据《中国心血管病报告2018》数据显示，中国心血管病患病率仍持续上升，心血管疾病居致城乡居民死亡疾病的首位。其中冠心病是心血管疾病中患病率较高的一种，而稳定性冠心病（SCAD）是指除急性冠脉综合征以外的各种冠心病类型，是冠心病主要的临床类型，其主要临床特点是病史长、临床症状相对平稳，但存在潜在的心肌梗死和心血管死亡风险，严重影响人们的生活质量。张伯礼是著名中医心血管病专家，长期从事中医药防治心血管疾病和中医药现代化研究，对多种心血管疾病有独到的见解和丰富的临床经验。笔者采用数据挖掘的方法，对张伯礼临床治疗稳定性冠心病有效病例进行分析研究，发现其病机多以本虚为基础，标实为主要致病因素，本虚以气虚、阴虚为主，标实以血瘀、痰浊居多，临床常见虚实夹杂之证。张伯礼治疗稳定性冠心病时，常谨守病机，活用君药，治标用药相对固定，通用对药。但机械且单纯的数据挖掘不能全面体现用药规律，需对方法及结果进行进一步的优化提炼，使结果能真正用于临床。
研究方法
在张伯礼门诊收集符合稳定性冠心病诊断的初诊患者，诊断标准参考《2010慢性稳定性冠心病管理中国共识》《2013ESCguidelinesonthemanagementofstablecoronaryarterydisease》《2014ACC/AHA/AATS/PCNA/SCAI/STSfocusedupdateoftheguidelineforthediagnosisandmanagementofpatientswithstableischemicheartdisease》和《中医内科学》相关内容、冠心病中医证候要素特征性条目的专家调查及8129例冠心病患者证候学临床调查制定证候要素判断标准。制定CRF量表记录病例资料，建立四诊信息及中药数据库，采用SPSS19.0和SPSSmodeler14.0统计软件对病例资料进行数据分析和数据挖掘。
研究结果
证型、证素分布
证型分布70例患者证型主要分布在气阴两虚血瘀证（18例）、气虚痰瘀证（14例）和气阴两虚，痰瘀互结证（12例）。
证素分布证素是指中医证的基本要素，即辨证所要辨别的本质，是具体的诊断单元。统计70例患者的证素，病性证素主要分布在血瘀（66次）、气虚（55次）、阴虚（48次）、痰浊（31次）。运用网络图对病性要素进行分析可见气虚兼血瘀（53次）、阴虚兼血瘀（46次）、气虚兼阴虚（36次）、血瘀兼痰浊（33次）等兼夹并发症素。
组方用药分析
中药频数统计对处方中单味中药进行统计，可见共用中药115种，使用总频次1143次，使用频数大于10次的中药36味，共使用948次，占总频次的80.75%，其中使用次数前10位的药物有丹参（69次）、郁金（68次）、延胡索（47次）、茯苓（46次）、葛根（46次）、降香（45次）、五灵脂（40次）、麦冬（31次）、杜仲（30次）、女贞子（30次）。
中药功效统计结合中药分类及张伯礼临床用药特点对中药功效进行分析，将益气、滋阴、温阳、养血药归入补虚药。统计分析功效可知，活血化瘀药（30%）、补虚药（26%）、化痰祛浊药（18%）、清热解毒药（11%）、安神定志药（9%）、理气导滞药（4%）、其他（2%）。其中使用前50位中药中活血化瘀类主要包括丹参、郁金、延胡索、降香、五灵脂等；补虚药类包括麦冬、杜仲、女贞子、墨旱莲、白术等；化痰祛浊类包括茵陈、苍术、萆薢、蚕沙、半夏等；清热解毒类包括知母、苦参、黄连、黄芩、生地黄等。
用药关联分析对处方中出现的113种中药（除出现频率达97%的丹参、郁金）进行中药配伍关联分析，规定最小支持度为20%，最小置信度为85%，最大前项数（中药数）为2，得出121条关联结果，部分结果见下表。
http://image.cntcm.com.cn/data/1/images/2022/0318/16475764230541748_956x584.jpg
关联规则分析部分结果
组方规律分析对出现频数大于10次的36味中药进行聚类分析，展示药物之间的组方规律。36种中药可分为7类：丹参、郁金、延胡索、葛根、五灵脂、降香。苍术、茵陈、萆薢、半夏、牛膝。女贞子、墨旱莲、苦参、麦冬、佛手、龙齿。党参、茯苓、白术、桑枝、杜仲、生牡蛎。首乌藤、黄精、玉竹、北沙参。当归、三七、川芎、夏枯草。黄连、黄芩、生地黄、知母、天麻。
证型与常用中药关系分析
