加载中…攻补兼施辨治肺心病六法
(2022-08-24 09:49:13)肺心病属中医“咳喘”“虚劳”“痰饮”“水肿”“心悸”等范畴，为慢性衰弱性难治性疾病，常因气候变化而反复发作。其病理特征为本虚标实，临床证治中应首重标证，攻补兼施，以祛瘀为核心，善后顾及心、脾、肾，以固本培元，从而达到调整免疫系统、提高机体防卫功能的目的。笔者临证时针对肺心病咳、喘、痰、瘀、肿、悸之主症，拟定了相应的宣肺、祛痰、平喘、消肿、定悸、固本六法。
宣肺
本病缘由肺气虚损，卫外不固，外邪易袭，常因感冒而诱发。《内经》云“邪之所凑，其气必虚”“虚而受邪，其病则实”，因肺气不宣与各种表邪同时并存，故宣肺与解表同施并举为当务之急。风寒束表、肺气不宣者，方选麻黄汤；风寒引动伏饮者，当用小青龙汤；风热犯肺、肺卫不固者，当用桑菊饮、银翘散；热壅肺金者，可投麻杏石甘汤；风客玄府，肺气不宣，水行皮里，传为腑肿，是谓风水，其属风热为患，予越脾加术汤，重用麻黄、生姜宣肺散水，若系风寒所致者，则宜去石膏加苏叶、藿香、防风等辛温发散之品。宣肺的目的是恢复肺的宣发功能，通过宣肺，可起到三大作用：其一，肺气宣畅，可改善肺的通气、换气功能，卫气布达肌表则能驱邪外出；其二，宣肺可散水消肿，以改善肺的血液循环；其三，宣肺可使气机畅达，从而起到止咳平喘的治疗效果。所以，宣肺是防治感冒、预防感染、打断连锁反应的首要措施。
祛痰
祛痰一法，乃是针对痰湿水饮停聚于肺而设。无论外感六淫还是其他因素，均可引发肺之宣降功能失调，致痰湿水饮停聚，均为继发性的致病因素，使得咳、喘、肿、悸等症状经久不愈，导致病情加重。故祛痰、抗感染是保护重要脏器、防止发生衰竭、截断病势逆传的关键。由于形成痰湿水饮阻肺的原因较为复杂，故而运用祛痰法时必须针对病机，密切配合其他治法，方能奏效。对于寒痰，可用苏子降气汤、三子养亲汤或苓甘五味姜辛汤，热痰常用清金化痰汤、小陷胸汤或定喘汤，燥湿化痰用二陈汤，益气化痰用六君子汤，润肺化痰用贝母瓜蒌散，解表化痰用止嗽散，解表化饮用小青龙汤。
平喘
喘是肺心病的顽疾，常令患者痛楚异常。叶天士论喘“在肺为实，在肾为虚”，与张景岳所言“实喘者有邪，邪气实也；虚喘者无邪，元气虚也”相合。在肺为实，实者邪实；在肾为虚，虚者元气虚。故治肺心病喘之大法，盖“实者泻之”。临证时属风寒外束、肺有郁热者，方用麻杏石甘汤加代赭石以增强镇逆平喘；风寒引动伏饮者，小青龙汤当主之；痰浊内蕴、肺气不宣者，予三拗汤宣肺平喘，三子养亲汤降气化浊，更加厚朴、前胡、冬花行气下痰、止咳定喘。
消肿
在临床诊疗过程中，水肿是心、脑、肺、肾等脏器疾病的常见症状。《内经》云“诸湿肿满，皆属于脾”“故其本在肾，其末在肺，皆积水也”。水肿为患是增加心脏负荷、发生心衰的主要因素，在辨证论治时，一般以“通”为基调，其目的是使体内的“有害物质”从汗、大便、小便排泄，即谓“三通”是也。因“通”可使脏腑、经络之气血、水液代谢功能循环畅通，从而防止或减轻心脏衰竭。苏子降肺气而平喘，莱菔子利肺气而助脾导滞，白芥子温通肺气而化浊，葶苈子泻肺水而强心，车前子通利肺气而除湿，桃仁宣肺行瘀而通肺气。
定悸
心悸之症亦是临床心肺疾患的常见症状。由于肺循环阻力增高造成右心室肥大，最后发生心力衰竭，临床表现出以心律失常为主的心悸症状，故控制心力衰竭、纠正心律失常是定悸的重要手段。通过临床实践，益气回阳的参附注射液和益气养阴的生脉注射液均对强心、改善器官衰竭及抗心律失常有显著疗效。临床研究证明其药理效应主要包括抗内毒素、降低毛细血管通透性、兴奋垂体-肾上腺皮质、增强机体抗缺氧能力以及强心、升压、改善微循环。
固本
治疗肺心病宜固本补肾，立足培元固本，以保障机体内的物质基础，维护脏腑组织的生理功能。由于本病属于慢性衰弱性难治疾患，其病理基础为肺气虚损，兼及脾肾，最后虚损及心。在缓解期，应以求缓图治本为准则，达到防治目的，大补元气强心者首选人参，配合五味子、补骨脂、肉苁蓉、生地以补养肺、脾、肾三脏虚损。由于血瘀见诸于本病始终，故活血行气是首重标证之核心。现代医学研究显示，在益气补虚的同时，加用活血化瘀药，不仅能调整免疫系统的功能，更能改善肺循环和微循环，降低肺动脉高压，从而改善肺的功能。（赵瑜飞
