加载中…雷忠义治心衰经验
(2022-05-21 04:42:51)摘自2022-5-20中国中医药报
陈书存 陕西省商洛市中医医院
国医大师雷忠义认为心衰的发生主要与先天禀赋不足、感受外邪、年老体衰、心脏自病或他脏疾病累及于心等因素有关。临床常用益气温阳、活血利水法治疗心衰，取得良效。
学术思想
重视整体观念 雷忠义临床非常重视整体观念。雷忠义在心衰病的治疗中，重视五脏生客制化及脏腑相关理论进行调治。生理上心与肺气血相依、心与脾母子相生、心与肝气血调节、心与肾水火既济；病理上则会出现肺气上逆、心脾两虚、心肝血虚、心肾不交等证候。故雷忠义在心衰病的治疗上不忘泻肺利水、健脾利水、疏肝理气、温阳利水、滋阴降火等治法。
辨病辨证相结合 雷忠义早年学习西医，先后于1961～1963年，1973～1975年学习中医，同时不忘临床科研工作。雷忠义开展的羊红膻药理和临床研究，在一定程度上验证了《景岳全书》“心本乎肾”的学说，开启了“从肾治心”，即传统医药补肾药物中，筛选防治心血管疾病药物的新思路。因此，雷忠义在运用中医学传统理论治疗心衰病的同时，不忘利用现代医学的研究成果。如人参具有增强心肌收缩力、减慢心率增加心排血量、扩张冠状动脉的作用；黄芪具有增强心肌收缩力，利尿、改善衰竭心脏的功能；赤芍具有抗血栓形成，抗心肌缺血、改善微循环的作用；豨签草具有扩张血管和对血栓形成明显抑制作用；肉桂具有增强冠脉及脑血流量、抗血小板聚集、抗凝血酶、降糖等作用；荜茇、荜澄茄有抗心律失常、抗心肌缺血作用；薤白具有抗血小板聚集，降低血脂、抗动脉粥样硬化作用；水蛭具有抗凝血、降血脂、消退动脉粥样硬化斑块，增加心肌营养性血流量的作用；前胡具有扩张血管，抗血小板聚集，增加冠脉流量，减少心肌耗氧量，降低心肌收缩力，抗心衰，降血压的作用；甘草具有抗心律失常、减少室颤，抗利尿、降脂作用；僵蚕具有抗凝血和降血糖作用；胡芦巴具有降低血糖、利尿的功效；玉竹具有降血糖、降血脂、缓解动脉粥样斑块形成、使外周血管和冠脉扩张，延长耐缺氧时间等作用。
对于以上药物，雷忠义在辨证论治的基础上都能够针对性选用，临床上达到事半功倍的效果。根据动脉硬化免疫学说，提出痰瘀毒互结新论，在原有痰瘀互结辨证基础上，加用清热凉血解毒、调节免疫之药，如丹皮、黄连、金银花、大黄、虎杖、人参、黄芪等药，临床常获得更加理想的疗效。辨病辨证相结合，对心衰病合并高黏血症者，加用赤芍、水蛭、地龙等活血化瘀通络之品；合并糖尿病者，可加用鬼箭羽、地骨皮、黄连、葛根、天花粉等药；合并高血脂者，可加用蒲黄、山楂、决明子、绞股蓝等；肥胖者可加用泽泻、黄连、陈皮、苍术祛除痰湿；合并心律失常者，可加用黄芩、黄连、甘松等药。
用药特点
善用参芪 根据患者病机的不同，将参类分为红参、西洋参、太子参、党参分别加以应用。即阳虚的患者用红参大补元气、补脾益肺安神益智；气阴两虚的患者用西洋参或者太子参补气养阴、清热生津；肺脾气虚的用党参补脾益肺、补血生津；根据患者气虚的程度不同，加用健脾补中、升阳举陷、益卫固表、利尿的黄芪，用量30~60g。
