王常绮治疗胆汁反流性胃炎经验
(2022-05-14 08:43:00)
李燕杉
齐洪军 青海省中医院
全国名中医王常绮临床善于治疗胆汁反流性胃炎，积累了丰富的临床经验，现将王常绮治疗胆汁反流性胃炎的理论认识与临床经验总结如下，与同道共飨。
因机证治
胆汁反流性胃炎是由于十二指肠内容物反流入胃，与胃黏膜接触产生的病变，又因内容物呈碱性，故常称为碱性反流性胃炎。临床上患者多表现为胃脘灼热疼痛，烧心、嘈杂、口苦、恶心、呕吐、甚或呕吐苦水。王常绮认为该病病机关键为肝胆失于疏泄，故治疗必疏肝利胆；邪在胆，而逆在胃，胃失和降，则恶心、呕吐、甚或呕吐苦水，故治疗当降逆和胃；肝胆失于疏泄，郁久化热，肝胆郁热，则治疗又应清泄肝胆；肝失疏泄，横逆犯脾，脾胃虚弱，运化失健，水湿不化，凝聚成痰，则治疗又需化痰散结。以上治疗法应相互兼顾，不可偏废。
王常绮遵循标本缓急之治病法则：若患者临床症状较为突出，病势较急，以治标为主，即重用疏肝和胃、理气降逆、清泄胆热之法，佐以健脾。胆汁反流性胃炎多数时间以标证为突出表现，若脾虚不是十分显著，治疗仍以疏肝利胆、和胃降逆、清泄胆热为主，仅辅以健脾，若过用健脾益气，扶正补虚之品则恐有滋补碍气，壅遏气机之虑，而不利于祛邪降逆。若病情缓解，病势不急，症状明显减轻，以正虚为主要表现时，则以健脾扶正为主，兼以祛邪。
王常绮基于上述有关胆汁反流性胃炎的病因病机认识及长年临床实践经验和心得体会，以疏肝利胆，和胃降逆，化痰散结为法，运用柴胡疏肝散加减治疗该病，获得良效。王常绮于临证之时常采用如下经验方治疗胆汁反流性胃炎：柴胡、白芍、陈皮、法半夏、郁金、川芎、赤芍、鸡内金、川楝子、香附、枳壳、茯苓、白术、黄连、甘草。若泛酸可加用海螵蛸、煅瓦楞子；若吐清水可加用吴茱萸；若阴伤较重加用沙参、麦冬、石斛等；气滞血瘀加用五灵脂、丹参等；气虚脾虚者加山药、党参等。方中柴胡疏利肝胆，行气止痛为主药，配以白芍养血柔肝止痛，川芎行气活血止痛，枳壳、川楝子、郁金、香附、陈皮行气理气，和中止痛，陈皮、法半夏降逆止呕，化痰散结，茯苓、白术补中益气健脾，黄连、赤芍清热通腑，散瘀止痛，炙甘草和中，调和诸药。诸药合用，使得肝郁得以舒展，脾气得以健运，胃气得以和降，胆热得以清泄，瘀血得以通畅，痰浊尽除，气机宣畅，胆汁回归肠道，腑气通畅，则反流消失，呕苦自消，诸症遂除。
王常绮临证用药时，疏肝利胆，理气降逆多用柴胡、郁金、鸡内金、川楝子、香附、陈皮、枳壳，且郁金用量较大，以加强利胆理气之力；若胃脘胀满疼痛，恶心，呕吐较为显著时，则去枳壳易以枳实，以增强理气降逆之效，因枳实理气通腑之力强于枳壳之故；若胃脘灼热、嘈杂，烧心，口苦较为明显时，则加强清泄胆热，清热制酸，泻肝清胃之力，加用及重用黄连、黄芩、蒲公英、丹皮、竹茹等清热泻火之品。
典型医案
患者，女，35岁，以胃脘部疼痛，胀满反复发作3年余为主诉就诊，每于生气后加重，伴嗳气、恶心、口干口苦、呕吐苦水、时感烧心，纳食可，二便调，舌淡红，苔白腻，脉滑。胃镜检查提示：慢性萎缩性胃窦炎伴胆汁反流。
诊断：（肝胃气滞，湿浊中阻型）胃脘痛。
治则：疏肝理气，化湿和胃。
