加载中…少腹逐瘀汤治经期小腹冰凉
(2022-09-13 09:53:09) 全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师、河北省首届名中医张士舜擅长治疗各系统良恶性肿瘤及疑难杂症等。笔者跟师多年，获益匪浅，现将其临床应用少腹逐瘀汤治疗经期小腹冰凉的一则医案总结整理如下。
杨某某，女，34岁，2022年4月7日初诊。主诉：来月经时小腹凉如冰多月；伴有经量多，极少量血块，周期错后六七天，经期正常，无痛经。末次月经2022年3月10日，平素下肢凉，偶有腰痛，纳可，大便干，有劲。舌中有裂纹，苔腻，舌下静脉粗，脉涩。
辨证：寒凝血瘀。
治则：温经止痛，活血化瘀。
处方以少腹逐瘀汤加减：小茴香10g，干姜10g，肉桂10g，当归30g，蒲黄10g（包煎），赤芍10g，炮附子10g（先煎1小时），益母草50g，菟丝子30g，女贞子30g，沙苑子20g，蛇床子10g，墨旱莲30g，罗汉果1个。7剂，每日1剂，常法煎服。嘱其禁食辛辣刺激食物及海鲜等。
4月22日二诊：患者自述4月15日来月经，小腹部冰凉减轻，睡眠欠佳，梦多，情绪稳定。舌苔好转，脉象好转。上方加首乌藤50g、预知子30g、仙茅5g、仙灵脾15g、生地30g、熟地30g。7剂，每日1剂，常法煎服。
5月7日三诊：腰酸，睡眠梦多好转，情绪稳定，大便正常，苔腻好转，脉微涩。因未到月经时间，故无法观察小腹变化。上方加珍珠母30g，以改善睡眠。10剂，每日1剂，常法煎服。
5月24日四诊：末次月经为5月15日，周期未错后，小腹部凉明显好转，梦多亦有好转。上方继服7剂，2天1剂，以巩固治疗。
1个月后随访，患者经期刚结束，自述小腹部觉温，其余无不适。
按少腹逐瘀汤出自《医林改错》，具有活血祛瘀、温经止痛的功效。张士舜临证擅用此方，但并不拘泥于原方，有时用其意不用其方，有时加大祛瘀中药用量等，往往效如桴鼓。
此患者自述以前小腹凉如冰，给予少腹逐瘀汤加减治疗。方中小茴香、肉桂、干姜味辛而性温热，可理气活血，温通血脉；当归、赤芍入肝，行瘀活血；蒲黄活血理气，使气行则血活，共成温逐少腹瘀血之剂。因无痛经，故不用元胡、没药、川芎、五灵脂等药。初诊服药7剂后明显好转。二诊时患者自述梦多，张士舜常用首乌藤、预知子、二地、合欢花、合欢皮、珍珠母等药调节梦多等睡眠问题。四诊时患者月经刚结束，自述此次来月经小腹无凉感，且月经周期由原来的错后变为正常。诸症明显好转，遂继续服用上方，改为2天1剂巩固治疗。此案从解决寒凝血瘀问题入手，诸症亦迎刃而解，这也是中医辨证论治的优势所在。（袁素
血枯经闭是中医的病名，包括现代医学的卵巢功能早衰与绝经前期，指的是女性在不到40岁或在正常绝经年龄之前已存在卵巢功能明显衰退的现象，特点是原发或继发闭经伴随血促性腺激素水平升高和雌激素水平降低，或者伴有不同程度的低雌激素症状，如潮热多汗、烦躁失眠、面部潮红、性欲低下等。据大数据资料表明，现阶段我国妇女的平均自然绝经年龄为50~55岁，绝经年龄存在着种族和地区分布的差异，但其绝对值相差不大。
血枯经闭的病因病机
中医多将血枯经闭的病因归属于精血早枯。《素问·阴阳别论第七》：“二阳之病发心脾，有不得隐曲，女子不月；其传为风消，其传为息贲者，死不治。”王冰注释：“二阳，谓阳明大肠及胃之脉也。隐曲，谓隐蔽委曲之事也。夫肠胃发病，心脾受之，心受之则血不流，脾受之则味不化，血不流故女子不月，味不化则男子少精，是以隐蔽委曲之事不能为也。”《素问·腹中论第四十》又曰：“病名血枯，此得之年少时，有所大脱血，若醉入房中，气竭伤肝，故月事衰少不来也。”此论述是血枯病名的最早来源。
此外，还有因邪气内阻、心气不得下通所致。《素问·评热病论第三十三》论及“肾风”与“刺法”时谓：“月事不来者，胞脉闭也，胞脉者属心而络于胞中，今气上迫肺，心气不得下通，故月事不来也。”
清代《傅青主女科》载述：“经水早断，盖以肾水之生，原不由于心肝脾，而肾水之化，实有关于心肝脾，心肝脾俱郁，即致肾水不化。”又云：“水位之下无土气以承之，则水滥灭火，肾气不能化火；火位之下无水气以承之，则火炎铄金，肾气无以生；木位之下，无金气以承之，则木妄破土，肾气无以成。”提出治疗经水早断，可从调理心肝脾之郁着手。综上所述可见，血枯经闭的病因病机可归纳为肝脾肾亏虚、冲任失调、气血不足、精血早枯。
促卵催经方与穴位贴敷合用
对于血枯经闭的治疗，西医通常采用激素替代治疗，如戊酸雌二醇片、雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片等药物，但远期疗效不佳，副反应大，在改善患者生存质量方面有着明显的局限性。而中医药治疗卵巢功能衰退与绝经前期是以“整体观念”和“辨证论治”为特色，针对“肝脾肾亏虚、气滞痰凝、血液瘀滞、冲任失调”这些主要病机，抓住“补肝脾肾、阴阳平衡、气血畅通、调补冲任”这个治疗大法，除了增强卵巢功能外，还可调节妇女的全身机能，延缓衰老，美容增白；加上毒副作用小，因此易为患者所接受，在卵巢早衰的治疗上发挥着独特的优势。可以说，中医药是从多层面、多环节、多部位发挥作用的，显示出明显的多靶点效应。