从肾治心 肾阳虚的常用鹿角胶、紫河车等血肉有情之品补心体、温心阳；同时善用补骨脂补肾壮阳、固精缩尿、纳气平喘；芦巴子、仙茅温肾壮阳，驱寒除湿、止痛；羊红膻温肾助阳、活血化瘀、养心安神；肾阴虚的用生地黄、山萸肉、百合、龟板、鳖甲等滋补肾阴、填精益髓、收敛固涩。
调和阴阳 遵从《景岳全书》“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷”的理论，在补阳药中配以枸杞子、女贞子、旱莲草、鳖甲、龟板等药滋补肾阴。在补阴药中配以鹿角霜、补骨脂、葫芦巴、仙茅、骨碎补。
活血化瘀 对有气虚血瘀的多用丹参、当归、赤芍、川芎、三七粉活血化瘀；配以益母草活血利水；气滞血瘀的采用莪术、三棱破气行血、消积止痛。雷忠义还根据清代叶天士《临证指南医案•胃脘痛》“初病在经，久病入络”学说，对于病程日久，因合并高血压、冠心病、脑梗死的心衰病血瘀证患者加用全蝎、蜈蚣、水蛭、地龙等虫类药。使用虫类药注意配伍、剂量、疗程，力求驱邪而不伤正，还注重依据瘀血部位的不同，选用适当的引经药以直达病所，提高疗效。
痰瘀同治 对于冠心病、肺心病、高血压导致的属于痰瘀互结症患者，常采用痰瘀同治的思路。常用黄芪、党参、丹参、陈皮、半夏、泽泻、三七粉、瓜蒌皮等健脾化痰，活血化瘀之药。
擅长用对药角药 中药有四气五味、升降浮沉、归经、有毒无毒等药性理论。雷忠义根据不同的病因、病机、病症，结合临床经验，采用对药、角药治疗心衰病。
黄芪配葶苈子 黄芪健脾补中、升阳举陷、益卫固表，利尿；葶苈子泻肺平喘、利水消肿。两药相伍升降相依、攻补兼施。
葶苈子配五加皮 葶苈子泄肺中水饮，通调水道，利水消肿；北五加皮利水消肿、强筋骨、祛风湿。两药合用具有增强心肌收缩力，减轻心脏负担的作用。
丹参、三七、陈皮 丹参微苦，归心包、肝经，具有活血调经、祛瘀止痛、凉血消痈、除烦安神的作用；三七性甘、微苦、温，归肝肾经，具有活血化瘀、定痛的功效；陈皮性辛、苦、温，归脾肺经，具有理气健脾、燥湿化痰的功效。三药合用，有以通为补、活血化瘀、宣痹化痰的作用。
典型医案
杨某，女，81岁，2018年12月5日就诊。诉劳力性气短、乏力3年，加重伴头晕1月。患者现感气短、乏力，以活动后为甚。伴胸闷、头晕，下肢水肿。偶有左侧胸痛不适，持续约3～5分钟，经休息或含服速效救心丸，症状可缓解。胃脘部及手足发凉，食纳及夜寐可。小便正常，大便2～3次/天。舌红，苔白厚腻，脉弦。既往有高血压病史2年，血压最高 180/90mmHg，服用马来酸左旋氨氯地平5mg，每日一次，血压控制尚可。
诊断：（阳虚水停型）心衰；冠心病不稳定性心绞痛心功能三级；高血压病3级。
治则：益气温阳、活血利水。
方药：人参10g，麦冬16g，五味子10g，丹参30g，陈皮12g，三七粉3g（冲服），黑附片10g（先煎），黄芪50g，瓜蒌皮20g，薤白20g，茯苓24g，葶苈子30g，补骨脂15g，川芎15g，葛根30g，僵蚕18g，赤芍18g，土元10g。
半年后电话随访，诸症均明显减轻，余未见异常。
