加载中…王永钧从风湿论治慢性肾病
(2022-04-30 04:05:25)摘自2022-4-29中国中医药报
裘怡 浙江中医药大学第一临床医学院
全国名中医王永钧认为慢性原发性肾小球疾病（简称慢性肾病）的证候大多虚实兼夹，而 “风湿扰肾”是常见而重要的病因病机，且是加速病情进展的危险因素。现将王永钧从风湿论治本病的经验介绍如下。
理论溯源
虽然中医典籍中未见有风湿致肾病的直接记载，但早在《黄帝内经》之“评热病论”“奇病论”“风论”中就已有肾风可致水湿肿满的记载，提出肾风是以病因为风（湿）、病位在肾，临床症状有面部浮肿、汗多恶风、腰脊痛等的疾病。《黄帝内经》虽仅提肾风，但湿邪为患已蕴含在水湿肿满的症状之中。《金匮要略》首先提出“风湿”证，并创制防己黄芪汤，开创了祛风除湿以消水肿的先河。《中藏经》曰：“肾风之状，但踞坐而腰脚重痛也。”《诸病源候论》云：“风邪入于少阴，则尿血。”这更为慢性肾病风湿证提供了佐证。后世医家在治疗水肿时提出“风能胜湿”理论，《时病论》曰：“治湿之道非一……亦有用羌、防、白芷之风药以胜湿者，譬如清风荐爽，湿气自消也。”为使用祛风湿药物治疗肾病水肿提供了思路。近贤章次公先生提出：“至于肾风一词，顾名思义，似乎古人也能知道这些水肿的症状，是和肾脏有关联的。”
由王永炎主编的《临床中医内科学》还专辟“肾风病”一篇，认为肾风病是在肾气亏虚的基础上，感受风邪或风邪兼夹寒、热、湿等邪而发生的一种疾病。王永钧则在此基础上，提出本病可表现为肾气阴两虚（肾虚）、风湿扰肾（风湿）、肾络瘀痹（瘀痹）、肝风内扰（肝风）、溺毒内留（溺毒）五证，指出风湿扰肾证不仅单纯地作为一个证候存在，而且还是致肾虚、肾痹，促使病情活动、进展的重要危险因素。因此适时治疗风湿症候，对延缓、截断甚至扭转病情进展是很有利的，并为此探索了专方、专药。
病因病机
风湿外袭：“风者，百病之始也。”故风邪袭人，可侵害不同的脏腑组织，发生多种病证。IgA肾病多在发病前有明确的外感史，有咽痛或乳蛾、喉痹的发生，这亦是风邪外袭的证据。风邪犯表，常与寒、湿、暑、燥、热、毒等邪相合，形成各种复合证候。湿为阴邪，易袭阴位。肾为阴中之少阴，位居下焦，是湿邪易犯之处。《素问•至真要大论》曰：“湿气大来，土之胜也，寒水受邪，肾病生焉。”说明湿邪是“肾病”的重要病因。今风湿二邪兼夹为病，循经入里，内舍于肾，则肾病生焉。
风湿内生：慢性肾病气阴两虚证，以肾阴虚偏甚者，往往出现水不涵木，出现肝阴虚、肝火旺、肝气横逆、肝风内动等病理表现，此即为内生之风，所以肾病患者常见眩晕、耳鸣、血压偏高等症。张锡纯曾说：“夫肝之疏泄原以济肾之闭藏，故二便之通行、相火之萌动，皆与肝气有关，方书所以有肝行肾气之说。”若肝行肾气太过，使肾失封藏，诸症蜂起。内湿是体内津液输布失常的一种病理产物。罗东逸在《名医汇粹》中说：“肾气温则客水亦摄而归真水，肾气寒则真水亦从而为客水。”这里的“客水”即为内生之湿邪。若肾气亏虚，气化无权，则津液代谢不循常道，湿浊内生。
内生之风湿与外感之风湿同气相求，常内外合邪为患。湿本滞重而性黏，发病较慢，但与风邪相夹，湿借风力则善行而多变，风借湿势直袭于肾，则缠绵难愈，导致疾病呈现慢性进展的过程。