本人临证多年，在治疗卵巢功能早衰或绝经前期的闭经时采用自拟“促卵催经方”，主要药物为黄芪、党参、枸杞、熟地、白芍、当归、川芎、淫羊藿、菟丝子、肉苁蓉、鸡血藤、益母草、续断、杜仲、桑葚子、鹿角片、鹿角霜、龟甲、鳖甲等，按照体质和症状具体辨治酌情选用。临床实践表明，该方治疗月经稀少与闭经有较好疗效。
在此基础上，近年来笔者主导研制了“调卵巢催月经”的穴位贴敷配方，分为主治肝肾亏损、冲任虚寒的1号方与主治痰凝胞宫、瘀血内阻的2号方；将有关中药研成细粉后加上辅料调成膏状，用于穴位贴敷。穴位贴敷是在中医整体理论和经络理论指导下的一种外治法。现代研究表明，其作用机制主要为药物透皮吸收直入体内发挥作用；经络传导刺激穴位、参与机体调节；多种药物产生效用、叠加功效等方面；同时具有使用方便、费用较少、易被接受等优点。穴位贴敷常用气海、关元、中极、天枢、命门、肾俞、子宫、八髎、血海、三阴交、足三里、太冲等，可以交替选用。一般每次选用5~7个穴位，每3天换贴，夏天需增加换贴次数。将卵巢功能早衰、月经量少闭经或提前绝经的患者，分为中药内服加穴位贴敷与单用穴位贴敷两组进行治疗，初步观察均取得了较好疗效。
典型医案
楼某，49岁。2020年10月24日初诊。诉以往月经基本正常，近3个多月未至，伴头晕乏力、心烦易躁、时有潮热，性欲低下、舌质偏红、苔薄、脉弦细数。血化验AMH（抗缪勒管激素）数值为0.32。处方：生地20g，白芍15g，当归15g，川芎10g，续断15g，丹参18g，制鳖甲15g，凌霄花12g，淫羊藿15g、，菟丝子12g，川牛膝15g，路路通15g，枳壳12g，甘草6g。14剂，水煎服。穴位贴敷选气海、关元、中极、八髎、命门、天枢、血海、三阴交、足三里等穴，每3~5天换贴1次。
11月20日二诊：原方加炙黄芪25g、穿破石20g、急性子15g，10剂。12月2日三诊时加阿胶珠9g，10剂。同月21日患者告知已来月经，而且数量较多，持续8天。次月按期来经，数量亦较多，几月后转为正常。随访至今，月经每月而至，性欲增强，全身情况良好。（陈伟民
国医大师李振华从事中医医疗、教学、科研工作60余年，积累了丰富的临床经验，他创制的清心豁痰汤从健脾入手，临床治疗脾虚肝郁、肝阳上亢所致的脏躁，疗效显著，兹介绍如下。
清心豁痰汤
方药组成炒白术10g，茯苓15g，陈皮10g，半夏10g，香附10g，枳壳10g，郁金10g，乌药10g，栀子10g，莲子心5g，石菖蒲10g，小茴香10g，胆南星10g，甘草3g，琥珀3g（冲服）。每日1剂，水煎，分2次服。
功能主治健脾疏肝，清心豁痰，主治脏躁病。
症见情绪低落，精神萎靡不振，神志恍惚，或精神紧张，情绪激动，暴躁易怒，常伴有头晕头痛，胸闷气短，悲伤欲哭，舌边尖红或稍胖大、苔白厚腻，脉弦细等。
临证加减脏躁伴头晕头胀，心烦急躁，胁部胀痛，口苦，为肝郁偏重，加柴胡6g，合欢皮15g，淡竹叶10g；伴头痛，胸闷短气，口干苦，为肝阳上亢，加白芷10g，细辛3g，菊花12g，天麻10g；伴心急烦躁，遇事易怒，失眠多梦，为心肝火盛，加珍珠母25g，龙齿15g，朱砂1.5g。
疗程1个月为1个疗程，连续治疗2～3个疗程。
典型医案
段某，女，66岁。2010年12月1日初诊。诉头痛1个月余。每次头痛发作持续约1小时后自行缓解，伴巅顶部昏沉不舒，查头颅CT未见明显异常；曾先后行甲状腺、子宫切除术，素感疲乏无力。6天前情绪激动后头痛加重，伴心烦急躁，阵发性汗出，胸闷气短，头昏，口干苦，手指发胀，悲伤欲哭，眠差，纳可，二便调。舌边尖红、体胖大、苔白厚腻，脉弦细。
诊断：（脾虚肝郁，肝阳上亢，心神不宁型）脏躁（西医称为神经官能症）。
治则：健脾疏肝，平肝潜阳，清心安神。
方剂：自拟清心豁痰汤加减。
方药：炒白术10g，茯苓15g，陈皮10g，半夏10g，香附10g，白豆蔻10g，郁金10g，石菖蒲10g，白芷10g，细辛3g，菊花12g，天麻10g，炒薏苡仁30g，合欢皮15g，莲子心5g，麻黄根8g，甘草3g，生姜3片。10剂，水煎，早晚分服。
2010年12月11日二诊：患者自诉睡眠较前转好，头痛改善不显，舌红苔白，脉弦细。上方去炒薏苡仁，加川芎10g，龙齿15g，继服25剂。
2011年1月5日三诊：患者诉头痛明显缓解，汗出减少，自觉心情较前舒畅，现无口苦、心烦、手指发胀等症。故守二诊方去麻黄根、合欢皮，继服1个疗程。后随访，患者诉已痊愈，未曾复发。
