全国名中医姜惠中是湖北中医药大学附属医院妇科主任医师、硕士研究生导师，擅长中西医结合治疗妇科疾病。笔者有幸跟从姜惠中学习三年，深得教诲，收益颇多。姜惠中治疗妇科疑难杂症理论方法，对后学者启发很大，以求能深刻领会姜惠中诊治疾病的思路，更好地继承发扬祖国医学，现将姜惠中治疗的疑难医案加以总结，供同道参考学习。

卵巢早衰案

郑某，女，24岁，未婚，2004年1月17日就诊。诉闭经1年，发病无任何诱因，病程中偶感头昏耳鸣，烦躁易怒，胸胁胀闷。既往健康状况良好，1年前月经4～5/25～30天，量中，色红，白带稍多。B超检查：子宫3cm×1.8cm×2.3cm。双侧附件无异常，性激素测定：雌二醇（E2）15.8pg/ml，促卵泡激素（FSH）175.78mlu/ml，促黄体生成素（LH）36.42mlu/ml。基础体温（BBT）单相。诊见：舌淡暗，苔薄黄，脉细弦。

诊断：（肾虚肝郁型）闭经（西医称为卵巢早衰）。

治疗：中医辨证施治：自拟补肾活血调冲任方：仙茅15g，仙灵睥15g，菟丝子15g，枸杞子10g，熟地10g，鸡血藤10g，香附10g，牛膝10g，当归10g，川芎15g，柴胡10g，郁金10g，炙甘草6g。每日1剂，水煎服；西药人工周期替代治疗：补佳乐1片，每天1次，连用22天；用药第17天加用黄体酮胶丸200mg，每天2次，连用5天；肌肉注射HCG3000U，每天1次，于月经第13、14、15天使用。用药期间，月经按期而至，烦躁、头昏、胸胁胀闷、烘热等症状逐渐好转。半年后复查性激素：E217.5pg/ml，FSH54.48mlu/ml，LH23.07mlu/ml，PRL13.28ug/ml。停用西药，单用中药按周期治疗（即卵泡发育期用上方，排卵期用促排卵方）：丹参12g，茺蔚子12g，赤芍10g，桃仁6g，当归9g，菟丝子9g，牛膝9g等。1日1服，水煎服。月经每月按时来潮，后两个月BBT开始出现双相。2005年3月复查性激素：FSH7.9mlu/ml，E219.5pg/ml，LH11.3mlu/ml。继用中成药八珍颗粒巩固疗效，追踪观察半年，月经正常。

按卵巢早衰，是多因素引起的综合征。目前发病有年轻化的趋势。姜惠中治疗本病的特点是：明确病因病机，寻根求源；中西医结合治疗，以中医理论进行辨证论治。闭经的病因，虚者多责之于肾、肝、脾之虚损，精、气、血不足，血海空虚，经血无源可泻；实者多责之于气、血之瘀滞，胞脉不通，经血无路可行，临床当辨虚实以补益通调。姜惠中在治疗中，根据患者惧怕闭经的心理，遵循急治标缓治本的中医理念，首先用西药人工周期（常用方案为雌、孕激素序贯治疗3～6个周期后，停药观察治疗反应），在短时间内快速使患者月经周期恢复，增强患者战胜疾病的信心；恢复月经后停用激素，再用中药继续调整；卵泡期：滋肾养血，调冲任，以促进卵泡发育；排卵前期：滋养精血，辅以助阳调气活血；黄体期：宜温补肾阳；行经期：调理冲任，通经活血。姜惠中认为，补肾活血中药有多系统、多环节的整合调节作用，特别是能提高卵巢对促性腺激素反应和卵巢中性激素受体的含量。近年来许多实验研究表明：补肾活血中药能提高E2水平，可以通过抑制特异性免疫损伤，使卵巢内残存的少数卵泡得以复苏，从而恢复部分卵巢功能。

子宫内膜异位性不孕案

杨某，女，32岁，2002年3月就诊。

结婚6年，患者婚前曾有痛经史，婚后同居未避孕，但一直未孕，其夫精液正常。患者经期腹痛，经量少，血色黯淡，常感头晕，疲乏，腰膝酸软，面部色素沉着。多次就诊于各大医院，其效不佳，转湖北中医药大学附属医院。诊见：舌淡苔薄，脉沉细。妇检：外阴阴道无异常，子宫后位，骶韧带有多个结节，触痛明显；子宫大小正常，活动差；双侧附件增厚。B超示：盆腔附件区域模糊不清。查血抗子宫内膜抗体（EMAb）阳性。测定BBT为单相。