所有证型中丹参、郁金、葛根、延胡索、降香的使用频率均较高（在各个证型下响应率均＞2.90%）。气阴两虚血瘀型中使用频次较高的中药包括杜仲、女贞子、墨旱莲、五灵脂、麦冬等益气养阴、活血化瘀药；气虚痰瘀型中使用频次较高的中药包括苍术、茵陈、牡蛎、党参、夏枯草、半夏、萆薢等益气化痰药；气阴两虚痰瘀互结型中使用频次较高的中药包括五灵脂、龙齿、麦冬、黄精、女贞子、墨旱莲、苍术、萆薢、茵陈等益气养阴、活血化瘀、化痰祛浊药；阴虚血瘀型中使用频次较高的中药包括麦冬、龙齿、女贞子、墨旱莲、牡蛎、三七、五灵脂等滋阴、活血药；痰瘀互结型中使用频次较高的中药包括茵陈、苍术、萆薢、五灵脂、牡蛎等活血化瘀、化痰祛浊药；气虚血瘀型中使用频次较高的中药包括党参、茯苓、五灵脂、三七、龙齿、杜仲、夏枯草、当归等益气、活血化瘀药；气阴亏虚型中使用频次较高的中药包括女贞子、墨旱莲、麦冬、党参、牡蛎等益气养阴药。
讨论
本研究运用数据挖掘的方法客观地对张伯礼治疗稳定性冠心病的遣方用药进行了分析，进一步挖掘总结名家的辨治策略及用药经验。
谨守病机要素，活用君药
中医认为稳定性冠心病是一个可涉及寒凝、气滞、血瘀、痰浊等多种病理产物的动态演变过程，最终形成虚实夹杂之证。本虚是发病基础，病本在心，心为君主之官，主身之血脉，以荣养肌体，当其功能减退时则脉道闭塞，血行不畅，甚则瘀滞以生内邪；肾为先天之本，主津液、藏精，调节水液代谢，当其功能减退时津、精匮乏，不容五脏，水液停滞，变生他邪；脾胃为后天之本，气血生化之源，气机升降之枢，功能失常则气血运化失常，痰瘀内生。研究结果中病性要素分布以血瘀、气虚、阴虚、痰浊为主，与本病病机基本相符。
在治疗时，对气虚为主的患者常以茯苓与党参相配使用，茯苓健脾和胃、利水渗湿、宁心安神，党参补中益气，两药合用，健脾益气，恢复脾胃的运化功能；白术补脾燥湿，行气利水，与茯苓合用增强脾胃运化水湿功效。三药临床常联用，取四君子汤之意，治以甘温益气健脾，使气血生化有源，滋养心脉，因四君汤中的人参性味温燥，恐其伤阴，故张伯礼在临床上常用性平的党参代替人参，益气而不伤阴。对阴虚为主的患者，常用女贞子配墨旱莲，女贞子滋阴补肝肾，墨旱莲养阴益肾，两药合用取二至丸滋补肝肾之阴之效，肾精充盛，则可荣养心脉治其本，女贞子与墨旱莲也常与苦参合用，加强滋阴清热的作用，使郁热得解。对痰浊内盛的患者常用化痰湿之药，如茵陈与苍术相配使用，茵陈清热利湿，兼能散血中郁热，苍术燥湿健脾，调畅气机，两药合用可清热利湿，化痰祛浊。亦常用苍术配萆薢，苍术燥湿化痰，萆薢淡渗利湿，两药合用分消痰湿，使邪可从小便去，三药合用加强化痰湿之功效。
治标用药固定，通用对药
张伯礼认为稳定性冠心病的“标实”以瘀为基础，心脉瘀阻，气机不畅，则生他邪，气虚、阴虚、痰浊皆可致瘀，特别是近年来瘀血兼挟痰浊比例明显增加。在此基础上，张伯礼发扬张仲景“血不利则为水”的理论，提出“水不行亦可为瘀”的痰瘀学说，认为痰浊和血瘀均为阴邪，是津血离经不归而成，质稠难消，两者常胶结为患。
瘀血搏结痰浊是本病发病的重要因素，所以张伯礼在临床治疗时通用活血化瘀法，常丹参与郁金配对使用，丹参活血祛瘀、养血安神，有“丹参一味，功同四物”之称；郁金长于理气活血解郁，凉血破瘀止痛，既能活血，又能行气，两药合用活血行气，故能治气血瘀滞之证。降香、五灵脂、延胡索三药互为药对，降香辛香宣透，长于行气；五灵脂性温，具有温通血脉而止痛的效果；延胡索行气活血止痛，以止痛见长，三药合用温通心脉，止痛宽中。
数据挖掘的局限性分析
数据挖掘方法现已成为研究名老中医临床经验的常用工具，但其方法仍然处于初步探索阶段，存在着一定的缺陷和不足。
首先，每种数据挖掘的算法都存在其优势和局限，使用单种方法很难全面分析中药在方中的贡献及作用，如单纯使用频数分析只能体现用药频数，简单关联分析中的支持度和置信度的设置存在一定的主观性，没有衡量的权威标准，大多是根据个人经验来确定。其次，数据挖掘得出的结论有部分与临床应用存在一定的差距，如运用关联规则分析用药规律共得121条结果，但与临床经验及中医理论相符的结果不多，产生了大量的无效数据，不能真正体现名老中医的临证经验，还需后期对计算结果赋予中医理论，对探索结果进行优化、提炼，才能真正运用于临床。（熊可
黄明 吕玲 李霄 李霖 张晗 天津中医药大学）
张伯礼治冠心病痰瘀互结证对药应用
时间：2023-01-16 来源：中国中医药报5版 作者：李彬
毛静远 江丰 康立源 王家莹 肖璐
中医学典籍中虽无“冠心病”病名，但早在《黄帝内经》即有“心痛”“卒心痛”“厥心痛”的记载。汉代张仲景《金匮要略》提出“胸痹”病名，以“阳微阴弦”高度概括了胸痹的病因病机，并提供了瓜蒌薤白白酒汤等治疗胸痹的系列方。20世纪后期，基于对王清任、叶天士等学术思想的继承创新，冠心病血瘀络阻的病因病机成为中医学专家的共识，活血、化瘀、通络治疗大行其效，并取得了巨大成就。近年来，随着人民生活水平的提高，冠心病的中医证候特征悄然发生着变化，血瘀、痰浊等标实证均有明显增加，且常表现为痰瘀互结证候。