风湿合邪，内扰于肾：肾主水，司开阖，为调节和维持水液代谢平衡的主要场所，所以风湿扰肾，肾失气化，开阖不利，可发生尿少、水肿等症。同时风的开泄之性干扰肾的封藏职能，则使所封藏的精微随尿泄漏，出现泡沫尿，尿检可见蛋白和红细胞阳性。风湿合邪必然会影响肾之经络、气血的运行，久而致肾络瘀痹。若风湿与痰瘀相互胶结，则形成肾内微癥积。故王永钧认为风湿内扰于肾的病机演变规律是：风湿之邪干预肾主封藏、主水、司开阖的职能（肾风、肾虚），久病入络，久闭成痹，导致肾络瘀痹及肾内微癥积形成（肾痹）→由体及用，肾的气化功能进一步衰减和丧失（肾劳）→病证进展，终致湿浊溺毒内留，甚而累及肾外多个脏腑。
辨证依据
传统中医对慢性肾病症状的描述以“水肿”最多，但水肿不一定是肾病，肾病不一定有水肿。王永钧在临床实践中发现几乎所有本病患者均出现尿中泡沫增多，且不少患者是以此现象作为首发或唯一症状。若将泡沫尿进行尿常规或尿微量蛋白检查，可发现有不同程度的尿蛋白，伴或不伴红细胞；若有大量泡沫浮于尿容器表面而历久难消者，尿蛋白定量多≥1.0g／24h。大量泡沫尿者，因尿中蛋白丢失过多，血白蛋白水平可因此降低，从而出现水肿。由此可见，在慢性肾病中，泡沫尿不仅是慢性肾病最具特征的症状，而且还是某些患者的唯一症状，也可以是发生水肿和导致病情加重的原因。
王永钧认为，在进行传统中医辨证的同时，应当利用现代科技如生化、病理、B超等检查手段所获得的客观信息，以拓展“四诊”的广度、深度和内涵，提高对疾病的认识。据此，宜从下列线索采集慢性肾病风湿证候的辨证依据。主症：泡沫尿，尿蛋白定量＞1.0g／24h，或兼有多形性红细胞尿，甚或肉眼血尿。次症：水肿；腰困重痛；皮肤瘙痒；恶风；祛风湿药治疗有效；血肌酐从原先稳定的水平发生变动，升高；肾病理出现各种活动性指标，如细胞增殖及间质炎性细胞浸润加重，细胞性新月体，足突融合等。舌脉：脉弦或弦细而滑，苔薄腻。并提出风湿证候确立标准是：符合主症，同时具备次症一项或以上；仅符合主症，但可排除其他证候者；泡沫尿，尿蛋白定量在0.5～1.0g/24h之间，但经补肾、固肾治疗后，疗效欠佳，亦可视同风湿扰肾证的主症进行辨治；兼夹其他证候，则可称××/风湿二联证。
治疗
治疗风湿扰肾证，祛风除湿自然是治疗的当务之急。但祛风除湿之药，味苦辛者居多，且多数有不同程度的毒副反应，故使用时应严格遵循“能毒者以厚药，不胜毒者以薄药。”以安全、有效、可控为选药原则。王永钧根据祛风先养血、治湿先健脾，治风先治血、血行风自灭，气为血帅、气行血行和气行湿行等中医传统理论，提出慢性肾病风湿证与气血相关的理论，创复方积雪草号方：积雪草、生黄芪各30g，当归、桃仁各10g，制军3～10g；另服雷公藤多苷片30～60mg/d。加减防己黄芪汤：汉防己、仙灵脾各15g，生黄芪、茯苓、薏苡仁各30g，苍术、白术各10g，青风藤10～30g。前方益气养血行瘀、祛风除湿，着眼于风湿与荣血的相关性；后方益脾肾、助气化、祛风除湿，着眼于风湿与气化的相关性。临床应用时，二方亦可一起配伍应用。临床常用的祛风除湿药物有穿山龙、鬼箭羽、豨莶草、肿节风、伸筋草、青风藤、萆薢、海风藤、羌活、独活、老鹳草、威灵仙、白芍、薏苡仁等。有时亦用提取物，如雷公藤多苷片、盐酸青藤碱缓释片、火把花根片、白芍总苷胶囊等。