诊断：（肾虚血瘀型）不孕，癥瘕，痛经（西医称为原发不孕，子宫内膜异位症）。

治疗：按月经周期自拟方，经后药用干地黄15g，当归12g，赤芍、白芍各10g，泽兰10g，丹参20g，延胡索10g，三棱10g，莪术10g，茺蔚子10g，丹皮10g，香附10g，甘草6g。10服，日1服，水煎服。经前药用当归12g，川芎10g，赤芍、白芍各10g，三棱10g，莪术10g，夏枯草20g，钩藤10g，生蒲黄、炒蒲黄各10g，香附10g，卷柏10g，刘寄奴10g，白术10g，荔枝核10g，甘草6g。10服，日1服，水煎服，至月经来潮。

调经数月后，BBT双相，痛经明显减轻。8个月后停经40天。B超检查，提示早孕。后生一健康男婴。

按子宫内膜异位症属祖国医学“不孕”“痛经”“瘕”等范畴。姜惠中认为，此症乃瘀血结于下腹，瘀阻冲任、胞宫、胞络。冲任之本在肾，胞络系于肾。肾阳不足，温煦无力，则血行停滞，凝结胞宫，进而血行受阻，血不归经，形成离经之血，即可形成子宫内膜异位；肾气虚则冲任不顾，离经之血流注经脉、脏腑，从而出现月经失调、不孕，积聚而久则成瘕。本病以肾虚为本，血瘀为标，属于本虚标实之证，当以补肾活血化瘀治之。治疗上分经前、经后不同用药，顺应了女性月经周期的特点，疗效甚好。

月经不调案

徐某，37岁，已婚，2005年3月12日初诊。月经不调8个月。患者近8个月来月经周期缩短为15～20天，经期延长为8～10天，经色紫黯，开始量多，后淋漓量少，伴有乳房胀痛，腰骶坠胀，时有夜间盗汗，夜寐不安，心烦多梦。曾多次用中西药调经，时好时坏，故求治于姜惠中。上次月经为2月29日，现阴道出血未净。诊见：舌红少苔，脉细弦而数。妇检：外阴阴道无异常，少许暗红色血液，子宫大小正常，双侧附件正常。

诊断：（肝肾阴虚、血热肝旺型）月经不调，经期延长（西医称为黄体功能不全）。

治则：滋肾柔肝、滋阴养血。

方用姜惠中自拟方：菟丝子15g，白芍10g，枸杞子10g，山茱萸10g，女贞子10g，生地15g，旱莲草15g，龟板15g，茜草10g，阿胶（另包）15g，甘草6g。5服，每日1服，水煎服。5天后复诊，经血已干净。复用上药5服。三诊：月经按期而至，量正常，5天干净，但感腰腹坠胀。上方去龟板，加龟胶、鹿胶各10g，共10服。第2个月经周期正常。守上方继用1个月后改八珍颗粒服用2个月。随访半年月经正常。

按中医认为，本病病因为：虚、热、瘀，三者或单独成因，或复合成因，或互为因果，最终导致冲任受损，不能制约经血。在治疗上，按“急则治其标，缓则治其本”的原则，根据病情可以塞流、澄源并用，也可以澄源、固本同用。历代医家治疗妇科病各有柔肝、补肾、补脾之侧重，姜惠中的临床治疗则重在补肾。姜惠中认为，对月经不调者，治疗当以“调”为主，调经主要体现在平衡阴阳、调气和血、调理冲任，就是通过补肾、疏肝、健脾，补其不足，泻其有余。现代医学研究认为，补肾补血中药可以调节生殖轴功能，有助于子宫内膜增生，又可以促进子宫收缩帮助内膜剥脱；清热药可抗菌、消炎，帮助子宫收缩减少出血；化瘀药既有助于子宫内膜的剥脱又有助于内膜的增生。与西药治疗相比，中医药多环节的辨证治疗有明显的优势。临床中，姜惠中多次强调：滋肾柔肝、养阴调经、清热凉血是针对病因的治疗，但拟方用药时，要防伤阴，辛温行血之品如当归、川芎等，最好不用。（谢靳  湖北中医药大学附属医院）