国医大师、中国工程院院士张伯礼是天津中医药大学教授、主任医师，从临床中捕捉到了这一证候特征的变化，并进行了痰瘀互结证的病因病机理论分析和治疗用药实践探索。张伯礼根据中医学“津血同源”理论，及痰来自津、瘀本于血的病理认识，提出了“痰瘀互生”的病因病机理论，认为痰可生瘀，瘀可生痰，痰是瘀的初期阶段，瘀是痰浊的进一步发展，痰与瘀是冠心病发生、发展、恶化的基本继发因素，痰瘀互生是“病重之源”。鉴于痰浊瘀血皆为阴邪，体稠质重，易于黏结相搏，胶结难解，临床采取痰瘀并治，相互为解，事半功倍。痰瘀互结又因有孰轻孰重、胶结程度、寒热性质等的不同，虽治疗原则相同，但临证需仔细辨析，采用不同的治疗策略和组方技巧。善用对药，协同增效，是张伯礼处方配伍的显著特点。
藿香配佩兰
藿香味辛，性温，气味芳香，功能醒脾化湿，为芳化湿浊之要药。朱丹溪认为：“实脾土，燥脾湿，是治痰之本法也。”《本草正义》载：“清芬微温，善理中州湿浊痰涎，为醒脾快胃，振动清阳妙品。”藿香芳香而不嫌其猛烈，温熙而不偏于燥热，能祛除阴霾湿邪，而助脾胃正气，为湿困脾阳，怠倦乏力，饮食不甘，舌苔浊垢者最捷之药。佩兰味辛、性平，气味芳香，能宣化湿浊而定痛。佩兰入药始载于《神农本草经》，此后，历代本草文献对佩兰均有记载，如《本草纲目》载：“辛，平，无毒”，多用“湿浊中阻，脘痞呕恶，口中甜腻，口臭，多涎，暑湿表症，头胀胸闷”等。二药配伍，芳香化浊，醒脾和胃，疏理气机，同中有异，合用功倍，以达祛除痰浊痹阻之效。张伯礼常用此对药治疗冠心病痰瘀互结证中痰浊轻浅者，症见胸脘满闷，纳呆倦怠，口中黏腻，舌苔白腻的患者。藿香、佩兰多用于夏令暑湿之季，但张伯礼治疗此病证时四季均有使用，还一再强调，痰浊轻浅之时，是冠心病痰瘀互结证治疗的最佳时机。如治疗不及，病程日久，痰瘀胶结难解，则缠绵难愈。
蚕沙配半夏
蚕沙味甘，辛，温，具有祛风除湿、和胃化浊、活血通经的功效，首载于《名医别录》，其性能升能降，升可祛风，降可利湿，性平和缓。半夏辛温，有毒，具有燥湿化痰，降逆止呕，消痞散结之功，首载于《神农本草经》，其性辛开温散，能化痰散结，通达气机，配蚕沙可奏燥湿化浊之力。《金匮要略》载瓜蒌薤白半夏汤方证，就将半夏用于痰浊痹阻之胸痹证。蚕沙虽在临床中应用广泛，可多用于治疗风湿痹证、目疾诸症、糖尿病、缺铁性贫血、功能性子宫出血等，但用于治疗胸痹（冠心病）少见报道。张伯礼临床中善用蚕沙配半夏治疗痰浊内蕴，阳气被遏所致冠心病痰瘀互结、痰浊偏胜之证，症见胸闷胸痛，时头晕恶心，乏力，舌苔颗粒细腻致密胶黏，揩之不去、刮之不脱之患者，如日久顽痰不化，加用薤白，增强温阳宣痹之功。
石菖蒲配郁金
石菖蒲味辛、苦，性温，芳香走窜，具有开窍醒神，化湿豁痰，宁神益志之功。《本草从新》曰：“石菖蒲辛苦而温，芳香而散，开心孔……去湿除风，逐痰消积，开胃宽中。”郁金味辛、苦，性寒，活血止痛，清心凉血。《本草汇言》曰：“郁金清气化痰散瘀血之要药，其性轻扬，能散郁滞，顺逆气，上达高巅，善行下焦，为心肺肝胃气血火痰郁遏不行者最验。此药能降气，气降则火降，而痰与血亦各循其安所之处而归原矣。”张伯礼常用石菖蒲配郁金，治疗痰浊瘀血郁而化热之轻症，症见胸闷感，伴烦躁不寐者。二药合用郁金可制石菖蒲温燥之性，共奏豁痰宣痹、活血止痛之功。
茵陈配苍术
茵陈味苦，性微寒，清利湿热；苍术味辛、苦，性温，燥湿健脾。《本草纲目》记载“苍术治湿，上、中、下皆有可用。又能总解诸郁，痰、火、湿、食、气、血六郁，皆因传化失常，不得升降，病在中焦……故苍术为足阳明经药，气味辛烈，强胃健脾，发谷之气，能径入诸药，疏泄阳明之湿”。此时用茵陈、苍术配对，治疗冠心病患者痰瘀日久化热，症见胸闷痛烧灼感，心烦，小便黄，大便干结，舌苔黄腻，脉弦滑者。二药合用协调制约，互为佐使，茵陈制苍术燥烈之偏，共除上中下之痰浊，取得很好疗效。张伯礼认为茵陈还具有凉血散瘀泻浊之功效，与苍术合用，一寒一温，湿瘀并治相得宜彰。临床多用于湿热重、瘀浊轻者，及早服用，可防胶结。冠心病痰瘀互结日久化热，形成痰瘀与热邪互为因果的恶性循环，促使冠心病进一步恶化，使病情更为复杂，治疗更加困难。
丹参配泽泻