按本案患者先后行2次手术，体质较弱，此次因情绪刺激引起头痛发作，伴心烦急躁、胸闷气短。四诊合参，证属脾虚肝郁，肝阳上亢。肝体阴而用阳，调节气机，情志不舒，气机郁滞，化热伤阴，阴虚不能制约肝阳，致肝阳上亢，症见头晕头痛、心烦急躁、口干口苦等表现；土虚木郁乘之，脾土运化失司，可使痰浊内生，壅滞中焦，引起胸闷、眠差、舌体胖大、苔白厚腻等症。首诊方取清心豁痰汤化裁，健脾疏肝，平肝潜阳，清心豁痰。患者虽以肝郁为主，然发病日久，有化火之嫌，小茴香、胆南星、乌药皆温性之品，用之有助阳化火之虑，故以菊花、白芷、天麻、合欢皮替之，既可清郁热之火，又能平抑肝阳；栀子、枳壳性寒凉，不利于痰浊温化，故用细辛、白豆蔻、炒薏苡仁，健脾利湿、温化痰饮；琥珀具有利尿通淋之功，用之恐更伤其阴，故以麻黄根敛汗固表、存阴补虚。二诊中，患者睡眠好转，然头痛改善不显，考虑脾胃已健而肝阳未平，故原方去健脾祛湿之薏苡仁，加川芎、龙齿以加强行气止痛、清心安神之功。三诊中，患者诸症明显缓解，汗出减少，肝阳已平，故守二诊方去麻黄根、合欢皮，续服，以巩固疗效。本病以脾虚为本，肝郁湿阻、肝阳上亢为标，故治以健脾除湿、平肝潜阳、清心安神。
“清心豁痰汤”化裁于《女科切要》的导痰汤（半夏、胆南星、陈皮、枳实、茯苓、人参、石菖蒲、竹茹、甘草），该方是治疗妇人痰湿壅盛的经典方剂。全方相合，共奏健脾疏肝、化痰解郁、清心安神之功。
脏躁病程较长，症状表现变化不一，李振华以中医辨证论治为指导思想，结合脏躁的致病特点，灵活化裁，创造性地提出“脾虚肝郁”是脏躁的发病之本。“清心豁痰汤”健脾以化湿，疏肝以解郁，符合脾宜健、胃宜和、肝宜疏的脏腑生理特性。不泥守于《金匮要略》所载方药，为中医辨治脏躁病提供了新的思路和方法。（李志鹏
于丽雅
张某某，男，29岁。2021年2月27日其母陪伴就诊。诉近几年来，生活昼夜颠倒，最近数月渐渐杜绝一切社会交往，吃饭甚少，最初喃喃自语，发展到夜间上街狂呼喊叫，病情日益加重，住进了唐山市第五医院（精神病院）。诊断为精神分裂症（西医称为躁狂型）。现病人两目呆滞，口中自语，脉整体软，弦滑而数，左寸虚细，舌红白腻苔。
诊断：痰迷心窍，元气不足，胃气虚弱。
治则：补益气血，涤痰疏肝。
方药：党参30g，黄芪30g，甘草20g，白术20g，砂仁6g，木香20g，柴胡8g，陈皮15g，半夏15g，胆星10g，桔梗10g，石菖蒲20g，郁金30g，海浮石15g，生地50g，桂枝8g，当归20g，丹参20g，黄连9g，远志10g，柏子仁10g，五味子12g，茯苓20g，芡实5g，百合15g，知母15g，薏苡仁25g，鸡内金30g。6剂，水煎服。
共来诊7次，每次药物稍有调整。
按病人夜间开始睡觉，饮食渐增，与母亲开始有交流，一个半月时间，病人恢复了正常，嘱咐多与社会交流，尽早找份工作。（许彦民
52岁的王大姐自从生过小孩后，就出现了间歇性用力后小便不自主流出的情况。刚开始的症状比较轻微，但近两年病情明显加重，有时只要站立尿液就会流出来，每天要使用好几个尿垫。除此之外，王大姐还有尿频、尿急的症状，每天排尿近20次，每次排尿又没多少，这让她苦不堪言，遂来到泌尿外科就诊。经过检查，王大姐被诊断为压力性尿失禁合并膀胱过度活动症，在手术治疗、口服中药调理和盆底肌训练后终于痊愈，恢复到以前的正常生活。
什么是压力性尿失禁
压力性尿失禁是指在咳嗽、大笑、打喷嚏、起立、奔跑等腹内压增加的情况下，尿液不自主地从尿道口流出，严重者甚至在体位变化的时候也会出现。本病主要见于产妇或绝经后女性，因阴道前壁支撑力下降、盆腔组织功能障碍等因素发生。男性压力性尿失禁相对少见，多为前列腺手术后发生，特别是根治性前列腺切除术后。
什么是膀胱过度活动症
膀胱过度活动症被国际尿控学会定义为一种以尿急为特征的症候群，常伴有尿频和夜尿症状，伴或不伴有急迫性尿失禁，实验室检查无明确感染证据及其他明显的病理学改变。有数据显示，我国膀胱过度活动症总体患病率约6%，女性多于男性，严重影响患者生活质量。
中医认识
压力性尿失禁和膀胱过度活动症属中医学“淋证”“劳淋”“虚淋”“遗溺”等范畴。《素问·脉要精微论》中提到：“水泉不止者，是膀胱不藏也。”《素问·奇病论》有“有寝者，一日数十溲”的记载。《素问·咳论》亦云：“膀胱咳状，咳则遗溺。”
王大姐正是因为产后瘀血阻滞下焦，损伤膀胱，开阖失司，故见小便失禁。久病耗气，损及脾肺，肺脾气虚，不能约束水道，故小便失禁日益加重，此即上虚不能治下也。久病恼怒伤肝，故也有肝郁气滞的情况。所以王大姐在术后服用了益气活血化瘀、疏肝解郁的中药，情况大有改善，最终达到标本兼治的效果。
如何治疗
压力性尿失禁合并膀胱过度活动症，常引发精神焦虑，造成沉重负担，需要患者积极面对，积极治疗。本病的治疗以改善患者生活质量为最终目的，不同严重程度的患者适合不同的治疗方法。
当患者以膀胱过度活动症症状为主时，应先从调整生活方式开始，如盆底肌肉锻炼和膀胱训练可明显改善症状。药物治疗主要是抗胆碱药物，用药30天内需记录好排尿情况，以便医生根据患者症状改善程度，决定下一步治疗方案，包括观察、继续用药、手术等。
当患者以压力性尿失禁症状为主时，可先行尿道中段吊带术治疗压力性尿失禁，术后50%~70%患者的膀胱过度活动症症状也可得到一定程度的改善，术后可以继续针对膀胱过度活动症进行调理。
中医辨证论治在本病的治疗中取得了很好的治疗效果。如果压力性尿失禁和膀胱过度活动症症状都比较轻微，可以通过服用中药同时改善两者症状，不一定急于手术。
王惠珍女科临证经验（14）
