加载中…“护肾延衰”提高慢性肾衰竭患者生活质量
(2022-06-24 04:27:28) 摘自2022-6-23中国中医药报
本报记者 冯瑶
慢性肾衰竭是各种慢性肾脏疾病持续进展，导致肾脏明显萎缩、不能维持基本功能的疾病。有资料显示，我国慢性肾脏疾病的年发病率约为2‰~3‰，发展到尿毒症的人数每年可达100~130万，且发病正在“年轻化”，并有逐年增多的趋势。慢性肾衰竭患者临床症状主要包括倦怠乏力、腰酸膝软、肢体困重、浮肿、纳呆腹胀、恶心呕吐、舌苔厚腻、脉沉细等。中医认为，本病以肺脾肾气阴不足为本，湿热、瘀血兼夹为患，并且贯穿在整个病程中。
“护肾延衰”治疗理念
20世纪50年代，江苏省中医院肾病科建科伊始，就针对慢性肾衰竭诊治提出解毒泄浊疗法。著名中医学家、江苏省中医院肾病科创始人邹云翔教授提出慢性肾脏病肾元亏虚的病机和保肾气为主的治疗原则。国医大师邹燕勤教授提出本病发病与脾肾亏虚、湿热蕴结、瘀血内阻相关，治疗应在保肾气基础上辅以清利湿热、活血化瘀。江苏省名中医孙伟教授作为邹氏肾科传人，潜心耕耘，在继承前面两位大师经验基础上，通过总结诊疗心得和不断临床循证，归纳出慢性肾衰竭肾虚湿瘀的核心病机，即肾虚（肾虚为本，兼有肺脾不足）、湿热（由水湿、湿浊、湿热和湿毒相互演变、转化）、瘀血（因虚致瘀、湿阻为瘀）和浊毒相互为患，提出益肾清利、和络泄浊的治疗大法，并构建邹氏肾科“护肾延衰”的治疗理念，相关临床证据在《世界科学技术—中医药现代化》杂志系列刊登，得到广泛认可。
邹氏肾科“护肾延衰”治疗理念的核心是“三延一高”，即延缓进展、延迟透析、延年益寿，提高生存质量。具体是指延缓慢性肾脏病早中期患者的病情进展，延迟中晚期患者进入透析时间，延长肾衰晚期和透析患者生命，并且提高肾病各阶段患者的生活质量。
慢性肾脏病作为公认的疑难病之一，即使临床指标全部正常，还是或多或少存在肾脏病理病变。因此，护肾是慢性肾脏病的根本，减少造成肾损伤的各种因素比如高血压、高血糖、高尿蛋白等，同时尽可能避免加重肾脏负担和肾功能耗损的因素，如肥胖、熬夜、饮食辛辣生冷和不节制等，以延缓肾脏衰竭的速度。研究表明，邹氏肾科的益肾清利、和络泄浊治疗大法，对于慢性肾衰竭不同分期，采取不同的侧重点进行治疗，能有效改善患者水肿、腰痛及消化道症状，减少蛋白尿，延缓肾衰进展，推迟进入透析时间，同时保护其他脏器功能，提高生活质量，做到护肾延衰。
邹云翔带领团队，在总结科室名老中医经验和验证临床疗效的基础上，运用临床研究方法，不断优化并固定中药处方，逐渐形成了科室特色制剂，方便慢性肾脏病患者疗效巩固和长期治疗。科室现有针对蛋白尿、血尿、肾功能不全、泌尿道感染的制剂7种。其中苏茵解毒颗粒和芪雪虎归浸膏在护肾延衰、缓解肾衰进展方面疗效确切；经典制剂保肾片针对肾功能不全的各阶段，有保肾气、排浊毒、护肾延衰、延缓进展、延迟透析的效果；至灵菌丝胶囊在顾护肺肾之气、提高免疫力方面效果明显，可以有病防治、无病强肾；甲花片、健肾片针对肾炎急性进展期或巩固期的蛋白尿、血尿症状有确切疗效，能在肾炎阶段有效控制病情，防止向肾功能不全阶段进展。
日常防病备忘录
预防本病可从以下几点做起。
1.定期体检，保持警惕。慢性肾衰竭发病缓慢且隐匿，需要定期检查肾功能或尿常规。
2.积极治疗原发病。最常见的原发病是慢性肾小球肾炎，占所有发病因素的50%~60%。高血压、糖尿病患者应在医生指导下，控制血压、血糖、血脂，减少继发性肾损伤，保护肾功能。
3.避免随意用药造成肾损伤。部分止痛药、抗生素等易对肾脏产生损伤，应当在医生指导下合理用药，切忌听信所谓的偏方、秘方。
4.补充水分。多喝水以保持正常尿量有助于排泄代谢废物，保持肾脏健康。饮水少、尿排泄少易引发肾结石、泌尿系感染和肾后性尿路梗阻，甚至导致肾衰竭。
5.合理饮食。慢性肾病患者应选择优质蛋白质，多进食新鲜蔬菜，少吃刺激性的食物。
6.劳逸结合。过度运动或劳累会增加人体代谢产物，从而加重肾脏负担。所以生活中应当注意劳逸结合、作息规律，有助于肾脏功能的恢复。
安徽中医药大学第一附属医院（安徽省中医院）主任医师曹恩泽从事中医内科临床工作50多年，尤其对中西医结合辨治肾脏疾病有丰富的治疗经验，形成了自己的专业特色，临床疗效显著，具有较大的社会影响力。现将其辨治慢性肾衰的学术经验介绍如下。
对病因病机的认识
曹恩泽在长期诊治肾病的临床实践中，认识到虽然各种慢性肾脏疾病有病因、病程和发病阶段的不同，但其基本病机主要是本虚标实证，待发展至慢性肾衰阶段，其基本病机则转化为脾肾亏虚为本，浊毒瘀血蕴结弥漫三焦为标，尤其是浊毒弥漫三焦为其病机之关键。
《内经》言：“邪之所凑，其气必虚。”本病的病因是正气本虚，易感外邪而诱发加重；本病特点是病程长，易反复，预后差；正虚邪实是其基本病机共识。《伤寒论·平脉法》记载的“关则不得小便，格则吐逆”，与慢性肾衰症状相似，其病机是虚实夹杂，阴阳升降失常。
曹恩泽提出慢性肾衰病程长，病因病机繁杂多变，病机重点随病程进展的不同阶段而有所变化，要仔细区分各阶段正虚和邪实所占比例的差异，如在慢性肾衰早中期阶段，则以脾肾气虚为主，后期则偏于阴虚和阳虚。但脾肾亏虚为本及浊毒瘀血蕴结为标的基本病机不会轻易变化，临证之时要紧抓，而其病机之关键当为浊毒弥漫三焦，可依据三焦辨证理论结合慢性肾衰具体病程演变，探求其证治规律。
立“清降补益通络”法
曹恩泽认为肾病发展至慢性肾衰阶段，其本虚以脾肾亏虚为主，标实以湿浊、热毒、瘀血为主，其中瘀血阻络贯穿慢性肾脏病始终。因此，曹恩泽提出在临证中要注重“审证求机，知常达变，复合立法”原则，抓住慢性肾衰“虚、湿（水湿、湿热）浊、瘀”的病机立论，创立“清降补益通络法”作为辨治慢性肾衰的基本法则。
因在慢性肾衰早期，本虚以脾肾气虚为主。《傅青主女科·妊娠》言：“脾非先天之气不能化，肾非后天之气不能生。”此时肾气已损，脏腑失其温煦滋养，则必损及脾、肺而致脾气虚和肺气虚；肺外合皮毛，肺气虚则机体卫外功能下降，易感外邪而加重病情。故立“补益”法为治本之法，其中又以补益脾肺之气为先，取补后天养先天之意。
同时曹恩泽认识到在肾衰病程中，肾气亏虚致开阖失司，湿浊溺毒内留弥漫三焦，立“降浊”法为慢性肾衰治标之法。“清法”主要是以祛邪为主，包括解毒清热、祛湿化浊等治标之法。慢性肾衰由于肾病及脾，升清降浊的功能失常，脾胃易受损，故用药要顾护脾胃，曹恩泽用药多选清轻之味，以清灵透达，轻取病所为佳，不喜用温燥厚味滞重之品，故“清法”又含用药轻灵之义。其立“清法”与“补益”“降浊”法相合，而成“清补”和“清降”法。慢性肾衰早期，立“清补”法治本为主，“清降”法治标为辅；在慢性肾衰发展至中后期，应以祛邪为主要治则，立“清降”治标法为主，“清补”治本法为辅，祛除体内湿浊溺毒之邪，从而缓解肾衰病程。“清降”为法，以达降浊而不伤正之用；“清补”立法，达扶正而不助邪之功。
“久病入络”“久病必瘀”，曹恩泽认为“瘀血阻络”贯穿慢性肾脏病始终，立“化瘀通络”法贯穿肾病治疗之始终。
综上，曹恩泽将诸法概括为“清降补益通络法”作为治疗慢性肾衰的基本治疗法则。
慢性肾衰可从脾论治
曹恩泽认为肾脏病虽病本在肾，但与脾胃密切相关。“百病皆由脾胃衰而生也”，同时药物的作用也依赖于脾胃的敷布与转输。益气补肾养阴之品大多滋腻助湿，脾胃之气不旺，则虚不受补，徒增其害，所以通过调理脾胃，可使“胃气壮，五脏六腑皆壮也”，从而达到防治肾病的目的，故肾病辨治应注重培补脾胃。在慢性肾衰病程中因肾气亏虚失其开阖之功，致溺毒内留壅于中焦而伤及脾胃，脾虚不能运化又致湿浊毒邪蕴结弥漫三焦更伤及肾气，终至脾肾俱虚，故曹恩泽提出慢性肾衰可从脾辨治的观点。相应治法包括健脾益肾法、健脾渗湿法、辛开苦降法、清热祛湿法和解毒泄浊法等。