按 本例患者为慢性充血性心力衰竭，证属阳虚水停。治以益气温阳、活血利水。方中以人参大补元气、补脾益肺、养心安神；附子补火助阳共为君药；黄芪益气行水，葶苈子泄肺利水，茯苓健脾利水宁心，丹参活血祛瘀，薤白通阳散结共为臣药。佐以瓜蒌开胸通痹，陈皮理气健脾，补骨脂补肾壮阳，麦冬养心安神，五味子补益心肾，三七活血止痛，赤芍散瘀止痛，川芎行气活血，葛根升阳，僵蚕化痰散结，土元通络止痛。诸药相合，共奏益气温阳、活血利水之功效。
自拟稳心汤治疗6年呕吐心慌奇症
摘自2024-9-19中国中医药报
杨仁坤 贵州省绥阳县杨仁坤中医诊所
笔者在基层行医已40余年，近日临床突遇一“奇症”患者，通过精心诊治，仅服一剂中药即获痊愈，实现了“首战即终战”的预期目标。现将诊治全程总结记录如下，供同道参考。
何某，男，41岁，2024年8月2日初诊。主诉：呕吐，心慌，身体颤摇不停5天。患者6年前在重庆查胃镜确诊为糜烂性胃炎，一次吃夜宵后约20分钟出现反复呕吐食物及苦水，继则心悸、心慌，如被人抓心样难忍，随即摇动身体以缓解心慌。家人急送医院，经过输液，肌注盐酸氯丙嗪注射液，睡几小时后症状缓解并出院。此后每年发作1~2次，治疗2~3天即痊愈。近年来加重，次数增加，时长多达8天。其间服过中药，因无明显效果而弃之。此次发病，症如前述，昨日出院，今日再转寻中医治疗。观其2024年8月1日当地医院出院记录：因“恶心，呕吐伴大便次数增多1天”入院。入院诊断：急性胃肠炎。肌酸激酶1223.4U/L，肌酸激酶同工酶MB24.91U/L。神经科会诊后诊断为焦虑状态。予口服氟哌噻吨美利曲辛片改善心境，肌注盐酸氯丙嗪镇静治疗……建议患者到上级医院诊治。住院4天。出院诊断：急性胃肠炎、焦虑状态。
刻下：极度消痩，需人搀扶，垂头无力，表情痛苦；恶心呕吐，水、食难入于胃；双手捂心，心慌如人抓心濒临死亡；坐、站、平躺床上，均要朝顺时针方向不停地摇动腰腹部，以缓解心慌造成的濒死感；左耳鸣，神志时恍惚，自汗、盗汗，双手发麻，大便稀，小便可。舌质红瘦，苔白，舌下脉瘀，脉沉弦细数微涩。
诊断：西医诊断为急性胃肠炎、焦虑状态。中医诊断为呕吐、心悸、颤证。
辨证：湿热内蕴，胃气上逆；血不养心，心脉瘀滞；血虚生风，肝风内动。
治法：抗机复法。即针对该病系统病机，采取相应的复合治法以全面对抗疾病的一种治法。
方用自拟抗机复法稳心汤：柴胡30g，法半夏30g，人参（打烂）50g，甘草10g，黄芩20g，大枣10g，生姜10g，竹茹30g，黄栀子30g，麦冬30g，五味子20g，干炒白术30g，茯苓50g，枸杞子50g，山萸肉50g，淫羊藿根80g，紫丹参50g，瓜蒌壳50g，龙眼肉50g，蒲公英30g，炒莲子50g。全方21味药，760g，1剂。煎服法：1.煎法，以水没过药材，首次7cm，余次5cm，水沸调至小火煮20分钟，将药液倒入大容器中，如法连煎4次混合服用。2.服法，治愈该病，汤药是保障，让药入胃则是关键，故服量须从1ml到200ml，少量频服，不呕则渐加量；量少使其欲吐吐不出，量积到位则胃气得复不再呕吐；待一次量达100ml后，再按2~3小时1次常规服用。饮食，可用绿豆加大米熬粥少量频进，以达清热解暑、养胃助消化之目的。