方药：柴胡疏肝散合平胃散加减化裁。
方药：柴胡10g，炒白芍20g，当归13g，川芎13g，枳壳13g，郁金20g，元胡20g，川楝子10g，香附13g，厚朴10g，苍术10g，白豆蔻10g，草豆蔻6g，白芷10g，山药16g，旋复花（包煎）10g，代赭石13g，降香6g，木香10g，干姜6g。口服7剂后，胃脘部胀痛、嗳气、恶心，口干口苦、呕吐苦水，烧心明显减轻，纳食增加，舌苔较前明显消退，上方去草豆蔻、干姜，继服6服以善其后。
疏肝利胆治胃脘痛兼胆石症
(2022-05-21
04:54:40)[编辑][删除]
摘自2022-5-20中国中医药报
吴凤云 张俊燕 张晶晶 河北省馆陶县中医医院
笔者跟师河北省名中医张洪洲老师学习期间，见老师治疗一胃脘痛兼胆石症的患者疗效较好，现整理总结其治疗思路及用药经验如下。
患者张某某，女，58岁，2022年1月20日初诊。患者胃脘胀疼、烧心十余天，伴有胃气上返，吐酸，平素脾气急，口黏，口臭，纳差，眠差，舌暗苔白厚腻，脉沉弦。肝胆彩超示：胆囊壁厚，毛糙，胆囊结石（多发，考虑为泥沙样结石）。胃镜检查示：慢性非萎缩性胃炎伴胆汁反流。心电图示：窦性心律，ST-T改变。
诊断：胃脘痛、胆石症（肝胃不和型）。
治则：疏肝行气解郁，抑酸止痛利胆。
处方以越鞠丸、左金丸、四金汤加减：海螵蛸30g，瓦楞子15g，黄连6g，吴茱萸6g，苍术12g，川芎9g，香附10g，神曲15g，郁金15g，金钱草40g，鸡内金15g，元胡12g，枳壳10g，威灵仙15g，炙甘草6g。5剂，水煎服，每日1剂，早晚温服。
1月25日二诊：胃脘胀疼、烧心症状减轻。上方继服5剂。
2月6日三诊：服药后烧心症状减轻，诉平素脾气急，易上火，好发口腔溃疡、咽痛，腹部凉、不喜寒气。张洪洲认为患者易上火，好发口腔溃疡，应加肉桂以引火下行，助胆气下降。原方加肉桂5g，继服6剂。
2月13日四诊：诸症减轻，原方继服5剂。
2月18日五诊：服药后症状减轻，进食较前好转，饭后稍有胃痛胃胀，时恶心、口苦，舌红苔薄白，脉沉弦。张洪洲认为患者舌红、口苦，恐肉桂日久伤阴，故上方去肉桂，加栀子6g，以清热泻火。继服6剂。
2月24日六诊：患者无不适症状，舌淡红苔白。复查肝胆彩超未见明显异常，胆囊结石已排出。继服上方3剂，以巩固疗效。
按
《灵枢•四时气》曰：“邪在胆，逆在胃。”《丹溪心法》言：“当升者不得升，当降者不得降，当变化者不得变化也。此为传化失常。”“凡郁皆在中焦。”胆腑内藏精汁，若胆道通降功能正常，在肝胆疏泄作用下，胆液经胆道排出，助脾胃腐熟消化水谷。若肝气不舒，胆气不达，胆腑气机郁滞，胆汁郁结，排泄受阻，又脾胃升降运化失常，蕴生湿热，内结于胆，日久可煎熬胆液而形成结石。若胆病失于疏泄，胆腑通降失常，胆气不降，逆行犯胃，致胃气失和，肝胆胃气机阻滞，也可发生胃痛。故治胆必治胃，胆胃同治，以增强疗效。