曹恩泽认为慢性肾病迁延不愈或妄用温燥或久服激素致湿热内蕴，损及阴精，易出现脾阴虚之证。吴澄在《不居集》中指出：“平补脾阴则可补其虚而不燥液伤阴，除其湿而不滋腻恋邪，行其滞而不泥膈碍运。”故按照“理脾阴”学说指导常选用补而不燥、滋而不腻、行而不滞的平补之品，如山药、茯苓、扁豆、薏苡仁、太子参、炒白术、石斛等。同时慢性肾衰多脾虚挟湿，脾性喜升恶湿，当要燥湿健脾，辛开苦降和芳香化浊法是常用治法。同时脾阴不足，甘能补之；脾恶湿浊，淡能渗之。甘淡合用，健脾渗湿亦是其辨治肾病的常用治法，喜选用苍术、炒白术、姜半夏、白豆蔻、砂仁、茯苓和薏苡仁等药。
辨治当注重用药轻灵
叶天士主张“时方轻灵”，提倡用药轻清，处方多见轻、清、灵、巧，圆机活法，疗效显著，后世新安医家多加以发展。
曹恩泽认为处方用药“轻可去实”，提倡慢性肾病辨治当注重用药轻灵。慢性肾衰的病机要点是以脾肾亏虚为本，湿热、水湿、浊毒、瘀血等病邪稽留体内为标，涉及心、肺、胃、肝等脏腑，故而变证丛生。脾虚则不能运化水湿，肾虚则失开阖，不能分清泌浊，故而湿浊壅塞三焦，湿性重浊，阻塞气机，郁而化热。胃为水谷之海，脾为湿土之脏，故湿热多以脾胃为病变中心。正如章虚谷所言：“湿土之气同类相召，故湿热之邪始虽外受，终归脾胃。”曹恩泽认为慢性肾衰由于肾病及脾，致使脾肾虚衰，用药轻灵则能顾护脾胃。对于湿热，若施以如黄连、山栀等苦寒重剂，则苦寒太过易伐伤胃之气阴，导致阴伤加重，患者不能耐受。此时要注意顾护脾胃，轻药味淡，重投不猛，使脾胃充分吸收，充分发挥其疗效，少用或不用重浊厚味、刚劲强烈之属，防止药物伐阳伤阴，故用药应轻灵透达，中病即止。常用连翘、淡竹叶、白茅根、玉米须等。同时对于祛除水湿、浊毒、瘀血诸标邪也要讲求用药轻灵的原则。水湿应以淡渗利湿为主，不可过用攻逐利水，如大戟、芫花等；浊毒应以降浊解毒为主，不可一味苦寒清利太过，伤及正气；活血化瘀药物的使用量要少，忌滥用攻伐破血之剂，否则易耗伤气血而致正气亏虚，对疾病的康复不利。
慢性肾衰病机以虚为本，补法是常用治法，但此时脾肾俱虚，已失其运化固摄之功，过补则易伤阴动血，阻滞气机，导致肾衰加重，故也应强调用药轻灵，治疗应以平补为宜，忌温补，勿使中焦壅滞。平补以健脾益肾为主，或益气健脾，或滋补肾阴。益气健脾常用生黄芪、白术、太子参、山药、薏苡仁、茯苓等。重用生黄芪以补气，黄芪性甘微温，善入脾胃，既可益气固表，又能升阳举陷，且生品性淡，可益气生津，且无化湿生热、灼伤血络之虞。滋补肾阴常用生地黄、枸杞子、旱莲草、山萸肉等。因大温大热之品易伤阴动血，故温补肾阳要慎用附子、肉桂之品，临证多选狗脊、菟丝子、仙灵脾、杜仲、益智仁等平补肾阳之品。
虫类药物在辨治中的应用
曹恩泽在慢性肾衰的辨治中喜用虫类药物。叶天士倡“久病入络”理论，其在《临证指南医案》中提出：“初为气结在经，久则血伤入络，辄仗蠕动之物，松透病根。” 亦指出：“气血暗消，但久必入血……缓法以追拔疏其络。”
曹恩泽指出瘀血阻滞肾络是慢性肾衰基本病机之一，贯穿病程始终。因“久病必瘀”“久病入络”，故化瘀通络治法当贯穿治疗始终。叶天士谓：“久则邪正混处其间，草木不能见效，当以虫蚁疏逐。”曹恩泽在临证中喜用虫类药物，常选用地龙、全蝎、僵蚕、蝉蜕、水蛭等。全蝎，性味咸辛、平，他认为其性善走窜，既平息肝风，又搜风通络，直达病所，可为治疗慢性肾病之基本药物。地龙，味咸、性寒，《本草纲目》记载其功效为“咸主下走，利小便，故主治大腹”，具有较好的利尿功效。僵蚕，性味辛咸、平，《本草求真》有“僵蚕，祛风散寒，燥湿化痰，温行血脉之品”的记载。
曹恩泽还指出慢性肾衰其瘀血阻络成因多与寒热错杂、升降失宜有关，故选方用药要寒热并用，升降相伍。地龙性寒，其性下走，具利尿之功；而僵蚕为“温行血脉之品”。僵蚕与地龙相配，正合寒热并用、升降相伍之义，常配对应用。蝉蜕，味甘、咸，性凉，祛风之效显，因“风性开泄”，故可消减蛋白尿和血尿，亦为肾病之常用。水蛭，味咸、苦、平，其行血之功尤胜，而糖尿病肾病肾络瘀阻证候更加严重，故多在糖尿病肾病及所致的慢性肾衰辨治中选用水蛭。
曹恩泽提出虫类药物多性味辛、咸，辛能散、能行，可行气活血；咸入肾，可引诸药直通肾络，故虫类药物可达化瘀通络、护肾之功。在其药物配对中，曹恩泽认为慢性肾衰为肾病之终末期，非一药所能建功，故习以全蝎、地龙、僵蚕和蝉蜕等同时配对使用，可根据患者瘀血证候之轻重，辨证适量加减。（通讯员吕勇 本报记者陈小飞 整理）
人物链接：
曹恩泽，安徽省歙县人，出身于新安医学世家，安徽中医药大学第一附属医院（安徽省中医院）主任医师，教授，硕士研究生导师和师承博士研究生导师，安徽省中医肾病学科重要创始人，第三、五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。其主持的《肾康冲剂治疗慢性肾小球肾炎的临床与实验研究》获2005年安徽省科技奖三等奖；主编并出版了《中国现代百名中医临床家丛书—曹恩泽》和《曹恩泽内科临证精华》等专著。
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| 真武汤与慢性肾衰竭 |
| 李明哲 辽宁中医药大学附属第三医院 |
ｌ 方意新解
真武汤由附子、茯苓、白术、白芍、生姜等组成，其功效为温阳利水。方中附子温肾阳，宜用制附片，且应久煎；苓、术温脾阳；白芍阴柔以制术、附之燥，且合生姜和营卫，其中生姜务必是新鲜的，取其宣发之性，而不能用干姜代之，不然就失去用姜的意义。
《伤寒论》用本方治“太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，，头眩，身（目闰）动，振振欲擗地”等症。其实，“太阳病过汗”这个“因”是不尽然的。临床上用真武汤者，未必都是因发汗所伤。换言之，凡阳虚水泛的病机，或水邪泛滥而四肢或通体浮肿者，或咳喘水邪停肺者，皆可以真武汤治疗。
从真武汤温阳利水的作用机理看，是很严格的。然而，从阳虚水停的病机而论，阳虚势必气虚，水泛又损伤阳气。因此，在原方中加人参、芪益气，使全方功能益气温阳利水，较之原方更为完善。临床慢性肾炎、肺心病等，用原方加参、芪益气，更有益于治疗。同时，用真武汤温阳利水，加入防己黄芪汤，增强益气利水之功，亦可在原方中加入桂枝，合成苓桂术甘汤，增强温通效益，对水泛上焦的种种病证疗效更为显著。
2 临床应用
必须指出，运用真武汤应切实掌握“温阳利水”这个大法，不能局限于肾炎水肿。临床上凡是“阳虚水肿（水邪泛滥）”，无论其病在何脏，均可与之。这样就能正确地扩大其运用范围。笔者曾用本方治疗高血压、风心病、眩晕、心动过缓等多种疾病，均以“阳虚水邪泛滥”为辨证要点，疗效都很满意。
2.1
病案举例：王某某，女，52岁，退休纺织女工，1984年4月10日就诊。全身水肿，眼睑下垂，面色虚浮，四肢清冷，脚跗浮肿，甚则下肢及阴尸皆肿，腹胀便软，头晕，精神疲乏，胸闷气短，食纳量少，小便短少，脉细而缓，舌苔润滑而灰。经尿常规多次检查未见蛋白，亦无明显腰痛。心电图亦正常。处方：生黄芪20g，防己15g，连皮茯苓20g，白术15g，大腹皮10g，生姜3片，赤小豆30g，海桐皮15g。嘱服5剂，每日1剂，水煎分2次服。