子宫内膜异位性疾病包括子宫内膜异位症和子宫腺肌病，两者均由具有生长功能的异位子宫内膜所致，是指有活性的内膜细胞种植在子宫腔内膜以外的位置而形成的一种常见妇科疾病。但两者的发病机制及特点不尽相同，临床表现及其对卵巢激素的敏感性亦有差异。本病病情复杂，病因不明，治疗上难获速效，难控复发，且诸症夹杂、病变多样，属妇科疑难杂症。
病因病机
本病主要病机为离经之血，蓄而为瘀，阻于冲任、胞宫，日久成癥成瘕。胞脉瘀阻，气血运行不畅，不通则痛；瘀浊胶结，停于冲任胞宫，积聚成癥；冲任阻滞，精、血不能相资，故难成孕。子宫内膜异位性疾病临床症状常伴随月经周期作止，主要是与月经周期冲任、胞宫气血的规律性变化有关。若因气滞血瘀、寒湿凝聚、湿热瘀阻者，在经前冲任气血充盛、血海满盈之期，则易出现冲任、子宫气血壅滞，不通则痛，故实证痛经多发生在经前和经期1～3天；经后气血随经下泄后，冲任、胞脉之阻滞有所缓解，则疼痛自消。若因肝肾虚损、气血虚弱者，在行经后期或经后气血下泄之时，冲任不足，子宫、胞脉失养，不荣则痛，故虚证痛经多发生在经后或行经之末期。
治疗子宫内膜异位性疾病首先要明确疼痛发生的时间、性质、部位以及程度。一般疼痛剧烈、拒按、掣痛、绞痛、灼痛、刺痛者多属实；隐隐作痛、坠痛、喜揉喜按者多属虚。痛甚于胀，血块排出疼痛则减轻或刺痛、持续作痛者多为血瘀；胀甚于痛，时痛时止者多为气滞。绞痛、冷痛、得热痛减者多属寒；灼痛而得热痛增者多为热。痛在经前、经行之初、中期者多属实；痛在月经将净或经后者多属虚。子宫内膜异位性疾病的痛经，多于经前、经期加剧。
子宫内膜异位性疾病的包块有大有小，有的以子宫增大为主要表现，有的以少腹包块（卵巢肿物）为主，有的以盆腔包块为主。包块形态各异，有实性块状，有囊实性包块，有的呈片状，但多以暗褐色为多，也可见淡黄色、无色。实性、囊实性、暗褐色以血瘀为主；淡黄色，无色，多属于血不利则为水，瘀阻水停。
治则治法
《灵枢·水胀》已为本病提出治疗原则：“皆生于女子，可导而下。”导，引也，有疏通之义，故子宫内膜异位性疾病的治疗以活血化瘀、引血归经为本。祛浊行滞以治因，消癥散结以治标。正如《医宗金鉴·妇科心法要诀》云：“凡治诸癥积，宜先审身形之壮弱、病势之缓急而治之。如人虚，则气血衰弱，不任攻伐，病势虽盛，当先扶正气，而后治其病；若形证俱实，宜先攻其病也。经云：大积大聚，衰其大半而止。盖恐过于攻伐，伤其气血也。”
分型论治
治疗子宫内膜异位性疾病应辨病与辨证相结合，临床可分为以下几个证型。
气滞血瘀主要证候为经前和经期小腹胀痛，经行不畅，经色紫黯，有血块，伴胸胁、乳房胀痛，并伴盆腔子宫、卵巢包块，舌紫黯或有瘀点，脉弦。治法为活血化瘀，行气止痛。方选膈下逐瘀汤（《医林改错》）。
寒凝胞中包括阳虚内寒与寒湿凝滞。阳虚内寒主要证候为经期或经后小腹冷痛，喜温喜按，经量少，经色黯淡，或下腹包块，伴腰膝酸软，唇紫，舌淡胖，边有齿印，舌苔白润，脉沉迟。治法为温经化瘀，暖宫止痛。方选温经汤（《金匮要略》）。寒湿凝滞主要证候为经前和经期小腹冷痛，得热痛减，按之益甚，经量少，经色黯黑，或有血块，伴畏寒肢冷，舌淡黯，舌苔白腻，脉沉紧。治法为温经散寒，化瘀止痛。方选少腹逐瘀汤（《医林改错》）。
湿热瘀阻主要证候为经前和经期小腹胀痛、灼热，或痛连腰脊，经量多或经期长，经色黯红，质稠，平时小腹疼痛，带下量多，色黄，质稠，舌红，舌苔黄腻，脉弦数或滑数。治法为清热除湿，化瘀止痛。方选清热调血汤（《古今医鉴》）或解毒活血汤（《医林改错》）。
气虚血瘀主要证候为经后和经期小腹隐痛，喜揉喜按，经量少，经色淡，质稀，伴小腹、阴户空坠，神疲乏力，舌淡，脉细弱。治法为益气养血，和营止痛。方选圣愈汤（《兰室秘藏》）合失笑散（《太平惠民和剂局方》）。
肾虚血瘀主要证候为经后小腹绵绵作痛，经量少，经色淡黯，质稀，伴腰膝酸软，耳鸣，潮热，下腹有包块，舌淡晦边有瘀斑，脉细弱。治法为补肾化瘀，活血止痛。方选笔者自拟方归肾化瘀汤，方由菟丝子15克、枸杞子15克、杜仲12克、熟地18克、当归12克、川芎9克、桃仁9克、蒲黄9克、五灵脂9克、三棱9克、莪术9克、茯苓15克、山药15克、炙甘草6克组成。
同时还要注意因时制宜，痛时化瘀止痛，痛时在辨证基础上，加用化瘀止痛之品，延胡索、蒲黄、五灵脂、莪术、三棱、乳香、没药可酌情选用；平时审证论治以治本，非疼痛时更易辨明病证，审证论治，调理冲任气血，引血归经，以达气血调和，经脉顺畅。
审期论治
子宫内膜异位性疾病的发生与月经周期密切相关，多数是平时有下腹坠痛、闷痛，经前、经期加剧；或平时无症状，只在性生活时触痛、月经期加剧。这与冲任、胞宫的阴阳气血周期性变化有关，故治疗时应顺应月经周期不同阶段的变化而调之，选择最佳的治疗时机，以期取得最佳的疗效。一般来说，实证者应着重在经前5~10天治疗，用药以疏通气血为主，重在消除气机之郁滞和血脉之瘀阻，使气血流畅，通则不痛；虚证者则着重在经期后半段和经后3~7天治疗，以养血益阴为主，补精血之不足，使胞脉得以润养，荣则不痛。
经期：因势利导化瘀止痛，引血下行。顺应经期胞宫以泻为顺的特点，经血以下行、排出为顺，祛旧生新。由于经前气血壅盛，血不利则为水，故治当酌加利水化瘀之品。
