患者郭某，男，64岁。2014年3月7日来诊。诉低分化腺癌术后半年。术前术后化疗后，症见纳差、头晕、舌暗少苔、脉沉细等。处方如下：广木香10g，砂仁6g，橘皮10g，清半夏10g，太子参15g，炒白术12g，茯苓15g，葛根15g，生黄芪30g，杭白芍15g，浮萍15g，六月令30g，生蒲黄10g，蜂房5g，白及10g，炮山甲8g，鳖甲15g，龟板15g，藤梨根15g，虎杖12g，地龙10g，三七5g，代赭石15g，鸡内金30g，生麦芽30g，重楼15g，生甘草10g，绿萼梅10g。40服，水煎服，2天服1剂。一服药煎汁400~500ml，每次服用100~125ml，每日早晚各服用1次。

　　脾胃虚损为胃癌发病的最重要环节。其中脾胃虚寒、饮食不节、气机郁结、气滞血瘀等是胃癌发病的主要病因。胃癌的发生在于各种原因导致脾胃虚弱、运化不畅，以致气、血、痰、湿、食和于胃，郁而化热，转为癌毒。脾胃同居中焦，为气血生化之源，气机运化，升降出入之枢纽。脾胃虚弱，则脾气不能升清，津液失于运化而生痰饮、水湿；气血生化乏源、气血不足、脉络失养等，则易发生气血运行不畅而出现气滞、血瘀；胃失和降，则饮食不能正常纳入肠道，分清别浊，滞留于胃而生食积。这些内生之积（气、血、痰、湿、食积）盘桓于胃脘，壅塞气机，气机郁滞，“气有余便生火”，故可渐渐壅遏化热而变生癌毒，癌毒自内而生，又可炼津凝液，阻滞气血，蕴积成块，日久则生癌肿。因而胃癌的基本病机为本虚毒聚。本虚以脾胃亏虚为本，癌毒结聚为标，气、血、痰、湿、食五积是癌毒形成的关键因素。治疗当从癌毒论治。此患者症见脾胃亏虚，当以健脾胃为主，以香砂为主方，配以小胃方及软坚散结之品，如山甲、鳖甲。

　　2014年10月17日二诊：患者胃癌术后1年，低分化腺癌，化疗后，舌暗苔腻，脉沉细。处方如下：瓜蒌皮15g，清半夏10g，椒目5g，猪苓30g，泽泻30g，浮萍15g，广木香10g，砂仁6g，橘皮10g，太子参15g，炒白术15g，茯苓15g，生黄芪30g，何首乌15g，六月令30g，生蒲黄10g，蜂房5g，炮山甲8g，鳖甲15g，龟板15g，白屈菜15g，寿术15g，藤梨根15g，虎杖12g，地龙10g，三七5g，百合30g，重楼15g，生甘草10g，川贝母10g。40服，水煎服，2天服1剂。1服药煎汁400~500ml，每次服用100~125ml，每日早晚各服用1次。芪珍胶囊每次3粒，每日3次。二诊时患者出现胸水，以瓜蒌、椒目配猪苓、泽泻利水之品，宣肺利水；以香砂为主，以健脾胃为核心。软坚散结之品是控制肿瘤发展的重要武器。

　　2015年4月25日三诊：患者胃癌术后一年半，化疗后，低分化腺癌。右肺中叶小结节0.3~0.5cm。舌胖苔薄黄。处方如下：生黄芪30g，何首乌15g，柴胡10g，枳壳10g，杭白芍15g，香附10g，陈皮10g，川芎10g，鳖甲15g，藤梨根15g，虎杖10g，生蒲黄10g，蜂房5g，全蝎5g，炮山甲8g，地龙10g，桃仁6g，土鳖虫6g，茵陈30g，滑石10g，黄芩10g，菖蒲10g，白蔻仁20g，细辛3g，荜茇6g，重楼15g，浮萍15g，鼠妇10g，生甘草10g，白花蛇舌草30g。40服，水煎服，2天服1剂。1服药煎汁400~500ml，每次服用100~125ml，每日早晚各服用1次。芪珍胶囊每次3粒，每日3次。抗癌平丸每次半瓶，每日3次，饭后半小时服用。三诊时患者脾虚痰湿之证较明显，胸水已得到很好的控制。拟方以健脾升清，利湿化痰为主方，以软坚散结为辅方。