雷公藤是临床应用较多的祛风除湿药之一，王永钧应用的院内配制含雷公藤的复方，都选择雷公藤去二层皮的根心木质部分入药，浓煎2小时，成人日用量控制在20g之内，初用时每周监测血常规、肝功能，观察其可能出现的肝损伤与骨髓抑制，如无异常反应，则可每2～4周复查1次，对需连续应用3个月以上者，还应重视其对性腺的抑制。若不用含雷公藤的复方，则用其提取物，雷公藤多苷片，成人剂量为1mg／kg／d，确需用双倍剂量者（2mg／kg／d），虽可提高药效，但毒副反应也增多，所以更应控制用药疗程，并严密观察。在雷公藤治疗获效后，可逐渐减量，有的患者仅用10mg／d 仍有利于维持缓解，这可能与雷公藤红素在纳摩尔级浓度时仍有抗炎症的药理作用相关。
典型医案
罗某某，女，39岁。患者头昏、腰酸、乏力、泛恶、尿有泡沫7个月。查尿蛋白（+++），红细胞0～2/HP，血压190/120mmHg，血肌酐（CRE）139μmol/L，在当地医院应用苯那普利、硝苯地平、可乐定及补肾固肾中药，血压降至140/90mmHg，头昏、泛恶明显改善，但余症未减，且CRE逐步增高。入院后查尿蛋白定量0.52g/24h，CRE168μmol/L，尿酸（UA）451μmol/L，肾小球滤过率（GFR）41.07ml/min/1.73m2。苔薄，脉细。诊断：IgA肾病，增生硬化型。证属肾气阴两虚兼风湿扰肾。在上述西药治疗的基础上，加服复方α-酮酸及复方积雪草号方加减：生黄芪、旱莲草、积雪草各30g，怀山药、川芎、金樱子、女贞子、当归、白芍、桃仁各10g，制军3g，干地黄20g，每日1剂。雷公藤多苷片30mg/d，分3次于饭后吞服。治疗1个月后，血压正常，尿常规阴性，CRE89μmol/L，UA399μmol/L。效不更方，续服1月后，去可乐定，处方：生黄芪45g，积雪草30g，桃仁、当归各10g，制军3g，间日服1剂，雷公藤多苷片服2周停2周，治疗6个月后停服雷公藤多苷片，尿常规持续阴性，CRE在93～123μmol/L之间，GFR69.40ml/min/1.73m2。
基于医案解构王永钧治肾风思路
摘自2023-2-22中国中医药报
杨亚珍 周柳沙 浙江中医药大学附属杭州市中医院
国医大师王永钧系浙江省杭州市中医院主任医师，从医多年，学验俱丰，擅治内科疑难疾病，尤精于肾脏内科，为全国知名中西医结合肾病专家，救治肾病患者无数，其中尤以肾风病为最。
肾风病首先记载于《黄帝内经》。《素问》“奇病论”“风论”“评热病篇”中记述，“有病庞然如有水状……病生在肾，名为肾风”“以冬壬癸中于邪者为肾风，肾风之状，多汗恶风，面庞然浮肿，脊痛不能正立，其色炲，隐曲不利”“面胕庞然壅”，分别描述了肾风的病位、好发季节及症状， 由此可知肾风病是一种好发于冬季，病位在肾，以浮肿、腰酸痛、小便不利等为常见表现的疾病。任继学及王永炎等教授均认为，现代医学的慢性肾小球肾炎当按“肾风病”辨治。王永钧亦认同此说，并以我国最常见的原发性肾小球疾病——IgA肾病为切入点，对肾风病进行了系统深入的研究，结合实践及历代中医文献中有关“肾风”“风湿”“风水”的论述，认为肾风病是以风湿病邪为主的网络病因所致，风湿扰肾为肾风病的核心病机，从而创新了“风湿致肾病”理论，并积累了丰富的临床经验。笔者有幸侍诊，今拟通过典型医案解构王永钧辨治肾风病的思路，以期为肾风病的临床辨治提供借鉴。