丹参味苦，性微寒，具有活血化瘀止痛之功效。《本草便读》总结认为丹参“虽有参名，但补血之力不足，活血之力有余，为调理血分之首药”。现代研究表明，丹参能扩张冠状动脉，增加冠状动脉血流量，改善心肌缺血，能提高耐缺氧能力，对缺氧心肌有保护作用。泽泻味甘，性寒，利水化湿，行痰饮。丹参和泽泻配伍，活血行痰，痰瘀同治。张伯礼认为，冠心病痰瘀互结证虽常有气虚、阴虚或阳虚等本虚相兼，但此时血瘀却为其病理关键，应当特别重视化瘀祛浊通络法的应用。常用大量丹参配泽泻于痰瘀互结，瘀血偏重，症见胸闷胸痛，舌质紫暗，苔厚腻者。如胸痛入夜尤甚，瘀血阻滞明显者可加用五灵脂和降香以增强行气活血散瘀，宣通经络止痛之力。
大黄配瓜蒌
大黄味苦，性寒，泻热通便，化湿消浊，活血化瘀。《医学衷中参西录》载：“大黄味苦，气香，性凉，能入血分，破一切瘀血。为其气香，故兼入气分，少用之亦能调气。”瓜蒌味甘、微苦，性寒，清热化痰，宽胸散结，润肠通便。张伯礼用大黄主要取其活血化瘀通经、清热散结之功，而非泻热通肠之力，并认为不可一用大黄就言泻下，这将陷入形而上学的思维中。《成方切用》有言：“当就方以论药，不当执药以论方。”在临床上常与瓜蒌同用，治疗冠心病痰瘀日久化热，痰浊瘀血黏结相搏，胶结难解，停滞中焦的难治性顽痰，即元代朱丹溪所说“痰挟瘀血，遂成窠囊”之证。在治疗难治性顽痰瘀浊，蕴久化热之症时，常重用生大黄12～15g（通便时常用生大黄6～10g），大黄之力虽猛，然有病时则病当之，用药以胜病为准，不如此不能胜病，不得不放胆多用。瓜蒌利气开郁，导痰浊下行而奏宽胸散结之效。二药合用，治疗顽痰不化停滞中焦，每每奏效。但中病即止，不可一味攻伐。
海藻、昆布、生牡蛎、王不留行
海藻、昆布性苦咸寒，生牡蛎性咸微寒，均具有软坚消结、清热消痰之功，王不留行性苦平，具有活血通经之功效，走血分，行而不留。张伯礼认为，海藻、昆布、生牡蛎均具有消痰软坚之功，但单用力薄，常合并使用，配以王不留行活血通经，治疗冠心病痰瘀互结证后期，痰浊血瘀日久，顽痰瘀血胶着成结，阻滞血脉之顽症，症见胸闷胸痛，面色晦暗，舌质紫暗苔厚腻，脉涩者。瘀血更甚者可加用一些虫类药物，如水蛭、土鳖虫以增强活血祛瘀作用。
张伯礼既善于思考研究，更精勤临床探索，仅对冠心病痰瘀互结证的处置，即可见其辨治有层次，用药分轻重，谙熟中药药性，善用中药药对，临床每获奇效，足见其中医功底深厚，临证经验丰富。（李彬
毛静远 天津中医药大学第一附属医院 江丰 康立源 王家莹 肖璐 天津中医药大学）
唐蜀华“精灵方”治疗胸痹
(2022-09-24
04:25:51)[编辑][删除]
摘自2022-9-23中国中医药报
胡连霞 南京中医药大学 王振兴 江苏省中医院
全国名中医唐蜀华是江苏省中医院主任医师、教授，擅长心内科疾病的诊治，对胸痹的辨治颇有独到见解。基于中医“本虚标实”和“方从证走”原则创制的治疗胸痹的经验方——精灵方特色鲜明，在临床实践中疗效显著。笔者有幸随唐蜀华侍诊，收益颇丰，现将唐蜀华治疗治疗胸痹的临床经验总结如下。
自拟方临证应用
唐蜀华认为“本虚标实”贯穿胸痹全程，治疗上以益气养阴、化痰活血清热为基本大法，自拟精灵方（制黄精、灵芝、虎杖、绞股蓝、漏芦、姜黄）进行加减。方以黄精、灵芝为君药。黄精药性平和，灵芝性温能补，二药合用，补而不燥，滋而不腻，既可补养气血，又可滋补肝肾之阴，且有清热之功。绞股蓝、虎杖为臣，既能辅佐君药补虚，又可散瘀止痛，化痰清热。佐以漏芦、姜黄，助臣药清热通络之效，且入血祛瘀，化“无形之痰”。现代临床研究表明黄精、灵芝、虎杖、姜黄、绞股蓝、漏芦等具有抑制心室重塑、清除氧自由基，抗氧化及降脂的作用。且动物实验及临床均证实了精灵方能降低血液黏度，抗炎，降脂，且能改善冠心病患者血液流变学指标及冠脉内皮功能。
唐蜀华临证常以精灵方为基础方，在四诊合参的的基础上，随证加减。如偏气血亏虚、阴津耗散者，常合用人参养荣汤及生脉散；伴汗出明显者，加龙骨、牡蛎益阴敛汗；寐差者，加茯神木、酸枣仁、柏子仁。如气虚明显，伴有短气自汗，神疲乏力者，加用黄芪、党参、白术、防风等益气敛阴之品；伴有畏寒怕冷，易伤风感冒者，加用桂枝、枳实等药物，既可温阳，又能行气化痰。如痰湿偏盛，伴有肢体沉重，痰多，苔白腻者，加用温胆汤，宽胸理气，或法半夏、陈皮、胆南星等祛湿化痰，或加用干姜、山药健脾温中祛湿；如伴脘腹胀闷、纳呆者，加蔻仁、砂仁等理气健脾之品。如热盛者，小陷胸汤加减，或合用黄连、黄芩、连翘、竹茹、蒲公英等清热解毒之品，以清热祛瘀。对血瘀重证，加用郁金、延胡索、丹参、水蛭、地龙等加强活血化瘀止痛的作用。阳虚者，加用温阳宣痹、益气活血的枳实薤白桂枝汤。气滞明显者，加栀子豉汤及柴胡疏肝散加味，既可疏肝解郁，又能理气止痛。如肢体麻木加豨莶草、鸡血藤等藤类药物以祛风通络、活血养血。对于急性冠脉综合征，冠脉有形之瘀需急去也，可行PCI治疗，随后辨证予中药调之。