　　2015年11月14日四诊：胃癌术后2年2个月，低分化腺癌，化疗后，肝总A胰头后LM30/10，CEA4.71（小于5.0）。CT：胸膜未见增厚，两处淋巴结未见异常。舌红胖苔白。处方如下：木香10g，砂仁6g，陈皮15g，清半夏10g，太子参15g，炒白术15g，土茯苓30g，生黄芪30g，何首乌15g，瓜蒌皮15g，薤白10g，椒目6g，猪苓30g，炮山甲8g，鳖甲15g，枳壳15g，厚朴15g，藤梨根30g，虎杖15g，全蝎5g，蜈蚣3条，地龙10g，白花蛇舌草30g，重楼15g，生甘草10g，生蒲黄10g，蜂房5g，炒莱菔子10g，杜仲15g，鹿含草15g。40服，水煎服，2天服1剂。1服药煎汁400~500ml，每次服用100~125ml，每日早晚各服用1次。芪珍胶囊每次3粒，每日3次。

　　患者胸水仍反复，故以瓜蒌、椒目、猪苓、泽泻宣肺利水，紧扣脾胃亏虚为病机之根本，健脾升清、和胃消食、祛瘀生新、解毒抗癌等。以香砂之君配小胃方及软坚散结之品。

　　2016年6月24日五诊：胃癌术后2年9个月，低分化腺癌，一般情况可，舌淡苔腻，脉沉细。处方如下：藿香10g，佩兰10g，滑石10g，生黄芪30g，杭白芍15g，太子参12g，炒白术15g，茯苓15g，砂仁6g，六月令30g，生蒲黄10g，白及15g，炮山甲8g，鳖甲15g，龟板15g，藤梨根15g，虎杖15g，白屈菜15g，寿术15g，勒草10g，地龙10g，三七5g，重楼15g，生甘草10g，焦山楂10g，焦槟榔10g，炒莱菔子10g。40服，水煎服，2天服1剂。1服药煎汁400~500ml，每次服用100~125ml，每日早晚各服用1次。康力欣每次口服3片，每天3次，餐中服。

　　癌毒是肿瘤发生的基础，正虚是肿瘤发生的前提，治疗当正邪兼顾，解毒抗癌。此患者本次就诊可见痰湿之证，拟方以健脾化湿、软坚散结为主，以黄芪建中汤配藿香、佩兰化湿之品，以山甲、鳖甲、龟板软坚散结之药，扶正祛邪，攻补兼施。（王逊 中国中医科学院广安门医院）

李佃贵从浊毒论治结肠黑变病
游佳璇 段林雨 河北中医药大学研究生学院 王绍坡 河北省中医院

结肠黑变病是一种以结肠黏膜固有层内巨噬细胞含有大量脂褐素样色素沉着为特征的、非炎症性、良性、可逆性的代谢性病变。其在肠镜下典型表现为结肠黏膜呈棕色、褐色甚至黑色的豹纹样、网格状改变。以老年患者居多，其发病与长期便秘且久服含有大黄、番泻叶、芦荟等蒽醌类泻药密切相关。结肠黑变病患者中，结肠息肉和结肠癌的检出率显著高于同期受检的无结肠黑变病患者，其虽为良性可逆性病变，但可能导致结肠癌的发生发展。

结肠黑变病根据其顽固性便秘、腹胀、腹痛等症状，可归为中医学“便秘”“腹胀”“腹痛”等范畴，病位主要在大肠，与脾、胃、肝、肾相关，病机多为腑气不通、大肠传导失司。国医大师、河北省中医院主任医师李佃贵基于临床实践，创新性地运用浊毒理论来阐释结肠黑变病的病因病机，认为浊毒内蕴、肠络瘀阻是其核心病机，治疗上以化浊解毒、活血通络为根本大法，并分期佐以健脾、理气、养阴，临床屡见良效，现将其经验总结如下。

病因病机

结肠黑变病核心病机为浊毒内蕴、瘀阻肠络。其病位在大肠，与脾、胃、肝、肾功能失调密切相关。本病多属本虚标实之证，以脾胃虚弱、气阴不足为本，以浊、毒、瘀互结，壅滞肠腑为标。“浊”“毒”“虚”“瘀”并非孤立存在，而是相互化生、相互促进，彼此胶结，缠绵难解。浊邪久滞，蕴而化毒，毒邪伤络，血行受阻则瘀生，瘀阻气机，又加重浊毒内停，形成“因实致虚、因虚致实”的病理循环。

