有利胆作用；又如拿甘草来说，其入药有生甘草、甘草梢和炙甘草等几种，生甘草用以调和诸药，如以10克以上用量，配生黄芪又可起到托里解毒之效；甘草梢有清心利窍，引热下行之功，如导赤散即用梢而取效；炙甘草分蜜炙，姜炙两种，蜜炙则润肺止咳，姜炙则以气化的作用调节心率，如“炙甘草汤”用意如此，而今日的中医门诊处方上，只看到一个“炙”的字迹，所用饮片并无蜜炙，姜炙之别。
总之药制作用有五：相反为制——如吴茱萸和黄连；相贵为制——知母与黄柏；相畏为制——如生姜能解半夏、南星之毒，故以炮之使胃受纳，利于服用，对气味重的药物醋炙，酒炙，麦麸炒姜炙等；相恶为制——如以米泔水制苍术以缓其燥性；相喜为制——使形、色、气味发生改变，利于服用，如五味子配干姜，酸辛并用治疗内伤咳嗽。
面对现实，应着力解决中药炮制问题，中医院要作为一项内涵建设，在药剂科设立“临方加工室”，按患者病情进行个性化加工，体现中医院的特色，促进疗效的提高。
基层的中医药工作者要有多面手的能力，既要有大内科知识，又要有外治的方法，这是随机应对的，如中药，针灸都是有效之取。
以上简短之言，是我从事临床的感悟，我们要提高站位，以问题为导向，着力促进中医药传承创新发展，让中医药在健康中国建设中发力，用疗效来诠释中医药，让中医药扎根疗效，永葆生机。
国医大师 徐经世
•要提高中医临床思维能力，能力的提高又在于对中医经典的学习，但学习又不能仅仅停留在文字层面，要灵活运用到临床上，这是对修炼内功的具体要求，也是做好中医临床的关键所在。
•做好顺应“结合”，要坚持“借西守中”和“衷中参西”的思维；要坚持“宜中则中，宜西则西”和中西互补；要坚持“百花齐放、借西促中”。
•中医临床工作者治病取效首先要明辨病机，辨证论治，而取方用药亦是重要一环，必须紧紧抓住药之配伍，每味药的用量，炮制对药物的临床疗效的发挥也十分重要。
岁次甲辰，紫气东来，凡是过往，皆为序章。今年是新中国成立75周年，又是实施“十四五”规划承前启后的关键一年，在这非凡之际，党的二十届三中全会审议通过《中共中央关于进一步全面深化改革、推进中国式现代化的决定》。党中央国务院高度重视中医药事业发展，我们中医药人要不负重托，不负期盼，将中医药高质量发展之路走实走好。要以临床为导向，来回答问题和解决问题。我认为应着力在以下几点。
不负重托，练好内功
国家重视，人民期盼，当下中医药人应练好内功，做好临床。要深知疗效是中医药的优势与生命力所在，并要知道疗效是中医药理论实践价值的集中反映，是中医药传承和发展的动力，也是中医药的立足之本，优势专科又是医院的立身之基。不过从临床实际来看，中医药疗效受多方面因素的影响，要提高疗效须重塑中医思维，首先要从“审察病机，辨证论治”着手，这是提高中医疗效的抓手，是“练好内功”的切实落脚点。今天的中医要立足自信，深刻领悟中医药学术有其深厚的文化和哲学背景。其凝聚着天人合一、相生相克、顺应平衡的辩证统一思想，要求遵循传统医学思维去分析“中医现实”，并提出中医策略。而策略就是要提高中医临床思维能力，能力的提高又在于对中医经典的学习，但学习又不能仅仅停留在文字层面，要灵活运用到临床上，切不可学用分离，这是对修炼内功的具体要求，也是做好中医临床的关键所在，更是高质量发展的基础保障，所以练好内功乃为要务。
着力“我主”，顺应“结合”
中医药得到传承发展，在政策指引下，有序推进，从“依法支持”到“促进振兴”，再到“坚持中西医并重”和“加强中西医结合”，实施中医药振兴发展重大工程，所取之举让中医与西医在同等位置上以“和而不同”的智慧，发挥中医药优势，用疗效“说话”。学科引领者要着力带领中青年中医工作者，秉持“宜中则中，宜西则西，能中不西”的治疗原则，让中医药发挥出自身独特的价值，真正寻找到中医院姓“中”和中西医结合的切实落脚点，融合地走中西结合之路，是当今临床医学的呼声。随着疾病谱的变化，中医要以多变思维去认识疾病，其中要将现代医学技术为我所用，在辨明病机的同时，还要分析病变的转归，随机应变，拟定中医方案。现在的学科引领者，既有中医的经验，又有现代医学的知识，而关键在于用心，以姓“中”的理念是完全有能力带领下级医生做好中医临床工作。如以疗效来说，是有双重要求，对功能紊乱性疾病又兼有实质性病变的患者，中医需要着力用心抓住重点，各个击破，取得疗效，并以此为起点组织团队加联盟研究大病种的筛选，制定相对统一的方案，施于临床，通过实践与数据，来阐释中医药的疗效，落实中医院姓“中”的宗旨。