典型医案
患者，女性，72岁，2018年3月12日初诊。因“胸闷痛反复发作8年余，加重1周”就诊。既往冠心病病史8年余，2010年行PCI术，左前降支植入支架1枚，服用波立维、倍他乐克等。刻下胸闷胸痛时作，伴左肩部放射痛，口咽干燥，倦怠乏力，四肢沉重，心烦不寐，腹胀，纳可，且嗜肥甘厚味，二便调。观其舌红，边有齿痕，苔黄腻，脉弦细涩。
诊断：（气阴两虚、痰瘀热结型）胸痹。
治则：益气养阴安神，化痰活血清热。
方用：黄精15g，菌灵芝15g，丹参20g，姜黄10g，红花10g，虎杖15g，绞股蓝10g，漏芦15g，法半夏10g，陈皮6g，茯苓10g，白术10g，炙黄芪15g，甘松10g，茯神木15g。14服煎服，每日1服。
4月2日复诊：服药后胸闷胸痛发作次数较前明显减少，四肢沉重、心烦仍有。原方去甘松，加柴胡10g，竹茹10g，胆南星10g。继服14服。不适随诊。
按
患者为冠心病PCI术后，已有完善的西医治疗方案，仍有胸痛胸闷发作，检查结果未见明显异常，结合舌脉，辨证属气阴两虚，痰瘀热结证，兼有心神不安。治以益气养阴安神，化痰活血清热。方用黄芪、白术补养心气，黄精养阴；红花、丹参、漏芦、姜黄活血祛瘀、疏通脉络；半夏、陈皮、茯苓健脾化痰燥湿；绞股蓝、虎杖清热。心气亏虚，痰瘀热内阻，心神失养，故心烦不寐，遂用甘松、茯神木宁心安神。全方选药精当，配伍合理，诸药相合，共奏益气养阴、活血化痰清热、安神定志之功。唐蜀华提出胸痹以益气养阴、化痰活血清热为基本大法的治法方药，丰富了中医学关于胸痹论治的观点。
小 结
唐蜀华提出胸痹的又一治疗原则补、通、清及以益气养阴、化痰活血清热为基本大法的治法方药，丰富了中医学关于胸痹论治的观点，
为中医药事业的发展做出了进一步探索。且唐蜀华尤其指出胸痹心痛亦不乏痰瘀互结、气滞血瘀、寒凝心脉等其他病因所致者，因此在滋补肝肾、益气养阴、活血化瘀、清热解毒等治疗的基础上，针对不同的病理，注意病与证结合，尤其重辨证，配伍理气化痰、健脾祛湿、温阳宣痹的中药，以求标本同治。并提出治病应重视“未病防病，既病防变”，把握病机之先兆，审时度势，积极控制病情。
“因郁致瘀”促进冠心病发生发展
摘自2024-5-8中国中医药报
朱梦梦 刘玥
中国中医科学院西苑医院
随着社会的不断发展，精神心理问题不断凸显。WHO统计显示全球约有3.5亿人患有抑郁症，发病率仍逐年攀升。冠心病与抑郁和焦虑情绪障碍属共病，抑郁和焦虑被视为传统心血管危险因素之外的独立危险因素，且两者互相影响。冠心病患者伴发抑郁和焦虑的人数比例分别为9.2%和45.8%，焦虑可致冠心病风险增加26%、死亡风险增加48%，抑郁可致冠心病和心肌梗死风险增加30%。抑郁在冠心病患者中的患病率是普通人群的2~3倍，且与心血管事件的发生呈正相关，抑郁越明显，发生心血管事件的风险越高。因此，“双心医学”模式不仅要加强心脏病的二级预防，还要重视精神心理障碍的早期识别与干预，这与中医的“整体观念”“形神一体观”不谋而合。
中医学的郁证之病名有广义、狭义之分，广义的郁证指一切因外邪侵袭、七情内伤等所致的脏腑气血瘀滞状态，狭义的郁证单指情志不舒、气机郁滞所致病证。本文所述焦虑、抑郁状态等精神心理疾病均属于狭义“郁证”范畴。《素问•本病论》云：“人忧愁思虑即伤心。”情志异常可致气机阻滞，气行不畅则血行停滞，形成血瘀。“血瘀”贯穿冠心病的全程，是涉及血液流变学异常、慢性炎症反应、血管内皮功能障碍、血脂代谢异常、免疫功能受损等的综合病理变化，“血瘀”在郁证与冠心病的共病发生过程中扮演了重要角色。本文围绕中医“郁证”与“血瘀”的理论渊源，系统探讨了精神心理疾病加剧冠心病的生物学机制研究进展，以期为活血化瘀法防治情志异常导致冠心病的后期研究提供理论依据。
郁与瘀的理论渊源
情志血瘀，皆出于心
明代虞抟的《医学正传》首提“郁证”之病名，并认为情志异常是郁证的重要部分。《古今医统大全》云：“郁为七情不舒，遂成郁结。”即郁证是情志不畅致气机郁滞逆乱的一类病证，而情志的调节与中医心神密切相关。《素问•宣明五气》云：“心藏神，肺藏魄，肝藏魂，脾藏意，肾藏志。”《景岳全书•郁证》言：“情志之郁则总由乎心，此因郁而病也。”故情志异常与五脏皆有关，但与心关系最为密切。
《素问•痿论》云：“心主身之血脉。”《素问•邪客》将心称作“精神之所舍”，故有云“心者，生之本，神之变也”，可同主神明与血脉，既调节人的思维情志，又主全身血脉运行，这是对“双心医学”的最早认识。“心藏脉，脉舍神”，“血脉”是“神志”的物质基础，“神志”是“血脉”的外在表现。若情志调达，血气疏通，则致平和；若心神不藏则神明失守则发为郁，心血不荣则脉道不利而生瘀血。“郁”与“瘀”发生均与心密切相关，心乃因郁致瘀的关键病位。