非经期：化瘀消癥、引血归经离经之血，瘀而成癥，阻于冲任胞宫为本病主要发病机理，故当引血归经治其源，化瘀消癥治其本。因热迫血离经者，当清热凉血；因气虚致血失统摄者，当益气固摄，防血外溢；因瘀致血离经者，当化瘀以引血归经；因寒致血离经，寒则血凝，当温经散寒；因气滞而致血离经者，当理气行滞。
另外，如针灸、推拿、保留灌肠、热熨、贴敷，可酌情选用。
在临床用药上，理气行滞，活血化瘀可用郁金、赤芍、三棱、莪术、水蛭、鳖甲、桃仁、红花；温经散寒，活血化瘀可用小茴香、吴茱萸、桂枝、蛇床子、乌药、肉桂；化瘀通腑可用黄、琥珀、芒硝；化痰消癥，软坚散结可用海藻、昆布、贝母；化瘀利水可用泽兰、益母草、茜草、茯苓。
典型病例
张某，女，26岁，已婚。经行下腹疼痛10多年，加剧2年，伴月经异常。患者从2003年婚后不久始出现经前及经期小腹痛，并逐步加重，伴有腰痛和肛门坠痛。剧痛时呕吐，出冷汗，不能坚持上班，月经周期基本正常。从2005年2月开始，经量增多，经期延长，达10多天，经色紫黯，血块多，块出痛减。大便溏，每日大便2~3次。神清，唇干裂，舌淡胖黯，边有齿印、瘀斑，舌苔薄白，脉弦细数。阴道B超提示：子宫增大，回声增粗不均匀；左附件区囊实性包块，大小约7×5×5.5厘米，右附件区囊实性包块，大小6×3.5×2.5厘米。证属寒湿瘀滞。治以温经散寒，化瘀止痛，引血归经。予温经汤（《金匮要略》）加减。
处方：桂枝12克，吴茱萸6克，姜半夏9克，当归12克，川芎9克，桃仁9克，白术15克，五灵脂9克，炙甘草6克，党参15克，蒲黄9克，干姜6克。加减：经期加川牛膝15克、茯苓15克、乌药9克；大便稀溏，加白扁豆9克、茯苓15克；便前有腹痛者，加木香6克、黄连3克。
经过3个月治疗，复查阴道B超提示：右附件区包块消失，左附件区包块缩小，痛经明显减轻。再经半年的治疗，成功自然怀孕，足月剖宫产一男孩。（王惠珍 福建中医药大学附属第二人民医院）
莪棱胶囊是根据广东省名中医司徒仪的经验方研制而成，已获得药物临床试验批件，主治气滞血瘀型子宫内膜异位症、子宫腺肌症、卵巢囊肿等疾病。相关研究证明，莪棱胶囊可以明显延缓疾病的进展，缓解痛经，对生殖能力的恢复也有一定的作用。
该制剂由三棱、莪术、丹参、郁金、鳖甲、赤芍、水蛭、当归、枳壳等中药组成。其中三棱、莪术为君药，二者配伍，首见《经验良方》三棱丸，属于“相须”为用，气血兼顾，活血祛瘀、行气止痛、化积消癥之力增强，主要用于各种气滞血瘀所致癥瘕积聚；丹参有活血化瘀、通经止痛的功效，赤芍有清热凉血、祛瘀止痛的功效，为治疗子宫内膜异位症常用的活血化瘀药对之一；郁金具有活血止痛、行气解郁等功效，用于治疗肝郁气滞、血瘀内阻所致的胸腹胁肋胀痛、月经不调、痛经等症；枳壳具有理气行气的功效，以助行气活血；当归能补血活血、调经止痛，被称为“血中之圣药”；水蛭、鳖甲两味动物药，可起协同增效作用，加强破瘀消癥功效。诸药合用，共奏活血化瘀、行气止痛、消癥散结的功效。
此外，莪棱灌肠液可改善盆腔炎症微环境状态，达到协同增效作用。临床上，莪棱胶囊与莪棱灌肠液配合使用，内外合治，可显著增加疗效。
山东省临沂市中医医院的消癥合剂
“要治好不孕症，必须先控制住卵巢囊肿。”消癥合剂主要适用于治疗卵巢囊肿、子宫肌瘤、盆腔炎症等妇科疾病，该方由熟地、黄芪、党参、茯苓、莪术、三棱、乳香、没药、鹿角胶、海藻、郁金、路路通等药组成，其中莪术、三棱等行化瘀消癥之功；鹿角胶、黄芪、党参、熟地、茯苓补益肾气、健脾扶正；乳香、没药等可活血止痛；海藻、郁金、路路通可软坚散结，诸药合用，共奏扶正益气、活血消癥之效。
摘自2022-10-26中国中医药报
张志刚 杨军用 赵新芳 新疆维吾尔自治区石河子大学医学院第一附属医院
全国名中医蔡钢是新疆石河子大学医学院第一附属医院主任医师，第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，临床经验丰富，擅长治疗妇科、内科疑难杂症。现将蔡钢治疗围绝经期综合征的经验结合典型病例介绍如下。
分型治疗
中医治疗需据临床分型而定，然目前尚无统一分型，在《中医妇科学》上主要分为肾阴虚证和肾阳虚证。蔡钢认为本病可分为肾虚不足、肝郁气滞、心阴亏虚，因肾为水火之藏，内含阴阳，因此肾虚不足又分为肾阴虚证、肾阳虚证及肾阴阳两虚证，具体证型及常用方药介绍如下。
肾阴虚证 治以滋补肾阴，临床常选二至丸合六味地黄丸加减，临床常用经验方：女贞子12g，墨旱莲12g，生地10g，熟地10g，山萸肉10g，山药10g，香附10g，合欢皮10g，炒酸枣仁20g，柏子仁10g。
临床中如见患者汗多，可加用浮小麦60g，煅龙骨15g，煅牡蛎15g；如不寐明显，可加用茯神20g，夜交藤15g，远志6g；如急躁易怒、脾气大，可加用夏枯草10g，钩藤10g，珍珠母15g。
肾阳虚证 治以温补肾阳，临床常以右归丸合五子衍宗丸加减，临床常用经验方：熟地黄12g，菟丝子12g，覆盆子12g，枸杞子12g，五味子9g，山药15g，山茱萸10g，杜仲10g，肉桂3g，知母6g。