二诊（4月15日）：服上药3剂，自觉浮肿消退，小便增多，而服至4～5剂时，浮肿复起，小便反少，精神疲惫，呼吸气短，食纳少，四肢软倦，脉细弱，舌灰白而润。仔细分析，前用益气健脾利水之黄芪防己茯苓汤，3剂有效，何缘后4、5剂时，病未减而症复何故？实因病在肾，治在肺脾，虽前方3剂在益气之中利水，小有疗效，而全方侧重在利水，肾之真阳不足，治肺不治肾，非其治也。故改用真武汤：制附片10g，茯苓15g，白术15g，白芍
12 g，鲜生姜 3片。嘱服2剂，以观动静。
三诊（4月17日）：浮肿几乎全消，精神好转，胸闷心慌如失，步行登五楼亦如常，食纳增加，小便清长，脉缓有力，舌红润，原方继进5剂。
四诊（4月22日）：水肿全消，精神倍增，守方加生黄芪20g。嘱进5剂。
五诊（4月27日）：未见反复，精神如常，病机势头已好转，遂从巩固疗效议治。拟用归脾汤加附子。处方：生黄芪15g，制附片10g，党参15g，远志10g，酸枣仁15g，广木香10g，白术10g，当归10g，茯苓15g，龙眼肉15g，炙甘草5g，生姜2片，大枣3枚。服3剂后，一切正常。继服20剂，以巩固疗效。
按：本病初始用黄芪防己茯苓汤有效，继之无效，深究其理，实属无视阳虚的病机，只治肺脾，且利水过甚；后改用真武汤，应手取效，是切中阳虚水肿的病机，故一服即效，且未见反复。最后以归脾汤加附子，仍不失于脾肾两补，是治本之图。随访3年，病者康复如常。
2.2
病案举例：柳某某，男，52岁，技术员，1984年11月5日就诊。自述眩晕日剧，发作时头眩昏，眼发黑，身体形寒，四肢不温，必饮热水，后方慢慢平静。甚则1日发数次，少则10多分钟，多则0.5ｈ，无法坚持工作。病者形体偏胖，面色青苍，四肢疲乏，大便稀软，脉细弱，舌淡润。血压14.7／9.33
kPa。拟苓桂术甘汤加味：茯苓20g，桂枝10g，白术15g，炙甘草5g，生黄芪20g，灵磁石15g。嘱服5剂。
二诊（11月15日）：眩晕有所改善，每日发作1～2次，其他症状未见好转，改用真武汤加味：制附片10g，茯苓20
g，白术15g，白芍10g，生黄芪20g，远志10g，灵磁石10g，生姜3片。
三诊（11月25日）：服前方10剂后，眩晕若失，其他症状也好转。脉缓有力，苔薄白润。改用芪附六君汤善后。随访多年，未复发。
按：本例眩晕，病机属阳虚水邪上泛。除眩晕之外，所现均为阳虚、脾肾不足之症，故用苓桂术甘汤，只是健运脾胃，小有转机，未能切中病机。后改用真武汤加黄芪，稍佐灵磁石之沉降，服之明显好转，真可谓“离照当空，阴霾四散”，肾阳振奋，水邪退却，眩晕自止。用芪附六君子汤调理，崇土制水，脾肺俱旺，水能敷布运输，病却身健，取得扶正固本之功。
2.3
病案举例：王某某，男，58岁，退休工人，1992年3月10日就诊。经多方检查，确认为心动过缓，心电图除外其他病变。自觉症：头晕，胸闷，精神疲乏，睡眠不宁，容易惊醒，饮食尚可，两便正常。如心率少于50次／min，则头晕，眼发黑，如超过70次／min，即感胸闷、烦躁，血压偏低14.7～16.0／8.66～9.33
kPa之间。脉缓两尺弱，舌淡润。拟益气通阳，用桂枝甘草汤加味：桂枝10g，炙甘草10g，生黄芪20g，党参15g，远志10g，柏子仁10g。文火煎0.5ｈ，日1剂，分2次温服。嘱服10剂。
二诊（3月25日）：脉稍有力，早起醒眼时心跳仍只有45次／min左右，精神不振，食纳量少，睡眠不实，面色晄白，大便偏软，小便清长，舌苔白润，脉缓弱两尺无力。处方：红参10g，制附片10g，生黄芪20g，茯苓15g，白术10g，白芍10g，桂枝10g，炙甘草10g，生姜3片。嘱文火煎1ｈ，取浓汁温服。
三诊（4月10日）：服10剂后，病者自觉精神好转，头重胸闷明显减轻，早间心律50次／min，最高时60～65次／min，脉缓稍有力，舌淡红
守方附片加至15g，红参改西党参20g。日1剂，温服浓汁。
后因病者下乡，在老家继续服上药，隔日1剂，共服120余剂。于1992年冬来诊，告之病情稳定，一直用原方未作加减，偶尔停药即用单味红参炖服。心律保持在60次／min左右，全身情况良好，遂停药。随访至1994年，病情稳定，未见复发。
按：本例心动过缓的病机是心肾阳虚，首用桂枝甘草汤加黄芪，取得一定疗效。但视其面容晄白、精神萎靡、眩晕、胸闷等症，一派心肾阳虚之象，故第2诊改投参芪真武汤合桂枝甘草汤，服10剂后明显改善症状。
2.4
病案举例：黄某某，女，49岁，干部，1990年3月15日就诊。素有高血压病史，血压持续在22.7～25.3／12.0～14.7Kpa
之间。屡用复方罗布麻片、利血平、降压灵、尼群地平、心痛定等药，血压未能降至正常。近半年来，病者感觉精神萎靡，头目眩晕，全身疲惫，身形恶寒，比常人怕冷，经常下肢浮肿，小便短少，食欲减退，脉象沉细弱，舌体胖大、苔淡白滑润。综上诸症，病属肺脾气虚，肾阳不足。应益气补脾、温阳利水为法。拟真武汤加味：制附片10g，红参6g，茯苓20g，白术10g，白芍10g，生黄芪15g，牛膝10g，灵磁石15g（先煎），生姜3片。每日1剂，试服2剂。
服上药2剂后，病者精神明显好转，自谓全身有一种温煦之感，食欲增进，小便量增，浮肿消退，血压20.2／10.7 kPa
，脉沉缓有力，舌苔薄白。嘱守方5剂后，其病如失。脉沉缓有力，舌苔正常，血压18.0／10.0 kPa
左右，遂停药观察。半年后随访，未服降压药，血压正常。
按：临床上用温药降高血压是针对“肾阳不足，水气上凌”的病机，温阳利水，使之阴霾四散心阳振奋，肾水平持，使失调的阴阳趋于平衡，血压自然恢复正常。尽管此种病例少见，但一旦遇有，非用温降莫效。又因其与肝阳偏亢，迥然有别，故必须严格掌握，不可粗疏。
2.5
病案举例：黄某某，女，63岁，回族，退休工人，1987年4月就诊。从事纺织工作多年，一贯有关节疼痛的风湿病史，多次查抗“Ｏ”、血沉均高于正常值，并可闻及心脏级杂音。经各种检查确诊为风湿性心脏病（二尖瓣狭窄并闭锁不全，心功能三级，心房纤颤）。就诊时症状：心慌心悸，胸闷，气短不足息，颜面苍青，形体消瘦呈慢性病容，轻度浮肿，两下肢午后浮肿逐渐加剧，至午夜双脚不能步履，膝以下至脚底浮肿，按之凹陷不起，小便短少色清，大便稀软量少，食纳不馨量少，夜不能平卧，背恶寒怕冷，容易感冒，终日卧床。脉沉细弱、间歇，舌质淡润、苔白秽腻。拟真武汤加减：西党参15g，生黄芪30g，制附片20g，茯苓20g，白术15g，汉防己10g，海桐皮20g，玉米须30g，生姜3片。日1剂，文火煎1ｈ，分两次温服。偶尔心跳过速，配以速效救心丸、心宝，或狄戈辛，病情得以控制，即停药，在服上述汤药时，辅以本院研制的“健脾益气冲剂”，日一小包，早间空腹服。
按：用参芪真武汤治疗风心病，取得很好的临床疗效。本案用此方先后治疗7年，病情稳定，身体好转，并能持轻微家务，显示了它的临床疗效是可靠的。可以认为，本方是风心病属心肾阳虚、肺气不足的主方之一。诚然，风心病临床上也有气阴两虚、湿中挟热者，则不在此限，另当别论。
刘宝厚从三焦湿热论治肾脏病
摘自2023-6-30中国中医药报
商俊芳
兰州大学第二医院 魏锦慧 甘肃中医药大学附属医院
全国名中医刘宝厚是兰州大学第二医院主任医师、教授，长期专注肾病研究，在中西医结合治疗肾脏疾病方面，积累了丰富的临床经验，并形成了独特的学术思想，如“标本兼治，扶正祛邪”“湿热不除，蛋白难消”“瘀血不去，肾气难复”等，值得深入学习，继承发扬。笔者有幸跟师刘宝厚临证学习，亲聆教诲。现将刘宝厚从湿热辨治肾脏病的经验整理如下。
肾脏病湿热证成因