逐渐实现数字化是新时代对中医药的要求，要深刻认识数字化是加快推进中医药传承创新发展的突破口，以数字化推动服务能力提升，赋能中药产业的转型升级，打造中医药发展新赛道，塑造中医药发展新动能。
至于如何顺应“结合”，首先要正确认识把握好中西医结合，融合互补。从字义上讲“结合”是结聚、合作在一起而形成一个共同体，对人来说就是彼此之间进行合作，团结起来做好事情。如从中医药实际来说，就是以中医特色实现差异化发展的模式寻找结合点，这样方可无失结合的目的。至于提出的“融合”，从“融”的含义来说，“融”有调和融洽之意，对两种不同的事物进行相互渗透，取长补短，融会贯通，使之得到更好的发展。可说“融合”是中西医结合的切入点，因为中西医结合不是简单的一加一等于二，而是你中有我，我中有你。中西医结合治疗的对象是病家，是因病结合，对症融合，对中医要求就是要查其脉证，知其所病，辨证立法，遣方用药即是。以此来做好结合和融合的文章。至于如何做好需要做到三个坚持。
一要坚持两个思维——即“借西守中”和“衷中参西”的思维。中医应该积极地借助现代医学的检验等手段发现和认识疾病，并借其甄别有无器质性改变，是否可以选择手术治疗，是否需要生命支持辅助手段进行挽救等。在适合的阶段遵循中医的辨证原则，分析判断疾病的虚实并给予针对性的方药调理，支持辅助西医共同取得最佳效果，特别对疑难杂病，如肿瘤手术、放化疗等恢复期患者，中医药作用是无法替代的。在识病上中医是以宏观和形象思维取以四诊（望、闻、问、切）去辨证处理，而进一步剖析又以“八纲”（寒、热、虚、实、表、里、阴、阳）和五脏六腑四肢百骸的生理关系都为核心，对此思维的定向需要用心领悟。可见做中医临床一定要辨证论治。此“辨法”用就是中医处理人体疾病信息所采用的科学方法，但又需要看到辨证是有严密的逻辑，论治是有严格的规定，对于“证”是有三个基本要素，即谓之病位、病因、病性，这都需要领悟以指导实践。
二要坚持“宜中则中，宜西则西”和中西互补。中医讲究“三因治宜”，即因人而异、因地而异、因时而异的辨证施治。可谓“三因”是体现了一切从实际出发，也是具体问题具体分析，强调既要注意事物的普遍性和共性，又要研究事物特殊性，从而才能够对症下药，取得效果。如新冠的防治，中西医结合互补展示了强大的力量，而互补结合是有讲究的，如疫情初期适宜采用中医药来预防，对轻症和转阴恢复期的患者要按照中医辨证的原则给予扶正，一人一方，一方统筹，以提高机体的正气（免疫力），增强抗病能力；至于重症、危重患者则必须宜中则中，先西后中，对症辅助生命支持，度过危重期，保证生命体征逐渐转向平衡阶段，然后根据个体情况结合“四诊”辨证施策， 使机体达到康复。如说清楚、讲明白中医药疗效，在抗疫中拟定化湿败毒方剂，通过研究形成的范式，得到的结论，让世界医学界认识中药复方疗效，充分说明中西互补的作用。再如肿瘤的治疗，又增添“靶向”的精准疗法，这是在细胞学水平上定向结合特定的病灶，拟用药物直接注射体内病位，以达到使肿瘤细胞特异性死亡，并可不损伤人体其他正常组织细胞。这是现代医学对疾病由局部到整体的回归性认识，也是对中医“内病外治、外病内治”的新提示。如此可说中医治疗肿瘤优势在术后，祛邪和扶正反复轮替的，就能取得更好的疗效。扶正中药能够提高患者的免疫功能，目前在业内已经得到临床和实验研究证实。在放化疗期间通过中医药调理，患者能够减少不良反应。笔者以扶正祛邪、祛邪扶正的“雪中送炭”法则，提出扶正安中的方药得到有效应证，让三位食道癌或胃癌患者保持常态二十多年，现在仍有二位健在。这虽属个案，但以实效来说中医治肿瘤是有效的，可谓“真理的标准只能是社会实践，有疗效就是真理”。但按要求仍需提高认识，继续努力解决难点。要为更多肿瘤患者解除痛苦，更需要以“治未病”理念在降低发病率上下功夫，而降低发病率，我认为要着力五要:一要心神修养——宽广胸怀，认识自我；二要形体锻炼——方式多样，贵在坚持；三要饮食清淡——膏粱有节，注重入量；四要药物调节——药食同源，配制服用；五要身体检测——动态观察，未病先防。