临床中如形寒肢冷明显，可加用仙茅10g，黑顺片6g，桂枝10g；如情绪低沉、胆怯易惊，可给予加用吴茱萸5g，胡椒1g。
肾阴阳两虚证 治以阴阳双补，临床常以二至丸合二仙汤加减。临床常用经验方：仙茅10g，仙灵脾10g，当归10g，巴戟天10g，黄柏9g，知母6g，生龟板10g，女贞子12g，墨旱莲12g，煅龙骨15g。
肝郁气滞证 肝气郁结，治以疏肝解郁，临床常以柴胡疏肝散加减。常用经验方：柴胡10g，香附10g，川芎10g，陈皮10g，枳壳10g，芍药10g，菊花10g，牡丹皮9g，当归9g，黄芩6g。急躁易怒、口苦明显，可加用炒栀子6g，龙胆草6g；不寐明显，可加用生龙骨20g，生牡蛎20g，酸枣仁20g。
心阴亏虚证 心阴亏虚，治以滋补心阴，常以天王补心丹加减，常用经验方：玄参12g，当归12g，天冬10g，麦冬10g，丹参10g，茯苓10g，五味子9g，远志6g，黄连3g，酸枣仁20g，生地10g。临床中如不寐明显，可加用柏子仁10g，珍珠母15g，磁石15g。
典型医案
聂某某，女，50岁，汉族，2018年7月16日就诊：绝经年龄49岁。患者诉潮热伴多汗2年。近2年来无明显诱因出现烘热汗出，五心烦热，失眠多梦，脾气急躁，常无故向丈夫发脾气，头晕耳鸣，健忘，腰酸腿软，舌红苔少，脉细数。考虑患者肾阴亏虚，兼肝郁不舒，治以滋补肾阴，兼以疏肝，药方组成：女贞子12g，墨旱莲12g，生地10g，熟地10g，山萸肉10g，香附10g，柴胡10g，合欢皮10g，炒酸枣仁20g，煅龙骨20g，煅牡蛎20g，浮小麦60g，地骨皮10g。12服，1服/日，水煎服，服后休息2天。同时告知患者家属不可刺激患者，多关注患者。
7月31日二诊：服用上方后患者烘热汗出、五心烦热症状缓解，伴有纳差，在上方基础上加用焦三仙各10g，炒鸡内金6g。12服，1服/天，水煎服。服用后患者原有症状明显好转，建议六味地黄丸合丹栀逍遥胶囊口服8周（每周服5天，休息2天）巩固疗效。
按 通过该医案可见，患者就诊时五心烦热、失眠多梦、腰酸腿软、舌红苔少主要表现为肾阴亏虚，脾气急躁、常常无故向丈夫发脾气乃为肾阴亏虚，肝失滋养，郁而不舒，疏泻失常所致；烘热汗出阳亢火旺所致。女贞子、墨旱莲、生地、熟地、山萸肉滋补肝肾之阴；香附、柴胡、合欢皮疏肝理气；煅龙骨、煅牡蛎、浮小麦敛汗安神；炒酸枣仁养心安神；地骨皮退虚热。患者服用该方后症状缓解，复诊时出现纳差，给予加用焦三仙消食助消化，并且防止补益滋脾碍胃。治疗过程紧紧围绕该病病机，最终取到良好疗效。患者肾虚不足非一时补益能见功，故症状缓解后给予六味地黄丸合丹栀逍遥胶囊口服，缓缓图之以治本。
围绝经期综合征临床表现多样，在治疗时需注意排除妇科肿瘤、内科疾病及内分泌疾病，可完善女性激素、甲状腺激素、阴超检查协助诊断。通过综合治疗往往能取得良好的临床疗效，患者多数能顺利地度过围绝经期，提高围绝经期妇女的生活质量。
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王清任是清代著名医家，曾著《医林改错》等书。其对后世影响较大的是实地考察尸体解剖记其脏腑所见和阐发气血理论。调气活血的组方思想是王清任临床用药的宗旨，是在长期理论研究及临床实践中总结出来的精华，也是其学术成就的核心。王清任对气血之病的研究颇深，利用活血化瘀法，创五个逐瘀汤治疗数十种瘀血疾病，对中风病的机理颇具独创性，元气亏虚是其本源，创补阳还五汤益气活血化瘀。主张业医需明脏腑，临床注重实践，其实事求是的科学态度令后世医家所称道，所创之方应用至今仍行之有效。 王清任对瘀血证的认识有气滞血瘀和气虚血瘀两端，尤其对后者的阐述颇深。认为血液在血管里流动，靠气的运行、推动和固摄，气行则动，气滞则止。“元气即虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀（《医林改错》）。”气属阳，血属阴，气为血帅，主温煦、固摄、升提、推动、气化，血主营养，濡润。气之与血如影随形，气行则血行，气滞则血瘀。气的推动作用来自宗气，宗气主帅血贯脉行于心，周流全身，以养五脏六腑、四肢百骸。气滞、气虚都可使血液运行不畅而致瘀。二者病机不同，治有差异。因此其调气活血也有行气活血化瘀和益气活血化瘀的区别。 气滞血瘀证组方时活血药加行气药，王清任根据瘀血所在的部位不同组方用药有别：头面、四肢、周身血管的瘀血症用通窍活血汤；胸中瘀血用血府逐瘀汤；腹部瘀血用膈下逐瘀汤；少腹部瘀血用少腹逐瘀汤；肢体瘀血用身痛逐瘀汤……。在用药特点上，桃仁、红花、赤芍、川芎是各方共同的，所配伍的行气（通气）药根据病变的部位不同而异，有规律可循。如通窍用麝香、酒、葱辛香行散，温通开窍；在胸胁用柴胡、枳壳、桔梗宽胸利膈，通降胸胁之气；在膈下用乌药、香附、枳壳调理肝脾，舒肝理气，在少腹用小茴香、官桂以温通下焦。这些方为后世医家研究瘀血证起到了有力的促进作用，同时扩大了五个逐瘀汤的应用范围，血府逐瘀汤用于胸痹，心痛；膈下逐瘀汤用于肝硬化，腹腔肿瘤；少腹逐瘀汤用于妇产科瘀血疾患；身痛逐瘀汤用于痹症日久；通窍活血汤用于脑外伤头痛等。