8月13日二诊：患者来电告知服药1~2天时，随着服量渐增，病情渐减。第3天服药量达到200ml时呕吐、心慌、身摇消失。刻下：能进食，但不能多食，精神、睡眠可，二便调。舌质红，苔薄白。效不更方，守原方1剂。
近日随访，已无恙，其甚赞中医疗效之奇，并愿续服中药让该病不再复发。
按 笔者突遇此奇症，犹如突逢一场遭遇战。首先，要做到“临事不惑，确有主持”（《病家两要说》）；其次，要果断拟出系统治疗方案逐一实施。内容包括：一是理清思路。即战略上藐视敌人，战术上重视敌人。二是锁定目标。首战即终战，方能拯救患者于水火之中。三是师古不泥古。可穷极中医各种方法和手段，为实现目标服务。据其病、证、症表现进行综合分析，梳理推断出该病规律性系统病机乃湿、热、痰、毒、虚、瘀、风等杂合侵袭人体所致。其病机演变过程中，呕吐为该病之根源。胃中素有炎症，炎即热之意，加上夏日饮冷及进食辛辣之品导致湿热内蕴，热灼津成痰，热盛成毒，湿热痰毒阻滞气机，导致气机升降失常，胃气上逆而为呕吐，湿热熏蒸则自汗、盗汗。因反复呕吐使水、食难入于胃，造成津、气、血等化源锐减，导致气血亏虚。由于心主血脉，主神志，气虚则血瘀，心脉瘀滞不能畅行则心悸、心慌；不能上行养脑则神志时恍惚。肝主藏血，主筋，肝血不足，血虚生风，肝风内动，筋脉失养，摇动能使血脉暂通，故出现全身颤摇，远端血少则双手发麻。肾藏精，开窍于耳，精血同源，血少精不能上养于耳则耳鸣。余下二便及舌脉均乃系统病机所致。
针对该病机，若按常法治疗，必捉襟见肘难挽危势。唯另辟蹊径，执简驭繁，相应采取清热解毒、燥湿化痰、活血化瘀、行血熄风、健脾补肾等复合治法（也是周仲瑛等国医大师在治疗肿瘤病时常用的治法），全面对抗，方能转危为安。
依法组成抗机复法稳心汤。方中小柴胡汤加竹茹、黄栀子、麦冬、五味子11味药，为专治顽固性呕吐之“靶方”，以其清热解毒、燥湿化痰、升降气机、和胃止呕、益胃生津、清心除烦之功来对抗湿、热、痰、毒、虚之病机，以截断发病之根呕吐，为君。炒白术、茯苓合人参、甘草，健脾益气、强中州以防再呕吐，让气血充足，心得所养，使心慌不再出现；丹参、瓜蒌壳活血祛瘀、养血安神、利气宽胸、化痰除痞以通胸部痰瘀之滞，畅脉中气血之行，辅助消除心悸、心慌之源；龙眼肉，甘、温，归心脾两经，专补心脾，养血安神，重剂能让子母平安，脾胃属土（子），心属火（母），子不犯母，呕吐、心悸则不再反复；枸杞、山萸肉、淫羊藿滋补肝肾、收敛固涩、祛风除湿、滋水涵木、调肾阴阳、熄风止颤以止身摇之奇症；蒲公英，归肝、胃经，清热解毒、消肿散结、利尿通淋以消肝胃之余热，使其不再吐苦水，为臣。炒莲子，归脾、肾、心经，补脾止泻、益肾固精、养心安神，既防脾肾阳虚以止泻，又补先后天以养心，为佐使。全方各药，针对病机各施其职，大方重剂，十者围之，《孙子兵法》言：“用兵之法，十者围之。”首剂即药到病除，实现了预期目标。