肾为水脏，主调节水液而司开合，如《素问•水热穴论》说：“肾者胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也。”肾脏病中湿热形成的原因极其复杂，既有外感所致的，也有湿热内生的，还有内外合邪以及药物、饮食等原因，皆可导致湿热证。但更进一步分析其成因，则可发现无论是外感所致，还是内伤所为，其中湿邪的存在是最终酿成湿热之证的前提条件和关键环节。因为就外感之邪而言，不仅湿热相合侵入机体能形成湿热之证，而且即使是单纯的湿邪入侵，日久化热，亦可成湿热之证。内生湿热证的形成也是先有湿邪，然后或郁久化热，或与外感火热相抟而成湿热之证。可见有湿才能形成湿热，只是形成的速度有急有缓，没有湿邪存在的前提条件，单纯的热邪终不能酿成湿热，外感、内伤都是如此。
根据历代医家论述，结合现代临床分析，刘宝厚认为湿热的产生大概有以下几种因素：居处卑湿，或冒雨涉水，水湿之气内侵，或平素饮食不节，湿蕴于中，脾失健运，湿邪郁久化热，而成湿热。劳倦过度，损伤脾气，加上饮饱失调，脾气亏损，累及肾气，水湿内生，郁而化热，酿成湿热。素体阴虚，或病后体弱，复感风热之邪，外邪与内湿相合，郁而化热，亦成湿热。长期服用大量激素，每致损真阴，抑真阳，使机体阴阳失调，水火失济，气化之机怫郁，水湿无以运行，内蕴为患，致使形成湿热之证。
肾脏病湿热证特点
湿热与感染的相关性
在肾脏病过程中，感染是引起肾病加重和复发的主要原因。肾病患者病情迁延，易反复感染与湿热致病病程较长，湿热蕴蒸缠绵难解的特点相似。刘宝厚通过收录研究574例慢性肾炎和肾病综合征的临床资料，对本证和标证的关系作了分析，发现在365例慢性肾炎中有湿热证者209例，占57.26%，209例肾病综合征中有湿热症者147例，占70.33%，足见湿热证的发生率很高。且发现湿热型肾脏病患者大多与继发感染有关，尤其与一些隐性的感染病灶有关。上焦湿热，常见于急性咽炎、扁桃体炎、上呼吸道感染以及皮肤疔疮疖肿等；中焦湿热，多见于急慢性胃肠炎、胆囊炎等；下焦湿热，常见于尿路感染、前列腺炎、盆腔炎等。
湿热与蛋白尿的相关性
多种因素可形成湿浊或湿热交织，伤津耗气，使脾肾失于滋养，虚损更甚。脾虚则统摄失司，清浊不分，谷气下流，精微下注。湿为阴邪，其性重浊黏腻，不易驱除，热为阳邪，性主开泄，肾受邪热熏灼而失统摄之能，致精关开多合少，使精微物质从小便漏出，形成蛋白尿。可见湿热可导致肾病蛋白尿的发生。湿热之邪黏滞，病势往往缠绵不愈，使尿蛋白不易消退，湿热未尽而蛋白尿迁延不愈或反复出现也是肾病的一大特点。因此刘宝厚提出“湿热不除，蛋白难消”的观点。
刘宝厚认为须辨病与辨证相结合，即将湿热与现代医学之感染认识结合，认为感染和湿热的病机相同，只是中西医从理论上认识有所不同，因此主张肾脏病患者若有感染病灶存在，临床上就呈现不同程度的湿热证候的表现，治疗必须根据湿热的轻重缓急，采取标本兼治，或急则治标的方法，彻底清除湿热，才能收到好的疗效。否则湿热留恋或湿热未净，过早应用温补之品，就会造成闭门留寇之弊，导致蛋白尿长期难消。
从三焦湿热论治肾脏病
上焦湿热
上焦湿热者，主由肺受。以肺为华盖，其位最高，湿热上犯，肺必先受。肺为水之上源，司宣降，通调水道，下输膀胱。肺受邪则郁闭，通调水道失司，三焦气机不畅，则气化不利，湿邪留滞。主要表现为身热不扬，午后较甚，咽喉肿痛，或皮肤疮疡，口干不思饮。湿热之邪壅滞肌肤、咽喉，经络阻滞，故见咽喉红肿疼痛，或皮肤疮疡，口干不思饮；湿热蕴肺，肺气闭郁则身热不扬、午后较甚，咳嗽、咳痰不利。湿热邪气在肺，治宜先宣肺气，通畅三焦，轻扬宣化、开郁化湿，使肺得宣降，三焦通畅，湿自布散，肺宣湿开，则热随湿去，诸症亦可消除。药用白花蛇舌草、半枝莲、青风藤、龙葵、蝉蜕、益母草等。如有蛋白尿者，加水蛭、地龙；有血尿者，加三七、琥珀。
中焦湿热
湿热羁留于中焦，其以脾胃受病为主，气机升降失司。胃为水谷之海，脾主运化水湿，脾胃失健，易生内湿，且亦易感外湿。脾喜燥恶湿，湿盛则困脾；胃喜润恶燥，热盛则伤胃，故脾胃常为湿热病变的中心。主要表现为脘闷纳差，倦怠肢困，口干不欲饮，小便黄赤，舌质红，苔黄腻。湿热蕴蒸，气机阻滞，阻于中焦，脾胃运化失司，气机升降失常，肝胆疏泄失常，故脘闷纳差，倦怠肢困，口黏口苦，口干不欲饮，小便黄赤，舌质红，苔黄腻。其治则以治湿为主，因热为湿阻，湿不祛则热不消。故以开湿郁而畅中焦，燥湿邪且不可增热，使气机调达、三焦通畅，给湿邪以去处，湿去而热清。采用藿朴夏苓汤（《医原》）加减治疗，以宣通气机，燥湿利水。药用藿香、半夏、赤茯苓、生苡仁、杏仁、白蔻仁、猪苓、泽泻、厚朴、淡豆豉等。
下焦湿热
下焦湿热，主要责之膀胱，大、小肠。主要表现为尿灼热或涩痛不利，肛门部灼热潮湿，脉滑数等。湿热下注膀胱，则小便黄赤、灼热或涩痛不利；湿热下注大肠，则肛门部灼热潮湿。湿为阴邪，湿热伤人，常表现为湿遏热伏、阳气郁闭不宣之象，若不深究病机，误用温药宣通阳气，势必助长湿热，加重病情。药用金银花、龙葵、石韦、地榆、海金沙、乌药、益智仁、滑石、甘草等。如有恶寒、发热者，加柴胡、黄芩、连翘；血尿加小蓟、藕节。
上述是刘宝厚从湿热角度辨治肾脏病的经验，虽然将其进行了初步归纳，但仍不能全面反映临证之精技。在临床上，刘宝厚常灵活变通，对个别病例尤为审慎辨证，正确施法，并不拘泥和机械地应用。
笔者从事中医内科、肾内科的临床、教学及科研工作20余年，总结出肾病系列用药（肾1号～肾6号）、肾毒清灌肠液、通络足浴方等多个经验方，肾区外敷疗法、一体化治疗慢性肾衰等治疗方案，经临床验证，具有良好的疗效。今将审证求因诊治肾衰和杂病经验略述如下：
慢性肾衰
慢性肾功能衰竭可以归为中医“关格”“水肿”“虚劳”“癃闭”“溺毒”等病范畴，是目前公认难以治愈的疑难病。其病机过程中既有正气的虚损，又有实邪的蕴结，病久则或因正虚气化不利，因虚致实，邪气羁留而化生湿浊、湿热、浊毒等邪气，或因邪气久伏伤正而致气、血、阴、阳诸般虚损，临证所见多邪正错杂，虚实夹杂。
顾护胃气 诸虚损与诸实邪均可损伤中气。中气一虚，则胃虚不能受纳水谷，脾虚不能磨化，饮食物不能化生精微，气血生化乏源，周身失养，发为诸病。药物亦因脾胃之虚弱无法顺利的受纳、运化，故无法起到相应的效果。本病因邪正错杂，治疗多扶正祛邪并用，祛邪用药则多有攻伐，扶正用药则每有碍胃，久则损脾伤胃。脾胃一病，后天失养，则正气益虚，邪气益胜，则病进。因此在治疗上当注意应用健脾理气之品，如炒白术、茯苓、山药等药物，以先安未受邪之地，未病防病，已病防传，此亦即《金匮要略·脏腑经络先后病脉证第一》所言“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”的“治未病”思想。
从瘀论治 因气为血帅，能生血、行血、摄血，血为气母，气虚可及血，血虚可及气。正气虚衰可致血瘀、痰浊、湿热诸标实证。笔者认为瘀血为邪实之首，气虚无力行血、阴虚脉道失濡，均可致血脉瘀阻。气虚无力行水，阳虚温化不及均可致水湿停滞，久则成痰为饮，湿郁化热，湿热相合，酿生湿热。在此病机转化过程中，实邪既是病理产物，又是致病因素，可进一步加重正虚情况，同时，各标实证亦可相互影响。总之，无论正气虚损，还是实邪蕴结，最终均可导致瘀血的发生。因此在治疗中注意活血化瘀通络，根据病情选用桃仁、红花等活血化瘀药物，或三棱、莪术等通络药物。
一体化治疗 早、中期慢性肾衰竭患者按血肌酐不同水平，分别给予中药口服、中药口服加灌肠、中药口服加灌肠加结肠透析疗法，临床研究显示，各组治疗后较治疗前血尿素氮、血肌酐均降低，内生肌酐清除率均升高，治疗前后比较具有显著性差异。动物研究显示，笔者总结的经验方口服汤药可降低慢性肾衰竭大鼠血尿素氮、血肌酐水平，改善修复受损肾脏组织，改善肾间质纤维化的程度，延缓慢性肾衰竭的进程。