郁结血瘀，易损心脉
郁证与气血关系密切，《丹溪心法》言“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉”，《临证指南医案》中指出郁证“初伤气分，久延血分，延及郁劳沉疴”。郁致气结，气行不畅则血行不通，故生瘀血，郁久入络加重血瘀；瘀血已成，阻滞心之血脉，“血者，神气也”，心血不畅不得滋养神气亦可致情志异常。《灵枢•平人绝谷》曰“血脉和利，精神乃居”，血脉不和生瘀血，精神不畅加重血瘀痹阻心之血脉，加剧胸痹心痛的发生发展，即《杂病源流犀烛》中所言“总之七情之由作心痛，七情失调可致气血耗逆，心脉失畅，痹阻不通而发心痛”。因郁致瘀，因瘀更郁，相互为患，共同影响，形成心之血脉与心之神志共病的“双心”疾病。
郁证与血瘀在冠心病发展中的地位
抑郁状态形成血瘀，血瘀又可促进冠心病的发生发展。抑郁增加冠心病的患病及死亡风险，且抑郁症状越严重冠心病的发病风险越高，而血瘀证是冠心病合并焦虑抑郁患者最主要的中医证候。有研究对200例冠心病患者进行血瘀证评分和焦虑、抑郁评分后发现，冠心病患者的血瘀证积分与焦虑、抑郁呈高度正相关，并指出焦虑、抑郁是冠心病血瘀证的危险因素。此外，抑郁状态与血瘀存在共同的危险因素，如年龄、肥胖、肠道菌群失调等，上述因素同时加重抑郁状态与血瘀，促进冠心病发生发展。
“因郁致瘀”与冠心病的现代生物学关系探索
精神心理异常的病理机制以免疫学和神经内分泌机制为核心，涉及慢性炎症、血液流变学异常、心脏自主神经功能紊乱、遗传相关因素等。中医血瘀的生物学实质与其中多项机制相互交叉，如血液流变学异常、血小板功能活化、内皮细胞损伤、慢性炎症反应等。
情志异常与血液流变学异常
脑源性神经营养因子（BDNF）是在脑内合成、在中枢神经系统内广泛分布的蛋白质，可通过影响神经系统神经元活动和突触可塑性诱发抑郁发作。基础研究证实BDNFMet/Met基因多态性改变致抑郁小鼠的主动脉血栓大小及血栓硬度、弹性显著增加，凝血时间缩短，临床研究发现抑郁患者的纤维蛋白原、血液表观黏度、红细胞压积及血小板聚集性明显高于健康对照组，脑血流速度明显低于健康对照组。抑郁可导致大鼠的血栓素B2（TXB2）、P-选择素含量显著升高，血小板活性增强。抑郁小鼠还可通过信息调节因子2同源蛋白1（SIRT1）通路活化血小板功能、增加凝溶胶蛋白表达。抑郁症患者的血小板中被发现存在L-精氨酸（L-Arg）-NO信号传导损伤，L-Arg-NO活性受损致NO生物利用度减低，NO对血小板黏附聚集功能的负反馈作用被抑制，血小板的黏附聚集增强。由上可知，以抑郁为代表的情志异常可促进凝血功能增强、血栓形成。
情志异常与内皮功能损伤
情志异常通过影响BDNF表达、NO产生等多个途径，使内皮功能受损。海马BDNF具有滋养神经和保护血管内皮功能的作用，当出现抑郁、焦虑等情志异常时，BDNF表达减少，血管内皮间信号传导及血管内皮细胞的生长受损，导致血管内皮功能障碍。同时，抑郁可致高水平的皮质醇和炎症反应的加重从而使NO合酶表达下降、NO依赖反应降低、内皮来源的NO产生减少，内皮功能受损。合并焦虑抑郁的冠心病患者，内皮损伤标志物可溶性血管细胞黏附分子1（sVCAM-1）的水平较情志正常的冠心病患者显著升高，血管内皮保护物脂联素（APN）的水平显著下降，显示焦虑抑郁等情志异常影响冠心病患者的血管内皮功能。血浆可溶性细胞间黏附分子-1（sICAM-1）也是血管内皮功能的重要标志物，与冠心病血瘀证密切相关，是“血瘀”形成的病理物质，血管内皮损伤是血瘀证形成的重要病理机制。因此，情志异常可损伤血管内皮功能，促进“血瘀”的发生。
情志异常与炎症反应
有研究通过检测99例冠心病患者血清炎症指标，发现存在焦虑抑郁的冠心病患者血清中的C反应蛋白（CRP）、白细胞介素-8（IL-8）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）等明显升高，说明炎症因子水平与焦虑抑郁程度呈正相关，情志异常会加重冠心病患者的炎症反应。白细胞介素-6（IL-6）、白细胞介素-1β（IL-1β）、超敏C反应蛋白（hs-CRP）等炎症反应指标与抑郁等情绪异常与也存在相关性，其中CRP与hs-CRP都与不良心血管事件密切相关。因此，情志异常引起炎症反应的也可能是影响不良心血管事件发生的重要途径之一。有研究对冠心病血瘀证患者进行血瘀证评分和hs-CRP测定发现血瘀证积分与hs-CRP水平呈正相关性，说明情志异常引起的炎症反应加速“血瘀”形成，促进冠心病发生发展。