典型医案
患者，缪某某，女，25岁，因“反复肉眼血尿1月余”于2021年1月21日初诊。就诊前1月余，患者发热后曾出现肉眼血尿，自服左氧氟沙星片后好转，未随诊。半月前再次出现肉眼血尿，始求医，于2021年1月行肾穿刺，病理学检查提示：IgA肾病，其中16个肾小球，1个节段细胞性新月体（6.25%），1个节段纤维细胞性新月体（6.25%），1个节段球性硬化，其余系膜细胞及基质轻中度增生，小管间质小灶性纤维化（＜25%），免疫荧光示IgA（+++），C3（++），予泼尼松龙片25mg/天，福辛普利片10mg/天等治疗，但仍有蛋白尿伴血尿，尿色偏深，故辗转求诊于王永钧。刻下：乏力，尿中可见泡沫，尿色偏深，其他无不适。血压116/75mmHg（1mmHg=0.133kpa），舌淡，苔薄，脉细。24小时尿蛋白定量1.7g，尿蛋白2+，红细胞3+，尿比重1.015，血肌酐54μmol/L，白细胞4.5×109/L，血红蛋白124g/L。王永钧诊为肾风病（IgA肾病），乃风湿内扰、肾虚兼肾络瘀痹所致，当以益肾祛风湿及行瘀消癥为主，拟黄芪仙灵脾方、防己黄芪汤、黄芪四物汤合方，增豨莶草、穿山龙加强祛风湿之力，并加三棱、莪术活血消癥为主。方药：黄芪30g，炒党参10g，炒白术10g，淮山药15g，淫羊藿15g，干地黄20g，白芍15g，当归10g，川芎15g，汉防己10g，豨莶草15g，穿山龙15g，三棱10g，莪术10g。共21服，每日1服，水煎2汁，上、下午分服。泼尼松龙片等西药继服，并加用来氟米特片20mg/天。
2月11日二诊：尿中泡沫较前减少，但仍有精力不济，时感疲乏，偶有口干，舌淡，苔少，脉细。复查尿蛋白+，红细胞2+，尿比重1.026。风湿、虚、瘀三联证仍存，但风湿证减轻，气阴两虚之象则显。处方：前方去豨莶草、穿山龙等祛风湿之剂，增黄芪至45g，生地黄至30g，并加二至丸（女贞子10g，旱莲草30g）加强益气养阴之功，煎服法同前。西药维持原剂量。
3月11日三诊：尿蛋白已转阴，但仍有红细胞3+，且有尿频，王永钧加强益肾固摄治疗，并增活血凉血止血之力，调整处方为：黄芪30g，干地黄30g，女贞子10g，旱莲草30g，枸杞子10g，炒萸肉15g，汉防己10g，菟丝子10g，金樱子30g，桑螵蛸10g，广地龙10g，白茅根30g，丹参10g，牡丹皮10g。共28服，煎服法同前。
4月13日四诊：尿频好转，因行经未化验，仍守前法为治。期间泼尼松龙片逐减为20mg与15mg隔日交替口服，余西药同前。