肖承悰治疗卵巢早衰经验
摘自2023-2-8中国中医药报
吴丽婷 石玥 刘雁峰 杨巧慧 北京中医药大学东直门医院
国医大师肖承悰系北京中医药大学东直门医院主任医师，家学渊源，精研经典，长期从事中医药治疗妇科疾病临床、科研工作，对卵巢早衰形成了自己独特的学术观点和治疗方法。
卵巢早衰是指因卵巢功能过早衰竭致使女性40岁之前出现闭经，同时伴有低雌激素、高促性腺激素水平的一种疾病，表现为月经失调、性欲减退、性功能降低、不孕、围绝经期综合征等一系列症状。卵巢早衰的病因复杂，与遗传因素、自身免疫因素、化疗、手术损伤等有关。现代医学对于本病的治疗常使用激素替代疗法、免疫抑制剂治疗、诱导排卵等，但上述药物长期应用副作用明显，其疗效也不确定，不易为患者所接受。卵巢早衰归属于中医学“闭经”“血枯”“血隔”“经断前后诸症”“不孕症”等范畴。肖承悰认为，卵巢早衰产生的关键因素是肾虚冲脉不足、血海空虚，治疗可以自拟七子益肾理冲汤加减。现结合验案介绍肖承悰对卵巢早衰的理论认识及治疗经验如下。
病因病机
肾虚为病之根源 肾为冲任之本，月经的产生有赖于肾气充盛，肾气盛则天癸至，故肾阳为天癸化生与运行的动力，肾精为其物质基础。正如《医学正传》所述：“月经全凭肾水施化，肾水既乏，则经血日以干涸”，故天癸的“至”与“竭”、冲任的“盛”与“通”、月经的“行”与“止”，皆与肾紧密相关。肾气不足，精不化血，肾阳亏虚，命门火衰，温煦失职；肾精亏损，精血不足，均可导致月水难行，发为此病。正如《脉经》所云：“肾脉微涩则不月”。由此可见，肾虚是卵巢早衰的根源。
血虚为病之基础 女子经、孕、产、乳等过程无不以血为用，故血的充盈对于女子生命活动尤为重要。女子生理的特殊性使得其阴血易于耗损，《灵枢•五音五味》就指出：“今妇人之生，有余于气，不足于血，以其数脱血也。”现代社会女性承受着家庭和工作的双重负担，身心常处于紧张状态，加上不良的生活习惯，更加重了阴血的耗伤，故极易出现血虚；血虚则子宫气血无法满盈，无血可下，月经自然无法如期而至。因此，血虚是卵巢早衰的发生基础。
冲脉虚衰为病之关键 月经之本重在冲任，冲为血海，为十二经之海，广聚脏腑之血；任主胞胎，为阴脉之海，总司一身之阴。肖承悰认为，卵巢早衰属于月经病范畴，故冲脉虚衰与本病的关系尤为密切。《素问•上古天真论》曰：“……二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子……七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭。”可见太冲脉在月经的产生过程中起着至关重要的作用。《临证指南医案》言：“血海者，即冲脉也……女子系胞，不孕，经不调，冲脉病也。”提示冲脉虚竭，势必血亏精少，以致月经不调。因此，冲脉虚衰是卵巢早衰的病机关键。
临证经验
古方化裁，溯本求源 七子益肾理冲汤由五子衍宗丸化裁而来。五子衍宗丸滥觞于唐代“五子守仙方”，并一直延续到两宋乃至明初，直到明朝中后期，从张时彻辑著的《摄生众妙方》开始，才正式定型为“五子衍宗丸”，并传承至今。全方由枸杞子、菟丝子、覆盆子、五味子、车前子组成，具有补肾精、温肾阳、涩精止遗之功，方中以性温味甘的菟丝子和性平味甘的枸杞子为君，同补肝肾之阴，为精血的化生提供物质基础；覆盆子、五味子补肾固精；车前子能泻有形邪浊，补而不滞、涩中兼通。肖承悰紧抓卵巢早衰的生理病理特点，化裁五子衍宗丸而成七子益肾理冲汤，全方由女贞子、枸杞子、菟丝子、覆盆子、沙苑子、香附、桑椹等组成。师于古方而不拘泥于此，临证加减，机圆法活，疗效显著。
益肾为主，阴阳双补 肖承悰强调，卵巢早衰的患者当以补益精血为主，方中女贞子、桑椹、枸杞子、沙苑子、菟丝子、覆盆子均入肝、肾二经，同补肝肾之阴，为肾精肝血的化生提供物质基础。同时辅以补肾气，一是因为肾气盛则天癸至，肾气充足，才能使关乎人体生殖功能的天癸发挥作用；二是肾气具有鼓动作用，从而利于卵泡的发育。此处强调益肾，既非补肾亦非温肾，其意为补益精血，兼顾肾气；精血为阴，气为阳，以期阳中有阴、阴中有阳，使肾之阴阳在新的基础上达到相对平衡，以奏益肾之功。