本案是临床集急、危、重、杂、奇于一体的典型案例。在西医治疗无策的情况下，改寻中医治疗，仅服一剂中药而愈。这一桴鼓之效，既证明了诊治过程中，理、法、方、药、量的恰到好处，又彰显了中医药能屹立于世界医林而不衰的强大生命力，也让中医不能治疗急、危、重病之谬论不攻自破。
摘自2024-9-19中国中医药报
杨仁坤 贵州省绥阳县杨仁坤中医诊所
笔者在基层行医已40余年，近日临床突遇一“奇症”患者，通过精心诊治，仅服一剂中药即获痊愈，实现了“首战即终战”的预期目标。现将诊治全程总结记录如下，供同道参考。
何某，男，41岁，2024年8月2日初诊。主诉：呕吐，心慌，身体颤摇不停5天。患者6年前在重庆查胃镜确诊为糜烂性胃炎，一次吃夜宵后约20分钟出现反复呕吐食物及苦水，继则心悸、心慌，如被人抓心样难忍，随即摇动身体以缓解心慌。家人急送医院，经过输液，肌注盐酸氯丙嗪注射液，睡几小时后症状缓解并出院。此后每年发作1~2次，治疗2~3天即痊愈。近年来加重，次数增加，时长多达8天。其间服过中药，因无明显效果而弃之。此次发病，症如前述，昨日出院，今日再转寻中医治疗。观其2024年8月1日当地医院出院记录：因“恶心，呕吐伴大便次数增多1天”入院。入院诊断：急性胃肠炎。肌酸激酶1223.4U/L，肌酸激酶同工酶MB24.91U/L。神经科会诊后诊断为焦虑状态。予口服氟哌噻吨美利曲辛片改善心境，肌注盐酸氯丙嗪镇静治疗……建议患者到上级医院诊治。住院4天。出院诊断：急性胃肠炎、焦虑状态。
刻下：极度消痩，需人搀扶，垂头无力，表情痛苦；恶心呕吐，水、食难入于胃；双手捂心，心慌如人抓心濒临死亡；坐、站、平躺床上，均要朝顺时针方向不停地摇动腰腹部，以缓解心慌造成的濒死感；左耳鸣，神志时恍惚，自汗、盗汗，双手发麻，大便稀，小便可。舌质红瘦，苔白，舌下脉瘀，脉沉弦细数微涩。
诊断：西医诊断为急性胃肠炎、焦虑状态。中医诊断为呕吐、心悸、颤证。
辨证：湿热内蕴，胃气上逆；血不养心，心脉瘀滞；血虚生风，肝风内动。
治法：抗机复法。即针对该病系统病机，采取相应的复合治法以全面对抗疾病的一种治法。
方用自拟抗机复法稳心汤：柴胡30g，法半夏30g，人参（打烂）50g，甘草10g，黄芩20g，大枣10g，生姜10g，竹茹30g，黄栀子30g，麦冬30g，五味子20g，干炒白术30g，茯苓50g，枸杞子50g，山萸肉50g，淫羊藿根80g，紫丹参50g，瓜蒌壳50g，龙眼肉50g，蒲公英30g，炒莲子50g。全方21味药，760g，1剂。煎服法：1.煎法，以水没过药材，首次7cm，余次5cm，水沸调至小火煮20分钟，将药液倒入大容器中，如法连煎4次混合服用。2.服法，治愈该病，汤药是保障，让药入胃则是关键，故服量须从1ml到200ml，少量频服，不呕则渐加量；量少使其欲吐吐不出，量积到位则胃气得复不再呕吐；待一次量达100ml后，再按2~3小时1次常规服用。饮食，可用绿豆加大米熬粥少量频进，以达清热解暑、养胃助消化之目的。
8月13日二诊：患者来电告知服药1~2天时，随着服量渐增，病情渐减。第3天服药量达到200ml时呕吐、心慌、身摇消失。刻下：能进食，但不能多食，精神、睡眠可，二便调。舌质红，苔薄白。效不更方，守原方1剂。