情志异常与脂代谢紊乱
有学者对2126例抑郁症或焦虑症患者进行2年的随访发现患者的高密度脂蛋白（HDL）水平减少、腹围增加，显示抑郁或焦虑患者血脂异常和肥胖的风险增加且更易患心血管疾病。甘油三酯（TG）作为冠心病的危险因素，与抑郁症亦有因果关系。抑郁症患者的TG水平显著升高，且与抑郁严重程度存在正相关。此外，有研究通过对动脉粥样硬化模型小鼠施以慢性不可预测情绪应激（CUMS）发现CUMS增加了动脉粥样硬化斑块的大小，并通过调节血脂水平，增强巨噬细胞和T细胞的积累，促进不稳定动脉粥样硬化病变的形成。在“血瘀证”的研究上，有研究认为冠心病心血瘀阻证患者的载脂蛋白E（ApoE）-ε3/ε4基因型和ε4等位基因与冠心病血瘀证的血脂异常有关。除ApoE外，ApoA-、ApoA-、ApoJ、Apo-B1005等蛋白的表达水平差异也与血瘀证的脂代谢存在显著相关性。脂代谢异常是血瘀证的另一种生物学表现，情志异常通过影响脂代谢导致血瘀，从而促使不稳定粥样斑块的形成，引起冠心病的发生。
情志异常与经皮冠状动脉介入术（PCI）预后不良
一项纳入了4555例行经皮冠状动脉介入术的冠心病患者的荟萃分析结果表明，抑郁症与PCI术后发生主要不良心血管事件（MACE）风险和全因死亡风险增加密切相关，可作为PCI术后死亡率的独立预测因子。有研究对接受PCI的急性心肌梗死患者的PCI术后再狭窄率进行分析发现，存在抑郁情绪患者的PCI术后支架内再狭窄发生率更高。血瘀证是PCI术后的主要中医证候，情志异常通过影响hs-CRP、内皮素-1（ET-1）等炎症因子水平和内皮依赖性血管舒张功能（FMD）、非内皮依赖性血管舒张功能（NMD）等内皮功能标志物水平，引起炎症、血管内皮功能障碍等多途径加重PCI术后血瘀；PCI术中产生的离经之血亦为瘀血，瘀血痹阻心脉。上述机制共同加重冠脉病变，导致冠心病患者术后支架内血栓形成、支架内再狭窄等引起预后不良事件的发生。
“因郁致瘀”与“双心”治疗
抗抑郁药物不但可以有效缓解情志异常，还可减轻冠心病患者体内炎症状态、改善血管内皮功能。选择性5-羟色胺重摄取抑制剂（SSRIs）类抗抑郁药可降低CRP、IL-6、IL-8、TNF-α，从而减轻冠心病的炎症反应。舍曲林为常见的SSRIs，可通过恢复下丘脑-垂体-肾上腺素轴的功能、促进NO产生、抑制皮质醇产生改善FMD，从而改善冠心病患者血管内皮功能。有研究发现西酞普兰可影响凝血功能，增加出血风险。因此，当合并抑郁的急性冠脉综合征患者同时服用SSRIs和其他抗血小板药或抗凝药时，是否会增加出血风险尚需进一步研究。
在中医药治疗上，许多具有活血化瘀功效的中药汤剂、中成药及中药活性成分都被发现具有心脏和心理的“双心”治疗效应。如中成药冠心丹参滴丸不仅可以改善冠心病患者的焦虑抑郁状态和心绞痛发作情况，对于PCI术后患者的情绪改善和生存质量提高也有积极作用，且与用药疗程呈正相关。中成药心可舒片通过活血化瘀降低冠心病患者的血浆黏度、血小板聚集性和血脂水平显著改善其情志异常、冠心病临床症状及预后。利用网络药理学方法在分子水平对中成药心可舒片进行机制研究发现，心可舒片通过多分子、多靶点、多路径协同调发挥抗心肌缺血与抗抑郁作用，钙信号通路是其“双心”效应的共同信号通路。活血化瘀中药复方制剂养心氏片通过调整IL-10、IL-12、TNF-α等炎症因子的表达，改变体内炎症反应以发挥抗抑郁作用。某些活血化瘀中药的生物活性成分如川芎嗪、丹参多酚酸、三七总皂苷等也被发现具有保护心血管和抗抑郁的双重作用。血瘀与焦虑抑郁等情志异常及冠心病均密切相关。
活血化瘀中药通过影响血脂、血液流变学或炎症状态等多途径治疗郁证与冠心病共病的临床效果显著，但中医药的“双心治疗”仍存在许多待解决的问题：一是缺乏大规模、高质量的随机对照试验的疗效验证；二是缺乏统一的疗效评价标准；三是缺乏明确的药效机制研究。
通阳豁痰散寒疗胸痹经验
(2019-02-04
08:56:06)[编辑][删除]
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胸痹是指胸部闷痛，甚则胸痛彻背，短气、喘息不得卧为特点的一种疾病，轻者仅感胸闷如窒，呼吸欠畅，重者则有胸痛，严重者心痛彻背，背痛彻心。病机为心脉痹阻，病位在心，涉及肝、脾、肾等脏。胸痹总属本虚标实之证，辨证首先当掌握虚实，分清标本，标实应区别阴寒、痰浊、气郁、血瘀的不同，本虚又应区别阴阳气血亏虚的不同。治疗原则应先治其标，后顾其本；先从祛邪入手，然后再予扶正；必要时可根据虚实标本的主次，兼顾同治。祛邪治标常以活血化瘀、辛温通阳、泄浊豁痰为主，扶正固本常用温阳补气、益气养阴、滋阴益肾为法，综合治疗。