5月4日起，每月复查尿常规均阴性，但未随诊，中药以王永钧旧方为主，泼尼松龙片逐减至20mg，隔日1次。至2021年8月3日因咳嗽咳痰伴咽痛1周，复查尿蛋白2+，红细胞2+，遂再次求诊于王永钧。王永钧察其咽红，痰黄，舌红，苔薄黄，脉细滑，知其新感风热之邪，致宿疾加重，遂予清上治下法。方药：生黄芪30g，防风6g，白术10g，鱼腥草30g（后下），黄芩15g，荆芥6g，杏仁10g，炒牛蒡子10g，浙贝母10g，丹参10g，丹皮10g，白茅根30g，芦根30g。共5服，每日1服，煎服法同前。并暂改泼尼松龙片至20mg/天，1周后仍服20mg，隔日1次。5天后患者咳嗽咽痛消失，仍以调整肾之阴阳气血及祛风湿为治，方予玉屏风散合黄芪二四汤，加鸡血藤15g，汉防己10g，豨莶草15g。
续诊及随访：1个月后复查尿蛋白-，红细胞4～5/HP，尿比重1.025。随访至今，西药已逐步撤减直至停用，间断黄芪四物汤、黄芪二四汤或黄芪二至汤等加减治疗。自觉诸症安，尿检均阴性，肾功能正常。
辨治思路
正确认识病、证、症 证候是中医学的主要特征和核心理论元素，与病机相关，其内涵与部分中医疾病病名重叠，故常出现有证无病或无证有病的认知情况。而传统中医亦常以症状命名，但症状不能反映疾病总的发展规律，而国际统一的现代疾病名则可弥补这一不足，故在慢性肾脏病的临床诊治中，王永钧向来主张先“审病”，认识国际公认的现代医学病名及内涵，继而在“审病”的基础上，剔除合病或并病带来的干扰，再进行辨证及治疗。
肾以调整阴阳气血为要 《素问•六节藏象论》谓“肾者主蛰，封藏之本，精之处也”，肾受五脏六腑之精而藏之，肾气虚则精关不固，封藏失职，精微有形物质（蛋白或红细胞）随尿泄漏，可致“气虚”与“阴伤”并见。因此，王永钧认为，肾风病之肾虚证的最中心证候为肾气阴（血）两虚证，对于无症状的肾失封藏证，甚至无需细分肾气虚、肾阴虚，甚或肾阳虚证，因其气虚与阴虚的轻、重、隐、现，只是临床表现的不同程度而已。而肾为水火之宅，内寄元阴元阳，为“元气之根”“先天之本”，气虚或阴虚日久，可阴损及阳，或阳损及阴，出现相对应的阴（血）虚证或气（阳）虚证，故治疗时王永钧常以调整肾之阴阳气血为要，对于临床有显性症状者，则视阴、阳、气、血偏衰之差异，而分别以黄芪二至汤（黄芪、女贞子、旱莲草）、六味地黄丸、肾气丸、黄芪仙灵脾汤（黄芪、淫羊藿、当归、薏苡仁）、黄芪四物汤（黄芪、当归、干地黄、川芎、杭白芍）等不同组方单用或组合以纠偏。“气为血帅”“气行血行”，黄芪不仅可补气升阳，亦能利水消肿，《医学衷中参西录》更谓其“能补气，兼能升气……以其与发表药同用，能祛外风，与养阴清热药同用，更能息（熄）内风也”。现代研究亦提示，黄芪具有明确的肾保护作用，故在各组调整气血阴阳方中，王永钧均习加黄芪，用量一般在30g，若气虚水肿甚者亦有用至60～120g。
分层论治肾络瘀痹证 络脉是自经脉别出的分支，络之别者为孙，《素问•调经论》谓“孙络水溢，则有留血”，肾小球为毛细血管球，即为肾络，肾络易瘀易滞，甚至痹阻不通。肾络瘀痹证虽可依照传统瘀血证的征象进行辨证，但瘀血征象由隐至显往往需要时间，故王永钧常从三方面入手，以期尽早准确辨治肾络瘀痹证。首先，将持续多形性红细胞尿作为主症，尿血属离经之血，唐容川指出“既是离经之血，虽清血、鲜血，亦是瘀血”，因此王永钧将尿血纳入肾络瘀痹证的辨证依据。其次，将病久（病程≥3个月）作为诊断依据之一，叶天士提出“久病入络”理论，而慢性肾脏病病程漫长，“久病必瘀”，王永钧认为病久可作为肾络瘀痹证的次症。最后，结合肾病理微观辨证，将肾络痹证分3个层次，王永钧认为，肾络瘀痹的病理形态和结构异常，若以中医视角观之，则可分脉络不和、死血凝着和肾内微癥积形成3个层次，相应可选择活血、逐瘀、消癥中药，分层治之。