近日随访，已无恙，其甚赞中医疗效之奇，并愿续服中药让该病不再复发。
按 笔者突遇此奇症，犹如突逢一场遭遇战。首先，要做到“临事不惑，确有主持”（《病家两要说》）；其次，要果断拟出系统治疗方案逐一实施。内容包括：一是理清思路。即战略上藐视敌人，战术上重视敌人。二是锁定目标。首战即终战，方能拯救患者于水火之中。三是师古不泥古。可穷极中医各种方法和手段，为实现目标服务。据其病、证、症表现进行综合分析，梳理推断出该病规律性系统病机乃湿、热、痰、毒、虚、瘀、风等杂合侵袭人体所致。其病机演变过程中，呕吐为该病之根源。胃中素有炎症，炎即热之意，加上夏日饮冷及进食辛辣之品导致湿热内蕴，热灼津成痰，热盛成毒，湿热痰毒阻滞气机，导致气机升降失常，胃气上逆而为呕吐，湿热熏蒸则自汗、盗汗。因反复呕吐使水、食难入于胃，造成津、气、血等化源锐减，导致气血亏虚。由于心主血脉，主神志，气虚则血瘀，心脉瘀滞不能畅行则心悸、心慌；不能上行养脑则神志时恍惚。肝主藏血，主筋，肝血不足，血虚生风，肝风内动，筋脉失养，摇动能使血脉暂通，故出现全身颤摇，远端血少则双手发麻。肾藏精，开窍于耳，精血同源，血少精不能上养于耳则耳鸣。余下二便及舌脉均乃系统病机所致。
针对该病机，若按常法治疗，必捉襟见肘难挽危势。唯另辟蹊径，执简驭繁，相应采取清热解毒、燥湿化痰、活血化瘀、行血熄风、健脾补肾等复合治法（也是周仲瑛等国医大师在治疗肿瘤病时常用的治法），全面对抗，方能转危为安。
依法组成抗机复法稳心汤。方中小柴胡汤加竹茹、黄栀子、麦冬、五味子11味药，为专治顽固性呕吐之“靶方”，以其清热解毒、燥湿化痰、升降气机、和胃止呕、益胃生津、清心除烦之功来对抗湿、热、痰、毒、虚之病机，以截断发病之根呕吐，为君。炒白术、茯苓合人参、甘草，健脾益气、强中州以防再呕吐，让气血充足，心得所养，使心慌不再出现；丹参、瓜蒌壳活血祛瘀、养血安神、利气宽胸、化痰除痞以通胸部痰瘀之滞，畅脉中气血之行，辅助消除心悸、心慌之源；龙眼肉，甘、温，归心脾两经，专补心脾，养血安神，重剂能让子母平安，脾胃属土（子），心属火（母），子不犯母，呕吐、心悸则不再反复；枸杞、山萸肉、淫羊藿滋补肝肾、收敛固涩、祛风除湿、滋水涵木、调肾阴阳、熄风止颤以止身摇之奇症；蒲公英，归肝、胃经，清热解毒、消肿散结、利尿通淋以消肝胃之余热，使其不再吐苦水，为臣。炒莲子，归脾、肾、心经，补脾止泻、益肾固精、养心安神，既防脾肾阳虚以止泻，又补先后天以养心，为佐使。全方各药，针对病机各施其职，大方重剂，十者围之，《孙子兵法》言：“用兵之法，十者围之。”首剂即药到病除，实现了预期目标。
本案是临床集急、危、重、杂、奇于一体的典型案例。在西医治疗无策的情况下，改寻中医治疗，仅服一剂中药而愈。这一桴鼓之效，既证明了诊治过程中，理、法、方、药、量的恰到好处，又彰显了中医药能屹立于世界医林而不衰的强大生命力，也让中医不能治疗急、危、重病之谬论不攻自破。
喜欢
0
赠金笔
前一篇：槐花：争开金蕊向关河