初期浊邪内生，壅滞肠腑，气机升降失常，腑气不通，糟粕难行，浊邪内生。此阶段脘腹胀满，大便黏滞，舌苔多见薄腻，脉象濡或滑，乃湿浊初蕴之征。浊邪久羁，化热成毒，遂致毒热内蕴，灼伤肠络，致黏膜充血、水肿，黏膜屏障受损，通透性增加，甚则糜烂出血。《临证指南医案》云：“初为气结在经，久则血伤入络。”肠络乃气血津液渗灌之所，毒损肠络，则津血输布障碍，肠道失于濡润，功能益损。临床症见便秘与腹泻交替、粪质恶臭，或夹脓血，腹痛隐隐，舌暗红苔黄腻。瘀阻日久，气机愈滞，血行不畅，毒瘀互结，胶着难解，肠络失养，腺体萎缩，甚则息肉滋生或见黏膜异型增生。正气不断耗伤，气虚则推运血液无力，血行迟缓；阴亏则津枯血燥，血行涩滞，此二者皆可导致或加重瘀血。此时，患者正气大虚，多表现为气阴两虚，肠道既失气之推动，又乏津之濡润，便秘极为顽固，治疗尤为棘手。浊毒瘀结日久，耗伤气阴，正虚难以鼓邪外出，形成“虚实夹杂、本虚标实”之困局。

饮食不节，酿生浊邪

长期过食肥甘厚味、辛辣炙煿，或饮食不规律、过食生冷、嗜酒无度、饮食结构失衡等，会损伤脾胃，使运化失司，水谷精微不得输布，酿生痰湿浊邪，积于肠道，日久成浊毒。《素问·痹论》云“饮食自倍，肠胃乃伤”，嗜食辛辣之物助阳生火、灼伤津液，与湿浊相合；饮食不规律损伤脾胃之气，水湿内停；过食生冷伤脾胃阳气，湿浊内生；嗜酒使湿热之邪积聚；缺乏膳食纤维致肠道蠕动减缓，加重浊邪积聚。

情志失调，气滞浊凝

忧思恼怒使肝气郁结，气机阻滞，津液不行，血行不畅，痰浊瘀血内生。气滞助浊邪蕴结，化热成毒，毒瘀互结于肠腑，使病变难愈。《素问·举痛论》曰“百病生于气也”，《素问·阴阳印象大论》曰“怒伤肝……喜伤心……思伤脾……忧伤肺……恐伤肾”，提示情志失调可直接伤及脏腑气机。气机不畅导致津液输布受阻，水湿停滞，使得体内浊邪难以排出。此外还严重影响脾胃的运化功能，以及人体的内分泌和免疫系统，进而脾胃虚弱，肠道功能紊乱，导致浊邪内生难化，久蕴不解。

久病体虚，运化无力

年老、久病或素体虚弱者脾胃功能薄弱，脾虚运化水湿无力，气虚肠道蠕动乏力，使糟粕内停、浊物堆积，因虚致实。《医宗必读》记载“积之成也，正气不足，而后邪气踞之”，正气亏虚则浊毒内侵，病变丛生。脾胃虚弱无法输布水谷精微，脏腑失养、功能衰退，水湿与肠道浊物混合成顽固浊邪。正气亏虚源于五脏虚损，尤以脾肾为要，肾阳不足致水液代谢失常、湿浊内聚，脾肾两虚使清阳不升、浊阴不降，浊邪留滞肠间。久病体虚使正气耗损、抗邪无力，浊毒深入，形成恶性循环。

药毒所伤，加速病变

长期滥用苦寒泻药，直伤肠络，毒邪蓄积，致瘀热浊毒交织，肠膜受损，是结肠黑变病常见直接原因。患者因便秘长期用含蒽醌类成分的泻药，此类药短期通便，长期滥用损伤脾胃阳气，致运化紊乱。《神农本草经》云“若用毒药疗病，先起如黍粟，病去即止”，强调用药应适可而止，“药毒”入肠加重气阴耗伤，使肠道依赖泻药，加速浊毒瘀阻的形成。现代研究也印证了“药毒致瘀”理论，苦寒败胃，久用苦寒之品，会形成阳虚浊凝恶性循环，肠腑传导失司，浊毒难去。