积极祛风湿以澄源 王永钧在临床上常以加减防己黄芪汤治疗，并可适当加用防风、鬼箭羽、徐长卿、青风藤、羌活等祛风胜湿药物，若风湿证活动明显者，王永钧亦常应用雷公藤多苷片，甚至联用慢作用祛风湿西药以加强祛风湿之功。如本案的患者24h蛋白定量达1.7g，且伴大量红细胞，结合肾病理检查表现，王永钧判断该患者存在较明显的风湿活动证据，故不仅以中药加减防己黄芪汤联合豨莶草、穿山龙祛风湿，并加用了糖皮质激素和来氟米特等慢作用祛风湿西药。
重视病后防复 《素问•热论》中曾因“病热少愈，食肉则复”而禁多食，肾风病患者亦多有“食复”，感染是导致肾风病反复的另一重要诱因，如本案因外感风热后复发，王永钧常清上以治下，并因久病肾风，正气本虚，易使邪气中人，故常联用或续用玉屏风散以固卫防复。
摘自2023-2-22中国中医药报
杨亚珍 周柳沙 浙江中医药大学附属杭州市中医院
国医大师王永钧系浙江省杭州市中医院主任医师，从医多年，学验俱丰，擅治内科疑难疾病，尤精于肾脏内科，为全国知名中西医结合肾病专家，救治肾病患者无数，其中尤以肾风病为最。
肾风病首先记载于《黄帝内经》。《素问》“奇病论”“风论”“评热病篇”中记述，“有病庞然如有水状……病生在肾，名为肾风”“以冬壬癸中于邪者为肾风，肾风之状，多汗恶风，面庞然浮肿，脊痛不能正立，其色炲，隐曲不利”“面胕庞然壅”，分别描述了肾风的病位、好发季节及症状， 由此可知肾风病是一种好发于冬季，病位在肾，以浮肿、腰酸痛、小便不利等为常见表现的疾病。任继学及王永炎等教授均认为，现代医学的慢性肾小球肾炎当按“肾风病”辨治。王永钧亦认同此说，并以我国最常见的原发性肾小球疾病——IgA肾病为切入点，对肾风病进行了系统深入的研究，结合实践及历代中医文献中有关“肾风”“风湿”“风水”的论述，认为肾风病是以风湿病邪为主的网络病因所致，风湿扰肾为肾风病的核心病机，从而创新了“风湿致肾病”理论，并积累了丰富的临床经验。笔者有幸侍诊，今拟通过典型医案解构王永钧辨治肾风病的思路，以期为肾风病的临床辨治提供借鉴。
典型医案
患者，缪某某，女，25岁，因“反复肉眼血尿1月余”于2021年1月21日初诊。就诊前1月余，患者发热后曾出现肉眼血尿，自服左氧氟沙星片后好转，未随诊。半月前再次出现肉眼血尿，始求医，于2021年1月行肾穿刺，病理学检查提示：IgA肾病，其中16个肾小球，1个节段细胞性新月体（6.25%），1个节段纤维细胞性新月体（6.25%），1个节段球性硬化，其余系膜细胞及基质轻中度增生，小管间质小灶性纤维化（＜25%），免疫荧光示IgA（+++），C3（++），予泼尼松龙片25mg/天，福辛普利片10mg/天等治疗，但仍有蛋白尿伴血尿，尿色偏深，故辗转求诊于王永钧。刻下：乏力，尿中可见泡沫，尿色偏深，其他无不适。血压116/75mmHg（1mmHg=0.133kpa），舌淡，苔薄，脉细。