本案治宜疏肝行气解郁、利胆，肝升胆降，脾升胃降，气机通畅，故肝气得舒，脾气得运，胃气得降，胆气得下，肝胆气机升降通畅、脾胃运化正常，则胆汁排泄正常。方中香附行气舒肝开郁，川芎为血中之气药，又可活血祛瘀，苍术燥湿健脾，神曲消食和胃，栀子清热泻火，五药合用以治疗六郁；黄连苦寒清泄肝火胃热，佐以吴茱萸疏肝解郁、和胃降逆；郁金性寒，入肝、胆经，能清利肝胆湿热，可治湿热黄疸，金钱草利湿退黄，能清肝胆湿热、消胆石，鸡内金有化坚消石之功，郁金、金钱草、鸡内金同用，共奏消胆石之效。根据患者病情加减，反酸加海螵蛸、瓦楞中和胃酸、抑酸止痛；胃胀痛加枳壳、元胡以宽中除气、行气止痛。
升阳益胃汤立足中焦调气机升降出入
(2022-05-20
10:33:21)[编辑][删除]
摘自2022-5-19中国中医药报
高建忠 山西省中西医结合医院 裴晋云 山西中医药大学附属医院
李东垣最大的成就在于创立了内伤学说，而阐释内伤学说的代表性著作是《内外伤辨惑论》。《内外伤辨惑论》是李东垣生前唯一成书且有自序的一本著作。全书共分为三个部分：“卷上”部分主要辨外感病和内伤病的不同；“卷中”部分为劳倦所伤论；“卷下”部分为饮食所伤论。其中，“卷中”部分根据春、夏、秋、冬四季分别列有饮食劳倦论、暑伤胃气论、肺之脾胃虚方和肾之脾胃虚方四部分。
本文介绍《内外伤辨惑论》的经典方剂——升阳益胃汤。
方证出处
《内外伤辨惑论》原文：脾胃虚则怠惰嗜卧，四肢不收，时值秋燥令行，湿热少退，体重节痛，口干舌干，饮食无味，大便不调，小便频数，不欲食，食不消；兼见肺病，洒淅恶寒，惨惨不乐，面色恶而不和，乃阳气不伸故也。当升阳益气，名之曰升阳益胃汤。
原方组成：黄芪二两，半夏、人参、炙甘草各一两，独活、防风、白芍、羌活各五钱，橘皮四钱，茯苓、柴胡、泽泻、白术各三钱，黄连一钱。
用法：上咀，每服称三钱，水三盏，生姜五片，枣二枚，煎至一盏，去渣，温服，早饭后。或加至五钱。
主治：肺脾气虚证。
辨证释疑
升阳益胃汤是李东垣按照春、夏、秋、冬四时制定的四首代表性方剂中应“秋”的一首方剂，出自《内外伤辨惑论》“卷中”的“肺之脾胃虚方”内容中。
什么是“肺之脾胃虚”？明代医家周慎斋在《慎斋遗书》中说：“胃中阳气，贯于五脏之内。假令胃中阳气不到于肺，即是肺之脾胃虚也。余可类推。”
胃中阳气就是李东垣所说的胃气，胃气是贯于五脏之内的。《脾胃论》中说：“脾无正行，于四季之末各旺一十八日，以生四脏。”也就是说，心、肝、肺、肾四脏中都有脾胃，都有胃气。可以这样理解：肺中的脾胃虚就是“肺之脾胃虚”，或者说肺中的胃气虚就是“肺之脾胃虚”。
为什么会出现“肺中脾胃虚”？肺主秋降，在内伤脾胃气虚的基础上，秋降不及，即是肺中脾胃虚。秋降不及，既可以是脾胃气虚引起，也可以是在脾胃气虚的基础上有其他因素如邪阻、气滞等引起。
“肺中脾胃虚”有什么表现？我们很难用一组脉症把“肺中脾胃虚”界定下来，只能参考升阳益胃汤的主治去明白其中道理，然后以理去指导临床。
方证解读
脾主运化，主升清；胃主受纳，主降浊。脾胃为“气血生化之源”。胃纳脾运功能失调，则“饮食无味”“不欲食”“食不消”；升清降浊功能失司，则“大便不调”“小便频数”；气血化生不足，则“怠惰嗜卧，四肢不收”；“湿热少退”，并非全退，湿热中阻，则见“体重节痛”“口干口苦”。脾胃气虚为本，湿热困脾为标，虚在脾胃，实在湿困。