辨证论治
临床治疗需要降低左心压力，予动脉输血减压汤；加快静脉回流，予静脉回流调节方。临床也有胃气上逆，上压胸腔，心脏受压导致气血循环不通而胸痹，需用泻心汤，恒用半夏、吴茱萸降胃气，腾出心脏空间；也有肺胀压迫心脏，需要调整肺气宣达状况，胸痹自愈。
与湿相关证型
痰湿闭阻：
主症：胸闷如窒而痛，或痛引肩背，气短喘促，肢体沉重，形体肥胖，痰多，苔浊腻，脉滑。
治法：通阳泄浊，豁痰开结。
方剂：静脉回流调节方（笔者自拟方）合瓜蒌薤白半夏汤、涤痰汤加味。
常用药：桂枝、赤芍、九节菖蒲、独活、首乌藤、板蓝根、瓜蒌、薤白、半夏、党参、茯苓、甘草、陈皮等。
寒湿凝心：
主症：胸痛彻背，感寒痛甚，胸闷气短，心悸，重则喘息，不能平卧，面色苍白，四肢冷，舌苔白，脉沉细。
治法：辛温通阳，开痹散寒。
方剂：动脉输血增压方（笔者自拟方）合瓜蒌薤白桂枝汤、当归四逆汤加减。
常用药：太子参、羌活、山药、麦芽、川芎、瓜蒌、薤白、桂枝、细辛、当归、枳实、厚朴等。
西医检测指标与中医论治
主症：X线胁膈角消失，胸膜腔下部大片致密阴影，提示为渗出性胸膜炎。
治法：温运心阳，化湿化瘀。
常用药：桂枝、白术、茯苓、九节菖蒲、陈皮、川芎、路路通、桃仁、百部、茯苓皮、车前子、丹参等。
加减：漏出液多，加地龙、僵蚕、鳖甲、木瓜、猪苓；渗出液多，加黄芪、丹参、当归、太子参、红花、木瓜。（刘卫东）
按揉独阴穴缓解心绞痛
(2019-02-08
15:57:52)[编辑][删除]
独阴穴：别名独会穴，属于经外奇穴。中医讲“男为阳，女为阴”，从独阴穴的名字上可以看出这个穴位可以治疗一些女性疾病，如女人干呕、月经不调、胞衣不下、难产等。除此之外，独阴穴最大的功效是可以有效地缓解心绞痛、胸痛、心痛等心脏方面的病症。中医认为独阴穴具有调理冲任、降逆和胃、理气止痛的功效，对于胃痛、小肠疝气等症也具有极好的效果。
取穴：独阴穴位于足底部，第2趾的跖侧远端，脚趾关节横纹的中点处。
方法：将食指的指尖按压在独阴穴的穴位上，以穴位为中心进行旋转按揉，左右两侧的独阴穴每次按揉3~5分钟即可，每天1次。（聂勇
）
名医名方
冠心煎号
摘自2024-9-9中国中医药报
于志强，男，天津市人，天津中医药大学第二附属医院主任医师，硕士研究生导师。全国中医临床优秀人才指导老师，第四批、第五批、第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。曾任天津中医药大学第二附属医院内科部部长、心内科主任等职务。
组成：半夏10g，瓜蒌皮15g，黄连10g，丹参30g，檀香6g，砂仁6g，郁金10g，石菖蒲10g，水蛭3g。
功效：清热涤痰，活血行痹。
主治：痰热瘀血互结痹阻心脉而致的胸痹心痛。临床症见心胸闷痛，或灼痛，口黏口臭，呕恶纳呆，或形体肥胖，或大便黏腻不爽。舌质紫暗或边有紫斑，脉弦滑。
用法：每日1剂，水煎服，分早、晚两次服。
方解：方中半夏、黄连、瓜蒌皮的配伍，名曰小陷胸汤，出自《伤寒论》。其中，黄连苦寒，可清散心下之热结；半夏辛温，有燥湿化痰、消痞散结之效；瓜蒌皮既可助黄连清热，又可助半夏涤痰理气散结，三药共奏清热涤痰、理气散结之功。丹参味苦、性微寒，入心、心包经，方中重用丹参以活血化瘀，行气止痛；石菖蒲开窍化湿和胃。丹参色赤入心经，以活血凉血养心见长，石菖蒲辛温芳香可开九窍，以祛痰开窍为要，两者合用，一宣一通，一寒一温，痰浊与瘀血并治。砂仁辛温，行气调中，和胃醒脾；檀香利胸膈，调脾胃。“脾为生痰之源，肺为储痰之器”，故砂仁与檀香合用，既健脾化痰，从源头祛湿化痰，又行气和中，使痰化湿去又不伤正。郁金味苦辛温，可活血止痛，行气解郁，为血中之气药，既可助丹参活血行气，又可清心热、逐久瘀。水蛭破血逐瘀，增强全方逐瘀之效。全方共奏清热化痰，活血行痹之功。
加减：若伴心悸明显者，加生龙齿、苦参以清热燥湿、镇心定悸；若伴心中懊恼者，加炒栀子、豆豉以清宣郁热除烦；若伴大便秘结者，加生大黄以通腑泄热；若伴腹胀明显者，加厚朴、大腹皮以理气除胀。
（天津中医药大学第二附属医院
李译辰整理）
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(2022-09-22 13:58:19) 