24小时尿蛋白定量1.7g，尿蛋白2+，红细胞3+，尿比重1.015，血肌酐54μmol/L，白细胞4.5×109/L，血红蛋白124g/L。王永钧诊为肾风病（IgA肾病），乃风湿内扰、肾虚兼肾络瘀痹所致，当以益肾祛风湿及行瘀消癥为主，拟黄芪仙灵脾方、防己黄芪汤、黄芪四物汤合方，增豨莶草、穿山龙加强祛风湿之力，并加三棱、莪术活血消癥为主。方药：黄芪30g，炒党参10g，炒白术10g，淮山药15g，淫羊藿15g，干地黄20g，白芍15g，当归10g，川芎15g，汉防己10g，豨莶草15g，穿山龙15g，三棱10g，莪术10g。共21服，每日1服，水煎2汁，上、下午分服。泼尼松龙片等西药继服，并加用来氟米特片20mg/天。
2月11日二诊：尿中泡沫较前减少，但仍有精力不济，时感疲乏，偶有口干，舌淡，苔少，脉细。复查尿蛋白+，红细胞2+，尿比重1.026。风湿、虚、瘀三联证仍存，但风湿证减轻，气阴两虚之象则显。处方：前方去豨莶草、穿山龙等祛风湿之剂，增黄芪至45g，生地黄至30g，并加二至丸（女贞子10g，旱莲草30g）加强益气养阴之功，煎服法同前。西药维持原剂量。
3月11日三诊：尿蛋白已转阴，但仍有红细胞3+，且有尿频，王永钧加强益肾固摄治疗，并增活血凉血止血之力，调整处方为：黄芪30g，干地黄30g，女贞子10g，旱莲草30g，枸杞子10g，炒萸肉15g，汉防己10g，菟丝子10g，金樱子30g，桑螵蛸10g，广地龙10g，白茅根30g，丹参10g，牡丹皮10g。共28服，煎服法同前。
4月13日四诊：尿频好转，因行经未化验，仍守前法为治。期间泼尼松龙片逐减为20mg与15mg隔日交替口服，余西药同前。
5月4日起，每月复查尿常规均阴性，但未随诊，中药以王永钧旧方为主，泼尼松龙片逐减至20mg，隔日1次。至2021年8月3日因咳嗽咳痰伴咽痛1周，复查尿蛋白2+，红细胞2+，遂再次求诊于王永钧。王永钧察其咽红，痰黄，舌红，苔薄黄，脉细滑，知其新感风热之邪，致宿疾加重，遂予清上治下法。方药：生黄芪30g，防风6g，白术10g，鱼腥草30g（后下），黄芩15g，荆芥6g，杏仁10g，炒牛蒡子10g，浙贝母10g，丹参10g，丹皮10g，白茅根30g，芦根30g。共5服，每日1服，煎服法同前。并暂改泼尼松龙片至20mg/天，1周后仍服20mg，隔日1次。5天后患者咳嗽咽痛消失，仍以调整肾之阴阳气血及祛风湿为治，方予玉屏风散合黄芪二四汤，加鸡血藤15g，汉防己10g，豨莶草15g。
续诊及随访：1个月后复查尿蛋白-，红细胞4～5/HP，尿比重1.025。随访至今，西药已逐步撤减直至停用，间断黄芪四物汤、黄芪二四汤或黄芪二至汤等加减治疗。自觉诸症安，尿检均阴性，肾功能正常。
辨治思路
正确认识病、证、症 证候是中医学的主要特征和核心理论元素，与病机相关，其内涵与部分中医疾病病名重叠，故常出现有证无病或无证有病的认知情况。而传统中医亦常以症状命名，但症状不能反映疾病总的发展规律，而国际统一的现代疾病名则可弥补这一不足，故在慢性肾脏病的临床诊治中，王永钧向来主张先“审病”，认识国际公认的现代医学病名及内涵，继而在“审病”的基础上，剔除合病或并病带来的干扰，再进行辨证及治疗。