气虚血瘀治以益气为主，辅以活血化瘀，益气活血化瘀法主要用于中风病。王氏告戒后人在中风病辨证时须明确病因，元气亏损是其本源。元气分布周身，左右各得其半，元气足则有力，元气衰则无力，元气归并左右则半身不遂，故见气亏诸态。“凡遇是证，必细心研究，审气血之枯荣，辨经络之通滞（《医林改错·半身不遂论叙》）。”不得以一亏损五成元气之病，反用攻伐克消之方。方用补阳还五汤以补充亏损的五成元气，方中重用黄芪四两至八两，大补元气，其余用当归尾、赤芍、川芎活血和营，桃仁、红花、地龙化瘀通络，少数益气药加大队活血药意在补气以帅血，令瘀滞之血畅行无阻，使气旺血行，瘀去络通。如已病三两个月过用寒凉加附子四、五钱。并重视药量的调整，可见其制方风格和用药法度与众不同，确有其独到的见解。 王清任重视气血，因虚致瘀的学术观点受《黄帝内经》重视阳气、“阳主阴从”的思想的影响。在阴阳这对矛盾中，古代医家重视阳气的主导作用，认为人体的阳气具有与天体中的阳气一样的作用，能护卫生命、温煦脏腑、抵御外邪、推动、升提、气化等。《黄帝内经》对中风的病机特点认识与后世不同。有阳气阻隔气机上逆，阳失温养固护的区别，前者阳气不通属实，实者当泻，后者阳气不荣属虚，虚者宜补。泻寓意疏通阳气，令其调畅，恢复气机升降之常道，而非克罚阳气。补非壅补，而为鼓舞阳气，温之、煦之、柔之，养之，掣引之。取意为“阳气者，精则养神，柔则养筋”，又帅血疏瘀，寓动于静，补而不滞。体现了古代医家同病异治，辨证施治的学术思想。王清任调气活血的立法和组方思路是对“血实宜决之，气虚宜掣引之”的进一步发挥，尤其是后者，遵古而不泥古，开创了益气活血治疗中风病的先河。 “偏枯”的现代认识相当于中风的恢复期或后遗症期，为阳气不能温养筋脉，温固肌表，筋肉失濡则干枯不荣，正气引邪致半身不遂。临床针刺治疗时也遵循着针引阳气、鼓舞气血的取穴原则，以督脉、手阳明大肠及足阳明胃经为主，与《黄帝内经》的理论依据是吻合的。风病多在阳经，阳主动。肢体活动障碍其病在阳，阳跷脉、阴跷脉共同调节肢体的运动。中脏腑神识昏朦首选督脉穴—人中，督脉总督一身之阳气，为阳脉之海，行于人体的背部，上行头面，入络脑上达巅顶，入络脑，行于人体的背部正中，为奇经八脉之一。故人中有回阳救逆，调和气血，启闭开窍的作用，用于缺血性中风中脏腑中的闭证。肢体瘫痪取手、足阳明经穴：上肢取肩髃、臂臑、曲池、外关、合谷；上肢取髀关、伏兔、梁丘、足三里、解溪。胃为水谷之海，脾主四肢、肌肉，阳明经为多气多血之经，阳明经气血通畅，肢体筋脉皆得其濡养，则患肢功能易于恢复。临床上肝肾阴虚，肝阳上亢者或中风后遗症期患肢肌肉萎缩、强直拘挛，均可取上述穴位调和经脉，舒通气血，临床疗效已得到验证。通过长期的临证观察我们认为，中风表现为阳虚证者多见于恢复期和后遗症期，可见肢体不温，手足肿胀，面色白光白，甲脆毛焦，动作迟缓，声低气怯，尿频或遗尿，舌暗淡，苔白，脉缓。为阳气温煦失宜，经脉失养，气不运血，血脉瘀滞。益气活血法用于中风病肢体不遂，气血不足，络脉淤滞，不能濡养筋肉血脉者，立法与病机吻合，可收到良好的效果。阳气的重要性从中风的发病与治疗学上可见一斑。 以《内经》为渊源，后世对中风病因病机的认识各执己见，以阴虚阳亢立论者，源于叶天士，河间主“心火暴甚”，东垣主“正气自虚”，丹溪主“湿痰生热”，王清任主元气亏虚，从真中风到类中风的认识飞跃起于张景岳，辨“中经、中络、中脏、中腑”，李中梓将中脏腑分为“闭证和脱证”……历代医家以各自独到的见解，形成了中风病病因病机的多元性和治疗思路的灵活性及治疗手段的广泛性。 现代人如何继承，是助阳，抑或滋阴，是行气活血，还是益气活血……究其根本，应遵循辨证施治的个体化原则，取各家之所长，师古而不泥古，视病人的体质、证候而用药、取穴。阴虚者滋阴，阳亢者抑阳，气虚者益气，阳衰者扶阳，挟痰者祛痰，腑实者泻热，血瘀者通络，窍闭者开窍，阳脱者回阳……，“调其阴阳，以平为期”。疾病的复杂性决定了治疗的多样性。各抒己见，百家争鸣才能促进中风病研究的发展。 在王清任调气活血法的启发下，对血瘀证病因的认识不只限于气滞、气虚两端，尚有寒凝血瘀（外寒、内寒）、热壅血瘀、邪毒入营、痰火湿热、产后恶露、金刃所伤、久痛入络等因，或因瘀致虚，或因虚致瘀、或虚实夹杂、或大实有羸状，或至虚有盛侯等，临床应用活血化瘀法可合辛温行气、甘温益气、温经散寒、清热泻火解毒、清营凉血、除湿化痰等法，或攻、或补、或攻补兼施，使攻不伤正，补不碍邪。针对病因辨证施治，广泛应用于各科疾病，才能为血瘀证赋予新的内容。
什么样的人容易引发腔梗呢？
血瘀、血液粘稠的人，如果影响了中枢神经，会出现忘性大、记忆力下降的表现。全身各处的血丝表现，都说明我们的身体里有不同程度瘀阻的表现。另外，血水同源，水少了，就不能很好地把津液输入到各个脏器，所以，如果有口渴却又不想喝水的表现，也一定要考虑是不是血瘀造成的各种身体问题。