老年女性杂病
笔者曾治疗一老年女性患者，频繁盗汗反复发作3年余，偶有自汗，并见乏力，曾服中药汤剂口服1个月后症状缓解，近2月来无明显诱因复发加重，自服知柏地黄丸、玉屏风散未见好转。诊见：盗汗频繁，每夜汗出2~3次，轻则微微汗出或但头汗出，甚则周身大汗淋漓，苦闷不堪，夜寐不安，时有心烦，畏寒肢冷，舌质暗红，苔薄黄，脉沉细。笔者依据《医林改错》中的瘀血致汗出的理论，以当归六黄汤加桃红四物汤加减，一诊即效，服用汤药10余剂后以麦味地黄丸、金匮肾气丸交替服用以巩固疗效。
又治一老年女性患者，以尿痛、尿频7年就诊。7年前子宫肌瘤切除术导尿后出现尿痛、尿频，诊断为“泌尿系感染”，用多种抗生素后未见好转，多次化验尿常规及尿细菌培养均无阳性结果，经膀胱镜检查诊断为“间质性膀胱炎”。诊见：尿道疼痛，痛如针刺，憋尿及入夜尤甚，尿频，夜尿5~7次，倦怠乏力，面色无华，大便正常，舌质淡暗，苔薄白，脉沉缓。属气虚血瘀之淋证，治以益气活血，通络止痛，方用补阳还五汤加减。服药1月后诸症消失，舌、脉正常，行动、饮食及二便如常，继服10剂巩固疗效，后停药3个月未见复发。（杨秀炜 辽宁中医药大学附属第二医院）
王永钧防治药物性肾损伤经验
摘自2023-7-7中国中医药报
俞东容 李亚妤 袁博寒
浙江中医药大学附属广兴医院
国医大师王永钧长期从事肾脏病临床及研究，是浙江省杭州市中医院主任医师，笔者学习其为医之道，获益良多。药物性肾损伤作为肾科临床常见疾病，王永钧诊治经验颇多，现总结王永钧诊治药物性肾损伤经验，与同道交流。
用黄芪、川芎嗪防治庆大霉素肾损伤
王永钧在上世纪60年代就开始了庆大霉素致急性肾衰竭的研究。当时一位胆囊炎患者应用庆大霉素抗感染治疗后，腹痛改善，但仍恶心呕吐，并出现血尿素氮（Bun）升高，患者从内科转至外科，又从外科转到消化科，虽然病人最后出院了，但王永钧仔细研究病历，分析病情，发现该患者血尿素氮升高后又逐渐下降，双肾增大，重新诊断“庆大霉素肾损伤”。此例以后，又发现了很多氨基糖苷药物导致的肾损伤，主要是急性肾功能衰竭，多数为非少尿型，以后的研究发现庆大霉素的亚临床肾损害并非少见，实验室检查主要可见尿NAG酶的增高。为此，王永钧以及同事开展了中药防治庆大霉素肾损伤的研究。
庆大霉素致急性肾衰竭的动物实验发现，庆大霉素55mg/kg体重/天腹腔注射，能造成典型的急性肾衰模型，若实验动物予以黄芪煎剂4mL/天口服、川芎嗪24mg/kg体重/天腹腔注射，则能减轻庆大霉素的肾毒性损伤，表现尿钠排泄增加程度及血肌酐、尿素氮增高程度均明显减轻，肾组织学检查可见肾小管坏死指数明显降低。对使用庆大霉素患者，同时予以生黄芪煎剂、川芎嗪针剂静滴，发现其尿NAG、尿钠、尿渗透压改变均优于单用庆大霉素患者，证实黄芪、川芎嗪可以防治庆大霉素肾毒性。
对临床诊断庆大霉素肾损伤的患者，除立即停用庆大霉素、对原发疾病继续进行正确治疗外，可以采用和胃导浊益肾行瘀法为主治疗。患者在原有疾病症状的基础上，出现头晕，纳呆，泛恶，呕吐等，舌淡或红，边有齿痕，苔多薄腻、薄黄或黄腻，脉弦滑或弦滑带数，诊断为“胃气不和、湿浊上泛”，予二陈汤加减行和胃、降逆、导湿浊下行，药用姜半夏12g，陈皮6g，土茯苓30g，炙甘草3g（尿少者去之），丹参10g，生大黄10g；患者出现头晕，纳呆，泛恶，呕吐，且伴有腰酸，耳鸣，眼睑浮肿，面色萎黄，肾区触痛或叩痛，舌淡或有瘀斑，苔薄黄或腻，脉弦滑或滑，诊断为“肾气不化，肾络痹阻”，予益肾行瘀、兼和胃气，药用仙灵脾、淡附子、生大黄、姜半夏各10g，陈皮6g，丹参12g，土茯苓30g，若呕逆等湿浊上泛症状好转，则可减去大黄。所有患者同时予川芎嗪肌注或静滴。采用上述方法治疗庆大霉素肾损伤患者多数临床治愈。
王永钧发现，庆大霉素肾损伤早期，往往缺乏临床特征性症状，此时，多数情况是可以逆转的，当临床表现肾毒性症状时，常以头晕、乏力、纳呆、恶心呕吐等胃气不和或胃气上逆为前兆，严重时，呕吐不止，舌苔腻或黄或薄，呈湿浊中阻，格拒不通的证候，甚至尿量减少，出现关格危象。所不同者，庆大霉素所致的肾毒性证候，往往有上格而无下关，或先格于上而后关于下，与一般常见的关格证先下关而后上格者不同。
川芎为活血化瘀药物，川芎嗪为其生物碱，能改善肾血流量、保护肾小管再吸收的功能，能增加前列腺素的合成、减少血管紧张素II，对急性肾衰有预防作用，在临床上急性肾衰时作为肾络痹阻的主要用药，既符合辨证论治的传统理论，又有现代科学实验依据。
坚持用药原则，预防药物性肾损伤
“安全、有效、可控”是王永钧一直秉承的用药原则，其中“安全”是第一要素，只有在安全的前提下才能追求药物的疗效，在不能保证百分之百安全的时候，就要求“可控”，即医生可以控制、掌握药物的副作用。
肾科医生更需重视药物带来的肾损伤。肾脏是受药物影响最大的脏器之一。一方面，肾脏是血流非常丰富的器官，有大量药物随血流到肾脏，且肾脏毛细血管内皮表面积大，有利于药物与肾脏接触、聚集造成肾损伤；或由于药物过敏反应形成免疫复合物在肾脏沉积而发生肾损伤。另一方面，肾脏是药物的主要排泄器官，药物在肾髓质内浓度高，且由于药物致肾损伤缺乏特征性表现，肾脏又有巨大的储备能力，致使药物肾损害不易发现，常常延误诊治，发展成肾衰。
西药如此，中药也如此，不能因为现代西医的副作用，狭隘地认为中医药是安全、没有副作用的，尤其现在的治疗不仅仅追求症状的改善，更注意各种实验室指标，甚至病理指标的改善和缓解，某些慢性疾病的用药时间少则数月，长则数年，与古人服药十数剂症状改善即停药相比，服药时间长，累计剂量大，更需注意用药安全性。所以，医生在临床工作中，要熟悉所用药物的药理，对中药而言，不仅仅是主治、功效、药性等；在用药过程中，要学会思考总结；药物的剂量、疗程、适宜人群、个体差异均需考虑，肾脏科医生本身面对肾脏损伤的病人，更需注意用药安全性，对肾功能下降患者，应该根据肾功能水平调整用药剂量和疗程，中病即止，预防药物性肾损伤的发生。
此外，王永钧强调，为预防药物性肾损伤，在用药过程中，要将相关药物的科普知识告知患者，让病人学会自我监测，自我管理，增加病人的依从性，从而减少有关的副作用。对偏方、草药，也需遵循“安全、有效、可控”的原则。在没有更好的治疗方法时可以试用，某些草药具有一定的疗效，如雷公藤，但这些草药，往往具有一定的毒副作用，如果已经有确切的更好更安全的治疗方法，且草药的毒副作用未明时，不适宜使用。
很多药物都有一定的副反应，作为医生一定要掌握药物的副作用，继而避免、减少、控制副反应的发生。比如雷公藤，这是一味疗效明显、副反应也明显的药物，但只要医生掌握药物的药理、使用剂量、疗程、煎服方法等，定期监测，就完全可以避免副反应而起到满意疗效。
王永钧在用药上一直贯彻“安全、有效、可控”的原则，对使用的中西药都熟知药理、药性，药量轻盈，配伍科学，10味药救治顽疴痼疾，即便同时合用大剂量的免疫抑制剂，仍可避免、控制药物副作用发生。
刘宝厚
兰州大学第二医院
慢性肾衰竭是在各种慢性肾脏病基础上缓慢出现肾功能进行性减退直至衰竭的一种临床综合征，并发症多，严重影响患者的生活质量和寿命。尽管现代医学诊治慢性肾衰竭取得了很大的进展，中医药治疗肾脏病具有悠久的历史和较好的疗效，但均有一定的局限性。长期以来，很多西医师在临床上广泛使用中成药，但不熟悉辨证论治和不了解中成药的功能主治；而一些中医师面对日新月异的现代医学进展和新药的应用，缺乏足够的认识。中西医有机结合可以取长补短，优化诊疗方案，提高诊疗效果、更好地延缓疾病的进展。
慢性肾衰竭病机和方药