脾胃虚的同时还伴随有肺气的不足。秋燥令行，由夏浮转为秋降，一方面，脾胃气虚，转化不足，致肺虚；另一方面，湿热内滞，肺降不畅。肺主皮毛，肺虚，宣降失和，不能布化于皮毛，温煦皮毛不足，症见“洒淅恶寒，惨惨不乐，面色恶而不和”。肺气不足的原因是脾胃之气不足，阳气不能上升外达，因此说“乃阳气不伸故也”。
升阳益胃汤，“升阳”，既包括使阳气上升外达，即“伸”阳，使阳气舒展；也包括恢复中焦气机升降，即恢复“脾升”；“益胃”，既包括补益肺气、胃气，也包括运脾和胃，即恢复“胃降”。
升阳益胃汤方证的病机可归纳为：在脾肺气虚、湿热内阻的基础上伴有脾胃的升降障碍和肺气的宣降障碍。
临床中使用升阳益胃汤需要同时具备以下四方面的见症：第一，脾胃气虚见症，如周身乏力、精神短少、嗜睡、纳差等；第二，湿热内阻见症，如肢体困重、关节疼痛、口干口苦，或口干而不欲饮，舌苔腻等；第三，脾胃升降障碍，如胃胀、腹胀、恶心呕吐、打膈、大便失调（或干、或稀）、小便频数等；第四，阳气不伸的肺表见症，如恶寒、身热、面容忧愁、面色或皮肤缺少光泽等。至于是否秋燥令行，仅作参考。
从药物组成分析，升阳益胃汤可看作是由补中益气汤去升麻，以当归易白芍，加半夏、茯苓、独活、防风、羌活、泽泻、黄连而组成的。所加药物可分为两组：一组是升清药，独活、防风、羌活；一组是降浊药，半夏、茯苓、白芍、泽泻、黄连。这两组药合用，升清、降浊、退湿热，加陈皮理气，加黄芪、白术、人参、甘草补气，即成升阳益胃汤。
方中14味药，用李东垣药类法象分析：黄芪、人参、炙甘草、白术、橘皮、半夏6味药属“湿化成”类；白芍、茯苓、泽泻3味药属“燥降收”类；防风、羌活、独活、柴胡4味药属“风升生”类；黄连属“寒沉藏”类。方中以“湿化成”类药物为主以益胃，配伍“风升生”类药物升阳，佐以“燥降收”类及“寒沉藏”类药物以降浊。立足中焦，重在恢复气机的升降出入。
临床应用
后世医家对于升阳益胃汤多有应用，或原方照用，而更多的是仅取其立方之旨用其法。
王九岁，久泻，兼发疮痍，是湿胜热郁。苦寒必佐风药，合乎东垣脾宜升，胃宜降之旨。
人参，川连，黄柏，炙甘草，广皮，白术，神曲，麦芽，柴胡，升麻，羌活，防风。
以上是《临证指南医案》中的一则案例。
肺脾气虚，湿热郁滞，气机升降出入障碍。方中用人参、白术、炙甘草补中益气，羌活、防风、升麻、柴胡升清散湿，陈皮、神曲、麦芽和中降浊，黄连、黄柏祛湿热泻阴火。补中、升清、降浊、泻阴火，所用不是升阳益胃汤之方，可以看作是升阳益胃汤之法。
典型医案
张某，男，46岁。2018年3月9日初诊。主诉头昏3~4年，上午较甚，下午较轻，常有头目欠清爽之感。纳食、大小便、睡眠均无异常。舌质暗红，舌苔薄白腻，脉细缓。
证属脾胃气虚，升降失常。治以益气升清、和胃降浊为法，方用益气聪明汤加减。
处方：党参9g，炙黄芪15g，葛根12g，蔓荆子9g，升麻6g，钩藤15g，炒蒺藜9g，炒鸡内金15g，焦山楂15g，炙甘草3g。7剂，水冲服（颗粒剂，下同）。
3月16日二诊：药后头昏明显减轻，舌苔仍薄腻。上方加陈皮9g，继服7剂。