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滴虫性阴道炎属中医“阴痒”“虫蚀”范畴，主要是由于脾虚湿热，素体脾虚，脾虚生湿，湿郁化热，湿热蕴腐成虫而致，以及肝经郁热，肝郁化热，蕴热成虫而致。 治则：宜清热利湿、止带杀虫。 处方：车前参柏液：取车前子15g，苦参6g，黄柏6g。水煎服，每日1剂，分早晚2次服。也可用药液冲洗阴道。一般用药5~7剂可愈。 方中车前子味甘，性微寒，可清热利水渗湿；苦参味苦，性寒，能清热燥湿、杀虫止痒、利尿；黄柏味苦，性寒，具有清热燥湿、泻火解毒之功效。现代药理研究表明，上述三味药对滴虫、真菌有抑制和杀灭的作用。配伍合用，共奏清热除湿、杀虫止痒之功效。对肝经湿热型滴虫性阴道炎有较好的疗效，具体表现为阴部瘙痒、坐卧不安、带下量多、阴中潮红、灼热、肿痛、尿赤口干、舌苔黄腻、脉滑数等。
王某，女，32岁，产后2月余，2004年3月求诊于中医。自诉：产后曾外感，鼻塞流涕，经治好转，然鼻痒不止，鼻痒甚时，以手抠之。前医尽用清热泻火之剂治疗，鼻痒症状不解，且日益加重，观其形体肥胖，自汗涔涔，舌淡苔白，六脉细弱。 诊后医生（笔者父亲）云：“痒者多为虚也。治当补养气血可治也，归脾汤主之。”生黄芪20g，当归15g，焦术12g，党参10g，茯苓9g，炒枣仁12g，远志5g，桂圆肉12g，木香6g，生姜3片，红枣3枚，5剂水煎服。患者服药后，鼻痒即止。 此案余不解，遂问其方之意，医云：“鼻痒需分外感内伤，外感证，得之于骤，为风邪在表或束肺之证，治当疏解风邪；内伤者，得之于渐，多为气血两亏。本案当产后气血虚弱之时，血虚则生风，治当双补气血。观患者形体肥胖，为气虚之质，前医治疗用清热泻火之剂，致使寒凉太过，损伤脾胃阳气，致使气虚之势反增。鼻乃肺窍，鼻之准头属脾，脾肺亏虚，故生鼻痒，用归脾汤补益脾气，脾气一健，肺气也充，气足则生血，血行风自失，故痒止。
中医认为治以补肾为主，同时调节心、肝、脾的功能。三阴交穴又被称为妇科病的通治要穴，比如说痛经、月经不调、带下等，跟女人关系最近的两条经络就是肝经和脾经。女性的很多疾病就是因为这两条经络出了问题。而刺激三阴交穴，可以同时调理肝、脾、肾三条经络，所以，女性疾病按摩此穴大多都会取得良好的效果。甚至处于更年期的男性朋友按摩三阴交穴时也是可以起到调理效果的。（从脚部内侧的脚踝，沿着骨往上4指宽处，在胫骨内后缘）
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3）按摩中极穴可调理月经不畅，痛经。按摩时，用拇指顶在中极穴处，顺时针、逆时针各按摩50次。
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八髎穴（liáo）又称上髎、次髎、中髎和下髎，左右共八个穴位，分别在第一、二、三、四骶后孔中，合称“八穴”。八髎穴位对我们人体下半身的疾病，特别是泌尿生殖系统，腰部疾病有很好的治疗效果。
八髎穴的位置怎么找
直立位或者俯卧位时，爬在床上，臀部肌肉上面明显有两个凹陷，就是美人窝，八髎穴位于美人窝往下内侧，恰恰是骶骨所在的位置。如果找不到美人窝，可以找髂后上嵴，简单来说就是把手放到腰带上（平时系腰带的地方），从这个位置稍微往下一点，用手去找，可以找到一个圆形的骨性凸起，在它和背部的正中线之间的中
点就是上髎穴的位置，用手四指一放，就把四个穴位都找到了。
5）痛经时，点揉昆仑穴，太溪穴，拨揉踝后大筋，病因寒瘀肝脾、任冲脉。
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操作方法：用力按压三阴交穴穴，以稍有酸胀感为佳，每次按摩3～5分钟，开始时可能很痛，可按摩了大概有1周的时间，痛感就会减少，脾气会逐渐变好。 或用艾条灸，每次灸的时间在10～20分钟之间，至皮肤微红发烫为止，每天坚持。 更年期的女性还可用药膳枣仁粥调理：取酸枣仁30克，粳米60克。将酸枣仁洗净后加水煎，然后取汁。再将粳米与酸枣仁汁一起煮粥，熟后温热服食。 6、不孕症：躯干前部皮肤有紧张性增强的部位(多以募穴为主)。在起效的同时患者躯干前部紧张性增强的部位亦会恢复正常。 7、乳腺增生、减肥——按摩足厥阴肝经上的章门穴，妇科要穴，人身体八大要穴之一（把手贴在脸上，肘尖的位置）。按摩章门穴，可以调节五脏的功能，舒肝健脾，防治乳腺增生，可以防治妇科的任何问题，还有减肥的功效。敲打章门穴它可以增加胆汁分泌，消化能力就强了，消化多余的脂肪。
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方法：可敲打胆经。用指节由大腿外侧腰下方，一直敲打到小腿外脚踝上方。每天不定时敲打3分钟。
2）、乳房疼痛、乳腺增生（肝气郁结型）：手指按住肩井穴做回旋转动按摩，长期坚持。
胆经的循行，正好从乳房的旁边转一圈，肩井穴又是胆经里最四通八达的要穴。所以女性乳房胀痛、乳腺增生，肩井穴处就会比较疼痛。这时赶紧多揉肩井穴，一直揉到不疼，那些让女性害怕不已的乳腺问题就没有了。
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