厚朴麻黄汤治疗肺心病
《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病篇》云：“咳而脉浮者，厚朴麻黄汤主之。”此条文字简单，单凭“咳而脉浮”是不大容易选用厚朴麻黄汤的，因为“咳而脉浮”可以见到许多病证，如小青龙汤证、麻杏石甘汤证、越婢汤证等。张仲景的言外之意是，咳嗽是内有水饮，脉浮是外有风寒之邪，水饮久居，风寒外袭，引动水饮而作祟。但具体到临床上，不仅仅是“咳而脉浮”四个字。对此唐代孙思邈解释的比较清晰，他说：“厚朴麻黄汤治咳而大逆，上气胸满，喉中不利，如水鸡声，其脉浮者。（见《千金要方·卷五十七》）可见咳嗽、上气、脉浮、胸满、喉中有水鸡声，则是厚朴麻黄汤的适应证候。其症状叙述比《金匮要略》原文，多了上气、胸满、喉中有水鸡声，这样就比较贴切临床。而当代心血管病专家赵锡武先生说的更为具体，他说“稀稠混合痰，而听诊为混合啰音者，厚朴麻黄汤主之。”（见《赵锡武医疗经验》人民卫生出版社，2005年第一版）余对此体会颇深，每遇肺气肿或肺心病，患有咳嗽气喘者，必听其两肺呼吸音，凡有干湿罗音者，首选厚朴麻黄汤治疗，多能取得预期疗效。
在厚朴麻黄汤中，有三味药需要关注，即干姜、细辛、五味子。张仲景治疗饮邪，必用干姜、细辛、五味子。这在《伤寒论》的几个方剂或方剂加减中都可见到，如小青龙汤、苓甘五味姜辛汤、苓甘五味姜辛夏仁汤、苓甘五味姜辛夏仁大黄汤、真武汤，以及小柴胡汤、四逆散、射干麻黄汤等，都有它的影子。正如陈修园在《医学三字经》咳嗽篇中所云，“姜细味，一齐烹，长沙法，细而精。”
余在应用厚朴麻黄汤时，认为有以下几点需要注意，一是咳喘不能平卧；二是痰多黏稠；三是两肺有干湿罗音；四是脉浮而苔滑。结合当代医家所用该方经验，厚朴麻黄汤应用指证可以概括为四个字，即：咳、喘、痰、浮。这里的 “浮”包括脉浮无根与颜面虚浮。
厚朴麻黄汤证的形成机理是，外有风寒表邪，内有水饮，表邪引动水饮，水饮动而心肺之气痹而不扬，故有所述症状。因有表邪，故用麻黄、杏仁辛温解散之；而内有水饮，故用干姜、细辛、五味子开阖肺气，解散水饮；半夏与杏仁相伍，可使肺气肃降，水饮不致上逆，心肺可安；而方内用石膏，一是可助肺气下降，二是以防辛温燥烈之品伤及肺阴。妙用小麦先煮，补心养肺，固其正气。所加葶苈子具有止咳、平喘、肃肺、消炎、强心之综合效果；百部与全瓜蒌，有助于清理肺部的痰液，并通达肺络。全方可使肺气开阖有节，心脏循环有助，痰饮有力排出。
有人讲厚朴麻黄汤是小青龙加石膏汤的变方，有人讲是麻杏石甘汤的变方，还有人说是大青龙汤的变方，这三个方都是太阳经病的方子，但不要忘记，内无水饮胁迫肺腑，是不宜用厚朴麻黄汤的，这是个前提。
厚朴麻黄汤的应用约言为：咳而脉浮，胸闷，喉中有水鸡声，肺部有干湿罗音者，厚朴麻黄汤主之。
医案
王某，男，53岁，于冬季就诊。
刻诊：患慢性支气管炎、肺气肿10年，曾因咳喘住院3次，并以“肺心病”治疗。就诊时频频咳嗽、痰多而稠、张口抬肩、喘闷不能平卧、烦躁气促，舌质暗，苔白滑润，脉浮大，重按无力。体征：口唇青紫，颈静脉怒张，桶状胸。听诊：心音弱，两肺可闻及干湿罗音。脉证合参，归属中医“肺胀、痰饮”等病范畴，属饮邪夹热上迫于肺所致。治以蠲饮清热，止咳平喘，宁心保肺，方取厚朴麻黄汤加味治之。
处方：炙麻黄10克，厚朴10克，生石膏30克，炒杏仁10克，姜半夏10克，淡干姜6克，五味子6克，细辛5克，小麦30克，百部10克，全瓜蒌15克。5剂，水煎服。
服用5剂后，咳喘略平稳，烦躁气促减轻。上方加葶苈子12克，继服10剂，已能平卧，脉略有根，两肺啰音减少。后以上方加倍制成蜜丸，每丸9克，每日3次，每次1丸，温开水送服，回家调理。三个月后随访，病情稳定，咳痰喘明显减轻，未再作其他治疗。（毛德西 河南省中医院）
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