慢性肾衰竭的病因病机错综复杂，以本虚标实为基本病机特点，本虚以肾阳亏虚，脾气虚弱为发病之本。标实有水毒湿浊、脉络瘀阻等。所以临床以畏寒肢冷、面浮肢肿、神疲纳差、恶心呕吐、夜尿频多、面色萎黄、舌淡胖大或有齿痕为主要表现。根据这一病机特点，笔者自拟温肾健脾泄浊汤，多年来用于临床取得了较好的疗效。尤其对早、中期慢肾衰患者疗效尤为显著，有降低血肌酐、改善肾功能及提高患者生存质量的效果。
组方：黑顺片15～45克（先煎半小时），山萸肉15克，茯苓30克，炒白术30克，酒军10～15克，肉桂15克，干姜15克，莪术15克，红花10克，煅牡蛎50克（先煎），水蛭粉3克（分3次冲服）。水煎2次兑匀，分3次饭后温服，每日1剂。
加减：下肢有凹陷性水肿者加车前子、泽泻；气血双虚者加生黄芪、当归；恶心、呕吐者加代赭石、姜半夏、竹茹、生姜。
温肾健脾泄浊汤组方思路
慢性肾衰竭的治疗原则是温肾健脾，泄浊通络。方中附子有补火助阳之功效，能上助心阳，中温脾阳，下补肾阳，用于心、脾、肾阳虚之证最为适宜，故为本方之主药。大辛大热之附子配苦寒泻下之大黄温阳通络，温脾泄浊，起到扶正祛邪的效果；附子配肉桂、干姜相须为用，既温肾壮阳，又兼暖脾土。附子配山萸肉温阳而不伤阴，益阴而不留邪。附子配茯苓、白术，温肾健脾利水，起到标本兼治的效果。附子配水蛭、莪术、红花温通经络，逐瘀消癥，改善肾脏血流量。
附子的用量：附子广泛应用于临床首推东汉张仲景的《伤寒杂病论》，据统计经方中附子的用量，生附子均以枚计，如干姜附子汤、四逆汤、茯苓四逆汤等，皆用1枚，通脉四逆汤、通脉四逆加猪胆汁汤均用生大附子1枚；炮附子的用量在汤剂中也是以枚来计的占多数，如桂枝附子汤、桂枝芍药知母汤等方用量最大，为炮附子3枚；中等剂量为1枚半至2枚，如附子汤、甘草附子汤；常用量为1枚，如真武汤、附子粳米汤等。
汉朝之后，附子的临床应用基本遵循仲景法度，但是经方传至今天，其基本的组方用量已与《伤寒论》中的用量有了很大变化，特别是附子的用量，《药典》规定附子用量为3～15克。近年来对《药典》及中医教材中中药处方的用量问题，争议越来越多，普遍认为用量偏小，严重制约了中医临床疗效。
笔者认为，附子用量应根据患者阳虚的不同程度，采用不同剂量。辨阳虚证除畏寒肢冷、腰膝酸冷、夜尿频多外，笔者的经验重在看舌象。轻度阳虚，表现为舌质淡红、舌体胖大，苔白者，炮附子用小剂量10～15克；中度阳虚，表现舌淡胖大，边有轻度齿痕，苔白厚者，炮附子用中等剂量15～20克；重度阳虚，表现为舌淡胖大，边有显著齿痕，苔白厚腻者，炮附子用大剂量20～30克。
临床使用附子以加工炮制后的黑顺片为佳。据文献报导生附子毒性大，而经过炮制的附子毒性则降低了许多。煎煮炮附子时必须先用开水浸泡1小时（其他药物用凉水浸泡），然后再煎半小时至1小时后与其他药物合煎2次，每次半小时，兑匀分3次温服。
现代药理研究发现，附子配大黄，能明显降低血中尿素氮、肌酐含量，改善高磷、高钾、低钙血症。附子配茯苓、白术，有促进钠、钾的排泄，改善肾小球滤过膜的通透性作用。黄芪配水蛭，有抗凝血、抑制血小板聚集、抗血栓形成及肾缺血等作用。黄芪配当归即当归补血汤，有增强机体免疫功能、抗应激、增强造血功能、减少尿蛋白等作用。
附子的禁忌证：附子辛热燥烈，易伤阴动火。故凡属阴虚火旺，津血亏虚及真热假寒之证及使用大剂量糖皮质激素的患者忌用。
医案
案一：张某，男，52岁。
初诊：疲乏无力，纳差腹胀，尿少腿肿1年余，畏寒肢冷。面色萎黄少华，舌质淡红而暗，舌体胖大，边有齿痕，苔白根厚，脉沉弦无力，双下肢凹肿。血压158/90mmHg。化验检查：尿蛋白++，血清肌酐373µmol/L，尿素氮27.06mmol/L，内生肌酐清除率52ml／min。血红蛋白94.0g，红细胞压积23%，彩超示：右肾93×58cm，左肾96×54cm。
诊断：慢性肾炎，慢性肾脏病3期（慢性肾衰竭早期）。中医辨证：脾肾阳虚，水毒湿浊。治以温肾健脾，泄浊通络，方用温肾健脾泄浊方加减。
处方：黑顺片20克（先煎），茯苓30克，山萸肉15克，炒白术30克，酒军10克，肉桂15克，干姜15克，莪术15克，红花10克，车前子30克（布包），泽泻15克，煅牡蛎50克，水蛭粉3克（冲服）。14剂。配合西药降压、纠正贫血、补钙。
二诊：服药后尿量增多，水肿明显减轻，腹部已不胀，精神稍振，食欲增进，稀便，1日2次，舌淡红，舌体胖大，边有齿痕，苔白厚，脉沉弦细，双下肢胫前压迹。血压140／80mmHg，尿检示：尿蛋白++。原方去车前子，加黄芪60克，当归15克，继服14剂。
三诊：水肿全消，精神食欲俱增，舌淡红，舌体稍胖，苔白根部稍厚，脉沉弦，血压135／75mmHg，尿检：蛋白+。原方去泽泻，茯苓减量为15克，继服14剂。
四诊：精神食欲均恢复正常，舌淡红胖大，苔白厚，脉沉弦，血压135/75mmHg。尿检：蛋白阴性，血肌酐 186µmol/L，尿素氮12.9mmol/L，血红蛋白112g，红细胞压积38%。原方加减调治。
3个月后随访，患者病情明显好转，精神食欲均正常，化验检查：尿蛋白阴性，血清肌酐102µmol/L，尿素氮8.5mmol/L。嘱其按原方隔日1剂，巩固治疗3个月。
按语：本例患者系慢性肾炎导致的慢肾衰早期，临床表现为脾肾阳虚，水毒潴留。经用温肾健脾泄浊汤加减治疗3个月后，病情明显好转，体质显著增强，能从事日常工作，肾功能亦恢复正常，且未发现任何毒副反应。说明早期肾衰患者通过温肾健脾泄浊方加减治疗，不仅能提高患者的生活质量，而且还能改善肾脏功能。
案二：牟某，女，58岁。
初诊：患高血压病20多年，血肌酐、尿素氮升高已有3～4年，视力减退，卧床不起半年，一直未系统治疗，拒绝血液透析。就诊时症见疲乏无力，食欲不振，恶心呕吐，畏寒肢冷，腰酸腿软，夜尿频多。面色晄白无华，舌淡白，舌体胖大，边有齿痕，苔白厚腻，脉沉弦细，血压170/90mmHg，眼科检查：高血压眼底。彩超示：右肾75×48cm，左肾85×50cm化验检查：尿蛋白2+，血清肌酐589µmol/L，尿素氮18.5mmol/L，内生肌酐清除率14ml/min，血红蛋白浓度85.0g，红细胞压积21%。
诊断：高血压性肾脏病，慢性肾脏病4期，肾性贫血。中医辨证：脾肾阳虚，湿浊蕴结，胃失和降。方用温肾健脾泄浊汤加减。
处方：黑顺片15克（先煎半小时），茯苓15克，山萸肉15克，炒白术20克，肉桂10克，陈皮15克，姜半夏15克，生姜15克，代赭石30克（先煎），酒大黄10克，红花15克，煅牡蛎50克（先煎）。7剂。配合西药降压、纠正贫血、骨化三醇碳酸钙D3。
二诊：恶心减轻，已不呕吐，能少量进食，大便通畅，舌脉同前，继以原方去代赭石，加黄芪30克，当归15克，14剂。
三诊：精神食欲俱增，能下床活动，夜尿减少，面色晄白无华，舌淡白，舌体胖大，边有齿痕，苔白稍厚，脉沉弦细，血压138／80mmHg，仍宗上方加减治疗，药用：黄芪50克，当归15克，黑顺片30克（先煎）肉桂10克，茯苓15克，山萸肉15克，炒白术20克，干姜15克，莪术15克，酒大黄10克，红花15克，煅牡蛎50克（先煎），水蛭粉3克（冲服）。
四诊：患者经上法调治3个月后，精神、食欲明显增进，能做一些家务活，复查：血清肌酐258.5µmol/L，尿素氮12.3mmol/L，血红蛋白浓度91.0g，红细胞压积41%。因患者长期熬中药不便，改服补阳健肾胶囊＋蛭龙通络胶囊，各6粒，1日3次，补肾排毒胶囊，4粒，1日3次，配合西药降压、纠正贫血、补钙。