分期论治

基于以“浊、毒、瘀”互结为核心，兼有“本虚”贯穿始终的病机特点，治疗结肠黑变病与顽固性便秘绝不可固守“见秘即泻”之陈规，必须确立一个攻补兼施、动态调整的综合性治疗策略。其根本大法为化浊解毒、活血通络，并在此基础上，依据疾病不同阶段及患者个体差异，灵活佐以理气、健脾、养阴，以期达到“邪去正安，肠腑自和”的治疗目标。

初期以化浊解毒为要，湿去则气机自畅；中期瘀象渐显，当重用活血通络之品，兼清余毒；后期正虚明显，宜扶正与祛邪并举，益气养阴以固其本，化瘀散结以除其标。临证须审时度势，权衡虚实，方能逆转病势，恢复肠腑传导之职。

化浊解毒常用药物多具芳香化浊、燥湿行气之性，如藿香、佩兰、苍术、厚朴、石菖蒲。它们能醒脾健脾，恢复中焦运化之职，从源头上减少浊邪的生成，并宣畅气机，使壅滞之浊得以消散。同时配伍具有清热解毒、燥湿止痢之功的黄连、黄芩、黄柏、栀子、蒲公英、虎杖、半枝莲、白花蛇舌草等，直折毒热之势，保护肠黏膜屏障。其中，大黄尤为要药，其荡涤肠胃、推陈致新之功，能引领浊毒从大便而出，给邪以出路。然大黄苦寒，久用易伤中阳，故当审证酌量，中病即止。此外，李佃贵临证常用桃仁、红花、丹参、川芎、赤芍、牡丹皮等活血化瘀之品以祛瘀生新，修复受损之络脉，逆转色素沉着。对于病久深入络脉，瘀结较甚者，需用虫类药或破血之品，其性善走窜，能搜剔络中之邪，如地龙、土鳖虫、莪术。久病气阴耗伤，则加用太子参、麦冬、五味子、生地等益气养阴，润肠通便。

临床用药须谨守病机，随证化裁，既不可一味攻伐而伤正，亦不可单纯补益而滞邪。当以通为用，以和为贵，使浊毒得化，瘀血得行，气阴得复，肠络得养。如此标本兼顾，扶正祛邪，方能扭转顽疾，恢复肠道传导之常。

理气以调畅气机

气机通畅是浊邪化解、瘀血运行的前提，正所谓气行则湿化，气行则血行，气顺则腑通。李佃贵临证常用枳实、枳壳、厚朴、木香、大腹皮等行气导滞之品。尤其值得一提的是风药应用，如柴胡、升麻、羌活，李佃贵取其“风能胜湿”及升提之性，与降气药配伍，可旋转中焦气机，恢复肠道升降功能，此为“欲降先升”之妙用，能使清阳升、浊阴降，肠腑自和。其中，柴胡轻清升散，与枳壳一升一降，调理肝脾；升麻升举阳明清气，助中州运化；羌活辛散，透达表里，引药力入病所，兼祛湿邪。这些用药皆围绕“通”字，无壅滞、伤正之虞，能使肠络通畅、传导复常。药随证变，方合病机，通络不伤正，化浊不损脾。

健脾以固护本源

脾虚是浊邪内生的根本原因。健脾旨在恢复脾胃运化功能，杜绝浊邪之源，同时扶助正气，托毒外出，并防苦寒解毒之药损伤脾胃。在攻邪为主的阶段，轻用茯苓、白术、山药以健脾渗湿；待邪势已衰，正气欲复之时，则重用党参、黄芪、白术以补中益气，助运化而资化源。其中，生白术可用至30~60克，既能健脾，又有良好的通便效果，尤为适宜。对于脾虚湿盛者，加苍术、薏苡仁以增强燥湿运脾之力；脾阳不足者，辅以干姜、炙甘草温中助运。同时注重药性平和，避免滋腻碍胃，使补而不滞，运而有力。

养阴以濡润肠腑

浊毒郁久化热，最易耗伤阴津；久用攻伐之品，亦会损及阴液。肠失濡润，是便秘顽固难下的重要原因。养阴旨在增水行舟，润泽肠络。李佃贵临证常用生地黄、麦冬、玄参、石斛等甘寒濡润之品，滋养阴液以润肠通便，多见于中后期，或素体阴虚者。生地黄、麦冬与玄参相伍，即寓增液汤之意，增液润燥，以助通便而不伤正；石斛养胃生津，兼能清热护阴，使津液充而肠燥自除。阴液充足，则肠道滑润，传导无碍。还可酌加火麻仁、郁李仁、柏子仁等润肠通便之品。养阴须防滋腻，当佐以砂仁、陈皮理气和中，使补而不滞。此法与活血通络法相合，有“养阴以活络”之效，阴复则络脉充盈，更能促进肠壁微循环，修复黏膜损伤。