三要坚持“百花齐放、借西促中”。对于中医药的高质量发展，不仅要注重自身的理论、临床、理法方药、古方今用、药材培育、加工炮制、制剂研发等方面的研究，还需要积极借助和利用西医学的微观、有效成分检测、细胞分子提取等科学技术手段和方法来不断发现中药新效能、新用途，并不断研发出包括给药途径在内的一系列中医药创新成果。 《中国中医药报》3版刊发的“西医大家话中医”栏目，让我们中医药人更加认识到自信的重要性。我们要提高自我，做好中西医结合。以坚持中西医并重，用“和而不同”的智慧，发挥出特色优势，以疗效来说中医。让中西医融合贯通，并行不悖。
临床用心，方药在握
中医临床工作者治病取效首先要明辨病机，辨证论治，而取方用药亦是重要一环，对于提升中药的疗效，必须紧紧抓住以下几点：
首先，是药之配伍。药有千万种，有的具有多效作用，配伍得当则起效。如临床遇见高血压合并颈椎病而出现眩晕症状的，有求于中医治疗，则需要用升降同施的方法。取煨葛根配伍代赭石、竹茹、天麻钩藤饮出入图之，即可使人体的升降得到平衡，眩晕得止，可见药效在于配伍。
其次，对每味药的用量也是非常重要的，如以君臣佐使的用药要求，应以君主臣辅，佐使相助。君药的用量最大，臣佐使药以小量寓其中，同时还要以性味来取效，这是在临床上需要注意的。如以吴又可的《瘟疫论》首方“达原饮”药取七味（槟榔、厚朴、知母、黄芩、芍药、草果、甘草药）药味之少，量也较小，以槟榔为君药，按四气五味，取槟榔，即是取其“性”，以“气化”而走上，则收开达膜原，辟秽化浊之效，（此所谓膜原是指人体胸膜与膈肌之间的部位，乃为表里的连接点），如以槟榔味重走下，而起消积导滞的作用。由此而言，药之“气化”作用对疗效产生的影响难以目及。古人对药物“气化”作用的认知，集中体现在“四气五味”这两种属性中，如早在《神农本草经》中就已经把药物的属性作了明确论述，并类比说明药有“寒、热、温、凉”四气和“酸、苦、甘、辛、咸”五味，药物“四气五味”的属性，产生了“升、降、浮、沉”的作用趋势，正好对应着人体 “升、降、出、入”的“气”的运行方式。李时珍在《本草纲目》中有详细述解：“酸咸无升，甘辛无降，寒无浮，热无沉，其性然也，而升者引之以咸寒，则沉而直达下焦；沉者引之以酒，则浮而上之巅顶。”如此可以说，这个论述将药物的气味所应对的气化属性进行了高度概括，可见药物因不同气味，产生了不同的“升降浮沉”趋势，从而具有“以偏纠偏”的功能，所以以“气化”之说来取方用药，其之应效涵于其中，而奇妙之处，确是难以言表，如求深之，在于探索。
此外，炮制对药物的临床疗效的发挥也十分重要，现在中医临床工作者有见忽略，而制药工作者也有失传统。举例来说，如生姜，是一味药食同源的良药，其入药之品常有鲜姜、干姜、姜皮、姜汁、煨姜、炮姜等六种，而现在药房饮片中只有鲜姜、干姜、炮姜、姜皮，却鲜见煨姜，我在临床上运用煨姜对“肝胆郁热，脾胃虚寒”的寒热错杂之症，起到确切的应对作用，因煨姜性温而不燥，又有利胆作用；又如拿甘草来说，其入药有生甘草、甘草梢和炙甘草等几种，生甘草用以调和诸药，如以10克以上用量，配生黄芪又可起到托里解毒之效；甘草梢有清心利窍，引热下行之功，如导赤散即用梢而取效；炙甘草分蜜炙，姜炙两种，蜜炙则润肺止咳，姜炙则以气化的作用调节心率，如“炙甘草汤”用意如此，而今日的中医门诊处方上，只看到一个“炙”的字迹，所用饮片并无蜜炙，姜炙之别。
总之药制作用有五：相反为制——如吴茱萸和黄连；相贵为制——知母与黄柏；相畏为制——如生姜能解半夏、南星之毒，故以炮之使胃受纳，利于服用，对气味重的药物醋炙，酒炙，麦麸炒姜炙等；相恶为制——如以米泔水制苍术以缓其燥性；相喜为制——使形、色、气味发生改变，利于服用，如五味子配干姜，酸辛并用治疗内伤咳嗽。
面对现实，应着力解决中药炮制问题，中医院要作为一项内涵建设，在药剂科设立“临方加工室”，按患者病情进行个性化加工，体现中医院的特色，促进疗效的提高。
基层的中医药工作者要有多面手的能力，既要有大内科知识，又要有外治的方法，这是随机应对的，如中药，针灸都是有效之取。
以上简短之言，是我从事临床的感悟，我们要提高站位，以问题为导向，着力促进中医药传承创新发展，让中医药在健康中国建设中发力，用疗效来诠释中医药，让中医药扎根疗效，永葆生机。
分享：
喜欢
0
赠金笔
加载中，请稍候......
前一篇：崔应麟治内科杂病验案两则
后一篇：过敏性鼻炎小妙招