随访：患者病情一直维持稳定，化验检查：尿蛋白+，血肌酐 258.5µmol/L，尿素氮12.3mmol/L，肝功能正常。
按语：患高血压20多年，慢性肾衰竭晚期，双肾萎缩，症见畏寒肢冷、食欲不振、恶心呕吐、腰酸腿软、夜尿频多，血压升高，重度贫血。经温肾健脾泄浊汤加减治疗，开始因患者血压高，故附子用量为15克，经过治疗3周后，血压正常，将附子量加大至30克，病情逐渐好转，维持3年之久，一直未采取血透。患者血肌酐、尿素氮虽然处于较高水平，但精神食欲良好，生活质量明显提高，能操持家务。笔者将其称为“带毒生存”。（刘宝厚）
孟河医派名家经验选介(5)
孟河医派
第三批国医大师邹燕勤师承于“孟河医派”费氏，为“孟河医派”奠基人费伯雄之第四代传人。她幼承家学，其父邹云翔为全国著名中医学家，中医肾病学奠基人和开拓者。邹燕勤毕业后继承、协助邹云翔医、教、研工作20余年，潜移默化，深得其父真传，辨证处方，乃有其父之风，通达各科杂病，尤长于治疗肾脏疾病及妇科疾病，成为中医肾病大家，也被称为邹氏肾病第二代传人。
邹燕勤对肾病的治疗独崇孟河费伯雄，临证强调醇正和缓，缓补缓泻，归醇纠偏。如费氏所云：“天下无神奇之法，只有平淡之法，平淡之极，乃为神奇；否则眩异标新，用违其度，欲求近效，反速危亡，不和、不缓故也。”
邹燕勤认为，肾脏疾病多因肾气不足、脾肾亏虚导致免疫系统紊乱而起病，产生蛋白尿、血尿，发展至最后肾功能毁损，进入尿毒症阶段。健旺脾肾和调整免疫功能可恢复藏精、主水、运化、纳气、泄浊等功能，但绝非一朝一夕可以完成。故临床需要极大的耐心缓缓图治，切忌急功近利，过用攻下、滋补、苦寒、温燥之品，以犯虚虚实实之弊，使之适得其反，病情加重。
邹燕勤在治疗中提倡保摄阴阳，平调气血，处方以甘平之剂为主，补而不滞，滋而不腻，温而不燥，平补平泻为上，不过用攻伐之品损阴损阳，克伐肾元，并且重视健运脾胃，时时固护中焦，使得气血阴阳化生充足以养先天。通过平补平泻，缓缓图治，可以达到延缓肾病发展进程的目的。
维护肾元，保肾气为上
邹燕勤认为维护肾元是治疗慢性肾脏病的重要原则。肾气不足是肾脏疾病发生、发展的内在基础和核心环节。因肾病日久，失治误治或病变难以挽回而致肾元日益衰退，气血阴阳虚损，肺脾心肝等脏腑功能亦为此衰败。故在治疗中要处处维护肾气，保摄阴阳，以增一份元阳，长一分真阴为原则，并注意其他内脏的功能。切不随用攻伐之品，避免过用苦寒、辛凉之味。寒凉之品必须用时，剂量宜小，用时宜短，并需注意配伍，如川连配吴萸或肉桂，黄柏与苍术，大黄配附子、桂枝等。又因肾病多属本虚标实之候，因此在虚中夹有实证时应处处注意扶正祛邪的法则，切不可妄投泻药而伤阴伤阳。在祛邪中注意扶正，治标中不忘顾本，防止肾及其他内脏功能的进一步衰竭。
健运脾胃，充养先天
土者，生万物而法天地。《医醇賸义》指出：“一身之气血皆从胃中谷气生化而来，胃之关系一身，至为重要。”邹燕勤认为，脾为中焦枢纽，气血生化之源，化生水谷精微滋养他脏，脾亦为土脏，土以制水，若中土亏虚，脾失健运则痰湿内生，水邪泛滥，为肾脏病进展期的病理产物。再则“有胃气者生，无胃气者死”，中焦脾胃功能是否强健决定肾脏病的最终预后。故邹燕勤尤其重视脾胃学说在肾脏病治疗中的应用，认为对于肾脏病的治疗来说，健运脾胃非常重要。脾胃强健，则谷安精生，化源不竭，气血充盈，使已衰之肾气，得后天精微的充分滋养，达到补后天以充养先天的目的。同时崇土以治水，中土强健，则水液代谢运化逐渐归于正常。通过健脾助运，可使药力得行，气血得充，往往能获事半功倍之效。
邹燕勤认为在肾脏病脾肾气虚证的治疗中选方用药不得过用补药，恐有滋腻碍胃、助邪之弊，治用甘平之剂，补而不腻，可达清补之效。
巧辨治，用药轻灵简约
邹燕勤治肾病，醇正和缓，平补平泻，用药主张轻灵简约，推崇“轻可去实”“重病有轻取之法”。
重视清咽解表，重病轻取。慢性肾脏病多因上呼吸道感染急性加重，出现病情反跳，甚至急性肾衰竭等危重证候。邹燕勤临床多以轻清宣透法为基础用药，发散疏解外邪，配合和络泄浊、健脾益肾等法挽救这类变证，逆证，使病人病情缓解，转危为安。
提倡轻药重投，力专效宏。邹燕勤喜用甘淡、甘平之剂，如：茯苓皮、玉米须、蒲公英等平和之品，无截阴伤阳耗气之弊，往往采用轻药重投法，常用量达30~60克，大剂量数药并举，达到消除水肿、清热解毒等轻以去实之效。
善用菁华，以花类入药。邹燕勤认为，花者，菁华也，多取其质轻性浮，具有清轻宣散的作用，如金银花、野菊花、辛夷花等。
药食结合，发挥鲜品特效。鲜品药材很多是药食同源，芳香之气较浓，而无过于辛香燥烈之弊。邹燕勤认为鲜品清香芬芳，清宣透解，化浊之力功专而效强，且诸多鲜品清热解毒作用远高于干品，滋补力量也更胜一筹。肾病患者多脾胃功能虚弱，食用鲜品，依从性较高，亦尽可能避免滋腻碍胃等副作用，以维护脾胃生生之气。
除此之外，邹燕勤还重视肝、心、肺、胃、大肠、膀胱等脏腑失调与肾脏病的关系，以及风邪、湿热、痰饮、水湿、瘀血、湿浊等标实之邪，这些往往贯穿于肾脏病的发生和发展全过程，是肾病进展和恶化的因素。她临证常配伍应用祛风通络、清利湿热、利水渗湿、健脾化痰、活血和络、宁心安神、养肝和胃、肃肺养肺、通腹泄浊等法，以期延缓肾病的进展，并强调咽喉为治肾重地，清利咽喉为重要的治标手段。她还认为通畅二便，使邪有出路，是肾脏病，尤其是肾衰竭治疗的不二法门。这些治肾理论，经过邹氏肾科数代人的临床实践积累下来的学术思想，至今仍有效地指导着临床。（仲昱 邹燕勤国医大师传承工作室）
米伯让研究员对肾病潜心研究数十年，辨证遣药独具一格。
在西安医学院工作时，采用西医诊断、中医辨证治疗的方法，主治肾病88例，疗效显著，从中可看出米老辨证遣药的特色。
01
精研四法
本病属于中医水肿、臌胀、虚劳、腰痛病之范畴，其治法论述颇多，米老临床常用治则有四：开鬼门、洁净府、实脾土、温肾阳。
开鬼门者，即用汗法，使病邪从肌表排岀；洁净府者，即用通利法，以消逐水气；
实脾土者，即用培补脾胃法，使脾土健旺而散精于肺，通调水道，下输膀胱；温肾阳者，即用温补肾阳法，使水有所主而不妄行。
鉴于水肿病有阳水与阴水之分，所以阳水证宜开鬼门、洁净府；阴水证宜实脾土、温肾阳。
在临床上，急性肾炎浮肿多属阳水证，宜采用发汗逐水之方药，常用方以越婢汤、越婢加术汤、麻杏石甘汤、小青龙汤和五皮饮加减，方中均重用麻黄；
慢性肾炎浮肿多属阴水证，宜采用实脾土、温肾阳之方药，常用方有胃苓汤、六君子汤、真武汤、济生肾气汤和甘草附子汤之类。
凡诸水肿，皆佐利湿之五苓散；凡诸臌胀，皆用攻下之舟车神祐丸。
米老还借鉴古人水气之为病，虽脾、肺、肾各有所主，但皆归于肾之论点，采用治肿必先治水，治水必先治肾之法，方以金匮肾气汤类加减，但重用桂附二药，以补命门之火而使肾气充实。
此法在治疗慢性肾炎浮肿中收效较佳。
02
重用麻附
米老在治疗肾病时，重视麻黄与附子的灵活运用。
在治疗急性肾炎中，均以麻黄为君药，用量多在14~28克，小儿亦用至17.5克；在治疗慢性肾炎中，均以附子为君药，用量多在28~70克。
麻黄与附子均具毒性，文献亦有中毒病例报吿，米老在临床中用量较大，但未出现中毒现象，且治愈率甚高，其主要原因有二：
一、配伍得当
麻黄辛温味微苦，有发汗平喘、消肿利尿之功。麻黄发汗虽强，但方中常配大寒的石膏以制之，白术补脾以扶之，附子扶阳壮水，甘草、姜、枣以和营卫，故汗出不多。
米老通过反复临床验证，认为用麻黄应不分冬夏，关键在于辨证确切，配伍得当。若误用于虚人或虚证，加之配伍不当，可出现大汗亡阳。
二、深研药理
附子辛热燥烈，有助心肾之阳、回阳救脱之功，常用于阴水证。以形寒肢冷、腰腿酸困、面色晄白、小便清、大便溏、舌质淡、苔白腻、脉沉细等命门火衰之候为适应证。