验案举隅

患者，男，52岁，2024年10月23日初诊。主诉：间断性便秘10余年，加重伴腹胀痛1年。患者自述于10年前因工作紧张出现大便2~3日一行，自行服用番泻叶茶可缓解。后逐渐加重，需依赖通便茶（主要成分为芦荟、番泻叶）方能排便，停用则数日无便意。近1年便秘加重，自行服用泻药后，病情未见好转，故来就诊。肠镜检查提示“结肠黑变病”。刻下症：大便5~7日一行，质干，呈羊粪球状，伴有腹胀痛，口干口苦，平素心烦易怒，纳一般，夜寐不安，小便调，舌质暗红，苔黄厚腻，脉弦涩。

西医诊断：结肠黑变病。

中医诊断：便秘（浊毒内蕴，肠络瘀滞证）。

治法：化浊解毒，活血通络。

处方：白花蛇舌草15g，半枝莲15g，藿香12g，佩兰15g，酒大黄6g，黄连6g，黄芩12g，栀子9g，木香9g，枳实15g，厚朴12g，砂仁6g，丹参15g，赤芍12g，桃仁10g，当归15g，生地黄15g，生白术30g，炒莱菔子15g，炙甘草6g。14剂，水煎服，日1剂，早晚分服。医嘱：按时服药，饮食清淡，忌辛辣油腻之品，多饮温水，保持情志舒畅，适当运动。

二诊：患者诉大便得下，初硬后软，2~3日一行，腹胀腹痛减轻，口干口苦缓解，心烦稍安。舌暗红，苔薄黄腻，脉弦细。在前方基础上去大黄、赤芍、丹参，加白芍15g、火麻仁20g、柏子仁15g、玄参15g。14剂，煎服法同前。

三诊：大便1~2日一行，质软成形，排便通畅，腹无胀痛，口不干不苦，夜寐渐安，情绪转佳。舌红苔薄黄，脉弦。脉象渐趋平缓，证属浊毒渐清，瘀滞得通，阴液渐复。守方继进14剂以巩固疗效，去栀子、枳实、桃仁，加茯苓15g、陈皮9g、黄芪15g、生山楂15g。30剂，煎服法同前。

半年后电话随访，患者诉停药后大便基本保持1~2日一行，成形通畅，身体状况良好。建议其择期复查肠镜。

按 患者因情志失调，肝郁乘脾，又长期服番泻叶、芦荟等苦寒泻下之“药毒”，重伤脾胃。脾胃运化失司，浊邪内生，久郁化热成毒，浊毒内蕴阻滞气机、损伤肠络致瘀血，秽浊之毒与瘀血互结于肠壁，发为结肠黑变病。其核心病机为浊毒瘀互结，兼有气阴两伤。患者有浊毒内蕴、肠络瘀滞之象，治当化浊解毒、活血通络，兼顾益气养阴。方中白花蛇舌草、半枝莲等清热解毒化浊；藿香、佩兰等芳香化浊助运化；酒大黄等清热燥湿导浊下行；木香等行气助化浊；砂仁温中醒脾；丹参等活血祛瘀通络；当归养血润肠；生地黄滋阴、白术健脾复气阴；炒莱菔子消积通便；炙甘草调和诸药。

二诊时浊毒稍退、瘀阻渐通，但大便初硬后软、苔腻未净、阴液未复，故去大黄、赤芍、丹参防伤正气，加白芍、火麻仁、柏子仁、玄参助阴复浊清。

三诊腑气得通、阴液渐充，仍需扶助脾虚之本，故去栀子、枳实等清泄之品，加茯苓、陈皮健脾和胃，黄芪益气升阳，生山楂化浊消积防瘀浊复聚。药随证转、标本兼顾，使浊毒渐清、气阴得复、肠络通畅，印证脾旺则浊自清、瘀自散理念。

此后调理着重固本清源，重视生活调摄，清淡饮食，多饮水，补充膳食纤维，避免长期服泻药，培养规律排便习惯，辅以腹部按摩和适度运动，避免久坐久卧，增强肠腑蠕动功能。还要定期肠镜复查，监测黏膜色素沉着及息肉变化，早发现早干预。