理冲为要，兼顾气血 《医学源流论•妇科论》云：“凡治妇人，必先明冲任之脉，此皆血之所从生，而胎之所由系。”强调冲脉与月经病相关，任脉与妊娠病相系，加之脏腑之血皆归于冲脉，故在治疗卵巢早衰时尤其重视调理冲脉。香附为血中气药，用以疏肝理气，以动制静，动静结合，冲脉得理。在临证中多用黄芪、黄精相配以补气健脾，因气能生血，气充则血足，气行则血行，以达助冲行血之效。肖承悰从气血的生成、运行等多个方面综合考虑用药，使得冲血充盛，月事以时下。
衷中参西，分期用药 肖承悰在临床中非常重视现代医学的诊疗技术，尤其注重妇科B超在卵巢早衰诊治过程中的应用。常根据子宫内膜的厚度及卵泡体积判断疾病所处时期，以协助辨证论治。卵巢早衰多表现为月经后期、月经稀发甚至闭经，理论上来说总是处于经后期（卵泡期）。经后期本属阳消阴长期，此时当以滋补肾阴、精血为主，但由于卵巢早衰，所以不能按照正常生理周期的固定模式，应当紧密动态观察卵泡的体积大小，配合带下情况和基础体温来综合判断。对于2～3个月月经不潮者，必须配合妇科B超检查，若子宫内膜仍处于卵泡期，应补肾养精血以促进卵泡生长；若观察卵泡为窦卵泡大小或成熟卵泡，则去熟地黄、女贞子等偏于益阴之品，加土鳖虫、苏木，入血行血，以促排卵。
结合生活，疏导心理 卵巢早衰严重影响女性的生活质量，所以患者常承受着巨大的精神压力。在临床中应重视对患者的心理疏导，通过与患者良好的沟通来帮助其解除身心压力，从而辅助药物治疗，以取得更好的疗效。
典型医案
患者，女，28 岁，已婚。2015年4月21日初诊。诉月经推迟2年余。患者近两年来月经量逐渐减少，月经周期逐渐延长。平素月经周期1～2个月，行经时间3～5天，孕1产0，工具避孕。末次月经：2月20日，5天经净，经量少、色暗红，第4、5天月经色淡红，夹有血块，无痛经。末次前月经：1月初（具体日期不详）。刻诊：潮热汗出，心烦易怒，急躁，偶见头晕，夜寐差，舌红、苔白少津，脉细数。辅助检查：2015年4月18日阴道超声示：子宫大小4.1cm×4.0cm×2.7cm，肌层回声均匀，内膜厚0.2cm，左侧卵巢1.9cm×1.7cm，右侧卵巢1.6cm×1.7cm，子宫后体液1.6cm。提示：双侧卵巢体积小。盆腔积液。
诊断：（肝肾阴虚型）月经后期（西医称为卵巢早衰）。
药用七子益肾理冲汤加减：女贞子15g，枸杞子15g，覆盆子15g，菟丝子15g，香附15g，沙苑子15g，桑椹15g，生地黄15g，熟地黄15g，巴戟天15g，骨碎补15g，葛根15g，升麻10g，鸡血藤20g，郁金15g，丹参15g，黄芪15g。14服，每日1服，水煎服。并嘱患者进行性激素水平测定。
5月5日二诊：服上方14服后，月经仍未来潮，4月22日性激素检测：雌二醇（E2）40.58pmol/L，孕酮（P）0.29nmol/L，睾酮（T）0.68nmol/L，黄体生成激素（LH）44.03IU/L，卵泡生成激素（FSH）74.02IU/L，催乳激素（PRL）12.49nmol/L。上方基础上加阿胶10g，紫河车10g，茯苓20g。
后随访得知其于2015年5月18日月经来潮，于015年5月31日复测性激素：E2105.1pmol/L，LH3.44IU/L，FSH 6.41IU/L。复查阴道超声示：左侧卵巢大小2.6cm×1.1cm，右侧卵巢大小3.1cm×1.4cm。随访至2016年1月，月经按时来潮，无明显不适症状。
按 本案患者正值四七身体盛壮之际，本应任通冲盛、月经正常，但因患者不良作息时间导致肾阴耗伤，肾阴虚则不能滋养肝木，水不涵木导致肝之阴液亏虚，最终形成肝肾阴虚，从而精不化血，冲血不足，血海不能按时满溢，以至月经后期。治疗当以滋阴补肾、养肝清热为主，用七子益肾理冲汤益肾填精、补血养肝、调理冲脉。因患者阴虚为重，故加入生地黄以滋阴清热，葛根鼓舞胃中清阳，升麻引清气上升，二者合用取“阳中求阴”之意。现代研究表明，葛根有雌激素样活性，对雌激素水平具有双向调节作用。郁金疏肝活血，并在二诊月经尚未来潮之时加入阿胶、紫河车等血肉有情之品，以充养血海。本方旨在益肾养肝，调理冲脉，使得精血充足，冲脉得养、得理，以期月事来潮。