附子的主要毒性成分是乌头碱，但经炮制加工后，大量乌头碱已被破坏，加之附子排泄较快，无蓄积作用，故临床大剂量使用无中毒现象。
03
善补后天
米老精于辨证，注重调补脾胃。他认为本病其本在肾，但主要表现是以肺、脾、肾功能失调所致，凡肾病患者水肿消失后，恢复期均用六君子汤或补中益气汤加减，健脾养胃，升阳益气。
因肾为先天之本，脾为后天之本，肾气虚则不能固摄精微，温煦脾土，导致脾失健运，化源不足，脾气不运则精微下注，脏腑失养，肾气亏虚。
肾气愈虚则病久不愈，因此，治疗必须注重补脾土，益化源，才能使本病完全恢复，此乃先后天关系所定。
另外，治疗中凡出现吐饭吐药者，一般先用枳朴六君子汤健脾和胃降逆，并始终贯穿“保胃气”这一原则，亦即中医“培土制水”之义。
04
病案举例
一、水肿并发心悸案（急性肾炎、肾炎性心脏病）
王某，男，42岁。因“全身浮肿20天”于1957年10月12日收住院。
入院后检查：血压：160/96毫米汞柱；尿常规：蛋白（++++），红细胞（+），白细胞0~5，颗粒管型（+），透明管型0~1。
X线检查：心脏向两侧扩大；眼底检査：肾型视网膜炎；腹水征阳性。
西医诊断：急性肾炎；肾炎性心脏病。请米老治疗。
症见全身浮肿，以面部为甚，恶风发热，心慌气短，胸闷咳嗽，腹胀恶心，腰痛尿少，舌苔白腻。
诊为水肿并发心悸证。
治宜宣肺清热，健脾除湿，越婢加术汤。
药用：麻黄24克，石膏48克，生姜、白术各17.5克，炙甘草10.5克，大枣5枚
每日1剂，服药3剂，症状大减，尿量剧增，日排量4500毫升，舌淡，苔白腻，脉沉滑。继服原方3剂，体重减少1.5千克，诸症消失，时有纳差，舌淡苔薄白，脉细。
证属脾胃虚弱，治宜健脾益胃，方选六君子汤。每日1剂，连服6剂，血压、尿检一切正常，临床痊愈而出院。
二、水肿并发支饮案（急性肾炎、胸腔积液）
史某，男，39岁。以“全身浮肿，伴胸闷气短12天”于1957年11月4日入院。
入院后检査：血压：150/120毫米汞柱；尿常规：蛋白（++++），红细胞（+），白细胞（++），颗粒管型（+），透明管型（+），尿比重1.030。
X线检査：胸腔积液。
西医诊断：急性肾炎；胸腔积液。请米老诊治。
症见全身高度水肿，以颈部尤甚，胸闷气短，头晕耳鸣，腰酸尿少，肢体困重，活动不灵，胸及下肢皮肤可见裂纹数处，并有渗出液，舌淡苔腻略黄，脉浮滑。
中医诊断：水肿并发支饮，证属水湿浸渍，饮停胸胁。
治宜宣肺利气，通阳逐水。方用麻黄附子甘草汤、五苓散合剂加味。
药用：麻黄17.5克，附子35克，茯苓、白术、泽泻、桂枝各17.5克，猪苓、桔梗、杏仁、苏子、甘草、葶苈子各10.5克
每日1剂，连服6剂。服药1剂，胸闷气短明显减轻，继服5剂，尿量增多，水肿减退，舌脉同前。
守方继服6剂，诸症消失，但时有腹胀，畏寒肢冷，舌淡苔白略腻，脉沉细。证为脾肾阳虚，治宜温肾健脾，方用济生肾气汤。
药用：熟地28克，山药、山萸肉各14克，牛膝、丹皮、茯苓、泽泻各10.5克，肉桂3.5克，附子、车前子各35克（另包）
服药6剂后，上述症状消失，舌淡，苔薄白，脉缓。
血压、尿检、X线检查一切正常，临床痊愈出院。带药六君子汤6剂以善后。
三、水肿并发案（肾病综合征）
梁某，男，17岁。以“全身肿胀2月余”于1957年7月10日收住院。
入院后检査：血压：150/96毫米汞柱，腹水征阳性。
尿常规：尿蛋白（++++），比重1.010，红细胞0~3，白细胞5~10，颗粒管型0~2，透明管型0~1。
生化检査：总蛋白32.6克/升，白蛋白22克/升，球蛋白10.6克/升，胆固醇8.580毫摩尔/升，二氧化碳结合力23毫摩尔/升，尿素氮18.599毫摩尔/升。尿蛋白定量1.6毫克/升。
西医诊断：肾病综合征。
经治疗2月余。病情急骤恶化，请米老治疗。
症见精神萎靡，面色晄白，全身浮肿，腹部膨隆，脐部凸出，青筋暴露，胸闷气喘，腹胀纳呆，畏寒肢冷，尿少腹痛。舌红苔黄腻，脉沉细滑。
病为水肿并发臌胀。证属脾肾阳虚，气滞湿阻，水湿浸渍。
治宜攻下泻实，行气利水，温肾健脾。方用舟车神祐丸（成药），每服7克，每日1次，连服3天。又用胃苓汤1剂，早晚饭前温服。外用蒲灰散（蒲灰90克，滑石30克）外敷腹部。
用上药后，二便剧增，腹胀大减，水肿减退，精神好转，舌红苔黄腻，脉沉细滑，继用上方，汤剂改为知柏地黄汤，服法同前。
守方1月，腹围由原82厘米减至53厘米，水肿消失，腹部平坦，时感饭后腹胀，腰膝酸软，畏寒，舌淡苔薄白，脉沉细。证属脾肾阳虚，治宜温肾健脾。
方用济生肾气汤，每日1剂。服10剂后，诸症消失，化验检査均为正常，临床痊愈出院。考虑病后体虚，故用健脾益胃之六君子汤6剂，以培土固本。
四、水肿案（急性肾炎）
案1：李某，男，47岁，农民。
以“全身肿胀10天，阴囊肿胀6天”之主诉于1959年6月16日入院，入院后西医诊为“急性肾炎”，请米老诊治。
症见面色苍白，形体肿胀，头昏咳喘，全身浮肿，阴囊肿大，尿少。舌苔白腻，脉沉缓。
病属水肿（石水），证属阴水，水湿浸渍。治宜温肾健脾，宣肺通阳利水。
方选真武汤加细辛、五味子。
处方：茯苓35克，炒白术10.5克，杭白芍14克，生姜10.5克，附片21克，细辛10.5克，五味子7克
5剂，水煎服。并忌盐、酒、劳累等。服药后咳喘消失，水肿消退，原方去细辛、五味子继服2剂。査尿蛋白微量，红细胞0~1，改用六君子汤。
处方：党参17.5克，白术14克，茯苓17.5克，炙甘草10.5克，陈皮10.5克，姜半夏10.5克，生姜7克，大枣2枚
服药3剂后浮肿消退，化验检査全部正常。带上方3剂出院。
案2：陈某，男，12岁。
以“全身浮肿近半月”之主诉于1959年6月22日入院。西医诊为“急性肾炎”，经西医治疗未见好转，前来请米老诊治。
症见：精神欠佳，面色苍白，全身浮肿，阴囊水肿，头晕气喘，腹部肿胀，尿少色黄，舌红苔黄腻，脉浮滑。
诊为水肿（阳水），证属风水泛滥。治宜散风清热，宣肺利水。
方选越婢加术汤。
处方：麻黄14克，生石膏28克，炙甘草10.5克，生姜10.5克，大枣4枚，炒白术14克
服药7剂后浮肿完全消退，仍感头晕，心悸，腹胀，大便2~3次/日，稀便，舌苔白腻，脉沉细。
病本脾肾阳虚。缓则治其本，以温肾健脾利湿为主，方选真武汤。
处方：茯苓35克，炒白术14克，杭白芍10.5克，附子7克，生姜10.5克
服药2剂后诸症消失，继服六君子汤3剂以调理脾胃，促进恢复。此时化验报告正常，血压正常，带补中益气丸2盒，出院继服。
案3：赵某，男，59岁。
以“下肢肿胀1周余”之主诉于1959年7月27日入院。
入院检査尿蛋白（+++），红细胞0~4/HP，白细胞0~3/HP，颗粒管型0~1/HP，尿比重1.010。
西医诊断：急性肾炎。
中医症见：精神欠佳，面色苍白，形体较胖，下肢浮肿，尿少，头昏，舌苔白腻，脉沉滑。
中医诊断：水肿病，水湿浸渍阴水证。治法：温肾健脾，通阳利水。
方用济生肾气汤。
处方：熟地28克，山药14克，山萸肉14克，丹皮10.5克，茯苓35克，泽泻14克，牛膝17.5克，车前子35克，肉桂10.5克，附子10.5克
服药3剂后，尿量增多，浮肿基本消退，精神好转。继服上方2剂，浮肿全部消退，化验检查一切正常。
注：具体治疗与用药请遵医嘱！本文选摘自《米伯让——中国百年百名中医临床家丛书》，米烈汗主编，中国中医药出版社出版，2001年10月。
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