3月23日三诊：自诉上午仍有头昏感，较前为轻，补诉时有身热感。舌质暗红，舌苔薄白腻，脉细缓。
证属脾胃气虚，升降出入失和，阴火内生。治以益气和中、升清降浊泻阴火为法，方用升阳益胃汤加减：人参3g，炙黄芪9g，生白术6g，茯苓6g，陈皮6g，姜半夏6g，生白芍6g，羌活1g，独活1g，柴胡1g，防风1g，黄连1g，泽泻9g，钩藤9g，炙甘草2g。7剂，水冲服。
3月30日四诊：药后周身爽快，已无头昏、身热，补诉平素口干，服上药后口干缓解，自觉口内自然有津。舌质淡暗，舌苔薄白，脉细缓。上方去钩藤，继服10剂。
按
头昏属临床常见病症，与眩晕有别。头属清窍，有赖清阳上行。上午为阳气升发时段，首诊以头昏、上午较甚，考虑为脾胃气虚、升清不足。舌苔薄白腻，考虑有浊降不足，故治疗选用益气聪明汤加减，益气升清降浊。
因未见明显阴火征象，故不用芍药、黄柏降浊泻阴火，而用炒鸡内金、焦山楂消食和胃以降浊。时值春天，病在头窍，患者常有头目欠清爽之感，故加用钩藤、炒蒺藜辛凉清散以利头目。首诊方见效，二诊着眼于舌苔仍薄白腻，故加用陈皮和胃降浊。
三诊时，症状进一步减轻，但上午仍有头昏感，舌苔仍为薄白腻，清升浊降仍未完全恢复。根据补诉时有身热感，考虑阴火内生，同时也考虑到气机不仅升降障碍，尚有出入障碍。故选用升阳益胃汤益气和中、升清降浊泻阴火，加小量钩藤清利头目。药后气机升降出入复常，故头昏、身热全无，周身自觉爽快而口内津润。
本案用方由益气聪明汤改用升阳益胃汤的着眼点在于时有身热感。时有身热感是肺表见症，意味着气机出入障碍、阳气不伸。
李东垣苦思出奇方
在金元四大家中，李东垣主张使用温补脾胃之法治疗各种疾病，后人称他为“补土派”。东垣的可贵之处，在于他能联系实际研读经典著作，常能提出一些与其他医生不同的治法，挽救垂危病人。
一次，汴京酒官王善浦患小便不利，症见眼珠突出，腹胀如鼓，膝以上坚硬欲裂，饮食几废，生命危在旦夕。请来的医生，都给他服甘淡渗泄的利尿药物，均无效果。
眼看病情越来越重，病家慕名请李东垣诊治，李东垣仔细检查后说：这个病太复杂，按常法不能奏效，须得精思熟虑，让我回家想想吧。病家见他说得在理，也就同意了。
东垣回家后，联系病人的症状，默诵《内经》，苦苦冥思，未得其解。夜已很深，他干脆和衣而卧。半夜，他忽然掀被跃起，连声说道：有办法了！
《内径·灵兰秘典论》说：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。”东垣想：病人小便出不来，是气化不利的缘故。前面的医生用淡渗的阳药本能促气化，为什么不奏效呢?王冰在注释《内经》时说：“无阳者，阴无以生；无阴者，阳无以化。”气化过程靠阴精和阳气共同作用完成，甘淡渗泄药虽能化阳，但病人病久伤阴，有阳无阴，所以气化仍不能正常进行。
第二天一早，他满怀信心地来到病人家，开出“群阴之剂”，即整个药方以滋阴药物为主，病人服后，果然慢慢地康复了。
文章来源：大众卫生报 作者：湖南
魏明
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