肾以调整阴阳气血为要 《素问•六节藏象论》谓“肾者主蛰，封藏之本，精之处也”，肾受五脏六腑之精而藏之，肾气虚则精关不固，封藏失职，精微有形物质（蛋白或红细胞）随尿泄漏，可致“气虚”与“阴伤”并见。因此，王永钧认为，肾风病之肾虚证的最中心证候为肾气阴（血）两虚证，对于无症状的肾失封藏证，甚至无需细分肾气虚、肾阴虚，甚或肾阳虚证，因其气虚与阴虚的轻、重、隐、现，只是临床表现的不同程度而已。而肾为水火之宅，内寄元阴元阳，为“元气之根”“先天之本”，气虚或阴虚日久，可阴损及阳，或阳损及阴，出现相对应的阴（血）虚证或气（阳）虚证，故治疗时王永钧常以调整肾之阴阳气血为要，对于临床有显性症状者，则视阴、阳、气、血偏衰之差异，而分别以黄芪二至汤（黄芪、女贞子、旱莲草）、六味地黄丸、肾气丸、黄芪仙灵脾汤（黄芪、淫羊藿、当归、薏苡仁）、黄芪四物汤（黄芪、当归、干地黄、川芎、杭白芍）等不同组方单用或组合以纠偏。“气为血帅”“气行血行”，黄芪不仅可补气升阳，亦能利水消肿，《医学衷中参西录》更谓其“能补气，兼能升气……以其与发表药同用，能祛外风，与养阴清热药同用，更能息（熄）内风也”。现代研究亦提示，黄芪具有明确的肾保护作用，故在各组调整气血阴阳方中，王永钧均习加黄芪，用量一般在30g，若气虚水肿甚者亦有用至60～120g。
分层论治肾络瘀痹证 络脉是自经脉别出的分支，络之别者为孙，《素问•调经论》谓“孙络水溢，则有留血”，肾小球为毛细血管球，即为肾络，肾络易瘀易滞，甚至痹阻不通。肾络瘀痹证虽可依照传统瘀血证的征象进行辨证，但瘀血征象由隐至显往往需要时间，故王永钧常从三方面入手，以期尽早准确辨治肾络瘀痹证。首先，将持续多形性红细胞尿作为主症，尿血属离经之血，唐容川指出“既是离经之血，虽清血、鲜血，亦是瘀血”，因此王永钧将尿血纳入肾络瘀痹证的辨证依据。其次，将病久（病程≥3个月）作为诊断依据之一，叶天士提出“久病入络”理论，而慢性肾脏病病程漫长，“久病必瘀”，王永钧认为病久可作为肾络瘀痹证的次症。最后，结合肾病理微观辨证，将肾络痹证分3个层次，王永钧认为，肾络瘀痹的病理形态和结构异常，若以中医视角观之，则可分脉络不和、死血凝着和肾内微癥积形成3个层次，相应可选择活血、逐瘀、消癥中药，分层治之。
积极祛风湿以澄源 王永钧在临床上常以加减防己黄芪汤治疗，并可适当加用防风、鬼箭羽、徐长卿、青风藤、羌活等祛风胜湿药物，若风湿证活动明显者，王永钧亦常应用雷公藤多苷片，甚至联用慢作用祛风湿西药以加强祛风湿之功。如本案的患者24h蛋白定量达1.7g，且伴大量红细胞，结合肾病理检查表现，王永钧判断该患者存在较明显的风湿活动证据，故不仅以中药加减防己黄芪汤联合豨莶草、穿山龙祛风湿，并加用了糖皮质激素和来氟米特等慢作用祛风湿西药。
重视病后防复 《素问•热论》中曾因“病热少愈，食肉则复”而禁多食，肾风病患者亦多有“食复”，感染是导致肾风病反复的另一重要诱因，如本案因外感风热后复发，王永钧常清上以治下，并因久病肾风，正气本虚，易使邪气中人，故常联用或续用玉屏风散以固卫防复。
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